LE RETOUR A DOMICILE

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PLETTY Justine
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ROCKEFELLER
1Ill 1111111111111 Il
11111 Il Il
D 048 515641 2
Université Claude Bernard LYON 1
Faculté de Médecine de Rockefeller
ECOLE DE SAGES-FEMMES DE BOURG EN BRESSE
LE RETOUR A DOMICILE:
QUELLES DIFFICULTES ET QUEL VECU POUR LES PRIMIPARES?
Mémoire présenté et soutenu par
Justine PLETTY
Née le 25 Avril 1986
En vue de l'obtention du diplôme d'état de Sage-Femme
PROMOTION 2006-2010
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Remerciements
Je souhaiterais remercier l'équipe enseignante de l'École de Sages-Femmes de Bourg
en Bresse pour le soutien apporté tout au long de ces quatre années d'études.
Je remercie tout particulièrement Françoise Morel, ma guidante, pour son aide
précieuse, sa disponibilité et ses encouragements lors de la réalisation de ce travail de
mémoire.
Merci à toutes les patientes qui ont accepté de participer à mon enquête.
Enfin, merci à tous mes proches pour leur présence à chaque instant, leurs conseils,
leur patience et leurs encouragements.
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Sommaire
Remerciements........................................................................................................................1
Sommaire..................................................................................................................................2
Liste des abréviations............................................................................................................ 5
Introduction........................................................................................................................... 6
Première partie: Généralités............................................................................................8
1 Concepts psychologiques en périnatalité................................................................. 8
1.1 Psychologie du devenir mère................................................................................. 8
1.1.1 La parenté, la parentalité....................................................................................8
1.1.2 La maternalité.................................................................................................... 8
1.1.3 Désir d'enfant, désir de grossesse.......................................................................8
1.1.4 L'enfant imaginaire............................................................................................ 9
1.1.5 La préoccupation maternelle primaire............................................................. 10
1.1.6 La mère suffisamment bonne...........................................................................10
1.1.7 La transparence psychique maternelle............................................................. 11
1.1.8 Le « don maternel »......................................................................................... 11
1.1.9 Les troubles du post partum.............................................................................11
1.2 Interactions mère-enfant........................................................................................ 12
1.2.1 Définitions........................................................................................................12
1.2.2 Les différentes formes d'interactions............................................................... 13
1.2.3 Notions centrales des interactions selon Winnicott......................................... 15
1.2.4 La dynamique temporelle interactive...............................................................16
1.3 La place du père...................................................................................................... 16
2 Aides, soutiens et protection en périnatalité..........................................................17
2.1 La protection sociale.............................................................................................. 17
2.1.1 Un peu d'histoire.............................................................................................. 17
2.1.2 Prestations et avantages liés à la naissance et à l'éducation des enfants..........18
2.1.3 Congés « maternité » pré- et post-natal........................................................... 18
2.1.4 Congés « paternité ».........................................................................................19
2.2 Accompagnement en périnatalité..........................................................................20
2.2.1 Préparation à la Naissance et à la Parentalité...................................................20
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2.2.2 Le séjour à la maternité......................................................................................22
2.2.3 Le suivi post-natal..............................................................................................25
2.2.4 Le soutien associatif...........................................................................................28
Deuxième partie: L'enquête, présentation et résultats......................................... 29
1 Présentation de l'étude................................................................................................ 29
1.1 La problématique.................................................................................................... 29
1.2 Les objectifs et les hypothèses de recherche....................................................... 30
1.2.1 Identifier les principales difficultés rencontrées par les primipares dans la prise
en charge de leur nouveau-né au retour à domicile ................................................... 30
1.2.2 Mettre en évidence ce qui aide les primipares à prendre en charge leur enfant au
cours du premier mois passé à domicile..................................................................... 30
1.2.3 Déterminer la connaissance des primipares sur les interlocuteurs et les
structures à leur disposition au cours du premier mois de leur enfant........................31
1.3 Matériel et méthode de l'étude............................................................................. 31
2 Résultats de l'enquête.................................................................................................. 33
2.1 Principales difficultés rencontrées par les primipares dans la prise en charge
de leur nouveau-né au retour à domicile.................................................................... 33
2.1.1 Les primipares allaitantes ont un vécu plus difficile du retour à domicile
concernant la prise en charge de leur enfant .............................................................34
2.1.2 Les pleurs de l'enfant représentent la difficulté ayant le plus d'impact sur le
vécu des primipares.....................................................................................................36
2.1.3 Les primipares éloignées de leur entourage rencontrent plus de difficultés dans
la prise en charge de leur enfant ................................................................................ 37
2.2 Mise en évidence de ce qui aide les primipares à prendre en charge leur
enfant au cours du premier mois passé à domicile....................................................39
2.2.1 Le séjour à la maternité permet aux primipares d'être suffisamment à l'aise dans
la prise en charge de leur enfant................................................................................. 39
2.2.2 La préparation à l'accouchement permet aux primipares d'être plus sereines au
cours du premier mois à domicile avec l'enfant..........................................................41
2.2.3 Le père de l'enfant représente le principal soutien des primipares dans la prise
en charge de leur enfant au cours du premier mois à domicile .................................42
2.3 Déterminer la connaissance des primipares sur les interlocuteurs et les
structures à leur disposition au cours du premier mois de leur enfant................... 43
2.3.1 Les primipares sont suffisamment informées sur les différentes permanences
tenues à la maternité et par la PMI..............................................................................43
2.3.2 Concernant la prise en charge de leur enfant, les primipares consultent
préférentiellement d'autres interlocuteurs que la maternité........................................ 44
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2.3.3 Les primipares attendent de la visite médicale du premier mois de vie de leur
enfant des réponses aux questions qui ont concerné la prise en charge de l'enfant au
cours du premier mois.................................................................................................45
Troisième partie: Discussion.......................................................................................... 46
1 A propos des difficultés rencontrées....................................................................... 48
1.1 L'allaitement maternel: objectif de santé publique et facteur de difficulté au
cours du premier mois de l'enfant............................................................................... 48
1.2 Les pleurs de l'enfant: une évidence, mais attention à ne pas oublier d'en
parler............................................................................................................................... 53
1.3 L'entourage aujourd'hui au second plan...............................................................58
2 A propos des aides à la prise en charge de l'enfant............................................. 60
2.1 Le séjour à la maternité..........................................................................................60
2.2 La préparation à la naissance et à la parentalité ne doit pas oublier le retour à
domicile.......................................................................................................................... 62
2.3 Les pères: acteurs principaux de la période post-natale.....................................63
3 Connaissance des différents interlocuteurs et structures de périnatalité........ 64
3.1 Permanences tenues à la maternité et par la PMI............................................... 64
3.2 D'autres interlocuteurs que la maternité...............................................................65
3.3 Les attentes des primipares de la visite médicale du premier mois de l'enfant
......................................................................................................................................... 66
Conclusion............................................................................................................................ 67
Références bibliographiques............................................................................................. 69
Bibliographie......................................................................................................................... 72
Annexes
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Liste des abréviations
par ordre alphabétique
ANAES:
Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé
CHB:
Centre Hospitalier de Bourg en Bresse
DRASS:
Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales
DREES:
Direction de la Recherche, des Études, de l'Évaluation et des Statistiques
HAS:
Haute Autorité de la Santé
OMS:
Organisation Mondiale de la Santé
PMI:
Protection Maternelle et Infantile
PNNS:
Programme National Nutrition Santé
PNP:
Préparation à la Naissance et à la Parentalité
RPDA:
Retour Précoce à Domicile après Accouchement
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Introduction
Les progrès en obstétrique depuis ces trente dernières années ont favorisé une
meilleure prise en charge des complications obstétricales et néonatales se traduisant par un
recul des mortalités infantile et maternelle (baisse de la mortalité périnatale de 35 à 6,5 décès
pour 1 000 naissances et de la mortalité maternelle de 25 à 9 décès pour 100 000 naissances).
En cinquante ans, l’accouchement s’est déplacé du cadre familial, plutôt féminin et
chaleureux au cadre institutionnel de la clinique ou de l’hôpital, avec une direction médicale
plutôt masculine et techniciste.
La médicalisation de la grossesse et de ses suites est une avancée indéniable, néanmoins la
dimension humaine n’en reste pas moins importante. C’est de cette prise de conscience
générale que le plan périnatalité 2005-2007 « Humanité, proximité, sécurité et qualité » a vu
le jour.
La naissance d'un enfant désiré, au delà de l'heureux événement, est le point culminant
de la grossesse et le début d'une nouvelle vie.
Le post-partum est une phase très particulière de la vie d'une mère et de son nouveau-né. Pour
les femmes dont c'est le premier enfant, il représente probablement l'événement le plus
important vécu jusque là et celui qui change le plus radicalement leur vie. Il est marqué par
des émotions fortes, des modifications physiques spectaculaires, l'établissement de nouveaux
liens et la transformation des anciens, ainsi que par l'appropriation d'un nouveau rôle et
l'ajustement à ce dernier.
C'est une période de transition profonde.
Le post-partum est un événement aussi bien social que personnel, dont la signification va bien
au-delà des simples événements physiologiques qui le marquent.
Les besoins des femmes et des nouveau-nés au cours de la période post-natale sont
bien souvent éclipsés par l'attention portée à la grossesse et à l'accouchement. Or, les
événements survenant pendant cette période influencent considérablement l’état de santé de
l'enfant et de sa mère ainsi que leur avenir.
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De plus, si pendant les premiers jours après la naissance, mère et enfant disposent d'un
accompagnement suffisant à l'occasion du séjour en maternité, qu'en est il après le retour à
domicile?
Nous nous sommes intéressés à la période qui s'étend du retour à la maison de la mère et de
son enfant, jusqu'à la visite post-natale, ultime visite qui vient en quelque sorte mettre un
terme à la grossesse.
Quels sentiments, quels questionnements expriment les jeunes mères au cours du premier
mois de vie de leur enfant? Quels obstacles rencontrent elles? Vers quels professionnels
s'orientent elles pour trouver des réponses?
Nous avons réalisé une enquête en maternité visant à identifier les éventuelles difficultés
rencontrées par 20 mères primipares dans la prise en charge de leur enfant au cours de son
premier mois de vie, ainsi que l'influence de ces difficultés sur leur vécu du premier mois à
domicile.
Ainsi, après un rappel sur différents concepts psychologiques spécifiques à la période
péri-natale, nous évoquerons les modalités d'aides, de soutien et d'accompagnement des
jeunes mères. Par la suite, nous présenterons notre enquête et ses résultats pour enfin en
discuter et tenter d'élaborer des propositions visant à améliorer nos pratiques.
L'objectif de ce mémoire est de s'intéresser à la période des suites de couches afin d'en
comprendre les enjeux en terme d'information, de prévention et de santé maternelle et
infantile.
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Première partie: Généralités
1 Concepts psychologiques en périnatalité
1.1 Psychologie du devenir mère
1.1.1 La parenté, la parentalité
La parenté est un concept anthropologique désignant les liens d'alliance, de filiation et
de consanguinité organisant la structure familiale.
La parentalité désigne le processus menant à l'état d'être parent.
« Avoir un enfant ne signifie pas qu'on en est le parent: le chemin qui mène à la
parentalité suppose que l'on ait co-construit avec son enfant et les grands-parents de ce dernier
un arbre de vie qui témoigne de la transmission inter-générationnelle et de l'existence d'un
double processus de parentalisation-filiation grâce auquel les parents peuvent devenir père et
mère » Lebovici.
Envisager la parentalité aujourd'hui suppose d'accepter l'intrication de phénomènes
biologiques, psychologiques et socio-culturels.
1.1.2 La maternalité
Racamier introduit le terme de maternalité dès 1961 et le définit comme une phase
principalement inconsciente du développement psychoaffectif de la femme qui s'effectue à
l'occasion de la maternité. Il insiste sur le rôle de l'identification à la mère, élément central du
destin de la maternité et assimile la naissance à une rupture et à un traumatisme pour la mère.
(1)
Le processus de maternalité aboutit aux transformations de la personnalité et du
fonctionnement psychique d'une mère pendant la grossesse et au début de l'existence de
l'enfant.
1.1.3 Désir d'enfant, désir de grossesse
D'après Freud, le désir d'enfant prend son origine dans le désir œdipien. La petite fille
désirant inconsciemment un enfant de son père.
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Selon Klein, « ce besoin d'avoir des enfants est primordial chez la petite fille parce que
l'enfant est un moyen de dominer ses angoisses et d'apaiser sa culpabilité, liée aux attaques
fantasmatiques de la petite fille contre l'intérieur du corps de sa mère » (2). Le désir d'enfant
s'inscrit donc aussi dans la relation avec la mère, dans le mouvement d'identification qui lie la
petite fille à sa mère dès l'origine.
Pour Bydlowski, désirer un enfant signifie se situer parent, comme ceux qui nous ont
précédés, et se perpétuer au sens de l'immortel contre le périssable.
Le désir de grossesse peut être décrit indépendamment du désir d'enfant, on note alors
un contraste marqué entre un fort désir de grossesse ou un sentiment de plénitude lors de
grossesses successives et l'absence ou l'insuffisance d'attachement à l'enfant. La grossesse se
déroule alors sans autre finalité qu'elle-même, sans projet d'enfant à terme, comme sujet
distinct de soi.
Les parents qui projettent de donner la vie sont eux mêmes porteurs de mémoires, de
traces venues de leur histoire et même de celles de leurs ascendants qu'ils vont transmettre
psychiquement à leur enfant.
La possibilité de prendre de la distance vis-à-vis de ses parents apparaît capital,
comme si désirer un enfant suppose un deuil symbolique de ses parents.
Ainsi, l’identification de l’enfant à de « bons » objets parentaux fonde le futur désir
d’enfant.
1.1.4 L'enfant imaginaire
L'enfant imaginaire, nourri des racines infantiles du désir d'enfant et des mythes
culturels et familiaux, contribue au développement du sentiment d’attachement et à celui de la
« préoccupation maternelle primaire ».
« L'être humain étant capable de se projeter dans l'avenir, son enfant est fantasmé bien
avant d'être né et même avant d'être conçu. [Ainsi, ] avant d'être réel, l'enfant à naître épouse
parfaitement les contours des rêves de ses parents. » (3)
L'enfant imaginaire ne disparaît pas complètement lorsque l'enfant réel vient au
monde, de même qu’ils se sont « alimentés » l’un et l’autre pendant la grossesse, ils
continueront après la naissance, le bébé imaginaire se laissant peu à peu investir par le bébé
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réel qui construit son identité.
1.1.5 La préoccupation maternelle primaire
Dès la naissance, l'enfant se trouve dans un environnement marqué par l'état psychique
très particulier de la mère, décrit par Winnicott, sous le terme de « préoccupation maternelle
primaire », comme « un état organisé, qui serait une maladie en dehors de la grossesse,
[comparable] à un état de repli, ou à un état de dissociation, ou à une fugue, ou même à un
trouble plus profond, tel qu’un épisode schizoïde au cours duquel un des aspects de la
personnalité prend temporairement le dessus». (4)
Cet état est permis par la dénudation psychique, porte ouverte sur le passé inconscient
de nouveau-né de la mère. Pour être capable de capter les indices en provenance de son
enfant, la mère doit « se mettre à nu psychiquement », c’est-à-dire lâcher ses défenses et ses
résistances.
Cette disposition de la mère, caractérisée par son hypersensibilité à l’égard de tout ce
qui a trait à son nourrisson, permet l’étayage du Moi de l’enfant en lui offrant une continuité
d’existence et la possibilité d’évoluer dans un milieu sécurisant, parfaitement adapté à ses
besoins.
Cet état psychique permet à la mère d'utiliser toutes les ressources pour s’identifier,
pour s'ajuster aux besoins de son enfant, et permet à celle-ci de mettre tous ses sens en éveil
pour lui offrir un environnement propice à son développement.
Cette condition psychologique, qui précède la naissance, s'élabore graduellement pour
atteindre son apogée dans les dernières semaines de la grossesse, il perdure quelques semaines
après la naissance et c’est l’enfant qui en délivre la mère.
1.1.6 La mère suffisamment bonne
Selon Winnicott, la capacité de s'adapter aux tous premiers besoins du petit enfant
avec délicatesse et sensibilité définit une mère ordinaire normalement dévouée.
Ainsi, « un environnement suffisamment bon dès le stade primaire, permet au petit
enfant de commencer à exister, d'avoir ses expériences, d’édifier un Moi personnel, de
dominer ses instincts et de faire face à toutes les difficultés inhérentes à la vie ». (5)
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1.1.7 La transparence psychique maternelle
Il s'agit de mouvements psychiques débutant selon Bydlowski dès l'annonce de la
grossesse, se prolongeant et se transformant pour atteindre l'état « de susceptibilité ou de
transparence psychique où des fragments viennent de l'inconscient à la conscience ». (6)
La mère peut donc se retrouver envahie par ses ressentis, sans pouvoir les maîtriser ou
les relier à la réalité actuelle. Derrière ce bébé qu’elle est en train de créer, se dévoile peu à
peu celui qu’elle a été.
