Diapositive 1
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11/10/2013 Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée Sylvie MEAUME Dermatologue Gériatre Hôpital Rothschild Paris CU1383 Définition, mécanisme d’apparition des escarres • Nécrose provoquée par la compression entre deux plan durs, des tissus (qui entraîne une hypoxie) CU1383 Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée Escarre : morbidité et surcoûts • Étude américaine - 286 patients hospitalisés (âge moyen 50 ans) - Les escarres • augmentent les coûts (37,288 vs 13,924$ p = 0,0001) • augmente la durée d’hospitalisation (30.4 vs 12.8 j, p = 0,0001) - patients avec escarres : • font plus d’infections nosocomiales 45.9% [17/37] vs 20.1% [50/249], p = 0.001) • font plus de complications pendant leur hospitalisation (86.5% [32/37] vs 43.0% [107/249], P < 0.001) Allman. Adv Wound Care 1999; 12(1):22-30 CU1383 Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée 1 11/10/2013 Guideline et législation • Étude américaine de 49 plaintes à propos d ’escarres ayant donné lieu à des compensations financières • les guidelines ont servi à la défense des soignants, ils ont moins été condamnés que ceux qui ne les utilisaient pas ou respectaient pas • les guidelines sont ainsi utiles pour les patients mais aussi pour les soignants EPUAP/NPUAP 2009 et 2010 www.nice.org.uk/CG029 www.has.fr CU1383 Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée Facteurs de risque d’escarre • Intrinsèques ou cliniques - Immobilité - Dénutrition - Incontinence - État de la peau - Baisse du débit circulatoire - Neuropathie - Etat psychologique - Âge - Antécédent d’escarre - Maladies aiguës - Pathologies chroniques graves - Phase terminale CU1383 • Extrinsèques ou mécaniques - Pression +++ - Friction - Cisaillement - Macération Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée Mécanisme de formation : la pression +++ • Une pression trop forte • Pendant un temps trop long CU1383 Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée 2 11/10/2013 Mécanisme de formation : les frictions et le cisaillement CU1383 Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée Apparition d’une plaie… • Apparition brutale • Évolution rapide Surveillance et prévention +++ CU1383 Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée Évolution, réversibilité ? CU1383 Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée 3 11/10/2013 Epidémiologie • Enquête 2004 France • 1149 hôpitaux non universitaires, 37307 patients évalués • âge moyen 72,3 ans • prévalence 8,9% • escarre sacrum plus fréquente chez patients incontinents • escarre talonnière chez les patients ayant une AOMI Barrois JWC 2008 CU1383 Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée Qui fait des escarres ? (épidémiologie) • L’âge moyen des porteurs d’escarre est 74 ans • Les chiffres varient selon les activités Prévalence 7% 3,2% Réanimation - 22,6% Soins de suite CU1383 Incidence Court séjour 7% 2,5% Long séjour 10,1% 5,8% Maison de retraite 4,3% 2,8% Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée Épidémiologie • Proportion de chaque aspect de l’escarre CU1383 Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée 4 11/10/2013 Localisation des escarres en position assise CU1383 Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée Localisation des escarre en position allongée CU1383 Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée Classification des escarres • Les différents stades selon l’EPUAP • et la conférence de consensus 2001 CU1383 Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée 5 11/10/2013 Stade 0 : hyperhémie réactionnelle • Rougeur qui blanchit à la pression du doigt • Réapparition de la peau normale < 24 h • Histologie : œdème, dilatation vasculaire, infiltrat périvasculaire CU1383 Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée Stade 1 : rougeur persistante • Rougeur qui ne blanchit pas à la pression du doigt • Persiste après 24 h • Histologie : engorgement des hématies, dilatation vasculaire, œdème, infiltrat périvasculaire CU1383 Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée Dépistage précoce de l’escarre… • Stade 0 - Rougeur qui blanchit à la pression du doigt - Réapparition de la peau normale en moins de 24 heures CU1383 Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée 6 11/10/2013 Escarres stade 2 • Phlyctène ou érosion superficielle CU1383 Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée Stade 2 • Perte de substance impliquant l ’épiderme et en partie le derme, se présentant comme une phlyctène, une abrasion, une ulcération superficielle CU1383 Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée Escarre stade 3 et 4 (profond) • Plaies plus profondes allant jusqu’à l’os, l’articulation, les tendons et ou les muscles os CU1383 Articulation, prothèse Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée 7 11/10/2013 Stade 3 • Perte de substance impliquant le tissus sous cutané avec ou sans décollement périphérique avec décollement CU1383 sans décollement Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée Stade 4 • Perte de substance atteignant ou dépassant le fascia et pouvant impliquer os, articulations, muscle ou tendon os CU1383 muscle articulation Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée