anesthesie en endoscopie digestive etude prospective a propos de

UNIVERSITE SIDI MOHAMMED BEN ABDELLAH
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE
FES
ANESTHESIE EN ENDOSCOPIE DIGESTIVE
ETUDE PROSPECTIVE
A PROPOS DE 375 CAS
MEMOIRE PRESENTE PAR
Docteur COULIBALY Mahamadoun
Né le 28 Octobre 1984 à Bamako (MALI)
POUR L’OBTENTION DU DILPOME DE SPECIALITE EN MEDECINE
Option : Anesthésie & Réanimation Chirurgicale
Sous la direction de Pr EL BOUAZZAOUI Abderrahim
Session : Juin 2015
1
SOMMAIRE
SOMMAIRE
I.INTRODUCTION .............................................................................................. 4
II. Différentes endoscopies Digestives .............................................................. 5
II-1.Œso-gastro-duodénoscopies(OGD) .................................................. 5
II-2.Endoscopies des voies biliaires et pancréatiques ............................... 6
II-3.Echo endoscopies............................................................................. 6
II-4.Colonoscopies.................................................................................. 6
III.PARTICULARITÉS et difficultés en fonction des ACTES.................................... 8
III-1.Endoscopies digestives hautes ......................................................... 8
III-2.Endoscopies digestives basses......................................................... 9
III-3.Gestes combines ............................................................................ 10
IV. Particularités de l’anesthésie en dehors du bloc opératoire ........................ 11
IV-1.Environnement ............................................................................... 11
IV-2.Monitorage .................................................................................... 11
V. Evaluation et préparation du patient ............................................................ 13
V-1.Terrains particuliers ........................................................................ 13
V-1.1.Cirrhose ............................................................................... 13
V-1.2.Patients à risque accru d'inhalation du contenu gastrique ..... 14
V-2.Antibioprophylaxie et endoscopies digestives .................................. 14
V-3.Conduite à tenir chez un patient sous anticoagulants et/ou
antiagrégant plaquettaire ............................................................... 15
V-3.1Procédures à risque hémorragique faible ............................... 15
V-3.2Procédures à haut risque ....................................................... 16
V-3.3.Patient sous anti vitamines K ................................................ 16
V-3.4.Patient sous antiagrégants plaquettaires ............................... 18
2
VI.MODALITE ANESTHESIQUE ........................................................................... 19
VI-1.Prise en charge anesthésique de l’endoscopie haute diagnostique .. 19
VI-2.Prise en charge anesthésique de l’endoscopie haute thérapeutique . 20
VI-3.Prise en charge anesthésique de la coloscopie ................................ 21
VII.MATERIEL ET METHODES ............................................................................ 23
VIII.RESULTATS ................................................................................................ 24
VIII-1.Epidémiologie .............................................................................. 24
VIII-2.EVALUATIONS PRE-OP .................................................................. 26
VIII-3.Anesthésie ................................................................................... 28
VIII-3.1.Modalités d’antibioprophylaxie .......................................... 28
VIII-3.2 :L’anesthésie...................................................................... 29
VIII-3.3 Pendant l’endoscopie ......................................................... 30
VIII-3.4.Complication per-opératoire .............................................. 30
VIII-4.Le réveil ....................................................................................... 34
IX.DISCUSSION ................................................................................................ 35
IX-1.Place de l’anesthésiste dans la prise en charge de l’endoscopie
digestive en France et dans le monde ............................................. 36
IX-2.Modalités anesthésiques ............................................................... 38
IX-3.Niveau de sédation ......................................................................... 40
IX-4.COMPLICATIONS ............................................................................ 42
X-4.1Complications cardiorespiratoires de l’endoscopie et de
l’anesthésie .............................................................................. 44
X-4.2Complications infectieuses .................................................... 46
X-4.3complications mécaniques de l’endoscopie digestive .............. 52
CONCLUSION .................................................................................................. 58
RESUME
.................................................................................................. 59
BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................ 61
3
I.INTRODUCTION
Environ deux millions d’endoscopies digestives sont pratiquées chaque année
en France avec le concours d’une équipe d’anesthésie. Ce sont le plus souvent des
actes ambulatoires dont la morbidité est faible [1]. Les besoins en sédation pour une
endoscopie haute diagnostique sont évalués à environ 40 % des patients. La
nécessité de la présence d’un anesthésiste pour pratiquer une telle sédation est
diversement appréciée dans le monde. La « sédation analgésie » pratiquée par des
non anesthésistes en cas d’endoscopie digestive à visée diagnostique est une
proposition de référentiel qui a été faite à la Société française d’anesthésie et de
réanimation (Sfar) par la Haute Autorité de santé (HAS). La moitié concerne des
patients âgés de 50-75 ans et de classe ASA 1[2]. Les actes peuvent être à visée
diagnostique ou thérapeutique. Ils sont vécus de façon désagréable par le patient
qui
les
appréhende.
Les
actes
interventionnels
sont
en
général
suivis
d'hospitalisation.
L’hypoxémie est la principale complication pulmonaire lors de l’endoscopie
digestive avec anesthésie générale mais elle reste encore peu étudiée. Elle est
favorisée par le geste endoscopique (gêne mécanique diaphragmatique pour la
coloscopie, obstruction pharyngée pour la gastroscopie) et la sédation. La majorité
des endoscopies sont réalisées en ventilation spontanée.
4
II. Différentes endoscopies Digestives
Les endoscopies digestives hautes comprennent

Les
fibroscopies
oesogastroduodenales
(FOGD)
ou
Oesogastroduodenoscopie (OGD)

Les échoendoscopies

Et les cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE)
Les endoscopies basses comprennent

Les coloscopies

Et les rectosigmoïdoscopies
Les ponctions sous échoendoscopie, les vidéocapsules et les entéroscopies ne
concernent actuellement qu’environ 0,1 % des patients, respectivement.
Les coloscopies, les CPRE et les échoendoscopies sont toujours réalisées avec
au moins une sédation consciente.
Les rectosigmoïdoscopies ne nécessitent en général pas de thérapeutiques
adjuvantes.
La position est intermédiaire pour les OGD, presque toujours réalisées sous
sédation en pratique libérale et avec un recours marginal à l’équipe d’anesthésie
dans les hôpitaux publics.
II-1.Œso-gastro-duodénoscopies(OGD)
La durée de cet acte est brève (la médiane est de 15 min, 30 min quand il est
associé à une colonoscopie). Cet examen se fait habituellement sans anesthésie sauf
les échoendoscopies, les cholangiographies rétrogrades, certaines endoscopies
interventionnelles, en particulier la sclérothérapie en urgence [3] et les indications
de confort pour des patients où la coopération n'est pas possible du fait de
perturbations des fonctions supérieures ou d'une anxiété majeure.
5
II-2.Endoscopies des voies biliaires et pancréatiques
La durée de cet acte a une médiane de 45 minutes (10 % durent moins de
20 min et 10 % durent plus de 90 min). La cholangio-pancréatographie rétrograde
endoscopique (CPRE) est une endoscopie haute, à la fois diagnostique et
thérapeutique. Elle permet :

L'opacification des voies biliaires et du canal de Wirsung

La pose de drains nasobiliaires

La mise en place de prothèses biliaires lors des compressions ou sténoses des
voies biliaires

