Soins des plaies - Une pratique quotidienne

L
a surface de la peau n’est déjà pas stérile. Toute
lésion cutanée, même minime, entraîne une
tion de la part de l’infirmière. Car c’est toujours
un patient qui en souffre.
Les plaies aiguës
Les plaies aiguës sont provoquées par un agent
traumatique dans un tissu sain. La cicatrisation se
déroule normalement si le tissu est bien vascula-
risé. En revanche, une infection diffère la cicatri-
sation. Elle empêche la prolifération du tissu
conjonctif et retarde l’épithélialisation. Elle peut
détruire le nouvel épiderme comme les îlots de la
couche basale. Lorsque la cicatrisation est suspen-
due ou perturbée, les plaies aiguës peuvent deve-
nir chroniques.
Les plaies chroniques
Les plaies chroniques surviennent généralement
sur des tissus non lésés ou déjà cicatrisés. Une
mauvaise fixation de l’épiderme sur le derme, ou
des anomalies, vasculaires ou métaboliques, peu-
vent faciliter la survenue de plaies chroniques. Elles
se caractérisent fréquemment par une abondance
de collagène réduisant la vascularisation et l’apport
d’oxygène. Elles font l’objet d’une attention crois-
sante. De nombreux hôpitaux créent des groupes
de travail “plaies et cicatrisation”, conçoivent et dif-
fusent des référentiels de la prise en charge ou des
guides du pansement de la plaie chronique. Ils pu-
blient aussi des guides sur le bon et le mauvais
usage des antiseptiques. Les équipes réalisent des
enquêtes de prévalence des escarres. L’ulcère de
jambe fait l’objet de “stratégies collectives ‘patient-
ville-hôpital’”. Les risques de plaies des diabétiques
réclament des démarches d’éducation à la santé.
Marc Blin
(1) Delomie Y. Conférence inaugurale de la 1re Conférence nationale
des plaies et cicatrisations. Paris, 1997.
brèche dans ses défenses. Les microbes d’origine
exogène peuvent contaminer la brèche créée et
s’y multiplier. C’est la colonisation de la plaie.
Quand l’invasion de la plaie et des tissus sains est
plus profonde, entraînant une réponse immuni-
taire de l’hôte et des signes cliniques, c’est l’in-
fection. Douleur, érythème, pus, fièvre, tout cela
dépend du nombre de bactéries et de leur viru-
lence. Mais la colonisation et l’infection ne se pro-
duisent que si certaines conditions sont réunies.
Les plaies aiguës et les plaies chroniques
Les plaies aiguës ont toujours relevé du champ
noble, présenté comme codifié et efficace, de la
chirurgie de parage. Elles sont associées au trau-
matisme. Elles évoquent l’urgence. Loin de l’exac-
titude et des certitudes prétendues de la chirur-
gie, les plaies chroniques ont été confiées aux
soignants, comme confinées dans un domaine où
les risques et la responsabilité de l’incurabilité
ne pouvaient bénéficier de la même détermina-
tion thérapeutique.
C’est un médecin qui cite l’un de ses maîtres, af-
firmant : «L’escarre apparaît quand le malade est
guéri ». Il admet que le praticien a eu longtemps
tendance à ne «regarder les fesses et les talons de
ses patients qu’après plusieurs semaines d’évolu-
tion » (1). Les chances de succès étaient minces.
Spécialistes, soignants et praticiens ont tenté, de-
puis cette époque, de faire cause commune pour
lutter contre ces «plaies douloureuses invalidantes,
repoussantes, contaminantes, qui accentuent l’image
d’incurabilité de certaines maladies et la misère de
certains lieux de soins ». Ces deux types de plaies,
aiguës et chroniques, réclament autant d’atten-
Soins des plaies
Une pratique quotidienne
La peau assure au corps une protection et joue un rôle
de barrière vis-à-vis des modifications physiques,
chimiques et microbiologiques du milieu. Lorsque
la peau subit une altération ou un dysfonctionnement,
un processus pathologique peut se produire. Inversement,
des pathologies altèrent la peau et interviennent
dans le phénomène de cicatrisation notamment.
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Professions Santé Infirmier Infirmière - No44 - mars 2003
Sommaire
• La cicatrisation :
connaître les différents
mécanismes
• Différenciation des plaies :
pour mieux gérer les risques
• Les soins :
au-delà des pansements
• Escarres :
la prévention passe par l’hygiène
et l’alimentation
• Ulcères de jambes :
être attentif aux causes
• De la brûlure légère à sévère :
du soin simple au soin complexe
• Le pied du diabétique :
des complications sournoises

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maux sont capables de réparer des lésions loca-
lisées par des processus de réparation et de ré-
génération qui leur sont propres.
