TECHNIQUES ACTUELLES DE TRAITEMENT

Rachis, 1991, vol 3, n° 2, pp. 175-183
TECHNIQUES ACTUELLES
DE TRAITEMENT CHIRURGICAL
DU CANAL LOMBAIRE ÉTROIT
SYNTHÈSE
PROCEDURES lN LUMBAR SPINAL STENOSIS SURGERY
R. ROY-CAMILLE*, G. SAILLANT*, L, DOURSOUNIAN**, E. ROLLAND *
* Service d'Orthopédie et de Traumatologie, Hôpital de la Pitié, 83, boulevard de l'Hôpital, 75651 Paris cedex 13.
** Service d'Orthopédie, Hôtel-Dieu, place du Parvis Notre-Dame, 75004 Paris.
RESUME
La technique classique de lamino-arthrectomie par-
tielle réalise une résection de l'arc postérieur dans 3
plans : sagittal (résection des épineuses), frontal
(laminectomie) et oblique (résection de la face anté-
rieure des massifs articulaires).
La technique de la "carapace de homard" consiste à
enlever en monobloc les arcs postérieurs en utilisant
une scie oscillante. Elle peut paraître agressive, en
fait elle est moins traumatisante et plus rapide.
Plus récemment, des techniques de décompression
interne (recalibrage, fenestration) ont été décrites
Elles réalisent une décompression nerveuse efficace
au prix d'une résection osseuse et ligamentaire éco-
nomique pour prévenir une déstabilisation et amé-
liorer les suites post-opératoires.
Cet article décrit l'évolution que nous avons suivie
dans la technique opératoire, avec pour but de la
simplifier, d'être moins agressif sur le rachis, de
diminuer les complications post-opératoires (hémor-
ragie, brèches dure-mériennes, troubles neurolo-
giques par hématome compressif), et d'éviter chaque
fois que possible la déstabilisation du rachis, ce qui
diminue les indications d'arthrodèse.
Mots-clés :Canal lombaire étroit - Lamino-arthrectomie partielle -
Décompression interne - Déstabilisation - Arthrodèse.
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SUMMARY
The classical partial lamino-arthrectomy performs a
resection of the posterior arch in 3planes :sagital
(resection of the spinous process), frontal (laminecto-
my) and oblique (resection of anterior face of the arti-
cular process).
The "carapace de homard" procedure consists in a
monobloc removal of the posterior arch with an oscil-
lating saw. It may appear aggressive, but in fact it is
less invasive and much faster.
Recently internaI decompression procedures (recali.
bration, fenestration) were developed, they realise an
efficient neural decompression with much less osteoli-
gamentous excision in order toprevent from destabili-
sation and to hasten recovery.
This paper describes the evolution of our surgical pro-
cedure in order to simplify it, to be less agressive and
to minimize post operative complications (hemorrage,
duraI iatrogenic lesion, neurological complications)
and to prevent as often as possible spinal destabilisa-
tion and thus reduce arthrodesis indications.
Key words: Lumbar spinal steno sis - Partial lamino-arthrectomy -
Internai decompression - Destabilisation - Arthrodesis

TECHNIQUES ACTUELLES DE TRAITEMENT CHLRURGICAL DU CANAL LOMBAIRE ÉTROIT
La sténose canalaire lombaire est une pathologie com-
plexe dans sa constitution et dans son évolution. Le
succès indiscutable du traitement chirurgical ne peut
être établi que grâce à une sélection rigoureuse des
patients, une analyse précise de la topographie des sté-
noses et une technique opératoire adaptée à chaque pro-
cessus compressif.
Nous rappellerons donc les éléments fondamentaux de
l'option chirurgicale, puis nous décrirons les différentes
techniques.
L'indication opératoire ne doit être portée qu'avec la
certitude du diagnostic, tant sur le plan clinique que
radiologique. Les différents éléments cliniques (claudi-
cation neurogène, radiculalgie de repos ou d'effort
unique ou multiple, lombalgie, etc.) sont bien connus de
tous, nous n'y reviendrons pas ici. Quant aux examens
complémentaires, radiographie standard, scanner, sac-
coradiculographie, résonance magnétique nucléaire ou
examens électrophysiologiques (électromyogramme,
potentiels évoqués somesthésiques), ils sont du plus
grand intérêt pour préciser de façon exacte la topogra-
phie du geste chirurgical à effectuer.
Où intervenir?
Cela dépend essentiellement des caractères anato-
miques de la sténose qui peut être centrale, latérale ou
globale.
La sténose centrale(7) correspond à une étroitesse du
diamètre antéro-postérieur ou transversal du canal ver-
tébral. Elle intéresse les racines à l'intérieur du fourreau
durai; elle peut être associée à une sténose latérale.
