Angioedèmes et chéilites

Angioedèmes et chéilites :
M. Castelain, R. Navarro, J. Lévy, F. Louis-Donguy
Réactions adverses du SIDA et du Cancer :
B. Milpied-Homsi, C. Gallen, M. Agell-Perello, A.M. Jonathan
L’œil allergique :
M. Castelain, J.L Fauquert, J. Lévy, F. Louis-Donguy
Topiques médicamenteux allergisants :
B. Milpied-Homsi, J. Dakhil, D. Ortolan, I. Henry-Daubas
Allergie et intolérance aux anti-coagulants
(héparines et antivitamine K) :
J. Birnbaum, J. Dakhil, D. Ortolan, I. Henry-Daubas
Diagnostic visuel des dermatoses possiblement allergiques :
J.F. Stalder, A. Khoury, M. Anton, J. Le Sellin
Soleil et peau :
J.L. Peyron, A. Khoury, M. Anton, J. Le Sellin
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Après un repos estival bien mérité pour tous, il est temps de remettre l’ouvrage sur le métier avec entrain
et conviction car le programme est chargé.
Les 16 et 17 septembre, une formation est prévue en collaboration avec AGORA-Formation et le soutien de
l’UNAFORMEC pour définir la méthodologie d’une Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) et établir
avec l’aide de nos universitaires des référentiels adaptés à nos pratiques. Puis chaque AREFORCAL qui le souhaite pourra commencer un cycle d’évaluation selon la méthodologie proposée.
L’ANAFORCAL conjointement à la SFAIC élabore le programme du deuxième Congrès FRANCOPHONE d’Allergologie (CFA) qui se tiendra à Paris du 11 au 13 avril 2007 durant lequel 24 ateliers interactifs seront proposés
afin de satisfaire les demandes exprimées.
Vous l’aurez certainement relevé, le Congrès d’Allergologie de Français est devenu Francophone et c’est sous le
signe de l’ouverture et de l’amitié que cette modification importante s’est installée.
Ce numéro 78 d’« Allergologie Pratique » est consacré aux comptes-rendus du premier CFA :
PV abrégé de l’Assemblée Générale de l’ANAFORCAL
Comptes-rendus d’ateliers
Dès le prochain numéro, nous retrouverons le rythme habituel avec les rubriques qui font appel à chacun d’entre
vous. N’hésitez pas à partager un cas clinique, annoncer l’une de vos réunions, faire passer une petite annonce,
faire partager à tous un compte-rendu de séminaire ou un travail effectué dans votre région, apporter une critique
ou une suggestion, la rédaction répondra à toutes les demandes.
Agnès Cheynel
4 rue Favre 73000 Chambéry
Email: [email protected]
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Assemblée générale de l’ANAFORCAL
13 Avril 2006
Procès verbal Partiel*
* Seuls les paragraphes qui apportent des éléments nouveaux par rapport au procès verbal du conseil d’administration de l’ANAFORCAL du 12 avril 2006, seront détaillés.
L’assemblée générale de l’ANAFORCAL s’est tenue le 13 Avril 2006 en salle 351 du Palais des Congrès
de Paris, à l’occasion du 1er Congrès Français d’Allergologie.
Sont présents 36 membres de l’association, dont les membres du bureau.
Le président Jean-Pol Dumur, après avoir fait lecture de l’ordre du jour, débute la réunion par la présentation de
son rapport moral.
I. Rapport moral du président (cf. PV du CA)
II. Rapport financier, présenté par Bruno Girodet, trésorier (cf. PV du CA)
III. Résultats des élections du bureau national (cf. PV du CA)
IV. Résolution de modification des statuts, présentée en Assemblée Générale Extra-ordinaire
Le quorum requis n’étant pas atteint pour examiner en assemblée générale ordinaire la proposition de modification des statuts élaborée par le bureau de l’ANAFORCAL, une Assemblée Générale Extra-ordinaire est constituée
ainsi qu’il a été prévu en pareil cas.
Jean-Pol Dumur et Pierre Vassal expliquent que le but de cette modification des statuts est d’assurer une meilleure représentativité des associations régionales et de leur permettre d’assurer au mieux leur rôle de contrôle de
l’activité du bureau de l’association.
Pierre Vassal expose ensuite, article par article, cette proposition.
ARTICLE 1
> Inchangé
ARTICLE 2 : BUTS
> Inchangé
ARTICLE 3 : ACTION
> Inchangé
ARTICLE 4 : ADHESIONS
L’expression « associations régionales et locales » est remplacée par « associations francophones ».
L’Association Nationale regroupe les associations francophones ayant principalement un objet similaire indiqué
à l’Article 2.
Les adhésions résultent d’une demande écrite émanant des différentes associations ou adressée à titre individuel, qui contiendra engagement
- d’adhérer aux présents statuts
- de verser une cotisation annuelle, dont le montant est déterminé par le Conseil d’Administration.
ARTICLE 5 : DEMISSIONS/ RADIATIONS
> Inchangé
...
5
COMPTES RENDUS : PV partiel de l’AG de l’ANAFORCAL du 13/04/06
ARTICLE 6 : RESSOURCES
> Inchangé
ARTICLE 7 – ADMINISTRATION
Le paragraphe « L’Association est administrée par un Conseil composé de 12 membres élus pour deux années
par l’Assemblée Générale. Les membres sortants sont rééligibles et renouvelables par tiers. Le Conseil choisit
parmi ses membres un Bureau composé d’un Président, d’un Secrétaire Général et d’un Trésorier. Le Bureau est
élu pour deux ans. » est supprimé et l’article est libellé comme suit :
« L’Association est administrée par un Conseil composé de deux membres par association élus pour
trois années: un titulaire et un suppléant.
En cas d’élection au bureau du titulaire, il sera remplacé au Conseil d’Administration par son suppléant
qui deviendra ainsi membre de plein droit du Conseil d’Administration.
Les membres sortants sont rééligibles.
Le Conseil d’Administration élit parmi ses membres un Bureau de huit membres pour trois ans composé:
- d’un Président,
- de trois Vice-présidents,
- d’un Secrétaire Général, d’un secrétaire général adjoint,
- d’un Trésorier, et d’un Trésorier adjoint.
Le Bureau est élu pour trois ans.
Il peut s’adjoindre des membres cooptés pour leurs compétences particulières. Ceux-ci ne disposeront
que de voix consultatives. »
Il peut proposer le titre de Président d’Honneur à un membre ayant participé activement à l’essor de
l’Association, après vote de l’Assemblée Générale. Il sera membre de droit du bureau avec seulement
voix consultative.
ARTICLE 8 : POUVOIRS
Le libellé de l’article 8, à savoir « Le Conseil a les pouvoirs les plus étendus pour l’administration de l’Association
pour faire et autoriser le Bureau à faire tous actes et opérations permis par l’Association, notamment ceux d’acheter, de vendre, de louer, de donner à bail, d’effectuer tous travaux ou réparations et également d’acheter toutes
valeurs mobilières en vue de la constitution d’un fonds de réserve.
Il représente l’Association à l’égard des tiers et la représente en justice. Il statue sur l’admission et la radiation
des membres.
Le Bureau peut déléguer les pouvoirs qu’il détient du Conseil au Président, assisté au besoin d’un de ses membres. Il peut également, pour des cas particuliers, donner délégation de tel pouvoir qu’il jugera utile à l’un des
membres de l’Association » est supprimé et remplacé par le suivant :
Le Conseil a les pouvoirs les plus étendus pour l’administration de l’Association, et peut autoriser le
Président à faire tous actes et opérations permis par l’Association, notamment ceux d’acheter, de vendre,
de louer, de donner à bail, d’effectuer tous travaux ou réparations et également d’acheter toutes valeurs
mobilières en vue de la constitution d’un fonds de réserve.
Il représente l’Association à l’égard des tiers et la représente en justice.
Le Président statue avec le Bureau, sur l’admission et la radiation des membres.
(Le Bureau peut déléguer les pouvoirs qu’il détient du Conseil au Président, assisté au besoin d’un de
ses membres)
Le Président peut déléguer les pouvoirs qu’il détient du Conseil d’administration à tout membre du Bureau. Il peut également, pour des cas particuliers, donner délégation de tel pouvoir qu’il jugera utile à l’un
des membres de l’Association.
Le Conseil d’Administration se réunit chaque fois que le Président le convoque ou que 4 de ses membres
le demandent, et au moins une fois par an. Tout membre du Conseil peut se faire valablement représenter
par un autre membre.
Toutefois, le Conseil ne peut délibérer que si un tiers au moins des membres est présent en personne.
Les délibérations du Bureau et Conseil d’Administration sont constatées par des procès verbaux enliassés dans un registre spécial et signés par le Président et l’un au moins des membres du Bureau. x.
ARTICLE 9 ELECTIONS :
Cet article déterminant les modalités d’élection répartit différemment les droits de vote des associations régionales en fonction de leur importance numérique ; en particulier, un groupe est créé pour les associations de plus de
45 membres, qui disposeront de 8 voix. Chaque représentant au Conseil d’Administration disposera d’un nombre
de voix qui sera fonction de l’importance numérique du groupe qu’il représente :
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COMPTES RENDUS : PV partiel de l’AG de l’ANAFORCAL du 13/04/06
> Groupe de 1 à 10 :
> Groupe de 11 à 20 :
> Groupe de 21 à 30 :
> Groupe de 31 à 45 :
> Groupe de plus de 45 :
4 voix
5 voix
6 voix
7 voix
8 voix
Lors des votes, les Associations Régionales doivent être à jour de leurs cotisations.
Le vote se fera par correspondance.
La mention « Chaque membre du Conseil d’Administration pourra disposer d’un seul pouvoir d’une autre Association » est supprimée.
Les membres du Bureau de l’ANAFORCAL sont choisis parmi les membres du Conseil d’Administration et sont
élus par celui-ci.
Les candidatures au Bureau doivent être déposées trente jours au moins avant la réunion du Conseil d’Administration.
ARTICLE 10 – ASSEMBLEE GENERALE
Les modifications, mineures, sont indiquées en caractères gras.
Les membres de l’Association, définis par l’article 4 se réunissent en Assemblée Générale au moins une fois par
an, pour entendre le rapport du Conseil d’Administration sur sa gestion, examiner et approuver les comptes de
l’exercice, procéder, s’il y a lieu, au renouvellement partiel du Conseil, et délibérer sur les questions portées à
l’ordre du jour.
En outre, l’Assemblée Générale peut être convoquée extraordinairement chaque fois que le Conseil d’Administration le jugera nécessaire ou encore sur la demande des deux tiers des membres.
Les convocations sont envoyées par lettre simple.
L’Assemblée Générale est présidée par le Président de l’Association ou par un membre désigné par lui parmi les
membres du Conseil.
Les membres de l’Association disposeront chacun d’une voix et les décisions seront prises à la majorité membres
présents.
Tout membre de l’Association peut se faire valablement représenter par un autre membre.
L’Assemblée Générale délibère valablement, quel que soit le nombre de membres présents, sauf pour le cas de
dissolution réglé ci-après.
Les délibérations des Assemblées Générales sont constatées par des procès verbaux enliassés dans un registre
spécial et signés par les membres composant le Bureau de ces Assemblées. Toute copie de ces procès verbaux
doit être signée par le Président ou par deux membres du Conseil.
ARTICLE 11 – ASSEMBLEES EXTRAORDINAIRES
L’Assemblée Générale a un caractère extraordinaire lorsqu’elle statue sur toutes modifications aux statuts.
Elle peut décider la dissolution et l’attribution des biens de l’Association, la fusion avec toute association de même
objet.
Une telle assemblée devra être composée de la moitié au moins des membres actifs.
Il devra être statué à la majorité des trois quarts des voix des membres présents.
Les membres empêchés pourront se faire représenter par un autre membre de l’Association au moyen d’un pouvoir écrit. Une feuille de présence sera émargée et certifiée par les membres du Bureau.
Si le quorum n’est pas atteint lors de la réunion de l’Assemblée, sur première convocation, l’Assemblée sera
convoquée à nouveau, tant par avis individuel que par une insertion dans un journal d’annonces légales, à 15
jours d’intervalle et, lors de cette nouvelle réunion, elle pourra valablement délibérer quel que soit le nombre des
membres présents.
ARTICLE 12 : PROCES VERBAUX
Les procès verbaux des délibérations des Assemblées Générales sont transcrits par le secrétaire sur un registre
et signés par le Président et un membre du Bureau présent à la délibération.
Les procès verbaux de délibération du Conseil d’Administration sont transcrits par le secrétaire sur un registre et
signés par le secrétaire et le Président. Le secrétaire peut délivrer toutes copies certifiées conformes qui font loi
vis-à-vis des tiers.
ARTICLE 13 : DISSOLUTION
> Inchangé
ARTICLE 14 : LEGISLATION
> Inchangé
ARTICLE 15 : REGLEMENT INTERIEUR
> Inchangé
...
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COMPTES RENDUS : PV partiel de l’AG de l’ANAFORCAL du 13/04/06
L’ancienne partie « ANNEXES » disparaît car son contenu est repris dans la rédaction des nouveaux articles.
Au terme de cet exposé Jean-Pol Dumur fait remarquer que l’ensemble de ces modifications correspond à un
toilettage nécessaire des statuts, dont le dernier datait de 1990, et soumet cette proposition au vote de l’assemblée.