Le traitement de la lithiase de la voie biliaire principale (extraction des calculs,
sphinctérotomie) chez les cholécystectomisés, lors d'une pancréatite aiguë
biliaire ou d'une angiocholite.
Pratiquée le plus souvent en décubitus latéral, voire ventral, sous contrôle
radioscopique, la CPRE est une intervention délicate qui exige du patient une grande
immobilité. C'est la raison pour laquelle une anesthésie est toujours indiquée.
II-3.Echo endoscopies
Au
cours
de
l'écho
endoscopie,
le
gastroentérologue
introduit
dans
l'œsophage une sonde d'échographie et gonfle un ballonnet de liquide pour
améliorer la qualité des images. L'écho endoscopie a une médiane de durée de 30
minutes.
II-4.Colonoscopies
L'intérêt principal de la colonoscopie est la prévention et le diagnostic des
cancers recto coliques (30 000 nouveaux cas par an en France) voire une
thérapeutique locale par une polypectomie.
6
La médiane de durée d'une colonoscopie est de 30 min. En dépit d'une
technique éprouvée, cet examen n'est pas dénué de complications : hors
polypectomie, la fréquence des hémorragies est de 0,03 %, celle des perforations de
0,17 % et la mortalité est estimée à 0,02 % [4].
L'anesthésie, si elle n'accroît pas la fréquence des perforations, peut en
retarder le diagnostic et donc le traitement [5-6]. La sédation n'augmente pas les
complications, même lors de l'enseignement de la colonoscopie [7]. Néanmoins, cet
acte qui peut être douloureux (dolichocôlon, brides péritonéales après chirurgie
sous-méso colique), est constamment vécu comme très déplaisant par les patients,
et la réalisation d'une coloscopie totale nécessite le plus souvent une anesthésie ;
ceci améliore la satisfaction du patient pour cet examen [8].
7
III.PARTICULARITÉS et difficultés en fonction des ACTES
III-1.Endoscopies digestives hautes
Elles regroupent différents types de geste dont la durée et les répercussions
sont variables [9]. Elles s'adressent à toutes les classes de malades englobant ainsi
le patient ASA 1 bénéficiant d'une coloscopie de dépistage et à l'autre extrême le
patient ASA 3-4 avec altération importante de l'état général chez lequel un geste
endoscopique de drainage des voies biliaires (CPRE) est préféré à un geste
chirurgical. Certaines atteintes sont plus fréquentes telle la cirrhose avec
perturbation des fonctions hépatiques. Des risques d'inhalation par stase ou retard à
la vidange gastrique sont à craindre en cas de diabète, d'obésité, de hernie hiatale
(fréquente chez le sujet âgé), de diverticule œsophagien, d'état subocclusif,
d'hémorragie digestive.
Le problème majeur des endoscopies hautes réside dans l'obstruction
pharyngée, proportionnelle au calibre de l'endoscope. Cette obstruction entraîne des
troubles de l'oxygénation majorés par l'anesthésie locale pharyngée associée,
l'utilisation de benzodiazépines et la distension œsophagienne, source de troubles
de la mécanique diaphragmatique objectivés chez l'animal. Il en résulte des
phénomènes d'hypoxie qui ont été imputés dans la survenue de troubles du rythme
et de décès rapportés au cours de ces actes. La prévention de ces accidents repose
sur l'administration d'oxygène. Celle-ci peut se faire grâce à une sonde qui
apportera l'oxygène à proximité de la glotte ; en effet, l'endoscope ayant tendance à
fermer les choanes, l'apport d'O2 par sonde nasale n'est pas toujours efficace. Dans
les situations où le geste est long, en décubitus latéral ou ventral (cas des CPRE)
chez un patient en mauvais état, l'intubation orotrachéale sera plus à même de
circonscrire ces phénomènes hypoxiques. Dans ces conditions, elle permettra
également une surveillance capnographique. Cependant la mise en place d'une
8
sonde orotrachéale n'est pas un garant absolu d'une oxygénation optimale
percholangiographique. Le va-et-vient de l'endoscope est susceptible de mobiliser
la sonde et génère une stimulation permanente qui requiert une anesthésie
profonde. Les techniques d'anesthésie varient selon le geste. Une sédation par
propofol ou midazolam permet la réalisation des œsogastroduodénoscopies. Elle
n'est pas recommandée pour la sclérose de varices œsophagiennes en urgence pour
laquelle
le
risque
d'inhalation
est
majeur.
Elle
peut
être
suffisante
pour
l'échoendoscopie et le cathétérisme rétrograde des voies biliaires. L'anesthésie
générale avec intubation est plus souvent utilisée dans ce dernier cas. Il en est de
même pour la gastrostomie par voie endoscopique (s'il existe des troubles de la
déglutition majeurs ou un cancer ORL) ou pour l'œsophagoscopie rigide et les
séances de dilatation œsophagienne pour sténose.
Les suites sont en général simples et permettent dans bon nombre de cas le
retour à domicile. Une surveillance est cependant nécessaire après CPRE à la
recherche de complications : pancréatite et angiocholite avec choc septique. Enfin
une perforation œsophagienne est possible après œsophagoscopie rigide et
dilatation.
III-2.Endoscopies digestives basses
La colonoscopie est l'examen le plus fréquent. Peu douloureux, il est réalisé
en ambulatoire en l'absence de contre-indications. Une préparation colique est
indispensable pour visualiser correctement l'ensemble du côlon. L'ingestion de
quatre litres de polyéthylène glycol (PEG) la veille de l'examen réalise un lavage
intestinal sans modifier l'état hydroélectrolytique. Les conséquences sont différentes
pour certaines préparations hypertoniques à l'origine d'hypovolémies pouvant être
sévères chez le sujet âgé. Le risque de régurgitation est faible lors de la
compression abdominale, qui favorise la migration de l'endoscope au niveau des
9
angles car le PEG favorise également la vidange gastrique. Les protocoles
anesthésiques sont variables utilisant des hypnotiques (bolus avec coinduction,
AIVOC, sédation autocontrôlée) et plus rarement des morphiniques. L'injection
d'agents ralentissant la motricité intestinale est parfois souhaitée par l'opérateur. Le
phloroglucinol n'a pas d'effet secondaire délétère. Le tiémonium a des effets
atropiniques
non souhaités chez certains patients (sujets âgés,
glaucome,
cardiopathie ischémique, atteinte prostatique). La résection de polypes ou les
biopsies peuvent être sources de perforation ou d'hémorragie.
III-3.Gestes combinés
La réalisation simultanée d'une coloscopie et d'une gastroscopie est parfois
indiquée. La question de savoir s'il faut commencer par la gastroscopie ou la
colonoscopie
a
fait
l'objet
de
débats
passionnés [10].
Il
n'existe
pas
de
recommandations dans ce domaine et le respect de critères de sécurité (vacuité
gastrique, adéquation de la profondeur de l'anesthésie au degré de stimulation
nociceptive)
permet
d'envisager
sereinement
l'une
ou
l'autre
attitude.
Les
entéroscopies par voies haute et basse, à la recherche de tumeurs, de causes de
saignement, sont des gestes de longue durée amenant à proposer une anesthésie
générale avec intubation orotrachéale.
10
IV. Particularités de l’anesthésie en dehors du bloc opératoire
IV-1.Environnement
L'environnement « douillet » du bloc opératoire fait place à un environnement
beaucoup plus hostile où l'anesthésiste avec ses différents moniteurs font figure
d'intrus. L'accès au patient est limité, la place réservée à l'anesthésiste est exiguë,
les salles sont souvent sombres et froides et le risque d'exposition aux radiations
ionisantes est réel pour certains actes. Plusieurs points sont à même d'améliorer ces
conditions. Il est nécessaire de disposer de câbles, tuyaux, tubulures de longueur
suffisante pour s'adapter aux déplacements de la table ou aux mouvements de
l'opérateur. L'acquisition d'une petite lampe permet la surveillance de l'aspect du
patient. Dans les situations où l'anesthésiste se tient loin du malade et du matériel
d'anesthésie, il est utile de disposer d'un écran de contrôle à distance. Celui-ci
autorise la surveillance mais aussi le réglage des paramètres et des alarmes sans
interruption de l'examen et sans prise de risque d'exposition répétée aux radiations
ionisantes. L'installation revêt une importance capitale avec vérification des points
d'appuis ; elle sera particulièrement vigilante chez les patients en décubitus latéral
ou ventral (sphinctérotomie endoscopique).
IV-2.Monitorage
Le monitorage standard comporte, à l'instar de tout acte anesthésique (décret
no 94-1050 du 5 décembre 1994), un électrocardioscope, la mesure non invasive de
la pression artérielle, l'oxymétrie de pouls, le monitorage des gaz et vapeurs
anesthésiques, la capnographie.
Chez le patient non intubé, la capnographie à microflux mesure le CO2 expiré
à l'orifice narinaire. Le monitorage de la curarisation est nécessaire dès lors que des
agents bloquant la transmission neuromusculaire sont intégrés dans le protocole
11
anesthésique. Le monitorage de la température est utile car bon nombre d'actes ont
une durée prolongée provoquant une déperdition thermique importante. L'accès aux
voies d'abord veineuse est souvent malaisé.
Le monitorage de la sédation peut être envisagé selon deux facettes
combinant celui du niveau de sédation et celui des effets secondaires.
12
V. Evaluation et préparation du patient
Toutes les classes de patients peuvent se voir, du patient ASA 1 ayant une
colonoscopie de dépistage systématique, aux patients âgés classés ASA 3 ou 4 à
l'état général précaire, bien souvent récusés pour la chirurgie devant avoir un geste
interventionnel biliaire justifié par une cholestase, avec parfois angiocholite
s'accompagnant, selon les cas, de troubles de l'hémostase, de signes d'insuffisance
hépatique, de pancréatite, de diabète, d'altération de l'état général liée à une
atteinte carcinologique. La pathologie conduisant à l'endoscopie peut être aggravée
par des facteurs de risque importants :

Hypertension artérielle

Cardiopathies

Tabagisme

Insuffisance respiratoire

Insuffisance rénale

Obésité...
La consultation d'anesthésie outre l'évaluation du patient permet de corriger
tout déséquilibre hydro électrolytique lié à la pathologie digestive. Enfin, elle permet
également d'évaluer la possibilité de faire l'acte en ambulatoire, en particulier en
fonction des conditions sociales.
V-1.Terrains particuliers
V-1.1.Cirrhose
Les patients cirrhotiques sont fréquents, avec leur cortège de troubles de
l'hémostase. Les endoscopies hautes chez ces patients sont souvent associées à une
sclérose
des
varices
œsophagiennes
qui,
comme
toutes
les
endoscopies
interventionnelles, expose à un risque accru de bactériémies [11]. Ces patients sont
13
particulièrement sensibles aux infections streptococciques. Une antibioprophylaxie
par l'amoxicilline éventuellement associée à un inhibiteur de
-lactamases est donc
indiquée, ce d'autant qu'elle correspond bien à la flore commensale du carrefour
aérodigestif [12]. Il faut cependant noter que la très grande majorité des scléroses
de varices œsophagiennes est pratiquée sans anesthésie, en dehors de l'enfant.
V-1.2.Patients à risque accru d'inhalation du contenu gastrique
Compte tenu de la durée brève de ces actes et d'une anesthésie relativement
légère, la plupart des endoscopies digestives, qu'elles soient hautes ou basses, sont
pratiquées sans protection particulière des voies aériennes. Il faut cependant se
méfier des patients à risque accru d'inhalation du contenu gastrique, ce d'autant que
l'acte est pratiqué en ambulatoire, car le mode ambulatoire tend à augmenter le
volume gastrique résiduel [13]. C'est le cas en particulier des patients obèses ou
diabétiques, avec une dysautonomie, ceux atteints d'une hernie hiatale avec reflux
avéré et aussi les patients ayant une gêne à l'évacuation gastrique, un diverticule
œsophagien ou une sub-occlusion intestinale.
V-2.Antibioprophylaxie et endoscopies digestives
Les récentes recommandations de la Société américaine de cardiologie
concernant la prévention de l’endocardite infectieuse [14] ont considérablement
réduit les indications d’antibioprophylaxie en endoscopie digestive puisque seule
demeure la prévention des complications locales qui peuvent atteindre 1 % des actes
au cours des CPRE.
L’antibioprophylaxie peut être proposée [15] :

Lors des gastrostomies perendoscopiques, où son intérêt est démontré
(amoxycilline–acide clavulanique ou céfotaxime)
14

Lors des scléroses de varices oesophagiennes, où son usage diminue les
bactériémies sans que le retentissement clinique soit clairement démontré
(céfuroxime ou céfotaxime)

Lors des CPRE, l’intérêt de l’antibioprophylaxie n’est pas démontré même si
le risque infectieux est grand. Elle devra donc être discutée au cas par cas
(ciprofloxacine orale 750 mg 60 à 90 minutes avant le geste ou céfotaxime).
Ces recommandations ont été confirmées par la SFED en 2008.
V-3.Conduite à tenir chez un patient sous anticoagulants et/ou
antiagrégant plaquettaire
Treize pour cent des patients proposés pour une endoscopie digestive sont
traités au long cours par des anticoagulants (anti vitamines K [AVK]) et/ou des AAP.
En 2006, la SFED a publié des recommandations sur ce sujet [16]. En 2008, Veitch et
al. [17] ont publié des recommandations pour la prise en charge des traitements
AVK et AAP chez des patients proposés pour une endoscopie digestive. En 2009, ces
recommandations ont été complétées par Kwok et al. [18].
On peut classer les endoscopies digestives en fonction du risque de saignement qui
les accompagne :
V-3.1Procédures à risque hémorragique faible



OGD
Rectosigmoïdoscopie
Coloscopie sans polypectomie, avec la spécificité particulière qu’on ne peut en
général pas savoir à l’avance si un polype sera découvert et réséqué, ce qui
fait que la coloscopie est souvent classée dans les procédures à risque

Echoendoscopie diagnostique

CPRE diagnostique, ou avec dilatation ampullaire ou biliaire, ou avec insertion
de prothèse sans sphinctérotomie
15

Entéroscopie.
Au cours de ces explorations la réalisation de biopsies ne majore pas le risque de
façon significative [16].
V-3.2Procédures à haut risque
 Risque de saignement supérieur ou égal à 1 % avec possibilité de contrôle
endoscopique de l’hémorragie :


Résection tissulaire hors biopsie

Sphinctérotomie endoscopique

Photodestruction ou photocoagulation laser

Traitement endoscopique des varices oesophagiennes ou gastriques

Procédures d’hémostase sur des lésions vasculaires ;
Risque faible de saignement (inférieur à 1 %), mais sans possibilité de contrôle
endoscopique :

Ponction sous échoendoscopie

Gastrostomie percutanée

Traitement des sténoses digestives par dilatation ou prothèse

Gastroscopie par voie nasale.
Ainsi, une prise en charge peut être proposée prenant en compte à la fois le
risque thrombotique et la risque hémorragique.
V-3.3.Patient sous anti vitamines K
Pour les interventions à risque hémorragique faible, les AVK peuvent être
poursuivis à condition que l’international normalized ratio (INR) soit entre 2 et 4,5
selon le risque thrombotique [16].
Pour les interventions à risque hémorragique élevé, les AVK doivent être
interrompus.
16
Les modalités du relais dépendent du risque thrombotique :

Si le risque thrombotique est majeur
 prothèses valvulaires mécaniques mitrales ou aortiques de première
génération
 ou
aortiques
de
deuxième
génération
avec
risque
thrombotique
supplémentaire associé
 fibrillation auriculaire associée à une valvulopathie mitrale
On interrompra les AVK :
 à j–3 (acénocoumarol, Sintrom®)
 j–4 (fluindione, Préviscan®)

j–5 (warfarine, coumadine)
Relais par de l’héparine non fractionnée en perfusion continue à dose
anticoagulante, interrompue 4 à 6 heures avant l’acte.
La reprise de l’héparine se fait immédiatement après l’acte s’il n’y a pas de
risque hémorragique résiduel, sinon six à huit heures après.
Reprise des AVK le soir même.
L’héparine est arrêtée lorsque l’INR est satisfaisant deux jours de suite.