La prévention des escarres CU1383 Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée 8 11/10/2013 Les éléments de la prévention • Évaluation du risque (clinique, échelle) - Patient à risque d’escarre - Patient ayant une ou des escarres • Intervention - Les supports (lit et fauteuil) - Les positions - La mobilisation (changement de positions) - La nutrition - L ’hygiène - Les massages ? CU1383 Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée Évaluation du risque CU1383 Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée Évaluation du risque Braden • Évaluation clinique + Échelle de risque CU1383 Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée 9 11/10/2013 Les différents supports d’aide à la prévention et au traitement des escarres CU1383 Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée Objectifs des supports CU1383 Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée Mesure des PIF CU1383 Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée 10 11/10/2013 Supports statiques. Pressure Area Index (PAI) • Nappe de capteurs : - résistifs ou capacitifs, - donne une cartographie, complète du corps, - identifie zones à haute pression, tête, talon… CU1383 Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée Supports statiques Ischion : 185 mm de mercure Evaluation : des capteurs de pression donnent une cartographie des appuis : en position assise ou allongée CU1383 Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée Supports statiques. Pressure Area Index (PAI) CU1383 Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée 11 11/10/2013 Supports statiques Les capteurs de pression permettent de comparer les performances des différents supports (coussins, matelas) CU1383 Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée Évaluation des supports au lit • Cartographie du corps entier Décubitus dorsal strict CU1383 Buste relevé 30 ° jambes à plat Semi-Fowler Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée Supports statiques = supports non motorisés • Permettent l’augmentation de la surface d’appui du patient sur le support par enfoncement dans celui-ci. Ils diminuent ainsi la pression d’interface entre la peau et le support en tout point du corps et notamment au niveau des zones à risque (aspérités osseuses). HAS conférence consensus 2001 CU1383 Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée 12 11/10/2013 Supports dynamiques = supports motorisés • Caractéristiques - Nombre de chambres - Type de gonflage - Air alterné - Réglage manuel automatique - Basse pression continue - Réglage manuel automatique - Hauteur d’air - Moteur - Réglage de la pression - …. CU1383 Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée Installation à 30° soulage la région sacrée Triangle Cale Décubitus latéral strict à 90° Faux décubitus latéral à 30° CU1383 Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée Eviter les cisaillements • Installer le malade en position stable. Au lit et au fauteuil « glissement » CU1383 Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée 13 11/10/2013 Critères de choix support au fauteuil Coussins de gel non recommandés (hamac) Coussins à air difficile à régler Tenir compte Hauteur siège, poids patient, inclinaison dossier, position du patient au fauteuil CU1383 Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée Considération technique décollement excision exposition pansement absorbant (mousse ou alginate ou TPN) CU1383 Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée Installer le malade au lit • Utiliser des oreillers, coussins, blocs de mousse pour éviter les contacts et stabiliser les positions Escarre du genou : prothèse exposée CU1383 Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée 14 11/10/2013 Prise en charge des rétractions • Installation au lit - Privilégier la décharge de l’escarre - Changements de position réguliers • Mobilisation passive • Verticalisation • Travail fonctionnel CU1383 Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée La prévention au niveau des talons ! coussin sous les mollets pas trop haut risque d’escarre sacrée absence d’efficacité peaux de mouton, peau d’orange, bouée, gants remplis d’eau , anneaux … CU1383 Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée Renforcer la prévention au niveau des talons “systèmes” du commerce à évaluer (gouttières, attelles…) attelle Médaboot, ABC CU1383 Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée 15 11/10/2013 La rythmicité des changements de position dépend du type de support Aucun support ne dispense de changements de position réguliers +++ Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée CU1383 Que penser des massages ? • • • • • • • CU1383 Utilisés pendant de nombreuses années Intérêt pour le confort, le soin relationnel Inspection des points d'appui Efficacité non prouvée Améliorent le flux sanguin local Rôle des huiles hyperoxygénées : effleurage Massages interdits dès qu’il y a escarre (rougeur) Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée Distinguer les lésions de macération et les escarres +++ Chez les malades incontinents changer régulièrement utiliser des crèmes barrières utiliser du matériel absorbant de bonne qualité Tester vos connaissances http://www.epuap.org Pucla2 CU1383 Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée 16 11/10/2013 Assurer l’équilibre nutritionnel Évaluer régulièrement Poids, bilan biologique, ingesta En cas de dénutrition comprendre les causes et les traiter suppléments hypercaloriques et hyperprotidiques voie d'administration adaptée (PO, SNG, GPE) prescrire une rééducation musculaire CU1383 Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée Méta-analyse • La méta analyse de 5 essais thérapeutiques randomisés suggère que les compléments nutritionnels oraux permettent de diminuer le risque d’apparition d’escarres • L’analyse de 3 études suggère une tendance l’amélioration du processus de cicatrisation d’escarres constituées Stratton 2005 CU1383 Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée Le traitement local des escares CU1383 Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée 17 11/10/2013 Escarre de stade 1 • Protéger la peau par film semi-perméable ou hydrocolloïde transparent • Supprimer les facteurs favorisants macération, cisaillement • Rechercher et supprimer les points d’appui (CHANGEMENT DE POSITION + SUPPORT ) • Changer régulièrement de position toutes les 2 à 3 heures • NE PAS MASSER www.anaes.fr Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée CU1383 Phlyctène (stade 2) ? • Réaliser une brèche suffisante au bistouri • Évacuer le contenu • Maintenir le toît en place, si possible • Hydrocolloïde ou pansement gras • Mettre la plaie hors d’appui, si possible www.anaes.fr Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée CU1383 Escarre stades 2, 3 et 4 Nettoyage de l ’escarre Eau + savon : bain Sérum physiologique Antiseptiques inutiles www.anaes.fr CU1383 Cochrane database syst rev 2008; 8(4) : CD001735 Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée 18 11/10/2013 Détersion : retirer les tissus nécrosés • Détersion mécanique - au lit, pince, ciseau - du centre vers les berges - ni douleur, ni saignement - puis pansement humide • ± Détersion autolytique - hydrogel et/ou alginate www.anaes.fr CU1383 Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée Attention : escarres talons Détersion mécanique seulement si IPS > 0,8 CU1383 Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée Quand ne faut-il pas déterger ? • En cas d’escarre du talon si IPS < 0,8 avec nécrose noire et sèche si non inflammatoire, non fluctuante, sans écoulement • Cette nécrose constitue une couverture naturelle protectrice CU1383 Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée 19 11/10/2013 Chercher les pouls, mesurer l’IPS Artère pédieuse Pas facile en cas d’oedème Artère tibiale postérieure Penser à faire compression plantaire pour visualiser la veine, l’artère est à côté ! CU1383 Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée Mesure de l’IPS : systématique aux 2 membres inférieurs CU1383 Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée Valeur de l’IPS IPS (PAS cheville / Interprétation PAS bras) > 1,3 Artères incompressibles 0,9 - 1,3 Normal 0,8 - 0,9 AOMI bien compensée 0,50 - 0,8 AOMI moyennement compensée < 0,5 AOMI sévère ou ischémie critique CU1383 Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée 20 11/10/2013 Host ….pas de No réaction de Reaction l’hôte observée …….. Observed Contaminated/Col Contamination/Colonisation onised Critically Colonisation critique Colonised Infection Infected Bacterial count rising = signs of infection increase Bacterial Count Nombre de bactéries Bactériologie du lit de la plaie Adapted from Flanagan 2003 Le nombre de bactéries augmente = les signes d’infection augmentent Adapted from Flanagan 2003, pour Coloplast Juillet 2003 Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée CU1383 La « Larvothérapie » ou détersion biologique Fly (Imago) CU1383 Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée Mise en pratique de la « larvothérapie » CU1383 Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée 21 11/10/2013 Choix des pansements de recouvrement : généralités • Objectif du pansement : - maintenir le milieu humide et éviter la surinfection Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée CU1383 Effet de l’air et des pansements sur la plaie Effect of air drying and dressings on the surface of wound Winter GD, Nature, 1963, 197 : 92-93 pansement occlusif porc plaies de 2,5 cm2 au bout de 3 jours 99 % exsudat cicatrisation à l'air libre 41 % courant d'air chaud épiderme 18 % derme deshydraté Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée CU1383 Les catégories de pansements Interface/tulle Film PU Pansement à l’argent Hydrocolloïde Hydrogel Hydrocellulaire Alginate, hydrofibre Pansement « anti-douleur » CU1383 Pansements « booster » Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée 22 11/10/2013 Plaie rose Épithélialisation périphérique Épithélialisation en îlot Tulle Interface Hydrocolloïde mince Hydrocellulaire mince Interface / (tulles) Hydrofibre mince Protéger la cicatrice Film de PU Hydrocolloïde mince Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée CU1383 Plaie rouge Cicatrisation dirigée Greffes en pastille Greffe en filet Hydrocolloïde Hydrocellulaire Interface/ (Tulle) CU1383 Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée Thérapie par pression négative • Escarre de stade 3 ou 4 • Seulement pour les