Cours IFSIN2CECILEPEYRARDx

Cours IFSI sept 29 2015 PARTICIPATION DE L’IDE
AUX EXAMENS EXPLORATOIRES EN CANCEROLOGIE
LA BIOSPIE OSTEO MEDULLAIRE
LE MYELOGRAMME N1 PLUS N2
Les progeniteurs hematopoietiques constituent la descendance directe des
cellules souches. Ils passent successivement par differents stades et perdent la
capacité d’autrorenouvellement en s’affinant en une seule lignée. Ils sont
localisés dans la moelle osseuse sauf les progéniteurs lymphocytaires T. Les
lymphocytes b finissent leur maturation dans le foie et la rate.Les lymphocytes
t finissent leur maturation dans le thymus. Le rôle des lymphocytes b est la
fabrique des anticorps immunité humorale
L’hématopoièse est maintenue à l’état d’équilibre grâce à un système
complexe de régulation dans lequel les facteurs de croissance jouent un rôle
prépondérant (stimulateurs et inhibiteurs de l’hematopoÏese) exemple :
L’erythropoietine (epo) stimule la lignée rouge, la thrombopoÏetine pour la
lignée plaquettaire.
Durée : Fabrication 5 à 7 j GR et durée de vie 120 j
Fabrication PNN 6 à 9 j durée de vie 6 h à qq jours
Fabrication 4-5 j Plaquette durée de vie 5 à 10 j
Lymphocytes Fabrication qq jours à qq semaines D vie : des années
Monocytes : Fabrication 2-3 j Dvie plusieurs mois
4 NUMERATION FORMULE SANGUINE
Hematies : 4 à 6 millions
Hemoglobine : 12 à 16 g /l
Hematocrite : 37 à 47 %
Plaquettes : de 150 à 500 000/ mm3
Leucocytes : 4000 à 10000
Les polynucléaires : neutrophile 50 à 70 % 1800 à 7500
Eosinophile 1 à 3% , 0 à 800
Basophile 0.25 à 0.5 % 0 à 200
Les monocytes : de 2 à 6 % , 200 à 1000
Les lymphocytes : 25 à 30 %, 1000 à 4000
5 BILAN SANG PERTURBE ET MANIFESTATIONS CLINIQUES
L’anémie est liée à baisse d’hémoglobine circulante et sa conséquence est la
baisse du transport d’oxygène par le sang : l’hypoxie tissulaire
Anémie : signes clinique: pâleur de la peau , cutané et muqueuse
Manifestation fonctionnelle anoxique
, essouflement à l’effort, tachycardie, fatigue , maux de tête, bourdonnements
d’oreille, vertiges , hypotension
l'anémie n'est en effet pas un diagnostic mais un symptôme imposant une recherche
étiologique
On distingue deux grands types d'anémies : les anémies centrales et les anémies
périphériques :
Les anémies centrales (ou anémies par défaut de production)
Les anémies centrales témoignent d'une atteinte de production soit par atteinte de la
cellule hématopoïétique soit par une atteinte de son environnement. Elles peuvent
être dues à :
•
•
•
•
une disparition des cellules souches de la moelle osseuse ou insuffisance médullaire
quantitative (aplasie médullaire toxique par exemple),
une insuffisance médullaire qualitative : anémies réfractaires (syndromes
myélodysplasiques),
un envahissement de la moelle osseuse par des cellules hématopoïétiques
anormales ou extra-hématopoïétiques (métastases d'un cancer par exemple),
une anomalie de la structure de la moelle osseuse (myélofibrose par exemple),
•
•
•
un manque de « matière première » : fer, vitamine B12, acide folique,
une stimulation hormonale diminuée (déficit en érythropoïétine par exemple),
une production d'inhibiteur(s) de l'érythropoïèse (TNF par exemple dans les
inflammations).