La sténose latérale se divise en sténose du récessus et
du foramen. La racine peut, en effet, être comprimée au
niveau du récessus latéro-pédiculaire, limité en dehors
par le pédicule, en avant par le corps vertébral, en arriè-
re par la partie interne de l'articulaire supérieure ; elle
peut être comprimée plus loin, au niveau du foramen.
Les éléments sténosants peuvent être osseux (ostéo-
phytes le plus souvent) ou mous (disque, capsule articu-
laire, ligament jaune). Le nombre d'étages sténosés est
variable. La sténose peut être localisée ou pluri-étagée.
Elle peut être uni ou bilatérale. La sténose peut être
enfin permanente, quelle que soit la position de la
colonne lombo-sacrée, ou intermittente, ne survenant
que dans certaines positions (lordose le plus souvent).
Le résultat de la chirurgie est ainsi étroitement lié à la
parfaite connaissance pré-opératoire des différents com-
posants de la compression et à la libération effective de
tous les niveaux et des sites sténosés.
En fait, toute la difficulté est de définir la limite exacte
du geste chirurgical à réaliser:
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• faut-il libérer les éléments neurologiques en fonction
des signes cliniques et des signes électrophysiologiques ?
ceci est une évidence;
• faut-il élargir le geste devant certaines images de
compression radiologique qui n'ont pas de traduction
clinique (bilatéralisation de la libération alors que la
symptomatologie est unilatérale, extension de la libéra-
tion vers le haut ou vers le bas alors qu'un seul étage est
cliniquement incriminé : la question reste posée et doit
être résolue en fonction de chaque cas.
Comment intervenir?
Devant le conflit contenant-contenu qui constitue le
canal lombaire étroit, le principe de l'intervention chi-
rurgicale, quelles qu'en soient les modalités techniques,
consiste à agrandir le contenant vertébral en agissant
sur les éléments osseux, ligamentaires ou discaux.
Nous décrirons successivement les techniques de
décompression large pour sténose dégénérative globale
(lamino-arthrectomie partielle "de proche en proche" et
"carapace de homard"), les techniques de décompres-
sion économique (recalibrage, fenestration) moins trau-
matisantes, plus électives et moins déstabilisantes et
enfin les techniques de stabilisation et les cas particu-
liers.
TECHNIQUES DE DÉCOMPRESSION
LARGE
POUR STÉNOSE DÉGÉNÉRATIVE
GLOBALE
Installation
Pour la plupart des opérateurs, le patient est installé
dans une position dérivée de la position genu-pectorale.
Le patient repose sur le thorax et les genoux et/ou les
épines iliaques antérieures avec l'abdomen libre de
toute compression. Cette posture diminue la pression
intra-abdominale, donc celle des veines épidurales et
minimise le saignement opératoire. Une hypotension
contrôlée réalisée chaque fois que l'état général du
patient le permet, améliore le confort opératoire.
Hanches et genoux sont fléchis de manière à éviter la
compression des axes vasculaires et relâcher les élé-
ments nerveux. L'idéal est d'utiliser une table spéciale
permettant le passage de la cyphose à la lordose en
toute sécurité durant l'intervention.
L'utilisation d'un monitoring des potentiels évoqués
pendant l'intervention n'est pas systématique. Elle ren-
seigne sur une éventuelle aggravation per-opératoire et
parfois sur l'efficacité de la décompression.

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Exposition des arcs
postérieurs
Après une incision médiane suivant la ligne des épi-
neuses, les gouttières para-vertébrales sont dégagées au
bistouri électrique jusqu'au bord externe des massifs
articulaires en réalisant pas à pas une hémostase soi-
gneuse. Les écarteurs autostatiques sont mis en place.
Habituellement, le dégagement va du sacrum à la ver-
tèbre située au-dessus du dernier étage sténosé. Au
moindre doute, une radiographie de contrôle per-opéra-
toire avec repérage métallique permet de s'assurer du
niveau. Les articulaires souvent remaniées seront iden-
tifiées, ainsi que les repères pédiculaires afin de bien
imaginer les trajets radiculaires.
La spino-Iaminectomie
Elle peut être effectuée selon deux techniques "de
proche en proche" ou en "carapace de homard".
La spino-Iaminectomie
"de proche en proche"
(figure 1)
Les apophyses épineuses, souvent néoarticulées entre
elles, sont sectionnées à leur base avec une pince de
Liston et réséquées. L'hypertrophie arthrosique des
lames fait disparaître les espaces interlamaires et com-
plique le temps de laminectomie. Celle-ci commence
Figure 1
Lamino-arthrectomie en trois temps:
1 - Dans le plan frontal: résection des épineuses.
2 - Dans le plan sagittal: résection des lames.
3 - Dans le plan oblique : résection de la face profonde des
articulaires.
