Compte rendu - AQuaREL Santé

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C OMPTE - RENDU
R EUNION MAYENNE
Date et heure :
Vendredi 12 septembre 2014 de 9h30 à 12h30
Lieu : salle Centre Social du CHNM
Rédacteur : P. Breton
PARTICIPANTS
Présent(e)s
Mme BARRIER Elisabeth, IDE, EHPAD Landivy
Mme BERGERON Angélique, Responsable qualité, CH Nord Mayenne
Mme BESNIER Catherine, Référent qualité, EHPAD de Montsûrs et Martigné sur Mayenne
Mme BOUGREAU Fabienne, IDE Coordinnatrice EHPAD de St Denis d'Anjou
Mme BRETON Pauline, Ingénieur qualité, Réseau AQuaREL Santé
Mme CHEVASSUS Hélène, Responsable qualité, Hôpital Local d’Evron
Mme LEMARIÉ Virginie, chargée des ressources humaines, EHPAD de Fougerolles du Plessis
Mme REDON Isabelle, Cadre supérieur, Hôpital Local d’Evron
M SCLOSSER Loïc, Qualiticien, EHPAD Saint Laurent, Gorron
Mme VERGNET Mounia, Directrice, EHPAD Les Ambrières, Les vallées, Chantigné
Excusé(e)s
Mme CHARBONNIER Alexandra, Chargée de mission qualité, polyclinique du Maine, Laval
Mme DELAFONTAINE Céline Marie, Responsable qualité, CH Laval
M GEMIN Guilaume, Responsable qualité, Clinique Notre Dame de Pritz, Changé
Mme GUILLEBERT, Directrice, EHPAD Saint Fraimbault, Lassay Les Châteaux
M HALLIGON Jean, Médecin angiologue, Réseau AQuaREL Santé
Mme HAMEAU Marie, Chargée de mission GDR, CH Laval
Mme HUPEL Caroline, Responsable qualité, CH du Haut Anjou, Château-Gontier
M LEFRANCOIS Bernard, Directeur, Centre de soins La Bréhonnière, Astille
Mme LECOCQ Morgane, Directrice, EHPAD de Montsûrs et Martigné sur Mayenne
Mme RENAULT Adeline remplacée par Virginie LEMARIÉ, chargée RH, EHPAD de Fougerolles du Plessis
Mme ROULEAU Claudine, Responsable qualité, Centre de soins La Bréhonnière, Astille
Mme VETILLARD Marie-José, Référent qualité, Pôle médico-social, Bais
Destinataires : directeurs et responsables qualité des établissements adhérents de la Mayenne.
Ordre du jour
1. Certification v2014 : les nouveautés de l'été
2. Retours d’expériences sur la visite d’évaluation externe
o EHPAD de Landivy et Fougerolles du Plessis
Intervenants : Madame Elizabeth BARRIER et Madame Adeline RENAULT
o CH du Haut Anjou
3. Actualités du réseau
o Semaine sécurité du patient
o Colloque (pré-programme)
o CARIHOS 2
o Nouvelles formations (démarche qualité dans le secteur médico-social, calcul de dose,
communication non violente…)
o Appel à projet (patient traceur EHPAD / hôpital)
o Rappels des dates de formation pour le second semestre en Mayenne
4. Points divers / Questions / Demandes
Prochaine réunion Mayenne ?

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Prochaine réunion
En introduction, Madame Bougreau Fabienne, infirmière coordonnatrice représentant l’EHPAD
de Saint Denis d’Anjou s'est présentée, puis une présentation rapide de chaque participant a été
réalisée.
1/ CERTIFICATION LES NOUVEAUTES DE L ' ETE
Depuis le 4 juillet 2014, des nouveautés sur la certification V2014 sont parues sur le site de la
HAS. Une nouvelle version du compte qualité (CQ) a été publiée comportant une thématique
supplémentaire, la qualité de vie au travail, deux critères ont été rajoutés pour la thématique
« parcours patient » (critère 13 : a éducation thérapeutique et critère 27 : activités de soins
de suites et réadaptation) et l’échelle de maîtrise a été modifiée. Désormais l’échelle
comporte 5 niveaux alors que dans la version du compte qualité de janvier 2014, l’échelle de
maîtrise comportait 4 niveaux (cf support). Pour information, le CHU a conservé son échelle à 4
niveaux car les rencontres avec les pilotes de processus ont déjà été toutes réalisées.
Cependant d’après la HAS, la saisie sur la plateforme SARA du compte qualité en novembre
2014 sera programmée pour l’échelle à 5 niveaux de maîtrise. De plus, un tableau des
correspondances entre les indicateurs IPAQSS et ceux d’hôpital numérique est sorti pour
simplifier la rédaction de la partie 2 : « Evaluation et indicateur » du compte qualité.