Chaque plaie provoque dans l’organisme des
phénomènes biologiques visant à remédier aux
dégâts le plus rapidement possible. Une activa-
tion du système vasculaire et du tissu conjonc-
tif, accompagnée de réactions de défense, vise à
favoriser une cicatrisation, avec re-épithélisation
du tissu de remplacement.
Le processus de cicatrisation
La cicatrisation débute par l’apparition de phé-
nomènes inflammatoires précoces. Des sécré-
tions se produisent à partir de vaisseaux sanguins
et lymphatiques, immédiatement après le trau-
matisme. La coagulation produit de la fibrine.
L’ exsudation commence au bout de dix minutes
environ. Elle permet la défense contre l’infection.
Elle assure la détersion de la plaie. L’augmenta-
tion de la perméabilité capillaire favorise le pas-
sage de plasma sanguin avec anticorps, leuco-
cytes (globules blancs) et macrophages vers la
région traumatisée.
Des monocytes se comportant comme les ma-
crophages et les granulocytes apparaissent dans
la plaie. La re-épithélisation commence depuis
les berges de la plaie, dans lesquelles apparaît
une nouvelle matrice. La faible pression d’oxy-
gène (pO2) stimule la néoangiogenèse (forma-
tion de nouveaux vaisseaux capillaires). Plus la
pO2augmente, plus la synthèse du collagène
s’accentue. C’est entre le 6eet le 10ejour, en gé-
néral, que cette maturation des fibres collagènes
débute. Sous l’effet de certaines cellules, les
myofibroblastes, la plaie se rétracte. S’appau-
vrissant en eau et renfermant de moins en moins
de vaisseaux, le tissu de granulation devient plus
ferme. La plaie est remodelée. Sa résistance aug-
mente. Sa couleur change. La structure des
fibres se modifie.
Plaies de première intention
Ainsi, la cicatrisation d’une plaie se déroule en
plusieurs phases. Dans le cas d’une plaie cutanée
réalisée par un bistouri, les berges peuvent être
rapprochées par une suture chirurgicale. Cette ci-
catrisation est dite “de première intention”. L’in-
cision détruit peu de kératinocytes et de cellules
conjonctives dermiques. La perte de substance
est limitée. Elle est comblée par une hémorragie,
qui va former un caillot sanguin constitué de fi-
brine et de cellules sanguines. La coagulation est
induite par l’activation de la thrombokinase libé-
rée. Les berges de l’incision connaissent une ré-
action inflammatoire limitée. Celle-ci permet la
détersion (l’évacuation) des cellules détruites ou
altérées et la production d’un bourgeon charnu.
Ce bourgeon va peu à peu combler la perte de
substance. La partie superficielle de ce caillot san-
guin forme une croûte. Elle recouvre la plaie et
l’isole de l’environnement extérieur.
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Soins des plaies
La cicatrisation
Connaître les différents mécanismes
Le processus de cicatrisation doit être connu pour être favorisé. Certains mécanismes
sont généraux. Certains facteurs diffèrent, selon qu’il s’agit, notamment, de plaies de
première ou de deuxième intention.
L
a cicatrisation de la plaie est un processus bio-
logique naturel. Les tissus humains et ani-
La réaction inflammatoire
L’inflammation est un processus dynamique consti-
tué par un ensemble de réactions vasculaires,
cellulaires et humorales déclenchées par toute
lésion cellulaire. Elle permet l’élimination de
l’agent agresseur et des débris cellulaires, et la
réparation des tissus lésés.
Elle comprend trois phases intriquées dans le
temps :
–la phase initiale vasculo-exsudative, qui com-
prend une congestion active des vaisseaux, un
œdème, et la migration des leucocytes à partir
des veinules postcapillaires jusqu’au lieu de
l’inflammation ;
–la phase de constitution du granulome in-
flammatoire ;
–la phase de détersion, qui consiste en l’élimina-
tion des tissus nécrotiques, des germes, des corps
étrangers éventuels et du liquide d’œdème ;
–la phase de cicatrisation, qui comporte la for-
mation d’un bourgeon charnu qui évoluera vers
une fibrose cicatricielle ou cicatrice.