« Devenir parent nécessite un grand remaniement psychique dès la grossesse, véritable
crise de transformation des identités, des identifications et important ré-aménagement des
liens conjugaux, familiaux et générationnels. Cette préparation psychique va permettre après
l'accouchement, la construction de la relation parents-bébé dans la différence des sujets et des
générations. » (7)
1.1.8 Le « don maternel »
Le secret de la maternité réside dans la capacité du don. La mère donne la vie à son
enfant, en prenant le risque de raviver la mémoire de ses origines. Il s'agit avant tout d'un don
de soi, au delà de la conscience, car inconsciemment la mère fait don à son enfant de la
totalité originelle.
Connu de tous au cours de la gestation, inscrit dans l'inconscient collectif, l'état de
totalité originelle peut se définir comme l'absence de manque, de douleur, de limite; c'est
l'Absolu, l'Originaire.
Inconsciemment, la mère espère un retour du don, créant ainsi chez l'enfant une
obligation inconsciente de donner à son tour en étant vivant et en bonne santé.
1.1.9 Les troubles du post partum
➢
Le « blues » du post partum:
Caractérisé par des troubles légers de l'humeur et marqué par une instabilité
émotionnelle (crise de larmes apparemment sans cause, insomnie, gaieté exagérée, tension et
anxiété, céphalées, irritabilité, etc.).
En général, ces symptômes apparaissent au cours de la première semaine qui suit
l'accouchement, durent plusieurs heures ou plusieurs jours (au maximum 10) puis
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disparaissent spontanément.
Du fait de leur fréquence (30 à 70 % des cas selon les auteurs), ils sont parfois
considérés comme un événement physiologique normal. On considère que les modifications
biologiques survenues dans la première semaine qui suit l'accouchement en sont responsables.
➢
Dépression du post partum:
Caractérisée par une humeur dépressive prolongée accompagnée de plaintes d'ordre
affectif : la femme broie du noir, est déprimée, irritable et triste. Elle se plaint de symptômes
tels que l'insomnie, le manque d'appétit, ou les troubles de la concentration.
Une incidence de 6 % est rapportée pour les dépressions graves du post-partum et la
période la plus critique semble se situer entre la huitième et la vingtième semaine après
l'accouchement. Ces dépressions qui apparaissent tardivement sont plus graves et plus longues
que celles qui débutent au début du post partum.
La dépression a une forte influence sur l'interaction mère-enfant au cours de la
première année, le nourrisson n'est alors pas assez stimulé.
➢
Psychose puerpérale:
Trouble beaucoup plus grave, qu'il faut distinguer des deux autres troubles dépressifs.
Elle survient chez 0,1 à 0,2 % des accouchées. Les symptômes apparaissent habituellement à
la fin de la première semaine suivant l'accouchement, parfois au cours de la seconde semaine,
rarement plus tard.
La femme est anxieuse, agitée, parfois maniaque avec des pensées paranoïdes ou des
productions délirantes. Elle réagit de façon anormale envers les membres de sa famille. Il
devient progressivement manifeste qu'il existe un trouble de la personnalité de nature
psychotique qui peut devenir dangereux pour elle-même et pour l'enfant. Il faut la faire
admettre dans un service ou une clinique psychiatrique; de préférence avec son bébé. (8)
1.2 Interactions mère-enfant
1.2.1 Définitions
Les interactions précoces mère-enfant sont basées sur une influence réciproque, il
s'agit d'un ensemble de processus bidirectionnels dans lesquels mère et enfant ont leur rôle
respectif dans la dynamique interactive. Il n’y a pas un partenaire unique, organisateur de la
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relation mais deux partenaires qui s’influencent l’un l’autre.
Un dialogue materno-fœtal s'installe alors, au cours duquel les manifestations
corporelles de la mère influent sur le tonus de l'enfant (portage utérin, stimulations,
inhibitions...), et les manifestations corporelles du fœtus sur la vie affective et psychique de la
mère (hyper/hypoactivité, hyper/hypotonicité). Les mouvements du fœtus provoquent et
sollicitent les émotions maternelles, impliquant la vie consciente et inconsciente de la mère.
L'accrochage affectif prend toute son importance dès la naissance, principalement
porté par le regard.
1.2.2 Les différentes formes d'interactions
➢
Les interactions comportementales:
Il s'agit de situations d'adaptations comportementales mère-bébé que l'on peut décrire
dans trois registres:
- les interactions corporelles peuvent se représenter comme un dialogue
tonique que forme l’ajustement réciproque des postures de la mère et du nouveau-né.
Winnicott évoque le portage et le maintien de l'enfant, à la fois physique et psychique, sous le
terme de « holding »; et la façon de le soigner, de le toucher sous le terme de « handling ».
- les interactions visuelles sont un mode privilégié de communication entre la
mère et l'enfant dès les premières semaines de vie. Ce regard mutuel a une importance
majeure, en effet les premiers instants où l'enfant regarde sa mère contribuent, pour elle, à
faire disparaître le caractère étranger de son enfant; inversement « le rôle de miroir du visage
maternel » permet à l'enfant de lire dans le regard de sa mère l'émotion qu'il suscite en elle.
- les interactions vocales: les pleurs et les cris, premier langage du nouveau-né,
traduisent les besoins du bébé et une décharge émotionnelle, souvent en lien avec une
sensation désagréable. En réponse, la voix de la mère accueille les pleurs de l'enfant, les
enveloppe et les contient. Ces échanges vocaux entre la mère et l'enfant apparaissent comme
un « cordon ombilical acoustique » qui favorise le rapprochement spatial et restaure la
proximité lorsque mère et enfant ne sont pas en contact physique ou visuel. La voix de l'adulte
s'adapte au bébé, on parle de « baby talk ». Les modifications du langage portent sur la
fréquence prosodique, le timbre, le caractère chantant de la voix, le rythme, la locution et
l'intonation.
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- les comportements de tendresse sont à la charnière des interactions
comportementales et affectives. L’embrassement-étreinte, le baiser, les blottissements, les
caresses jouent un rôle essentiel dans la genèse de l’attachement.
➢
Les interactions affectives:
« Bain d'affects », « climat émotionnel, affectif » résultant de l'influence réciproque de
la vie émotionnelle du nouveau-né et de celle de la mère. Les interactions peuvent revêtir
diverses tonalités affectives comme le plaisir, le bien-être, la tristesse, l'insécurité...
- Stern décrit « l'accordage affectif », capacité de s'accorder à la tonalité
affective de l'autre, comme un élément fondateur du vécu affectif de l’enfant. (9)
- La réactivité de la mimique maternelle est également un élément important de
ces interactions affectives. Plus la fréquence des changements d’expression du visage de la
mère face à son bébé survient rapidement en réponse avec le changement d’expression du
nourrisson, plus le bébé manifeste des mimiques positives. Réciproquement, plus le
nourrisson exprime d’émotions positives plus la mère se montre réactive dans ses réponses
mimiques.
➢
Les interactions fantasmatiques:
Il est question de l'influence réciproque du déroulement de la vie psychique de la mère
et de celle de l'enfant.
- La vie imaginaire et fantasmatique de la mère est réactivée en présence de son
bébé. Face à l’enfant de la réalité, la mère porte aussi dans ses bras l'enfant imaginaire
développé avec le désir d’enfant et la grossesse, objet des rêveries de la future mère; et
l'enfant fantasmatique né des fantasmes maternels concernant l’enfant à venir, remontant à un
passé lointain, celui des conflits infantiles conscients et inconscients.
Enfants imaginaire et fantasmatique s’inscriront dans les fondements de la relation mèreenfant et dans les soins qu’elle lui porte.
Le bébé peut ainsi être porteur d'un mandat familial, d'une mission de sauvetage ou de
réparation.
- La vie fantasmatique de l'enfant tient compte de ses capacités à transformer
ses hallucinations de l’objet qui fait défaut en représentations.
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1.2.3 Notions centrales des interactions selon Winnicott
Les notions explicitées ci-après se réfèrent aux tous premiers stades de développement
de l’enfant lorsque celui-ci se trouve dans une dépendance absolue à la mère.
➢
Le processus d’illusion /désillusion:
Organisé autour de ce que Winnicott décrit comme le paradoxe de l'objet trouvé/créé.
Si « la mère place le sein réel juste là où l'enfant est prêt à le créer, et au bon moment » celuici vit une expérience d'illusion féconde, celle de se croire lui-même créateur du sein. Pour être
créé, l'objet doit être aussi trouvé, c'est-à-dire placé là par la mère/environnement.
Grâce à la disposition particulière de la mère à donner à son bébé des capacités suffisantes
d'illusion, puis de le dés-illusionner progressivement, l'enfant se retirera de cet état d'illusion,
à son rythme et selon ses capacités, afin de reconnaître l'existence de l'objet.
➢
Le rôle de miroir du visage maternel:
Dans les premiers stades de son développement le nourrisson est dans
l’indifférenciation intérieur/extérieur, il vit l’environnement comme un prolongement de luimême, et c’est progressivement que l’enfant va percevoir sa mère comme un individu séparé.
C’est dans le bain d’affects et de dialogues que l’enfant va se sentir être et s’organiser. Le
visage de la mère est le premier miroir de l’enfant. Ce que l’enfant regarde en regardant sa
mère c’est lui.
➢
Le holding:
Le holding signifie le maintien, la façon dont est porté l’enfant physiquement et
psychiquement. Ce sont les soins maternels qui soutiennent le Moi de l’enfant encore
immature. Cette notion est centrale car elle aboutit à la construction psychique de l’enfant à
condition que la mère lui assure et lui offre de façon satisfaisante et continue une sécurité
affective et une chaleur protectrice. Le holding met en place chez l’enfant le sentiment
d’exister et de se sentir comme une unité différenciée.
➢
Le handling:
Le handling signifie le maniement. C’est la manière dont l’enfant est traité, soigné et
manipulé par sa mère. Les conditions et effets du handling participent au développement du
fonctionnement mental.
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➢
L’object-presenting:
Ce concept concerne la représentation de l’objet. C’est la façon dont est présentée la
réalité à l’enfant via son environnement. C’est la phase des premières relations objectales
permettant à l’enfant, par leurs qualités, de s’approprier et d’utiliser les objets. (10)
1.2.4 La dynamique temporelle interactive
➢
Les cycles d’attention-retrait:
Il s'agit de l'alternance entre des phases d’engagement dans l’interaction et des temps
morts en fonction du comportement et de la concentration de chacun des partenaires. Un
aspect essentiel de la communication mère-bébé, à la base de toute interaction prolongée, est
la nécessité pour la mère de respecter les attitudes d’éloignement du bébé afin de lui permettre
de garder un rôle actif dans les échanges.
➢
La synchronie des comportements mère-enfant:
La synchronie s'exerce sous la forme de stimuli-réponses. Il s’agit alors pour la mère
de trouver le niveau de stimulation adéquat à son bébé (intensité, complexité, vitesse de
changement).
➢
La réciprocité:
La réciprocité met l’accent sur le lien entre le comportement de la mère et celui de
l'enfant. Élément essentiel de l’interaction, il met en évidence la capacité de l'enfant à détecter
les variations dans la qualité du comportement maternel (expérience de Cohn et Tronick de
rupture de la réciprocité en demandant à la mère de montrer un visage impassible à son bébé :
après un temps de sollicitation du bébé, il se détourne et observe un bref délai avant de se réengager dans la relation quand la mère interagit de nouveau avec lui).
1.3 La place du père
La mère doit pouvoir partager le travail de reconnaissance et d'investissement du
nouveau-né avec un père. Ce partage se fait d'autant plus facilement et naturellement que le
travail psychique, aménageant la fonction maternelle, a pu se réaliser pendant la grossesse.
Dans les premières semaines de vie de l'enfant, la fonction paternelle s'exprime sur
une modalité passive. De sa position extérieure, le rôle de l'homme, dans ce premier temps
16
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(CC BY-NC-ND 2.0)
d'inauguration du lien mère-enfant, est de laisser la fonction maternelle se mettre en place tout
en apportant son soutien affectif et sa participation aux tâches nécessaires pour l'enfant.
« L'amour et la compréhension, [...], c'est lui qui pourra, [...], les donner. [...] Ce n'est
pas le père qui vient secourir sa femme, c'est le mari, le compagnon, l'amant. Il est sans doute
le père de l'enfant, mais ici, ce qui compte, c'est qu'il soit l'amant de sa femme, [...] et qu'il lui
apporte le réconfort nécessaire pour traverser la tempête. » (11)
Au delà du géniteur, de celui qui donne le nom, l'homme est donc avant tout désigné et
désiré par une femme, de qui il reçoit la paternité. Aussi, la mère doit être capable d'aménager
au sein de son appareil psychique une place libre et d'attendre que son compagnon puisse
venir l'occuper et ainsi prendre place dans l'appareil psychique de l'enfant.
Ce n'est que lorsque le couple aura retrouvé une activité sexuelle, que la fonction
paternelle prendra tout son sens en faisant coupure dans la tendance fusionnelle du lien de la
mère à son enfant. La fonction paternelle prend alors une modalité active en privant la mère et
l'enfant d'une relation exclusive à deux. (12)
« Un mouvement se dessine,[...], on peut parler de nouveaux pères, [..., qui] aussi bien
que leurs compagnes [...] langent, donnent le bain et le biberon, chantent la berceuse qui
apaise » (13). En raison du travail féminin et de la promotion de la femme (activité de même
niveau ou de niveau supérieur à celle de son compagnon), les pères sont donc plus
précocement amenés à collaborer aux soins du très jeune enfant. Plus qu'aider leurs
compagnes en les déchargeant de certaines tâches, les pères tiennent un rôle de plus en plus
important dans le développement de l'enfant.
2 Aides, soutiens et protection en périnatalité
2.1 La protection sociale
2.1.1 Un peu d'histoire...
1909: Création du congé « maternité », non rémunéré,
1910: Rémunération du congé « maternité » pour les institutrices,
1917: Création de « l'heure allaitement »,
1928: Rémunération à 100% du congé « maternité » de deux mois pour tous les
fonctionnaires,
1952: Convention de l'Organisation International du Travail sur la maternité (congé
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PLETTY Justine
(CC BY-NC-ND 2.0)
« maternité » minimum de douze semaines, pause allaitement...),
1970: Indemnisation du congé « maternité » à 90% du salaire brut par la Sécurité Sociale,
2002: Création du congé « paternité ».
2.1.2 Prestations et avantages liés à la naissance et à l'éducation des enfants
Depuis le premier janvier 2004, la Prestation d'Accueil du Jeune Enfant est entrée en
application, elle comprend une prime à la naissance versée au septième mois de grossesse
(889,72 €, montant au 01/01/2009) et une allocation de base, versée de la naissance jusqu'aux
trois ans de l'enfant, sous conditions de ressources (177,95 € par mois, montant au
01/01/2009).
A cela peuvent s'ajouter des compléments en fonction des situations (Complément
Optionnel de Libre Choix d'Activité, complément de libre choix du mode de garde).
2.1.3 Congés « maternité » pré- et post-natal
Toute femme travaillant et remplissant les conditions nécessaires (Annexe 1) bénéficie
d'un congé maternité pendant lequel elle perçoit 100% de son salaire net.
Concernant les femmes enceintes de leur premier enfant, le congé maternité a une
durée totale de seize semaines, durée légale fixée par le Code du Travail (Annexe 2). Pour les
salariées, les conventions collectives peuvent prévoir des dispositions plus favorables.
➢
Les congés pré et post-nataux:
La durée de ces congés dépend du nombre d’enfants attendus et du nombre d’enfants
déjà à charge.
Pour offrir plus de liberté aux femmes dont la grossesse se déroule bien et leur
permettre de passer davantage de temps avec leur enfant, les modalités du congé maternité ont
été assouplies. Désormais, les mères peuvent demander à reporter une partie de leur congé
pré-natal sur leur congé post-natal. Ce report est possible soit en une seule fois pour une durée
maximale de trois semaines, soit sous la forme d'un report d'une durée fixée par un médecin et
renouvelable (une ou plusieurs fois) dans la limite de trois semaines. En pratique, une
demande doit être formulée par écrit à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie, accompagnée
d'un certificat d'un médecin ou d'une sage-femme attestant que l'état de santé de la patiente
permet de prolonger son activité professionnelle avant la naissance. La demande doit être
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(CC BY-NC-ND 2.0)
effectuée au plus tard, la veille de la date à laquelle le congé prénatal devait initialement
débuter.
