Innervation intrinsèque du cœur

2 –Appareil Cardio-Vasculaire – Anatomie
Typeur : P.E - DEBUREAUX Examinateur: Y.RASHO Graphiste: B.HAMMAM , S.DRUENNE.
1
Anatomie cardiaque : Innervation et Embryologie
1. Innervation intrinsèque du cœur
 L’innervation intrinsèque du cœur n’est pas effectuée par des nerfs mais par un tissu musculaire
non différencié à l’intérieur du cœur. Ce tissu nodal ou cardionecteur va se condenser en 2
amas : les nœuds d’où partent les voies de conductions.
 Il existe 2 types de troubles de l’innervation intrinsèque :
 troubles du rythme cardiaque (altération du tissu nodal)
 troubles de conductions (altération des voies de conduction intra-cardiaque)
 exploration du tissu cardionecteur par l’ECG
†Schéma 1 : Vue antérieure du cœur droit
 Le départ de l’impulsion électrique se fait au niveau d’un nœud.
 Le rythme cardiaque normal est le rythme sinusal dicté par le NŒUD SINO-ATRIAL.
 Le nœud sino atrial ou de Keith et Flack se situe dans la partie haute du sillon terminal de
l’atrium droit, au niveau de l’incisure entre la veine cave supérieur et l’auricule
 Le noeud atrio-ventriculaire ou d'Aschoff-Tawara est à cheval entre l’atrium et le ventricule
d’où son nom. Il situé entre la valve du sinus coronaire et la valve tricuspide.
 Le rythme normal est environ de 70 battements/min
 Si le nœud sino-atrial est défaillant, le nœud atrio-ventriculaire prend le relais avec un rythme de
50 battements/min
 Entre les deux nœuds, les voies inter-nodales supérieure, moyenne et inférieure sont des
voies préférentielles de conduction entre les 2 nœuds.

2
 Le faisceau de His ou atrio-ventriculaire part du nœud atrio-ventriculaire et va pénétrer dans le
septum puis va se diviser en 2 branches.
 La branche droite chemine dans le tractus septo-marginal et donne un faisceau dans le pilier
antérieur. Ce faisceau est constitué de fibres de Purkinje qui sont des fibres musculaires non
différenciés et qui devient ensuite un véritable réticulum, se distribuant à l’ensemble de la
musculaire du ventricule droite.
†Schéma 2 : Vue postérieure du cœur
 La branche gauche du faisceau de His va naitre à la jonction de l’atrium et du ventricule gauche
puis s’étale en éventail avec 2 contingents qui vont à chacun des piliers en hémibranches
antérieure et postérieure. Ces hémi-branches se distribuent en un véritable réticulum des fibres de
Purkinje.
 Dans les troubles de la conduction, une lésion de la branche droite donne un bloc de branche droit.
Une lésion de l’ensemble du faisceau est très grave. Il existe pour la branche gauche des hémi-blocs de
branche antérieure ou postérieure ou un bloc de branche gauche complet.
ECG :
-onde P : dépolarisation du noeud sinusal
-complexe QRS : dépolarisation du ventricule
-intervalle PQ : temps de conduction entre les deux nœuds
 Dans l’OS, un neurone pré-ganglionnaire se connecte avec une vingtaine de neurone post-
ganglionnaire.

3
 Dans le PS, un neurone pré-ganglionnaire se connecte avec un ou deux neurones post-
ganglionnaires. La douleur viendrait uniquement de l’OS.
2. Innervation extrinsèque
 La chaîne orthosympathique latéro-vertébral possède 3 ganglions au niveau du cou (cervicaux
supérieur, moyen et inférieur).
 Le ganglion cervical supérieur, constant, mesure 4cm de long.
 Le ganglion cervical moyen est inconstant.
 Le ganglion cervical inférieur fusionne avec le premier ganglion thoracique dans le ganglion
cervico-thoracique ou stellaire.
 Des anses connectent les différents ganglions.
 Ces chaînes orthosympathiques ne sortent pas du crane et mêle des nerfs partent vers le crâne à
partir de ces chaînes.
 Le PS vient du nerf vague, sortant du crâne, qui donne 2 ganglions avec des fibres sensitives
(n’étant pas du PS).
 Le nerf vague droit passe en avant de l’artère subclavière puis derrière l’aorte. Il donne le nerf
récurrent droit qui passe sous l’artère subclavière.
 Le nerf vague gauche passe en avant de la crosse de l’aorte et abandonne le nerf récurent ou
laryngé inférieur gauche qui passe sous le ligament artériel, tendu entre l’aorte et l’artère
pulmonaire.
 Les nerfs cardiaques sont des nerfs soit OS soit PS.
 De chaque coté, ces nerfs viennent essentiellement du cou avec 3 nerfs cardiaques cervicaux
pour l’OS et 2 pour le PS mais il existe également des nerfs cardiaques thoraciques.
 Les nerfs cardiaques cervicaux de l’OS naissent du pôle inférieur de chaque ganglion cervical.