Dans les autres cas où le risque thrombotique est modéré
 maladie thromboembolique veineuse
 fibrillation auriculaire chez le sujet âgé avec autre risque thromboembolique
 pathologie valvulaire mitrale isolée
 prothèse valvulaire aortique de deuxième génération
 bioprothèse récente, etc.)
arrêt des AVK selon les modalités vues précédemment.
Relais par des héparines fractionnées (héparines de bas poids moléculaire
[HBPM]) à doses curatives.
Dernière dose d’HBPM la veille de l’endoscopie au soir.
17
Reprise de l’HBPM 12 heures après l’endoscopie.
Reprise des AVK le soir même.
L’HBPM est arrêtée lorsque l’INR est satisfaisant deux jours de suite.
V-3.4.Patient sous antiagrégants plaquettaires
Pour les interventions à risque hémorragique faible, l’AAP peut être poursuivi
(aspirine, clopidogrel) [17,18], ou le clopidogrel peut être remplacé par l’aspirine à
faible dose (maximum 100 mg par jour) [16].
Pour les interventions à risque hémorragique élevé, l’indication d’AAP doit être
prise en compte.

Si le patient est à risque thrombotique faible
 Prévention primaire
 Atteinte vasculaire périphérique
 Accident ischémique transitoire)
Le
clopidogrel
peut
être
interrompu
sept
à
dix
jours
avant
l’acte,
éventuellement relayé par de l’aspirine à faible dose.
L’aspirine, après réduction éventuelle des doses, peut le plus souvent être
maintenue, en particulier en cas de sphinctérotomie [19].

Si le patient est à risque thrombotique élevé
 Stents coronaires surtout actifs
 Accident coronaire aigu récent
Une coordination s’impose avec le cardiologue traitant pour décider de
l’urgence de l’acte et des modalités d’ajustement des traitements. Dans tous les cas,
l’aspirine sera maintenue.
Dans tous les cas, le traitement peut, en général, être repris le lendemain de
l’endoscopie, sauf s’il existe une inquiétude particulière sur une récidive de
saignement. Les relais par des HBPM ne sont pas recommandés. Les relais par des
anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) de durée d’action courte ne sont pas
documentés.
18
VI.MODALITE ANESTHESIQUE
VI-1.Prise en charge anesthésique de l’endoscopie haute diagnostique
L’endoscopie digestive haute diagnostique est un acte bref (en général moins
de dix minutes) mais très stimulant. Elle peut être réalisée sans aucune
administration d’anxiolytique, et les OGD représentent la majorité des endoscopies
digestives pratiquées en France sans recours à une équipe d’anesthésie. Cann [20] a
montré que lorsqu’on laissait choisir les modalités d’examen aux patients, les taux
d’acceptation de l’acte étaient très élevés. Dans son travail, 36 % des patients
optaient d’emblée pour une sédation, et parmi les 64 % qui n’avaient pas choisi de
sédation, plus de 90 % étaient prêts à refaire l’examen dans les mêmes conditions.
Ce qui, au final, leur permettait d’obtenir un taux de satisfaction de 93,6 %. Si l’on
prend comme référence cette approche, on peut raisonnablement estimer que la
demande de sédation pour une endoscopie haute devrait se situer aux environs de
42 %. Cela est confirmé par une récente enquête norvégienne qui conclut au besoin
de sédation chez 32 % des patients, surtout chez les patients les plus jeunes confiés
à des endoscopistes peu expérimentés [21]. Compte tenu de ce caractère bref et
stimulant, l’anesthésie pour OGD peut aujourd’hui se concevoir selon deux
approches :

Utiliser le propofol (ou le midazolam) seul, à faibles doses (20 à 40 mg de
propofol, 1 à 2 mg de midazolam), pour assurer essentiellement une anxiolyse
chez un patient auquel on a bien expliqué l’acte et qui en accepte les
modalités et cela représente la vaste majorité des patients

Ou réaliser une anesthésie brève, mais en associant un morphinique pour
atténuer la stimulation douloureuse et prévenir la réactivité. Une étude
prospective randomisée a comparé le fentanyl et le rémifentanil en association
19
avec le propofol pour des OGD chez 199 patients [22]. Les patients recevaient
1 mg/kg de propofol et 0,5 mcg/kg de fentanyl ou de rémifentanil. En cas de
besoin, ils recevaient des bolus complémentaires de 0,5 mg/kg de propofol.
L’étude a montré une plus grande efficacité du rémifentanil dans ce contexte,
avec des doses de propofol qui dépassaient toutefois 2,5 mg/kg dans les
deux groupes.
Il pourrait sembler plus logique de s’appuyer davantage sur le rémifentanil
pour assurer un examen sans heurt et une récupération rapide, en gardant en
mémoire le risque accru de dépression ventilatoire lorsque propofol et rémifentanil
sont associés [23]. Malheureusement, la littérature reste pour l’instant muette dans
cette indication. On peut cependant se référer aux travaux comparant le propofol et
le rémifentanil au cours des intubations endotrachéales fibroscopiques [24]. En règle
générale, l’anesthésie pour OGD s’accompagne de l’administration d’oxygène.
Celle-ci peut se faire par un canal spécifique sur le cale-dents de l’endoscope, ou
par voie nasale. Dans ce cas, il faut mettre en place une sonde qui franchit les
choanes. En effet, l’endoscope, en repoussant le palais mou a tendance à obturer les
choanes, rendant moins efficaces les lunettes à oxygène.
VI-2.Prise en charge anesthésique de l’endoscopie haute thérapeutique
Les endoscopies hautes thérapeutiques comprennent entre autre les CPRE ; la
prise en charge des hémorragies digestives haute (clip, injection d’adrénaline à but
hémostatique, ligature de varices…). Les échoendoscopies ont représenté environ 66
000 examens en France en 2008. Plus longues que les OGD, elles ne peuvent être
réalisées avec un simple bolus de propofol. L’anesthésie intraveineuse à objectif de
concentration (AIVOC) de propofol, la PCS (sédation contrôlée par le patient) peuvent
être d’un grand secours. La CPRE (environ 45 000 patients en France en 2008) est
également un acte d’environ 30 minutes, mais surtout elle concerne des patients
20
plus fragiles [25], et est fréquemment associée à un geste thérapeutique qui
comporte sa propre morbidité (sphinctérotomie endoscopique avec ou sans
extraction de calcul (46 %), extraction de calcul seul (12 %), mise en place (32 %) ou
changement (6 %) de prothèse biliaire, ampullectomie (1,6 %), etc.). Elle se pratique
en décubitus latéral ou ventral et nécessite une sédation profonde pour assurer
l’immobilité du patient. Les actes itératifs, les actes complexes et les patients à
estomac
plein
(prothèse
duodénale
pour
sténose
duéodénale)
nécessitent
l’intubation trachéale. Une étude a comparé l’association midazolam–fentanyl à
midazolam–rémifentanil au cours des CPRE, concluant à la supériorité du
rémifentanil [26]. Il serait intéressant de voir si l’usage du rémifentanil en AIVOC se
compare
favorablement
à
celui
du
propofol
dans
cette
indication.La
complexité,l’exigence de précision des gestes hémostatique font que les situations
hémorragique sont généralement prises en charge sous anesthésie générale.
VI-3.Prise en charge anesthésique de la coloscopie
La coloscopie laisse à l’anesthésiste un accès libre et facile à la tête et donc
aux voies aériennes du patient. Toutes les techniques de sédation et/ou
d’anesthésie générale sont donc possibles. Cependant, il s’agit le plus souvent d’un
acte bref (entre 15 et 30 minutes), ambulatoire, et les protocoles recommandés
maintiennent le patient en ventilation spontanée sans équipement des voies
aériennes. Cependant, des circonstances particulières liées au patient (comorbidités
associées, etc.) ou aux conditions locales (actes d’une durée inhabituelle, etc.)
peuvent conduire à modifier la prise en charge. Historiquement, les protocoles de
sédation proposés pour la coloscopie associaient une benzodiazépine (diazépam
puis midazolam) à un morphinique (péthidine, puis fentanyl). Rapidement, surtout
en France où les sédations sont entre les mains des anesthésistes, le propofol a
trouvé sa place, seul ou associé à des morphiniques, en bolus itératifs, perfusion
21
continue, AIVOC ou en PCS. En 2008, une revue de la bibliothèque Cochrane [27] a
comparé l’usage du propofol pour la coloscopie aux protocoles antérieurs
(benzodiazépines, morphiniques). Le propofol permettait une récupération et donc
une sortie plus rapide, et une plus grande satisfaction du patient, sans augmenter le
risque d’effets indésirables. Ces dernières années, une tendance forte se dessine en
faveur du rémifentanil, administré en perfusion continue ou à objectif de
concentration. Mandel et al. [28] ont comparé deux protocole anesthésiques, en
administration contrôlée par le patient, au cours de coloscopies de durée moyenne
20 minutes chez 50 patients. Les deux protocoles étaient les suivants :

Association propofol– rémifentanil mélangée dans la même seringue (400 mcg
de rémifentanil introduits dans 400 mg de propofol à 1 % ; bolus initial : 2,5
ml ; bolus à la demande :0,75 ml ; période réfractaire : 13 s)