Toutes ces anémies ont un signe biologique en commun : un chiffre de réticulocytes
non élevé, inférieur à 150 G/L. Elles sont dites arégénératives
Dans les cas d'anémies périphériques, la production médullaire est normale, voire
augmentée. Il en existe trois types :
•
•
•
•
les pertes sanguines aiguës, par exemple les hémorragies digestives,
les hémolyses pathologiques, destruction trop précoce des hématies dans
l'organisme,
les régénérations après anémie centrale (chimiothérapie par exemple).
Ces anémies périphériques ont en commun un signe biologique : le nombre élevé
de réticulocytes, supérieur à 150 G/L .Elles sont dites régénératives.
- Les anémies normocytaires non régénératives (réticulocytes < 150 G/L et 80 <
VGM < 100 fl)
Le comptage d'un nombre bas de réticulocytes traduit l'origine centrale de l'anémie.
Polyglobulie : augmentation du nombre de globules rouges : maladie de Vasquez
Signes cliniques : HTA, érythrose cutanée , prurit , splenomegalie
THROMBOPENIE : diminution du nombre de plaquettes plaquettes sont < 150
giga/l.
Manifestation clinique : petechies, hematome,
Après un traitement à l’héparine, après une chimio, envahissements médullaire
(leucemie,lymphome, cancers) après maladie infectieuse bacterienne ou virale
THROMBOCYTOSE :
Augmentation des plaquettes. Splénectomie, maladie infectieuse ou inflammatoire,
maladie de hogkin.carence en fer
PANCYTOPENIE
Définition
Diminution simultanée des trois lignées myéloïdes au-dessous des valeurs normales pour l’âge et le
sexe : la gravité dépend de la profondeur de chaque cytopénie
Leucopénie : chute du nombre de GB risque d’infection ,
signes : fièvre , tachycardie, rougeur, polypnée
après certaines infections virales (SIDA ) , après chimio, myelome, leucemie,
dans les aplasies
lymphopenie : au cours des traitements par corticoides , immunosuppresseurs,
HYPERLEUCOCYTOSE :
Augmentation des GB
Signe une infection bactérienne ou virale , syndrome inflammatoire,
parasitoses, certaines leucémies (leucémie aigue lymphoblastique, lymphome),
reactions allergiques medicamenteuses.
Augmentation des lymphocytes : syndrome lymphoprolifératifs (waldenstrom,
Leucémie lymphoïde chronique, leucémie aigue lymphoblastique certaines
maladie infectieuses, réactions allergiques
Augmentation des monocytes : syndrome myéloprolifératifs , LMC , mono
nucléose infectieuse, toxoplasmose, hepatite virale zona, varicelle, rougeole.
)
6 INDICATIONS NFS
Examen qui va diriger le médecin après les signes cliniques pour poser son
diagnostic.
Problème infectieux ,
Syndrome anémique, hemorragique
asthenie
Suivi médical par rapport à un traitement médical
Bilan ou situation systématique (médecine du travail, préopératoire, pré
thérapeutique …)
7 NORMES DE LA NFS / ROLE IDE
La connaissance des normes de la NFS est importante pour l’ide car elle lui
permet de surveiller le patient . Suivi de traitement ; Repérer toute anomalie et
déclencher les actions nécessaires qui en découlent.
pallier à un oubli du médecin.
8 MYELOGRAMME
Le myélogramme est une analyse qualitative, quantitative et cytomorphologique des
cellules médullaires, à parti rd’un prélèvement de la moelle osseuse (tissu liquide)
dans un os : ponction sternale ou au niveau des ailes iliaques ; chez l’enfant : ailes
iliaques ou os long.
Appréciation de la richesse globale en cellules.
Analyse quantitative et détection des cellules anormales:
- Regroupement par lignée
- Présence de cellules anormales (excès de blastes, de plasmocytes …)
Analyse qualitative : recherche d’anomalies de maturation, anomalies de la forme
des cellules, afin de diagnostiquer un syndrome dysplasique.
Dépister les cellules métastatiques.
On aspire la moelle d’un os hématoïetique à l’aide d’un trocard (aiguille pour
ponction). Le prélèvement liquide ainsi obtenu est étalé par frottis sur une
lame de verre,. Les cellules sont alors examinées et comptées une a une au
microscope . Il s’agit des cellules de la catégorie des précurseurs.