A noter, si le point de départ du congé pré-natal a été anticipé sur demande de la future
mère, la durée du congé post-natal sera réduite de la période anticipée.
Nombre d'enfants
attendus
un enfant
un enfant
des jumeaux
naissances
Nombre d'enfants
déjà à charge ou nés
Durée du congé
Durée du congé
prénatal
postnatal
6 semaines
8 semaines
12 semaines
10 semaines
18 semaines
22 semaines
24 semaines
22 semaines
viables
0 ou 1
2 ou plus
multiples (trois
enfants et plus)
➢
Congé allaitement:
Le Code de la Sécurité Sociale ne prévoit pas de congé maternité spécifique à
l'allaitement. Ainsi, la mère allaitante ne voit pas son congé post-natal prolongé. Certaines
conventions collectives peuvent, éventuellement, prévoir ce type de disposition.
L'allaitement est autorisé sur le lieu de travail et pendant le temps de travail. Le Code
du Travail prévoit notamment que, pendant un an à compter du jour de la naissance, la mère
peut disposer d'une heure par jour durant ses heures de travail pour allaiter son enfant.
(Annexe 3)
2.1.4 Congés « paternité »
Depuis 2002, les pères peuvent bénéficier d'un congé paternité.
Le congé paternité est un droit ouvert à tout salarié quel que soit son ancienneté, la
nature de son contrat de travail (CDI, CDD, temps partiel, intérimaire, saisonnier...), sa
situation familiale (mariage, PACS, union libre, divorce ou séparation), le lieu de naissance
ou de résidence de l'enfant (France ou étranger).
Le congé paternité, qui s'ajoute aux trois jours d'absence pour naissance autorisés par
le Code du Travail, est d'une durée maximale de onze jours consécutifs au plus (samedi,
dimanche et jour férié compris) pour un enfant et dix huit jours consécutifs au plus pour une
naissance multiple.
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(CC BY-NC-ND 2.0)
Il peut débuter immédiatement après les trois jours ou à un autre moment mais
impérativement dans les quatre mois qui suivent la naissance de l'enfant.
Le congé peut durer moins de onze jours si le père le souhaite, mais il n'est pas
fractionnable.
Un employeur ne peut pas refuser d'accorder le congé paternité, mais il doit en être
informé au minimum un mois à l'avance. Ce congé ne peut pas non plus être décalé sans son
accord. (Annexe 4)
2.2 Accompagnement en périnatalité
2.2.1 Préparation à la Naissance et à la Parentalité
Le suivi médical de la grossesse est complété par une préparation à la naissance, dont
l’objectif est de contribuer à l’amélioration de l’état de santé des femmes enceintes, des
accouchées et des nouveaux-nés par une approche éducative et préventive. « Quarante-sept
pour cent des femmes enceintes, principalement des primipares, suivent cette préparation qui
est le plus souvent assurée par des sages-femmes. » (14)
Les autorités de santé affichent actuellement la volonté d'une approche plus précoce,
d'une démarche élargie à l'amélioration des compétences des femmes et des couples en
matière de santé, et d'un soutien à la parentalité.
Il s'agit :
- de préparer les couples à la naissance et à l’accueil de leur enfant au moyen de
séances éducatives adaptées à leurs besoins et à leurs attentes;
- d'accompagner les couples, en particulier ceux en situation de vulnérabilité, pour
prévenir les troubles de la relation parents-enfant;
- de soutenir la parentalité en améliorant la compréhension et l’utilisation des
informations afin d'apporter des repères sur la construction des liens familiaux et sur les
moyens matériels, éducatifs et affectifs qui permettent à l’enfant de grandir;
- de favoriser une meilleure coordination des professionnels autour et avec la femme
enceinte, de l’anté-natal au post-natal.
La réalisation des objectifs de la préparation à la naissance et à la parentalité peuvent
se traduire par:
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(CC BY-NC-ND 2.0)
- l'élaboration d'un projet de naissance;
- l'apprentissage de techniques de travail corporel: exercices pour mieux connaître son
corps, accompagner les changements physiques liés à la grossesse et être en forme, techniques
de détente et de respiration, apprentissage de postures pour faciliter la naissance, positions de
protection du dos et du périnée;
- le développement de compétences parentales comme: nourrir l’enfant, réaliser les
gestes d’hygiène de base, protéger l’enfant, veiller à son bon développement psychomoteur,
s’adapter à un contexte différent de celui de l’apprentissage, en particulier le transfert du
savoir-faire au domicile;
- le développement de ressources personnelles utiles dans la vie quotidienne, comme
faire face aux exigences d’un jeune enfant, prendre des décisions et résoudre des problèmes,
avoir une réflexion critique, être en capacité de maîtriser son stress, savoir où et quand
consulter, qui appeler, rechercher de l’information utile, connaître les associations d’usagers.
(15)
« [...] La préparation telle qu'elle est conçue actuellement [...] peut aider les femmes à
se faire confiance dans l'acte de l'enfantement, sachant que l'auto-estimation pourrait se
répercuter sur la relation mère-enfant, c'est à dire favoriser la mutualité et la réciprocité qui
caractérisent l'interaction d'une mère et d'un bébé apprenant à se connaître et à vivre dans un
climat affectif favorable.
En facilitant les premiers liens par une préparation à la naissance adaptée, nous apporterions
un atout à la médecine préventive. » (16)
Le Centre Hospitalier de Bourg en Bresse propose différentes Préparation à la
Naissance et à la Parentalité (Annexe 5):
- « Classique » associant un échange enrichissant de conseils, d'informations et la
pratique d'exercices respiratoires pour préparer au mieux les futures mères à la venue de bébé
et au retour à la maison;
- « Sophrologie » permettant de donner confiance et d'être actrice de l'accouchement
grâce à différents outils de relaxation et de prise de conscience corporelle;
- « En couple »;
- « Yoga » mêlant des informations et des conseils concernant la grossesse,
l'accouchement et les suites de naissance; ainsi que des exercices respiratoires, un travail de
postures avec adaptation individuelle aux différents maux rencontrés pendant la grossesse;
21
PLETTY Justine
(CC BY-NC-ND 2.0)
- « Piscine » proposant différents exercices de respiration, d'étirements musculaires
aidant à retrouver de meilleures postures et une relaxation en apesanteur;
- une visite de la maternité est également possible pour découvrir les services de la
maternité et répondre aux questions;
- un groupe de parole ouvert aux futurs pères.
2.2.2 Le séjour à la maternité
Le service de maternité n'est pas à considérer comme un lieu de passage sans avant et
sans après. Il s'agit pour l'équipe obstétricale d'observer, de dépister, d'éduquer et d'assurer
une continuité de soins en amont, certes, mais aussi en aval de l'accouchement. On peut
distinguer quatre types de missions attribués au service de suites de couches: médicale,
psychologique, éducative et sociale; toutes inscrites dans une démarche de santé publique.
Mère et enfant font l'objet d'une surveillance médicale rigoureuse qui passe
notamment par l'observation minutieuse de leur état général permettant de prévenir et dépister
des situations pathologiques ainsi que les petits maux du post partum, qui une fois installés,
parasitent la symbiose mère-enfant (douleur à la cicatrisation, crevasses, fatigue par anémie,
...)
Au delà des soins, la sage-femme peut expliquer ou ré-expliquer les aspects médicaux
de l'accouchement et aborder ainsi le vécu de la patiente.
Les bouleversements auxquels est soumise la jeune mère induisent fréquemment un
« baby blues », parfois même une réelle dépression, des difficultés de communication avec
l'enfant, avec l'équipe, dont peuvent résulter agressivité, angoisse et culpabilité. La mission
des soignants est alors d'accompagner avec professionnalisme la mère, le père et l'enfant.
Cet accompagnement de la relation mère-enfant suppose patience, écoute, travail sur
soi, tolérance et surtout motivation pour un investissement de qualité. La pluridisciplinarité de
l'équipe soignante en maternité permet un accompagnement global du couple parent/enfant.
Néanmoins, accompagner ainsi, suppose que l'équipe maîtrise quelques notions sur le
fonctionnement psychique parental.
Pendant l'hospitalisation, c'est à dire au cours des premiers jours de la vie de l'enfant,
le personnel de l'équipe obstétricale va avoir à faire face à beaucoup de plaintes, de demandes
de conseils et de manifestations de découragement de la part des jeunes mères. Il n'est pas rare
que ce soit l'équipe de nuit qui recueille les difficultés psychiques des femmes, l'équipe de
22
PLETTY Justine
(CC BY-NC-ND 2.0)
jour gérant, en plus de l'accompagnement, les tâches médicales et administratives à accomplir.
(17)
➢
Rôle de la sage-femme:
Les compétences de la sage-femme comprennent, après la naissance, le premier
examen postnatal, la surveillance de la santé de la mère dans les premiers jours suivant la
naissance, l'apport des informations sur la contraception et des conseils sur l'hygiène et
l'alimentation du bébé. La sage-femme conseille les couples et participe au suivi des différents
modes de contraception.(Annexe 6)
Une sage-femme veille à faire l'alliance entre la compétence des soins vue de
l'extérieur et celle ressentie par la mère. De plus, il lui faut soutenir la modalité d'allaitement
qui convient le mieux à la jeune mère, c'est à dire celle qui lui permettra d'investir l'enfant, de
prodiguer les soins et qui l'assurera d'une compétence intime. Attentive à ce que formule la
jeune femme et tenant compte des manifestations de l'enfant, la sage-femme a pour mission à
la fois de guider, d'encourager et de reconnaître en la nommant la bonne attitude d'une mère.
La sage-femme peut parfois avoir un rôle de médiateur entre la mère et son entourage
(sa propre mère, son compagnon,...).
Au delà de sa fonction médicale, la sage-femme tente d'aider les femmes à discerner
ce qui leur convient, puisque son action est de soutenir la mise en place de la fonction
maternelle pour un enfant.
➢
La « bien-traitance » en maternité:
Le principe de bien-traitance en maternité est définit par la prise de conscience des
professionnels de l'impact positif ou négatif que peuvent avoir leurs mots, leurs gestes et leurs
attitudes sur les parents et, par ricochet, sur leur enfant.
En effet, le couple parental déstabilisé par l'arrivée du premier enfant est
particulièrement sensible aux « dires » des professionnels, et ce d'autant plus dans un contexte
d'isolement familial.
Il est normal d'attendre d'un professionnel la bien-traitance de l'enfant et de son parent,
non seulement par des soins techniques mais aussi relationnels, basés sur le respect, la
considération et l'écoute.
« Pour les parents, être bien-traité, c'est de se savoir reconnu dans sa qualité de parent,
être considéré dans ses compétences et aidé à la mesure de son désir. C'est être soutenu dans
23
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(CC BY-NC-ND 2.0)
son rôle éducatif et garder toute sa place. C'est pour chacun l'assurance que, quelles que soient
les difficultés qu'il rencontre, il peut garder confiance en lui ».
La notion du temps est un sujet qui fait débat. D'une part, pour se sentir « bien
traités », les parents souhaiteraient voir les professionnels leurs accorder plus de temps;
d'autre part ceux-ci perçoivent qu'ils peuvent répondre aux besoins d'écoute et de disponibilité
lorsqu'ils sont en nombre suffisant: les soins techniques plus vite faits laissent alors place aux
soins relationnels.
« L'éthique nous demande de l'exigence pour nous-même et de l'indulgence, mieux, de
la compréhension pour autrui », c'est en ce sens que le concept de bien-traitance en maternité
se situe au cœur des préoccupations des professionnels. (18)
➢
Préparation au retour à domicile:
La Haute Autorité de Santé recommande que la Préparation à la Naissance et à la
Parentalité se poursuive durant le séjour à la maternité avec une guidance et un soutien
individuel, des séances collectives thématiques et une évaluation individuelle avant la sortie
identifiant les besoins de séances complémentaires à domicile.
A la maternité, la jeune mère, alors centrée sur son bébé, n'est pas toujours réceptive à
la multitude d'informations à assimiler en un temps limité. Ainsi, peu préparée à exploiter ses
propres compétences, celle-ci se retrouve souvent perdue au retour à domicile par manque de
confiance en elle.
La solitude peut alors être grande et provoquer un état de détresse chez la jeune mère,
si aucune femme de la famille ne peut être présente pour la soutenir et si le compagnon n'est
pas partie prenante pour l'aider dans sa tâche. « Au moment de signer le bon de sortie, il serait
bien que les praticiens du champ médical sachent dans quelles conditions va s'effectuer
l'accueil de la mère et de l'enfant au sein de la famille, afin que le contact puisse être gardé si
cela est nécessaire. » (19)
Les patientes sortent fréquemment de la maternité au troisième jour de vie de l'enfant
sans réel relais à domicile, fatiguées, un allaitement tout juste installé. Si l'environnement
familial est satisfaisant, il y a possibilité d'étayage pour la jeune mère: repos, relais et conseils.
La sortie précoce de la maternité, si elle est envisagée doit être organisée. Il existe de
nombreuses possibilités de relais (hospitalisation à domicile, Protection Maternelle et
Infantile, sages-femmes libérales) indispensables pour assurer la continuité du travail initié à
la maternité.
24
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(CC BY-NC-ND 2.0)
2.2.3 Le suivi post-natal
➢
Les consultations post-natales:
En 2008, l'Assurance Maladie a crée, avec les sages-femmes libérales deux séances de
suivi post-natal. Celles-ci sont proposées en priorité aux femmes en situation de vulnérabilité
(Annexe 7) décelée pendant la grossesse ou juste après l’accouchement. Ces deux séances
peuvent se dérouler à partir du huitième jour après la naissance de l'enfant et jusqu’à l’examen
médical post-natal réalisé six à huit semaines après l’accouchement, au cours duquel la sagefemme effectue un examen gynécologique, peut prescrire des séances de rééducation
abdominale ou périnéo-sphinctérienne et aborde également la contraception.
A l’image des séances de préparation à l’accouchement, ces séances post-natales
permettent de rompre l’isolement de la jeune mère, de s’assurer de l’existence de liens mèreenfant satisfaisants, de s’assurer du bon développement psychomoteur de l’enfant, de soutenir
l’allaitement, et de rechercher des signes de dépression du post partum chez la mère. Des
conseils d’éducation sanitaire destinés à accompagner les soins aux nouveau-nés, à compléter
les connaissances et à améliorer le bien-être de l’enfant et de la mère, peuvent également être
apportés. Les séances peuvent être réalisées au domicile de la mère ou au cabinet de la sagefemme. (20)
Dans ces dernières recommandations, la Haute Autorité de Santé indique que les
interventions proposées dans la période postnatale (suivi postnatal précoce à domicile,
continuité des soins, ...) ont un effet préventif démontré sur la dépression postnatale. En effet,
attendre six à huit semaines avant la consultation post-natale implique souvent une
intervention trop tardive pour la mise en œuvre d'un suivi adapté en cas de difficultés
concernant l'allaitement maternel, la dépression du post partum, ou parfois les prémices de
maltraitance envers l'enfant.
Dans l'attente de la visite post-natale, les jeunes parents expriment souvent le
sentiment d'avoir été livrés à eux-mêmes pendant cette période où les questionnements sont
nombreux. Ils se sentent souvent perdus face à la multiplicité des obstacles qu'ils rencontrent
et ne savent pas toujours vers quel professionnel s'orienter pour trouver des réponses. Durant
cette période, les nouveaux parents doivent faire face, malgré la fatigue, à de nombreux défis:
nouveau rythme, réorganisation des tâches ménagères, manque de sommeil, ...
Il apparaît ainsi nécessaire d'insister sur le fait de savoir s'entourer dès le retour à la
25
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(CC BY-NC-ND 2.0)
maison, s'organiser pour se faire seconder après l'accouchement. A ce niveau, intervient
l'entourage familial et les amis bien souvent éloignés ou peu disponibles, pour aider la jeune
mère dans les tâches quotidiennes.
« Des séances de « parentalité » ou du post partum, [...] en petits groupes, pourraient
permettre à de jeunes parents de se retrouver, afin de discuter de problèmes rencontrés au
quotidien et de répondre à leurs interrogations, en présence d'un professionnel qualifié à leur
écoute pour leur redonner confiance. » (21)
➢
Développement des réseaux en périnatalité:
Une trentaine de réseaux de périnatalité fonctionnent aujourd’hui de manière
formalisée et organisée. Cette coopération inter-hospitalière doit couvrir également le suivi
post-natal pour une prise en charge globale de la mère et de l’enfant. Elle doit reposer sur des
réseaux ville/hôpital qui permettent d’associer aux établissements de santé, les professionnels
de santé de ville et ceux exerçant dans les services de Protection Maternelle et Infantile, d’une
part, et les acteurs du champs médico-social. La pédopsychiatrie doit également en faire
partie, créant ainsi une « communauté périnatale ». (22)
Les sages-femmes hospitalières peuvent intervenir en suites de couches après la sortie
de la maternité si le suivi des sorties précoces et les visites post-natales sont organisées ainsi
par l'établissement.