Dès la vingt-quatrième heure, des kératinocytes
migrent à partir des berges de l’incision. Se
divisant activement, ils se faufilent entre la
croûte et les faces dermiques détergées, qu’ils
recouvrent totalement, formant un film mono-
cellulaire.
Cette colonisation épithéliale se déroule aussi le
long des fils de suture. Une fois la perte de sub-
stance intégralement comblée par le bourgeon
charnu, la prolifération des fibroblastes et des
kératinocytes est bloquée. Le bourgeon se
change en tissu fibreux cicatriciel. Il se rétracte
alors par l’action contractile des fibroblastes.
Plaies de seconde intention
La plaie cutanée n’est pas suturée dans la cica-
trisation de seconde intention. Les berges de la
perte de substance demeurent éloignées. La for-
mation de la croûte ainsi que la constitution
d’un granulome inflammatoire se produisent
comme au cours de la cicatrisation cutanée
après suture. Les kératinocytes prolifèrent à
partir des berges de l’épiderme. Ils s’insinuent
entre le socle que constitue le derme et la
croûte. Cependant, ils ne recouvrent pas toute
la surface de la plaie. Le bourgeon charnu est
important dans la zone non épidermisée. Sa
contraction permet le recouvrement de l’épi-
derme. Il provoque le détachement de la croûte.
La cicatrice issue d’une cicatrisation de seconde
intention sera moins “esthétique”. En effet, la
rétraction est beaucoup plus ample que dans les
cicatrices avec sutures chirurgicales.
M.B.
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Professions Santé Infirmier Infirmière - No44 - mars 2003
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Différenciation des plaies
Pour mieux gérer les risques
Les soignants partagent, dans leur pratique quotidienne, le souci de la cicatrisation
des plaies des patients. On distingue divers types de plaies, associés à divers objectifs
de soins et risques d’infection.
U
ne plaie se définit par une rupture de la
continuité des tissus de l’enveloppe corpo-
relle. Elle est en général associée à une perte de
substance. Des lésions plus profondes peuvent
toucher les tissus musculaires, le squelette ou les
organes profonds. Elles sont alors appelées
“plaies complexes”.
En service de médecine et de réanimation, infir-
mières et équipes de soins partagent le souci de
la cicatrisation des plaies des patients. On y traite
au quotidien escarres, ulcères de jambes, plaies
des diabétiques, brûlures, moignons d’amputa-
tion, plaies aiguës, etc.
Les différents types d’escarres et d’ulcères
L’escarre nécrotique présente une nécrose noire et
sèche. En profondeur, elle adhère aux structures
sous-cutanées et, en périphérie, à la peau saine.
La nécrose noire et humide ou la plaque de né-
crose qui sèche et tend à se rétracter laissent ap-
paraître, en périphérie, un sillon d’élimination
humide. Les soins viseront à éliminer le tissu
nécrotique pour favoriser la réparation cutanée.
Dans l’ulcère nécrotique, un bilan et un traite-
ment des causes sont effectués (cf. article Ulcères
de jambes, p. 28). Les soins visent aussi l’élimina-
tion du tissu nécrotique.
En cas d’escarre ou d’ulcère fibrineux, la plaie est
recouverte, en totalité ou en partie, d’un enduit
jaunâtre humide. Il adhère en profondeur à la
plaie. L’épaisseur de la couche de fibrine varie.
Elle peut couvrir un tissu dermique rouge ou des
structures plus profondes, à préserver (tendons,
capsules articulaires, os). Les soins visent l’éli-
mination du tissu fibrineux, en sauvegardant les
tissus vivants qu’il recouvre. Les exsudats et les
bactéries seront contrôlés.
Dans l’escarre ou l’ulcère bourgeonnants, la plaie
est recouverte de bourgeons épais, luisants et
humides. Elle présente souvent un aspect inégal
ainsi qu’un enduit jaunâtre de fibrine qui doit
être éliminé. Les îlots d’épidermisation doivent,
au contraire, être protégés. Les soins visent à sou-
tenir le développement des bourgeons de derme
et à contrôler les exsudats.
L’épithélisation se produit surtout à partir des
kératinocytes de l’épiderme intact autour de la
plaie. L’escarre ou l’ulcère présentent alors un
aspect rose, éventuellement nacré, voire beige.
La plaie sera gardée dans un milieu humide,

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afin d’encourager la multiplication des jeunes
cellules épidermiques et d’éviter leur mort par
dessèchement.