Les modifications sus-décrites des statuts de l’ANAFORCAL sont adoptées à l’unanimité.
V. Rapport pédagogique, présenté par François Wessel
François Wessel se félicite du succès croissant des ateliers ANAFORCAL, qui font le plein d’inscriptions cette
année au CFA, et de la constitution d’une solide équipe de formateurs. Leur organisation est caractérisée par la
recherche de l’excellence en terme de qualité pédagogique, de rigueur scientifique et de convivialité, et il tient à
remercier tous les intervenants pour leur implication dans la réalisation de cet objectif. Trois axes innovants sont
à explorer, qui sont la Formation professionnelle conventionnelle (FPC), l’Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) et la FMC en ligne.
1. Formation professionnelle conventionnelle (cf. PV du CA)
2. Formation Médicale Continue en ligne
Le projet de FMC en ligne actuellement développé par l’association fait intervenir plusieurs acteurs :
- la société Santor, qui gère notre site Internet
- l’ANAFORCAL qui se charge de l’élaboration des questionnaires, apporte sa caution pédagogique, définit la méthodologie d’évaluation, organise la construction des modules de FMC, choisit les thèmes et
coordonne les équipes,
- la SFAIC qui apporte son expertise et sa caution scientifique
- l’industrie pharmaceutique, dont le soutien financier est indispensable
Le CFA 2006 a été l’occasion de proposer aux participants un pré-test d’évaluation avec recueil des
besoins, qui pourra être suivi dans l’année 2006 d’un travail individuel sur le site internet, en congrès ou lors de
réunions.
Le CFA 2007 offrira la possibilité d’effectuer un post-test avec délivrance d’une fiche individuelle d’évaluation et
peut-être de points de FMC.
Les premiers thèmes retenus pour l’élaboration des modules sont :
- allergie alimentaire de l’enfant : seul module finalisé à ce jour
- dermatite atopique de l’enfant
- urticaire chronique
- dépistage précoce de la rhinite allergique
- allergie aux pénicillines
- intérêt diagnostique des allergènes recombinants
- éducation thérapeutique du patient asthmatique
- allergie aux venins d’hyménoptères
- bonne pratique de l’immunothérapie spécifique
- rhinite chronique
3. Evaluation des pratiques professionnelles (cf. PV du CA)
Au terme de cet exposé, un débat est ouvert avec les membres présents.
A la question de François Payot, qui demande si l’EPP doit être effectuée par spécialité ou peut se concevoir de
façon transversale, François Wessel répond que cette dernière éventualité est tout à fait envisageable pour peu
que la structure du groupe se prête à l’analyse de dossiers communs. Le problème essentiel est celui du manque
de référentiels et de la nécessité de travailler sur des thèmes partagés par plusieurs spécialités.
Joël Lévy fait remarquer que si un groupe peut choisir un référentiel commun, le choix d’un référentiel à titre
individuel est également possible.
A la question de Bruno Girodet, qui demande quelles seront les personnes susceptibles d’utiliser un référentiel,
Jean-Pol Dumur répond que tous les médecins pourront y avoir accès s’il est validé par l’HAS.
Joël Lévy intervient pour rapporter les propos d’un interlocuteur de l’HAS contacté par téléphone. Il existerait selon lui deux types d’EPP, l’une officiellement validée par la Haute Autorité de la Santé et applicable à tous, l’autre
reposant sur les référentiels élaborés par un organisme agréé comme l’UNAFORMEC, dont les membres obtiennent de facto l’autorisation de les créer. En l’occurrence notre association pourra demander à l’HAS de labelliser
les référentiels qu’elle aura écrits.
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COMPTES RENDUS : PV partiel de l’AG de l’ANAFORCAL du 13/04/06
Jean-Pol Dumur ajoute, sur ce point, que la validation de ces référentiels sera d’autant plus aisée à obtenir que
nous adopterons la méthodologie de l’UNAFORMEC et que leur rédaction se fera en collaboration avec les universitaires.
François Payot demande alors si un audit des AREFORCAL par l’UNAFORMEC sera nécessaire pour l’application
des référentiels. Jean-Pol Dumur lui répond que pour la démarche d’accréditation et de qualité (DAQ) l’UNAFORMEC auditera les associations, dont les membres seront dès lors « labellisés ». Pour une association importante,
la DAQ se ferait pour l’ensemble des membres et la démarche d’EPP serait organisée par petits groupes.
Jean-Pol Dumur estime que cette démarche incitera probablement un plus grand nombre de praticiens à adhérer
aux AREFORCAL.
Joël Lévy, rappelant qu’une seule démarche d’EPP est obligatoire tous les cinq ans, estime que l’idée de la réforme est simplement d’inciter le praticien à évaluer non seulement ses connaissances mais aussi sa pratique. Il se
propose par ailleurs de rédiger un séminaire de Formation Professionnelle Conventionnelle pour l’ANAFORCAL
et de le proposer aux instances administratives.
Youness El Guedarri demande si les associations extraterritoriales peuvent participer aux séminaires de FPC ;
Jean-Pol Dumur répond par la négative en expliquant que les fonds alloués à ce type de formation relèvent de
fonds publics français.
Au terme de ce débat, Jean-Pol Dumur demande à l’assistance de voter l’approbation du projet EPP que l’ANAFORCAL propose de mettre en œuvre avec le soutien logistique de l’UNAFORMEC.
Le projet est adopté à l’unanimité des membres présents, moins une abstention.
VI. Perspectives pour l’année 2006-2007
Jean-Pol Dumur, avant d’énumérer les perspectives pour l’année à venir, rappelle que le journal de l’association «
Allergologie Pratique » fait l’objet d’une nouvelle édition depuis le mois de mars 2006, et remercie Agnès Cheynel
de reprendre la tâche de rédactrice en chef.
Les actions suivantes sont dors et déjà programmées :
- du mois d’avril au mois de septembre 2006 : mise en ligne des questionnaires et des modules d’évaluation de FMC sur le site anaforcal.org
- les 20 et 21 mai 2006 : réunion du comité d’organisation du CFA 2007 qui aura lieu à Paris en raison
du nombre de participants attendu ; en effet, le palais des congrès de Nancy, qui dispose de 450 m2 sur trois
niveaux pour les exposants contre 650 m2 sur un seul niveau au palais des congrès de Paris, n’apparaît pas en
capacité d’accueillir 1500 personnes dans de bonnes conditions. Afin d’assurer la réussite de ce deuxième CFA
la solution d’une organisation à Paris est apparue plus sûre, mais le congrès restera bien entendu dédié à l’école
Nancéenne, qu’Etienne Beaudouin représentera à la réunion du comité d’organisation.
- du 2 au 4 juin 2006 : 5ème séminaire botanique et allergie à Aix les Bains, auquel Jean-Pol Dumur conseille de s’inscrire tôt
- au mois de septembre 2006 : séminaire EPP avec les représentants des associations
- du 11 au 13 avril 2007 : 2ème Congrès Francophone d’Allergologie à Paris, palais des Congrès
- du 27 octobre au 1er Novembre 2007 : 6èmes rencontre francophones de FMC en allergologie à La
Réunion, organisées par l’AREFORCAL Océan Indien
En l’absence de questions supplémentaires, le président Jean-Pol Dumur met fin à l’assemblée générale.
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Angioedèmes et chéilites : M. Castelain, R. Navarro, J.
Lévy, F. Louis-Donguy
Réactions adverses du SIDA et du Cancer : B. MilpiedHomsi, C. Gallen, M. Agell-Perello, A.M. Jonathan
L’œil allergique : M. Castelain, J.L Fauquert, J. Lévy, F.
Louis-Donguy
Topiques médicamenteux allergisants : B. MilpiedHomsi, J. Dakhil, D. Ortolan, I. Henry-Daubas
Allergie et intolérance aux anti-coagulants (héparines
et antivitamine K) : J. Birnbaum, J. Dakhil, D. Ortolan, I.
Henry-Daubas
Diagnostic visuel des dermatoses possiblement allergiques : J.F. Stalder, A. Khoury, M. Anton, J. Le Sellin
Soleil et peau : J.L. Peyron, A. Khoury, M. Anton, J. Le
Sellin
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Angioedemes et cheilites
J. Levy (animateur/organisateur)
R. Navarro (expert ANAFORCAL)
M. Castelain (expert universitaire)
F. Louis-Donguy (rapporteur)
RESUME
A l’aide de cas cliniques, l’atelier s’est attaché à
rechercher les étiologies et les diagnostics différentiels des angiœdèmes appelés aussi oedèmes segmentaires et des chéilites. Un riche diaporama proposé par Michel Castelain a illustré
cet atelier très interactif dans une ambiance à
la fois chaleureuse et studieuse.
III. LES ANGIOEDEMES
III-1 définition
L’angioedème est un œdème du derme
profond localisé essentiellement dans les tissus lâches : face, organes génitaux externes et mains. Le
Professeur J.F. Nicolas conseille de parler d’œdème segmentaire.
MOTS CLES
Œdème segmentaire - interrogatoire - IEC - oestrogènes - inhibiteur de la C1 estérase
INTRODUCTION
Les seize participants dont dix allergologues exclusifs, deux dermatologues, deux pneumologues et
deux pédiatres avaient tous comme attente principale l’étude des étiologies des angiœdèmes et des
chéilites.
I. LES OBJECTIFS DE L’ATELIER
- lister les étiologies des angiœdèmes et des chéilites
- de citer leurs principaux symptômes
- conduire la démarche diagnostique et pratique
- de poser les questions pertinentes orientant la
nature des investigations
- énumérer les diagnostics différentiels.
III-2 clinique
Son côté migrateur est retrouvé en cas
d’urticaire associée. Il s’agit d’une tuméfaction circonscrite, mal limitée, ferme, non colorée ou discrètement rosée. Le prurit est rare mais il existe souvent une sensation de cuisson et de tension. Peut
s’y associer une atteinte muqueuse, bucco-pharyngée ou laryngée, digestive sous forme de douleurs abdominales et dans la moitié des cas une
urticaire. Il faut rechercher un contexte fébrile, des
adénopathies, un subictère, une organomégalie.
III-3 diagnostic
Il repose sur un interrogatoire policier et
fouillé dans 90% des cas. Celui-ci s’articule autour
des antécédents allergiques, prise médicamenteuse, interventions chirurgicales, profession, circonstances d’apparition, signes associés, infections
concomitantes, prises alimentaires et tout ce qui
peut sortir de l’ordinaire du patient.
III-4 les agents responsables d’angioedèmes par ordre d’importance
II. MATERIEL ET METHODES
Deux cas cliniques proposés par les experts posaient le problème de l’origine iatrogène des angioedèmes. Ils ont servi de point de départ à la discussion. le premier abordait la responsabilité d’un
IEC chez un patient allergique aux acariens et au
pollen de cyprès et le deuxième la responsabilité
de l’œstrogène d’une pilule contraceptive chez une
patiente allergique aux acariens et au nickel.
Les trois autres cas cliniques nous ont permis de
nous familiariser avec les chéilites : l’une d’origine
médicamenteuse (peroxyde de benzoyle pour le
traitement de l’acné) et deux allergiques de contact
(aux Baumes du Pérou, aux parfums et à l’huile de
ricin ou castor oil ou palma christi oil dont l’allergène est l’acide ricinoléique libre.
III-4.1 les médicaments
- les IEC
Ils sont responsables de 0,5 à 1 % des angioedèmes, associés ou non à une toux ,en général après
un temps de latence et sont spontanément réversibles en quelques jours à l’arrêt du traitement. Il
ne s’agit pas d’une allergie mais d’un phénomène
d’accumulation avec libération accrue des bradykinines plasmatiques.
- les Sartans
30 % des patients ayant eu un angioedème sous
IEC pourront développer des angioedèmes sous
Sartan. Une telle substitution est donc déconseillée.
- les inhibiteurs calciques
Ils sont beaucoup plus rarement impliqués.
...
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COMPTES RENDUS D’ATELIERS : Angioedemes et cheilites
- les psychotropes
Les antidépresseurs tri et tétracycliques, les neuroleptiques et les benzodiazépines peuvent être en
cause.
- les oestrogènes
Ils sont responsables d’angioedèmes, d’urticaire et
même de signes digestifs par diminution de l’inhibiteur de la C1 estérase. Un progestatif pur sera alors
préféré.
- les AINS et l’Aspirine
Ils peuvent induire ou aggraver des urticaires avec
angioedème par inhibition de la voie de la lipo et
cyclo-oxygénase. Les AINS anticox 1 inhibent la cyclo-oxygénase dans tous les tissus mais les anticox
2 ne l’inhibent que dans les tissus inflammatoires
(nimésulide), ce qui permet leur utilisation.
III-4.2 l’œdème angioneurotique
Cette pathologie est responsable d’angioedèmes récidivants parfois graves avec douleurs abdominales faisant penser à une urgence chirurgicale. Elle peut etre familiale et est due à un déficit
quantitatif (par un mécanisme génétique) ou fonctionnel de l’inhibiteur de la C1 estérase.
III-4.3 les angioedèmes d’origine physique
La pression, le froid, les vibrations, les traumatismes peuvent être en cause. Le test de provocation fait le diagnostic (test à la bandoulière pour
l’urticaire à la pression...).