Permet de poser le diagnostic des leucémies.
1/ Indications du myélogramme :
-permet d’infirmer ou d’affirmer un diagnostic de nombreuses affections benignes ou
malignes
- suspicion d hemopathie maligne
- adenopathie généralisé ou non
- Cytopénies : déterminer le mécanisme : central (MO défaillante) ou
périphérique.
- Cellules anormales circulantes (vues sur l’hémogramme)
.- Suivi des hémopathies malignes.
2/ Contre-indications relatives :
- Troubles graves de la coagulation
- TTT anticoagulant par AVK
- Thrombopénie majeure ou de traitement antiagrégant plaquettaire
- ATCD d’allergie à l’iode ou aux anesthésiques locaux
- ATCD d’hématomes, d’hémorragie
- ATCD de lésions ou d’affection cutanées majeures
- ATCD de sternotomie : changer de site de prélèvement (épine iliaque)
- ATCD de radiothérapie localisée contre-indiquant le geste sur le site
irradié.
9 BIOPSIE OSTEO-MEDULLAIRE
Elle permet de prélever un petit fragment osseux au sein duquel se trouvent les
cellules médullaires hématopoïétiques mais aussi toutes les autres cellules de
l’environnement médullaire. Le tissu ainsi obtenu est examiné au microscope
après avoir été très finement coupé et coloré.
Elle apporte des renseignements histologiques sur l’architecture du tissu
médullaire.
la biopsie correspond au prélèvement d’un cylindre ostéo-médullaire(carotte
osseuse). Les coupes ensuite réalisées permettent une analyse fine de la moelle
hématopoïétique et du stroma médullaire.
le diagnostic d’une pathologie impliquant le système hématopoïétique
INDICATIONS
L’étude de la moelle osseuse est indiquée lorsque les données cliniques
et les études du sang périphérique évoquent un dysfonctionnement
médullaire. Elle doit être précédée par l’évaluation de l’histoire médicale,
de l’examen physique, de l’hémogramme et du frottis sanguin. Elle
permet d’amener ou de confirmer
• Pancytopénie, anémie, leucopénie ou thrombocytopénie inexpliquées •
Leucémie aiguë • Leucémie chronique • Syndrome myélodysplasique •
Maladie myéloproliférative • Dyscrasie plasmatique cellulaire •
Lymphome non Hodgkinien • Lymphome Hodgkinien • Anémie aplasique
• Fièvre d’origine indéterminée • Mastocytose • Maladie granulomateuse
disséminée • Purpura thrombotique thrombocytopénique • Amyloïdose
primaire • Maladie osseuse d’origine métabolique Suivi thérapeutique •
Chimiothérapie/transplantation moelle osseuse pour néoplasie
hématopoïétique • Traitement cytopénie isolée
Contre-indications absolues
Tout désordre sévère de la coagulation (hémophilie sévère, coagulopathie
intravasculaire disséminée sévère, etc.) constitue, en l’absence de substitution
adéquate, une contre-indication absolue.
Contre-indications relatives
La thrombocytopénie n’est pas une contre-indication absolue. Cependant, il est
nécessaire d’obtenir par transfusion plaquettaire une valeur de thrombocytes
supérieure à 20 G/l. Il est admis que l’INR des patients anticoagulés ne doit pas être
supérieur à 1, 5. Ces valeurs sont indicatives en l’absence de données claires dans
la littérature. Un avis spécialisé est nécessaire en cas de doute.
Une infection de la peau ou une ostéomyélite à proximité de la zone de
ponction/biopsie constituent également une contre-indication.
10 DEROULEMENT DE L’ EXAMEN POUR UN MYELOGRAMME
Après une consultation avec l’oncologue, prise du rendez vous pour l’examen
avec présence de l’infirmière de consultation d’annonce.
Explications de l’infirmière sur l’examen. complications potentielles du geste est
donnée au patient.
