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Cas groupés de tuberculose dans un service de transplantation rénale Sandra Fournier, Xavier Blanc, Antoine Durrbach, Nicolas Fortineau AP-HP Le lieu CHU ~ 900 lits Service de néphrologie, en 2008: 20 lits d’hospitalisation complète (HC) + 4 lits de soins intensifs 1073 séjours d’HC, 159 séjours de soins intensifs 90 transplantations rénales 1 à 3 cas de tuberculose identifiés chaque année, sans lien épidémiologique. 2 Sandra Fournier, SF2H 2014 Avril 2008 : le cas index Tuberculose pulmonaire bacillifère Patient de 40 ans transplanté rénal en décembre 2007 Originaire du Sénégal, dernier séjour en 2005, vit dans un foyer Avril 2008 : toux, anorexie, fièvre, altération de l’état général Hospitalisé en néphrologie du 09/04 au 14/04 en chambre double 14/04 : tubage gastrique >200 BAAR/champ 14/04 : Transfert en pneumologie, en chambre seule, précautions Air Culture : Mycobacterium tuberculosis, sensible INH et rifampicine. 3 Sandra Fournier, SF2H 2014 1ère enquête : réunion du 23/04 avec le centre de lutte anti tuberculeuse (CLAT) Recensement des contacts chez les patients : Cas index très fatigué « ne sortait pas de sa chambre » Voisin de chambre : patient déjà sorti, décision de traitement par INH 6 mois transmise à son médecin Enquête focalisée sur la consultation : 24 consultations entre le 01/01 et le 09/04/08 627 patients contact dont 122 avec un temps de contact cumulé > 1h Décision de traiter par INH les patients transplantés < 6 mois : 22 traités Recensement des contacts chez les personnels en hospitalisation et en consultation : 2 personnels avec IDR + : traitement par INH Réunion d’information pour l’ensemble des personnels soignants. Enquête dans la communauté : CLAT dépistage dans le foyer où vivait le patient. 129 personnes vues. Pas de cas de tuberculose. 4 Sandra Fournier, SF2H 2014 Cas N° 2 et 3 … • 14/06/08 : 2e cas de tuberculose pulmonaire bacillifère diagnostiqué chez une patiente transplantée en mars 2008 • La patiente n’avait pas fréquenté la consultation en même temps que le cas index. • Cas sporadique ? Souche adressée au CNR… • 01/07/08 : 3e cas de tuberculose pulmonaire bacillifère chez une patiente transplantée rein-pancréas en janvier 2005 • La patiente n’avait pas fréquenté la consultation en même temps que le cas index. • Autre cas sporadique ? Souche adressée au CNR… 5 Sandra Fournier, SF2H 2014 Cas N° 4 : épidémie ?… 19/08/08 : culture positive d’un tubage gastrique du 12/07 : 4e cas de tuberculose pulmonaire diagnostiqué chez un patient transplanté de rein. Ce patient s’avère être le voisin de chambre du 1er cas ! N’a pas reçu de prophylaxie par INH car son médecin a estimé que le risque à traiter était supérieur à celui de développer une tuberculose maladie 6 Sandra Fournier, SF2H 2014 Comparaison de souches 05/09/08 : résultats du Centre National de Référence des Mycobactéries : le typage génomique (MIRU et RFLP) des souches des cas 1, 2 et 3 montre qu'il s'agit du même profil. Nouvelle enquête : les cas 2, 3 et 4 ont un point commun : Ils ont été hospitalisés dans le service de néphrologie pendant la même période que le cas index !!! 7 Sandra Fournier, SF2H 2014 Le service de néphrologie, du 9 au 14 avril Néphrologie cas 3 Cas index Cas index cas 4 Entrée Secteur greffés cas 2 Sandra Fournier, SF2H 2014 8 Nouvelle enquête épidémiologique Enquête complémentaire : le cas index séjournait souvent dans le sas d’entrée du service Liste des patients hospitalisés entre le 9 et le 14 avril : 51 patients hospitalisés au moins 1 jour en néphrologie, dont 11 patients greffés < 1 an, 4 décès non liés à une tuberculose 43 patients à dépister Liste des membres du personnel « contact » 58 identifiés 31 vus au 19/9 DGS, DDASS, CLAT, CCLIN Paris Nord suivent l’évolution 9 Sandra Fournier, SF2H 2014 Dépistage des patients contact 43 patients contacts convoqués 40 vus en consultation 3 perdus de vue malgré relances Tuberculose maladie : cas N°5, bacillifère Sept 2008 Tuberculose maladie : cas N°6, non bacillifère Sept 2008 Tuberculose maladie : cas N°7, bacillifère Avril 2009 Tuberculose