III-4.4 les angioedèmes allergiques
On y pensera s’il existe des manifestations
associées comme urticaire, syndrome oral de Lessoff, troubles digestifs. Parmi les allergènes incriminés, on retrouve :
- le latex
- aliments seuls ou parfois associés à l ‘effort (dans la 1⁄2 heure à 3 heures après l’ingestion
d’aliments)
- les pneumallergènes
Le bilan allergologique confirmera le diagnostic.
A la frontière de l’angioedème, on trouve les accidents de contact aux produits cosmétiques à base
de protéines de blé hydrolysées.
III-4.5 l’angioedème idiopathique
Parfois, aucune étiologie n’est retrouvée. Il
ne faut pas hésiter à reprendre plusieurs fois l’interrogatoire mais dans 30% des cas le mystère demeure.
III-5 Examens biologiques
En présence de signes d’atteinte systémique, on demandera : dosage des anticorps antinucléaires, protéinurie, C3 et C4 indispensables.
En cas d’angiœdème dû aux oestrogènes ou
d’œdème angioneurotique un dosage pondéral et
biologique de l’inhibiteur de la C1 estérase sera nécessaire.
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III-6 Diagnostic différentiel
- les oedèmes de l’insuffisance cardiaque,
rénale (néphropathie), de l’hypoalbuminémie
- la compression de la veine cave supérire
- l’eczéma aigu du visage (ex : utilisation de
Balsamorhinol® ou de gants non poudrés recouverts d’un film d’acrylate conservé dans un ammonium quaternaire (chlorure de cétyl pyridinium).
- les photodermatoses aigues du visage
(ex : Kétum® responsable d’une photodermatose
aigue et rémanente)
- les toxidermies médicamenteuses : syndrome de Stevens Johnson(Tégrétol®,sulfamides,
diurétiques,thiazidiques, Cordarone®)
- et encore les chenilles processionnaires
en Février-Mars dans le Sud de la France (processus d’envenimation), ou les insectes (moustiques)
- l’insuffisance thyroïdienne : myxoedème
- l’alcoolisme et la prise de neuroleptiques
IV. LES CHEILITES
IV-1 Définition
La chéilite est une inflammation des lèvres
associée à un œdème, une sécheresse, une fissuration ou parfois une suppuration.
IV-2 Etiologies
IV-2.1Les chéilites allergiques :
- les aliments courants seront testés en
pricks et patch dilués dans la vaseline
- le dentifrice : testé en ouvert, légèrement
dilué (salol, menthol, antiseptiques tels que le triclosan)
- les produits cosmétiques : le produit fini
est testé tel quel sur la peau et si le test est positif
on demande sa composition au laboratoire.
Les allergènes les plus courants sont la lanoline, l’Euxyl K400 (conservateur), les parabens,
le nickel, les Baumes du Pérou, les parfums, la
colophane, le formaldéhyde. Penser aux allergies
croisées des baumes du Pérou avec la vanille, la
cannelle, le clou de girofle ou l’eugénol utilisé en
dentisterie), les écorces d’agrumes, l’anis, les épices et le genièvre.
IV-2.2 causes non allergiques :
- l’ectodermose périorificielle dans le cadre
d’un syndrome de Lyell ou de Stevens-Johnson
(toxidermies médicamenteuses)
- le bouquet d’herpès
- la chéilite de léchage ou chéilite factice:
il faut hydrater les lèvres avec des sticks labiaux
peu allergisants (type Céralip RP®) ou des crèmes
cicatrisantes pour les lèvres (Cicalfate® Avène,
Cicactive® Uriage...). Le patient a très rarement
conscience du léchage, c’est donc un tic difficile à
corriger.
- la chéilite du fumeur
COMPTES RENDUS D’ATELIERS ANAFORCAL au CFA
- le lichen plan profus
- la chéilite actinique : chez les personnes
exerçant une profession en plein air : marins, forains...
- la perlèche commissurale à staphylocoques et/ou à candida albicans due à la chute des
commissures labiales en raison d’un mauvais articulé dentaire ou d’un appareil dentaire mal adapté. Traiter par Mupiderm® ou Mycoster crème® et
bains de bouches au Bicarbonate de soude
- le lupus : y penser devant un aspect oedématié et dépoli des lèvres associé aux autres signes
de lupus
- la dermatomyosite
- la macrochéilite granulomateuse de Miescher qui atteint souvent la lèvre supérieure (lèvre
en tapir) ; elle s’intègre dans une maladie granulomateuse : sarcoïdose, Crohn, lèpre (granulome à
cellules géantes à la biopsie)
- la chéilite glandulaire de Volkmann qui est
une inflammation chronique des petites glandes salivaires accessoires de la lèvre essentiellement infé-
rieure. Dans sa forme évoluée suppurative, elle est
très douloureuse et se traite chirurgicalement
- les chéilites médicamenteuses : dues à
des rétinoïdes aromatiques (dérivés de la vitamine
A acide, acitrétine, isotréinoine) qui dessèchent les
muqueuses, aux quinolones photosensibilisantes,
aux médicaments antirétro-viraux, aux sels d’or...
CONCLUSION
L’angioedème
appelé œdème segmentaire
est de cause principalement médicamenteuse,
spontanément régressif à l’arrêt du médicament
suspect. S’il persiste, il faut savoir chercher une
autre cause grâce à l’interrogatoire.
Les causes allergiques des chéilites sont faciles
à éliminer par des tests cutanés et épicutanés,
mais il existe une longue liste de causes non
allergiques très variées, locales, générales ou
d’origine inconnue.
Bibliographie
1) Bouillet L, Ponard D, Drouet C, Jullien D, Massot C. Angioedema and oral contraception. Dermatology . 2003 ; 206 : 106-9
2) André C, André F, Veysseyre-Balter C, Rousset H. Acquired angioneurotic oedema induced by hormonal contraception. Presse Med. 2003
; 32 : 8315
3) Davis AE et col. The physiopathology of hereditary angioedema. Clin Immunol. 2005 ;114 : 3-9
4) Van Doorn MB, Burggraaf J, Van Dam T, Eerenberg A, Levi M ,Hack CE, Schoemaker RC, Cohen AF, Nuijens J. A phase 1 study of recombinant human C1 inhibitor in asymptomatic patients with hereditary angioedema. J Allergy Clin Immunol 2005 ; 116 :876 -83.
Reactions adverses du SIDA et du Cancer
Expert universitaire : B. MILPIED-HOMSI (Nantes)
Expert ANAFORCAL : C. Gallen (GAILRC – Narbonne)
Animateur-organisateur : M. Agell-Perello ( AREFORCAL Provence-Hyères)
Rapporteur : A.M. Jonathan ( AREPFORCAL 78/92 – Garches)
LES OBJECTIFS de cet atelier étaient d’aborder :
RESULTATS
- les réactions adverses cutanées les plus fréquemment rencontrées dans le SIDA et les traitements
anticancéreux
- les molécules le plus souvent en cause dans ces
réactions
- l’identification des signes de gravité.
A/Toxidermies aux antirétroviraux
Elles ont les mêmes aspects cliniques que les toxidermies des sujets immunocompétents, mais elles
ont la particularité de n’avoir que peu d’alternative
thérapeutique. De plus, il existe souvent plusieurs
molécules associées. Pour ne pas faire prendre de
risque au patient , il faut déterminer quel est le médicament en cause :
- en connaissant le pourcentage de fréquence d’atteinte avec les molécules utilisées
- en évaluant les facteurs de gravité de l’atteinte
- en faisant un bilan allergologique si celui-ci est
possible : on peut faire des patch aux antirétroviraux pour rétrospectivement savoir quelle molécule
était en cause.
MATERIEL ET METHODE
La présentation de cas cliniques avec iconographie
a permis de répondre aux divers objectifs :
- sur les antirétroviraux surtout
- sur des molécules anticancéreuses.
...
13
COMPTES RENDUS D’ATELIERS : Reactions adverses du SIDA...
I. Aspects cliniques
a - Exanthèmes maculopapuleux : ils représentent 75% des toxidermies.
Ils surviennent, en moyenne, 10 jours après l’introduction du médicament (plus précocement en
cas de réintroduction du médicament) ; ils évoluent
spontanément en moins de 8 jours vers la guérison, avec parfois une fine desquamation résiduelle,
sans séquelles pigmentaires. En général, le traitement peut être poursuivi en recherchant les signes
cliniques qui évoquent une évolution vers une toxidermie sévère.
Plusieurs aspects cliniques sont possibles : en général, maculopapules rouge vifs, nappes érythémateuses par confluence des maculopapules, avec
parfois un aspect purpurique des extrémités sans
trouble de la coagulation ;plus rarement aspect urticarien ou en pseudo-cocardes ; l’atteinte des muqueuses est généralement absente.
b - Syndrome de Stevens Johnson, syndrome de Lyell : syndromes de nécrolyse épidermiques
se caractérisant par l’intensité des lésions muqueuses et le décollement cutané (moins de10% du revêtement cutané dans le Stevens Johnson, plus de
30% dans le Lyell).
L’atteinte muqueuse, précoce, est :
- buccale (stomatite érosive, chéilite hémorragique), parfois pharyngée, oesophagienne
- conjonctivale
- anale, génitale
- parfois bronchique, provoquant
une détresse respiratoire aiguë.
L’atteinte cutanée est un érythème maculopapuleux
confluent, aigu, douloureux, d’extension rapide,
suivi d’un décollement épidermique réalisant des
phlyctènes, se rompant rapidement. Le décollement de l’épiderme nécrosé à la pression du doigt
ou signe de Nikolsky est présent . Une fièvre élevée
est constante. Les complications systémiques sont
celles des grands brûlés.
Le pronostic est fonction de l’étendue du décollement. La mortalité va de 5% pour le Stevens Johnson à 30% pour un Lyell.
La cicatrisation cutanée s’obtient en moyenne en
3 semaines avec des séquelles pigmentaires et
surtout fonctionnelles dues à l’atteinte muqueuse
(oculaires surtout). La corticothérapie générale est
déconseillée.
c - Le syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse ou DRESS = drug rash with eosinophilia
and systemic symptoms.
La Névirapine, l’Efavirenz, et surtout l’Abacavir en
sont pourvoyeurs.
Exanthème maculopapuleux débutant à la partie supérieure du corps,s’étendant en quelques jours pour
réaliser une érythrodermie volontiers oedémateuse,
infiltrée, pouvant prendre divers aspects : suintant
et desquamatif, vésiculeux, pustuleux, purpurique ;
mais l’atteinte cutanée n’est pas obligatoire ;
Dans plus de 90% des cas, une fièvre élevée et
14
prolongée est associée, ainsi que des arthralgies,
myalgies, une poly-adénopathie, une hépatite cytolytique(50% des cas), une atteinte pulmonaire interstitielle, une atteinte rénale interstitielle(11% des
cas), des localisations cardiaques ou thyroïdiennes.
Sur le plan hématologique, sont évocatrices, une
hyperleucocytose élevée, une leucopénie (plus rarement), une hyperéosinophilie (dans plus de 30%
des cas), une hyperlymphocytose atypique et un
syndrome mononucléosique.
Ce syndrome est caractérisé par une survenue plus
longue: de 2 à 6 semaines. Son évolution est prolongée sur plusieurs semaines : 3 à 8 en moyenne,
malgré l’arrêt du médicament.
Le traitement consiste en une corticothérapie générale (0,5 mg/kg/j ) avec des résultats symptomatiques immédiats, mais souvent rechute à la décroissance de la posologie.
d - Autres types de toxidermies : ce sont
des urticaires aiguës d’hypersensibilité immédiate,
IgE médiées.
II. Molécules en cause :
Elles s’observent (Tableau 1) :
- surtout avec les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse ou INNTI :
Névirapine (Viramune*), Efavirenz ( Sustiva*), Delavirdine
- mais aussi avec les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse ou INTI :
AZT ou Zidovudine (Retrovir ), Lamivudine (Epivir*,
Zeffix*), et surtout Abacavir (Ziagen*) et les associations : Combivir°* = AZT +Lamivudine ; Kivexa* =
Abacavir + Lamivudine , Trizivir* = AZT + Lamivudine + Abacavir
- et les inhibiteurs de protéase ou IP :
Indinavir ( Crixivan*), Ritonavir (Norvir* ou Kaletra*),
Nelfinavir (Viracept*), Fosamprénavir (prodrogue de
l’Amprénavir, Telzir*), Saquinavir (Invirase*, Fortovase*)
L’Abacavir est retrouvé dans environ 5% des cas
d’hypersensibilité ; dans 7 à 24 % des cas, les réactions dépendent des antirétroviraux associés. On
retrouve la notion d’idiosyncrasie dans 5% des cas.
La réintroduction accidentelle d’abacavir a été responsable de décès.
La réintroduction d’Abacavir est formellement
interdite s’il a été arrêté.
Un patient sous abacavir ayant une éruption toxidermique doit être suivi de prés, tout en continuant
le traitement ; le risque létal est plus important si
on arrête le médicament et on le réintroduire que si
on le poursuit, sous surveillance rapprochée, à la
recherche de signes de gravité.
L’Abacavir ne sera pas prescrit dans la trithérapie
d’exposition au VIH ; le Nelfinavir sera préféré dans
cette indication.
Un DRESS est relié à une molécule donnée.
Il dépend de facteurs génétiques : par exemple,
chez le Noir, ce syndrome est plus fréquent pour
la Minocyne, et moins fréquent pour l’Abacavir que
chez le Blanc.