En libéral, elles assurent une mission de suivi à domicile ou en cabinet en pré et postaccouchement, particulièrement utile pour les retours précoces. Elles peuvent consulter mère
et enfant si besoin par la suite et réalisent la visite post-natale dans le cadre d'une grossesse
physiologique et d'un accouchement eutocique.
Le service de PMI est un service public, territorialisé, accessible sans aucune
condition, gratuit et mis en place par les Conseils Généraux. Il organise des consultations pré
et post-natales et des actions de prévention médico-sociale auprès des femmes enceintes, des
actions de planification familiale et d’éducation familiale, ainsi que des actions médicosociales préventives à domicile pour les femmes enceintes et les enfants de moins de six ans
requérant une attention particulière. Les moyens, dont il dispose (consultations, visites à
domicile ou en établissements, séances de préparation à la naissance, ...), lui permettent d’agir
le plus en amont possible sur les facteurs de risque médicaux, sociaux et psychologiques,
26
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(CC BY-NC-ND 2.0)
notamment en facilitant l’accès aux soins.
Les centres péri-nataux de proximité, plus d’une cinquantaine existent aujourd’hui et
assurent des consultations pré et post-natales, des cours de préparation à la naissance, de
l’enseignement des soins aux nouveaux-nés et des consultations de planification familiale.
Dans le cadre du réseau AURORE, trois de ces centres existent et sont situés à L'Arbresle et à
Tarare dans le Rhône et à Tournon sur Rhône en Ardèche.
Les gynécologues-obstétriciens interviennent jusqu'à la visite post-natale notamment
pour les grossesses pathologiques et les accouchements dystociques. Néanmoins, ils ne
peuvent répondre à toutes les demandes et se voient souvent contraints à ne prendre en charge
que l'aspect médical au détriment de l'accompagnement global, faute de temps.
Les pédiatres prennent de l'importance pour la famille dès le retour à domicile, leurs
interventions sont ciblées sur l'enfant et représentent pour les jeunes parents des repères pour
estimer le bon développement de l'enfant. Malheureusement, les pédiatres ne peuvent pas
toujours faire face aux nombres de demandes de suivi.
Les médecins généralistes prennent en charge la mère et l'enfant, néanmoins leur
soutien peut être limité notamment par l'absence de formation spécifique (par exemple sur
l'allaitement maternel) ou par la gêne que peuvent éprouver certaines femmes à parler
contraception, sexualité ou incontinence urinaire avec leur médecin de famille. Par ailleurs,
les agendas des médecins sont souvent débordés car ils sont sollicités dans bien d'autres
domaines que la maternité.
« Partout dans le monde, la fréquentation de ces visites de suivi est faible.[...] En
dehors de l'attention accordée personnellement à la femme et à son partenaire, [...], une
fourniture de service intégrée qui répond aux besoins de la mère et du nouveau-né est sans
aucun doute ce qui se fait de mieux, notamment en matière de conseil et de planification
familiale. Il est important que les différents prestataires de soins donnent les mêmes conseils,
en particulier concernant l'alimentation du bébé et la contraception. » (23)
27
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2.2.4 Le soutien associatif
Les associations de jeunes parents sont encore peu nombreuses et peu connues, elles
permettent pourtant la discussion autour de l'accueil de l'enfant et apportent un réel soutien
aux parents.
L'association Enfance et Partage a mis en place en février 2008 un centre d'appel
« Allô Parents Bébé » (numéro vert) ayant pour objectifs d'aider et d'accompagner les parents,
de prévenir la maltraitance et d'agir pour l'amélioration de la protection de l'enfance. Cette
ligne téléphonique est tenue par des professionnels médicaux et para-médicaux ayant une
expérience en périnatalité et petite enfance, dont les missions sont d'écouter, de soutenir, de
dialoguer, d'accompagner et d'orienter le cas échéant vers des structures adéquates (24). Un an
après sa mise en place, il est constaté que plus de la moitié des appels reçus émanent de
primipares âgées de moins de trente ans ayant accouché il y a moins de trois mois. Les trois
principaux thèmes abordés concernent la vie quotidienne du nouveau-né: alimentation et
troubles digestifs, pleurs et sommeils, grande fatigue maternelle et baby blues (25).
D'autres associations telles que « La Cause des Parents » proposent un « moment
convivial et informel, en soirée ou en journée, pour échanger sur son vécu de parent, prendre
un peu de recul, réaliser que l'on est pas seul avec ses questions et ses doutes, récolter de
nouvelles idées, recharger les batteries, ... »
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Deuxième partie: L'enquête, présentation et résultats
1 Présentation de l'étude
1.1 La problématique
Les sages-femmes participent à l'accompagnement des jeunes mères depuis le suivi de
grossesse jusqu'aux séances de rééducation périnéo-sphinctérienne, en passant par le séjour à
la maternité et la consultation post-natale.
Ces professionnelles de santé ont également l'occasion de prendre part aux différentes
permanences et tables rondes collectives tenues au sein de la maternité de Fleyriat, et, parfois,
de répondre par téléphone à diverses questions portant sur les gestes du quotidien de l'enfant
(hygiène, alimentation, sommeil...) de mères tout juste sorties de la maternité et plus ou moins
« désemparées ».
Nous avons alors réalisé que le retour à domicile suscitait de nombreuses inquiétudes
et questions, notamment pour les primipares.
Que se passe t-il entre la sortie de la maternité et la consultation post-natale?
Comment les femmes vivent-elles cette expérience? Après tout, le retour à domicile
avec l'enfant ne concrétise t-il pas leur nouveau statut de mère?
Notre intérêt s'est ainsi porté sur la période post-natale, si singulière et si riche
d'enjeux en terme de santé infantile et de prévention médico-psycho-sociale (développement
psychomoteur, conduite alimentaire, infections, accidents domestiques, maltraitance, mort
subite du nourrisson, ...)
Nous avons alors formulé la problématique suivante:
quelles sont les difficultés rencontrées par les primipares dans la prise en
charge de leur enfant au cours du premier mois à domicile et si difficultés il y a, quel est leur
retentissement sur le vécu de ces primipares ayant eu une grossesse, un accouchement, et des
suites de couches physiologiques?
Après un premier temps exposant les axes de réflexion permettant de répondre à la
problématique et la méthodologie de l'enquête, les résultats de l'étude seront présentés.
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1.2 Les objectifs et les hypothèses de recherche
1.2.1 Identifier les principales difficultés rencontrées par les primipares dans la
prise en charge de leur nouveau-né au retour à domicile
Concernant ce premier objectif, les hypothèses de recherche sont les suivantes:
➢
Les primipares dont les enfants sont nourris au sein ont un vécu plus difficile du retour
à domicile concernant la prise en charge de leur enfant.
➢
Les pleurs de l'enfant représentent la difficulté ayant le plus d'impact sur le vécu des
primipares.
➢
Les primipares « entourées » (famille, ami(e)s) rencontrent moins de difficultés
concernant la prise en charge de l’enfant.
1.2.2 Mettre en évidence ce qui aide les primipares à prendre en charge leur
enfant au cours du premier mois passé à domicile
Les hypothèses de recherches sont ici:
➢
Le séjour à la maternité permet aux primipares d'être suffisamment à l'aise dans la
prise en charge de leur enfant en offrant un temps nécessaire d'adaptation ainsi que des
informations et des conseils relatifs à la prise en charge de l'enfant à domicile (oraux
et supports écrits, durant le séjour ainsi qu'au moment de la sortie).
➢
La préparation à l'accouchement permet aux primipares de se projeter dans leur futur
rôle de mère, et d'être ainsi plus sereine au cours du premier mois à domicile avec
l'enfant.
➢
Le père de l'enfant représente le principal soutien des primipares dans la prise en
charge de leur enfant au cours du premier mois à domicile.
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1.2.3 Déterminer la connaissance des primipares sur les interlocuteurs et les
structures à leur disposition au cours du premier mois de leur enfant
Concernant ce troisième objectif, les différentes hypothèses de recherche sont:
➢
Les primipares sont suffisamment informées sur les différentes permanences
proposées par la maternité et par la Protection Maternelle et Infantile.
➢
Concernant la prise en charge de leur enfant, les primipares consultent
préférentiellement d'autres interlocuteurs que ceux de la maternité.
➢
Les primipares attendent de la visite médicale du premier mois de vie de leur enfant
des réponses aux questions qui ont concerné la prise en charge de l'enfant au cours du
premier mois.
1.3 Matériel et méthode de l'étude
Les objectifs de l'étude portant sur le vécu des primipares, l'outil de l'étude devait
nécessairement permettre une liberté d'expression, la réalisation d'entretiens individuels était
donc appropriée.
L'enquête a été menée auprès de primipares au terme du premier mois passé à domicile
après leur accouchement. Celles-ci ne présentent pas d'antécédent notable, ont eu une
grossesse simple sans particularité, un accouchement eutocique, des suites de couches
physiologiques pendant lesquelles leur enfant est resté auprès d'elles en service de suites de
couches. Enfin, l'ensemble de leur prise en charge obstétricale a eu lieu au sein du Pôle Mère
Enfant du Centre Hospitalier de Fleyriat.
Les primipares nous ont semblé être une population d'autant plus exposée aux
difficultés du retour à domicile concernant la prise en charge de l'enfant car, par définition,
elles ne peuvent pas puiser dans l'expérience des aînés que peuvent avoir les multipares.
Rencontrer les primipares au cours du premier mois de l'enfant offre la possibilité
d'avoir du recul par rapport à l'accouchement et au séjour en maternité tout en restant
suffisamment proche dans le temps pour que les souvenirs ne soient pas trop lointains. De
plus, ce délai a permis de rencontrer les jeunes mères avant leur visite post-natale et avant la
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consultation pédiatrique du premier mois de l'enfant, afin que leur vécu et la prise en charge
de leur enfant ne soient pas influencés.
Le choix d'exclure de l'étude les primipares âgées de moins de vingt ans et de plus de
trente huit ans permet d'explorer le vécu des primipares en dehors des problématiques liées à
l'âge telles que les difficultés médico-psycho-sociales, la sur-médicalisation de la grossesse,
voire l'aide médicale à la procréation.
La survenue de complications ou de pathologies au cours de la grossesse, de
l'accouchement, ou des suites de couches chez la mère ou chez l'enfant, aurait, sans doute,
modifié le vécu initial du retour à domicile des primipares interrogées, aussi avons nous fait le
choix d'exclure les patientes ayant eu un tel parcours.
Enfin, l'étude porte sur le Pôle Mère Enfant du Centre Hospitalier de Fleyriat afin que
toutes les mères participant à l'enquête aient été prises en charge de façon similaire. Par
exemple, nous pouvions être certains que toutes les femmes avaient bénéficié d'un entretien
de sortie avec une sage-femme. Celui-ci consiste en un échange personnalisé avec une sagefemme du service, permettant d'aborder l'ensemble des points utiles à un retour à domicile le
plus serein possible. Ces conseils de sortie comprennent entre autre, une information
concernant les soins de l'enfant.
Lors d'un premier contact au cours de leur séjour à la maternité aux mois d'octobre et
de novembre 2009, l'étude et ses objectifs ont été présentés aux patientes, ainsi que la
nécessité d'une participation ultérieure pour un entretien. Un document écrit reprenait
l'ensemble de cette présentation (Annexe 8). Les primipares acceptant de participer à l'étude
nous ont alors donné leurs coordonnées téléphoniques afin de pouvoir les recontacter au terme
du premier mois passé à domicile pour convenir d'une entrevue.
Vingt entretiens individuels ont ainsi été réalisés, anonymes, semi-directifs suivant une
trame pré-établie (Annexe 9), d'une durée moyenne de quarante minutes. Ils se sont déroulés
au domicile des jeunes mères ou au sein de l'hôpital au cours des mois de novembre et
décembre 2009.
L'étude est dite:
- randomisée puisque le recrutement des primipares, répondant
aux critères sus-cités, s'est fait au hasard;
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- ponctuelle, la recherche porte sur les primipares ayant
accouché aux mois d'octobre et de novembre 2009;
- et rétrospective.
2 Résultats de l'enquête
2.1 Principales difficultés rencontrées par les primipares dans la prise en charge
de leur nouveau-né au retour à domicile
L'auto-évaluation du niveau de difficulté rencontré par les primipares dans la prise en
charge de leur enfant au cours du premier mois passé à domicile révèle que:
- 8 sur 20 définissent ce premier mois comme « assez difficile »,
- 5 sur 20 l'évaluent « ni facile, ni difficile »,
- 4 sur 20 le juge « très difficile »,
- 2 sur 20 le disent « difficile »,
- et l'1 d'entre elles estime cette période « facile ».
Amenées à qualifier leur état d'esprit au cours du premier mois passé auprès de leur
enfant chez elles, les 20 primipares interrogées se disent s'être senties:
- « fatiguées physiquement et moralement » pour 15 d'entre elles,
- « découragées, diminuées moralement » pour 10 d'entre elles,
- « stressées, angoissées, anxieuses, inquiètes » pour 7 d'entre elles,
- « en colère, coupables » pour 6 d'entre elles,« c'est un peu un cercle vicieux, j'étais en
colère de voir que j'étais dépassée », « j'avais l'impression de ne rien faire comme il fallait »,
- « dépassées, perdues » pour 4 d'entre elles,
- « sereines dès le début » pour 3 d'entre elles,
- « isolées » pour l'une d'entre elles.
Au terme du premier mois de vie chez elles avec leur enfant, 8 primipares sur 20 se
disent plus « épanouies, sereines, rassurée ».
« Maintenant, je sais faire, je sais ses cris, je sais comment la calmer. » « Aujourd'hui
je sais que les pleurs ne sont pas forcément dirigés contre moi. »
Interrogées sur les sujets leurs ayant posé le plus de problèmes ou ayant suscité le plus
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de questions les primipares interrogées évoquent:
- les pleurs de l'enfant (difficulté d'interprétation, angoisse du soir, cris, pleurs trop peu
fréquents) 17 sur 20,
- l'alimentation (nombre et durée des tétées, angoisse liée au poids, gerçures,
crevasses, rations, dosage/reconstitution, stérilisation) 13 sur 20 dont:
- 8 allaitements maternels dont 3 sont mixtes au terme du premier mois,
- 3 allaitements artificiels,
- et 2 allaitements mixtes dont 1 est artificiel au terme du premier mois,
- la digestion (régurgitations, constipation, coliques) 11 sur 20,
- le sommeil de l'enfant 9 sur 20,
- les nuits 5 sur 20,
- la fatigue maternelle interférant dans les relations mère-enfant 5 sur 20,
- l'état de santé de l'enfant 3 sur 20,
- le bien-être de l'enfant (thermorégulation, taux d'humidité) 2 sur 20,
- l'organisation de la journée, le rythme de vie une sur 20,
- les soins à l'enfant une sur 20.
2.1.1 Les primipares allaitantes ont un vécu plus difficile du retour à domicile
concernant la prise en charge de leur enfant
A la sortie de la maternité, 12 des femmes interrogées allaitaient leur enfant au sein, 6
au biberon et 2 pratiquent un allaitement mixte.
Au terme du premier mois de vie de l'enfant, un allaitement mixte est devenu artificiel,
3 des allaitements maternels sont devenus mixtes et un est devenu artificiel. Soit 8
allaitements maternels, 8 allaitements artificiels et 4 allaitements mixtes.
Ainsi sur les 14 primipares qui allaitaient exclusivement ou partiellement:
- 5 ont eu de réelles difficultés (réponse « difficile » ou « très difficile ») au
cours du premier mois sur 6 dans l'échantillon total,
- 6 ont trouvé cette période « assez difficile » sur 8 dans la population totale,
- 3 seulement ont estimé cette période « ni facile ni difficile » sur 5 dans
l'ensemble de la population interrogée.
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Sur les 6 primipares qui ont adopté l'allaitement artificiel:
- 1 seule a déclaré que le premier mois à domicile a été « très difficile » sur 4
dans la population totale,
- 2 ont trouvé cette période « assez difficile » sur 8 dans l'échantillon total,
- 3 (soit la moitié) n'ont pas eu de difficultés (réponse « ni facile ni difficile » et
« facile ») sur 6 dans l'ensemble de la population interrogée.
Décrivant leur état d'esprit, 4 des primipares se disent s'être senties « dépassées,
perdues ». Parmi elles, la moitié allaitait leur enfant au sein à la sortie de la maternité dont une
donne aujourd'hui le biberon.
« Je voyais tout en noir, j'avais des idées presque morbides. »
7 d'entre elles ont ressenti « du stress, de l'angoisse, de l'anxiété, de l'inquiétude » dont
5 allaitaient leur enfant au sein à la sortie de la maternité. Aujourd'hui l'un de ces allaitements
maternels est artificiel.