En parallèle un retour de la réunion FORAP du 9 septembre dernier (association qui regroupe
une partie des réseaux qualité - risque de la France et qui travaille en lien avec la HAS) a été
réalisée. Madame Barbotin, chef de projet HAS chargée du compte qualité, a annoncé la sortie
d’un tutoriel vidéo en ligne sur le site de la HAS ("dans les semaines à venir") pour expliquer le
concept du CQ et faire un retour d'expérience sur les différentes méthodologies utilisées par les
établissements. Avant la fin d'année, un document d'aide au remplissage du CQ sur la
plateforme SARA sera mis en ligne. Il a été rappelé que le CQ est une méthode d'analyse des
risques (plutôt parler de dysfonctionnements et de défaillances) a priori et a posteriori.
L’exhaustivité de l'identification des risques n'est pas l'objectif premier de l'outil. La HAS ne
jugera pas la méthode utilisée par les établissements pour remplir le CQ, mais la cohérence
entre les informations mentionnées dans le CQ et récoltées par les patients-traceurs et les audits
de processus. Enfin, le croisement des données renseignées dans le CQ avec d’autres sources
d’informations comme les résultats IPAQSS, la fiche Interface, Hospidiag, les éventuelles
plaintes des usagers, le VIPES permettra de définir le périmètre de la visite (les audits de
processus et les patients-traceurs à réaliser).
A noter que le CHU de Rennes va recevoir la visite d'experts-visiteurs de la HAS pour une visite
"à blanc" de la certification V2014, en décembre prochain. Enfin, des échanges avec l’expérience
du CH Nord Mayenne ont été effectués. Il est intéressant de souligner que pour la V2014, il n’y
aurait plus d’interlocuteur privilégié à la HAS pour les établissements.
2/ RETOURS D EXPERIENCES SUR LA VISITE D EVALUATION EXTERNE
o EHPAD de Landivy et Fougerolles du Plessis
Le retour d’expérience de ces deux EHPAD sur l’évaluation externe a été présenté par
Mesdames Elizabeth BARRIER et Virginie LEMARIÉ (remplacement de Madame Adeline
RENAULT) (cf support).
Le prestataire externe qui est intervenu est ADQ Conseils SARL, deux évaluateurs sont venus
sur site et sont restés 2 jours. Le référentiel pour réaliser l’évaluation externe s’est appuyé sur
celui utilisé pour réaliser l’évaluation interne à savoir, celui de QUALIRFA.
L’évaluation externe a été vécue positivement pour les 2 EHPAD malgré une certaine
appréhension de l'ensemble du personnel en amont. Les évaluatrices ont indiqué dès le début
qu’il ne s’agissait ni d’une inspection, ni d’un contrôle, ce qui a rassuré le personnel. Le pré-
rapport a été envoyé environ 1 mois après la visite.
Vendredi 19 décembre 2014 de 9h30 à 12h30 – A l'hôpital Local d'Evron

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Les points positifs de la visite qui ont été relevés sont l’accueil de la part des évaluatrices,
dédramatisation du déroulement de la visite, le déroulement de la visite tout au long des deux
jours et des soirées, l’organisation pour les équipes en service (temps spécifiques dégagés pour
les membres du Copil, remplacement assuré par l'ensemble du personnel), la prise de
conscience des points forts de l'établissement, ainsi que des points à réajuster ou à mettre en
place pour l'avenir, les critiques, positives comme négatives, faites au fur et à mesure de la visite,
et reprises lors du bilan à la fin des deux jours.
Les points à améliorer qui ont été soulevés sont le référentiel QUALIRFA (compliqué pour les
évaluateurs) et le respect des horaires du planning des deux jours.
Suite à cette présentation, de nombreux échanges ont été réalisés. Dans le cadre du groupement
des établissements de Mayenne à faire appel à un même prestataire pour l’évaluation externe, la
réalisation d’une journée retour d’expériences sur le prestataire a été évoquée et serait
envisagée en janvier 2015.
o CH du Haut Anjou
Le retour d’expérience de l’EHPAD du Haut Anjou a été rédigé par Madame Caroline Hupel (cf
support).
Le prestataire externe qui est intervenu est également ADQ Conseils SARL, deux évaluateurs
sont venus sur site et sont restés 4,5 jours. Le référentiel pour réaliser l’évaluation externe s’est
appuyé sur celui utilisé pour réaliser l’évaluation interne à savoir, celui de QualiSanté.
