ATLAS ICONOGRAPHIQUE DE L`ENDOMETRIOSE EXTRA

ATLAS ICONOGRAPHIQUE
DE L’ENDOMETRIOSE
EXTRA-UTERINE EN IRM
B Dallaudière, M Pouquet, P Piver,
JP Rouanet, A Maubon
Radiologie et Imagerie Médicale
Limoges, Montpellier
Définition de l’endométriose:
• Présence de tissu endométrial ectopique
(en dehors de la cavité utérine).
• Siège d’une activité cyclique, proliférative,
sans élimination menstruelle.
• Phénomènes de saignements, de lyse avec
réparation au contact (prolifération, fibrose)
(1).
(1) DE BRUX J, Histopathie gynécologique. Paris : Masson – 1982 ; p 503 – 516
Anatomo-pathologie :
•
Macroscopie selon les localisations :
– Ovaires :
•
Foyer(s) hémorragique(s) entouré(s) par un épithélium
endométrial et du stroma
– Péritoine :
•
•
•
Implants (hémorragiques, fibro-hémorragiques, fibreux)
Adhérences secondaires à l’inflammation
Microscopie :
– Epithélium glandulaire cylindrique + stroma
endométrial (1)
– Prolifération inflammatoire réactionnelle : cellules
musculaires lisses, fibroblastes, autour des
lésions hémorragiques (2)
(1)
(2)
DE BRUX J, Histopathie gynécologique. Paris : Masson – 1982 ; p 503 – 516
CORNILIE F et al, Deeply infiltrating pelvic endometriosis: histology and clinical signifiance. Fertil
Steril – 1990. 53(6) : p 978-83
Endométriose Histologie *200
Epidémiologie :
• Prévalence exacte difficile à établir, sous estimée: 5 à
10%. (3)
• Plus fréquent chez les Femmes caucasiennes en
période d’activité génitale (20-40 ans) : pic de
fréquence vers 35 ans. (4) (5)
(3) AUDEBERT A, Endométriose. In : Gynécologie. Paris : Flammarion – 1990 – p 435 – 458.
(4) ESKENASI B, WARNER ML, Epidemiology of endometriosis. Obstetric and Gynecology Clinics of North America – 1997, 24, 2, 235 – 257.
(5) TRAN DK, LEROY JL, Endometriose externe. Encycl. Med Chir, Gynécologie 3, 150-a-10 – 1996, 11p.
Physio-pathogénie:
• Théorie de la métaplasie coelomique
(Meyer) :
– Potentiel de différenciation des cellules des
feuillets péritonéaux (mésothélium).
– Phénomènes « d’induction » : rôle de l’endomètre
(6).
• Théorie métastatique :
– Reflux de cellules endométriales viables, au cours
des menstruations (Sampson).
– Phénomènes« d’implantation ».
– Dissémination hématogène et lymphatique.
– Post-chirurgie (7).
(6) MEYER M, Ueber den stand der Frage der Adenomyositis und adenomyome in Algemeinen und
Insbesondere ueber Adenomyositis seroepithelialis und Adenomyometris sacromatosa. M Zentralbl.
Gynakol – 1919. 43 : p 475-750
(7) SAMPSON, JA, Peritoneal endometriosis due menstrual dissemination of endometrial tissue into the
peritoneal cavity. Am. J. Obstet. Gynecol – 1927. 14 : p 422-469
Physio-pathogénie :
• Théorie sur l’influence hormonale et
immunologique du liquide péritonéal :
– Échappement aux facteurs de régulation et
de protection du liquide péritonéal
(cytokines, facteurs de croissance,
hormones…) (8) (9).
(8) BERGQVIST A et al, Interleukin 1 beta, interleukin-6 and tumor necrosis factor-alpha
endometriotic tissue and in endometrium. Fertil Steril – 2001. 75(3) : p 489-95
(9) GAZVANI R, SMITH L, FOWLER P, Effect of interleukin-8 (IL-8), anti-IL-8, and IL-12 on
endometrial cell survival in combined endometrial gland and stromal cell cultures derived from
women with and without endometriosis. Fertil Steril – 2002. 77(1) : p 62-7
Localisations :
1 : adénomyose
2 : torus uterinum
3 : atteinte tubaire
4 : ligament rond
5 et 6 : atteinte ovarienne et péri
ovarienne
7 : ligament utéro-sacré
8 : atteinte digestive
9 : paroi abdominale
10 : ombilic
flèche rouge : espace vésico-utérin
flèche bleue : espace recto-vaginal
flèche verte : cul de sac de Douglas
Cullen 1919 modifié in MAUBON A, ROUANET JP,
DIU Imagerie Gynécologique 2008-2009.