Les personnes du groupe HLA B5701 seraient plus
susceptibles de réagir pour l’Abacavir, que les personnes n’ayant pas ce locus ; l’identification de ce
locus permettra peut-être d’identifier les personnes susceptibles de réagir sévèrement à cette molécule.
Parmi les antirétroviraux, les INNTI sont les plus
grands pourvoyeurs de toxidermies.
La Névirapine est responsable d’exanthèmes, quelle que soit leur gravité, dans 35% des cas ; 6,6%
sont des toxidermies sévères, 0,3% des syndromes
de Stevens Johnson et Lyell.
Les facteurs prédictifs de toxidermie ont été évalués par plusieurs études :
- un nombre de CD4 inférieur /mm3 serait
un facteur favorisant
- un antécédent d’intolérance cutanée à un
sulfamide (28% versus 5,1%) et l’origine hispanique
(20% versus 9,6% chez les blancs et 6,4% chez les
noirs)
- une fréquence plus grande des éruptions
chez les asiatiques
- le non-respect de la dose initiale pendant
les quatorze premiers jours (200mg/j pendant 14
jours , puis 400mg/j).(étude VIRGO (3)).
L’Efavirenz serait responsable de 34% d’éruptions
cutanées ; elles sont en général peu sévères et le
traitement peut être poursuivi.
Le taux de réaction croisée avec la Névirapine est
de 56% ; mais, les réactions croisées entre les INNTI ne sont pas obligatoires.
III. Conduite à tenir
a - Imputabilité médicamenteuse : Etape
primordiale s’appuyant sur :
- des critères extrinsèques, liés aux médicaments
- et des critères intrinsèques liés au patient,
séméiologiques et chronologiques
Les médicaments à fort risque de toxidermie ont
15
COMPTES RENDUS D’ATELIERS : Reactions adverses du Cancer...
une incidence > 3% ; ceux à faible risque < 0,3%
(voir tableau IV).
En cas d’association de médicaments à imputabilité
intrinsèque identique, il est logique d’incriminer en
premier lieu le médicament à plus haut risque ; ce
n’est pas toujours possible car il y a des médicaments en début de commercialisation dont on ne
connaît pas le risque...
Les tests in vitro n’existent pas ; des patch tests
peuvent être réalisés avec les antirétroviraux : par
exemple, pour l’Abacavir, à la dilution de1% à 10%
dans la vaseline.
b - Décision de poursuivre ou non le traitement :
Du fait du peu d’alternative thérapeutique, la poursuite du traitement peut être proposée à condition
d’observer une surveillance attentive et d’avoir vérifié l’absence de signes de gravité (tableau III).
IV. Prévention
Il n’existe pas de médicament préventif à
l’heure actuelle.
Certaines précautions sont à prendre :
- certaines associations sont à déconseiller
; il est déconseillé d’introduire pendant les six premières semaines d’un traitement antirétroviral inducteur de toxidermie (INNTI, Abacavir), tout autre
médicament pourvoyeur d’effet indésirable cutané
; par exemple, on ne démarre pas en même temps
une trithétrapie et un traitement par triméthoprimesulfaméthoxazole .
- l’induction de tolérance est possible pour
la Névirapine, mais pas pour l’Abacavir .
B/Réactions aux médicaments anticancéreux
I. Méthotrexate : peut provoquer :
- une éruption à type d’érosions, d’ulcérations cutanées
- une photoxicité dans les heures suivant l’administration
- quelques cas de toxidermie grave, mais les principaux effets secondaires sont hématologiques et
16
hépatiques ; de rares cas de pneumopathie d’hypersensibilité ont été décrits.
II. Bléomycine : utilisée dans le syndrome
de Kaposi, elle provoque des phénomènes d’intolérance.
Elle peut donner une alopécie, un érythème flagellé,
un érythème acral du à un problème de perméabilité ,un état sclérodermiforme des extrémités dose
dépendant, un syndrome de Raynaud précédant
des nécroses pulpaires, des mélanonychies, des
stomatites érosives par un mécanismes de toxicité.
III. Sels de platine : Cisplatine, Carboplatine, Oxaliplatine... provoquent des phénomènes
d’hypersensibilité immédiate, avec des réactions
parfois graves ; survenant en moyenne au bout de
9 cycles.
Les prick et IDR sont positives dans 2/3 des cas.
La sensibilisation croisée entre les molécules est
faible. Les protocoles d’induction de tolérance sont
efficaces.
IV. Taxanes : Taxol, Taxoter, ... Des protocoles de prémédication par corticothérapie sont
systématiques, mais les taxanes peuvent provoquer des hypersensibilités sévères, parfois dès la
deuxième cure! Il faut différencier ces réactions
d’hypersensibilité des oedèmes dus à une hyperperméabilité capillaire, qui s’aggravent à chaque
cure et persistent entre les cures, et ne sont pas
dose dépendant.
V. Interférons : localement, sur le site d’injection d’interféron, survient un érythème précoce
et fugace ; lorsqu’il persiste, il faut le surveiller car
peuvent survenir un décollement bulleux, une induration, des nodules, des nécroses et ulcérations
atones,qui sont indépendants de la dose, du site
d’injection et de la maladie traitée. Le changement
de molécule d’interféron n’y change rien. Le mécanisme est inconnu : technique d’injection, effet
pharmacologique, hypersensibilité retardée, coagulation ? La meilleure prévention semble de changer
COMPTES RENDUS D’ATELIERS ANAFORCAL au CFA
régulièrement le site d’injection .
L’interféron peut provoquer un prurit, résistant aux
antihistaminiques, une xérose, une photosensibilité, des troubles pigmentaires ; une atteinte des
phanères.
Au niveau toxidermies, il provoque surtout des rashs ; les réactions immunoallergiques sont rares. Il
pourrait induire ou exacerber un psoriasis, un lichen
plan (surtout lorsqu’il est utilisé dans l’hépatite C),
une sarcoïdose, des connectivites, ...
VI. Les facteurs de croissance hématopoïétiques peuvent donner des réactions cutanées
aux sites d’injection, mais aussi des réactions à distance dont des dermatoses neutrophiliques : pyoderma gangrenosum, syndrome de Sweet,...
cepteur du facteur de croissance épidermique : le
Cetuximab provoque des éruptions acnéiformes
monomorphes dans 50% des cas, atteignant le visage et le tronc, d’apparition brutale dans les dix
jours du traitement. Elles se rencontrent également
avec le Gefitinib, l’Erlotinib,...
IX. Les antityrosine kinase : Imatimib
(Glivec°) donne des éruptions maculopapuleuses,
lichenoïdes, psoriasiformes, 8 semaines après le
début du traitement ; on retrouve fréquemment des
oedèmes distaux, et surtout périorbitaires. Une xérose, des troubles pigmentaires s’associent à une
toxicité digestive.
CONCLUSIONS
VII. Les anti TNF-alpha ; Infliximab (Remicade*), Etanercept (Enbrel*) donnent des réactions inflammatoires aux points d’injection ; ils peuvent donner des infections cutanées, bactériennes
ou fongiques ; des réactions autoimmunes, comme
des vasculites, un lupus,... ; des lésions psoriasiformes paradoxales.
VIII. Les antiEGF : agissant contre le ré-
- Les réactions de toxidermies sévères s’observent surtout avec les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse .
- Il faut être vigilant sur les associations médicamenteuses.
- Il s‘agit souvent de molécules nouvelles et il
est important de déclarer les accidents médicamenteux à la pharmacovigilance.
Bibliographie
1) B. Milpied, E. Caumes Toxidermies aux antirétroviraux au cours de l’infection VIH Progrés en Dermato-Allergologie - Bruxelles 2001 John
Libbey
2) Roujeau JC, Stern RS : Severe adverse cutaneous reactions to drugs. N Engl J Med 1994 331 : 1272-8
3) Milpied-Homsi B et al. : Toxicité cutanée de la névirapine utilisée en première intention dans le traitement de 100 patients. Ann Dermatol
Venereol 1999 ; 126 : 2521
4) AC Bursztejn et al : Toxidermies sous chimiothérapies ; attention aux faux semblants. Poster 065 CFA 2006 – Rev Franc Allerg Immun
Clin : 46(2006)368
L’OEIL ALLERGIQUE
Animateur-organisateur : Joël LEVY
Expert universitaire et ANAFORCAL : Michel CASTELAIN
Expert universitaire : Jean Louis FAUQUERT
Rapporteur : Frédérique LOUIS - DONGUY
RESUME
Le but de l’atelier est de tenter d’unifier et d’accorder les avis des ophtalmologues et des allergologues. Ces deux spécialités ne parlent pas le même
langage quant il s’agit d’une suspicion de conjonctivite allergique. Il y a une difficulté de nomenclature et de sémantique. La collaboration est donc
nécessaire entre les deux spécialités. De l’éversion
de la paupière supérieure découle la suite des investigations.
MOTS CLES
Conjonctivite folliculaire - kératoconjonctivite verna-
le - test de provocation conjonctivale - ECP - Rapport de Liotet - stripping patch tests
INTRODUCTION
Deux experts universitaires le docteur Jean
Louis Fauquert (ophtalmologue) et le docteur
Michel Castelain (dermatologue) ont partagé le
temps de parole en raison de l’interactivité de
leur spécialité respective.
Les participants très motivés et avides de réponses à leurs nombreuses questions se répartissaient en 7 allergologues exclusifs, 3 pneumologues, 1 ORL et 1 dermatologue.
...
17
COMPTES RENDUS D’ATELIERS : L’OEIL ALLERGIQUE
Le problème rencontré par tous était la négativité du bilan allergologique devant allergie
diagnostiquée par l’ophtalmologue. La prise en
charge des kératoconjonctivites vernales nécessitait aussi des explications.
I. OBJECTIFS DE L’ATELIER
Il s’agissait de reconnaître les 5 tableaux cliniques
de la conjonctivite allergique, d’énumérer les 3
symptômes majeurs, de hiérarchiser les méthodes
diagnostiques, de connaître les indications et contre–indications du test de provocation conjonctivale
et de citer les indications de l’Immunothérapie spécifique (ITS).
II. MATERIEL ET METHODES
L’atelier s’est articulé autour de la présentation de
deux cas cliniques de JL Fauquert (une kératoconjonctivite vernale chez un garçon allergique et
une conjonctivite chronique allergique) et de deux
cas cliniques d’allergie de contact de Michel Castelain chez un enfant et un adulte. Un riche diaporama sur les formes cliniques d’allergies de contact et
oculaires et leurs diagnostics différentiels a permis
de se familiariser avec ces pathologies et d’animer
la discussion.
III. L’ALLERGIE OCULAIRE point de vue de l’ophtalmologue
III-1 manifestations cliniques
Une collaboration entre ophtalmologue
et allergologue est nécessaire. Toute suspicion de
conjonctivite sévère nécessite un avis ophtalmologique afin d’éliminer une complication : kératite,
ulcérations, plaque vernale.
Il existe une dissociation entre signes fonctionnels
et physiques, aucun signe n’oriente vers une origine allergique.
L’ophtalmologue fera une étude de la réfraction, de
l’équilibre oculo-moteur, il étudiera les sécrétions lacrymales et l’état des paupières (œil sec) en raison
d’une hyperéactivité chronique possible due à des
éléments aggravants.
20
L’examen de la paupière supérieure est impératif.
Les conjonctivites allergiques sont classiquement
caractérisées par la présence de papilles augmentées de taille, hyperhémiées ou oedémateuses au
niveau de la conjonctive pré-tarsale supérieure ou
inférieure.
Les follicules sont rares mais on peut les retrouver
dans les kératoconjonctivites atopiques et dans les
allergies conjonctivales de contact avec un eczéma
de contact. La conjonctivite folliculaire est donc une
entité anatomo-pathologique.
Il existe 5 formes cliniques de conjonctivite, seules
les 4 premières requièrent un bilan allergologique :
- la conjonctivite aigue saisonnière (C.A.S.):
par un mécanisme d’hypersensibilité de type I, la
dégranulation mastocytaire est responsable d’une
vasodilatation, d’un infiltrat cellulaire et d’un œdème. Les complications sont rares. Les pollens sont
généralement en cause.
- la conjonctivite chronique (C. C) : les signes cliniques sont les mêmes, les complications
rares et les acariens, les moisissures, les phanères d’animaux en sont les principaux responsables.
Plus rarement, certains aliments peuvent être en
cause.
- la kératoconjonctivite vernale (K.C.V) :
appelée aussi conjonctivite printanière, elle survient
surtout chez le garçon avant 10 ans et jusqu’à la
puberté ; le soleil est un facteur déclenchant. Les
signes sont très invalidants (prurit féroce, photophobie, sensation de corps étranger, blépharospasme, larmoiement). Il y a toujours une atteinte
cornéenne (de la kératite ponctuée superficielle à
l’ulcère), mais aussi une conjonctivite palpébrale
(pavés polyédriques confluents, papilles, filaments
muco- protéiques), ou une atteinte du limbe (forme
limbique) épaissi avec des nodules de Trantas.
- la kératoconjonctivite allergique grave
(K.C.A) : survient dans un contexte d’atopie grave
avec blépharite, eczéma, meibomite (inflammation
des glandes de Meibomius), complications cornéennes, papilles sur la conjonctive.