Facteurs de risque et contamination
Des arbres décisionnels sur l’usage d’un panse-
ment stérile ou non ont été élaborés par Francine
Rumeaux, cadre infirmier supérieur expert, et
Brigitte Faoro, pharmacien des hôpitaux, au CHU
de Montpellier. Ces choix dépendent des facteurs
de risque infectieux tels que le type de plaie.
Parmi les plaies aiguës, on distingue les plaies
franches. L’incision chirurgicale peut être rapi-
dement suturée. Mais la mise en place de maté-
riel peut être une voie de contamination. Plu-
sieurs portes d’entrée sur une plaie chirurgicale
augmentent le risque. Quant à la plaie trauma-
tique, elle sera d’emblée contaminée.
Dans les plaies chroniques, tels que les ulcères et
les escarres, la présence d’exsudat, de tissus né-
crosés, d’hématome, constitue un milieu ouvert
sujet à colonisation.
Les risques de contamination sont importants
àproximité des zones présentant une forte
concentration en germes : les mains, les orteils,
les creux axillaires, le cuir chevelu, les plis in-
guinaux, le périnée. Certains germes sont plus
fréquents : S. epidermidis, P. acnes, Corynebacte-
rium aérobies. De nombreux autres germes sont
présents. Les concentrations peuvent aller jus-
qu’à 106(aisselles, cuir chevelu, front), voire 108
(mains). Le pli inguinal, site utilisé pour les
soins, peut être contaminé à 105.
M.B.
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Soins des plaies
Les soins
Au-delà des pansements
Le soin de plaie doit être à la fois local et général. Il prend en compte la personne et
les particularités de la plaie. Il n’ignore pas la douleur. Au CHU de Montpellier, une
palette conçue par la Commission Plaies et cicatrisation offre aux infirmières une aide
en matière de choix thérapeutique.
L
es modalités de soins et de traitement des
plaies doivent faire l’objet de protocoles préa-
lablement définis en fonction des spécificités de
la plaie et de son stade d’évolution. Les proto-
coles sont rédigés par des groupes pluridiscipli-
naires. Les soignants doivent être formés à leur
application. Un dispositif d’évaluation du proto-
cole permet de l’ajuster. Une transcription des in-
formations permet d’assurer la continuité et la sé-
curité des soins. Le traitement est mis à profit
pour vérifier ou commencer l’information et
l’éducation du patient et de sa famille. Il faut
aussi rappeler que, devant toute plaie, l’infir-
mière doit anticiper la douleur du soin et assu-
rer, si nécessaire, l’analgésie avant le pansement.
Cette méthodologie suit celle définie lors de la
Conférence de consensus “Prévention et traite-
Les facteurs de croissance
Les facteurs de croissance sont des protéines qui
contrôlent la prolifération et la différenciation
cellulaires. Au cours du processus de cicatrisa-
tion, les facteurs de croissance sont sécrétés par
les macrophages, les cellules endothéliales, les
fibroblastes et les plaquettes.
Les principaux facteurs de croissance impliqués
dans la cicatrisation sont le PDGF (Platelet
Derived Growth Factor), le TGF (Transforming
Growth Factor) alfa et bêta, le FGF (Fibroblast
Growth Factor) basique.
ment des escarres de l’adulte et du sujet âgé” (1).
Au CHU de Montpellier, la rédaction, la diffu-
sion et le suivi des protocoles sont réalisés avec
le concours de la Commission Escarres, créée en
1992, puis devenue Commission Plaies et cica-
trisation. Celle-ci a travaillé à l’élaboration d’ou-
tils de suivi des plaies.
Parmi ces outils, la palette “De la plaie au panse-
ment : vers une harmonisation” vise à aider au
choix thérapeutique. Elle se présente comme un
éventail (2). Chaque secteur présente un type de
plaie : plaie nécrotique, plaie très exsudative, plaie
fibrineuse, plaie infectée et malodorante, plaie an-
fractueuse, plaie hémorragique, plaie bourgeon-
nante, plaie hyperbourgeonnante, plaie en voie
d’épidermisation, greffe... «Pour chaque type de
plaie, la palette présente, en se rapprochant du centre

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du demi-cercle, les produits du plus simple au plus
complexe », explique Sylvie Palmier. Le soignant
est donc invité à utiliser le produit le plus conven-
tionnel (et le moins cher) en première intention.