Parmi les 6 ayant éprouvé de « la colère, de la culpabilité » 4 avaient fait le choix d'un
allaitement maternel, l'une d'entre elles donne aujourd'hui le biberon. « J'avais l'impression de
ne faire que ça et de n'y prendre aucun plaisir »
10 évoquent « un découragement, une chute du moral », parmi elles 9 allaitaient leur
enfant, au terme du premier mois à domicile 2 pratiquent un allaitement mixte et une un
allaitement artificiel.
Enfin, 15 des primipares se disent « fatiguées, autant physiquement que moralement »,
parmi elles 10 pratiquaient un allaitement maternel dont 3 sont aujourd'hui mixtes et un est
artificiel.
Plus précisément, parmi les trois réponses les plus fréquentes concernant les trois
principaux thèmes ayant mis les primipares en difficultés concernant la prise en charge de leur
enfant au cours du premier mois passé à domicile:
- 9 des primipares allaitantes déclarent que les pleurs de l'enfant ont fait partie de leurs
trois principales difficultés sur 17 dans la population totale (un allaitement maternel est
aujourd'hui mixte, un autre artificiel),
- 8 évoquent l'alimentation sur 13 au total (dont 12 allaitements maternels à la sortie de
la maternité et 8 au jour de l'entretien),
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- et 6 déclarent que la digestion de l'enfant fait partie de leurs principales difficultés
sur 11 dans la population totale (dont 12 allaitements maternels à la sortie de la maternité et 8
au jour de l'entretien).
Parmi les 12 primipares allaitantes à la sortie de la maternité, une se dit avoir été
« surprise de rencontrer autant de difficultés avec la mise en place de son allaitement ». Au
jour de l'entretien cette mère a mis en place un allaitement mixte.
« Ce fût douloureux, je n'étais pas préparée à ces difficultés de mise en place de
l'allaitement maternel »
Parmi les 8 primipares allaitantes au jour de l'entretien, 5 ont encore des interrogations
sur l'alimentation de leur enfant (quantité prise au cours d'une tétée, fréquences des tétées, ...).
2.1.2 Les pleurs de l'enfant représentent la difficulté ayant le plus d'impact sur
le vécu des primipares
Parmi les 6 primipares sur 20 ayant déclaré avoir un vécu du premier mois à domicile
« difficile » et « très difficile », 5 ont mentionné les pleurs de l'enfant dans les principales
difficultés qu'elles ont rencontrées dans la prise en charge de leur enfant.
Concernant l'état d'esprit des 20 primipares interrogées on remarque que parmi les 17
déclarant avoir été en difficulté à propos des pleurs de leur enfant;
- 12 se sont senties « fatiguées physiquement et moralement » sur 15 au total,
- 7 se sont senties « découragées, diminuées moralement » sur 10 au total,
- 6 se sont senties « stressées, angoissées, anxieuses, inquiètes » sur 7 au total,
- 5 se sont senties « en colère, coupables » sur 6 au total,
- 4 se sont senties « dépassées, perdues » sur 4 au total.
« Les pleurs d'Émile je les prenais comme si j'avais fait quelque chose de mal, je
dramatisais »
« Une nuit, il m'est arrivé de le prendre et de crier « pourquoi tu parles pas, pourquoi
tu ne te fais pas comprendre! » Puis je l'ai reposé en me disant que ce n'était pas sa faute et
finalement pas de la mienne non plus ».
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5 des primipares ayant déclaré que les pleurs de leur enfant faisaient partie de leur
principales difficultés ne s'attendaient pas à être « autant prises au dépourvu par les pleurs de
l'enfant ».
Après un mois de prise en charge de leur enfant à domicile, 4 parmi les 17 primipares
ayant déclaré que les pleurs de leur enfant faisaient partie de leur principales difficultés, ont
encore des interrogations quant à l'attitude à adopter face aux pleurs de leur enfant.
2.1.3 Les primipares éloignées de leur entourage rencontrent plus de difficultés
dans la prise en charge de leur enfant
9 des primipares interrogées sur 20 sont éloignées de leur entourage (au moins à 100
kms de leur domicile).
4 d'entre elles ont reçu un ou plusieurs membre(s) de leur famille chez elles au cours
des deux premières semaines passées à domicile avec l'enfant.
Deux ont reçu leur mère et deux ont reçu leurs beaux-parents.
Parmi elles, 3 sur 4 jugent l'intervention de leur entourage « envahissante ».
Parmi les 11 femmes interrogées ayant leur entourage à proximité
- 1 a bénéficié d'un séjour de sa mère chez elle la première semaine après sa sortie de
la maternité,
- 3 ont estimé l'intervention de leur entourage « envahissante ».
En dehors du père de l'enfant, les participantes à l'étude ont principalement fait appel
à:
- leur mère pour un quart d'entre elles,
- leur belle-mère pour un quart d'entre elles,
- leur belle-sœur pour pour 2 d'entre elles,
- à une amie proche pour 2 d'entre elles,
- enfin, 1 a fait appel à sa sœur.
L'entourage a représenté
- « une aide pour la prise en charge de l'enfant et pour les tâches quotidiennes » pour 2
interrogées sur 20 qui toutes les 2 ont reçu un ou plusieurs membre(s) de leur famille à
domicile;
- « une aide pour les tâches quotidiennes » pour 3 primipares sur 20 dont 2 ayant reçu
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(CC BY-NC-ND 2.0)
un ou plusieurs membre(s) de leur famille;
- les 15 interrogées restantes ont déclaré que leur entourage ne les avait « aidées ni
dans la prise en charge de l'enfant ni dans les tâches quotidiennes » dont 1 ayant reçu un ou
plusieurs membre(s) de leur famille.
Au jour de l'entretien, 9 des femmes interrogées sur 20 estiment que leur entourage
leur a apporté « un soutien nécessaire », 6 jugent que l'intervention de leur entourage
représente « à la fois un soutien et une charge supplémentaire », enfin 3 ne se sont « pas
senties soutenues » par leur entourage.
« Plutôt un calvaire »
Parmi les 6 primipares ayant déclaré avoir un vécu du premier mois à domicile
« difficile » et « très difficile », les 6 sont éloignées de leur entourage sur 9 au total.
« Géographiquement, on est éloigné de nos familles et amis, on est un peu seul, on
peut compter que sur nous deux, c'est dur, depuis la naissance je n'ai pas eu une seconde à
moi »
Concernant leur état d'esprit, parmi les 9 éloignées de leur entourage,
- 7 se sont senties « fatiguées physiquement et moralement » sur 15 au total,
- 6 se sont senties « découragées, diminuées moralement » sur 10 au total,
- 3 se sont senties « stressées, angoissées, anxieuses, inquiètes » sur 7 au total,
- 3 se sont senties « en colère, coupables » sur 6 au total,
- 1 a déclaré s'être sentie « dépassées, perdues » sur 4 au total.
Plus précisément, parmi les trois principaux thèmes ayant mis les primipares en
difficultés concernant la prise en charge de leur enfant au cours du premier mois passé à
domicile:
- 6 sur 9 des primipares éloignées de leur entourage déclarent que les pleurs de l'enfant
ont fait partie de leurs trois principales difficultés sur 17 dans la population totale,
- 5 sur 9 évoquent l'alimentation sur 13 au total,
- et 6 sur 9 déclarent que la digestion de l'enfant fait partie de leurs principales
difficultés sur 11 dans la population totale.
10 primipares interrogées sur 20 déclarent avoir été surprises par l'organisation du
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temps à leur sortie de la maternité « C'était un peu du n'importe quoi, on mangeait quand on
avait le temps et ce qu'on avait, en fait pendant dix jours ça a plutôt été de la survie. ».
Parmi elles, la moitié est éloignée de son entourage, dont 3 ont reçu un ou plusieurs
membre(s) de leur famille à domicile à leur sortie de la maternité.
Parmi les 4 primipares allaitant à la sortie de la maternité ayant modifié le mode
d'alimentation de leur enfant au cours du premier mois passé à domicile (3 de maternel à
mixte et une à artificiel) toutes sont éloignées de leur environnement familial.
2.2 Mise en évidence de ce qui aide les primipares à prendre en charge leur
enfant au cours du premier mois passé à domicile
2.2.1 Le séjour à la maternité permet aux primipares d'être suffisamment à
l'aise dans la prise en charge de leur enfant
14 des femmes interrogées sur 20 ont un souvenir positif de leur séjour « c'était bien »,
« je suis contente de mon séjour », « satisfaite », « bonne ambiance, bon accueil », « bien
accueillie, bien entourée », « super bien », « très bien ».
4 des participantes à l'enquête ne sont « pas complètement satisfaites » de leur séjour à
la maternité.
Enfin, 2 des primipares sont « un peu déçues » de leur séjour à la maternité.
14 des 20 primipares interrogées ont trouvé leur durée de séjour à la maternité
suffisante pour se sentir à l'aise dans la prise en charge de leur enfant, 5 sur 20 l'ont trouvée
« trop longue » et une « trop courte ».
17 sur 20 ont apprécié « l'encadrement et leur participation aux soins de l'enfant » « un
bon équilibre entre conseils et autonomie », 2 se sont senties « trop assistées » et une s'est
sentie « trop peu encadrée ».
16 des 20 interrogées estiment avoir pu poser toutes leurs questions concernant la prise
en charge de l'enfant au cours de leur séjour à la maternité.
10 sur 20 jugent l'équipe pluridisciplinaire suffisamment disponible.
7 sur 20 ont trouvé « le rythme de la maternité fatigant, contraignant ».
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9 sur 20 ont passé au moins une des nuits avec leur enfant au cours du séjour à la
maternité.
L'une des 20 primipares se sentait encore en difficulté dans la prise en charge de
l'enfant à son départ de la maternité. « Je n'étais pas rassurée de me savoir seule avec un
enfant ».
Les conseils oraux donnés au cours du séjour à la maternité ont été jugés « suffisants,
utiles, adaptés, satisfaisants » par 14 des 20 primipares interrogées.
« Avoir différents interlocuteurs à la maternité est une vraie richesse »
« Même si je n'avais pas de problème particulier, l'entretien de sortie est bien venu,
intéressant car il permet de faire le point »
Parmi les 6 autres 3 auraient aimé davantage de conseils oraux et 3 ont jugé « la masse
d'informations trop importante ».
9 sur 20 déclarent « s'être sentie perdue face à la discordance des discours entre les
différents membres de l'équipe » dont 4 à propos de l'allaitement maternel.
Les supports d'information écrite ont été lus pendant le séjour à la maternité par 14 des
20 primipares interrogées.
11 sur 20 s'y sont reportées après leur retour à domicile.
La moitié de la population interrogée aurait aimé davantage d'informations écrites.
Dans la première semaine après la sortie de la maternité:
- 10 des femmes consultées déclarent avoir été surprises par l'organisation du temps,
- 7 par l'importance des pleurs de l'enfant,
- 5 par « le baby-blues » « j'avais imaginé la fatigue physique mais pas la baisse de
moral qui m'est tombée dessus »,
- et 1 par la « mise en route » de l'allaitement maternel.
Parmi les 20 mères interrogées
- 6 suggèrent « plus d'informations sur le retour à
domicile » au cours du séjour à la maternité: « je pense qu'il faudrait demander aux mères
avant de sortir de la maternité comment comptent-elles s'organiser, quelles visites comptentelles recevoir, en bref attirer l'attention sur l'organisation et l'importance de savoir déléguer ».
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- 5 auraient aimé « rencontrer les autres mères au
cours de leur séjour »: « ce serait une bonne chose de se retrouver entre mamans, les questions
auxquelles je n'avais pas pensé peut être qu'une autre les auraient posées, ça aurait profité à
tout le monde comme en préparation à l'accouchement », « ... surtout quand on a pas
d'entourage à proximité ».
- 3 auraient souhaité « plus de temps d'écoute, de
dialogue avec l'équipe en dehors des temps de soin ».
- 2 suggèrent la mise en place d'un suivi à
domicile après leur sortie de la maternité: « on est un peu lâchée dans la nature, peut être que
quelqu'un de la maternité pourrait faire une ou deux visites quitte à avoir un séjour plus
court ».
- 2 auraient aimé que « la démonstration de
certains soins à l'enfant soit simplifiée »: « pour le bain, quand on rentre à la maison on ne se
pose pas toutes ces questions de compresses! Ce serait peut être bien de simplifier un peu les
choses ».
- 1 aurait souhaité « un support d'informations
écrites plus important »: « sous la forme d'un petit livret avec des résumés écrits plus
détaillés ».
2.2.2 La préparation à l'accouchement permet aux primipares d'être plus
sereines au cours du premier mois à domicile avec l'enfant
15 des 20 primipares interrogées ont suivi une préparation à la naissance et à la
parentalité. « Besoin d'avoir des informations sur le déroulement de la grossesse, de
l'accouchement »
Parmi les 15 femmes sur 20 ayant suivi une PNP:
- 8 ont choisi une préparation dite « classique » au Centre Hospitalier de Bourg en
Bresse,
- 3 sur 15 ont préféré une préparation « sophrologie » (1 au CHB et 1 en libéral),
- 2 sur 15 ont bénéficié d'une préparation en couple (1 au CHB et 1 en libéral),
- pour l'1 d'entre elles, le choix s'est porté sur le yoga au CHB,
- et 1 a choisi la préparation en piscine avec le CHB.
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Parmi elles 6 ont abordé la prise en charge de l'enfant à domicile au cours d'une séance
au moins.
12 sur 15 considèrent la préparation à la naissance et à la parentalité comme une aide
au retour à domicile.
« Entendre les questions des autres mères auxquelles je n'aurais pas toujours pensé. »
« Je pense que certaines leçons devraient être obligatoires! Notamment pour un
premier enfant. »
« La préparation à l'accouchement je l'ai vécu aussi comme une préparation
psychologique pour être capable de faire face à de nouvelles situations. »
Une des 15 ayant suivi une préparation regrette de ne pas avoir eu l'occasion d'aborder
le retour à domicile lors de l'une des séances.
Parmi les 5 sur 20 ayant fait le choix de ne pas suivre de préparation, 3 ont échangé au
cours de leur grossesse les questions qu'elles avaient sur le retour à domicile avec leur
entourage et/ou le professionnel qui suivait leur grossesse.
« Je n'ai pas fait de préparation à l'accouchement car je n'avais pas envie d'être
paniquée par les autres mères. »
« c'était trop tôt pour aborder le retour à domicile, j'étais dans ma grossesse. »
Une des 5 femmes n'ayant pas suivi de PNP « envisage une préparation pour une
future grossesse pour pouvoir échanger avec d'autres mères, être moins isolée pendant la
grossesse".
2.2.3 Le père de l'enfant représente le principal soutien des primipares dans la
prise en charge de leur enfant au cours du premier mois à domicile
Les compagnons de 16 des primipares interrogées sur 20 ont bénéficié de leurs « jours
paternité » ainsi que de leur « congé paternité » au cours du premier mois de vie de l'enfant.
2 ont seulement pris leur « jours paternité » au cours de la même période et 2 n'ont pas
pris de congé au cours du premier mois à domicile avec l'enfant.
7 des 20 pères ont participé aux soins de leur enfant pendant le séjour à la maternité
(alimentation, changes, bains).
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4 des 20 compagnons ne participent pas à la prise en charge de leur enfant
(alimentation, changes, bains) au terme de son premier mois de vie.
19 des 20 mères interrogées estiment que leur compagnon leur a apporté « un soutien
très important ».
« La présence du papa m'a aidé pour prendre du recul, il est plus pragmatique, moins
culpabilisé, il a une approche différente de la mienne. »
« Même avec l'allaitement maternel, il a su trouver sa place, par exemple le bain, c'est
toujours lui qui le donne, c'est leur moment. »
« Il a accepté de se mettre en retrait et d'attendre que ce soit le bon moment pour moi,
du coup le fait que je le réintègre, il m'aide plus. »
« Je suis impatiente qu'il rentre du travail pour ne plus être seule et pour ... lui refiler le
bébé! »
« Il m'apporte une sécurité dont j'ai encore besoin quand je m'occupe de notre enfant. »
2.3 Déterminer la connaissance des primipares sur les interlocuteurs et les
structures à leur disposition au cours du premier mois de leur enfant
2.3.1 Les primipares sont suffisamment informées sur les différentes
permanences tenues à la maternité et par la PMI
2 des 20 des mères rencontrées déclarent ne pas avoir eu d'information (ni orale, ni
écrite) sur les différentes permanences tenues au sein de la maternité jusqu'à ignorer leur
existence. Les 18 autres en avaient toutes reçu l'information.
