La demande de paiement

Ce projet fait l’objet d’un
cofinancement
par l’Union Européenne.
Programme Opérationnel Picardie – CCI : 2014FR16M0OP008
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Version du 20/10/2016
Demande de paiement
Programme opérationnel FEDER / FSE 2014-2020 de Picardie
Identification de l’opération
Intitulé
Intitulé de votre opération
Bénéficiaire
Nom ou raison sociale
Localisation
Lieu(x) où se déroule votre opération
Fonds concerné
Choisissez.
Période de réalisation conventionnée
du __ / __ / ____ au __ / __ / ____
Période d’exécution couverte par la présente demande
du __ / __ / ____ au __ / __ / ____
Demande de paiement
☐ intermédiaire (acompte)
☐ finale (solde)
Personne en charge du suivi de l’opération
Nom et prénom :
______________________________________________________________
Qualité :
______________________________________________________________
Adresse :
______________________________________________________________
Téléphone :
Fixe : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Mobile : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Adresse mail :
______________________________________________________________
Une notice est fournie dans le « kit bénéficiaire » pour vous accompagner dans le renseignement de la demande de paiement.
Toutes les informations demandées dans ce document doivent être complétées, et appuyées par la production :
- d’un état récapitulatif des dépenses certifié (un modèle est fourni dans le kit) ;
- de l’ensemble des pièces justificatives des dépenses réalisées ;
- de tous les autres justificatifs requis (voir la checklist en dernière page) ;
Partie réservée au service gestionnaire
Dossier suivi par
Prénom et nom de l’agent, direction.
N° Synergie
Codification PO
Choisissez.
Date de conventionnement
__ / __ / ____
Date de dépôt de la demande de paiement
__ / __ / ____
Date de complétude de la demande de paiement
__ / __ / ____

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Version du 20/10/2016
Bilan d’exécution de l’opération
Description des actions réalisées à ce jour (et depuis le dernier bilan, le cas échéant) au titre de
l’opération conventionnée :
Les actions sont-elles conformes aux objectifs inscrits dans la convention attributive d’aide :
- en termes de calendrier ?
☐ oui
☐ non
- en termes de réalisations ?
☐ oui
☐ non
- en termes de livrables ?
☐ oui
☐ non
- en d’autres termes (précisez) : _________
☐ oui
☐ non
Expliquez les éventuels écarts constatés :
S’il s’agit d’un bilan intermédiaire, quelles sont les répercussions constatées ou à venir sur la
réalisation de l’opération ?
A compléter uniquement s’il s’agit d’une demande de paiement finale
Complétez et joignez un bilan d’exécution final de l’opération (un modèle est fourni dans le kit).
Les valeurs cibles définies dans la convention (référez-vous à l’annexe technique et financière) ont-
elles été atteintes :
- au niveau des indicateurs de réalisation ?
☐ oui
☐ non
- au niveau des indicateurs de résultat ?
☐ sans objet
☐ oui
☐ non
- au niveau des indicateurs spécifiques ?
☐ sans objet
☐ oui
☐ non
Expliquez les éventuels écarts constatés :
Complétez et joignez l’annexe « indicateurs » du dossier de demande initial avec les valeurs atteintes.
L’opération est-elle en sous-réalisation (c’est-à-dire que le coût total éligible est
inférieur au coût total prévisionnel conventionné) ?
☐ oui
☐ non
Si oui, expliquez-en les raisons et les incidences sur l’opération :

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Version du 20/10/2016
L’opération est-elle en sur-réalisation (c’est-à-dire que le coût total éligible est
supérieur au coût total prévisionnel conventionné) ?
☐ oui
☐ non
Si oui, expliquez-en les raisons et les incidences sur l’opération :
Existe-t-il d’autres modifications survenues au cours de la mise en œuvre de
l’opération et/ou lors de son achèvement ?
☐ oui
☐ non
Si oui, expliquez-en les raisons et les incidences sur l’opération :
Dépenses réalisées
Joignez un état récapitulatif des dépenses certifié (un modèle est fourni dans le kit). Reportez-vous à la notice explicative du
kit pour le détail des justificatifs de dépenses attendus.
Les dépenses faisant l’objet de la présente demande de paiement doivent être justifiées par la
production d’une pièce comptable (facture) ou de valeur probante équivalente, et par la preuve de leur
acquittement certifiée. Toute dépense non payée, non acquittée et/ou non justifiée de manière
conforme ne pourra être prise en compte, et sera écartée par le service instructeur.
Cas particuliers :
- En cas de prise en compte des frais de personnel affectés à la réalisation de l’opération,
joignez également les justificatifs du temps passé (extractions de systèmes de suivi du temps,
ou « time sheet » : un modèle est fourni dans le kit) ;
- En cas d’opérations impliquant des participants à des actions de formation et/ou de conseil
(entreprises ou individus), joignez également la liste de ces participants, complétée selon le
niveau de détail mentionné dans la convention attributive (un modèle est fourni dans le kit) ;
- En cas de prise en compte de dépenses sur une base forfaitaire (frais de structure par
exemple), celles-ci seront calculées selon les réalisations ou les résultats de l’opération.
Ressources perçues
Complétez et joignez l’annexe « plan de financement » du dossier de demande initial avec les valeurs atteintes (onglet
« ressources ». Reportez-vous à la notice explicative du kit pour le détail des justificatifs de ressources attendus.
Tout cofinancement non accompagné d’un justificatif de versement peut compromettre la certification
et le paiement de l’aide européenne.
Cas particuliers :
- Si l’opération génère des recettes nettes, complétez également l’onglet « recettes » de
l’annexe « plan de financement » du dossier de demande initial, avec les montants perçus sur
la période considérée au titre de la présente demande de paiement.
Respect des obligations européennes et nationales
Quelles actions de publicité du cofinancement européen avez-vous réalisé ?
Précisez les supports utilisés, les dates de diffusion, les cibles visées…
Joignez (sous format physique ou numérique) la preuve du respect des obligations en matière de publicité de l’aide
européenne.