- la conjonctivite gigantopapillaire (CGP) :
elle est retrouvée chez les porteurs de lentilles. Il
existe des papilles géantes sur la conjonctivite.
COMPTES RENDUS D’ATELIERS : L’OEIL ALLERGIQUE
III-2.1 diagnostic
- L’interrogatoire
Il doit être policier et s’attacher à rechercher un caractère saisonnier, un terrain atopique familial ou
personnel, étudier l’environnement : habitat, animaux, rechercher des signes cliniques extra-oculaires : asthme, rhinite (retrouvée dans la moitié des
cas), eczéma, signes digestifs (allergie alimentaire),
port de lentilles de contact...
- le bilan allergologique cutané
Un bilan standard avec des pricks aux aéroallergènes courants sera réalisé (acariens, moisissures,
phanères, graminées, arbres, composées), les aliments ne seront pas oubliés car ils sont pourvoyeurs
de conjonctivite (œuf, arachide, soja, blé, noisette,
poisson, céréales, lait de vache), ainsi que le latex.
Un test est considéré comme positif si le diamètre
de la papule est supérieur ou égale à la moitié de la
taille de celle du témoin.
- les IgE spécifiques
Leur réalisation est assez systématique même si
le test cutané est peu positif et le résultat doit être
interprété avec une certaine largesse : des IGE supérieures ou égales à 0,35 KU/I suffisent pour confirmer l’allergie. Penser à faire le fx5 chez l’enfant.
- le test de provocation conjonctivale
A faire en cas de doute, de polyallergie, de conjonctivite sévère pour confirmer l’implication d’allergènes. Un prick positif ou un RAST positif ne signifie
pas forcément que l’allergène est en cause dans la
pathologie oculaire.
Il sera réalisé :
- soit en ville si la conjonctivite est bénigne non
compliquée en présence du médecin ; un examen
ophtalmologique sera fait avant et après,
- soit à l’hôpital si la conjonctivite est sévère en présence de l’ophtalmologue et de l’allergologue.
Il faut arrêter tout topique pendant 48 heures et tout
anti-H1 pendant 2 semaines. On instille tous les 1⁄4
d’heure une goutte d’extrait allergénique aqueux
Stallergènes dilué à 0,1 - 1 -10 et 100 IR dans l’œil
droit et du sérum physiologique dans l’œil gauche.
A l’hôpital, la dilution est de 3-6-12-25-50-100 IR.
Les critères de positivité sont : l’érythème conjonctival, le larmoiement, le chémosis, cotés de 0 à 3 par
l’ophtalmologue et le prurit de 0 à 4 par le patient.
Le test est positif si le score initial est multiplié par 2
ou s’il est supérieur à 5.
- autres dosages possibles
Le dosages des éosinophiles dans les larmes : leur
présence traduit un conflit à éosinophiles à la surface oculaire,d’où la production d’IgE
Le rapport de LIOTET : IgE sanguines / IgE lacrymales. > 2,5 il traduit une production locale d’IgE.
Les protéines lacrymales quantifiant l’inflammation
conjonctivale et l’ECP (dans le sérum ce taux est de
75,5 microgrammes par jour ; s’il est supérieur à
200 il traduit une production locale) .
III-2.2 diagnostic différentiel
Il se résume à la conjonctivite infectieuse et
le larmoiement chronique.
III-2.3 traitement
Outre l’éviction, si la preuve allergologique
a été faite, on propose une désensibilisation spécifique qui, en général, donne d’excellents résultats. Il
faut commencer par une concentration basse 0,01
IR puis augmenter pour atteindre la concentration
de 100 voir 300 IR. La désensibilisation n’a pas
l’AMM pour la kératoconjonctivite vernale.
Les antihistaminiques et les anti-dégranulants locaux et généraux sont également prescrits.
IV. ALLERGIE OCULAIRE DE CONTACT : point
de vue du dermatologue
IV-1 épidémiologie
Une étude sur 600 personnes testées pour
une allergie oculaire de contact a montré que la
moitié avait des tests de contact positifs dont 30 %
hors batterie standard.
IV-2 manifestations cliniques
Il s’agit d’un eczéma de contact retardé des
paupières faisant appel aux lymphocytes T et aux
cellules de Langerhans.
Dans 60 à 70 % des cas, l’eczéma des paupières
accompagne d’autres localisations qu’il faut rechercher systématiquement (mains, cou....). Il peut s’agir
d’un contact par application directe ou à proximité,
par contact manuporté ou aéroporté (gaz irritants,
vapeurs......), de réactions fortuites ou par procuration (allergènes transmis par le conjoint) médicament ou cosmétique, ou de réaction endogène
(antibiotique responsable d’une allergie de contact,
réapparition des signes si prise du même antibiotique per os).
IV-3 les agents responsables
On retrouve des antibiotiques, des pommades ophtalmiques, les produits d’entretien pour
lentilles de contact, les produits cosmétiques : maquillage, anti-cernes, démaquillant, masacara (à
toujours tester en ouvert car très irritant), fards à
cils, eye liners, certains conservateurs: chlorure de
benzalkonium et ammoniums quaternaires, conservateurs mercuriels, surtout si le contact est prolongé. Les antibiotiques les plus en cause dans les
collyres sont les aminosides: framycétine, néomycine... D’autres médicaments sont parfois responsables : néosynéphrine, phényléphrine, atropine,
pilocarpine, indoméacine...
Certains collyres sont irritants et font le lit de l’allergie (dorzolamine, latanoprost). Il existe des allergies
aux collyres bêtabloqueurs : plusieurs cas ont été
montrés avec le timolol®. UN produit de substitution
est alors indiqué pour remplacer le traitement antiglaucomateux, indispensable. Un des mieux tolérés
pour l’instant serait le Xalatan®. L’allergie croisée
entre les bétabloquants n’est pas systématique, il
faut tester les différents collyres.
...
21
COMPTES RENDUS D’ATELIERS : L’OEIL ALLERGIQUE
Autres agents responsables : vernis à ongles, conservateurs tels que Kathon qui donne des infiltrations importantes avec un aspect lupique et des
blépharites prurigineuses, les protéines de blé hydrolysées, le nickel, le cobalt dans les fards à paupières métallisés ou nacrés. On peut proposer en
cas de test fortement positif au nickel, un régime
alimentaire d’épreuve pauvre en nickel. Dans un
deuxième temps, pour retrouver un régime progressivement normal, on peut proposer une désensibilisation homéopathique au nickel, avec augmentation des doses : 4-7-9-12-15-30 CH sur un délai de
21 jours puis espacer les doses d’entretien à 1 fois
par semaine, tous les 15 jours et une fois par mois
pendant 1 an.
Enfin citons les aéroallergènes courants : acariens,
graminées, phanères ...
IV-4 les tests cutanés
Le meilleur des tests en allergie oculaire
de contact est le stripping patch test .On utilise un
sparadrap (de type Hypafix®) collé et décollé 6 à 7
fois de suite afin d’augmenter la pénétration transépidermique, en abrasant la couche cornée du dos
car celle-ci est moins sensible que la paupière.
Il n’y a pas lieu de mettre en œuvre de plateau de
tests ophtalmologiques, on teste plutôt la batterie
standard et les produits utilisés par le patient. Pour
certains allergènes comme le mascara, on fait des
tests ouverts, voire des tests en application ouverte
itérative (ROAT) avec répétition des applications 2
fois par jour pendant 7 à 10 jours.
Les photo-patchtests sont utiles en cas de suspicion de photosensibilisation.
Autres tests: les patchs tests aux aéroallergènes
qui explorent la partie retardée, réalisés à l’aide de
seringues à 200 IR d’allergènes dilués dans la vaseline fabriqués par Stallergènes. C’est ainsi qu’il
existe des allergies retardées aux acariens.
Ni le prélèvement de larmes, ni le dosage d’IGE
spécifiques ne sont nécessaires.
IV-5 traitement
Il passe avant tout par l’éviction des allergènes (amélioration même par l’élimination des acariens sans désensibilisation)
Les traitements oraux par anti-H1
Les traitements locaux : antidégranulants (plus préventifs) et anti–histaminiques (plus curatifs). L’Opatanol® est à la fois antidégranulant et anti H1 mais
il renferme un conservateur (Benzalconium). Il est
préférable d’utiliser les produits « –bak ® » ou les
unidoses.
Les traitements cutanés : dermocorticoïdes, émollients.
IV-6 diagnostic différentiel
- sécheresse cutanée
- tabac, alcool
- médicaments : antidépresseurs, isotrétinoïne®
- médicaments anti rétroviraux
- maladie neurologique type Parkinson
22
- la rosacée dans sa forme oculaire : elle doit faire
rechercher des signes cutanés associés tels couperose, télangiectasies, érythème, papulo-pustules
du nez, des joues. On retrouve fréquemment une
blépharite séborrhéique. Le traitement repose sur
les cyclines (erythromycine® si âge inférieur à 12
ans), les imidazolés locaux, un régime pauvre en
aliments irritants (agrumes, épices, piment, tomates, ail, alcool et café). Des soins locaux sont préconisés comme la vidange des glandes de Meibomius
après des compresses chaudes.
VI. DISCUSSION
Les échanges ont été animés, les questions nombreuses et les réponses des experts convaincantes. Néanmoins l’approche allergologique d’une
conjonctivite reste un problème souvent difficile car
le dialogue entre ophtalmologue et allergologue est
insuffisant. Une consultation allergologique ne sera
proposée qu’après un interrogatoire approfondi.
Il faudra enfin préciser la forme clinique d’allergie
oculaire.
CONCLUSION
Les bilans allergologiques classiques en pricks
aux aéroallergènes et aliments courants méritent d’être effectués dans les formes non compliquées de conjonctivites et dans certaines formes de kératoconjonctivite vernale. Les patchs
tests de la batterie standard et avec les aéroallergènes sont indiqués dans l’allergie de contact. Il ne faudra pas hésiter à avoir recours aux
tests de provocation oculaire pour confirmer le
diagnostic et aux dosages d’IgE spécifiques.
Le bilan allergologique sera toujours fait hors
poussée après un traitement local ou général.
L’ITS est un traitement efficace mais doit etre
associée à l’éviction.
Dans tous les cas, il faudra savoir examiner la
paupière supérieure et adresser rapidement
à l’ophtalmologue en cas de complications et
de poussées que la conjonctivite soit aigue ou
chronique.
Bibliographie
1) L’allergie oculaire distribué par l’institut UCB de l’allergie
2) Fauquert JL, Laporte B, Dalens H, Labbé A ; Le test de provocation conjonctival en pathologie oculaire de l’enfant. Rev Fr
Allergol 1998, 38 ,10, 998.
3) Hannouche D, Hoang-Xuan T ; Bull Soc. Ophtalmol . France ;
rapport annuel 1998
4) Bacon As, Ahluwalia P, Irani AM, Schwartz LB, Holgate ST,
Church MK, McGill JL ; Tear and conjunctival changes during the
allergen-induced early and late phase responses.J Allergy Clin
Immunol 2OOO ;106 :948-54.
5) Cooper SM, Shaw S, Eyelids dermatitis : an evaluation of 232
patch-test patients over 5 years. Contact Dermatitis, 2000 ; 42 :
291-3.
6) Ockenfels HM, Seemann U, Goss M. Contact allergy in patients with periorbital eczemas : an analysis of allergens. Dermatology 1997 ; 195 ;119-24
TOPIQUES MEDICAMENTEUX ALLERGISANTS
Expert universitaire : B. Milpied-Homsi
Expert ANAFORCAL : J. Dakhil
Animateur-organisateur : D. Ortolan
Rapporteur : I. Henry-Daubas
RESUME
De nombreux topiques médicamenteux sont allergisants, le plus souvent par sensibilisation
de contact : AINS, antiseptiques, antiviraux,
ATB, constituants des collyres et des Dispositifs TransDermiques (DTD). Les lésions sont
parfois sévères, étendues, à révélation tardive.
Leur évaluation, facilement réalisable par patch
et photopatch-tests permet de prévenir les réactions croisées (ex : Kétum®) ou associées (dues
au caractère ubiquitaire des excipients).
MOTS CLES
topiques ; médicaments ; allergie
INTRODUCTION
L’atelier réunissait 14 participants de disciplines variées mais aux intérêts communs : connaître les topiques les plus impliqués, maîtriser la pratique des
tests cutanés, savoir conseiller les patients.
OBJECTIFS DE L’ATELIER
- Citer les deux AINS et les deux antiseptiques topiques les plus fréquemment allergisants et leur mécanisme d’action.
- Lister les substances à tester en cas d’allergie
aux collyres et les principaux DTD responsables
d’allergie.
MATERIEL ET METHODES
L’atelier, à l’iconographie très riche, articulé autour
de cas cliniques «basiques», introduisait une discussion puis une synthèse sur le topique responsable.
RESULTATS
I. Topiques anti-inflammatoires non stéroïdiens
(AINS)
I.1. Cas cliniques et sémiologie
H. âgé : dermite aigue diffuse à J 8 de l’application
sur le visage de PARFENAC® (bufexamac) pour piqûre de moustique
JF sportive : eczéma aigu de la cheville après exposition solaire, 1 mois après application de KETUM®
(kétoprofène)
Dermite de contact et photoallergie de contact sont
courantes ; phototoxicité de contact et urticaire de
contact sont possibles.