4
 Les nerfs cardiaques cervicaux gauches viennent se mélanger autour de la crosse de l’aorte et à
gauche du ligament artériel pour former le plexus cardiaque superficiel. Ils se mélangent
également avec les 2 nerfs PS cardiaques cervicaux supérieur et inférieur.
 Il est impossible de les différencier une fois dans le plexus.
 Les nerfs cardiaques du coté droit passe en avant pour le nerf cardiaque supérieur et en arrière
pour les moyens et les inférieurs pour former le plexus cardiaque profond.
 Les nerfs thoraciques OS viennent des 2, 3 et 4ème ganglions thoraciques dans le plexus cardiaque
superficiel et profond. Il y a un nerf thoracique parasympathique rejoignant le plexus. Dans le
plexus cardiaque, on trouve des ganglions.
 Des nerfs partent à partir de ce plexus cardiaque et vont suivre les artères coronaires pour donner
les nerfs coronaires contrôlant la dilation et la contraction.
 Les fibres du OS sont des fibres post-ganglionnaires alors que le PS sont des fibres pré-
ganglionnaires.
†Schéma 4 :
 Le ligament vestigial est entre la veine brachiocéphalique gauche et la veine oblique coronaire.
 Des micro-ganglions PS sont situés à la face postérieure du cœur. Ils sont disposés autour de
l’abouchement des veines pulmonaires, le long du sinus veineux coronaire, de la veine oblique, du
ligament vestigial, de l’abouchement des veines caves et derrière l’atrium gauche.
 Les ganglions sont situés entre l’épicarde et le myocarde.
 Application : Dans les troubles du rythme cardiaque, la fibrillation auriculaire est une pathologie où
l’atrium se contracte de façon anarchique. La conséquence grave est le mauvais brassage et la
formation de caillots pouvant aller dans la circulation générale ou pulmonaire avec des risques
d’AVC. Cette pathologie est présente chez 1% de la population générale et 10% chez les plus de 70ans.
Le TTT avec anticoagulants donnait des AVC hémorragiques.
 Au niveau de l’abouchement des 4 veines pulmonaires, de la VCS, du sinus coronaire et du ligament
vestigial et de la face postérieure de l’atrium gauche, on a des foyers de myocytes qui sont à l’origine
de fibrillation avec accumulation de Ca+.
 On va couper les foyers ectopiques donc les myocytes avec des sondes radiofréquences. 80% des
patients traités n’ont plus de fibrillation.
 Complication : une sténose des artères pulmonaires avec hypertension pulmonaire (grave) et qu’on
traite en coupant les afférences du PS au ganglion.

5
3. Coupe horizontale du cœur
 La paroi dorsale de l’atrium gauche est déprimée par le passage de l’œsophage. Dans certains cas,
on peut étudier le cœur dans l’échographie trans-oesophagien.
 Dans l’insuffisance mitrale, l’atrium gauche gonfle et comprime l’œsophage. Une radiographie de
profil avec contraste permet le diagnostic.
 Le septum inter-ventriculaire est épais, plus d’1cm.
 Le septum inter-atrial est affiné au niveau de la fosse ovale.
 Les valves atrio-ventriculaires droites s’implantent plus bas que leur homologue gauche étant
donné que l’atrium droit est plus grand que l’atrium gauche. De ce fait, il existe un septum entre
atrio-ventriculaire entre l’atrium droit et le ventricule gauche.
 Sur la coupe, l’artère inter-ventriculaire antérieure se situe en avant, l’artère coronaire circonflexe
en bas à gauche et à droite l’artère coronaire droite. Ces artères sont sous l’épicarde.
4. Projection des orifices et foyers d’auscultation