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Version du 20/10/2016
Opérations soumises aux règles de la commande publique :
A réception de votre demande de paiement, le service instructeur vérifiera le respect des règles de la
commande publique. Il vous sera demandé de fournir les pièces justificatives correspondantes, si cela
n’a pas déjà été fait. Un document restituant l’ensemble des points de contrôle sera complété par le
service instructeur.
Opérations soumises aux règles en matière d’aide d’Etat :
A réception de votre demande de paiement, le service instructeur vérifiera le respect du régime d’aide
dont relève l’opération. Un document restituant l’ensemble des points de contrôle sera complété par le
service instructeur.
Opérations génératrices de recettes nettes :
A réception de votre demande de paiement, le service instructeur vérifiera le montant des recettes
nettes générées par l’opération. Il vous sera demandé de fournir les pièces justificatives
correspondantes, si cela n’a pas déjà été fait. Un document restituant l’ensemble des points de
contrôle sera complété par le service instructeur.
Principes horizontaux de l’Union européenne :
De quelle manière avez-vous pris en compte les principes horizontaux couverts par votre opération ?
- l’égalité entre les femmes et les hommes :
☐ sans objet
Précisez les actions mises en œuvre pour respecter ce principe.
- la non-discrimination et l’égalité des chances :
☐ sans objet
Précisez les actions mises en œuvre pour respecter ce principe.
- le développement durable :
☐ sans objet
Précisez les actions mises en œuvre pour respecter ce principe.
Attestation du bénéficiaire
Je soussigné ___________________________, ayant capacité à engager juridiquement le bénéficiaire,
sollicite le versement de la part d’aide européenne remboursable au titre des dépenses engagées pour
la réalisation de l’opération, d’un montant total de _________€, selon le taux et les modalités
mentionnés dans la convention attributive d’aide.
Je certifie exactes les données indiquées et les informations mentionnées dans le présent dossier de
demande de paiement, ainsi que l’authenticité des pièces qui y sont jointes.
Fait à ___________________________
le __ / __ / ____
Signature et cachet de la structure bénéficiaire
(représentant légal, ou par délégation)

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Version du 20/10/2016
Pièces à joindre à la demande de paiement
Vous veillerez à joindre au présent dossier de demande dûment complété, daté et signé, les pièces
suivantes.
Dans tous les cas :
□ les pièces comptables permettant de justifier les dépenses (en fonction de la nature des
dépenses de l’opération), ou des pièces équivalentes de valeur probante ;
NB : excepté pour les dépenses prises en compte au titre de la procédure de coûts simplifiés
□ les pièces permettant de justifier l’acquittement des dépenses.
Dans les cas particuliers :
□ les pièces non comptables attestant du temps consacré à la réalisation de l’opération
(copie d’agenda, extraction de logiciel de suivi, time sheets…) ;
□ les pièces justifiant des valeurs retenues pour la proratisation des dépenses
(coefficients d’affectation utilisés au titre des dépenses directes et/ou clé de répartition
appliquée au titre des coûts indirects) ;
□ les pièces justifiant du respect des règlementations spécifiques (marchés publics, aides
d’Etat…).
Dans le cas d’une demande de paiement final :
□ les pièces attestant de la réalité de l’opération et des livrables concernés (comptes
rendus de réunions, rapports, études, photographies de l’investissement, feuilles
d’émargement…) ;
□ les pièces attestant des réalisations et/ou des résultats de l’opération, conformément aux
dispositions de la convention attributive d’aide ;
□ les pièces relatives aux cofinancements, le cas échéant (justificatifs de l’engagement de
chaque cofinanceur si ceux-ci n’ont pas déjà été fournis, état récapitulatif certifié des
cofinancements perçus, et preuve de versement des ressources correspondantes) ;
□ l’état récapitulatif des recettes nettes perçues, le cas échéant ;
□ les pièces relatives à la publicité du cofinancement européen (photographies, articles de
presse, supports de communication divers…) ;
□ toutes autres pièces mentionnées dans la convention attributive d’aide, le cas échéant.