Une macula rouge cerise
publicité
Cas clinique Ophtalmologie pédiatrique Une macula rouge cerise Cherry-red spot macula A. Drimbea, D. Brémond-Gignac, S. Milazzo (Service d’ophtalmologie, centre Saint-Victor, CHU d’Amiens) U n enfant âgé de 18 mois présentant un retard psychomoteur est hospitalisé en service de pédiatrie. Il est adressé au service d’ophtalmologie pour un bilan visuel. Dans ses antécédents, l’enfant est né à 38 semaines d’aménorrhée (par voie basse naturelle) avec un poids de naissance de 3 890 g, une taille de naissance de 54 cm, un périmètre crânien de naissance de 34 cm et un score d’Apgar de 10/10. Aucun antécédent familial particulier n’est retrouvé. L’enfant a été hospitalisé à 1 an en pédiatrie pour un retard psychomoteur et une hépatosplénomégalie avec cytolyse hépatique et cholestase. Sur le plan systémique, son retard psychomoteur est majeur et s’accompagne d’un retard staturo-pondéral. Macula rouge cerise • Sphingolipidose • Maladie de surcharge • Anomalie du stockage lysosomal. Cherry-red spot macula • Sphingolipidosis • Storage disease • Lysosomal storage disorder. Examen et évolution À l’examen ophtalmologique, l’enfant présente une bonne poursuite oculaire ainsi que des reflets cornéens non centrés avec un strabisme divergent. À l’examen à la lampe à fente portable, le segment antérieur ne présente pas d’anomalie ; en particulier, la cornée est transparente et le segment antérieur calme. La réfraction sous cycloplégique permet de mettre en évidence une anomalie de réfraction modérée à type de myopie et d’astigmatisme, nécessitant une correction optique. L’examen du fond d’œil retrouve un reflet maculaire rouge avec une couronne blanchâtre. Devant ce tableau, l’enfant bénéficie d’un examen ophtalmologique approfondi sous anesthésie générale : le diamètre cornéen vertical et horizontal est de 12 mm aux yeux droit et gauche dans les limites de la normale pour l’âge. Le segment antérieur est calme avec un cristallin clair. Le tonus oculaire mesuré au tonomètre de Perkins est de 8 mmHg aux 2 yeux, dans les limites de la normale. La pachymétrie est de 566 µm à droite et 551 µm à gauche, dans les limites de la normale. En revanche, la biométrie mesurée à 22,44 mm à droite et à 22,55 mm à gauche met en évidence une longueur axiale augmentée par rapport à l’âge de l’enfant. Le fond d’œil confirme l’aspect de macula rouge cerise avec couronne périmaculaire blanchâtre typique d’une maladie de surcharge. Les papilles sont nettes, bien colorées et non excavées (figures 1 et 2). La tomographie par cohérence optique (OCT) maculaire réalisée montre un épaississement des couches internes de la rétine par surcharge intracellulaire (figures 3 et 4). Le diagnostic de maculopathie de surcharge bilatérale (figures 5 et 6, p. 98) est posé. Lors d’une nouvelle hospitalisation en pédiatrie, des examens complémentaires sont pratiqués pour compléter le diagnostic. Une IRM cérébrale retrouve un corps calleux aminci dans son ensemble, une anomalie de signal des 2 thalamus ainsi qu’un hypersignal en T1 et un hyposignal en T2 après injection de gadolinium. L’écho-doppler abdominal confirme l’hépatosplénomégalie homogène sans signe d’hypertension portale. Enfin, le bilan biologique réalisé montre une cytolyse hépatique avec une élévation des transaminases (ASAT : 270 UI/l [7,5 N] ; ALAT : 193 UI/l [4 N]), des phosphatases alcalines (137 UI/l), des gamma GT (gamma glutamyltransférase : 57 UI/l), de l’amylasémie (12 UI/l) et de la lipasémie (29 UI/l). La bilirubine (totale et libre) est normale. L’immuno-électrophorèse des protéines sériques montre une absence d’immunoglobine monoclonale. Le dosage de la vitamine D est diminué à 13,8 ng/ml (N : 30-80 ng/ml), avec un taux de prothrombine anormal à 78 % et un facteur V normal à 59 % (N : 60/120 %). 