Il a été apprécié lors de la visite que les évaluateurs soient proches du terrain. La méthodologie
était conforme aux attentes de l’établissement (expérience de la certification en secteur
sanitaire). Le calendrier de visite était dense et soutenu pendant la semaine. Le pré-rapport a été
remis 2 mois 1/2 après la fin de visite.
Les points positifs de la visite qui ont été relevés sont que le questionnaire évaluatif a été
construit à partir du référentiel utilisé pour l’évaluation interne ce qui a été un point de repère pour
les professionnels, les entretiens avec les professionnels ont été vécus de façon constructive :
les points forts et recommandations ressortent bien dans le pré-rapport avec un code couleur, les
débriefing journaliers ont permis d’identifier et de discuter les futures préconisations du rapport
(discussion contradictoire) et portent sur les effets réellement apportés aux résidents, la
participation des évaluateurs aux repas avec les résidents a été appréciée ainsi que les
entretiens avec le personnel de nuit des 2 sites.
Les points à améliorer qui ont été soulevés sont la difficulté de la prise de recul des évaluateurs
par rapport à l’appartenance des deux sites EHPAD au centre hospitalier ainsi que la
compréhension de la même organisation des services et du management en secteur médico-
social et sanitaire sur un même établissement.
3/ ACTUALITES DU RESEAU
o Semaine sécurité du patient
La 4
ème
édition de la semaine sécurité du patient a lieu la semaine du 24 au 28 novembre. Les 3
thèmes clés du ministère sont :
 « médicaments : ayons les bons réflexes » pour faire progresser leur bonne utilisation par
les patients et pour garantir la sécurité de la prise en charge médicamenteuse par les
professionnels,
 « accompagnons les traitements » pour informer sur leur maniement parfois complexe,
avec l’exemple de la chimiothérapie par voie orale,
 « partageons les informations » pour contribuer à la qualité et à la continuité de la prise
en charge des patients, avec l’exemple de la lettre de liaison ville - hôpital.
Cette année, le réseau AQuaREL Santé ne réalisera pas une journée ouverte à ses adhérents
compte tenu de la faible fréquentation des membres du réseau les années antérieures. Par
contre, tous les outils utilisés par les établissements adhérents et qui souhaitent les partager
(CHU, CH de Cholet et le groupement d’établissement sarthois) seront sur le site internet du
réseau. Pour information, le préprogramme de la journée au CHU a été présenté et le projet du
groupement sarthois a été précisé. Dans le cadre des réunions départementales de la Sarthe, les
établissements se sont réunis afin de réaliser un film sur des dysfonctionnements autour de la
prise en charge médicamenteuse et/ ou de l'identitovigilance. 5 scénarios ont été élaborés et
seront validés au sein du conseil scientifique le 8 octobre prochain. Ensuite le tournage du film

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pourra avoir lieu à la mi octobre ou début novembre. Suite à cette démarche, il a été demandé
aux établissements de Mayenne s’ils souhaitaient s’investir sur une des trois thématiques du
ministère et créer un outil. Compte tenu du calendrier et de l’actualité (certification v2014 et
évaluations externes pour les EHPAD), il a été décidé de reporter le projet à l’année prochaine.
o Colloque pré-programme
Lors de sa deuxième réunion (1
er
juillet 2014), le comité d’organisation du colloque a défini un
pré-programme en fonction des réponses à l’appel à communication sur le sujet « Trajectoires de
prise en charge d'un résident (établissements médico-sociaux et sanitaires) » (cf pièce jointe). 5
interventions sont prévues le matin et 10 interventions l’après-midi, réparties en 3 thèmes. La
journée se déroulera de 8h30 à 17h30, le vendredi 12 décembre au Centre des Affaires de
Terra Botanica. 20 € sont à prévoir pour les adhérents (repas inclus) et 40 € pour les non
adhérents. La prochaine réunion du comité d’organisation du colloque aura lieu le 4 novembre
pour valider le programme. A noter que le colloque sera suivi de l’assemblée générale de 17h30
à 18h30 afin de valider le plan d’actions du réseau et d’obtenir un maximum de participants.
o CARIHOS 2
L’outil CARtographie des RIsques Hospitaliers a évolué grâce à la collaboration de la société
Ageval et se nomme à présent CARIHOS 2. L’objectif de cet outil reste le même que pour
CARIHOS, à savoir, identifier des risques potentiels de l’établissement par type de risques ou par
service afin de réduire la probabilité d’apparition de ces risques et ou la gravité de leur
conséquences. Pour cela, la méthode préconisée est d’évaluer les risques par l’intermédiaire
d’interviews, hiérarchiser ces risques et mettre en place des plans d’actions. CARIHOS 2 sera
mis à disposition courant novembre 2014. Les nouveautés majeures de l’outil sont une révision
de l’ergonomie et une liste des risques enrichi (388 évènements redoutés vs 461 avec l’aide de
certains membres du réseau :
 Guillaume Cousin et Solène Lajonie, CH de Layon Aubance,
 Romain Guesne, regroupement EHPAD de Becon les granit,
 Myriam Boisdron, AFM Saint Georges sur Loire
Cette version permettra de réaliser des cartographies à différentes périodes afin d'évaluer la
progression de l'établissement sur les risques identifiés.
