Qu`est-ce qu`une consultation bâtie sur le mode BERCER
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Qu’est-ce qu’une consultation bâtie sur le mode BERCER Maîtriser les bases du counseling T. Linet «Partenariat d’expert» 6 principes d’un bon counseling • Bien traiter tous les patients • Interaction • Le praticien connait la contraception • Donner des informations appropriées • Le patient connait sa propre existence • Donner des informations sur mesure et personnalisées • Fournir la méthode que veut le patient • Aider le patient à se rappeler les instructions Six principes d’un bon counseling, Population Reports, Série J, Numéro 48 Le counseling... ce n’est pas nul ! CHOICE (1944 pat.) Pour le DIU « Pilule » Choix spontané Evra° Nuva-Ring 2,4 % 8,5 % Après counseling 56 % 6,2 % (p<0,0001) 22,5 % (p<0,0001) Les indécises (27,8 % -> 3,9 %) 50,6 % 10,2 % 24,6 % • Expliquer les avantages bénéfices risque : • Diminue les abandons de plus de 3 fois (NP 3 - Garbers S. Contraception 2013). Gemzell-Danielsson K et col. Acta Obstet Gynecol Scand 2011. Parce que l’on a du travail à faire Les prescriptions Urgence 0,37 % 1e Gen 0,6 % SIU 20,70 % • La contraception hormonale ou le DIU est plus imposée au femmes que choisie par elle... (de Irala J. Contraception 2011). • 2e Gen 23,53 % Implant 5,3 % Le partenaire est très peu impliqué dans le choix sauf si la contraception nécessite sa coopération (OR 8.18). DIU 17,07 % Moyen terme Micro 1,12 % 6,51 % 3e Gen 20,45 % Estr. Nat 0,79 % «Dianes» 3,46 % G Xponent 09/11 Le choix Spontané des femmes La réalité sur le choix Praticien OP Implant DIU SIU Patch Nuva Autre Patiente DIU Injectables NuvaRing Patch OP Préservatif Aucune Sur le cycle Veut une grossesse Autres 0 2011 - stratum.com Strategik & Numerik Barrières à une bonne communication 175 350 Ventura A et col. Int J Women’s Health 2013. Eviter le paternalisme • Donner des directives ou des ordres • Menacer, avertir, faire peur • Eh bien, si vous voulez mon avis... • Juger, critiquer, blâmer • A votre place je ferais • Contrer, argumenter • Vous avez tort d’agir ainsi. Vous devriez le savoir. • Donner ses conseils, ses solutions • Voici la liste des méthodes. Celle-là est parfaite pour vous ! • Essayer de convaincre à tout prix • Je suis sûr que vous ne voulez pas de cette méthode • Analyser ou interpréter • Les mots «toujours», «doit», «jamais» • Banaliser Thomas Gordon - Making the Patient Your Partner 525 700 Le système de croyances personnelles Etre attentif à la subjectivité du prescripteur ou de la patiente • • Les craintes • A approfondir et à comprendre… • Attention à ne pas rassurer hativement • Informer mais… • Peuvent engendrer de la résistance ou de l’ambivalence • • • Ensemble de représentations du monde chez chacun d’entre nous • Tout au long de sa vie • Selon ses expériences • Selon son cadre de référence (ses pairs…) Opinions, croyances enracinées, croyances rationnelles, croyances irrationnelles La résistance Mais aussi à respecter et à prendre en compte Avant d’avoir écouté ! Explorer avant les appréhensions et se montrer à l’écoute (empathie) • Pas de désir d’un quelconque projet thérapeutique • Témoin de la « force de caractère » de la consultante • Indication de la revendication légitime à une « décision partagée ». La patiente a des croyances… • Ne pas se démobiliser : « De toute façon toutes les femmes sont folles » Gynécologue anonyme. • Ne pas les contredire : « Décidément, on raconte n’importe quoi sur Internet » • Ne pas les juger : « Vous ne devriez pas faire ça ! » • Communiquer ! • Pour favoriser l’alliance avec sa patiente. L’écoute empathique • Compréhension, sans adhésion ni jugement des émotions et du point de vue de l’interlocuteur • • Approches pour l’entretien Ce n’est pas « se mettre à la place » : nous n’avons pas à mettre nos représentations personnelles. Attitude d’acceptation et de respect : • Soutient l’estime de soi du patient • Prédispose la consultante à l’ouverture, au dévoilement de soi, de ses craintes, aspirations et valeurs profondes Questions ouvertes • Questions auxquelles on ne peut répondre ni par oui, ni par non ou brièvement • Encouragent la consultante à s’exprimer et contribuent à créer un climat de confiance et d’acceptation • Favorisent l’élaboration : réponses spontanées pouvant être longues. Construction personnelle de la patiente • Débutent par : En quoi ? Comment ? Pourquoi ? Qu’est-ce que ? Combien ? ... Exercice : Transformer les questions fermées en ouvertes • Avez-vous des réticences par rapport à la contraception orale ? • Trouvez-vous