Association midazolam/fentanyl (250 mcg de fentanyl ; 10 mg de midazolam
ramenés à un volume de 20 ml avec du sérum salé isotonique ; bolus initial : 4
ml ; bolus à la demande : 1 ml ; période réfractaire : une minute)
L’installation
de
la
sédation
et
les
délais
de
récupération
étaient
significativement plus courts dans le groupe propofol–rémifentanil. Cependant, dans
ce même groupe, deux patients ont dû être brièvement ventilés au masque pour une
désaturation (saturation pulsée de l’hémoglobine en oxygène (SpO2) inférieure à 85
% pendant 60 s). Ce risque de dépression confirme la profonde interaction
synergique déjà décrite sur les paramètres de la ventilation lorsque ces deux
produits sont associés.
22
VII.MATERIEL ET METHODES
Il s’agit d’une étude prospective descriptive qui s’est déroulée entre
Septembre et Novembre 2012 ayant pris en compte tous les patients anesthésiés
pour geste d’endoscopie digestive. Ont été exclus de l’étude les patients qui n’ont
pas été anesthésié.
L’étude s’est déroulée au service des explorations fonctionnelle E0 du CHU HASSAN
II de Fès.
Pour chaque patient admis, une fiche d’exploitation (annexe 1) préétablie a
été remplie par IADE ou le médecin anesthésiste.
Les paramètres étudiés étaient :

L’âge, le sexe

L’indication du geste

L’évaluation et la conduite de la visite pré anesthésique

L’antibioprophylaxie

Le monitorage et les modalités anesthésiques

La profondeur de l’anesthésie selon le score de RAMSEY

La satisfaction de l’opérateur

Les complications

Le réveil

Destination et traitement post opératoire
23
VIII.RESULTATS
VIII-1.Epidémiologie
1034 patients ont été admis au service des Explorations fonctionnelles E0
durant la période. Près du tiers de ces patients (27%) ont été inclus à l’étude soit 375
patients anesthésiés. (Graphique 1)
L’âge moyen des patients était de 36 ans avec une prédominance féminine de 61%.
(Graphique 2)
81.5% des patients étaient admis pour geste diagnostique ou de suivi alors
que pour
18.5% des patients, c’était des gestes thérapeutiques. (Tableau1 ;
Graphique 3)
Tableau 1 : Répartition des patients en fonction du geste endoscopique
24
Graphique1:Répartition en fonction des patients
inclus à l'étude/Nbre total patients E0
27%
Nbre total patients admis à E0
Nbre patients anesthésiés
73%
Graphique 2:Répartition en fonction du sexe
39%
HOMMES
FEMMES
61%
25
Graphique 3:Répartition en fonction du geste
endoscopique
4% 3%
Colonoscopie
13%
Fibroscopie+colonoscopie
56%
24%
Cholangiopancréatographie
rétrograde endoscopique (CPRE)
Echographie endoscopique trans
œsophagienne
Dilatation œsophagienne par
Bougie
VIII-2.EVALUATIONS PRE-OP
80% de nos patients ont bénéficié de consultation et ou visite pré
anesthésique. Un bilan biologique systématique fait de (NFS, TP-TCA, Iono sanguin)
ainsi qu’un Electrocardiogramme et une Radiographie de thorax a été réalisé chez la
moitié des patients. 60% d’entre eux étaient classe ASA I ; les classes ASA II et III
faisaient 40%, aucun patient ASA IV n’a été inclus à l’étude (Graphique 4). 35
patients soit 9.3% des patients avaient des antécédents de cardiopathie, dont 7
patients (1.8%) étaient sous AVK et 3 malades soit 0.8%
sous antiagrégant
plaquettaire (Tableau 2).
26
Tableau 2 :Répartition des cardiopathies
Type de cardiopathies
NOMBRE
Cardiopathies hypertensive
11(2,93333333%)
Cardiopathies ischémique
3(0.8%)
Troubles du rythme cardiaque
4(1.06666667%)
Valvulopathies non opérée
16(4.266666667%)
Antécédent de remplacement valvulaire par
valve mécanique
1(0.266666667%)
Total
35(9.3%)
La gestion des anticoagulants a été faite selon les recommandations de la
SFED. [16-18]
Seuls 13% des patients ont reçu une prémédication la veille de l’examen.
Graphique4:Répartition en fonction de la
classe ASA
40%
60%
ASA I
ASA II-III
27
Graphique 5:Répartition en fonction des
Antécedents
9%
3%
15%
ATCD de Cardiopathie
ATCD d'affection respiratoire
10%
63%
ATCD de pathologie rhumatisale
ATCD de MICI
Sans
VIII-3.Anesthésie
En vue d’assurer un maximum de sécurité à nos patients (en dehors du bloc
opératoire), une check-list pré établie a été vérifiée avant chaque geste :
 Electrocardioscope (FC/SPO2/PNI)
 Barboteur d’O2 et/ou Respirateur
 Laryngoscope et matériel d’intubation
 Drogues de réanimation
 Réanima (Ambu)
 Autres
VIII-3.1.Modalités d’antibioprophylaxie
 Au cours des CPRE (13,3%).
Elle était systématique Elle faisait appel aux molécules suivantes :
o Ceftriaxone/Metronidazole chez 80% des patients CPRE
o Ceftriaxone/Metronidazole/Gentamycine
chez 20% des patients
CPRE
28
L’antibiotique était donné au cours du pré remplissage avant l’induction soit
10 à 15 minutes avant le geste endoscopique
 Colonoscopie/FOGD-Colonoscopie(80%) :
L’antibioprophylaxie n’était pas systématique et concernait uniquement les
patients à risque d’endocardite infectieuse (valvulaires) 2.66% ; l’antibiotique était
administré des la prise de la voie veineuse et était faite de :
o Amoxicilline/Gentamycine
o
VIII-3.2 :L’anesthésie
 CPRE 13.3%
La technique d’anesthésie était l’anesthésie générale chez tous les patients
avec intubation et ventilation mécanique sans curares. Les drogues utilisées étaient :
 Propofol/Fentanyl+/-Isoflurane : 60%
 Hypnomidate/Fentanyl+/-sevoflurane: 40%
 Colonoscopie et FOGD+Colo 56+24%
 Colonoscopie : 56%
La majorité des patients 53,3% ont été anesthésiés par :
Propofol 1-2mg/Kg et Fentanyl 3-5micg/Kg tout en gardant une ventilation
spontanée.
Chez 2,7% des patients, la sédation était faite par AIVOC (Propofol/Rémifentanyl)
 FOGD + Colo : 24%
10 patients (2,7%) sédatés par AIVOC (Propofol/Rémifentanyl)
21.3% sédatés par Propofol 1-2mg/Kg et Fentanyl 3-5micg/Kg tout en
gardant une ventilation spontanée.
 Echo endoscopique 3.4%
La sédation a été realisée par association Propofol et Fentanyl
29
 Dilatation œsophagienne 3.2% :
La technique d’anesthésie était l’anesthésie générale chez tous les patients
avec intubation et ventilation mécanique sans curares. Les drogues utilisées étaient :
Propofol/Fentanyl+/-Isoflurane
VIII-3.3 Pendant l’endoscopie
La profondeur de la sédation a été évaluée selon le score de RAMSEY ; le score
de Ramsey moyen était de 5. La Durée moyenne du geste était de 40 minutes.
La Satisfaction globale moyenne de l’opérateur: 7/10.
VIII-3.4.Complication per-opératoire
 Anesthésique
Désaturation chez 26% des malades. Ces patients était sous sédation sans
intubation. La conduite à tenir immédiate était de :

Arrêt du geste endoscopique

Augmentation de la FiO2 à 100 %

Subluxation de la mâchoire

Ventillation au Réanima (Ambu)
 Hypotension artérielle 10%

Ephédrine

Remplissage vasculaire par sérum salé isotonique 0.9 %.
 Un cas de choc septique a été recensé au cours d’une CPRE pour
angiocholite

Mise sous Noradrénaline

Remplissage vasculaire

Transfert en réanimation

Bonne évolution
30
 Un cas d’inhalation massive pendant une Echo endoscopie

Arrêt du geste

Aspiration orotrachéale

Intubation et ventilation mécanique pour
protection des voies
aériennes

Transfert en réanimation

Bonne évolution
 Non anesthésique
Un cas de Perforation œsophagienne a été recensé au cours d’une dilation
endoscopique pour œsophagite peptique ayant entrainé :
Pneumothorax bilatérale ; Pneumomediastin ; Pneumopéritoine de grande
abondance ; [Image 1-2] ; le patient a présenté un arrêt cardio-respiratoire ayant été
réanimé et récupéré en salle d’endoscopie.
La conduite a été :
 Intubation-Ventilation mécanique
 Avis spécialisé (chirurgien thoracique et viscérale)
 Transfert au Bloc opératoire des urgences pour thoracotomie ;
exploration et réparation chirurgicale de la perforation ; puis
transfert en Réanimation.
 L’évolution a été marquée par la survenue d’un mediastinite et le
patient est décédé dans un tableau de choc septique avec
défaillance multi-viscérale
31
Image 1 : Coupe scanographique montrant un pneumoperitoine de grande
abondance
Image 2 :coupe scannographique montrant pneumothorax et pneumomediastin
32
 Un cas de Perforation duodénale en per CPRE a été déploré avec
survenue
d’un
important
pneumoperitoine
avec
syndrome
compartimental abdominal et hypoxémie concomitante. La conduite à
tenir a été :
 Le patient était sous ventilation mécanique sur une sonde
d’intubation endotrachéale.
 Scanner abdominale urgent
 Avis spécialisé (chirurgien)
 Transfert au bloc opératoire des urgences pour :
 Laparotomie, Exploration chirurgicale
 Réalisation de sutures simples duodénale