En parallèle, le développement des fonctionnalités d’analyse (résultats sous différentes formes et
possibilité de filtres) a été intégré à l’outil. Des ateliers de prise en main sont prévus fin 2014 et
courant d’année 2015.
o Des nouvelles formations (démarche qualité dans le secteur médico-social, calcul de dose,
communication non violente…)
L’état d’avancement de la formation démarche qualité dans le secteur médico-social a été
présenté. Deux rencontres avec les membres du groupe de travail ont été réalisées en juin et
août 2014, et ont permis d’élaborer un exemple de processus de prise en charge d’un résident en
EHPAD. Un appel à terrain d’exercice a été lancé afin de tester cette nouvelle formation. La
date initialement établie est le 4 novembre, cette dernière peut évoluer en fonction de la
disponibilité du terrain d’exercice.
En projet pour 2015, des formations sur le calcul de dose et la communication au sein d’une
équipe sont en cours de discussion au réseau.
o Appel à projet
Le réseau a répondu à l’appel à projet de la HAS concernant la mise en place de patient traceur
EHPAD / Hôpital. L’idée serait de réaliser 3 patients traceurs (1 par département). Les parcours
proposés pourraient porter sur les thématiques suivantes :
 Hospitalisation sur problème aigu du patient âgé hébergé en EHPAD,
 Recours à une prise en charge ambulatoire du patient âgé (consultation spécialisée, acte
de chirurgie dentaire...),
 Prise charge de la personne handicapée en ambulatoire : par exemple FAM.
Pour cela, les membres du réseau souhaitant participer à ce futur groupe auront comme objectifs
d’analyser le processus et de réaliser le patient traceur. Pour rappel, le patient traceur s’effectue
en 2 étapes :

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 1ère étape : interview du patient / résident,
 2ème étape : interview de l’équipe de prise en charge (EHPAD, médecin généraliste,
pharmacie de ville, ambulance, services de soins).
o Rappels des dates de formations pour le second semestre en Mayenne
Le rappel des dates de formations prévues en Mayenne pour le second semestre a été réalisé.
Ces formations ne sont pas complètes.
4/ POINTS DIVERS / Q UESTIONS / DEMANDES
o Prestation individuelle - Audit
Dans le cadre de l’adhésion au réseau AQuaREL Santé, il a été rappelé qu’un établissement
par département par an peut demander l’intervention du réseau afin de réaliser un audit dans
ses locaux. C’est le cas du CH de Villaines la Juhel qui a demandé un audit sur le circuit du
médicament. Pour réaliser cet audit, le réseau AQuaREL Santé a fait appel à ses auditeurs
internes (formés lors de la formation audit qualité interne dispensée par le réseau). Cet audit aura
lieu le 9 et le 16 octobre. En contrepartie de cette prestation individuelle, le réseau demande
que l’établissement demandeur, inscrive au moins 2 personnes à la prochaine formation
auditeur qualité interne du réseau AQuaREL Santé afin que ces 2 personnes intègrent par la
suite le pool d’auditeurs interne du réseau et qu’elles contribuent à un audit dans d’autres
établissements. Le réseau insiste sur le partage et l’échange des professionnels.
o Prochaine réunion
La prochaine réunion Mayenne avait été programmée le Vendredi 12 décembre 2014 : 9h30-
12h30 au CHHA mais compte tenu de la mise en place du colloque ce même jour, un doodle
avait été envoyé pour repositionner la réunion Mayenne. Au vue des réponses et des participants
présents au 12 septembre, la réunion a été reportée au 19 décembre 2014 à l’hôpital local
d’Evron.
o Prochains évènements
Il a été présenté les prochains évènements au niveau de la région (cf pièces jointes)
 Age 3 : Salon Professionnel des structures, services d’accueil et d’hébergement
des personnes âgées dépendantes, 9 octobre, Nantes la Beaujoire,
 3ème journée hygiène des mains, 9 octobre Terra Botanica à Angers.
Prochaine réunion le 19 décembre 2014 au CH d’Evron.
Le Réseau AQuaREL Santé, le 29 septembre 2014