Profil de la présentation - Faculté de médecine de l`Université Laval

2012-06-19
TDAH, TED et Troubles anxieux Deuxième Colloque International de Langue Française sur le TDAH
Québec, Juin 2012
Anthony L. Rostain, M.D., M.A
Professeur de Psychiatrie et Pédiatrie
University of Pennsylvania Perelman School of Medicine
Directeur, Programme de Neuropsychiatrie Développementale The Children’s Hospital of Philadelphia
Programme de recherche et de traitement TDAH Adulte PENN Behavioral Health
Déclaration de conflits d’intérêts potentiels

Consultant, comités aviseurs



Shire Pharmaceuticals
Ortho‐McNeil‐Janssen
Droits d’auteur

Routledge Press
Profil de la présentation
•
•
•
•
•
•
Phénoménologie – Description de cas
Épidémiologie – Taux de comorbidité
Profil de l’anxiété et du TDAH Étiologie / Mécanismes sous‐jacents
É
Évaluation du TDAH/Anxiété
/
Questions liées au traitement
– Stratégies de médicaments
– Interventions psychosociales
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Étude de cas: Jennifer
• Fille adoptée de 12 ans avec symptômes du TDAH et inquiètude excessive • Se plaignant de:
– Inattention, distraction, mauvaise habileté organisationnelle
– Manque d’efforts à l’école
– Refuse de faire ses devoirs
– Argumente avec ses parents
– Très anxieuse, besoin constant d’être rassurée
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Étude de cas: Jennifer
Historique
•
•
•
•
•
Adoptée à l’âge de 2 mois, de l’Amérique centrale
Croissance normale
Garde ses distances, difficile d’approche Toujours été une enfant très active et énergique
Toujours été une enfant très active et énergique
Difficultés dès l’entrée préscolaire – anxiété de séparation pendant la maternelle qui s’est résolue lentement
• Relations amicales et familiales normales
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Étude de cas: Jennifer
Historique scolaire
• “Bonne élève” au primaire
• Transition au secondaire difficile: inquiète pour sa performance scolaire et de se faire des amies
• Difficultés avec Diffi lté
– Terminer ses travaux de classe et devoirs
– Se souvenir des devoirs, livres et matériels
– Organiser des projets à long terme
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Étude de case: Jennifer
Évaluation pédagogique
• Intelligence en haut de la moyenne
• Faiblesse claire d’attention, habiletés organisationnelles déficitaires, mémoire d’écoute sous la normale • Anxiété marquée, particulièrement concernant la performance scolaire et l’acceptation des autres
Department of Psychiatry, University of Pennsylvania School of Medicine
Étude de cas: Jennifer
Passé psychiatrique
• Aucun traitement antérieur
Passé médical
• Rien de remarquable
Historique familial
• Parents professionnels, soeur plus jeune (adoptée aussi), famille très proche
Department of Psychiatry, University of Pennsylvania School of Medicine
Étude de cas: Jennifer
Impression initiale
• TDAH inattention prédominante
• Faiblesse des habiletés scolaires
• Trouble anxieux, NOS
Plan initial de traitement
• Éduquer l’enfant et la famille sur le TDAH
• Début de Rx: MPH à des doses croissantes
• Adaptations en milieu scolaire
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Étude de cas: Jennifer
Plan de traitement
• Ne répond pas au MPH avec posologie jusqu’à 30 mg par dose
• Augmentation, conflits entre la patiente et ses parents en raison de comportements d’évitement
parents en raison de comportements d
évitement
• Nouvelle apparition de difficultés avec ses pairs (c.à.d., disputes intenses avec ses amies, jalousie envers des camarades de classe, se fait exclure d’activités sociales par certaines amies)
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Étude de cas: Jennifer
Questions cliniques
• Que se passe‐t‐il avec Jennifer? Est‐ce que le diagnostic devrait être révisé?
• Comment pouvons‐nous expliquer son manque de réponse au MPH à hautes doses? • Quels autres médicaments pouvons‐nous considérer?
• Quels types d’intervention psychosociale pourraient être utiles?
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Troubles anxieux • Anxiété de séparation
• Phobie spécifique
• Phobie sociale / /
Mutisme sélectif
• Anxiété généralisée
• Trouble de panique
• Trouble obsessionnel compulsif
• Trouble de stress post‐
traumatique
• Anxiété NOS
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Épidémiologie / Taux de comorbidité
Taux de TDAH Comorbidité (NIMH)
•
•
•
•
•
•
Trouble oppositionnel avec provocation (30 ‐ 40%)
Trouble des conduites (15 ‐ 20%)
Troubles anxieux (25 ‐ 33%)
Troubles de l'humeur
bl d l'h
(
(15 ‐
20%))
Troubles de l'apprentissage (15 ‐ 25%)
Troubles du langage (30 ‐ 35%)
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Données récentes
• Les taux d’anxiété sont similaires parmi les patients avec un TDAH inattention prédominante et un TDAH combiné (Byun et al, 2006; Power et al, 2004).
• Pas de différence entre les deux sexes parmi les taux de comorbidité en général
• Sexe féminin associé avec type d’anxiété: inattention avec anxiété de séparation et anxiété généralisée combinée (Levy et al, 2005)
• Le fondement pour la comorbidité n’est pas clair – peut varier par un autre facteur (p. ex. dysthymie).
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Répon
ndants (%)
Troubles psychiatriques comorbides communs chez les adultes (échantillon épidémiologique)
30
Répondants avec TDAH
Répondants sans TDAH
20
10
0
TH
Bipolar
TAG
SSPT
Phobie
sociale
TUD
Réplication d’un sondage national sur la comorbidité (N = 3199)
Parmi les répondants âgés de 18-44 ans avec un TDAH, trouble comorbide depuis les 12 derniers mois
Pour toutes comparisons, P<0.05
Kessler et al. Am J Psychiatry. 2006;163:716‐723.
Profil de l’anxiété et du TDAH
TDAH et les troubles anxieux
Symptômes du TDAH chevauchant avec l’anxiété, TOC et SSPT
Symptômes des troubles anxieux
• Inattention
• Inquiètude excessive
• Bougeotte
g
• Crainte
• Agitation
• Obsessions ou compulsions
• Cauchemars
• Reviviscence du traumatisme
Abikoff et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2005;44:418‐427. Diamond et al. J
Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1999;38:402-409. Rappley. N Engl J Med.
2005;352:165‐173.
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Profil clinique
• Dans la jeune enfance, les troubles les plus communs sont de simples phobies ou de l’anxiété de séparation; TAG devient plus commun en vieillissant.
• Le risque est lié à l'inattention plutôt qu’à des symptômes d'hyperactivité‐impulsivité*.
• Association accrue avec les événements perturbateurs i i
l é é
b
et stressants de la vie (p. ex. “stress élevé”)
• Les cas comorbides sont plus touchés que les cas de TDAH seul.
* Reinke, W., & Ostrander, R. (
* Reinke, W., & Ostrander, R. (2008
2008). ). Journal of Abnormal Child Psychology, Journal of Abnormal Child Psychology, 36
36((7), , 1109
1109‐‐
1122..
1122
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Profil clinique
L’inquiétude est souvent centrée sur la réussite scolaire (académique), les sports et les interactions sociales.
 L’inquiétude peut aussi se centrer sur la perception de soi‐même: sa capacité à contrôler son comportement, son intelligence, son amabilité, sa beauté/apparence physique.
 Les comportements communs inclus:





Évitement des tâches diificiles/corvées
Réticence à essayer de nouvelles activités
Besoin constant de se faire rassurer
Difficultés à se séparer de sa famille
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Étude MTA 33% de l'échantillon de l'étude répondaient aux critères de troubles anxieux.
L’inattention était plus prononcée que l'hyperactivité / impulsivité dans cet échantillon (March et al, 2000).
Les enseignants ont noté que ces enfants étaient moins impulsifs (Jensen et al, 2001; Newcorn et al, 2001).
Mais, les observateurs en classe n’ont remarqué aucune différence dans les comportements reliés au TDAH (Abikoff et al, 2002).
L’anxiété était plus associée avec un affect négatif et le comportement social perturbateur qu’avec le comportement craintif/phobique (Jensen et al, 2001). Mais, l’anxiété atténuait les effets des problèmes de comportement chez les enfants avec un TDAH/ANX et TC ou TOD.
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Étude MTA
• Les plus grands bienfaits du traitement psychosocial (soit seul, soit en combinaison avec des médicaments) ont été observés dans le groupe avec un TDAH/ANX (March et al, 2000).
• Ceci était vrai indépendamment qu’il y avait une comorbidité additionnelle avec un TC ou TOD.
• L’effet de taille du groupe avec un TDAH/ANX était près de deux fois celle du groupe non‐anxieux avec un TDAH.
• L’avantage du traitement combiné a été plus élevé pour le groupe avec un TDAH/ANX.
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Étiologie / Mécanismes
Mécanismes sous‐jacents
 Anxiété reliée en partie à la mauvaisse gestion des émotions chez un TDAH
 Troubles anxieux plus souvent retrouvés chez un parent ou dans la famille**
 L’anxiété chez les enfants et adultes est associée à un faible taux de comportements parentaux positifs, la surportection de l’ f t
l’enfant, moins d’autonomie pour l’enfant, faible auto‐suffisance i d’ t
i
l’ f t f ibl
t
ffi
de l’enfant et le modèle parental d’anxiété.
 Besoin d’examiner plus en profondeur dans les cas d’enfants pour savoir s’il y a eu des abus physiques ou sexuels, ou de la brimade à l’école
**Voir Pfiffner, L. & McBurnett, K. (2006). Journal of Abnormal Child Psychology, 34, 725‐735. Also Kepley, H., & Ostrander, R. (2007). Journal of Attention Disorders, 10, 317‐323.
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Différences cognitives
• Tannock et Schachar (1995) ont examiné 40 enfants avec un TDAH dans un exercice de mémoire de travail, 22 qui étaient non‐anxieux et 18 qui étaient anxieux. Les enfants avec un TDAH/ANX ont fait plus d’erreur quand les chiffres étaient présentés à des intervalles plus longs, ce qui implique une atteinte plus importante de la mémoire de travail associée aux enfants avec un TDAH seul quand la difficulté de la tâche augmente. • L’administration de MPH a amélioré la mémoire de travail chez les enfants non‐anxieux avec un TDAH, mais pas chez les enfants anxieux avec un TDAH. Département de psychiatrie, École de Médecine de l’Université de Pennsylvanie
Différences cognitives
• Une méta‐analyse des études cliniques utilisant la tâche d’arrêt chez des patients avec un TDAH n’a pas trouvé que l’anxiété augmentait l’inhibition de réponse, une trouvaille qui était contraire à la plupart des études cliniques (Oosterlaan et Sergeant, 1998).
• Manassis, Tannock et Barbosa (2000) ont étudié 18 enfants avec (
)
un TDAH/ANX et les ont comparés à 15 patients avec un TDAH seulement, 15 patients avec une anxiété seulement et 16 sujets contrôle. Les enfants avec un TDAH/ANX ont montré une meilleure inhibition de réponse sur une tâche d’arrêt que chez les enfants avec un TDAH seul. Département de psychiatrie, École de Médecine de l’Université de Pennsylvanie
Génétiques
Taux plus élevés d’ANX dans les proposants avec un TDAH et dans ceux avec un TDAH/ANX
 Taux plus élevés d’ANX seulement dans les proposants
avec un TDAH/ANX
 Pas de coségrégation entre TDAH et ANX chez les parents des proposants TDAH
parents des proposants TDAH
 Aucun accouplement assortatif remarqué
 Mêmes conclusions pour les hommes et les femmes
 CONCLUSION: TDAH et ANX se transmettent de façon indépendante dans les familles.