Toutes ont reçu la visite de l'infirmière puéricultrice de la PMI au cours de leur séjour
à la maternité. Celle-ci leur a communiqué les coordonnées propres à leur secteur
géographique.
3 ont été contacté directement par la PMI à domicile par téléphone ou par une visite,
en plus de l'information faite dans le service.
Une était informée de la permanence sur le portage de l'enfant, et ce par le biais de sa
participation à la semaine mondiale de l'allaitement maternel en fin de grossesse.
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2.3.2 Concernant la prise en charge de leur enfant, les primipares consultent
préférentiellement d'autres interlocuteurs que la maternité
Au cours du premier mois de vie de leur enfant, 14 des 20 participantes à l'étude ont
contacté au moins un professionnel de santé:
- 12 se sont rendues à la permanence de la PMI. « La visite à la PMI toutes les
semaines permet de prendre du recul, de se préserver », « pour surveiller son poids », « avoir
des conseils sur l'alimentation, les pleurs, la digestion »,
- 4 sur 20 ont consulté leur médecin traitant pour « fièvre et conseils »,
« vomissements », « acné » et « conseils »,
- 3 sur 20 ont consulté une sage-femme libérale: « la possibilité de faire le lien entre la
préparation à l'accouchement et le suivi après la maternité, j'ai trouvé ça super, on se
connaissait »,
- 1 a participé à la permanence tenue en suites de couches le jeudi après midi à la
maternité.
Parmi ces 14, 1 d'entre elles n'a pas été satisfaite de la prise en charge et des réponses
qui lui ont été apportées à la consultation de la PMI « Parfois j'avais l'impression que les
réponses étaient toutes faites, « c'est normal » ce n'était pas toujours ce que j'aurais voulu
entendre » « J'avais l'impression qu'on vérifiait que j'avais bien fait pendant la semaine ».
7 des 20 primipares interrogées ont fait appel à leur entourage en cas de doute ou
d'interrogations sur la prise en charge de leur enfant. Parmi les 7, 6 ont contacté un
professionnel de santé par la suite.
6 sur 20 se sont renseignées dans des livres, sur des sites internet, ou par le biais de
forums. Sur les 6, 5 ont contacté un professionnel de santé par la suite.
6 des mères rencontrées n'ont fait appel à aucun professionnel de la petite enfance.
Parmi elles, 5 « n'avaient pas envie d'avoir à faire à un professionnel, de demander et de
sortir ». Une déclare ne « pas avoir osé contacter quelqu'un ».
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2.3.3 Les primipares attendent de la visite médicale du premier mois de vie de
leur enfant des réponses aux questions qui ont concerné la prise en charge de
l'enfant au cours du premier mois
En dehors de s'assurer de la bonne santé et de la bonne prise pondérale de leur enfant,
15 des primipares interrogées attendent des réponses aux questions qu'elles se posent
concernant la prise en charge de leur enfant au quotidien telles que:
- l'alimentation pour 9 d'entre elles dont 5 allaitements maternels,
- les pleurs de l'enfant pour 4 d'entre elles,
- les activités d'éveil à proposer à leur enfant pour 2 d'entre elles,
- les régurgitations pour l'une d'entre elles.
12 des primipares interrogées ont choisi de consulter leur médecin traitant pour le
suivi médical de leur enfant, 3 contacteront un pédiatre, 5 souhaitent que leur enfant soit
connu à la fois d'un pédiatre et de leur médecin traitant.
Une des 20 continuera de se rendre aux permanences de la PMI, et une autre de
consulter la sage libérale qui les a suivis, elle et son enfant, jusqu'au jour de l'entretien.
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Troisième partie: Discussion
Dans un premier temps, nous exposerons les limites de cette étude.
Tout d'abord, malgré le fait que la sélection des patientes participant à l'enquête se
voulait aléatoire, toutes sont de nationalité française et maitrisent la langue française. Ceci
peut être vu comme une limite à l'étude dans le sens où la barrière linguistique pourrait
constituer un frein aux échanges avec les professionnels lors du séjour à la maternité et au
cours du suivi ultérieur de l'enfant. Les problématiques liées à l'éloignement familial sont
alors certainement différentes. De même, la prise en charge du nouveau-né et le vécu du post
partum sont imprégnés d'une dimension culturelle dont la diversité n'est pas reflétée par cette
étude, le recrutement ne s'y prêtant pas.
Par le même biais de recrutement, aucune des primipares interrogées ne se trouvait en
situation de précarité. Aussi, l'enquête ne met pas en évidence de différence de vécu ou de
prise en charge de l'enfant en fonction du « niveau socio-économique ».
Le choix préalable d'exclure les mères célibataires de l'enquête a pour conséquence de
baser l'étude sur un modèle de famille biparental. Il aurait pu être intéressant de comparer le
vécu des jeunes mères en couple à celui des mères célibataires afin de mesurer l'impact du
modèle familial sur les difficultés rencontrées dans la prise en charge d'un enfant au cours du
premier mois à domicile.
L'âge, bien que compris entre vingt et trente huit ans, n'est pas un critère pris en
compte dans l'étude. En effet, aucun recoupement des réponses n'est fait en fonction de la
« tranche d'âge » des participantes. Intégrer l'âge, aurait peut être fait émerger une influence
de la « maturité » sur le vécu de la prise en charge du nouveau-né au retour à domicile.
Le nombre de 20 entretiens réalisés peut être perçu comme une limite en terme
d'exploitation quantitative des résultats. Néanmoins l'accès au vécu et aux ressentis a nécessité
des entretiens d'une durée moyenne de quarante minutes. La disponibilité, l'organisation et les
déplacements que leur réalisation requiert m'ont contrainte à en limiter le nombre. En réaliser
davantage dans le temps imparti n'a pas été possible.
D'autre part, à partir du quinzième entretien, les réponses devenaient redondantes, aucune idée
nouvelle n'était formulée par les participantes à l'enquête.
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(CC BY-NC-ND 2.0)
Dans un deuxième temps, quelques mots sur le contexte dans lequel cette enquête a été
menée.
En effet, pendant le séjour des primipares interrogées à la maternité, le plan grippe A
H1N1 est entré en vigueur, les « privant » de visites en dehors de celles de leurs compagnons.
Certaines des participantes jugeant leur séjour « trop long », « un peu longuet » rattachent
d'elles-mêmes cette impression de durée excessive à l'isolement lié à cette mesure de
prévention.
D'autre part, le calendrier de l'étude a coïncidé avec l'approche des fêtes de fin
d'année. Ce qui a eu pour conséquence le fait que certains des jeunes pères ont fait le choix de
retarder leur « congé paternité » afin d'en bénéficier à l'occasion des fêtes. Leur manque de
présence au retour à domicile de la mère et de l'enfant a pu influencer le vécu des primipares
concernant la prise en charge de leur enfant au cours du premier mois.
Lors du recrutement préalable des participantes à la maternité, une patiente seulement
a refusé de faire partie de l'étude, elle a déclaré « ne pas être intéressée par la participation à
une enquête ». Toutes les autres ont manifesté de l'intérêt pour l'étude et accepté une entrevue
ultérieure. Avec deux d'entre elles, les entretiens n'ont pas pu avoir lieu (difficultés
d'organisation, grippe). Toutes les autres ont répondu favorablement.
Leur volonté de partager leur expérience de jeune mère était très perceptible. De plus,
elles ont exprimé, plus ou moins explicitement, le fait qu'elles appréciaient qu'une personne
du Centre Hospitalier de Bourg en Bresse se soucie de leur devenir depuis leur sortie, et leur
offre l'occasion de faire un retour sur leur vécu du séjour à la maternité.
D'autre part, certaines ont saisi l'opportunité de se confier, de parler, d'aborder avec
quelqu'un de neutre leur relation à l'entourage, au père et à l'enfant. Les entretiens étaient alors
l'occasion de partager la façon dont elles vivent, se comportent et apprivoisent leur « statut de
mère à temps plein ». L'une d'entre elles dit ainsi au terme de l'entretien: « ça a été comme un
temps de pause, l'occasion de faire le point, de se repasser le film depuis la naissance et même
depuis la grossesse ». Cette capacité à se confier a sans doute été facilitée par le fait qu'elles
étaient interviewées par une étudiante, plus jeune que la majorité d'entre elles, et inconnue de
leur parcours (préparation à la naissance et à la parentalité, suivi de grossesse, accouchement
et séjour à la maternité).
Les entretiens ont été organisés de façon à constituer le moins de contraintes possibles
pour les primipares ayant accepté de participer à l'enquête afin que l'entrevue soit la plus
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PLETTY Justine
(CC BY-NC-ND 2.0)
propice possible au partage de leur vécu, de leur ressenti et de leur expérience.
Aucune différence n'est mise en évidence entre les entretiens qui se sont déroulés au
Centre Hospitalier et ceux ayant eu lieu à domicile que ce soit en terme de durée ou de
richesse des réponses. Cela est sans doute lié aux faits que les entrevues ne se sont pas
réalisées dans un cadre « médical » (locaux sans table d'examen ou matériel médical, pas de
port de tenue hospitalière) et que leur venue à la maternité ne leur était pas imposée.
L'enregistrement des entretiens sur dictaphone n'a, à mon sens, pas gêné les femmes
interrogées. Au contraire, cette méthode a permis des échanges spontanés, peut être plus
« vivants ».
A l'occasion de l'un des entretiens, l'une des mères a tenu à ce que son conjoint assiste
à notre entrevue. Peut être voulait elle qu'il entende ce qu'elle avait à dire. Les autres
rencontres se sont déroulées en l'absence du père mais toujours en présence de l'enfant. Les
relations au sein du couple après la naissance du premier enfant ne font pas partie des
objectifs de recherche, les aborder nécessiterait de leur consacrer l'intégralité d'un travail de
mémoire.
Enfin, choisir le Centre Hospitalier de Bourg en Bresse, maternité de niveau 2B et
établissement public, permet d'avoir un échantillon représentatif de la population générale.
Ainsi ce lieu était approprié à une enquête qualitative. En effet, il ne s'agit pas de généraliser
des résultats mais de constater une tendance sur la population étudiée et d'en discuter.
Venons-en à présent aux principaux axes de réflexion soulevés par cette enquête.
1 A propos des difficultés rencontrées
1.1 L'allaitement maternel: objectif de santé publique et facteur de difficulté au
cours du premier mois de l'enfant
D'après les résultats de l'enquête, l'allaitement maternel est le mode d'alimentation de
l'enfant majoritairement choisi dans la population étudiée. En effet, 3/5 des primipares
interrogées ont fait ce choix.
1/3 des mères qui allaitaient à la maternité ont modifié le mode d'alimentation de leur
enfant au cours du premier mois de vie.
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Ces résultat sont comparables à la prévalence de l'allaitement maternel en France à la
sortie de la maternité qui, en 2002, était de l'ordre de 56%, et à la médiane de la durée de
l'allaitement maternel estimée à dix semaines. (26)
Dans une étude menée par la Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales
de Rhône-Alpes en 2005, « sur l’ensemble des 54 maternités de la région Rhône-Alpes
concernées par l’enquête, 62% des enfants sont allaités de manière mixte ou exclusive à la
naissance. Ce chiffre est sensiblement supérieur à la moyenne nationale qui comprend
effectivement de grosses disparités régionales. Le taux moyen d’allaitement est de 53% à un
mois, 31% à 3 mois et seulement 14,8% à 6 mois ». (27)
Comme nous l'avions supposé, les primipares allaitantes ont un vécu plus difficile
voire très difficile du retour à domicile comparativement aux mères ayant fait choisi un autre
mode d'alimentation pour leur enfant. Ainsi, fatigue, inquiétude et découragement sont les
principaux ressentis exprimés.
Les doutes qu'émettent les jeunes mères sur leur allaitement maternel concernent d'une
part les pleurs de l'enfant qu'elles interprètent comme un défaut, un manque, une inefficacité
de leur part, et d'autre part la prise alimentaire insuffisante en lien avec l'appréhension d'une
mauvaise prise pondérale de l'enfant.
Enfin, on remarque qu'après un mois de vie avec l'enfant à domicile, le sujet principal
de doutes et d'interrogations des mères allaitantes demeure l'allaitement maternel.
L'allaitement maternel est aujourd'hui plus que jamais une question de santé publique.
Sur le plan international, suite aux recommandations de l'OMS en 2001 concernant
l'allaitement maternel exclusif pendant les six premiers mois de vie de l'enfant, mais aussi au
niveau national, à travers le Programme National Nutrition Santé qui place les professionnels
de santé « en première ligne pour conseiller les mères, leur fournir une information complète
et de qualité, pour les inciter à faire le choix de l'allaitement maternel exclusif et le
prolonger ». (28)
Néanmoins, il apparaît nettement que l'allaitement maternel, bien qu'objectif de santé
publique, mette en difficulté les jeunes mères et notamment les primipares. Quelles
propositions de solutions à ce paradoxe?
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PLETTY Justine
(CC BY-NC-ND 2.0)
Les principales suggestions évoquées par les femmes interrogées sont une information
plus approfondie, plus d'encadrement, la possibilité d'échanger avec les autres mères et la
mise en place d'un suivi à domicile.
Ré-instaurer un temps collectif de soins au nouveau-né en pouponnière centrale
(changes et/ou bains) regroupant plusieures mères autour d'un professionnel de la maternité
permettrait un échange d'informations à la fois du professionnel du service aux mères mais
également entre elles. Ce temps pourrait bénéficier de la même dynamique de groupe que les
séances de PNP grâce à une libre circulation de la parole. Les mères pourraient alors profiter
des questions de leurs voisines de chambre, questions qui sans doute dépasseraient le strict
cadre du soin en cours et pourraient alors porter sur l'alimentation de l'enfant. Cette initiative
pourrait être proposée tout particulièrement aux primipares.
Concernant la maternité de Fleyriat, en 2006 l'équipe, soucieuse d'améliorer
l'accompagnement de l'allaitement maternel et de gommer les éventuelles discordances de
discours au sein de ses membres, a déjà effectué un travail de réflexion ayant mené à l'édition
de « consignes de base pour un même état d'esprit autour de l'allaitement maternel ». Ainsi,
l'encadrement de l'allaitement maternel doit s'attacher à « mettre en confiance, avoir une
attitude positive, ne jamais culpabiliser les mamans en reprochant des tétées trop longues, [...]
trop nombreuses [...] » (29). Ces idées directrices devraient être mises davantage au cœur des
pratiques de service, et à faire l'objet, quatre ans après leur édition, d'une évaluation afin de
juger la nécessité d'apporter d'éventuelles modifications.
On peut s'étonner de constater de telles difficultés dans la mise en place de
l'allaitement maternel, ainsi qu'une demande d'échange avec d'autres mères allaitantes alors
que la maternité propose une fois par semaine une table ronde collective sur l'allaitement et
qu'aucune mère interviewée n'y a participé.
D'une part, l'éloignement géographique semble être l'une des clés de ce paradoxe. En
effet, les participantes à l'enquête ont souvent préféré des structures de soutien plus proche de
chez elle (PMI, médecin traitant,...) voire un suivi à domicile (sage-femme libérale). La
nécessité de se déplacer jusqu'à la maternité semblent être l'un des principaux freins à la
fréquentation de la permanence allaitement par les primipares au cours du premier mois de vie
de l'enfant.
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PLETTY Justine
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D'autre part, la « permanence allaitement » dure deux heures. Pour les primipares
interrogées, organiser une sortie avec l'enfant (changes, tétées, ...) sur toute une après-midi
n'était pas envisageable.
Enfin la séance est collective, et malgré le fait que cette modalité réponde à leur
demande d'échange avec d'autres mères allaitantes, les primipares n'ont pas souhaité y
participer.
Nous pouvons alors en conclure que les mères recherchent à la fois un temps
d'échange collectif afin de bénéficier de l'expérience d'autres mères allaitantes mais également
un entretien personnel de plus courte durée, centré sur leurs problèmes. Elles ont ainsi préféré
se rendre à un rendez-vous auprès d'autres interlocuteurs que la maternité.
La PMI offre la possibilité de rencontrer et d'échanger avec d'autres mères puis de bénéficier
d'un temps individuel avec un professionnel. Ceci explique que 12 des 14 primipares ayant
consulté au cours du premier mois de vie de l'enfant se soient rendues aux permanences de la
PMI de leur secteur géographique.
Enfin, selon le livret d'accueil de la maternité du CHB, la table ronde collective sur
l'allaitement est proposée « en fin de grossesse, pendant le séjour en maternité, ou après le
retour à domicile ». La possibilité d'assister à la permanence devrait être rappelée en PNP et
au cours du séjour en suites de couches. Les futures mères et les jeunes accouchées pourraient
ainsi bénéficier d'un aperçu de la table ronde, rencontrer des mères qui allaitent, et participer
en posant leurs questions ou en exprimant leurs appréhensions.
