CM CM CM CM CM

M
DUPUP
Soins enfermés
Sommaire
• Etendue du problème
• Aux origines de la contrainte
• Les soins « médicalement » contraints :
– En milieu fermé (réforme de la Loi du 27 juin 1990)
– De manière indirecte ( suite à une déclaration d’irresponsabilité
pénale pour cause de trouble mental, personne sous écrou)
• Les soins pénalement ordonnés:
– En milieu ouvert
– En milieu carcéral
• Conclusion
Historique [0]
La psychiatrie (légale) naît au 19ème siècle de
la différenciation pénale entre les insensés et
les criminels ⇒ de fait, au lieu de la peine,
les aliénés sont internés.
• Avant 1789, l’ « insensé » n’est pris en
charge que s’il est dangereux pour l’ordre
public, l’hospice étant pour l’aliéné une
prison, lorsqu’il n’était pas confondu dans les
prisons ordinaires avec les criminels (Loi sur
«l’isolement d’office »).
• Loi de 1838 : article 64 : « Il n’y a ni crime ni
délit, lorsque le prévenu était en état de
démence au temps de l’action, ou lorsqu’il a
été contraint par une force à laquelle il n’a
pas pu résister »
Historique [1]
• Loi n°54-439 du 15 avril 1954 sur le
traitement des alcooliques dangereux pour autrui.
• Depuis en 1959, possibilité de soins décidés par les autorités
judiciaires pénales : modalité d’exécution d’un sursis
probatoire ou sursis mise à l’épreuve, oblige le condamné à
« se soumettre à des mesures d’examen médical, de
traitement ou de soins, même sous le régime de
l’hospitalisation » (Art. 132-45, 3° CP).
• Loi du 31 décembre 1970 relative aux mesures sanitaires de
lutte contre la toxicomanie : introduit la notion d’injonction
thérapeutique.
Historique [2]
•
•
•
•
•
LOI n° 90-527 du 27 juin 1990, relative aux droits et à la protection des
personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leur conditions
d'hospitalisation : reformulation du cadre légal de l’hospitalisation sous contrainte,
précisé de nouveau en 2000.
Nouveau Code pénal (1992) différencie abolition (Art 122-1 alinéa1) et altération
(Art 122-1 alinéa2) des capacités de jugement et de discernement et le contrôle
des actes.
Loi du 17 juin 1998 relative à la prévention et à la répression des infractions
sexuelles et à la protection des mineurs :
– Instaure le suivi socio-judiciaire avec injonction de soins
– Instaure un nouveau statut aux frontières du soins : le médecin
coordonnateur.
Loi du 12 décembre 2005 relative au traitement de la récidive des infractions
pénales introduit la notion de mesure de sûreté.
La loi du 25 février 2008 relative à la rétention de sûreté et à la déclaration
d’irresponsabilité pénale introduit la notion d’arrêt ou de jugement de déclaration
d'irresponsabilité pénale pour cause de trouble mental +/- assorti de mesures de
sûreté, ainsi que la notion de rétention de sûreté.
Et ne pas confondre
INCITATION AUX SOINS
INJONCTION THERAPEUTIQUE
OBLIGATION DE SOINS
INJONCTION DE SOINS
SPDT
SPDRE
JUDICIAIRE
SANITAIRE
Repérer les tensions
INJONCTION THERAPEUTIQUE
OBLIGATION DE SOINS
INJONCTION DE SOINS
SPDT
SPDRE
La source de la contrainte
et de l’enfermement
• A l’hôpital:
– SDT et SDRE
– Suite à une déclaration d’irresponsabilité pénale
pour cause de trouble mentaux
• En prison :
– Incitations aux soins
Soins pénalement ordonnés :
des soins consentis aux soins
contraints…
• Apparence : soins consentis librement
⇒Un consentement recherché
⇒Une recherche renouvelée du consentement
• Réalité: soins contraints car défaut de
consentement sanctionné:
⇒Élargissement des hypothèses de violation
de l’injonction de soins
⇒Diversification des formes de sanctions
Apparence : soins librement consentis
Un consentement recherché
• Art.131-36-4 CP :
« (…) le président
avertit alors le
condamné
qu’aucun traitement
ne pourra être
entrepris sans son
consentement »
• Art.763-3 CPP:
« (…) le jap avertit
le condamné
qu’aucun
traitement ne
pourra être
entrepris sans son
consentement »
Apparence : soins librement consentis
une recherche renouvelée du consentement
• Art.763-7 CPP:
« Si elle ne consent
pas à suivre un
traitement, cette
information est
renouvelée au
moins une fois tous
les six mois ».