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sur la ligne médiane où il existe toujours une petite
zone de ligament jaune non recouvert d'os.
La libération commence en règle au niveau de l'espace
L5-S 1. Le ligament jaune est désinséré du sacrum au
bistouri, puis une spatule mousse ou un décolle dure-
mère libère les éventuelles adhérences entre la dure-
mère et le ligament jaune. Ce dernier est partiellement
réséqué au bistouri ou à la pince de Kérisson. Les
gestes doivent être réalisés avec la plus grande pruden-
ce : la graisse péridurale est absente et la dure-mère
peut adhérer à la face antérieure des lames. C'est au
niveau du bord supérieur des lames que la sténose est la
plus prononcée. Les lames sont réséquées petit à petit à
l'aide d'une pince de Kerisson ou d'une pince gouge, en
prenant bien garde de ne pas traumatiser le fourreau
duraI rendu vulnérable par l'absence ou la faible épais-
seur du "matelas de sécurité" représenté par la graisse et
la couche liquidienne de L.eR.
Au terme de ce temps de laminectomie, seule une étroi-
te bande de fourreau duraI est exposée car les apo-
physes articulaires souvent hypertrophiques sont
proches de la ligne médiane. L'étendue en hauteur de la
résection dépend des données de l'imagerie pré-opéra-
toire et des constatations in situ. L'absence de graisse et
de battements dure-mériens traduirait la persistance
plus ou moins importante de la compression vers le
haut.
La spino-Iaminectomie selon
la technique de
la "carapace de Homard"
(figures 2a à d)
R. Roy-Camille effectue le temps de spino-laminecto-
mie en monobloc dans les formes pluri-étagées afin de
réaliser une approche plus rapide et moins traumatisan-
te pour l'axe dure-mérien.
Section des arcs postérieurs
Avec une scie oscillante (lame de 25 mm), un trait
sagittal bilatéral est réalisé à la jonction entre massif
articulaire et lame vertébrale. Ces deux coupes, droite
et gauche, sont menées de bas en haut. La difficulté est
de choisir le niveau d'attaque du trait de scie. Une sec-
tion trop externe se ferait dans l'épaisseur du massif
articulaire puis du pédicule. Le trait, compte tenu de
l'étroitesse des lames, est en règle à 5 mm en dedans du
bord externe de l'isthme et à 8 mm en dedans de l'inter-
ligne articulaire (figure 2a). La résection osseuse aura
ainsi 15 à 18 mm de large. La limite en profondeur de
la section est marquée par la baisse de résistance de l'os
à la scie et de plus le ligament jaune à la face profonde
de l'os arrête la scie (figure 2b). Ce procédé permet
d'éviter par ailleurs d'introduire des instruments entre
lame et dure-mère.

TECHNIQUES ACTUELLES DE TRAITEMENT CHIRURGICAL DU CANAL LOMBAIRE ÉTROIT
Figure 2
Technique de la "carapace de homard".
a - Niveau d'attaque du trait d'ostéotomie.
b - Section des arcs postérieurs à la scie oscillante.
c - Section du ligament jaune.
d - Ablation de l'ensemble des arcs postérieurs en monobloc.
Libération durale,
ablation des arcs postérieurs
Le ligament jaune est coupé transversalement avec un
bistouri à lame fine à la limite inférieure de la laminec-
tomie. L'épineuse inférieure est saisie dans un davier de
Farabeuf pour être attirée vers le haut et les adhérences
entre la face profonde de l'arc postérieur et la dure-mère
sont décollées petit à petit à l'aide d'une spatule. Puis le
ligament jaune qui tapisse latéralement la face profonde
des articulaires est sectionné. Les différents arcs posté-
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rieurs sont ainsi libérés jusqu'à la limite supérieure de la
laminectomie (figures 2c et 2d), où le ligament jaune
est, comme en bas, sectionné transversalement.
Au prix du respect scrupuleux de ces règles, ce procédé
qui peut paraître dangereux, est en fait une façon élé-
gante et rapide de ne pas comprimer le contenu dure-
mérien, comme pourraient le faire les instruments clas-
SIques.