Les structures périnatales de proximité (PMI, Centre médico-sociaux, Maisons
départementales de la solidarité, Centres périnataux de proximité) et les professionnels
libéraux apparaissent alors plus à même de répondre aux difficultés rencontrées par les mères
allaitantes et notamment les primipares au cours du premier mois de vie de l'enfant.
Une plus ample connaissance de ces acteurs de terrains, de leurs compétences respectives et
de leur couverture territoriale permettrait de mieux informer les jeunes mères à leur sortie de
maternité.
« Une information complète et continue au sein des réseaux de périnatalité »,
l'importance d' « un réseau ville-hôpital », « renforcer et étendre le rôle des centres périnataux
de proximité », et considérer la PMI comme un « acteur-clé du réseau de périnatalité », sont,
entre autres les objectifs du Plan Périnatalité 2005-2007. (30)
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(CC BY-NC-ND 2.0)
Dans sa thèse sur les causes de sevrage d'allaitement maternel dans les six premiers
mois de vie de l'enfant, d'après une étude rétrospective auprès de 104 mères allaitantes, L.
Favier-Steeger rapporte, des propositions, classées de 1 à 3, évoquées par les mères pour
améliorer l'accompagnement de l'allaitement maternel similaires à celle de notre étude. (31)
Devant les difficultés que rencontrent les primipares interrogées avec l'allaitement
maternel, et devant le sentiment de culpabilité qu'elles rapportent, on peut se poser la question
du choix du mode d'allaitement de l'enfant.
Est-ce un choix éclairé au sens d'une information complète et d'échanges ouverts avec
les professionnels de santé pendant la grossesse? Ou ce choix est-il dicté par la pression des
objectifs de santé publique, notamment en terme de prévention des infections, des allergies ou
de l'obésité infantile, diffusés dans les médias? Est il orienté par la famille? Ou bien encore
par le père de l'enfant?
« Le mythe d'une bonne mère allaitante » n'est peut être pas si loin.
Ainsi, le mode d'alimentation de l'enfant et les problématiques du retour à domicile qui
en découlent ne devraient ils pas bénéficier d'une information plus large en préparation à la
naissance et à la parentalité, au cours de l'entretien du quatrième mois ou lors des
consultations pré-natales?
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1.2 Les pleurs de l'enfant: une évidence, mais attention à ne pas oublier d'en
parler
D'après notre étude, l'hypothèse selon laquelle, les pleurs de l'enfant représentent le
facteur principal de vécu difficile de la prise en charge de l'enfant au retour à domicile après
l'allaitement maternel, est vérifiée.
D'autant plus que les jeunes mères interrogées interprètent les pleurs de leur enfant
comme un échec dans leur rôle de mère. Parfois l'incompréhension s'installe jusqu'à la colère
qui pour certaines s'est directement manifestée envers l'enfant.
Un peu plus d'un tiers des primipares considérant que les pleurs de leur enfant les ont
mises en difficulté, n'a pas été assez prévenu de l'importance que peuvent prendre les pleurs
de l'enfant au retour à domicile.
Enfin au terme du premier mois, les pleurs demeurent un sujet d'interrogations et de
difficultés.
Ces résultats sont comparables à ceux de l'enquête menée sur « les pleurs du
nourrisson » au cabinet libéral et en PMI par le Groupe de Pédiatrie Générale en 2008.
En effet, les parents témoignaient alors que les pleurs de leur enfant durent une fois sur deux
plus de 15 minutes et ont lieu en fin de journée dans 39% des cas et/ou la nuit dans 26% des
cas.
En terme de vécu et de ressenti des parents face aux pleurs:
- 49% des pleurs sont difficiles à supporter voire insupportables,
- 35% des parents ont une sensation d’impuissance face à ces pleurs,
- 32% des parents ont dit être angoissés,
- 11% des parents ont signalé un sentiment de culpabilité,
- 9% des parents se sentent exaspérés.
Dans 48% des cas la mère et le père prennent l’enfant en charge pendant les crises de pleurs et
dans 44% la mère seule. Dans 85% des cas les parents tentent de calmer l’enfant par des
actions comportementales, 9% ont recours à un médicament et 3% consultent en urgence.
L' interprétation des pleurs de l'enfant, quelle histoire?!
Dans les cultures primitives, le cri du nouveau-né est perçu comme un signal d’appel à l’aide,
au besoin d’être secouru. Les pleurs de l'enfant sont à la fois porteurs de messages venus des
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(CC BY-NC-ND 2.0)
ancêtres alors synonyme defaute ou de punition, et le symbole du risque permanent de mort
du jeune enfant. Le rôle de la mère est donc d'être proche de son enfant et de répondre à ses
besoins. Cette fonction maternelle est permanente.
Dans les sociétés occidentales, dans les années 50 émerge une invitation à l'éviction du
contact, risquant d'aboutir aux caprices et à l'esclavage, ayant pour objectif le
conditionnement à l'effort et au courage du futur petit homme. « Ça va lui faire les
poumons », « il doit s'habituer à être seul », « c'est normal de pleurer ».
Plus récemment, en dehors des étiologies telles que le besoin d'être nourri, changé, soigné
(fièvre, vomissements), les pleurs du nouveau-né sont perçus comme un activité physique
permettant de décharger les angoisses et les tensions physiques ressenties par l'enfant.
Cette notion doit faire l'objet d'une information aux mères afin qu'elles n'interprètent pas les
pleurs de leur enfant comme un défaut de compétence à l'origine de sentiments tels que la
culpabilité ou la sensation d'être une « mauvaise mère ».
Malgré l'apparente bénignité des pleurs du jeune enfant, le sujet est devenu d’actualité
sous la pression des médecins de terrain, confrontés à des parents inquiets, épuisés cherchant
à comprendre et surtout à connaître des solutions pour des journées, des soirées et parfois des
nuits plus reposantes et sereines.
Les pleurs sont le plus souvent mal tolérés par des familles désemparées, dans
l'incompréhension, ayant le sentiment de leur propre incompétence parentale et susceptibles
de réactions inappropriées, voire dangereuses : sevrage de l’allaitement maternel, recours à
des thérapeutiques variées, exaspération pouvant conduire à une maltraitance (enfants
secoués) avec mise en place d’un cercle vicieux délétère pour toute la famille:
Ainsi, on peut se demander si les pleurs de l'enfant ne nécessiteraient pas une véritable
stratégie de prévention consistant à développer une information précoce et claire des familles
sur ce qu’est un enfant, le développement de son mode d’expression, le sommeil et les phases
de l’éveil; identifier les familles les plus vulnérables en évaluant le seuil de tolérance dans une
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(CC BY-NC-ND 2.0)
optique de prévention de conséquences dommageables pour les parents et l’enfant; aider les
familles à comprendre ce qui se passe, rassurer sur les capacités des uns et des autres,
favoriser les soins et les interactions, en tenant compte des spécificités culturelles de chacun.
En quoi les pleurs en post partum sont ils si particuliers? L’âge du nourrisson,
l’histoire de la grossesse et l’état psychique de la mère sont autant de facteurs impliqués dans
le vécu, le ressenti, et donc la gestion des pleurs de l'enfant.
« 82% des enfants auprès desquels les puéricultrices de PMI interviennent ont moins
de 3 mois. De ce fait, les mères sont en période post-partum et 65% d'entre elles déclarent aux
puéricultrices qu’elles sont fatiguées, 28% signalent des troubles du sommeil » (32).
Dans les premiers mois de vie, on ne parle pas de troubles du sommeil de l’enfant.
Néanmoins, il peut exister un dysfonctionnement de la relation mère-(père)-enfant. La plainte
est souvent formulée ainsi: « il ne dort pas, il pleure tout le temps ».
Cette plainte doit pouvoir être entendue, car la prise en charge précoce d’un trouble discret de
la relation mère-enfant, permet souvent d’être préventif des troubles du sommeil ultérieurs.
Quelques questions simples permettraient de libérer la parole comme faire raconter
la grossesse (difficile, fatigante), l’accouchement (long, douloureux), les soucis (d’argent, de
chômage, d'un déménagement qui va rompre les habitudes), parler des grands-parents (sontils loin ? Vous aident ils ?), et du père (est il est présent? Vous aide t-il?).
Derrière les pleurs de l'enfant, il s'agit de chercher ce qui met en difficulté la mère, tout en
étant dans la ré-assurance de ses compétences maternelles et dans la déculpabilisation.
« Il faut traquer la dépression maternelle ». Les professionnels de la périnatalité doivent avoir
une attitude volontariste, une démarche pour « aller vers », afin de « pré-venir ». Ceci
implique de ne pas s'arrêter à une question telle que « comment allez vous? » mais
d'approfondir, en évoquant, précisément, point par point les sujets sur lesquels la mère
pourrait être en difficulté à domicile. Une intervention la plus précoce possible des services de
PMI a, par ailleurs, été soulignée comme moyen de prévention de la maltraitance dans la loi
du 5 mars 2007 réformant la protection de l’enfance.
Une visite systématique assurée par la PMI, intermédiaire entre la sortie de la maternité et la
visite médicale obligatoire du premier mois, pourrait être instaurée afin de faire le point sur
les conditions de vie et de prise en charge de l'enfant à domicile.
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Le Syndrome du Bébé Secoué est caractérisé par un hématome sous dural, des
hémorragies rétiniennes au fond d'œil, en l’absence de tout signe de traumatisme externe. Ces
lésions sont dues à des manœuvres de secousses violentes chez un bébé tenu sous les aisselles
et secoué d’avant en arrière et éventuellement jeté contre un plan dur.
Le devenir de ces bébés peut aller du décès dans les suites immédiates (9%), à des séquelles
neurologiques et sensorielles dont la gravité est évaluée en 3 stades : handicap majeur, moyen
nécessitant des prises en charge spécialisées, absence apparente de séquelles.
A long terme, les handicaps de ces enfants sont peu documentés dans la littérature, mais
affectent les capacités cognitives entravant ainsi les apprentissages en lien avec des difficultés
de concentration avec agitation.
Les éléments de pronostic majeurs semblent être: le jeune âge du bébé (moins de 3 mois),
l’existence d’un état de mal convulsif, le retard de diagnostic et certaines caractéristiques de
l’hématome sous dural.
Sur un plan psycho-social, la majorité sont des premiers enfants, de familles « normales »,
bien insérées, dont les 2/3 vivent en couple, les parents exercent des professions
intermédiaires voire supérieures. Les facteurs de risque classiques de situations de
maltraitance ne sont retrouvés que dans 1/4 des cas. (32)
Face à ce phénomène, les sages-femmes ont un rôle primordial en matière
d'information, de prévention et de protection. Elles sont susceptibles d'identifier des signaux
d'alerte pendant la grossesse, tels que des failles du lien mère-(parents)-enfant, mais aussi le
jeune âge de la mère et la primiparité. Il est bien-entendu que des « clignotants » repérés
pendant la grossesse ne présagent pas d'une maltraitance ultérieure. En effet, « l'immaturité,
parfois perceptible qu'à la naissance de l'enfant, concerne des parents de tous les milieux,
ignorant tout des exigences d'un nourrisson et plus à même de s'emporter lorsque celui-ci
perturbe leurs activités » (33)
Le staff de parentalité médico-psycho-social au sein du Pôle mère Enfant du CHB
s'inscrit dans cette dynamique.
Ainsi, les sages-femmes ont une place essentielle par leur présence en PMI et dans le
relais avec les puéricultrices de PMI, à l'entretien du quatrième mois et en PNP au cours de
laquelle elles peuvent déjà expliquer qu'il est normal de perdre patience quand un enfant
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pleure longtemps, mais qu'il ne faut pas pour autant le blesser ou le secouer. Le temps de PNP
pourrait être d'autant plus opportun pour aborder ce sujet que les mères semblent être plus
réceptives pendant la grossesse qu'en suites de couches « noyées » d'informations, occupées
par les soins, les visites, ...
En ayant moins peur d'être jugés, les parents pourront se confier et éviter de passer à
l'acte.
Des conseils simples (voir ci-après), des plaquettes d'information (Annexe 10), des
coordonnées d'association de parents comme Allo Parents Bébé sont autant d'outils pouvant
être remis aux parents avant leur départ du service de suites de couches.
Exemples de conseils aux parents:
- Vérifiez si les pleurs de votre bébé ne signalent pas un besoin précis, comme changer
sa couche, le nourrir, l'éloigner d'une source de chaleur ou de froid ou lui prodiguer des soins
contre la fièvre.
- Si votre bébé continue à pleurer après que vous vous soyez assuré qu'il n'a aucun
problème particulier, il s'agit sans doute de l'expression d'angoisses et/ou de tensions
corporelles ressenties par votre enfant. Ses pleurs sont a considérer comme physiologiques,
« normaux ». Tentez de garder votre calme. Vérifiez votre propre état, êtes-vous contrarié?
Frustré? Énervée? Stressé?
- Si vous pensez « perdre les pédales », arrêtez-vous! Placez votre enfant en sécurité
dans sa couchette et quittez la chambre pendant quelques minutes.
- Parlez à un ami, à un membre de votre famille, à un voisin ou à une autre personne
en qui vous avez confiance et obtenez du soutien.
- Si vous pensez pouvoir blesser votre bébé, appelez à l'aide: une ligne d'écoute
téléphonique comme Allo Parents Bébés, la maternité, un professionnel de santé comme votre
médecin ou le médecin de garde.
- Si votre bébé a tendance à pleurer souvent, prenez des dispositions pour le faire
garder régulièrement et reposez-vous.
- Prévoyez un « plan de secours », une personne fiable à qui vous pouvez téléphoner
lorsque vous n'êtes plus capable d'affronter les pleurs de votre bébé.
- Parlez de votre situation à un ami, à un membre de votre famille, à un conseiller ou à
un professionnel de la santé.
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- Ne laissez jamais votre enfant seul à la maison ou avec quelqu'un en qui vous n'avez
pas confiance ou qui a des réactions violentes. (34)
1.3 L'entourage aujourd'hui au second plan
Les résultats de l'enquête mettent en évidence que l'éloignement géographique de la
famille est un facteur de difficulté pour le vécu du premier mois du retour à domicile.
Paradoxalement, la réciproque selon laquelle, la proximité des parents de la mère ou
encore leur séjour à domicile après la sortie de la maternité aident à vivre plus sereinement la
prise en charge de l'enfant au cours du premier mois n'est pas validée significativement par
l'enquête. En effet, pour seulement deux primipares interrogées sur 20, l'entourage familial a
représenté une aide pour la prise en charge de l'enfant et des tâches quotidiennes.
De plus, la majorité des mères ne considère pas l'intervention de leur entourage comme une
aide à leur retour à domicile mais plutôt comme une surcharge de travail.
Enfin, moins de la moitié des participantes à l'étude estiment que leur entourage leur a apporté
le soutien nécessaire.
Ainsi, l'hypothèse selon laquelle les primipares « entourées » de leur famille et de leurs
ami(e)s rencontrent moins de difficultés concernant la prise en charge de l’enfant n'est pas
complètement confirmée.
En précisant que la trame d'entretien ne spécifiait pas de membre de l'entourage en
particulier, on peut remarquer que, spontanément, les primipares ont interprété « entourage »
au sens de « mère, belle-mère ». Les attentes des primipares en terme de soutien et d'aide
concernaient ainsi en première intention les grands mères de l'enfant.
La prise en charge du nouveau-né semble ainsi rester une affaire de famille et une histoire de
femmes.
Les résultats de l'étude portent à croire qu'au retour à domicile, les mères souhaitent
avoir quelqu'un de proche qu'elles peuvent appeler, visiter, à qui elles ont la possibilité de
confier leur enfant, qui peut venir les aider, quelqu'un auprès de qui elles peuvent se confier et
prendre conseil si, et seulement si, elles en ressentent le besoin.
Plus qu'une aide concrète, elles semblent souhaiter savoir qu'elles ont une possibilité de
recours en cas de difficulté.
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Cette attitude pourrait être l'expression de leur appréhension de se voir imposer une façon de
faire, d'être, de s'organiser et de se comporter avec leur enfant. Elles sont en effet nombreuses
à exprimer le sentiment d'être vulnérable à la multitude de conseils voire d'avis qui leur sont
donnés.
Un équilibre semble être alors à trouver afin d'instaurer une « distance adéquate » avec
l'entourage. Celle-ci se définirait par une présence suffisante, aidante et à la disposition des
parents au retour à domicile.
Le rapport à l'entourage en post partum tel qu'il est décrit par notre enquête est
certainement le reflet de l'évolution sociologique de la famille. En effet, la principale source
de soutien des mères est leur compagnon. Le schéma prédominant de la famille est alors celui
de la famille nucléaire, c'est à dire le couple et l'enfant.