Anatomie IRM en T2:
9
8
1
2
1 : adénomyose
2 : torus uterinum
3 : atteinte tubaire
4 : ligament rond
5 et 6 : atteinte ovarienne et péri
ovarienne
7 : ligament utéro-sacré
8 : atteinte digestive
9 : paroi abdominale
10 : ombilic
flèche rouge : espace vésico-utérin
flèche bleue : espace recto-vaginal
flèche verte : cul de sac de Douglas
Clinique :
• Examen clinique difficile
• Retard diagnostique : symptômes non
spécifiques et chroniques.
• Douleurs pelviennes chroniques cycliques
ou continues :
– Dysménorrhées secondaires, parfois primaires
– Dyspareunies profondes (ligaments utéro-sacrés,
espace recto-vaginal) (11)
– Défécation douloureuse (atteinte digestive) (12)
(11) FAUCONNIER A et al, Relation between pain symptoms and the anatomic location of deep infiltrating
endometriosis. Fertil Steril, 2002,(78)(4) : p719 726
(12) CHAPRON C, BENHAMOU D, BELLAISCH ALLART J, Endométriose et douleurs pelviennes. In : la
douleur en gynécologie, Paris : Arnette / Blackwell – 1997 ; p 151 – 164
Clinique :
• Hémorragie :
– Métrorragies pré-menstruelles
• Infertilité
• Symptomatologie urinaire :
– Douleurs à irradiations postérieures
– Brûlures mictionnelles
– Hématurie
• Variable en fonction de la localisation (13).
(13) FEDELE L, PARAZZINI F, BIANCHI S et al, Stage and localisation of pelvic endometriosis and pain. Fertility
and Sterility – 1990, 53, 1, 155 – 158
IRM Protocole :
•
•
•
•
•
•
Vessie en semi réplétion
Décubitus dorsal
Antenne de surface, spécifique, en réseau phasé
Contrôle respiratoire
Coupes fines, acquisition volumique
5 séquences:
– 3 plans sagittal, coronal et axial +/- oblique T2
– Séquence sagittale T1 sans suppression de
graisse
– Séquence axiale+/- oblique T1 avec suppression
de graisse
– +/- IV, gel échographie endo vaginal et rectal (14).
• Confrontation clinique.
(14) ROUANET JP ,FILHASTRE M, MARES P, MAUBON A, Anatomie IRM du pelvis féminin. Principales
applications en pathologie gynécologique .Sauramps Medical. 2005
ATLAS IRM DE
L’ENDOMETRIOSE
EXTRA-UTERINE
1. ENDOMETRIOSE PELVIENNE:
1.1. Endométriose intra-péritonéale.
1.1.1. Endométriose ovarienne et péri ovarienne
1.1.2. Endométriose péritonéale
1.1.3. Endométriose du péritoine du cul de sac de Douglas
1.1.4. Endométriose du péritoine de l’espace pré utérin
1.1.5. Endométriose tubaire
1.1.6. Endométriose digestive intra-péritonéale
1.2. Endométriose sous-péritonéale.
1.2.1. Endométriose du torus uterinum
1.2.2. Endométriose des ligaments utéro-sacrés
1.2.3. Endométriose de l’espace recto vaginal
1.2.4. Endométriose urétérale rétro péritonéale
1.2.5. Endométriose digestive sous péritonéale
1.2.6. Endométriose du col utérin
1.2.7. Endométriose vaginale
1.2.8. Autres localisations sous péritonéales
1.3. Endométriose intra-péritonéale et sous
péritonéale associée.
1.4. Néoplasie endométrioide.
2. ENDOMETRIOSE EXTRAPELVIENNE:
2.1. Endométriose musculaire
2.2. Endométriose cutanée
2.3. Endométriose thoracique
2.4. Endométriose viscérale
2.5. Endométriose du système nerveux
périphérique
2.6. Endométriose du système nerveux
central
1. ENDOMETRIOSE
PELVIENNE
1.1. Endométriose Pelvienne
intra-péritonéale :
1.1.1. Endométriose ovarienne et péri ovarienne
1.1.2. Endométriose péritonéale
1.1.3. Endométriose du péritoine du cul de sac de
Douglas
1.1.4. Endométriose du péritoine de l’espace pré
utérin
1.1.5. Endométriose tubaire
1.1.6. Endométriose digestive intra-péritonéale
1.1.1. Endométriose ovarienne
et péri ovarienne :
• Hypersignal T1 sans et avec suppression de
graisse quasi pathognomonique.