I.2. Pharmacologie
I.2.1. Classes pharmacologique concernées
- ac. propioniques > dermite de contact et
photosensibilisation
- oxicams > photosensibilisation
- arylacanoïques et pyrazolés > eczéma de
contact
I.2.2. Remarques
Les réactions sont principalement liées au principe
actif mais il existe peu de réactions croisées dans
la même classe. A noter une sensibilisation croisée
entre oxicam et thiomersal liée à acide thiosalicylique.
Sensibilisation au principe actif le plus souvent
mais peu d’allergie croisée dans la même classe.
I.3. Caractéristiques des eczémas de contact
aux AINS (bufexamac et phénylbutazone)
I.3.1. Manifestations cliniques
L’éruption est polymorphe (de l’eczéma à l’érythème
polymorphe like), inhabituelle (PEAG, dermite exfoliante), d’évolution aigue parfois bulleuse, étendue
et parfois généralisée (pseudotoxidermie); elle est
prolongée malgré l’arrêt du topique, souvent sévère
nécessitant une hospitalisation et parfois le recours
aux corticoïdes par voie générale.
I.3.2. Résultats de l’enquête de pharmacovigilance bufexamac 1996/2000
L’incidence est de 0.01‰. Sont retrouvées : prédominance féminine (75%), prescription hors AMM
dans 30% des cas, notion d’atopie dans 25% des
cas.
L’analyse clinique retient la fréquence des lésions
d’eczéma à caractère bulleux et oedémateux, la nécessité d’une hospitalisation dans 40% des cas, un
délai de survenue moyen de 5 jours et une évolution moyenne de 25 jours avec guérison sans séquelles.
Eczéma de contact aux AINS
- atypique, polymorphe, aigu parfois bulleux,
généralisé «pseudotoxidermique»
- nécessitant souvent une hospitalisation
- prolongé mais guérissant sans séquelles
I.4. Caractéristiques des photoallergies de contact (kétoprofène)
I.4.1. Manifestations cliniques
...
23
COMPTES RENDUS D’ATELIERS : Topiques Medicamenteux allergi...
Les lésions ont souvent un caractère vésiculobulleux, s’étendant volontiers à partir d’un territoire photoexposé, voire se généralisant. A noter le
caractère retardé par rapport à l’application (parfois
6 mois : application en hiver, lésions en été !)
Photoprotection nécessaire 1 à 2 ans après photoallergie de contact au Kétum®
I.4.2. Résultats de l’enquête de pharmacovigilance kétoprofène 1996/2000
L’incidence est de 0.02‰. Le délai d’apparition est
retardé dans 25 % des cas, les lésions étendues
dans 80% des cas généralisées dans 20 % des cas,
20% des patients sont hospitalisés ; la durée d’évolution moyenne est de 17 jours et les photopatchtests sont positifs dans 24 % des cas.
Photosensibilisation de contact au kétoprofène
- vésiculobulleux
- volontiers étendu voire généralisé
- délai d’apparition retardé (parfois plusieurs
mois)
I.4.3. Réactivités croisées du benzophénone :
- avec aldéhyde cinnamique > réactions
croisées avec baume du Pérou (50%) et fragrances (25%)
- avec oxybenzone > réactions croisées
avec les filtres solaires.
- avec ac. tiaprofénique > réactions croisées avec les fénofibrates.
Pas de Kétum® si allergie au parfum / baume
du Pérou
Pas de fénofibrate si allergie au Kétum®
Filtre solaire sans oxybenzone si allergie au Kétum®
I.5. Modalités des tests cutanés aux AINS
Après un délai idéal de deux mois après la guérison, le topique est testé sous sa forme commercialisée («pur») par patch tests occlus et /ou photopatch-tests irradiés en lumière totale et UVA. Les
constituants du produit fini (batterie spéciale AINS)
et la BSE (recherche de sensibilisation aux fragrances et au baume du pérou pour all. au Kétum*) sont
testés.
Tests cutanés :
- topique pur en patch ou photopatch occlus
- + BSE
- +/- principe actif de la batterie AINS
I.6. Prévention des allergies aux topiques AINS
Leur application courte et non occluse sur peau saine et le respect d’une protection solaire réduit les
risques ; le mieux est de préférer les AINS per os
en l’absence de contre-indication.
24
II. Topiques antiviraux (Zovirax® et Cuterpes®)
II.1. Cas clinique et sémiologie
JF : eczéma surinfecté quelques jours après application de Cuterpes*(ibacitabine) sur herpes labial.
La forme clinique est celle d’un eczéma de contact.
II.2. Pharmacologie
L’allergie est le plus souvent liée à l’excipient «propylèneglycol»
II.3. Conduite à tenir
Le topique «pur» est testé ainsi que le propylèneglycol ; en cas d’allergie confirmée, le patient doit éviter
tout topique antiviral et préférer un antiviral oral.
Se méfier des topiques sur herpes labial (peau
lésée) > vaseline et traitement per os
III. Topiques antiseptiques
III.1. Cas cliniques et sémiologie
Nourrisson : eczéma aigu du visage suite à l’application de Biseptine® sur plaie bénigne du sourcil
Il s’agit de dermite de contact.
III.2. Pharmacologie
Les principes actifs les plus impliqués sont les biguanides (chlorhexidine++ et hexamidine), la bétadine® (polyvidone iodée), les organomercuriels (de
moins en moins utilisés) et le benzalkonium.
Polysensibilisation fréquente à plusieurs antiseptiques
Remarques : le benzalkonium, utilisé également
comme conservateur, est ubiquitaire. Il n’existe pas
d’allergie croisée entre les biguanides mais certains
antiseptiques sont des associations de plusieurs
principes actifs.
Pas d’allergie croisée entre les biguanides
(chlorhexidine et hexamidine)
III.3. Caractéristiques cliniques
La sensibilisation, facilitée par l’application sur peau
lésée (ex : soins du cordon chez le nouveau né) est
fréquente ; les patients sont souvent polysensibilisés et peuvent déclencher des réactions au contact
des dentifrices contenant souvent de la chlorhexidine.
L’hexamidine provoque des formes atypiques, généralisées voir pseudotoxidermiques d’évolution
prolongée.
Forme atypique avec hexamidine
III.4. Modalités des tests cutanés
Le produit fini «pur» et éventuellement l’antiseptique de la batterie spéciale «antiseptique» sont testés en patch.
COMPTES RENDUS D’ATELIERS ANAFORCAL au CFA
III.5. Prévention des allergies aux topiques antiseptiques
L’utilisation des antiseptiques doit être évitée dans la
mesure du possible sur peau lésée et plaies ouvertes ; la prescription de dermocorticoïdes associés à
des antiseptiques est déconseillée.
Laver les petites plaies à l’eau savonneuse ; rincer ; sécher
IV. Topiques antibactériens
Les allergies aux topiques antibiotiques, en diminution, sont rencontrées avec la néomycine, l’ac.
fucidique, la rifamycine et la virginiamycine.
Les excipients sont également impliqués : par exemple les métabisulfites dans le Kétoderm®.
Allergie aux ATB mais aussi à leurs excipients
V.3. Modalités des tests cutanés
Le collyre «pur» et ses conservateurs sont testés
en patchs.
VI. Topiques «dispositifs transdermiques» (DTD)
VI.1. Cas clinique
Femme : eczéma au contact d’un dispositif transdermique Trinipatch®
VI.2. Pharmacologie
C’est le dispositif lui-même et surtout l’adhésif contenant de la colophane et ses dérivés qui est le plus
souvent responsable.
Allergie aux DTD : penser adhésif !
VI.3. Conduite à tenir
Traiter per os si le test est positif à l’adhésif, l’allergie au principe actif est rare.
V. Topiques «collyres»
V.1. Cas clinique
Femme âgée : eczéma périorbitaire unilatéral après
instillation d’un collyre atropinique
V.2. Pharmacologie
De nombreux principes actifs peuvent être responsables (mydriatiques, bétabloquants, ATB, antiviraux, anesthésiques) mais les plus impliqués sont
les conservateurs (chlorure de benzalkonium ++,
thiomersal)
Devant une intolérance à un collyre, penser au
benzalkonium
CONCLUSION
Si les allergies parfois violentes aux topiques
AINS et antiseptiques sont souvent liées aux
principes actifs, celles aux antiviraux, collyres
et aux DTD sont liées aux excipients. La connaissance des modalités de leur exploration
(patch et photopatch-tests) et des alternatives
thérapeutiques aide à leur prise en charge. Mais
avant tout, il faut se méfier des topiques sur
peaux irritées, en applications répétées et sous
occlusion...
ALLERGIE ET INTOLERANCE AUX ANTICOAGULANTS
(HEPARINES ET ANTIVITAMINE K)
Expert Universitaire : J. Birnbaum
Expert ANAFORCAL : J. Dakhil
Animateur-organisateur : D.Ortolan
Rapporteur : I. Henry-Daubas
RESUME
Les allergies aux héparines (H) s’expriment
le plus souvent selon deux modes indépendants: cutané de type nécrose ou hématologique (thrombopénie induite par l’héparine (TIH)).
Plus rarement peuvent s’observer urticaire, eczéma, érythème induré. L’intradermoréaction à
lecture retardée suivie d’un test sous cutané à
la recherche d’une alternative thérapeutique est
le test le plus fiable dans les formes cutanées.
Le diagnostic d’une TIH de type II est biologique
(Ac antiPF4) ; son pronostic est lié à l’arrêt immédiat de l’héparine et à sa substitution (idéalement par l’hirudine). La prise en charge d’une
allergie aux antivitamines K (AVK) est simplifiée
du fait de l’absence de réactivité croisée entre
coumariniques et dérivés de l’indanedione.
MOTS-CLES
allergie ; héparine ; antivitamine K ; thrombopénie
25
COMPTES RENDUS D’ATELIERS : Allergie et intolerance aux...
INTRODUCTION
L’atelier a réuni 15 allergologues dont 6 explorent
régulièrement l’allergie médicamenteuse. Ceux ci
ont exprimé le besoin de connaître les différentes
formes cliniques, de maîtriser la pratique des tests
cutanés, de la biologie et des tests de provocation,
de décider au mieux d’une alternative en tenant
compte des allergies croisées et des situations particulières (circulation extra-corporelle (CEC), type
de chirurgie, grossesse).
OBJECTIFS
Enumérer les différentes molécules et les possibles
allergies croisées et lister les formes cliniques et les
tests diagnostiques étaient les principaux objectifs.
MATERIEL ET METHODES
L’atelier était construit autour de 5 cas cliniques
analysés en petits groupes puis discutés et résolus
par l’ensemble des participants avec l’aide des experts. En voici 3 exemples :
- F 66 ans, antécédents de toxidermie à la calciparine puis à une HBPM, et d’hépatite après traitement
par Préviscan® : lésions cutanées mal étiquetées,
prurigineuses associées à un oedème de Quincke
quelques jours après le début d’un traitement par
Coumadine®.
- JF antécédents de réactions urticariennes retardées locales au point d’injection de Calciparine®
puis Lovenox® puis Innohep® (substitué par Préviscan®) prescrits pour embolie pulmonaire postphlébite au 7è mois d’une première grossesse, souhaitant une 2è grossesse et justifiant une prophylaxie
antithrombotique au 3° trimestre
- F 66 ans, antécédents d’urticaire généralisée au
cours d’un traitement par Cordarone® et Calciparine®, ayant depuis toléré Revasc® et nécessitant
une anticoagulation totale au cours d’une CEC pour
remplacement de la valve mitrale
RESULTATS
I. RAPPEL PHARMACOLOGIQUE
I.1. Anticoagulants oraux (antivitamines K) Coumariniques (Coumadine®, Minisintrom®, Sintrom®)
Dérivés de l’indanedione (Préviscan®)
I.2. Anticoagulants injectables
I.2.1. Héparines
H. non fractionnées (HNF / 10-20 kda) : Calciparine®, Héparine Choay®
H. de bas poids moléculaire (HBPM / 4-6 kda) : Clivarine®, Fragmine®, Fraxiparine®, Fraxodil®, Innohep®, Lovenox®
H. de très bas poids moléculaire (HTBPM / 1.7
26
kda) : Arixtra®
I.2.2. Danaparoïde (héparinoïde) : Orgaran®
I.2.3. Hirudines : désirudine (Revasc®) et
lépirudine (Refludan®)
II. ALLERGIES AUX HEPARINES
ET HEPARINOÏDES
II.1. Formes cliniques
II.1.1. Formes cutanées
Celles liées à une hypersensibilité immédiate (urticaire ou angiœdème, chocs anaphylactiques exceptionnels) sont rares. Celles liées à une
hypersensibilité retardée (érythème infiltré, eczéma,
nodules, bulles), sont plus fréquentes, apparaissent
au point d’injection mais aussi à distance (eczéma
généralisé, syndrome babouin) en moyenne à J7 ;
les lésions peuvent se généraliser en cas de poursuite du traitement mais régressent à l’arrêt de celui
ci. Le sexe féminin, le diabète, l’obésité seraient des
facteurs de risque. Les nécroses cutanées (liées à
une hypersensibilité de type III ou une thrombopénie induite par l’héparine), surviennent de J2 à J15,
siègent parfois en dehors du site d’injection et évoluent favorablement
Formes cutanées : le plus souvent nécrose
II.1.2. Formes hématologiques : Thrombopénies induites par l’héparine (TIH)
II.1.2.1. TIH de type I
Bénigne (< 30 %), précoce, non immunologique, elle se corrige spontanément malgré la poursuite du traitement.