difficile de prendre votre pilule chaque jour ? Quelques formules “starter” de reformulation Reformulation (reflet) • envoyer des énoncés sous forme d’hypothèses à ce que nous dit la consultante • Ecouter avec précision ce que nous dit la personne, décoder ce qui a voulu être dit • Enoncer cette supposition / hypothèse par une affirmation • S’assure qu’on comprend ce que la personne veut dire • Contribue au sentiment d’être écouté et compris • Permet à la personne de s’entendre • Diminue les résistances de la personne Les formulations facilitatrices • Si je vous comprends bien … • S’associent à la gestuelle non verbale • Ainsi, selon vous … • Expressions courtes • Vous voulez dire que … • « Poursuivez... » • En d’autres termes … • « Mumm... » • A votre avis donc … • « Et alors... » Entraînez-vous à la reformulation La méthode Bercer... Exp n tie ntre lica E Ren Bienvenue tion seig Bienvenue Choix nem ent Entretien • Accueil : secrétaire, salle d’attente, décoration, panneaux... • Relation attentive • Chaleureuse : se présenter... • Respectueuse : confidentialité... ur Reto Entretien • Un ton de voix dénotant de l’intérêt, la compassion, amical • Information et expression de la femme • Utiliser des mots compréhensibles par la patiente • Etablir un « diagnostic éducatif » • Ne poser qu’une question à la fois, attendre la réponse avec intérêt • Recueillir informations biocliniques psychosociales et culturelles • Poser des questions qui encourage l’expression des besoins • Employer des mots prolongeant l’idée... Mmmh, alors, et ?, oh ? Entretien • • Eviter les questions qui commencent par pourquoi qui pourrait être vécu comme culpabilisants Poser la même question de manière différente si la patiente n’a pas compris Renseignement • C’est différent • Vous oubliez votre pilule ? • Quelles sont les difficultés que vous pouvez avoir avec la pilule ? Choix Informations concernant les choix • Clair • Hiérarchisé • Mais la décision finale appartient à la consultante • Sur mesure • Par préférence... ou par élimination ! • Mode d’emploi, efficacité, contre-indication... • Aider la personne à choisir la balance décisionnelle pour surmonter l’ambivalence Les 4 modèles d’interaction Je décide pour vous Je vous dis ce que je sais Modèle paternaliste Modèle informatif Modèle délibératif 1 4 2 3 Modèle interprétatif On choisit ensemble Je veux éviter d’être enceinte Je recherche une liberté sexuelle Je risque de prendre du poids Je ne veux pas d’hormones Je ne veux pas avoir d’acné En plus, je vous aide à définir vos préférences. Nous sommes d’égal à égal 1er temps Emanuel EJ, Emanuel LL. Four models of the physician patient relationship. JAMA 1992; 267:2221-6 et Gérard Reach, Une théorie du soin, souci et amour face à la maladie, Les Belles Lettres, 2010 la balance décisionnelle pour surmonter l’ambivalence Je risque de prendre du poids Je ne veux pas d’hormones Je ne veux pas avoir d’acné J’ai peur d’oublier (prise quotidienne) J’ai peur de me lasser d’avoir à la prendre tous les jours Je veux éviter d’être enceinte Je recherche une liberté sexuelle Je pourrai arrêter simplement si j’ai un projet d’enfant C’est une méthode discrète Elle est remboursée par la sécurité sociale Valorisation • Renforcer le sentiment d’efficacité personnelle, valoriser les ressources du patient • Formulations directes de valorisation, d’appréciation des efforts fournis et de soutien • « Vous avez choisi le dispositif intra-utérin, c’est un très bon choix. Non seulement cette contraception est beaucoup plus efficace que ce que vous faisiez avant, mais aussi elle correspond bien à votre désir de ne plus prendre d’hormone. » Encourage la personne à poursuivre 1er temps Explication • Explications complémentaires sur la méthode choisie • Favoriser des apprentissages plutôt que la délivrance d’information Accompagner • • Accompagner la patiente • 3 mois d’adaptation cela peut arriver • On peut se tromper, ce n’est pas grave • La bonne contraception est celle que l’on choisit On peut se revoir si ça ne va pas Retour • Consultation de suivi de contraception Alliance en contraception : la valorisation • Renforcer les ressources de la consultante, sa capacité à trouver par elle-même des solutions La consultante : « J’avais tellement peur d’oublier ma pilule… Eh bien, j’ai trouvé une application sur mon téléphone qui me fait un rappel tous les jours. » Le praticien : « Bravo, je vois que vous avez trouvé par vous-même une parade à votre angoisse d’oublier par mégarde votre pilule. »
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