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Évaluation / Diagnostic
Diagnostic des conditions comorbides
Entrevue clinique
Examen des systèmes pour des troubles psychiatriques Vigilance des caractéristiques atypiques (p. ex. évasion, variations extrêmes de l'humeur) Historique familial
Essentiel d'examiner l'incidence familiale de
troubles psychiatriques communs
Information collatérale
Rapports de l'école, des membres de la famille, autres prestataires de soins
Grilles d’évaluation
Des outils à large dépistage sont utiles ainsi que des instruments plus ciblés. Département de psychiatrie, École de Médecine de l’Université de Pennsylvanie
Points en évaluation
• Évaluation compréhensive du TDAH
–
–
–
–
–
–
–
–
Profil des symptômes
Historique
Historique scolaire; situation actuelle scolaire
Contexte social et familial: stresseurs, support, ressources
Contexte social et familial: stresseurs, support, ressources
Troubles médicaux et médication
Passé familial de TDAH et troubles d’apprentissage
Grilles d’évaluation
Tests psychométriques
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Points en évaluation
• Évaluation compréhensive de l’anxiété
– Stimulus d’anxiété: spécifique, spontané ou anticipatif
– Degré d’évitement dans la vie quotidienne; niveau de déficience et les interférences avec le fonctionnement
– Contexte social et familial: renforceurs de symptômes
– Tempérament, niveau d’attachement, étranger/réponse de séparation, craintes d’enfance
– Troubles médicaux et médication
– Passé familial des troubles anxieux
– Grilles d’évaluation
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Grilles d’évaluation pour l’anxiété
• Multidimensional Anxiety Scale for Children (MASC) • Screen for Child Anxiety Related Disorders (SCARED) (Birmaher)
• Pediatric Anxiety Rating Scale (Riddle)
Social Phobia Anxiety Inventory for Children (Beidel Phobia Anxiety Inventory for Children (Beidel
• Social
et al)
• Fear Survey Schedule for Children‐ Revised (Ollendick)
• Child Posttraumatic Stress Disorder Reaction Index (Pynoos)
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Conceptualisation de cas