II.1.2.2. TIH de type II
Potentiellement grave, retardée, elle nécessite l’arrêt du traitement, est d’origine immunoallergique (Ac antiPF4 héparine) et est surtout due aux
HNF et aux HBPM utilisées en chirurgie cardiaque
et orthopédique. Elle s’exprime par des complications thrombotiques veineuses ou artérielles survenant de J5 à J8 et parfois par des accidents neurologiques résistants à l’héparine.
Demander Numération Plaquettaire si thrombose veineuse ou artérielle lors d’un traitement
par héparine
Le diagnostic est évoqué sur la chute des plaquettes supérieure à 40-50%(souvent entre 30000 et
17000). La confirmation biologique fait appel à deux
types de tests : immunoenzymatiques (ELISA) détectant les IgG anti PF4 et tests d’activation plaquettaire et notamment le test de libération de sérotonine radiomarquée (SRA).
Diagnostic par IgG antiPF4 +/- test activation
plaquettaire
- si les 2 tests neg > TIH peu probable
COMPTES RENDUS D’ATELIERS : ...anticoagulants
- si les 2 tests + > TIH très vraisemblable
- si seul test Elisa + > TIH à priori (sauf en chirurgie cardiaque avec CEC)
Le traitement nécessite l’arrêt immédiat de l’héparine et son relais par hirudine (pas de réactivité
croisée) ou danaparoïde (réactivité croisée exceptionnelle).
0/ allergie croisée entre héparines et hirudines
II.1.2.3. Prévention secondaire dans le cas
d’un patient aux ATCD de TIH
Le mieux est d’éviter la réintroduction de l’héparine.
En cas de CEC en chirurgie cardiaque, si les AC
sont indétectables, l’utilisation de l’HNF est possible; si les AC sont persistants, l’utilisation de l’HNF
se fait sous couvert d’antiplaquettaires.
- stop héparine dès que suspicion de TIH type II
- hirudine ++ ou danaparoïde sodique en relais
- surveillance quotidienne de la NP
- pharmacovigilance et certificat au patient
II.1.2.4. Prévention primaire de la TIH
L’HNF doit être réservée aux indications validées,
pour une durée la plus courte possible avec relais
précoce des AVK. Il faut lui préférer les HBPM dans
les indications démontrées.
II.2.3. Mettre en place une alternative
Dans l’urgence, seule l’hirudine est sûre dans l’attente d’un relais par des AVK. Pour l’avenir du patient, il convient de réaliser, dans un délai de 4 à 6
semaines, un test sous cutané avec une héparine
ou héparinoïde à IDR aréactive.
Alternative aux héparines en urgence = Hirudines
III. ALLERGIES AUX ANTIVITAMINES K
III.1. Formes cliniques
Les coumariniques sont générateurs de prurit et
d’urticaire tandis que les réactions immunoallergiques aux indanediones s’expriment sous des formes plus variées : insuffisance rénale aigue, hépatite médullaire, réactions fébriles et arthralgies.
Toutes sont réversibles à l’arrêt du traitement.
III.2. Conduite à tenir
Du fait de l’absence de réactivité croisée entre coumariniques et indanediones, le traitement est poursuivi avec un AVK de l’autre classe.
Coumariniques ne «croisent « pas avec indanediones
Limiter l’utilisation de HNF
CONCLUSION
II.2. Les objectifs du bilan allergologique dans
les formes cutanées
II.2.1. Confirmer le diagnostic
Pricks, patchs et IDR sont associés en fonction du
mécanisme évoqué :
- prick tests solution pure : rarement positifs
- IDR solution 1/1000 à pure avec lecture 20’, 72h
et 96h et parfois 7j : le plus fiable
- patch tests solution pure ou diluée dans eau à
10% avec lecture 20’, 72h, 96h voire 7j : peu sensibles
Compte tenu des enjeux importants pour le patient, immédiats avec choix d’une alternative
dans l’urgence ou secondaires en cas de réintroductions ultérieures, le diagnostic d’allergie
aux anticoagulants doit être posé sans tarder
: tests cutanés suivis d’un test de provocation
sous cutané pour les formes cutanées et biologie pour les thrombopénies.
IDR > patch > prick
Conférence d’experts 2002 – Texte court : www.
sfar.org
A noter qu’en fonction des produits suspects, des
patch tests et /ou IDR sont pratiqués aux antiseptiques, conservateurs ou excipients des héparines
(Chlorocrésol, Benzalkonium, thiomersal)
II.2.2. Rechercher des allergies croisées
Après avoir testé les autres molécules, un test de
provocation est pratiqué en sous cutané avec une
molécule non reçue, pharmacologiquement différente et à IDR aréactive. Aucun protocole type
n’étant établi, le test sous-cutané se fait à dose unique (0.3 ou 0.4 ml solution pure) ou à doses progressives (0.1ml, puis si lecture à J4 négative : 0.3
ml sur 3 jours)
REFERENCES
Test de provocation en S/Cut = étalon-or
27
DIAGNOSTIC VISUEL DES DERMATOSES
POSSIBLEMENT ALLERGIQUES
Expert Universitaire: Dr Jean-françois STALDER
Expert ANAFORCAL : Dr Antoine Khoury
Animateur : Dr Michel Anton
Rapporteur : Dr James Le Sellin
INTRODUCTION
Le diagnostic en dermatologie repose comme
dans les autres spécialités médicales sur l’interrogatoire, l’examen physique et les investigations complémentaires.
Par l’examen physique, on peut être tenté d’élaborer un diagnostic, de façon spontané, au premier coup d’œil en reconnaissant une maladie
cutanée particulière sur un aspect clinique caractéristique. Il faut savoir que cette approche
clinique présente des dangers et comporte des
risques d’erreurs.
L’objectif de cet atelier est donc de nous initier
à la méthode analytique qui consiste à analyser
avec précision les lésions élémentaires cutanées avant de faire la synthèse de l’ensemble
des observations qui conduit à évoquer les différents diagnostics envisageables.
METHODE DE TRAVAIL
Tout au long de l’atelier, chaque cas clinique illustré
par un diaporama soigneusement sélectionné par
les experts a permis un dialogue entre tous les participants.
RESULTAT
Le choix de la lésion primitive idéalement non modifiée par traitements locaux, grattage, surinfection...
est essentiel pour permettre d’évoquer un diagnostic. Seules quelques lésions élémentaires ont été
abordées pendant l’atelier.
I. L’INTERROGATOIRE
C’est toujours par l’interrogatoire qu’il faudra commencer et en dehors des questions classiques
comme l’ancienneté de la dermatose, le mode de
début,le mode d’extension local, le mode évolutif (
aigu, chronique, par poussées), les différents traitements déjà utilisés,la notion de prurit ou de douleur,
nous avons abordé :
- L’importance de noter la chronologie des différents médicaments ingérés si une toxidermie est
suspectée.
- Tenir compte des facteurs environnementaux. (recherche d’un allergène de contact, recherche d’une
28
exposition solaire).
- Essayer de savoir quel a été l’aspect initial (ex :
médaillon initial horizontal dans le pityriasis rosé de
Gibert.)
II. L’EXAMEN PHYSIQUE
L’examen dermatologique doit être méthodique,
comme nous l’avons indiqué plus haut et successivement, il comprend :
II.1. L’inspection
Le siège et la topographie des lésions sont
primordiaux car :
- une photodermatose survient sur les zones exposées, mais il y a également respect des
paupières, respect du triangle sous-narinaire et de
la zone sous-mentonnière.
- nous avons observé 2 cas cliniques de
zona atypique où la symétrie des lésions a été primordiale pour le diagnostic.
- il faut éviter de rechercher une allergie
alimentaire en cas d’érythème facial unilatéral qui
survient au décours d’un repas chez un enfant. Ce
type d’érythème qui dure moins d’une heure, oriente plus vers un syndrome de Frey.
L’étendue des lésions, leur distribution et leur aspect.
- en placards, linéaire, en cocarde
- circiné, annulaire qui évoque un herpès
circiné (photo 1 d’A. Khoury), différent d’un eczéma
nummulaire (photo 2 d’A. Khoury) ou d’une porokératose actinique (photo 3 d’A. Khoury)...
II.2. La palpation
- les lésions primitives, visibles et palpables
que sont les papules urticariennes.
- Le bord « en cratère » de la porokératose
actinique.
II.3. La vitropression
La vitropression va permettre de distinguer l’érythème simple du purpura (zona).
Le purpura peut être infiltrée dans un contexte inflammatoire ou plan et non infiltré dans le purpura
aigu thrombopénique qui doit faire évoquer une infection à méningocoque.
II.4. Le grattage
Le grattage permet la recherche de la desquamation fine, farineuse du pityriasis rosé de Gibert.
COMPTES RENDUS D’ATELIERS : Diagnostic visuel des dermatoses
III. LES LESIONS ELEMENTAIRES DERMATOLOGIQUES
L’examen dermatologique va permettre d’identifier
la lésion ou les lésions élémentaires caractéristiques de la dermatose qui correspond aux lésions
les plus précoces.
III.1. L’érythème simple qui est aussi
érythème maladie comme le syndrome de Frey que
nous avons évoqué ci-dessus.
III.2. L’érythème symptôme qui se retrouve dans tous les états inflammatoires cutanés et fait
partie du tableau de nombreuses affections dermatologiques.
III.3. Le purpura, qui peut-être soit inflammatoire comme dans le zona que nous avons observé ou thrombopénique.
III.4. Présence de squames comme cette
desquamation fine, farineuse que nous avons observée dans le pityriasis rosé de Gibert.
De nombreuses autres formes sont observables.
III.5. Présence d’une kératose, c’est-àdire d’une surface épidermique épaissie comme
dans le psoriasis.
III.6. Présence de vésicules suintantes
comme dans l’eczéma nummulaire. En bouquets
dans un cas clinique de zona et dans un autre cas
présence de bulles.
III.7. Nodule inflammatoire dans un carcinome qui impliquait la réalisation d’une biopsie
ou l’exérèse d’emblée en vu d’un diagnostic étiologique.
IV. EXAMEN GENERAL
Il faut rappeler que l’examen dermatologique luimême ne doit pas s’arrêter à la lésion qui motive
la consultation, mais doit s’intéresser à l’ensemble
du tissu cutané et à l’examen des muqueuses. Tout
patient porteur d’une dermatose doit bénéficier également d’un examen général à la recherche d’adénopathie ou d’atteintes à distance.
Nous avons pu observer un cas clinique de consultation, motivé par une balanite avec présence
de lésions muqueuse qui permettait d’évoquer une
syphilis.
V. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
V.1. Utilité de l’examen à la lumière de
Wood notamment pour l’examen des herpès circinés.
V.2. Prélèvements microbiologiques superficiels également dans l’herpès circiné avec prélèvement en périphérie.
V.3. Biopsie cutanée qui est indispensable
au diagnostic de certitude des tumeurs cutanées
malignes. Nous avons pu en parler dans un cas clinique de carcinome in situ interdigital qui avait fait
évoquer de nombreux autres diagnostics et retarder
anormalement la biopsie cutanée.
DISCUSSION
L’analyse d’une lésion élémentaire dermatologique
a été abordée de façon méthodique avec des cas
cliniques bien sélectionnés pendant 3 heures.
Cet atelier nous a permis de faire la distinction entre la démarche impulsive du diagnostic au premier
coup d’œil qu’il faut savoir éviter et la démarche raisonnée par étapes qui permet d’éviter les erreurs.
Cette méthode avec diaporama est vraiment très intéressante et les 3 heures nous ont parues passer
rapidement.
CONCLUSION
L’examen dermatologique doit faire l’objet d’une
démarche analytique qui conduit à définir la lésion élémentaire caractéristique de la dermatose que l’on observe.
Il faut savoir écarter les lésions secondaires qui
sont survenues à la suite de traitements locaux,
de grattage, de surinfection...
Parmi les lésions élémentaires sélectionnées, il
faut savoir choisir les plus discriminantes, les
plus spécifiques qui orientent vers le diagnostic
définitif.
Pour la spécialité médicale qu’est la dermatologie, le diaporama qui nous a été offert et l’interactivité qu’il a suscité, sont une méthode de
choix et nous souhaitons renouveler cette formation régulièrement.
Bibliographie
1) Principes de l’examen dermatologique : Ann Dermatol Venereol 2005 ;132 :8569-88.
2) Lésions élémentaires dermatologiques : Ann Dermatol Venereol 2005 ;132 :8569-88
3) « Lésions élémentaires de la peau : sémiologie cutanée » D. Lipsker, O.Chosidow, E.Grosshans, in EMC Dermatologie 98-045-A-10,2000, 8p.
29
DIAGNOSTIC VISUEL DES
DERMATOSES
POSSIBLEMENT
ALLERGIQUES
Photo1 : Herpès circiné de A. Khoury
Photo 2 : Eczéma nummulaire de A. K.
Photo 3 : Porokératose actinique de A. K.
Photo 1 : Phototoxicité du Lasilix de A. K.