• Signal variable en T2, fonction du produit de
dégradation de l’hémoglobine
• Le plus souvent hyposignal T2 avec parfois
des niveaux déclives.
• Endométriome > 1cm, micro-endométriome
< 1cm.
• Endométriose péri-ovarienne adhérentielle
en hyposignal T1 et T2, d’aspect
stellaire,rétractile +/- hypersignal T1.
hyper signal T1
hypo signal T2
Endométriome ovarien
Endométriome ovarien
Niveaux déclives avec aspect en
« miroir »: endométriomes d’âges
différents.
Endométriome
Ovarien G
« Kissing ovaries »:
Endométriose ovarienne bilatérale
avec adhérences péritonéales
rapprochant les ovaires vers la
ligne médiane.
Aspect en « grain de café »
Kyste fonctionnel
et endométriome (flèche)
Endométriome ovarien et ovaires polykystiques
Endométriose péri-ovarienne avec
adhérences des fossettes ovariennes
et « Kissing ovaries »:
position centrale des ovaires
1.1.2. Endométriose péritonéale :
• Lésions stellaires, adhérentielles en
hyposignal T1 et T2 le plus souvent +/hypersignal T1.
• Parfois difficile à distinguer en IRM.
implants fibreux
Endométriose
péritonéale
Endométriose
péritonéale
Epaississement péritonéal à proximité
d’un endométriome ovarien
1.1.3. Endométriose du cul de
sac de Douglas :
• Epaississement du péritoine du cul de
sac de Douglas.
• Nodule iso ou hypo intense T1 et T2 +/hypersignaux T1.
Endométriose du
cul de sac de
Douglas
1.1.4. Endométriose du
péritoine de l’espace pré-utérin :
• Disparition de le graisse inter vésicoutérine.
• Nodule hétérogène le plus souvent en
hyposignal T1 et T2.
• Parfois en hypersignal T1+/- hypo ou
hypersignal T2.
• Atteinte du dôme vésical de contiguïté
le plus souvent.
Endométriose dôme et paroi postéro-supérieure vésicale
Endométriose de l’espace pré-utérin
Endométriose de l’espace pré utérin, sans atteinte de la muqueuse de la vessie, avec
atteinte myométriale
Endométriose de l’espace pré utérin et extension de contiguitéà
la face antérieure du myomètre
1.1.5. Endométriose tubaire :
• Salpinx uni ou bilatéral.
• Hypersignal T1 et de signal variable en
T2, le plus souvent en hyposignal T2.
• Associée à d’autres localisations
d’endométriose généralement.
hématosalpinx
gauche
hématosalpinx bilatéral
1.1.6. Endométriose digestive
intra péritonéale :
• Attraction de la face antérieure digestive.
• Masse ou nodule, mal limité, de taille variable
• Hypo ou iso signal T1 et T2 (hyperplasie
fibromusculaire)
• Spots hypersignal en pondération T1
saturation de graisse
• Spots hypersignal en pondération T2.
• Angle obtus de la face antérieure digestive.
Atteinte de la face antérieure du colon sigmoïde
Endométriose de la face antérieure du colon sigmoïde
Endométriose de la
face antérieure du
colon sigmoïde
Atteinte grêlique
1.2. Endométriose Pelvienne
sous péritonéale:
1.2.1. Endométriose du torus uterinum
1.2.2. Endométriose des ligaments utéro-sacrés
1.2.3. Endométriose de l’espace recto vaginal
1.2.4. Endométriose urétérale rétro péritonéale
1.2.5. Endométriose digestive sous péritonéale
1.2.6. Endométriose du col utérin
1.2.7. Endométriose vaginale
1.2.8. Autres localisations sous péritonéales
1.2.1. Endométriose du torus
uterinum:
• Aspect épaissi, rétracté, stellaire, en
arrière du col de l’utérus.
• Hyposignal T1 et T2, le plus souvent+/hypersignal T1.
Endométriose du
torus uterinum
Endométriose du
torus uterinum
1.2.2. Endométriose des
ligaments utéro-sacrés
• Aspect épaissi, rétracté, stellaire de la
naissance des ligaments utéro-sacrés
• Hyposignal T1 et T2, le plus souvent+/hypersignal T1.