Quel est le tempérament du patient? Comment s'inscrit‐il avec le milieu familial et scolaire? 
Quelle est l'histoire d'attachement du patient? 
Comment s’est développé le patient sur les plans affectif et cognitif? 
Quelle est l'expérience de l'apprentissage social du patient? 
Comment le patient a‐t‐il géré les transitions majeures de son développement?


Quelles sont les visions du monde du patient et de sa famille? Comment conceptualisent‐ils le TDAH? L’anxiété?
Le patient et sa famille sont‐ils prêts à entrepredre le processus de changement? Quels sont les obstacles pour créer un “cadre réaliste?”
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Plan de traitement
• Réviser l’impression et les résultats du diagnostic
• Éduquer à la fois sur le TDAH et l’anxiété • Tenir compte de facteurs à la fois de protection et de risque • Obtenir des observations des patients/de la Obtenir des observations des patients/de la
famille sur les préférences et les priorités
• Insister sur l'approche multimodale • Aider le patient/famille de se préparer à passer aux étapes suivantes
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Approche de traitement multimodal Éducation du patient et de sa famille
Stratégies de gestion de comportements Médication
Thérapie psychologique
Interventions scolaires
Habiletés sociales
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Traitement médical
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TDAH et les troubles anxieux
Symptômes chevauchant TDAH, anxiété, TOC et SSPT
Symptômes spécifiques des troubles anxieux
• Inattention
• Inquiètude excessive
• Bougeotte
g
• Crainte
• Agitation
• Obsessions ou compulsions
• Cauchemars
• Reviviscence du traumatisme
Abikoff et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2005;44:418‐427. Diamond et al. J
Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1999;38:402-409. Rappley. N Engl J Med.
2005;352:165‐173.
Défis du traitement médical
• Les stimulants sont‐ils aussi efficaces chez les patients avec un TDAH/ANX que chez ceux avec un TDAH seul?
• Quelle preuve existe‐t‐il de l’efficacité des non‐
stimulants dans le traitement du TDAH/ANX?
• Quelles stratégies seraient raisonnables d'entreprendre en l'absence de preuve solide?
Département de psychiatrie, École de Médecine de l’Université de Pennsylvanie
Les stimulants sont‐ils aussi efficaces chez les patients avec un TDAH/ANX que chez ceux avec un TDAH seul?
• Goez et al (2007)
– ont étudié 1122 enfants avec un TDAH dont 174 avaient un TDAH/ANX –
/
ayant utilisé TOVA comme mesure.
– ont trouvé une réponse bimodale au MPH dans le groupe TDAH/ANX – 40% ont mieux réussi sur TOVA, 60% ont fait pire. Département de psychiatrie, École de Médecine de l’Université de Pennsylvanie
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Les stimulants sont‐ils aussi efficaces chez les patients avec un TDAH/ANX que chez ceux avec un TDAH seul?
• Bedard et Tannock et al. (2008)
– ont étudié 130 enfants avec un TDAH dont 32 (25%) avaient un TDAH/ANX – ayant utilisé 4 tâches de MT.
TDAH/ANX ayant utilisé 4 tâches de MT.
– ont trouvé que le MPH améliorait la manipulation visuelle spatiale et avait aucun effet sur la compilation d’information auditive verbale dans les deux groupes. – ont trouvé que le MPH améliorait différemment les 2 autres tâches de MT (manipulation auditive verbale et compilation visuelle spatiale) dans le groupe du TDAH seul.
Département de psychiatrie, École de Médecine de l’Université de Pennsylvanie
Les stimulants sont‐ils aussi efficaces chez les patients avec un TDAH/ANX que chez ceux avec un TDAH seul?