plaies de grande taille dont la base est exposée • Et sur les plaies détergées : aide au bourgeonnement CU1383 Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée 23 11/10/2013 Plaie en partie bourgeonnante rouge et jaune (<40% de fibrine) TPN CU1383 Détersion mécanique Cicatrisation dirigée Curette Bistouri Hydrojet Hydrocellulaires Hydrocolloïdes Alginates Hydrofibres Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée Plaie jaune (> 40% de fibrine) Détersion mécanique Chirurgicale Hydrojet Larves Bistouri, curette CU1383 Alginate Hydrofibre Hydrogel Hydrocolloïde Hydrcellulaire Hydrogel Détersion autolytique Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée Plaie hyperbourgeonnante Nitrate d’argent batônnet CU1383 Corticoïde local + tulle ou interface Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée 24 11/10/2013 Plaie noire et sèche Bien vascularisé Détersion mécanique Hydrogel Artériopathie chronique oblitérante Momification Pas d’indication des larves Pas d’indication de la TPN Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée CU1383 Plaie noire humide Nécrose noire humide TPN ? Détersion chirurgicale Détersion mécanique Larve Alginate, irrigo-absorbant, pansements à l’argent Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée CU1383 Plaie très exsudative Réduire l’oedème Hydrocellulaire Alginate Hydrofibre CU1383 Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée 25 11/10/2013 Plaie « verte » = pyocyanique Pansements à l’argent Antiseptiques ? Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée CU1383 Localisations particulières talon sacrum CU1383 Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée Le pansement secondaire • Maintenir le pansement primaire - Sur le talon avec une bande - Sur le sacrum avec un film de polyuréthanne, un hydrocolloïde, un pansement absorbant (incontinence) CU1383 Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée 26 11/10/2013 Peau périphérique altérée • Faire le diagnostic des problèmes - Demander l’avis du spécialiste • Traitement étiologique - Traitement d’une diarrhée • Ou traitement symptomatique - Crème et pansement barrières - Cavilon™ - Renouvellement plus fréquent des pansements et des changes - Collecteur fécaux (?) CU1383 Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée Escarre infectée : traitement Détersion +++ Augmenter le rythme des changements de pansement Antibiotiques locaux et antiseptiques ? Traitement antibiotique général à discuter (durée?) Cas particulier de l’ostéite importante : IRM, biopsie osseuse (bactério) antibiothérapie adaptée prolongée + TPN ≠ ostéite corticale (détersion soins locaux pas d’antibiothérapie) www.has.fr CU1383 Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée Avis chirurgical à demander : très rarement en gériatrie Plaie qui se creuse sous traitement Plaie de grande taille ou très nécrosée Structures nobles menacées (capsules, tendons, os, axes vasculo-nerveux) Terrains particuliers (diabète, artérite, prothèse articulaire de voisinage) CU1383 Les lambeaux sont à réserver aux sujets jeunes Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée 27 11/10/2013 Considération technique « Pont » CU1383 Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée Exposition d’une articulation • Si petite articulation - essayer cicatrisation dirigée ou TPN) - Immobilisation de l’articulation • Si grosse articulation ou matériel - Arthrodèse - Ablation du matériel Prothèse de hanche Prothèse de genou CU1383 Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée Escarre avec tendon exposé • Immobilisation sous plâtre si articulations « fonctionnelles » • Plâtre fenêtré en face de la plaie • Cicatrisation dirigée (possibilité d’utiliser la thérapie par pression négative pour aider au bourgeonnement) • Compléter avec greffe éventuellement CU1383 Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée 28 11/10/2013 Cas clinique : ostéite du calcanéum Exciser l’os pour permettre la cicatrisation CU1383 Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée Cas clinique : escarre du méat urinaire sur sonde Retirer la sonde - KT sus pub ? CU1383 Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée Cas clinique : escarre de stade 3 : savoir attendre Support de mise en décharge +++ CU1383 Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée 29 11/10/2013 Escarre en soins palliatifs Prévalence varie de 15 à 24% Objectifs Prévention de nouvelles escarres Limitation de l’extension Installer rapidement sur des supports adaptés Limiter l’inconfort psychique et physique Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée CU1383 Traitement de la douleur Après évaluation (échelles) Antalgiques selon palier OMS, parfois niveau 3 d’emblée et augmentés rapidement douleurs neurogènes : tricycliques, anti-convulsivants Supports ++++, installation confortable, nettoyage de la plaie, choix du pansement, gestion de l’anxiété Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée CU1383 Conclusion • • • • Accréditation EPP T2A Prise en charge multii-disciplinaire, multiprofessionnelle • Transversalité +++ CU1383 Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée 30 11/10/2013 Conclusion • Les escarres cicatrisent… CU1383 Prévention et traitement des escarres chez la personne âgée 31