Interrogatoire du patient sur ses antécédents, traitement médical en cours,
allergie , etc.
Une prémédication peut être envisagée si le patient est particulièrement anxieux
Installation du patient dans une chambre d’hospitalisation de jour
Préparation du matériel pour le médecin
Installation du patient sur le lit allongé sur le dos
gants stérile et asepsie de la peau en 4 temps
Anesthésie locale
Trocard introduit perpendiculairement à la peau , résistance osseuse,
craquement, biopsie et prélévement
• Une seringue stérile de 20 ml permet l’aspiration de 2-5 ml de moelle. Le patient est averti
que l’aspiration peut être douloureuse
l’aiguille retirée en réalisant à nouveau de faibles mouvements de rotation. Une
compresse stérile est appliquée jusqu’à l’arrêt du saignement.
Etalement osseux sur les lames par le médecin
Pansement simple à garder 24 h
Patient au repos le quart d’heure qui suit puis rentre chez lui .
Actions et surveillance infirmière :
programmer le rendez vous avec médecin et ide
Réserver la chambre
Préparer le matériel avant le geste
Installer le patient et donner les explications, rassurer le patient
Assister le médecin dans ses gestes
Veillez à ce que le patient ne bouge pas pendant le geste
Ranger le matériel
Surveiller la douleur , l’état de stress, discuter avec le patient
Surveiller l’ absence de saignements
Envoyer les analyses avec les ordonnances
Transmissions dans dossier de soin + heure
Prendre du paracétamol si douleurs
Donner un nouveau rendez vous avec le médecin pour les résultats.
4/ Complications :
Elles sont rares : saignement local, douleur résiduelle, infection, pneumothorax,
pneumopéricarde, tamponnade par hémopéricarde, (en cas de fragilité osseuse),
fracture sternale
:
•
•
•
•
tamponnade cardiaque ;
pneumothorax ;
embolie pulmonaire ;
médiastinite ;
11 DEROULEMENT D’UNE BIOPSIE OSTEO-MEDULLAIRE
Après une consultation avec l’oncologue, prise du rendez vous pour l’examen
avec présence de l’infirmière de consultation d’annonce.
Explications de l’infirmière sur l’examen.
Interrogatoire du patient sur ses antécédents, traitement médical en cours etc.
Installation du patient dans une chambre d’hospitalisation de jour
Préparation du matériel pour le médecin
Installation du patient sur le lit allongé à plat ventre
Gants steriles et asepsie peau en 4 temps, champ sterile
Anesthésie locale (aiguille IM)
Incision de la peau avec une lame de bistouri
Biopsie + Prélèvement osseux
• L’aiguille d’aspiration est insérée perpendiculairement à la peau, jusqu’à ce qu’elle
touche le périoste. Lorsque l’aiguille avance en direction du périoste, sa pointe doit
être dirigée en direction de l’épine iliaque antéro-supérieure afin d’éviter d’atteindre
l’articulation sacro-iliaque.
• Avancer en pratiquant des mouvements de rotation et contre-rotation en exerçant
une légère pression. L’entrée dans la cavité médullaire est détectée par une
soudaine diminution de résistance. La pression nécessaire est généralement plus
importante que pour l’aspiration en raison du diamètre plus important de l’aiguille
utilisée pour la biopsie.4 A la perte de résistance, poursuivre l’introduction de
l’aiguille sur 1-2 cm
• Quand la longueur souhaitée (au minimum 1 cm) est obtenue, le TRAP system
(dispositif s’insérant dans l’aiguille et qui permet de détacher la carotte de moelle) est
introduit. Un mouvement de demi-tour dans le sens horaire puis dans le sens antihoraire est réalisé. Ceci permet de détacher la carotte de l’os et de l’extraire.
L’aiguille est retirée en réalisant des mouvements rotatifs. Un pansement stérile est
mis en place et une pression permet l’arrêt du saignement.