Les stimulants peuvent exacerber l’anxiété dans certains cas, mais les études sont contradictoires.
L’étude MTA a clairement démontré les bénéfices du MPH d
dans le groupe du TDAH/ANX (March et al, 2000).
l
d TDAH/ANX (M h t l 2000)
Abikoff et al (2005) ont étudié 32 enfants naïfs de médication avec un TDAH/ANX et ont trouvé que 26 (81%) ont montré une amélioration des symptômes du TDAH sans aggraver l’anxiété.
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Quelle preuve existe‐t‐il de l’efficacité des non‐
stimulants dans le traitement du TDAH/ANX?
• Atomoxétine (ATX) réduit de façon significative l’anxiété. • Tailles d’effet = 0.3 ‐ 0.5
• Geller et al (2007) – ont effectué un RCT d’ATX chez 176 enfants. – 132 études complétées (66 en placebo vs contrôle).
– ATX a réduit autant les symtômes du TDAH et de l’ANX.
• Kratochvil et al (2005) – ont effectué un RCT de FLX avec ATX ajoutée à la fin de l’étude (N = 46 placebo, 127 med).
– ATX a amélioré de façon significative les symptômes du TDAH et était bien tolérée en combination avec FLX .
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Pliszka et al., JAACAP (2006) 45 (6): 642‐657
Médication approuvée par le FDA pour les troubles anxieux chez chez l’enfant
l’enfant et l’adolescent
et l’adolescent
Médication pour les troubles anxieux
Approuvé
par FDA pour
Ma dose de départ
habituelle
(mg)
Ma dose de départ
habituelle
(mg)
Adolescent
10
Fluoxetine (Prozac)
TOC >
TOC > 7
Enfant
5 Sertraline (Zoloft)
TOC >
TOC > 6
12.5
25
Fluvoxamine (Luvox)
TOC>> 8
TOC
12.5
25
Clomimpramine
(Anafranil
Anafranil))
TOC>> 10
TOC
Ma dose visée
Ma dose visée
habituelle (mg)
(titration par intervalles de in 1‐
de in 1‐2 semaines
5‐40 (enfant) 20‐‐80 (adolescent)
20
25‐
25‐200
200 (< 11 ans
200 (< 11 ans))
300 mg (12
300 mg (12‐‐17 17 ans
ans))
25
25
Départ
Départ: 3 mg/kg/J : 3 mg/kg/J ou100 mg
Long‐‐terme 3 mg/kg/J Long
ou 200 mg
Monitoring de base et au suivi
base et au suivi
ECG and dosages
Research Units in Pediatric Psychopharamcology: Anxiety and ADHD
Stimulant + SSRI
Stimulant + Placebo
Responder Non-Responder
100
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
47
53
0
End of Double Blind
End of Stabilization
Abikoff et al., (2005) JAACAP 44(5): 418‐427
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Efficacy of SSRIs for MDD, OCD and Anxiety
Antidepressants
70
NNT=10
NNT=6
MDD
OCD
Placebo
NNT=3
60
50
40
30
20
10
0
Anxiety
Bridge, J. A. et al. JAMA 2007;297:1683-1696.
ADHD and Anxiety: Treatment with Atomoxetine
Geller D et al, JAACAP (2007) 46(9): 1119‐112
Traitement médical du TDAH / ANX
Médicaments
* Bonnes preuves appuyant l'utilisation
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Stimulants seuls*
Atomoxétine seule*
‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐
Agonistes alpha adrénergiques
Agonistes alpha‐adrénergiques
Stimulants plus ISRS
Stimulants plus BZD
‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐
Antidépresseurs tricycliques Venlafaxine
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Atomoxétine: Mécanisme d’action
• Système attentionnel postérieur
– NE augmentée
• vigilance et orientation améliorées
• “sursaut”
sursaut et sur‐réactivité réduits
et sur réactivité réduits
• Système attentionnel antérieur
– NE et DA augmentées
• concentration améliorée
• fonctionnement exécutif amélioré
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Atomoxétine: Effets sur la Dopamine
• Augmentation en aval de l'activité de la dopamine dans le cortex préfrontal – Compatible avec l'amélioration du fonctionnement exécutif • Aucune
Aucune augmentation de l
augmentation de l'activité
activité de dopamine de dopamine
dans le noyau accumbens – Pas associée avec un risque d'abus
• Aucune augmentation de la dopamine dans le striatum
– Pas associée avec l'activité motrice (tics)
Department of Psychiatry, University of Pennsylvania School of Medicine
Agonistes alpha‐adrénergiques
(Clonidine, Guanfacine)
•
•
•
•
Mécanisme d'action: agoniste partiel de la noradrénaline
Diminue l'activité tonique et phasique du locus ceruleus
Effets documentés sur le fonctionnement du lobe frontal Utile pour les patients qui sont très éveillés, impulsifs,
Utile pour les patients qui sont très éveillés, impulsifs, irritables, explosifs et ayant une labilité émotionnelle
• Réduit l’anxiété, la défiance et l'agression
• Utile pour contrôler les tics
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Énoncé du FDA sur ISRS
Les fournisseurs de soins de santé devraient être conscients de l'accroissement ou de nouveaux symptômes d'anxiété, d’agitation, d’attaques de panique, d’insomnie, d'hostilité, d'impulsivité, d’akathisie (agitation sévère), d'hypomanie et de manie chez des patients prenant des antidépresseurs. Bien qu'ilil "n‘est
Bien qu
n est pas conclu que ces symptômes sont des pas conclu que ces symptômes sont des
précurseurs de la dépression, soit une aggravation, soit l'apparition de pulsions suicidaires, il est à craindre que les patients qui ont un ou plusieurs de ces symptômes peuvent avoir un risque accru d'aggravation de la dépression ou des tendances suicidaires."
Département de psychiatrie, École de Médecine de l’Université de Pennsylvanie
Réponse au traitement médical
 En nombre à peu près égal, les patients avec un TDAH