Transfert par la suite en Réanimation
 Bonne évolution
 Un cas de perforation rectale au cours d’une colonoscopie pour tumeur
rectale : avec survenue d’un syndrome compartimental grave et état de
choc, la conduite a été
 Intubation et ventilation mécanique
 Remplissage vasculaire par macromolécule : gélatine
 Mise sous noradrénaline
 Transfert au bloc opératoire des urgences pour :
 Laparotomie ; exploration ; lavage
 Résection de la tumeur rectale et confection d’une
stomie colique gauche
 Transfert en réanimation
 Bonne évolution
33
 Un cas d’hematome sous capsulaire de la rate en post colonoscopie
 Il s’agissait d’un patient valvulaire sous AVK , qui a présenté à
4heures de la colonoscopie un état de choc avec hémoperitoine
important (Echographie abdominale)
 Laparotomie, exploration et réalisation d’une splénectomie
 Transfert en réanimation
 Bonne évolution
 Le Taux global des complications majeures dans notre série était de 1.6%
 4 patients soit 1,06% ont été transféré au Bloc Opératoire des urgences
pour exploration et traitement chirurgicale
 Tous les cas de complications majeures ont été transféré en réanimation
 1 décès a été déploré dans notre série des suites d’une complication
infectieuse (Mediastinite) par perforation œsophagienne
VIII-4.Le réveil
Réveil sur table chez 93.5% des patients avec Surveillance en SSPI pendant
une durée moyenne de 1heure. 65% des patients étaient sortants à domicile après la
surveillance en SSPI tandis que : 28.5% ont été transféré dans des services
hospitaliers.
34
IX.DISCUSSION
L’amélioration de la sécurité du patient anesthésié est devenue un objectif
prioritaire qui a conduit les Sociétés savantes à élaborer durant la dernière décennie
des recommandations concernant la surveillance et les soins à dispenser aux
patients anesthésiés. Parmi les enquêtes épidémiologiques, seules les études
prospectives
sont
réellement
exploitables,
et
encore
sont-elles
rarement
comparables d’un pays à l’autre, d’un établissement à un autre, d’autant plus
qu’elles dépendent du type de population concernée, de la période étudiée et de la
gravité des complications prises en compte.
Les 17 et 19 novembre 2008, la Société française d’endoscopie digestive a
réalisé une enquête « deux jours d’endoscopies digestives en France », faisant suite
à d’autres enquêtes similaires pratiquées très régulièrement depuis plus de dix ans.
Cette enquête, dont les résultats sont disponibles sur le site de la SFED
(www.sfed.org), a montré pour la première fois une baisse globale de 10 % du
nombre d’endoscopies digestives qui s’établit en 2008 à 2 513 444. Si dans les
hôpitaux les patients se répartissent à peu près à égalité entre ambulatoires et
hospitalisés, dans les structures privées, les examens sont faits à plus de 80 % en
ambulatoire. La très grande majorité des endoscopies digestives sont pratiquées en
France avec le concours d’un anesthésiste (74 %) ou d’une IADE (8 %). En dehors de
la pratique marginale de l’endoscopie en cabinet privé, c’est dans les hôpitaux
publics que l’on retrouve le plus de sédations réalisées par un gastroentérologue
(2.8 %) et d’endoscopies réalisées sans aucune sédation (24.4 %).
Les patients qui se présentent pour une endoscopie digestive sont plus
souvent des femmes (54 %) de plus de 50 ans (69 %) avec une moyenne d’âge de
57.7 ans, tout comme dans notre série qui comporte une prédominance féminine de
61%,cependant notre population d’étude était plus jeune avec un âge moyen de 36
ans. Les patients traités à l’hôpital sont plus souvent classés ASA 3 et 4 que dans les
35
cliniques privées (EOGD 20,5 % versus 8,9 % ; coloscopies 13,8 % versus 5,7 %).
Quarante‐six pour cent des patients présentés pour une coloscopie en ont déjà eu
au moins une.
La France occupe dans le monde une position originale dans la
mesure où dans les autres pays, les anesthésistes ne sont pas majoritairement
impliqués dans les actes d’endoscopie.
IX-1.Place de l’anesthésiste dans la prise en charge de l’endoscopie digestive en
France et dans le monde
En France, la grande majorité des endoscopies pratiquées le sont avec l’aide
d’une d’équipe d’anesthésie (médecin et/ou IADE) pour la sédation. Cette situation
est quasiment unique dans le monde où la prestation anesthésique au cours de
l’acte d’endoscopie est rarement prise en charge par les assurances. Cependant,
l’introduction du Propofol et sa supériorité clinique évidente en termes surtout de
rapidité et de qualité du réveil a progressivement modifié la problématique. Ainsi
aux
États-Unis,
dans
plusieurs
États,
certaines
compagnies
d’assurance
remboursent aujourd’hui l’acte d’anesthésie associé à une endoscopie digestive si la
sédation utilise le Propofol [29].
Au Canada, dans l’Ontario, la proportion
d’endoscopies digestives avec recours à un anesthésiste est passée de 8,4 % en
1993 à 19,1 % en 2005 [30]. Cependant, le désir de nombreux gastroentérologues
de pouvoir utiliser le Propofol, en particulier au cours des OGD, a conduit à la
publication de séries prospectives rapportant l’usage de cet agent sans la présence
de personnel anesthésique dans cette indication, dont les résultats ne peuvent être
négligés, ne serait-ce que par le nombre de patients colligés, plus de 10 000 dans
une étude sur le Propofol à faible dose (moins de 40 mg) au cours des OGD[31], et
811 actes chez 716 enfants dont 463 de moins de 10 ans dans une série pédiatrique
[32]. Dans tous les cas, les auteurs insistent sur l’importance de la formation et la
possibilité
de
recourir
à
l’équipe
d’anesthésie.
Dans
l’étude
pédiatrique,
36
l’anesthésiste a été appelé 19 fois, dont huit fois parce que l’introduction de
l’endoscope a nécessité une laryngoscopie et neuf fois du fait d’un laryngospasme.
Le recours à un médecin anesthésiste pour la sédation au cours des coloscopies de
dépistage de cancer colorectal risque, dans un futur proche, d’être remis en cause
dans de nombreux pays au regard du surcoût occasionné sans preuve évidente de
gain en termes de morbidité associée [33]. La Société européenne d’endoscopie
digestive, et la Société européenne d’anesthésie se sont entendues pour rédiger des
recommandations
concernant
l’administration
de
Propofol
par
des
non-
anesthésistes, qui ont été publiées simultanément dans les journaux tel que
« Endoscopy »
[34]
et
« European
Journal
of
Anaesthesiology» [35].
Ces
recommandations comprennent entre autres :

L’obligation d’une formation adéquate à la sédation, l’autoformation est
fortement découragée (grade A)

La nécessité pendant les premiers cas (30 ?) d’une supervision par un
anesthésiste ou un praticien en ayant déjà pratiqué plus de 300 (grade D)

L’évaluation pré procédurale des risques potentiels incluant la classe ASA et le
critère de Mallampati (grade C)

Le recours à un anesthésiste pour les patients à risque de complications (classe
ASA supérieure ou égale à 3 et critère de Mallampati supérieur ou égal à 3,
examen prévu pour être long, etc.) (grade D)

L’obligation d’une personne dédiée à la sédation (grade A)

La nécessité d’un abord veineux par cathéter court (grade D)

L’administration obligatoire d’oxygène (grade B)

Le monitorage de l’oxymétrie de pouls et de la pression artérielle non invasive
(PNI) pendant l’examen et la phase de réveil, un cardioscope est nécessaire
chez les patients à antécédents cardiovasculaires ou respiratoires, les valeurs
37
de départ minimales et maximales de fréquence cardiaque, pression artérielle
et oxymétrie de pouls doivent être enregistrées (grade B)

Les endoscopies simples peuvent être réalisées avec une sédation légère, les
actes longs ou complexes (échoendoscopies, CPRE) se font en général sous
sédation profonde (grade A)

S’il est difficile d’obtenir le niveau de sédation requis pour un examen, celui-ci
doit être interrompu et le patient doit être adressé à un anesthésiste (grade D)

Entre la fin de l’examen et la sortie, le patient doit être surveillé par du
personnel conscient des effets indésirables des agents administrés (grade C)

Pour décider de la sortie, il est recommandé d’utiliser des scores publiés de
remise à la rue (grade C)

Lors de la sortie, les patients doivent être accompagnés par un adulte
responsable et doivent s’abstenir de conduire, de manipuler des machines
dangereuses et de prendre des décisions importantes pendant au moins 12
heures si le propofol a été utilisé seul, 24 heures en cas d’associations
médicamenteuses. Ils doivent sortir avec des instructions orales et écrites
comportant un numéro de téléphone de contact en cas de besoin (grade A).
Dans notre série tous les patients ont été anesthésié par un médecin
anesthésiste aidé par un IADE.
IX-2.Modalités anesthésiques
La sédation intraveineuse (IV) fait appel à un nombre relativement limité de
médicaments [36]. Concernant les agents hypnotiques, le Propofol représente
l'agent IV de choix, apprécié pour sa maniabilité, sa qualité de réveil et ses
propriétés antiémétiques comme dans notre série où le propofol était l’agent de
choix. Les posologies varient selon le mode d'administration. Le midazolam est la
benzodiazépine la plus utilisée. Ce médicament possède un effet dit « interrupteur »
38
qui peut faire évoluer un effet hypnotique mineur à un effet majeur pour une
réinjection minime. Les posologies recommandées sont de l'ordre de 1 mg/2 min en
bolus chez l'adulte jeune, réduites de moitié chez le vieillard. L'utilisation de
kétamine à doses minimes associée à de petites doses de benzodiazépines est
également proposée ; l'éventuelle survenue de manifestations psychiques liées aux
effets de la kétamine ainsi que l'allongement de la période de réveil limitent son
emploi en cas d'anesthésie ambulatoire. Nous n’avons utilisé ni Midazolam ni
Kétamine dans notre série.
Les morphiniques sont indiqués pour diminuer la douleur liée à l'acte. Le
Fentanyl, l'alfentanil et le Rémifentanyl sont les morphiniques utilisés. Le
Rémifentanyl est intéressant en raison de ses propriétés pharmacocinétiques (demivie contextuelle courte, indépendante de la durée de perfusion). Il a été proposé
comme agent de sédation isolé avec une dilution de 10
variants entre 0,02-0,25
g/ml et des posologies
g · kg-1 · min-1. Il comporte un risque non négligeable
de dépression respiratoire. Une étude récente a comparé le propofol au rémifentanil
chez 100 patients randomisés bénéficiant d'une coloscopie [37]. Le rémifentanil
était administré en bolus (10,5
g · kg-1) suivi d'une perfusion continue de 0,05
g · kg-1 · min-1. Le propofol était injecté en bolus (0,5 mg · kg-1) suivi d'une
administration continue de 50
g · kg-1 · min-1. Le rémifentanil s'est montré
supérieur au propofol pour gérer la douleur, l'inconfort et obtenir un retour à la
normale de l'échelle de sédation. Il a cependant entraîné plus de nauséesvomissements et moins d'amnésie à l'entrée du coloscope.
Le sévoflurane permet également de réaliser des sédations conscientes à des
concentrations de 0,1 à 0,5 % associées à du N2O (FE à 50 %) [38].
Plusieurs modalités d'administration sont proposées pour la sédation. Des
bolus
itératifs
(midazolam,
propofol,
morphiniques)
adaptés
aux
temps
interventionnels sont fréquemment réalisés. L'association de plusieurs médicaments
39
(co-induction) ayant un effet synergique permet de réduire les posologies de chacun
d'entre eux, limitant de ce fait leurs effets secondaires délétères. L'administration
continue par voie iv est possible avec le propofol avec l'aide d'un pousse-seringue
électrique conventionnel (3 mg · kg-1 · h-1), ou selon le mode AIVOC. 20 patients
de notre série soit 5.33% ont été sédaté par AIVOC (Propofol /Rémifentanyl), avec de
très bon résultats quant : à la qualité de réveil ; la stabilité hémodynamique ; la
qualité et la profondeur du niveau de sédation. Cependant elle reste assez couteuse
comme technique (matériel et consommable) d’où le nombre de patients
anesthésiés par AIVOC.
Au cours d'une sédation à objectif de concentration (SIVOC) les concentrations
utiles pour la sédation sont comprises entre 0,8 à 2
g · ml-1 en l'absence d'autres
agents. La concentration initiale est en général de 1
g/ml et modulée par paliers
de 0,2
g · ml-1 [39]. Cette technique
a été proposée à certains patients qui
s'auto-administrent un bolus prédéterminé d'agent hypnotique avec ou sans
analgésique. Différentes approches sont possibles : bolus de 0,2 à 0,7 mg · kg-1de
propofol avec période réfractaire de 3-10 min. Cette technique expose au risque de
sédation profonde chez le sujet âgé. L'autre technique consiste à proposer des
doses de 3-5 mg sans période réfractaire. Tout en n'éliminant pas le risque de
sédation profonde, elle permet de limiter les variations de concentrations
plasmatiques [40]. Le degré de satisfaction des patients est généralement bon mais
la qualité de la sédation, évaluée par l'opérateur, laisse parfois à désirer.
IX-3.Niveau de sédation
Le monitorage du niveau de sédation fait appel à des échelles cliniques et
éventuellement à une surveillance instrumentale. Le degré de sédation peut être
évalué à l'aide d'échelles. La plus connue en France est celle de Ramsay (Tableau 1).
Nos patients qui avaient un RAMSEY moyen de 5.
40
Tableau 1 : Score de Ramsay
La Société Américaine dissocie la sédation consciente de la sédation profonde,
précédant l'anesthésie générale. Une autre échelle (Observer's Assessments of
Alertness/Sedation : OAA/S) a été proposée récemment (tableau 2). Elle est utilisée
dans la plupart des publications. L'apport de l'index bispectral (BIS) reste à évaluer
pour apprécier la profondeur de la sédation. Une grande variabilité de réponses a
été observée dans plusieurs études.
Tableau 2 Echelle de sédation OAA/S (Oberver's Assessment of Alertness/Sedation)
d’après (41)
Réponse
Réponse
Expression
Expression
verbale
du visage
aisée Normale
Normale
à l'appel du nom
Réponse
lente Moyennement
à
ralentie
l'appel Mauvaise
ouverts, 5 (éveillé)
et/ou de façon répétée
ou
Moyennement
Léger
détendue
ou regard vitreux
Très
du nom à haute voix articulation
avec
détendue Ptosis
uniquement Quelques
ptosis 4
marqué 3
mâchoire (plus de la moitié
expression relâchée
très lente
Réponse
Yeux
Score
regard clair
à l'appel du nom
Réponse
Yeux
de
l'œil)
et regard vitreux
mots -
-
2
-
1 (endormi)
après stimulation tactile reconnaissables
Aucune réponse
-
-
41
IX-4.COMPLICATIONS
Les complications de l’endoscopie digestive peuvent être liées à l’anesthésie, à
l’endoscopie elle même ou au geste thérapeutique éventuellement associé. Les
complications liées à la sédation sont cardiorespiratoires et représentent 50 % de la
morbidité.
Celles en rapport avec la procédure sont principalement les hémorragies et les
perforations.
Les
progrès
récents
ont
permis
de
nouvelles
indications
thérapeutiques dont les complications sont plus spécifiques. La prévention de ces
complications repose d’abord sur la pertinence des indications qui ne se conçoivent
que dans une évaluation bénéfice/risque pour chaque patient, mais aussi sur la
réalisation des examens dans un environnement adapté, par un endoscopiste
expérimenté.
Le préjudice d’une complication est d’autant plus grave que l’indication était
discutable. Dans une analyse rétrospective
des complications, le caractère
inapproprié de l’endoscopie était noté jusqu’à 29 % des procédures diagnostiques et
36 % des actes thérapeutiques [42].
La définition des complications n’est pas toujours claire et le degré de gravité
souvent mal précisé dans la littérature (Tableau 3) [43].
42
Tableau 3 : Classification des complications de l’endoscopie digestive
Un suivi de 30 jours après l’endoscopie est nécessaire pour ne pas
méconnaître certains événements indésirables. Le type et la prévalence des
complications dépendent non seulement du geste réalisé, mais aussi du terrain et
des conditions de réalisation. La mortalité attribuée à l’endoscopie diagnostique est
essentiellement secondaire aux complications cardiorespiratoires de l’anesthésie
[44, 45,46].
La prévention des complications repose sur trois points essentiels :