• Art.763-7 CPP modifié
par loi 10 mars 2010:
« Si elle ne consent
pas à suivre un
traitement, cette
information est
renouvelée au moins
une fois tous les
ans ».
Réalité: soins contraints par la sanction
du défaut de consentement
Élargissement des hypothèses de violation
de l’injonction de soins:
• Refus des soins
• Refus de commencer les soins après acceptation de
principe (loi du 10 mars 2010)
• Refus de poursuivre les soins (loi du 10 mars 2010)
Diversification des formes de sanctions :
• Engagement des poursuites pénales quand
injonction thérapeutique proposée dans le cadre de
la procédure alternative aux poursuites de
composition pénale (art.41-2-17° CPP) par le
procureur de la République (art.L3423-1 CSP)
• Incarcération : Peine d’emprisonnement : inj° de
soins dans cadre SSJ (art.763-5 CPP)/inj° thérap.
comme peine complémentaire (art.L3425-1 CSP)
• Refus octroi réduction de peines supplémentaire /
retrait crédit de réduction de peines 721-1 CPP
• Refus octroi libération conditionnelle (loi 10 août
2007) art.729 CPP
Et des
demandes
inadaptées…
Hospitalisation des personnes
sous écrous
SDRE selon l’article D398 CPP/3214-3 CSP :
• Les détenus atteints des troubles mentaux visés à l'article
L. 342 du code de la santé publique ne peuvent être
maintenus dans un établissement pénitentiaire.
• Au vu d'un certificat médical circonstancié et
conformément à la législation en vigueur, il appartient à
l'autorité préfectorale de faire procéder, dans les meilleurs
délais, à leur hospitalisation d'office dans un
établissement de santé habilité au titre de l'article L. 331
du code de la santé publique.
En cas d’irresponsabilité pénale
SDRE selon l’article L3213-7 CSP :
Lorsque les autorités judiciaires estiment que l'état mental d'une
personne qui a bénéficié d'un classement sans suite motivé par
les dispositions de l'article 122-1 du code pénal, d'une décision
d'irresponsabilité pénale pour cause de trouble mental ou d'un
jugement ou arrêt de déclaration d'irresponsabilité pénale pour
cause de trouble mental nécessite des soins et compromet la
sûreté des personnes ou porte atteinte, de façon grave, à l'ordre
public, elles avisent immédiatement le représentant de l'Etat dans
le département, qui prend sans délai toute mesure utile, ainsi que
la commission mentionnée à l'article L. 3222-5. L'avis médical
mentionné à l'article L 3213-1 doit porter sur l'état actuel du
malade.
les mesures de sûreté
Article 706-136 CPP (Loi n°2008-174 du 25 février 2008)
• Lorsque la chambre de l'instruction ou une juridiction de jugement prononce un
arrêt ou un jugement de déclaration d'irresponsabilité pénale pour cause de
trouble mental, elle peut ordonner à l'encontre de la personne les mesures de
sûreté suivantes, pendant une durée qu'elle fixe et qui ne peut excéder dix ans en
matière correctionnelle et vingt ans si les faits commis constituent un crime ou un
délit puni de dix ans d'emprisonnement :
1° Interdiction d'entrer en relation avec la victime de l'infraction ou certaines
personnes ou catégories de personnes, et notamment les mineurs, spécialement
désignées ;
2° Interdiction de paraître dans tout lieu spécialement désigné ;
3° Interdiction de détenir ou de porter une arme ;
4° Interdiction d'exercer une activité professionnelle ou bénévole spécialement
désignée, dans l'exercice de laquelle ou à l'occasion de laquelle l'infraction a été
commise ou impliquant un contact habituel avec les mineurs, sans faire
préalablement l'objet d'un examen psychiatrique déclarant la personne apte à
exercer cette activité ;
5° Suspension du permis de conduire ;
6° Annulation du permis de conduire avec interdiction de solliciter la
délivrance d'un nouveau permis.
Ces interdictions, qui ne peuvent être prononcées qu'après une expertise
psychiatrique, ne doivent pas constituer un obstacle aux soins dont la personne
est susceptible de faire l'objet.
Développement et création de
nouveaux « lieux de soins»?