répondent bien au traitement
répondent partiellement au
répondent partiellement au traitemet
ne répondent pas ou ressentent des effets secondaires qui limitent le traitement
Bonne Bonne
réponse
Réponse
Réponse partielle
Aucune réponse
ou effets secondaires intolérables
Wilens et al. Drugs. 2003;63(22):2395‐2411. Méfiez-vous des
excès de la
polypharmacie…
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Interventions psychosociales:
Enfants et Adolescents
Interventions psychosociales • Thérapie cognitive comportementale (TCC)
• Exposition
Exposition & prévention & prévention
de la réponse (EPR)
• Thérapie d’inversion (HRT)
• Trouble d’anxiété généralisé
• Trouble d’anxiété sociale
• Dépression sévère / Dysthymie
• Trouble obsessionnel compulsif
• Syndrôme de Tic / Syndrôme de Tourette
• Trichotillomanie
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Interventions psychosociales • Une thérapie familiale peut être requise pour limiter l’induction d’anxiété par la famille; centrez le parent vers une formation sur la gestion des comportements
en augmentant son comportement parent positif et tout en réduisant la sur‐réactivité et la surprotection. tout en
la sur‐réactivité et la surprotection
• Insistez sur l’importance des adaptations positives par tous les membres de la famille.
• Essayez l’approche cognitive comportementale chez des adultes avec un TDAH pour mieux gérer avec les troubles anxieux.
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Autres interventions psychosociales
• Programmes d’aide aux habiletés sociales
• Biofeedback
•
•
•
•
TDAH
Syndrôme d’Asperger
Autisme de haut fonctionnement
Trouble d’apprentissage non‐verbal
• TDAH
• Troubles anxieux
• Troubles de l’humeur
Département de psychiatrie, École de Médecine de l’Université de Pennsylvanie
Étude de cas: Jennifer
Suivi
• Jennifer cachait clandestinement son MPH, car elle n’aimait pas comment elle se sentait – non‐réponse était due à la non‐adhérence.
• Après une discussion ouverte et franche à propos des A è
di
i
f
h à
d
options de médicaments, la patiente et ses une supervision directe de conformité.
• Amélioration modérée dans les symptômes d’anxiété et de TDAH a été rapportée dès le premier mois.
Département de psychiatrie, École de Médecine de l’Université de Pennsylvanie
Étude de cas: Jennifer
Suivi
• Une thérapie cognitive comportementale accée sur la famille a été initiée, en se concentrant sur – Identifier et réduire les déclencheurs d’anxiété – Améliorer la capacité de Jennifer à partager ses craintes et A éli
l
ité d J
if à
t
i t
t
ses inquiétudes à ses parents
– Améliorer les habiletés de ses parents à bien l’écouter
• En moins de 3 mois, sa réussite scolaire s’est améliorée, baisse des arguments avec ses parents et son anxiété a été grandement réduite.
Département de psychiatrie, École de Médecine de l’Université de Pennsylvanie
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Interventions psychosociales :
Adultes
Adultes avec un TDAH + ANX
• L’approche psychopédagogique peut aider les patients à identifier des échecs communs et des sources de difficulté (p. ex. tempo cognitif plus lent, performance inefficace, procrastination). • Les patients peuvent bénéficier d'une formation spécifique en matière de compétences organisationnelles et de résolution de problèmes pour relever les défis de la vie quotidienne. • La thérapie cognitive comportementale a été utilisée pour traiter le TDAH – soit seule, soit combinée avec de la médication.
Solanto et al. J Atten Disord. 2008 May;11(6):728‐36 .
Safren et al. Beh Res Ther. 2005;43:831‐842.
Rostain, Ramsey. J Atten Disord. 2006;10(2):150‐159. Journal of Attention Disorders, May 2008: numéro dévoué à ce sujet. Département de psychiatrie, École de Médecine de l’Université de Pennsylvanie
Pensées maladaptés communes chez les adultes avec un TDAH
Méfiance