Pansement a garder 2 jours + compression manuelle par l’infirmière
Patient au repos pendant l’heure qui suit puis rentre chez lui accompagné
Actions et surveillance infirmière :
Technique : programmer le rendez vous avec médecin et ide
Réserver la chambre
Préparer le matériel avant le geste
Installer le patient dans une position assez confortable pour lui et
pour le médecin
Assister le médecin dans ses gestes
Ranger le matériel
Surveiller la douleur , l’état de stress, discuter et rassurer le
patient
Surveiller l’ absence de saignement
Envoyer les analyses avec les ordonnances
Relationnel : explications sur le déroulement de l’examen et répondre à ses
Questions, le rassurer.
Prendre du paracétamol si douleurs
Donner un nouveau rendez vous avec le médecin pour les résultats
4/ Complications
Hémorragie
• Une hémorragie secondaire à une aspiration de moelle peut survenir sur n’importe
quel site, particulièrement chez des patients avec troubles de la coagulation,
thrombocytopénie ou fonction plaquettaire anormale. Le plus souvent il s’agit d’un
hématome local. Rarement, on peut observer une hémorragie rétro-péritonéale,
intramusculaire ou intraabdominale.
Infections au niveau du site d’aspiration-biopsie
Cette complication demeure rare, pour autant que les précautions d’asepsie soient
respectées. Les patients immunodéprimés sont plus à risque de développer une
infection secondaire à l’intervention.
12 BIOPSIE GANGLIONNAIRE
Indication
Examen permettant l’ablation d’un ou plusieurs ganglions afin d’effectuer un
examen anatomo- pathologique. Geste plus agressif .Il nécessite souvent une
anesthésie locale ou générale et s’effectue au bloc opératoire par un chirurgien.
Il permet de dépister des cellules pathologiques, de trouver des agents
infectieux et d’orienter le diagnostic.
Rôle infirmier
Plan physique et psychique faire comme pour un bloc opératoire
Préparer dossier opératoire : (radio pulm, ecg, bilan sang préop, examen
scanner passé par le patient ) consultation anesthésiste
Douche préopératoire
Prémédication
Au retour du bloc
▪ Surveiller les constantes (pouls, TA, T°)
▪ Signes de douleurs
▪ Coloration des téguments
▪ Etat de conscience
▪ Reprise de la diurèse
▪ Surveiller localement : hémorragie, hématome ou écoulement sur
pansement.
▪ Prise en charge de la douleur
▪ Prévoir ablation de fils au 7ème jour.
Rendez vous avec le patient (résultat 7 jours après)
LE SYSTEME LYMPHATIQUE
Definition :
Le système lymphatique est l'ensemble des structures qui participent à la formation
et à la circulation de la lymphe. La lymphe est un liquide incolore ou légèrement
jaunâtre circulant dans les vaisseaux lymphatiques qui parcourent tout le corps
humain. Ce liquide contient un plasma proche de celui du sang, mais aussi de
nombreux leucocytes ou globules blancs, d'où son action prépondérante dans la
défense de l'organisme. La lymphe est originaire d'une filtration d'une partie des
constituants du sang au niveau des capillaires sanguins, et draine le corps avant de
retourner dans la circulation sanguine via le canal collecteur. Les ganglions
lymphatiques, sortes de noeuds sur le trajet du système lymphatique, servent de filtre
et ont un rôle important dans son « nettoyage » et dans le déclenchement rapide des
réactions de défense face à l'entrée d'un microbe dans l'organisme. Ils est un
élément majeur dans la cicatrisation des tissus.
Néanmoins, ce système lymphatique est aussi une des causes principales de
dissémination de cellules cancéreuses à l'ensemble de l'organisme, qui génère la
généralisation des cancers par métastases.
Les ganglions lymphatiques :
Ils sont situés le long du réseau lymphatique, il y a deux variétés de ganglions :
Les ganglions superficiels (pli de l’aisne, sous les aisselles, de chaque coté du cou,
abdomen, thorax …)
Les ganglions profonds ( au niveau du bassin, cervical, inguinal, axillaire, occipital , le
long de l’aorte)