L’expérience de l’endoscopiste

Les conditions d’environnement qui doivent être adaptées au geste réalisé

L’état du patient et la parfaite sélection des indications.
Dans une démarche de qualité, la prévention implique aussi que toute
complication fasse l’objet d’une réunion de morbimortalité afin d’identifier les
facteurs possibles de complications et de définir les mesures préventives éventuelles
à l’échelon de la structure [42].
43
X-4.1Complications cardiorespiratoires de l’endoscopie et de l’anesthésie
Elles sont au premier rang des causes de mortalité liées à l’endoscopie
digestive.
 Complications cardiovasculaires
Dans
les
années
1990,
les
complications
cardiovasculaires
étaient
responsables de 50 % de la morbidité et de la mortalité observées au cours des
endoscopies digestives avec un décès pour 20 000 endoscopies [44]. Les facteurs de
risque identifiés étaient :

le type d’anesthésie et sa profondeur

l’hypoxie

l’âge supérieur à 60 ans

une cardiopathie ou une insuffisance coronarienne instable

une insuffisance respiratoire

un accident vasculaire récent
L’arrêt inapproprié des antiagrégants constitue indirectement un facteur
potentiel d’accident cardiovasculaire.
Les troubles du rythme cardiaque transitoires ou de la repolarisation sont les
anomalies le plus souvent rapportées.
Exceptionnellement, il s’agit d’infarctus du myocarde ou d’accident vasculaire
cérébral [46].
Au cours de la coloscopie, on observe parfois une réaction vagale
bénigne favorisée par les benzodiazépines, la douleur et la distension abdominales,
notamment en cas de diverticulose sévère. Cette réaction est rapidement et
spontanément résolutive dans 75 % des cas à l’arrêt de l’examen.
Nous n’avons pas eu de complication cardiovasculaire majeur dans notre
série, mis part une hypotension artérielle passagère chez 10% de nos patients.
44
 Complications respiratoires
Une désaturation en oxygène du sang artériel inférieur à 90 % était notée chez
8 % des malades au cours d’une endoscopie haute en l’absence de toute sédation et
chez 13 % à 80 % des malades sans facteur de risque particulier au cours d’une
coloscopie [47]. L’hypoxie est favorisée par :

l’anémie

l’obésité

les efforts de toux

l’obstruction du pharynx par l’endoscope (proportionnelle au diamètre de
l’endoscope)