Photo 2 : Dermite de près de A. Khoury
SOLEIL et PEAU
30
Photo 3 : Lucite estivale bénigne
de J.L. Peyron
SOLEIL et PEAU
Expert universitaire : J.L. PEYRON ( MONTPELLIER)
Expert ANAFORCAL: A. KHOURY ( EPERNAY)
Animateur : M. ANTON (NANTES)
Rapporteur : J. LE SELLIN (ANGERS)
I. INTRODUCTION
Les lésions cutanées possiblement liées au soleil
sont nombreuses et cette cause est souvent évoquée par le patient lui-même. Le but du médecin
est donc, d’une part de confirmer le diagnostic et
d’autre part de faire le diagnostic différentiel.
Les objectifs de cet atelier sont de lister les éléments à prendre en considération pour analyser
une lésion élémentaire et d’énumérer les dermatoses possiblement liées au soleil.
II. METHODE DE TRAVAIL
Après un exposé bref des experts sur les photodermatoses, l’atelier s’est organisé autour d’un diaporama qui a permis d’évoquer les diagnostics différentiels de façon très interactive.
III. RESULTATS
LES PREALABLES
III-1. L’analyse d’une lésion élémentaire est comme toujours l’élément clé de la démarche dermatologique.
III-1.1. Elle reconnaît
- les lésions élémentaires primaires : macules, papules, vésicules, pustules, bulles, nodules,
végétations...
- les lésions élémentaires secondaires : excoriation, croûtes, desquamations.
III-1.2. Elle apprécie sa globalité
- évaluation de la taille des lésions avec
leur nombre, leur localisation et leur disposition.
- aspect de l’épiderme : Y-a-t-il suintement?
croûtes?
- aspect du derme : Y-a-t-il infiltrat? œdème? purpura?...
III-2. La réaction à l’exposition solaire est variable. Elle dépend :
III.2.1. De la quantité de rayonnement solaire. Elle est influencée par l’altitude, la latitude, la
saison, l’heure de la journée (surtout pour les UVB),
l’humidité, la pollution, la réflexion (neige, herbe,
sable, eau).
III-2.2. Du phototype du patient : la peau
claire va bien sûr réagir beaucoup plus que la peau
foncée.
CRITERES PERMETTANT D’EVOQUER
D’ORIENTER LE DIAGNOSTIC
ET
III-3.1. La clinique
Les photodermatoses surviennent sur les zones
exposées ou zones découvertes avec comme particularité :
- respect des paupières
- respect de la zone sous-mentonnière
- respect des extrémités des doigts
- respect du triangle sous-narinaire
III-3.2. L’interrogatoire
Cette localisation va faire évoquer d’emblée :
- soit le rôle du soleil seul
- soit le rôle du soleil associé à un médicament
- soit le rôle du soleil et d’une substance
aéroportée
- soit le rôle d’une substance aéroportée
seule
III-3.3. L’avis du patient est à prendre en compte : il
faudra poser 2 questions
- Pensez-vous que votre éruption soit due
au soleil ?
- Est-ce que vos lésions cutanées peuvent
survenir en dehors d’une exposition au soleil ?
IV. LES DERMATOSES POSSIBLEMENT LIEES
AU SOLEIL
Les pathologies liées au soleil peuvent être classée en cinq catégories. Deux ne seront pas évoquées au cours de l’atelier (les cancers cutanés et
le vieillissement cutané précoce).
IV-1. Les dermatoses aggravées ou révélées par
une exposition au soleil :
IV-1.1. Le lupus par exemple mais la majorité des lupus ne sont pas photosensibles.
Les lésions peuvent être typiques avec érythème,
infiltrat et localisation dans les zones séborrhéiques
du visage (nez, joues, front) avec aspect « en loup
», mais respect des sillons nasogéniens.
Le lupus peut avoir un aspect trompeur et évoquer
une dermatophitie de la peau glabre. C’est la biopsie qui fera le diagnostic différentiel.
Le lupus peut évoluer très lentement et les premières années, il peut exister un simple érythème à minima du visage. L’érythème du dos des doigts doit
faire évoquer le diagnostic.
IV-1.2. La rosacée : Elle est aggravée par
l’exposition au soleil et l’aspect peut être trompeur
avec pustules, papules et infiltrat lorsqu’il y a eu par
exemple application de dermocorticoïdes.
...
31
COMPTES RENDUS D’ATELIERS : SOLEIL et PEAU
IV-1.3. d’autres dermatoses encore : les
dermatomyosites , l’herpès récurrent , le lichen plan
actinique , la maladie de Darier , le choasma , le
granulome annulaire actinique.
IV-2. les photosensibilisations
IV-2.1. Les lésions phototoxiques ont la
particularité
- de toucher tous les individus
- d’être dose-dépendantes
- de survenir lors du 1er contact et d’être
d’apparition rapide
- de se limiter aux zones exposées (limite
franche)
- d’être de type érythème
- elles peuvent être dues soit à la prise de
médicament (Lasilix® photo 1 d’A. Khoury) soit à
un problème de contact (dermite des prés Photo 2
d’A. Khoury) et phototoxicité due aux végétaux riches en psoralènes comme figuier, rutacée, citrus,
bergamote...
IV-2.2. Les photoallergies ont la particularité
- de toucher uniquement les individus sensibilisés
- de ne pas être dose-dépendantes
- d’être de type « eczéma »
- de s’étendre aux zones couvertes (limite
émiettée)
Nous avons vu 2 exemples dont l’un avec le Kétum®
et l’autre avec le Neuriplège® (pour ce deuxième
exemple, c’est la chlorproethazine qui est en cause)
Il peut y avoir récidive des lésions s’il y a une nouvelle exposition au soleil à distance dans le temps
et l’évolution peut se faire vers une dermatite actinique chronique.
IV-3. les lucites idiopathiques
IV-3.1. La lucite estivale bénigne (photo 3
de J.L. Peyron)
Il s’agit d’un problème cutané fréquent, bénin qui ne
nécessite pas d’exploration. Cette lucite concerne
plus souvent les femmes jeunes et débute en début
d’été et dure quelques semaines. Les lésions sont
un érythème papuleux récidivant stable d’une année
à l’autre et cet érythème survient sur les zones récemment découvertes. L’aspect peut être trompeur
en raison de papules excoriées par le grattage ou
de papules sur la zone pré-sternale (zone sébor-
Bibliographie
- Photodermatologie.
Société Française de Photodermatologie, Ed. Arnette, 2003
- Comprendre la peau.
Société Française de Dermatologie. Ann Dermatol Venereol, 2005, 132
32
rhéique)... Elle concerne plus les phototypes clairs.
Elle peut faire évoquer une folliculite.
IV-3.2. La lucite polymorphe
Cette lucite est plus rare, elle survient chez l’homme ou la femme quelque soit l’âge et persiste tout
l’été. L’aspect est variable. Elle survient sur toutes
les parties découvertes, mais il existe des zones
intermédiaires. La tendance est à l’aggravation. Le
visage est atteint et les lésions sont souvent invalidantes. Le prurit peut être intense.
IV-3.3. L’urticaire solaire
C’est une urticaire idiopathique déclenchée par une
exposition brève d’une minute. L’éruption survient
sur une zone découverte, mais épargne le visage et
l’urticaire est très invalidante, très difficile à traiter.
Les crises ne durent qu’une trentaine de minutes si
le sujet interrompt l’exposition et surviennent quelque soit l’âge, quelque soit le sexe. Le début est
brutal. Ce problème peut durer une semaine ou durer toute la vie. Un choc anaphylactique est possible. Les antihistaminiques diminuent le prurit, mais
l’érythème reste.
Il existe des formes familiales rares
V. DISCUSSION
Le diaporama sélectionné par les experts est la méthode de choix pour évoquer ces diverses photodermatoses.
Une démarche diagnostique progressive nous a été
enseignée ou rappelée lors des nombreux cas cliniques abordés de façon très interactive.
CONCLUSION
Les dermatoses possiblement liées au soleil ne
sont pas toujours évidentes d’emblé. Elles peuvent s’installer très progressivement. La localisation des lésions avec respect des paupières,
de la zone sous-mentonnière, du triangle sous
narinaire et de l’extrémité des doigts doit y faire
penser.
S’il y a suspicion, il faut dès le départ rechercher s’il existe un facteur associé (médicament
ou substance aéroportée).
Enfin, il faut confirmer le diagnostic et, en dehors des cancers cutanés et du vieillissement
cutané, penser aux dermatoses aggravées par
le soleil, aux photosensibilités, aux lucites et
enfin à l’urticaire solaire qui est une pathologie
plus rare.
FRANCE
16-17 septembre 2006 : Séminaire EPP/ANAFORCAL - Rueil Malmaison
[email protected]
21-23 septembre 2006 : 27ème cours du GERDA - TOULOUSE
17-18 novembre 2006 : 2eme Congrès Francophone Pédiatrique de Pneumologie et d’Allergologie CFP2A - PARIS
Contact : Sylvie CANOBBIO Tel : 01 44 38 16 24 / Fax : 01 44 38 17 40
25 novembre 2006 : 13èmes Etats Généraux de l’Asthme - PARIS
www.asmanet.com
9-10 Novembre 2006 : 1er congrès régional de formation ALLERG.O.S (Allergies Graves ou Sévères) NARBONNE
Contact : Pr P. Démoly, Service des Maladies Respiratoires, Hôpital Arnaud de Villeneuve, Service de Pneumologie, CHU de Montpellier, 34295 Montpellier cedex 5 - Tél. : (33) 4 67 33 61 27 / Fax : (33) 4 67 63 36 45
mailto : Demoly( at) montp.inserm.fr
8-9 décembre 2006 : Xèmes Journées d’Etudes Scientifiques (JES) du Réseau National de Surveillance Aérobiologique (RNSA) - ANGERS
2-5 février 2007 : 11ème Congrès de Pneumologie de Langue Française CPLF - LYON
www.congres-pneumologie.fr
Janvier 2007 : réunion des cadres de l’ANAFORCAL
11-13 avril 2007 : 2ème Congrès Francophone d’Allergologie CFA –PARIS
[email protected]
4-5 octobre 2007 : Symposium CICBAA 2007 « Actualités en Allergologie Alimentaire » - NANCY
INTERNATIONAL
14-17 octobre 2006 : 18ème congrès mondial de l’asthme Interasma - MEXICO (Mexique)
www.worldcongressofasthma2006.com
10-14 novembre 2006 : Annual meeting of the American College of Allergy, Asthma and Immunology ACAAI
2006 PHILADELPHIA (USA)
http://www.acaai.org/...Annual+Meeting.htm
11-14 décembre 2006 : 52ème International Respiratory Congress IRC – LAS VEGAS (US)
23-27 février 2007 : 63rd Annual Meeting of the American Academy of Allergy, Asthma and Immunology AAAAI
- SAN DIEGO (US)
[email protected]
18-23 mai 2007 : American Thoracic Society ATS SAN FRANCISCO (Californie)
30 octobre - 1er novembre 2007 : VIèmes Rencontres Francophones ILES DE LA REUNION
2-6 décembre 2007 : World Allergy Congress EAACI - BANGKOK (Thaïland)
[email protected]
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MINI-STAGES
11-12 septembre 2006 : « Allergies alimentaires »
Fin 2006 ? (date non fixée) : « Allergies Médicamenteuse »
Des mini-stages d’allergologie sont organisés par l’équipe du Professeur DA Moneret-Vautrin à Nancy. Ils comportent l’assistance aux consultations spécialisées le matin, des cours de perfectionnement l’après-midi et une
présentation de dossiers. Un dossier d’articles d’intérêt général et de fiches techniques est remis.
Les chèques sont à libeller à l’ordre du CICBAA. Le CICBAA est reconnu comme organisme de formation.
Son numéro d’agrément est : 41-54-01572-54
Les demandes d’inscription sont à adresser au Professeur D. Anne Moneret-Vautrin, Service de Médecine Interne, Immunologie Clinique et Allergologie, Hôpital Central, 54035 NANCY Cedex.
Les droits d’inscription, repas compris, sont de 155 euros.
DIU « TECHNIQUES DIAGNOSTIQUES ET THERAPEUTIQUES EN ALLERGOLOGIE »
Pour l’année 2006/2007
Ce DIU comporte 8 à 9 stages de deux jours sur deux ans entre les villes de Nancy (Pr DA. Moneret-Vautrin, Pr
G. Kanny), Strasbourg (Pr G. Pauli, Pr F. de Blay), Reims (Dr F. Lavaud et Dr JF. Fontaine) et Besançon (Pr JC.
Dalphin).
L’enseignement est à dominante pratique et permet l’actualisation des connaissances.
L’examen final (3h d’épreuves écrites en juin de la 2ème année) explore les conduites diagnostiques et thérapeutiques en allergologie. Les 2/3 de l’examen sont représentés par des cas cliniques.
Un mémoire sur un sujet de pratique courante pour le médecin est remis en septembre suivant.
Les inscriptions se prendront en 2006 (jusqu’au 30 novembre 2006) à l’adresse suivante :
Service des Spécialités
Faculté de Médecine de Nancy
9, Avenue de la Forêt de Haye
BP 184 - 54505 VANDOEUVRE LES NANCY Cedex
Tél: 03 83 68 30 34
Email : [email protected]
Les frais s’élèvent à 584.57 € (frais pédagogiques = 381 € + frais administratifs = 203.57€) pour la 1ère année.
Pour la 2ème année il y a exonération des frais pédagogiques.
Il est demandé aux médecins s’inscrivant d’avertir par courrier le Professeur D.A. Moneret-Vautrin.
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