infection : 6 patients traités Pas de tuberculose : 31 10 Sandra Fournier, SF2H 2014 Dépistage des membres du personnel 443 membres du personnel contacts 385 vus en consultation 58 n’ont pas répondu Tuberculose maladie : 1 aide-soignant Tuberculose infection : 19 personnels traités Pas de tuberculose : 365 11 Sandra Fournier, SF2H 2014 Répartition des cas dans le service Néphrologie cas 3 cas 6 Cas index Cas index cas 4 Entrée Secteur greffés AS cas 2 Sandra Fournier, SF2H 2014 cas 5 12 Comparaison des souches CNR des Mycobactéries et de la Résistance des Mycobactéries aux Antituberculeux - N Veziris, W Sougakoff Analyse MIRU-VNTR, Supply J Clin Microbiol 2006 7 souches identiques Cas 1 2 3 4 Témoins 5 6 7 13 Sandra Fournier, SF2H 2014 Courbe épidémique • Au total, 8 cas, dont 7 transplantés de rein, un membre du personnel • Taux d’attaque chez les patients hospitalisés entre le 9 et le 14 avril 2008 : 7/51 (14%) • Taux d’attaque chez les patients transplantés : 7/11 (64% ) Cas de tuberculose pulmonaire en néphrologie Nombre de cas 4 3 2 1 ju in -0 9 -0 9 av r fé vr -0 9 08 dé c- -0 8 oc t ao ût -0 8 ju in -0 8 av r -0 8 0 Cas secondaire/culture négative Cas secondaires/ souches identiques Cas index 14 Sandra Fournier, SF2H 2014 2013 Terrain à risque 15 Sandra Fournier, SF2H 2014 2013 Particularités chez le patient immunodéprimé Tuberculose maladie La clinique peut être très pauvre, la symptomatologie respiratoire absente, la radiographie pulmonaire normale, les examens bactériologiques en défaut. Le délai de survenue de la maladie peut être très rapide (quelques semaines). Le traitement antituberculeux est souvent difficile à conduire en raison des fréquentes interactions médicamenteuses entre la rifampicine et les médicaments anti-rejet ou les antirétroviraux. Diagnostic de l’infection Moindre sensibilité des tests tuberculiniques et des tests IGRA en cas d’immunodépression Pratiquer examen clinique et radiographie pulmonaire Envisager un traitement d’ITL en lien avec le médecin traitant référent, même en cas de négativité des tests immunologiques, trop souvent pris en défaut. 16 Sandra Fournier, SF2H 2014 2013 Recommandations pour l’indication du traitement de l’ITL Un traitement préventif de l’ITL sera entrepris dès que la possibilité d’une TM aura été éliminée dans les cas de déficit immunitaire important et d’exposition massive documentée, sans attendre la preuve de la contamination, même si le test tuberculinique et/ou le test IGRA sont négatifs. Le traitement proposé sera en général l’isoniazide seul pour une période de neuf mois. La rifampicine sera exclue en raison des risques d’interaction médicamenteuse (antirétroviraux et antirejets, corticothérapie à forte dose). La décision du choix du traitement sera prise en concertation avec le médecin en charge du patient pour sa maladie immunosuppressive (infectiologue, hématologue, etc.). 17 Sandra Fournier, SF2H 2014 Les enseignements • la prise en charge d’un patient atteint de tuberculose bacillifère au sein d’un service accueillant des patients immunodéprimés est à très haut risque, • une durée de contact même brève peut suffire pour transmettre une tuberculose à un patient immunodéprimé, • le bilan pré transplantation devrait rechercher activement une tuberculose latente, de façon à la traiter avant la transplantation, • tout patient suspect de tuberculose doit être placé en précautions complémentaires Air dès la suspicion du diagnostic, • l’enquête autour d’un cas doit être faite en interrogeant directement le cas index, • le suivi des patients et des personnels doit être poursuivi plusieurs mois, • une collaboration entre le référent tuberculose, l’équipe d’hygiène, et le médecin du travail est essentielle. 18 Sandra Fournier, SF2H 2014 Remerciements A toutes les équipes de l’hôpital qui ont géré cette alerte au quotidien : -Membres de l’équipe d’hygiène -Référent tuberculose -Service de santé au travail -Équipes de néphrologie -Équipes de la Direction Ainsi que -CLAT -CCLIN Paris Nord -CNR des Mycobactéries et de la Résistance des Mycobactéries aux Antituberculeux 19 Sandra Fournier, SF2H 2014