96 Images en Ophtalmologie • Vol. VI • no 3 • juillet-août-septembre 2012 Légendes Figure 1. Enfant avec sa correction optique et strabisme divergent. Figure 2. Rétraction des membres. Figure 3. Tomographie par cohérence optique maculaire de l’œil droit montrant une accumulation de sphingomyéline dans les couches internes de la rétine (zone hyperréflective). À noter l’épargne fovéolaire donnant l’aspect de “macula rouge cerise”. Figure 4. Tomographie par cohérence optique maculaire de l’œil droit passant en suprafovéolaire, montrant une accumulation de sphingomyéline dans les couches internes de la rétine (zone hyperréflective). Cas clinique Ophtalmologie pédiatrique 1 2 3 4 Images en Ophtalmologie • Vol. VI • no 3 • juillet-août-septembre 2012 97 Cas clinique Ophtalmologie pédiatrique Devant ce tableau clinique, le diagnostic d’une maladie de Niemann-Pick de type A est évoqué, en particulier devant la présence d’une maculopathie de surcharge bilatérale. Le diagnostic est confirmé par les dosages enzymatiques spécifiques. Discussion Chez un enfant présentant un retard psychomoteur, la présence d’une maculopathie rouge cerise avec une couronne blanchâtre est pathognomonique d’une pathologie de surcharge. Le plus souvent, il s’agit d’une sphingolipidose et en particulier d’une maladie de Tay-Sachs. Dans notre cas clinique, le diagnostic est celui d’une maladie de NiemannPick de type A. Le pronostic de la maladie est sombre, avec le plus souvent un décès dans la petite enfance. La maladie de Niemann-Pick de type A est une maladie rare lysosomale (environ 1 cas sur 500 000 naissances), de transmission autosomique récessive. Un déficit en activité enzymatique de la sphingomyélinase acide est à l’origine de la surcharge des tissus en sphingomyéline et seul le traitement symptomatique est applicable à ce jour. L’OCT maculaire réalisée avec un épaississement des couches internes de la rétine confirme la surcharge intracellulaire et l’aspect blanchâtre en couronne observé au fond d’œil. L’épargne fovéolaire donne un aspect “macula rouge cerise”. La maculopathie peut s’observer très précocement chez le jeune enfant, avant l’âge de 1 an. La longueur axiale augmentée témoigne d’un probable phénomène de privation visuelle (visual deprivation) avec baisse d’acuité visuelle due à la rétinopathie. L’examen de l’ophtalmologiste est important car il permet d’aider le pédiatre dans le diagnostic clinique de la maladie de surcharge et ainsi de pratiquer les tests enzymatiques. II Pour en savoir plus... • Brémond-Gignac D. Maladies de surcharge en pédiatrie. In: Ophtalmologie pédiatrique. De Laage de Meux P. Paris, Ed Masson;1998. • Walton DS, Robb RM, Crocker AC. Ocular manifestations of group A Niemann-Pick disease. Am J Ophthal1978;85(2):174-80. • Forsythe WI, McKeown EF, Neill DW. Three cases of Niemann-Pick’s disease in children. Arch Dis Child 1959;34:406-9. • Crocker AC, Farber S. Niemann-Pick disease: a review of eighteen patients. Medicine 1958;37(1):1-95. • Brémond-Gignac D, Milazzo S. Rétinopathies métaboliques. In: Rapport des Sociétés de France. Defoort S, Meunier I. Paris, Ed Lamy;2012. Sous presse. 5 6 98 Images en Ophtalmologie • Vol. VI • no 3 • juillet-août-septembre 2012 Légendes Figure 5. Cliché couleur du fond d’œil droit montrant la maculopathie de surcharge, macula rouge cerise avec une couronne blanchâtre. Figure 6. Cliché couleur du fond d’œil gauche montrant une maculopathie de surcharge, macula rouge cerise avec une couronne blanchâtre.