UHSA
Unité Hospitalière Spécialement Aménagée
UMD
SMPR
Unité pour Malade Difficile
Service Médico-Psychologique Régional
SSM
USIP
DSP/UCSA
secteur
Unité de Soins Intensifs de Psychiatrie
Dispositif de Soins Psychiatriques/Unité de
Consultations et de Soins Ambulatoires
CSMJS
CRIAVS
Centre Ressource pour les Intervenants
auprès des Auteurs de Violences Sexuelles
Centre Socio Médico
Judiciaire de Sureté
CSAPA
Centre de Soins d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie
La Loi du 5 juillet 2011
La réforme de la Loi de 1990
•
Quatre rapports (sept 1997, juil 2001, mai 2004, mai 2005)
•
Décision du Conseil Constitutionnel :
26 novembre 2010 - Décision n° 2010-71 QPC
Mlle Danielle S. [Hospitalisation sans consentement]
Journal officiel du 27 novembre 2010, p. 21119. (@ 42) [Non conformité
partielle avec effet différé et réserve] :
Article 1er.- L'article L. 337 du code la santé publique, devenu son
article L. 3212-7, est déclaré contraire à la Constitution.
Article 2.- La déclaration d'inconstitutionnalité de l'article 1er prend effet
le 1er août 2011 dans les conditions fixées au considérant 41.
•
Projet de Loi 26 janvier, Première lecture 22 mars, Deuxième lecture 13
mai, finalisation juin.
Publication au JO juin ou juillet
Loi relative aux droits, protection et prise en charge des personnes
faisant l’objet de soins psychiatriques auxquels elles ne sont pas à
même de consentir du fait de leurs troubles mentaux
•
(R)évolution?
•
•
•
•
•
Période d’observation de 72h00
Examen somatique complet obligatoire
Rédaction d’un programme de soins
Intervention d’un magistrat avec audience du patient
Régime spécial pour les malades potentiellement
dangereux
• Évolution des fonctions:
–
–
–
–
–
–
Du tiers
Du directeur de l’hôpital
Du procureur
Du JLD
Des soignants (collège, visioconférence)
De la CDHP ⇒ CDSP
CSP
L’esprit de la Loi…
J0
J1
CM CM
J3
CM
J8
CM
SDT
SDRE
SDREppd
Avis conjoint
Avis médical spécifique
Collège de soignants
J12
J15
Mx
CM
L’esprit de la Loi…
1. ETABLIR
DIAGNOSTIC
J0
J1
CM CM
J3
CM
J8
CM
Avis conjoint
Avis médical spécifique
Collège de soignants
J12
J15
Mx
CM
L’esprit de la Loi…
2. PLANIFIER
1. ETABLIR
PEC
DIAGNOSTIC
J0
J1
CM CM
J3
CM
J8
CM
Avis conjoint
Avis médical spécifique
Collège de soignants
J12
J15
Mx
CM
L’esprit de la Loi…
2. PLANIFIER
1. ETABLIR
PEC
DIAGNOSTIC
J0
J1
CM CM
J3
CM
3. GARANTIR
LES DROITS
J8
CM
Avis conjoint
Avis médical spécifique
Collège de soignants
J12
J15
Mx
CM
L’esprit de la Loi…
2. PLANIFIER
1. ETABLIR
PEC
DIAGNOSTIC
J0
J1
CM CM
J3
CM
3. GARANTIR
LES DROITS
4. SOIGNER!!!
J8
CM
Avis conjoint
Avis médical spécifique
Collège de soignants
J12
J15
Mx
CM
1. L’admission en soins
psychiatriques sur demande d’un
tiers (SPDT)
• Procédure standard (SDT)
• Péril imminent (SPI)
• Procédure d’urgence (SDTU)
La procédure standard (SDT)
• Demande d’un tiers (notion
d’antériorité).
• Deux certificats, dont un rédigé
par un médecin extérieur à
l’établissement d’accueil.
En cas de péril imminent (SPI)
« Immédiateté du danger pour la santé ou
la vie du patient » HAS 2005.
•Pas de demande de tiers.
•Le directeur de l’hôpital prononce
l’admission.
•Au vu d’un certificat médical émanant d’un
médecin extérieur à l’établissement
d’accueil.
En cas d’urgence (SDTU)
Risque grave d’atteinte à l’intégrité du
patient.
•Une demande de tiers.
•Un seul certificat émanant, le cas échéant,
d’un psychiatre de l’établissement.