“Je ne peux pas me fier à moi‐même.”
Échec


“Je
Je ne rencontre pas les attentes.
ne rencontre pas les attentes.”
Incompétence


“Je ne peux pas gérer la vie.”
Insuffisance/Imperfection


“Je suis tout simplement une mauvaise personne.”
Département de psychiatrie, École de Médecine de l’Université de Pennsylvanie
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TDAH et troubles du spectre de l’Autisme
TDAH et troubles du spectre de l’autisme
(troubles envahissants du développement TED)



Symptômes chevauchant TDAH et TED
Problèmes à décoder les indices sociaux et à s’engager de façon approrpiée dans les jeus avec les pairs
Symptômes spécifiques au TED


Difficulté à établir et maintenir des liens d’amitié

Inattention, distractibilité

Pas d’évidence d’un traitement efficace pour les atteintes sociales du TED. La médication peut aider pour l’anxiété, l’agression ou les troubles de la pensée. 
Déficits dans le langage pragmatique
Intérêts restraints ou particuliers
Activités répétitives (rituels)
Perçu comme bizarre ou étrange
Évite souvent le regard‐contact visuel
Syndrome d’Asperger / Spectre Autistique: caractéristiques clés

Incapacité d’être empathique/interagir avec/ pairs

Intérêts inusités, restreints ou exclusifs

Manque de réciprocité sociale/émotionelle

Communication non verbal pauvre
Communication non‐verbal pauvre

Mode de langage bizarre; littéraire; accent inhabituel

Habiletés verbales normales dans le développement précoce
(Klin, Volkmar, Sparrow, 2000; Attwood, 1998)
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Approches cliniques du développement émotionnel





S’informer comment l’enfant s’entend avec les autres: famille, classe, amis, autres enfants dans la communauté
S’informer comment l’enfant perçoit les règles sociales. Les conventions, perçoit les indices visuels (perception sociale, cognition)
Demander si l’enfant est capable de se «mettre dans la peau de l’autre» (capacité d’empathie, d’harmonie)
S’informer comment l’enfant arrive à auto‐réguler ses comportements et comprendre les conséquences de ses gestes (auto‐régulation, contrôle des pulsions, impulsivité)
S’informer si l’enfant peut être flexible et considérer des alternatives versus être rigide (flexibilité cognitive)
Approches cliniques du développement émotionnel
Explorer les sphères d’inquiétude du parent ou de l’enseignant dans les détails concernant:




Nombre et types d’amis, fréquence des contacts en dehors de l’école, comment les rendez‐vous s organisent? s’organisent?
Activités favorites avec le autres (cadre struturé et non structuré) et comment celles‐ci ont changé
Capacité à partager les jouets, apprendre de nouveaux jeux et joindre d’autres enfants au terrain de jeu
Éxperiences négatives: se faire taquiner, éviter, repousser, bousculer, battre
Approches cliniques du développement émotionnel
S’informer des habiletés non verbales de l’enfant:
Regard et contact visuel
Espace et toucher
Paralangage
Expression faciale
Utilisation des objets
Règles sociales/Normes
Réceptivité nonverbale
Réceptivité nonverbale
Explorer les symptômes de comportement dérangant, perturbateur, opposant ou gêne extrême, phobie sociale et difficultés d’attachement. 23
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Approches cliniques du développement émotionnel
Questionnaires / Échelles








Conner – March Developmental Questionnaire Child Behavior Checklist (CBCL) – Achenbach
Emory Dyssemia Index – Nowicki & Duke
A ti Di
Autism Diagnostic Interview –
ti I t i
R i d (ADI R) L d R tt
Revised (ADI‐R) Lord, Rutter
Social Responsivity Scale (SRS) – Constantino
Social Skill Rating Scale (SRSS) – Gresham & Elliott
ADD‐H Comprehensive Teacher/Parent Rating Scales (ACTeRS) – Ullmann, Sleator & Sprague
Conners Parent and Teacher Rating Scale (CP/TRS)
Traitement