S’il ne produit pas les améliorations souhaitables
pour le patient, le soignant passe au suivant, plus
spécialisé (et généralement plus coûteux).
De la plaie au pansement :
exemples de choix thérapeutiques
Pour la plaie nécrotique, seul l’hydrogel est
proposé, sous forme de gel ou de plaque. Il est as-
socié à un pansement secondaire : hydrocolloïde
extramince ou film autoadhésif transparent.
Face à une plaie très exsudative, l’alginate (sauf la
forme mèche) ou l’hydrocellulaire constituent les
propositions les plus conventionnelles. Lorsque
les effets sont insuffisants, selon la palette de ce
CHU, les soignants font appel à l’hydrofibre.
Pour les plaies bourgeonnantes, la palette cite les
pansements gras, puis l’hydrocolloïde sous une
forme mince, puis l’hydrocellulaire.
Si la plaie présente un bourgeonnement excessif,
un corticoïde demeure le soin le plus conven-
tionnel. A défaut d’amélioration, on utilise, loca-
lement, le nitrate d’argent en bâtonnet.
En cas de greffe, le pansement gras est d’abord
proposé, puis l’hydrocellulaire non adhésif.
«Nous avons conçu cette palette en format de poche,
explique Sylvie Palmier. Le service communication
l’a réalisée et publiée pour un usage interne aux ser-
vices du CHU. » Dans sa partie graphique, la pa-
lette signale si les thérapeutiques font l’objet d’un
remboursement TIPS, d’un remboursement Sécu-
rité sociale à 65 % ou si elles ne sont pas rem-
boursées. Elle a été complétée par un dossier par
famille de produits, avec les noms et références
sous lesquels ils se présentent sur le marché. Par
ailleurs, la Commission Plaies et cicatrisation a
réalisé une enquête de prévalence des escarres
dans le CHU en 2002 ainsi qu’un audit des soins
d’escarres. «Puis nous avons réactualisé le protocole
de prise en charge des plaies et des escarres, poursuit-
elle. Il fut enrichi de ceux concernant le pied des dia-
bétiques et les ulcères de jambes. Ces protocoles ont été
diffusés sous la forme et selon les méthodes préconi-
sées par la délégation qualité. Nous allons prochaine-
ment renouveler cette enquête de prévalence des es-
carres. Nous allons aussi refaire un audit de la prise
en charge des plaies, escarres, pieds des diabétiques et
ulcères de jambes. »
M.B.
(1) Conférence de consensus “Prévention et traitement des escarres de
l’adulte et du sujet âgé”. ANAES, 2001.
(2) La palette “De la plaie au pansement : vers une harmonisation”,
réalisée par S. Palmier, infirmière, C. Faure, pharmacienne, et O. Dereure,
praticien hospitalier en dermatologie, et présentée dans La Lettre du
CHU de Montpellier, mars 2000, no103.
Professions Santé Infirmier Infirmière - No44 - mars 2003
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Soins des plaies
Comment poser un pansement
postchirurgical
L’infirmière s’entretient avec le malade et le prévient. Elle
se lave les mains. Puis elle revêt des gants à usage
unique pour ôter le pansement souillé et le jeter à la
poubelle. Elle se relave les mains. La procédure est alors
la suivante :
–préparer le matériel. Pour les pinces : ouvrir le plateau
et sortir les pinces sans les déstériliser. Pour les gants sté-
riles : sortir un champ stérile ou utiliser l’emballage des
gants. Préparer le matériel stérile ainsi que l’antiseptique ;
–mettre les gants ;
–une fois le matériel prêt et les compresses imbibées,
toujours travailler en conservant un côté propre et un
côté sale ;
–nettoyer la plaie au savon antiseptique, en passant
sur la plaie de haut en bas, puis de chaque coté de la
plaie, et ceci de plus en plus large autour de la plaie.
Changer de compresses à chaque fois ;
–rincer la plaie au sérum physiologique, de manière
à ôter tout le savon ;
–sécher avec une compresse sèche en tamponnant ;
–appliquer ensuite l’antiseptique en ne passant
qu’une fois de haut en bas ;
–observer la plaie ;
–déposer les compresses sèches sur la plaie ;
–fixer le ruban adhésif ;
–se laver les mains ;
–ranger le matériel ;
–transmissions.
Le pansement postchirurgical vise à prévenir l’infection,
à prémunir la plaie contre les traumatismes, à aider à
la cicatrisation et à favoriser la qualité de vie du patient.
©Burger/Phanie