l’application pharyngée d’un anesthésique

l’injection de benzodiazépine et/ou d’opiacé

la profondeur de l’anesthésie

la position du malade pendant l’examen
Les régurgitations gastriques peuvent occasionner un laryngospasme. La
prévalence des accidents respiratoires graves (arrêt respiratoire ou pneumopathie
d’inhalation) est d’environ 0,026 %. Elle dépend de l’état de conscience et de l’état
neurologique, du niveau de sédation, de la position du patient au cours de l’examen,
de la pratique d’une anesthésie pharyngée et surtout de l’état de vacuité du tube
digestif.
Au cours de la coloscopie, les régurgitations et les vomissements sont
favorisés par l’insufflation excessive, la compression abdominale et l’obésité.
L’inhalation se manifeste par une toux ou une cyanose pendant ou après
l’endoscopie. La gravité des pneumopathies dépend du volume inhalé, de l’acidité
du contenu gastrique et d’une surinfection bactérienne. Une aspiration buccale et
trachéale ou bronchique doit être faite en urgence. La sédation est interrompue afin
45
de reprendre un meilleur état de conscience. Une radiographie pulmonaire au
décours de l’examen permet d’évaluer les conséquences de l’inhalation [46].
Nous avons récencé 28% d’hypoxémie passagère et 1 cas d’inhalation massive
dans notre série.
 Prévention des complications cardiorespiratoires
Le
risque
d’accident
cardiorespiratoire
impose
de
toujours
réaliser
l’endoscopie dans des structures adaptées à l’état des patients et de ne pas faire de
sédation dans une structure qui n’aurait pas la possibilité de prendre en charge
immédiatement une défaillance cardiorespiratoire [48]. Leur prévention repose sur le
maintien d’une bonne oxygénation avant, durant l’examen et la période de réveil,
par l’administration d’oxygène par voie nasale. La saturation en oxygène et la
fréquence cardiaque doivent être surveillée chez tout patient sédaté et chez les
sujets à risque en s’assurant de la liberté constante des voies aériennes. En cas de
troubles de la conscience (spontanés ou induits par l’anesthésie), la protection des
voies aériennes par une intubation endotrachéale doit être discutée en cas d’examen
prolongé
ou
de
risque
élevé
d’inhalation
(hématémèse,
stase
gastrique,
mégaoesophage connu, sténose digestive haute, alimentation il y a moins de 4
heures, reflux gastro-oesophagien sévère) [49,50].
X-4.2Complications infectieuses
L’acte d’endoscopie peut être un vecteur de transmission infectieuse d’un
patient à l’autre, voire au personnel soignant ou le facteur déclenchant d’une
infection endogène. Les infections liées à l’endoscopie digestive sont probablement
sous estimées car elles ne sont pas toutes identifiées ou reconnues, notamment
lorsqu’elles ont une incubation longue et qu’elles sont asymptomatiques (hépatite).
Cependant, même sous estimée, leur prévalence peut être aujourd’hui considérée
comme très faible (1/1 800 000 d’après l’European Society of Gastroenterology
[ESGE] et 1/10 000 000 aux États-Unis) dès lors que les recommandations édictées
46
pour leur prévention, en particulier celles qui concernent les procédures de
désinfection des endoscopes souples, sont scrupuleusement respectées [51]. De
plus, lors d’un examen, les manœuvres endoscopiques ne sont pas les seules à être
potentiellement contaminantes puisque certaines pratiques d’anesthésie ont été
incriminées.
 Infections d’origine exogène
Les germes contaminant le matériel peuvent provenir d’un autre patient
(Salmonelles, Helicobacter pylori, virus (virus de l’hépatite B [VHB], virus de l’hépatite
C [VHC] ou virus de l’immunodéficience humaine [VIH]), ou de l’environnement
(Pseudomonas aeruginosa, etc.) lors des procédures de désinfection (eau, laveendoscopes) [52].
 Hépatites virales et virus de l’immunodéficience humaine
Dans la littérature, les huit cas de transmission de l’hépatite C et les cinq cas
d’hépatite B décrits survenaient toujours suite à une défaillance des procédures de
désinfection [53]. Il n’est cependant pas toujours facile d’affirmer un lien de
causalité avec la procédure incriminée en raison du délai de séroconversion ou de
l’absence de phénotypage. De plus, une étude sur une large cohorte n’a pas mis en
évidence de transmission virale C sur 8 260 patients lors d’un suivi de 6 mois. Le
risque de transmission virale par l’endoscopie est donc exceptionnel. Aucun cas de
transmission du VIH n’a jusqu’ici été rapporté [54].
 Helicobacter pylori
Le fait que la prévalence de l’infection à Helicobacter pylori (Hp) soit plus
élevée chez les personnels des unités d’endoscopie suggère que Hp pourrait être
transmis en endoscopie par des microgouttelettes de liquide gastrique ou pendant
l’hospitalisation [55].
47
 Autres germes
Concernant les autres germes commensaux, le portage sur des endoscopes
prêts à l’utilisation a été évalué à 1,8 % par Bisset et al. Les germes provenaient des
selles ou du nasopharynx, mais aucun cas de transmission avec effet pathogène
n’est décrit dans cette étude [56]. Aucun cas de transmission de salmonelle n’a été
publié depuis les recommandations de désinfection de 1988 alors que le
Pseudomonas continue de présenter un risque potentiel, notamment au cours du
cathétérisme des voies biliaires via la contamination des lave-endoscopes.
 Agent transmissible non conventionnel
Le risque de transmission d’agents transmissibles non conventionnels (ATNC)
par l’endoscopie ne peut être totalement écarté tant que l’on n’a pas une complète
connaissance du statut infectieux des tissus périphériques des patients atteints de
maladie de Creuzfeldt-Jakob classique (MCJ). Pour ce qui concerne le nouveau
variant de la MCJ (nvMCJ), l’infectiosité serait présente dans l’ensemble des tissus
lymphoïdes et la muqueuse rectale chez l’animal, y compris pendant la phase
préclinique. Le contact des endoscopes avec les zones lymphoïdes du tube digestif
en cas d’effraction muqueuse ou les biopsies pourraient constituer des gestes à
risques selon les critères définis par la Direction générale de la santé [57].
Considérant les difficultés de savoir si le matériel d’endoscopie a été en contact ou
non avec le tissu lymphoïde, les autorités sanitaires ont considéré que tous les actes
d’endoscopie digestive étaient à risque de transmission du nvMCJ [58].
 Prévention du risque infectieux exogène
Le portage de germes potentiellement pathogènes par un malade étant parfois
ignoré, tout patient qui subit une endoscopie doit être à priori considéré comme
potentiellement porteur d’un germe pathogène et les procédures de désinfection,
reconnues comme efficaces, identiques quel que soit le patient. Dans pratiquement
tous les cas de transmission, la qualité des procédures de désinfection pouvait être
48
mise en cause. La responsabilité des biopsies avec des pinces réutilisables, un
moment suspectée, est aujourd’hui résolue par l’utilisation du matériel à usage
unique. Considérant que les procédures de désinfection étaient universelles, le
Comité technique des infections nosocomiales (CTIN) ne recommande pas d’établir
un ordre de passage des malades au cours d’une séance en fonction de leur statut
viral ou de leur contagiosité hématogène en dehors des porteurs cutanés de bacilles
multirésistants [59]. La prolifération possible des germes résiduels, après une
procédure de désinfection durant un stockage prolongé plus de 12 heures, implique
de toujours pratiquer une nouvelle procédure de désinfection lorsque l’endoscope
est réutilisé passé ce délai. Pour ce qui est de la transmission des ATNC, et comme
l’on est dans l’impossibilité d’obtenir une désinfection efficace vis à- vis du prion
avec les endoscopes souples non autoclavables, la prévention repose, pour l’instant,
sur l’utilisation du matériel à usage unique chaque fois que possible, l’identification
systématique avant tout examen des malades suspects ou atteints de MCJ et la
séquestration, voire la destruction de tout endoscope utilisé chez ces patients [60].
Dans l’avenir, des examens à risque modéré pourraient être définis et ne pas
justifier de précautions particulières (endoscopie sans biopsie, et sans geste invasif)
tandis que les mesures classiques seraient maintenues pour les actes invasifs [61].
De nouvelles méthodes de décontamination efficaces sur le prion sont en cours
d’évaluation [61].
 Infections d’origine endogène
Au cours des actes d’endoscopie, le risque infectieux peut être consécutif à
l’effraction ou à la translocation de germes endogènes (cavité buccale ou flore
digestive) et est souvent lié à un geste thérapeutique. La nature et la prévalence de
ces infections dépendent des affections associées, de l’acte réalisé et de l’efficacité
des mesures de prévention. Le risque de bactériémie de l’endoscopie haute et basse
est évalué entre 2 % et 5 % : il n’est pas supérieur à celui d’un brossage dentaire. Il
49
n’est pas aggravé par la réalisation de biopsies, d’une mucosectomie ou d’une
sphinctérotomie [62,63]. Le risque d’endocardite ou de greffe sur prothèse est
étroitement lié à l’existence et à la nature d’une cardiopathie sous-jacente et à la
nature des prothèses. Les sociétés savantes ont établi une liste de situations en
fonction du risque potentiel de greffe infectieuse (Tableau 4). Les bactéries
digestives en dehors du Streptocoque bovis sont rarement à l’origine d’endocardite.
La
prévention
de
l’endocardite
ou
de
greffe
sur
prothèse
repose
sur
l’antibioprophylaxie selon les modalités définies dans diverses recommandations. Le
choix d’un antibiotique doit tenir compte de la nature des germes impliqués, du
spectre de son activité antibactérienne, de l’état des résistances au sein de
l’établissement, de son coût et de ses effets secondaires. Les indications sont
fonction de la nature de la cardiopathie présente ou du type de prothèse et de
l’acte
endoscopique
réalisé .
La
neutropénie
sévère
(polynucléaires
neutrophiles inférieurs à 100 pour 109/l) augmente le risque d’infection secondaire
à des bactériémies à germes à Gram négatif. Il n’est pas établi que les patients
immunodéprimés ont un risque accru de complication liée aux bactériémies
secondaires à des endoscopies. Les protocoles actuellement recommandés par la
Société française d’endoscopie digestive (SFED) et l’ESGE sont résumés dans les
(Tableaux 5,6).
50
Tableau 4 : Classification des patients à risque d’EI (SFED 2003)
Tableau 5 :Indication de l’antibioprophylaxie selon l’endoscopie
51
Tableau 6 :Antibioprophylaxie chez patient sans risque cardiaque
X-4.3complications mécaniques de l’endoscopie digestive
 Complications mineurs
Elles sont le plus souvent mineures. Elles sont évaluées à 17 % ; 2 % d’entre
elles nécessitent une consultation médicale et 0,5 % une hospitalisation [65].
Différents incidents peuvent être signalés après endoscopies hautes :
l’odynophagie survenant pendant 2 à 4 jours après l’examen suite à un traumatisme
mécanique direct de l’endoscope (10 %) ; l’inconfort abdominal secondaire à
l’insufflation excessive (4,6 %). Les traumatismes dentaires sont un motif de plainte
et imposent la plus extrême prudence lors du retrait du cale-dent. Un hématome
rétropharyngien, oesophagien ou duodénal, l’insufflation des parotides, la luxation
temporomandibulaire ont aussi été rapportés. Une douleur nasale et surtout une
épistaxis parfois sévère sont notées (7 %) en cas d’introduction du nasofibroscope
par voie nasale. Celle-ci doit être contreindiquée chez les malades sous AVK ou AAP.
 Hémorragie
Le saignement après biopsies à froid de la muqueuse gastrique est minime
même en cas de traitement par AAP. Le risque d’hémorragie devient significatif en
cas de coagulopathie, d’hypertension portale ou de thrombopénie inférieure à 20
52
000 plaquettes/ml. Aucune complication hémorragique n’a été récensé dans notre
série.
 Perforation instrumentale
 Endoscopie haute
Elle survient pour 0,03 % des endoscopies diagnostiques [46]. Elle est située le
plus souvent au niveau de l’oesophage cervical ou d’un diverticule de Zencker et
secondaire à un traumatisme lors de l’introduction à l’aveugle de l’endoscope. Elle
survient dans 75 % à 90 % des cas de maladie oesophagienne sous jacente comme
une sténose, une tumeur, un diverticule ou la réalisation d’une biopsie sur une zone
pathologique [64]. Plusieurs mécanismes interviennent : la perforation directe (lors
de l’introduction ou dans un diverticule), une déchirure par une tension sur la paroi
trop élevée (en amont d’une sténose) et, plus rarement, sur une zone de faiblesse de
la paroi due à une nécrose (un ulcère ou la conséquence d’un acte thérapeutique
comme une ligature) [65]. Leur prévention impose de ne jamais forcer pour
introduire l’endoscope, en particulier chez les sujets âgés ou en cas de spasme. La
fréquence des complications des dilatations des sténoses de l’oesophage par
bougies ou ballonnet est de 3 % avec une mortalité de 1 %. Le risque de perforation
est moindre dans les sténoses bénignes (1,1 % ; mortalité 0,5 %) que dans les
sténoses malignes (6,4 % ; mortalité 2 %) surtout lorsqu’elles ont un trajet complexe
[66]. Les dilatations des sténoses secondaires à la prise de caustique ou à la
radiothérapie sont plus à risque [67]. L’âge élevé du patient et l’inexpérience de
l’endoscopiste sont des facteurs de risque de complications [66].
Le taux de perforations des dilatations pneumatiques pour achalasie est
compris entre 1 % à 3 % et la perforation siège au-dessus du cardia .

Le diamètre du ballon (> 30 mm)

une amplitude des contractions du bas-oesophage supérieure à 70 mm d’H2O

l’âge élevé du malade
53

et un amaigrissement récent sont des facteurs prédisposant inconstamment
retrouvés dans les études publiées [68].
Un cas de perforation œsophagienne a été déploré dans notre série et chez
qui l’évolution était défavorable des suites d’une médiastinite.
 Endoscopie Basse
La perforation constitue le risque majeur de la coloscopie. Sa prévalence se
situe entre 0,04 % et 0,9 % pour un acte diagnostique, et entre 0,06 % à 0,7 % pour
un acte thérapeutique [69].
Nous avons recensé un cas de perforation rectale au cours d’une colonoscopie
pour tumeur rectale.
 Complications exceptionnelles
D’autres complications ont été rapportées : hématome splénique avec rupture
secondaire, favorisé par la difficulté de franchir l’angle gauche, une splénomégalie
ou un traitement anticoagulant ; lésions de rectocolite caustique mises sur le
compte d’un rinçage insuffisant de l’endoscope désinfecté à la glutaraldéhyde,
volvulus, pneumatose [70]. Un cas de complication exceptionnelle a été rapporté
dans notre série, notamment la survenue d’hématome splénique sous capsulaire au
décours d’une colonoscopie ayant nécessité une splénectomie ;l’évolution était
favorable.
 Duodéno-cholangiowirsungographie rétrograde (DCWR OU CPRE)
Compte tenu du risque de complications sévères, les indications de la
duodéno-cholangio-wirsungographie rétrograde (DCWR) sont aujourd’hui réservées
aux seuls gestes thérapeutiques. Les deux complications principales sont la
pancréatite aiguë et l’infection. Le taux de complications est évalué à 5 % et le taux
de mortalité à 0,1 % (71).
54

Pancréatite aiguë
La pancréatite aiguë, caractérisée par une élévation de la lipasémie supérieure
à trois fois la normale et une douleur abdominale typique, est la complication la plus
fréquente (plus de 50 %) et la plus redoutée de la DCWR. Sa prévalence est comprise
entre 1,6 % et 10 % [72]. Elle est sévère dans 0,5 % des situations et responsable du
décès dans 0,2 % des cas de DCWR [73]. Elle se développe dans les 24 heures qui
suivent l’endoscopie. Les facteurs de risques identifiés sont liés :

soit à la technique via un traumatisme de la papille entraînant spasme et/ou
œdème avec rétention des sécrétions pancréatiques

un cathétérisme ou une opacification répétés du canal de Wirsung

la réalisation d’une précoupe, ou d’une manométrie, facteurs eux-mêmes
largement dépendants de l’expérience de l’opérateur

soit au malade : âge jeune, sexe féminin, voies biliaires non dilatées,
dysfonctionnement du sphincter d’Oddi, antécédent de pancréatite [73].
Le traitement est identique à celui d’une pancréatite aiguë quelle que soit
l’étiologie avec mise au repos digestif et antalgiques en l’absence de critères de
gravité. La gravité des pancréatites aiguës impose de réserver les indications de la
DCWR aux seuls examens thérapeutiques et de ne confier ce type d’examen qu’à
des opérateurs et des centres expérimentés (plus de 200 examens par an).