Thérapie du langage



Pragmatique
Comportements Non‐verbaux
Ergothérapie

Tr. Mouvements fins, être «gauche»
 Hypersensibilité sensorielle (désensibilisation)
Traitement

Apprentissage des habiletés sociales



Groupe
Individuel
Thérapie comportementale
Thérapie comportementale

Viser à réduire les comportements problématiques
 Renforcer les réponses appropriées
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Traitement

Thérapie cognitive



Accommodations scolaires
Accommodations scolaires


Pour anxieté, humeur
Adolescents/adultes
Plan individualisé basé sur les besoins de la personne
Enseignement professionnel


Spécifique à l’emploi
Avec support et supervision
Traitement

Médications

Ciblant les problématiques de comportements ou troubles associés
TDAH TDAH
Anxiété généralisée, Anxiété sociale
 Obsessions / compulsions / stéréotypies
 Agression (auto‐, hétéro‐dirigée)
 Troubles de l’humeur( Spectre bipolaire, Dépression)


Réponse aux Stimulant chez les enfants avec TDAH+/‐ TED
174 enfants –âge moyen 13 ans
113 TDAH seul; 61 TDAH+TED
 pas de différence significative au niveau des effets secondaires
effets secondaires
 Amélioration comparable au niveau: hyper/impulsivité agression
inattention rage intermittente
opposition
(Santosh, Baird, et al., 2006)
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Études pharmacologiques: Stimulants
RUPP Study (2005): Randomized Controlled Crossover Trial of MPH in PDD with Hyperactivity





72 patients, QI > 70, âges: 5 – 14 ans
MPH à trois types de doses (faible, moyenne, élevée,) entre 7.5 à 50 mg/J en doses fractionnées
t 7 5 à 50 /J d
f ti
é
49% ont démontré une amélioration marquée ou très marquée selon le CGI
Amélioration majeure observée sur les symptômes de TDAH (d = 0.2 – 0.54)
18% ont présenté des effets secondaires
Figure 1. The attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD)
scores on the Swanson, Nolan, and Pelham Questionnaire
revised for DSM-IV, by rater at low, medium, high, and
optimal doses of methylphenidate. *Pairwise comparisons
with placebo significant at p < .05.
Études pharmacologiques: Guanfacine
Scahill et al (2006): Open label trial of guanfacine for children PDD





25 patients, IQ > 70, âges 6 – 14 ans
Guanfacine à dose ciblée (1 ‐ 3 mg/J) pour 8 semaines
48% ont démontré une amélioration marquée ou très marquée selon le CGI
Réduction significative (25%) des symptômes de TDAH (d = 0.83)
Réduction significative (40%) aussi observée selon Aberrant Behavior Checklist (ABC) (d = 1.4)
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Études pharmacologiques: Atomoxetine
Posey et al (2006): Open label trial of atomoxetine for ADHD and high functioning PDD





16 patients, IQ > 70, âges 6 – 14 ans
Atomoxétine à dose ciblée (1.2 – 1.4 mg/kg/J) pour 8 semaines
75% ont démontré une amélioration marquée ou très marquée selon le CGI
Amélioration majeure observée sur les symptômes de TDAH (d = 1.0 – 1.9)
Pas de changement à la performance au CPT Études pharmacologiques: : Atomoxetine
Arnold et al (2006): Placebo controlled crossover trial of atomoxetine for ADHD in ASD





16 patients, IQ > 70, âges 5 – 15 ans
Atomoxétine à dose ciblée (1.2 – 1.4 mg/kg/J) pour 8 se a es
semaines
Amélioration majeure observée sur les symptômes de TDAH selon ABC (d = 090) et au niveau des symptômes d’hyperactivité selon DSM checklist (d = 1.27)
9 patients ont répondu à ATX, 4 patients au placebo
La médication était bien tolérée avec peu d’effets secondaires (Irritabilité et tr. Digestifs) Études pharmacologiques: Résumé



Des effets modestes ont été démontrés avec methylphenidate, guanfacine et atomoxetine
Le ratio risque‐bénéfice est favorable mais une attention particulière doit être portée pour éviter les effets secondaires
les effets secondaires
Une poly‐psychopharmacologie ciblée sur des symptômes spécifiques est une pratique acceptée de plus en plus
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POUR CONTACTER [email protected]
www.med.upenn.edu/add
Département de psychiatrie, École de Médecine de l’Université de Pennsylvanie
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