L'arthrectomie partielle
Ce temps fondamental permet de dégager les parties
latérales du fourreau duraI ainsi que les racines. A ce
stade, les berges osseuses de la laminectomie sont
constituées par la succession des isthmes et des apo-
physes articulaires inférieures recouvrant les supé-
rieures sous-jacentes. A l'aide d'un petit ciseau frappé

R. ROY-CAMILLE*, G. SAILLANT*, L. DOURSOUNIAN**, E. ROLLAND *
étroit, il faut entamer la partie interne de l'apophyse
articulaire inférieure, La coupe oblique de dedans en
dehors se fait aux dépens de la partie antérieure de l'ar-
ticulaire, Il faut prendre soin de ne pas fragiliser inutile-
ment l'isthme pour ne pas provoquer une séparation de
l'articulaire inférieure,
Le travail au ciseau frappé intéresse ensuite la portion
interne de l'apophyse articulaire supérieure qui est le
plus souvent responsable de la compression radiculaire
latérale, La frappe à ce moment doit être particulière-
ment maîtrisée car la racine est coincée sous l'os atta-
qué, Les petits fragments osseux ainsi détachés sont
retirés avec une pince à disque, L'utilisation du ciseau
frappé est préférable à celle de la pince de Kérisson
oblique qui menace la racine en la comprimant tempo-
rairement avec son talon,
Ces manœuvres permettant d'exposer les racines sont
réalisées de chaque côté et à tous les niveaux intéressés
par la sténose, Dans la mesure du possible, il faut libé-
rer bien latéralement les racines en respectant au maxi-
mum les massifs articulaires, L'arthrectomie complète
ne doit être réalisée que la main forcée,
Vérification des trajets
radiculaires
Chacune des racines exposées doit être mobilisée pru-
demment et il faut s'assurer de l'absence de tout élément
compressif sur le trajet.
La racine peut être pincée au niveau du récessus latéral
et sera libérée lors de l'arthrectomie partielle,
La racine peut être étirée sous un pédicule et pour qu'el-
le retrouve son aisance, une résection inféro-interne du
pédicule peut s'avérer nécessaire,
La racine peut être comprimée dans le foramen entre le
sommet de l'articulaire supérieure et le pédicule et/ou le
corps vertébral: la résection du pôle supérieur de l'arti-
culaire supérieure peut s'imposer,
La racine peut être ainsi comprimée à deux niveaux:
• soit à la naissance de la racine par le disque sus-
jacent,
• soit dans le foramen par le disque sous-jacent.
En réalité, si les bombements discaux étagés sont fré-
quents, leur responsabilité dans la sténose est relative-
ment peu fréquente et l'excision discale est rarement
indiquée, Par contre, les barres ostéophytiques de part
et d'autre du disque nécessitent fréquemment une résec-
tion,
Il importe donc de se souvenir que chaque racine, et
plus particulièrement LS, peut être comprimée à diffé-
rents niveaux.
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La fermeture
Elle se fait après"avoir vérifié la liberté de tous les élé-
ments nerveux désignés par le bilan radio-clinique, Les
compresses et les tampons hémostatiques sont méthodi-
quement retirés, La dure-mère peut être recouverte de
produits synthétiques, mais le greffon graisseux est
actuellement largement utilisé comme moyen de pré-
vention de la fibrose post-opératoire, Il est prélevé dans
le tissu cellulaire sous-cutané et simplement posé sur le
sac duraI. Il doit être suffisamment volumineux pour ne
pas migrer, Un ou deux drains aspiratifs seront mis en
place et la fermeture se fera plan par plan en veillant à
ne pas laisser de décollement.
TECHNIQUE DE DÉCOMPRESSION
INTERNE ÉCONOMIQUE
POUR STÉNOSE DÉGÉNÉRATIVE
GLOBALE
La décompression interne désigne le procédé qui traite
la sténose en conservant une partie des arcs postérieurs,
Elle est encore appelée recalibrage ou fenestration, Elle
vise à prévenir l'instabilité post-opératoire et à beau-
coup mieux focaliser le geste de libération sur l'endroit
précis de la compression, Un autre avantage réside dans
le caractère beaucoup plus simple des suites opéra-
toires.
P.M. Lin(3)propose de conserver le ligament surépineux
et les épineuses et de décomprimer le sac duraI et les
racines par une lamino-arthrectomie partielle, La lami-
nectomie ne concerne que la partie médiale de la facette
articulaire inférieure, puis supérieure.
L'auteur précise que cette technique ne s'adresse pas
aux sténoses avec hypertrophie de l'arc postérieur, Mais
il faut souligner que dans les sténoses centrales, c'est la
partie supérieure de la lame qui est la plus compressive.
Cette modification de l'abord interlamaire, lorsqu'elle
est réalisable, convient donc surtout aux sténoses laté-
rales,
R.M, Joson(2) cherche à préserver le surtout fibreux
postérieur et le ligament surépineux qu'il considère
comme des éléments non négligeables du segment
mobile rachidien.
L'incision du fascia-lombaire est faite à 2 ou 3 mm de la
ligne médiane, puis il est procédé à une désinsertion
unilatérale des muscles paravertébraux. La section des
épineuses est réalisée sous leurs pointes en laissant
celles-ci solidaires du ligament surépineux, Puis la
désinsertion des muscles paravertébraux contro-laté-
raux est réalisée en les réclinant en dehors avec le liga-