Infections
Les infections liées à la DCWR sont l’angiocholite (0,4 % à 10 %), la cholécystite
(0,5 %), l’infection d’un pseudokyste pancréatique et, plus rarement, une péritonite
secondaire à une perforation postsphinctérotomie [73]. Le facteur de risque
principal d’infection biliaire est :

le drainage biliaire incomplet

Une infection récente

un âge supérieur à 50 ans
55

un diabète

la présence d’une lithiase cholédocienne

et une intervention biliaire antérieure
Les bactéries isolées dans la bile sont presque toujours d’origine intestinale.
Bien que la présence de bactéries dans la bile soit polymicrobienne, les bactériémies
sont monogermes, et le plus souvent à Escherichia coli.
La prévention repose sur l’antibioprophylaxie, la qualité du nettoyage et de la
désinfection du matériel, l’utilisation d’un produit de contraste stérile et surtout la
qualité du drainage des voies biliaires. La seule exception concerne les patients
présentant une cholangite sclérosante pour lesquels il peut être impossible
d’assurer un drainage satisfaisant.
Nous avons enregistré un cas de choc septique au cours d’une CPRE pour
angiocholite ; l’évolution était favorable.

Perforation
Une perforation symptomatique est observée dans 0,5 % à 5 % des DCWR. La
présence d’air en rétropéritonéal est beaucoup plus fréquente (30 %) [74].
Trois
types
de
perforation
sont
décrits.
La
perforation
duodénale
rétropéritonéale après sphinctérotomie (40 %) est la plus fréquente. La perforation
du canal biliaire survient en cas de sténose biliaire souvent maligne suite à un faux
trajet avec le fil guide. Il peut aussi s’agir d’une perforation digestive sur le cardia ou
d’un angle anatomique aigu (Billroth II) [74].
Les facteurs de risque sont un dysfonctionnement du sphincter d’Oddi, une
sténose juxtaampullaire, une voie biliaire dilatée, et un diverticule préampullaire
[74]. Le traitement est chirurgical sauf en cas de perforation rétropéritonéale. Dans
ce cas, un traitement médical peut être entrepris en l’absence de troubles
hémodynamiques chez un patient paucisymptomatique et apyrétique (antibiotiques,
aspiration digestive). La prévention des perforations postsphinctérotomie passe par
56
la bonne orientation de l’incision qui doit se faire progressivement en associant
coupe et coagulation.
Un cas de perforation duodénale a été recensé dans notre série chez
l’évolution était favorable après prise en charge chirurgicale, et hospitalisation en
réanimation.
57
CONCLUSION
Le succès des endoscopies digestives réside dans une collaboration étroite
entre le médecin endoscopiste et le médecin anesthésiste. L’anesthésie pour
endoscopie digestive, bien que d’apparence simple et anodine a montré au cours
des dernières années une marge de progression importante liée à l’usage de
médicaments maniables à cinétique d’action rapide (propofol, rémifentanil) et de
techniques d’administration personnalisées (PCS, AIVOC). Quels que soient la
technique ou le produit utilisé, il importe avant tout de respecter les règles de
sécurité, tout en assurant un confort maximal, tant pour le patient que pour
l’endoscopiste, dans des conditions identiques à celles appliquées à la chirurgie. Le
risque de complications persiste, du fait notamment de la prise en charge de
patients de plus en plus fragiles, ce qui doit rendre extrêmement attentif au respect
des règles de sécurité, d’autant que la grande majorité de ces actes sont pratiqués
en ambulatoire. La gravité potentielle des complications de l’endoscopie digestive
implique que tout soit mis en oeuvre pour en limiter les risques. Pour cela, quatre
conditions doivent être remplies : des indications rigoureusement pesées, un
endoscopiste entraîné au geste qu’il effectue et connaissant les risques pris, une
structure adaptée et équipée pour les actes et les malades qui y sont accueillis, le
respect des mesures de sécurité concernant l’anesthésie et la désinfection.
L’endoscopie digestive peut etre pourvoyeur d’effraction muqueuse ;de septicémie
,métastase
septique
ou
encore
de
situation
d’hemorragie
difficilement
gerable(insuffisance hépatocellulaire,patients sous anticoagulant ou AAP) d’où la
réalisation d’une visite préanesthésique systématique(Dépistage des patients à
risque) ainsi que le respect strict des recommandations quant à l’antibioprophylaxie
et la gestion périopératoire des anticoagulants et AAP en péri endoscopie digestive
sont des mésures impératives à adopter pour assurer un maximum de sécurité à nos
patients.
58
RESUME
ANESTHESIE EN ENDOSCOPIE DIGESTIVE ETUDE PROSPECTIVE A PROPOS DE 375 CAS
Introduction
L’anesthésie en endoscopie digestive améliore le vécu du geste invasif par le
patient et facilite la tache à l’opérateur. L’endoscopie a une place importante dans le
diagnostic et le traitement des maladies biliaires et digestives. Le nouvel
environnement (en dehors du bloc opératoire) ; l’anesthésie de courte durée et l’état
général bon des patients (ASA I) ne devraient pas faire oublier les règles générale de
sécurité en anesthésie ambulatoire
Matériel et méthodes
Il s’agit d’une étude prospective qui s’est déroulé entre (Septembre à
novembre 2012) au service des Explorations Fonctionnelles digestives du CHU
HASSAN II Ont été inclus tous les Patients ayant bénéficié d’une anesthésie pour
endoscopie digestive qu’elle soit diagnostique, thérapeutique ou de suivi.
Résultats
375 patients ont été inclus à l’étude, l’âge moyen de nos patients était de 36
ans avec une prédominance féminine à 61% ; Près de 50% des patients étaient de la
Classe ASA I . Les gestes effectués étaient par ordre de décroissance :Colonoscopie
57% ;
Fibroscopie+colonoscopie
23% ;
Cholangiopancréatographie
rétrograde
endoscopique (CPRE) 13.8% ; Echographie endoscopique trans œsophagienne
3% ;Dilatation œsophagienne par Bougie 3%. Une Anesthésie générale a été réalisée
chez tous les patients bénéficiant de CPRE ;et de dilation œsophagienne ;les autres
gestes ont été fait sous sédation. Les complications observées ont été de l’ordre de :
59
Désaturation,
hypotension
artérielle,
Choc
septique,
inhalation,
perforation
œsophagienne, perforation duodenale,perforation rectale,et un hematome splénique
sous capsulaire.93.5% des patients ont été observés en SSPI avant de rejoindre les
services d’hospitalisation où le domicile ;6.5% des patients étaient transférés au BOU
(Bloc opératoire des urgences) ou en Réanimation
Discussions
Certains actes nécessitent le recours à une anesthésie générale avec
intubation orotrachéale, la sédation constitue la technique d'anesthésie la plus
utilisée, le principal risque de la sédation est la dépression respiratoire, l’inhalation.
L'anesthésie pour endoscopie digestive doit se conformer aux règles du décret
de sécurité anesthésique et à celles qui régissent le patient ambulatoire.
Le minimum de monitorage (SAO2 ; Cardioscope ; Pression artérielle non
invasive) devrait être systématique chez tous les patients.
60
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69
ANNEXE
70
Fiche d’exploitation : Anesthésie en endoscopie digestive
Nom :
Prenom :
Date:
IP :
Age :
Hospitalisé: oui:
ASA :
Non:
ATCD:
Diagnostic:
Geste prévu :
Geste Diagnostique
Thérapeutique
CPA OU VPA : oui
De suivi
Autre :
Non
Si oui ; CAT/CONCLUSION ou COMPTE RENDU de la CPA-VPA : A préciser
TTT pris par le Patient : A préciser :
Médicaments arrêtés :
Médicaments à poursuivre :
Nouveau TTT instauré :
Autres mésures de préparation pré anesthésique :
CAT vis-à-vis du TTT anticoagulant si (+) concorde-t-elle avec recommandations de SFED (c /f annexe)
Oui
Non
Prédication : oui
si non, Pourquoi :
Non
PREPARATION DU PATIENT
Examen
ASA :
Biologie
Urée :
Hb :
Créat :
Voie veineuse : oui
Mallampati :
GB :
Plqt :
TA :
TP :
FC :
INR (récent si disponible) :
Crp :
Non
Antioprophylaxie :
Patient à risque d’endocardite(c/f annexe) : Oui
Pré remplissage : Oui
Non
Pré oxygénation : Oui
Non
Modalités : Lunettes d’O2
Matériel disponible
Masque d’O2
Scope
Barboteur d’O2
Check list vérifié ? oui
Non
saturomètre
Réanima
Circuit ext respirateur
Brassard de PA
Laryngoscope
Non
71
Type d’anesthésie
Sédation
AG
Indication particuliere :
Position du malade :
Induction
Morphinique :
Dose :
Hypnotique(s) :
Dose(s) :
Myorélaxant :
Dose :
IOT : oui
Non
Facile
Difficile
Entrétien Morphinique :
Dose :
Hypnotique :
Dose :
Myorélaxant :
Dose :
Moyenne de la profondeur de l’anesthésie (RAMSAY ;c/f annexe) :
Satisfaction de l’opérateur :
/10
Le réveil
Calme
Agité
Algique
Mémoration :
oui
Non
Durée du geste :
Surveillance en SSPI : oui
non
Durée :
Incidents en SSPI : (Préciser)
Transfert : service hospitalier
Incidents per-operatoire
Domicile
ANESTHESIQUES
Désaturation
Inhalation
Hypotension
Hypertension
Bronchospasme
Tachycardie
Bradycardie
Autres (préciser) :
Non ANESTHESIQUE
Hémorragie
perforation
Traumatisme des voies biliaires
Autres (preciser) :
72
Operateurs
ANESTHESISTES : Résident
Autres
ENDOSCOPISTES : Résident
Autres
Infirmier
Senior
Préciser :
Pourquoi :
Senior
Infirmier Instrumentiste
Préciser :
pourquoi :
73
ANNEXES
74