2. L’admission décidée par le
représentant de l’Etat (SPDRE)
–
–
–
–
L 3213-1(sureté des personnes et ordre public)
L 3213-2 (Avis en cas de danger imminent)
L 3213-6 (passage SDT-SDRE)
L 3213-7 (suite à art 122-1 a1 CP et art 706135 CPP)
– L 3214-1 (D 398 CPP)
La procédure standard (SDRE)
– article L 3213-1CSP : notion de troubles
mentaux qui nécessitent des soins et
compromettent la sureté des personnes ou
portent atteinte de façon grave à l’ordre public.
– un certificat médical rédigé par un médecin
n’exerçant pas dans un établissement
d’accueil.
La procédure municipale
« d’urgence » (SDRE)
– art L 3213-2 CSP (Avis en cas de danger imminent)
– En cas de danger imminent pour la sureté des
personnes, attesté par un avis médical, le maire
arrête à l’égard des personnes dont le
comportement révèle des troubles mentaux
manifestes, toutes les mesures provisoires
nécessaires, à charge d’en référer dans les 24 h au
représentant de l’Etat qui statue sans délais et
prononce, s’il y a lieu, un arrêté d’admission SPDRE
3213-1…
Nb : exit la notoriété publique (Décision n° 2011-174 QPC du
06 octobre 2011).
3. Période d’observation
• Certificat de 24h00 + examen somatique complet
• Certificat de 72h00 + examen somatique complet
• Rédaction du programme de soins « adaptés,
nécessaires et proportionnés à son état mental et
à la mise en œuvre du traitement requis »
• pour orientation vers:
– Soins contraints en hospitalisation temps complet
– Soins contraints ambulatoires
– Soins non contraints
Le programme de soins (L 3212-2-1)
•
•
•
•
•
Hospitalisation temps partiel de jour
Hospitalisation temps partiel de nuit
Soins à domicile
Consultations ambulatoires
Activités thérapeutiques
Nb : Certificat précise type, lieu et fréquence
Les autorisations de sortie
(art L3211-11-1 CSP)
• Sorties accompagnées de courte durée :
– Durée déterminée
– L’accompagnant est précisé:
• Membre de la famille
• Personne de confiance
• Personnel soignant
Juge des Libertés et de la Détention
– Contrôle systématique du bien fondé de la mesure
d’hospitalisation à J15 et tous les six mois.
– Saisine possible (recours facultatif L 3211-12 CSP) à tout
moment pour contester la mesure de soins contraints.
– Audience du patient au TGI avec débat contradictoire, public
(sauf s’il doit résulter de leur publicité une atteinte à l’intimité
de la vie privée, ou si toutes les parties le demandent, ou s’il
survient des désordres de nature à troubler la sérénité de la
justice chambre du conseil).
– Présence d’un avocat (assiste ou représente le patient).
– Recueil avis et position de l’ensemble des parties!
– Ordonnance susceptible d’Appel.
En résumé
• Soins psychiatriques sans consentement sur demande d’un
tiers (SPDT)
– SDT art. L 3212-1 (II.1) CSP (jugement et discernement
altéré en raison de troubles mentaux)
– SPI art. L 3212-1 (II.2) CSP (Il y a péril imminent)
– SDTU art. L 3212-3 CSP (Il y a urgence)
• Soins psychiatriques sans consentement à la demande du
représentant de l’Etat:
– SPDRE L 3213-1(sureté des personnes et ordre public)
– SPDREU L 3213-2 (danger imminent)
– SDREJ art. L 3213-7 (suite à irresponsabilité pénale)
– SDREP art. L 3214-1 (personne détenue)
Référentiels
• Cliniques :
– Trouble mental :
• qui altère capacité de jugement et de discernement
• Nécessite des soins immédiats
• Compromet santé, sécurité, ordre public
• Déontologiques
– Donner des soins adaptés
• Juridiques
– NAPP
– Protection des personnes
Problèmes éthiques
Constitution d’un fichier des patients
potentiellement dangereux.
Inflation de rédaction de certificats médicaux
minimalistes.
Développement d’un nouveau
soignant assermenté chargé d’établir
des PV.
Le soignant doit « apporter son
concours à la justice » (tiers non
spécifique) s’il est sollicité au cours
de l’audience.
Conclusion
• pour le législateur et le magistrat, gradient
d’adhésion (de consentement?!) aux soins :
–
–
–
–
Soins libres
Soins enjoints
Soins obligés
Soins contraints
• Quel niveau de contrainte sur la psychiatrie pour le
règlement d’une demande sociale de sureté?
• Quel niveau de contrainte du droit pénal pour régler
une question sanitaire?
• Grande illusion que la Loi, en soi, garantisse la
sécurité… et la santé?!