Endométriose du ligament utéro-sacré gauche
Endométriose du ligament utéro-sacré droit
Endométriose des ligaments utéro-sacrés et du torus uterinum,
Atteignant la face antérieure du rectum
Endométriose
du torus
uterinum et de
l’origine des
ligaments
utéro-sacrés
1.2.3. Endométriose de l’espace
recto vaginal
• Aspect épaissi, rétracté, stellaire de
l’espace entre la face postérieure du vagin
et le rectum, en dessous du torus
uterinum.
• Hyposignal T1 et T2, le plus souvent+/hypersignal T1.
nodule
rectovaginal
T2
T1 fat sat
nodule rectovaginal hémorragique
nodule
rectovaginal
1.2.4. Endométriose urétérale
rétro-péritonéale:
• Dilatation urétérale et des cavités pyélocalicielles en hyposignal T1, hypersignal
T2 secondaire à une endométriose intra
et/ou sous péritonéale.
Dilatation urétérale
G, en amont d’une
atteinte sous
péritonéale et d’une
atteinte ovarienne
Endométriose ovarienne bilatérale, péritonéale, avec
atteinte digestive et urinaire (dilatation pyélo-calicielle G)
Nodule sous péritonéal d’endométriose
(flèche blanche) avec dilatation urétérale.
Nodule du péritoine pré-utérin
Atteinte urétérale par blocage d’origine
endométriosique (flèche jaune)
implants
fibro-hémorragiques
Endométriose
sous
péritonéale
1.2.5. Endométriose digestive
sous péritonéale:
• Endométriose recto-sigmoidienne le plus
souvent.
• Aspect épaissi en hyposignal T1 et T2, +/hypersignal T1, attiré vers l’avant, formant un
angle obtus de la paroi digestive antérieure.
• Non respect de l’anneau muqueux en cas
d’atteinte muqueuse (hypersignal T1 post
gadolinium interrompu).
• Le plus souvent associé à une endométriose du
torus et des ligaments utéro-sacrés.
Effacement de la graisse
avec comblement du
Torus uterinum
Attraction antérieure du rectum
par l’endométriose profonde
Atteinte de la muqueuse T1 fat sat gado
Macro nodule de la
jonction recto-sigmoïdienne
1.2.6. Endométriose du col utérin:
• Lésion nodulaire en hyposignal T1 et T2
+/- hypersignal T1.
Endométriose du col
utérin
1.2.7. Endométriose vaginale:
• Lésion nodulaire en hyposignal T1 et T2
+/- hypersignal T1.
• Généralement cul de sac postérieur.
Endométriose vaginale postérieure
lésions nodulaires de la paroi postérieure et du cul de sac postérieur du
vagin
Endométriose sur moignon vaginal
1.2.8. Autres localisations
sous péritonéales :
Endométriose du ligament rond gauche
Endométriose du ligament rond gauche
et de la corne utérine gauche
1.3. Endométriose intra et
sous péritonéale associée
Endométriose intra et sous péritonéale avec atteinte utérine de contiguïté
1.4. Néoplasie endométrioide
• Moins de 1% des cas.
• Diagnostic anatomopathologique.
Néoplasie endométrioïde sur endométriome ovarien
Néoplasie endométrioïde sur endométriose pré utérine et de l’espace
rétro-utérin (sur utérus du post-partum)
2. ENDOMETRIOSE
EXTRA-PELVIENNE
2.1. Endométriose musculaire:
Localisation pariétale dans le muscle grand droit
Attention aux bandes de pré saturation
(d’après Hettler et al, Nervenarzt 2006)
Endométriose du muscle piriforme droit
2.2. Endométriose sous cutanée:
Sur cicatrices
de coelioscopie
Endométriose du pli fessier
Endométriose du canal de Nuck:
2.3. Endométriose thoracique:
Localisations diaphragmatiques
2. 4. Endométriose viscérale :
Endométriose de la vésicule biliaire
(d’après Saadat et al, World J Gastroenterol, 2007)
2.5. Endométriose système nerveux périphérique
Endométriose du
nerf sciatique
(d’après Cottier et al, AJNR, 1995)
2.6. Endométriose SNC :
(d’après Sarma et al, AJNR, 2004)
CONCLUSION
• Grand polymorphisme lésionnel.
• Multiples atteintes associées.
• Création d’un « score IRM » corrélé à la
coelioscopie?