Selon Yvonne Knibiehler, professeur émérite spécialisée en histoire des femmes, de la
famille et de la santé, l’intervention médicale a contribué à la diminution de la mortalité
infantile et maternelle mais a rompu une relation mère-fille qui était précieuse: la jeune
femme n’était pas seule, elle pouvait demander avis et conseils à sa mère, à sa belle-mère, à sa
grande sœur, à toutes les femmes qui avaient enfanté avant elle. Maintenant, elle demande
conseils et soutien à des gens plus compétents. Les femmes auraient ainsi tendance a douter
du savoir de leur mère, voire à s'en méfier. A cela s'ajoute le fait que les grands-mères,
travaillant parfois encore et n'habitant pas forcement à proximité de leurs filles, ne peuvent
pas toujours aller les assister à la naissance de leurs enfants.
Dans ce contexte, la sage-femme peut représenter la figure féminine, maternelle dans
une société où la transmission mère-fille est de moins en moins présente.
A l'heure où les séjours en maternité se raccourcissent, il pourrait être opportun
d'aborder avec la mère et le couple, le contexte familial dans lequel s'inscrit la naissance de
leur enfant. Les relations familiales devraient être abordées en pré-natal (PNP, entretien du
quatrième mois, consultations pré-natales), et ainsi faire partie de la préparation des mères au
retour à domicile telle que le suggèrent les primipares interrogées.
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2 A propos des aides à la prise en charge de l'enfant
2.1 Le séjour à la maternité
Les résultats de notre étude dressent un bilan positif du séjour à la maternité du CHB,
tant en terme de durée de séjour, d'encadrement, de qualité d'échanges, d'informations et de
conseils.
Les avis des primipares interrogées sont plus réservés concernant la disponibilité des
différents professionnels, le rythme des journées dans le service et la discordance de discours
au sein de l'équipe portant principalement sur la fréquence des tétées de l'enfant.
Le séjour à la maternité permet donc bien aux primipares d'être suffisamment à l'aise
dans la prise en charge de leur enfant.
L'enquête nationale menée par la DREES en 2006 sur la satisfaction des usagères des
maternités met en évidence « un jugement négatif sur la préparation à la sortie de la
maternité » (35). En effet, le questionnaire de l'étude proposait aux usagères des maternités de
s’exprimer sur les suites de couches et la prise en charge post-natale de la mère comme de
l’enfant. C’est sur la préparation à la sortie de la maternité que les femmes sont les plus
nombreuses à exprimer des réticences.
Dans notre étude, bien que les primipares interrogées aient émis des suggestions
concernant la préparation à la sortie de la maternité, leur jugement sur la globalité de leur
prise en charge est positif. De quoi se satisfaire du travail mené par l'équipe de la maternité du
CHB.
Les deux principales suggestions des participantes à l'enquête sont d'une part une
information plus complète sur le retour à domicile et son organisation, et d'autre part le
souhait d'avoir l'occasion de rencontrer les autres mères pendant le séjour à la maternité.
Pour le confort des accouchées et des nouveaux-nés, les chambres individuelles se
sont généralisées en maternité, isolant les mères, les privant d'échanges avec d'autres mamans
et contraignant le personnel à répéter les informations à chaque patiente. La mise en place de
groupes d'information et d'échange collectif regroupant trois à quatre femmes permettrait un
gain de temps et de pertinence en abordant les besoins présents et à venir des mères
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notamment concernant la prise en charge de l'enfant et l'organisation à domicile tout en
bénéficiant de la dynamique de groupe. Ces séances pourraient se dérouler en présence de
leurs enfants, sur un temps et pour une durée déterminés par avance. L'entretien de sortie
individuel tel qu'il est réalisé actuellement serait alors réduit aux questions personnelles et à
l'examen clinique de la patiente.
Les échanges entre mères seraient d'autant plus riches si elles avaient l'occasion de se
rencontrer au cours de leur séjour lors de soins en pouponnière ou de temps collectifs tels que
« le café » après le déjeuner.
Il est probable que ces temps collectifs et conviviaux seraient appréciés par les jeunes
mères notamment par celles éloignées de leur entourage familial.
L'attente d'une information plus complète sur le retour à domicile et son organisation
n'est pas incompatible avec l'aménagement de séances collectives et n'enlève rien à
l'importance de l'entretien de sortie. En effet, il nous faut être attentif à l'entourage des jeunes
parents, à l'organisation du retour à domicile, aux temps de repos et à la possibilité de se faire
aider.
Notre vigilance doit aussi porter sur les « petits maux du post partum » tels que les douleurs
périnéales (épisiotomie, déchirures, hémorroïdes) ou lombaires. En effet, ils peuvent jouer un
rôle important dans la fatigue maternelle au retour à domicile et ainsi altérer la qualité des
rapports mère-enfant voire même la capacité de la mère à prendre en charge son enfant.
Cet entretien est aussi l'occasion d'évaluer les possibilités pour la mère d'utiliser les services
d'aides au retour à domicile: a t-elle le téléphone? Est elle véhiculée? Est elle éloignée de la
maternité? ...
Les primipares rencontrées ont apprécié la durée de leur séjour mais dans l'optique de
répondre à leurs attentes en terme d'aide au retour à domicile et de mise en place d'un suivi à
la sortie de la maternité, on peut se demander si le retour précoce à domicile après
accouchement (RPDA) est une solution adaptée.
D'après les recommandations pour la pratique clinique de l'ANAES en 2004, élaborées à la
demande de l'organisation nationale des syndicats de sages-femmes, « le RPDA peut s'inscrire
dans un projet de service cohérent. La diversification des possibilités de prise en charge
permet de répondre à la demande de certains couples et de proposer à tous un choix libre et
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diversifié, après une large information ». Le RPDA se définit comme une sortie organisée
« plus tôt que ce qui est habituel pour le service. [...] Entre J0 et J2 inclus pour un
accouchement voie basse ou entre J0 et J4 pour une naissance par césarienne ». Néanmoins,
parmi les conditions favorables pour envisager un RPDA figure le fait que « la mère doit se
sentir à l’aise, confiante en elle, et être suffisamment autonome pour les soins qu’elle et son
enfant nécessitent ». D'après l'analyse des résultats de notre étude, il semble peu probable que
deux jours après leur accouchement cette option convienne aux primipares. (36)
Devant des difficultés d'organisation de l'accompagnement post-natal en service
hospitalier, le suivi global en libéral semble être une possibilité de personnaliser le suivi postnatal sans modifier l'organisation général des services de suites de couches. Depuis 2008,
l'Assurance Maladie a crée, avec les sages-femmes libérales deux séances de suivi post-natal
en dehors de la consultation post-natale.
L'Union Nationale des Syndicats de Sages-Femmes Françaises définit les modalités
d'une prise en charge globale de la maternité et de la naissance par les sages-femmes.
Un tel dispositif répondrait d'une part aux besoins de la famille (de la femme, du couple, de
l’enfant) en terme de « demande de prise en charge cohérente et par le moins d’intervenants
possibles, de demande d’humanisation de la naissance, d’une moindre hyper médicalisation
tout en préservant la sécurité par la qualité du suivi et par des actions de prévention, ainsi que
le droit au libre choix. D'autre part, en terme de santé publique, il s'agit de répondre à une
organisation des soins cohérente et efficiente, d'améliorer les résultats périnataux, et de
résoudre l’équation: qualité au meilleur coût. Enfin, cette modalité de prise en charge
permettrait l'optimisation des compétences professionnelles de chaque profession médicale ».
(37)
2.2 La préparation à la naissance et à la parentalité ne doit pas oublier le retour
à domicile
L'étude révèle que le retour à domicile est peu abordé en PNP. En effet, moins de la
moitié des primipares interrogées ayant suivi une PNP ont évoqué la prise en charge de
l'enfant après la sortie de la maternité (6 sur 15 soit 2/5).
Malgré cela, 4/5 des participantes à l'enquête estime que la PNP les a aidé pour le
retour à domicile.
On peut ainsi penser que la préparation à la naissance permet aux femmes enceintes
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d'adopter une dynamique de projection, de réflexion sur ce qu'elles vivent et constitue « une
préparation psychologique » comme le dit l'une des primipares interrogées. En ce sens,
l'hypothèse selon laquelle la PNP permet aux primipares de se projeter dans leur futur rôle de
mère, et d'être ainsi plus sereines au cours du premier mois à domicile avec l'enfant est
vérifiée. Toutefois, davantage de conseils pratiques concernant la prise en charge de l'enfant à
la maison pourraient être abordés.
Nous avons déjà vu précédemment que le temps de PNP est un temps d'échanges
précieux entre les femmes enceintes et la sage-femme. Les thèmes de l'alimentation et des
pleurs de l'enfant peuvent y être abordés, tout comme le positionnement vis-à-vis de
l'entourage et l'organisation du retour à domicile.
Que ce soit en centre hospitalier ou en libéral, la PNP est un temps essentiel pour la
prise en charge des futures mères.
La PNP devrait ainsi tendre vers un objectif de globalité, permettant de mieux vivre la
grossesse et l'accouchement sans oublier le post partum. Et, ce d'autant plus que certaines
femmes ont exprimé leur difficulté à se projeter spontanément dans la période post-natale.
Enfin, certaines des séances devraient elles être « obligatoires pour un premier
enfant » comme le suggère l'une des participantes à l'étude. On pourrait également se
demander quel type de PNP permet aux primipares d'être les plus sereines au cours du
premier mois à domicile avec l'enfant.
2.3 Les pères: acteurs principaux de la période post-natale
La quasi totalité des primipares interrogées lors de l'enquête estime que l'essentiel du
soutien dont elles avaient besoin au cours du premier mois leur a été apporté par leurs
compagnons. Notre hypothèse de départ est ainsi confirmée.
On remarque également que les jours et congés paternité sont entrés dans la pratique
courante. En effet, 4/5 des pères en ont bénéficié.
Néanmoins, la participation des pères aux soins de l'enfant à la maternité est faible
bien que cela ne freine pas leur participation ultérieure à domicile (7/20 à la maternité contre
16/20 au terme du premier mois de l'enfant).
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D'une part, comme précédemment évoqué, ces résultats sont le reflet de l'évolution du
schéma familial vers un fonctionnement nucléaire.
D'autre part, c'est le rôle, l'image du père qui évolue avec une participation plus
précoce aux soins de l'enfant.
Après les séances de PNP en couple, sont apparus les groupes de parole exclusivement
ouverts aux pères. Un travail d'information et de développement devrait être mené afin de
rendre plus accessible ces services pour ceux qui souhaitent en bénéficier.
En effet, devant la place qu'ils ont à tenir, le rôle qu'ils ont à jouer auprès de leur compagne et
de leur enfant, une préparation peut sembler être nécessaire, surtout lorsqu'il s'agit de la
naissance du premier enfant, au même titre que madame, parité oblige.
On peut également penser, dans la même dynamique, que la participation aux soins de
l'enfant pourrait être plus largement proposée aux pères à la maternité. Ainsi, les pères qui le
souhaitent pourraient s'inscrire à des plages horaires en matinée proposées par la maternité,
afin de planifier un temps en adéquation avec leurs emplois du temps professionnels, pour la
réalisation d'un bain avec soin de cordon de leur nouveau-né.
Peut être les jeunes mères se trouveraient elles moins dans le rôle de celle qui a appris à la
maternité, à qui on a montré et qui doit donc savoir faire à domicile et savoir en faire la
démonstration au père de l'enfant.
Devant un partage évident de la prise en charge de l'enfant, les pères bénéficieraient ainsi de
leur propre temps d'apprentissage.
3 Connaissance des différents interlocuteurs et structures de périnatalité
3.1 Permanences tenues à la maternité et par la PMI
Les résultats de l'enquête permettent de vérifier l'hypothèse selon laquelle les
primipares sont suffisamment informées sur les différentes permanences proposées par la
maternité et par la PMI. En effet, seule 1/10 de la population interrogée a déclaré ne pas avoir
été informée des permanences tenues à la maternité.
Il semble ainsi que les modalités de diffusion de l'information, par le biais de
l'entretien de sortie et des documents écrits distribués par la maternité (Annexe 11) soient
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suffisamment efficaces.
Le bémol que l'on pourrait apporter, porte sur le fait que l'information concerne
principalement la permanence du jeudi après-midi et la permanence « allaitement ». En effet,
aucune des mères n'a mentionné le groupe « paroles de maternité » et une seule l'atelier
« portage-massage ». L'équipe de la maternité travaillant à développer des activités
d'accompagnement, notamment en période post-natale, il serait intéressant de les faire
connaître davantage.
Concernant la PMI, la visite d'un interlocuteur auprès de chacune des mères à la
maternité semble avoir un impact positif puisque 3/5 de la population interrogée ont participé
aux permanences tenues par leur PMI de secteur.
3.2 D'autres interlocuteurs que la maternité
D'après les résultats de l'étude, 7/10 de la population interrogée ont consulté un
professionnel de santé pour des motifs tels que l'alimentation, les pleurs, la digestion, le poids
et l'état de santé de l'enfant. La quasi totalité des mères ont été satisfaites des réponses
apportées.
Au moment de contacter un professionnel à propos de leur enfant, le choix des primipares
s'est massivement porté vers la PMI.
Ainsi, notre hypothèse selon laquelle concernant la prise en charge de leur enfant, les
primipares consultent préférentiellement d'autres interlocuteurs que ceux de la maternité est
confirmée.
La demande de suivi post-natal s'exprime également au travers des consultations de
professionnels de santé entre la sortie de la maternité et la visite médicale du premier mois de
l'enfant.
La préférence des mères interrogées s'est donc portée sur des structures de proximité
telles que la PMI, le médecin traitant ou la sage-femme libéral.
Néanmoins, d'autres structures de proximité semblent être moins connues tels que les
lieux d'accueil enfants-parents mis à dispositions par le Conseil général de l'Ain qui proposent
« une oreille attentive, un accompagnement et un soutien ». Les lieux mis en place
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fonctionnent différemment quant au mode d'accueil et à l'âge des enfants. De 0 à 3 ans, les
enfants peuvent être accueillis en présence de leurs parents. « Autour du jeu, la parole et
l'échange s'instaurent, permettant à chacun d'exprimer ses doutes, ses idées auprès d'autres
parents et de professionnels (éducateurs, psychologue, assistante sociale, infirmière
puéricultrice). Des entretiens individuels et des groupes de paroles sont ouverts aux parents,
seuls ou avec leurs enfants, à l'occasion desquels les professionnels les écoutent et cherchent
avec eux des solutions ». (38)
Le relais maternité-interlocuteurs de ville prend alors toute son importance.
Les résultats de l'étude mettent également en évidence qu'un ¼ des mères n'avait pas
envie de contacter un professionnel de santé malgré les difficultés qu'elles ont pu rencontrer.
En effet, leurs préoccupations, relevant plus de l'ordre du conseil que du domaine médical, ne
requéraient pas l'avis de personnel médical du CHB mais plutôt de la ré-assurance, faisant
intervenir davantage une puéricultrice de la PMI, une association d'aide aux parents, ou
l'entourage. Ces derniers plus habitués à répondre aux petits maux de la vie courante.
3.3 Les attentes des primipares de la visite médicale du premier mois de l'enfant
D'une part, pour toutes les mères interrogées, la première visite médicale de l'enfant
après la sortie de la maternité permet de s'assurer d'une croissance staturo-pondérale suffisante
et de l'absence de pathologie.
D'autre part, ¾ de la population ayant participé à l'enquête attendent de cette
consultation des réponses aux interrogations qui ont concerné la prise en charge de l'enfant au
cours du premier mois. Ces doutes portant sur les deux principales difficultés précédemment
mises en évidence: l'alimentation de l'enfant et ses pleurs.
L'interlocuteur privilégié pour le suivi ultérieur de l'enfant apparaît nettement être le
médecin traitant pour les 3/5 de la population interrogée.
L'enjeu en terme de continuité des soins repose sur la qualité du lien maternitémédecin traitant, notamment concernant la relation précoce mère-enfant. Développer le réseau
ville-hôpital est l'un des objectifs du Plan Périnatalité 2005-2007.
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Conclusion
Cette enquête, réalisée auprès de primipares, nous a permis de réfléchir sur la place
qu'occupe la prise en charge de l'enfant au retour à domicile dans l'information et
l'accompagnement des femmes enceintes et des jeunes accouchées.
Ainsi, le mode d'alimentation et les pleurs de l'enfant, les modalités d'organisation au
retour à domicile et le rapport à l'entourage familial sont autant de problématiques devant
bénéficier d'une information plus large.
La question est de savoir à quel moment, par quel interlocuteur et sous quelle forme
est il le plus opportun de diffuser ces informations.
Après la naissance de l'enfant, submergées de sentiments forts et confrontées à leur nouveau
rôle, les mères semblent dépassées par la masse d'informations à assimiler.
Ainsi, se « préparer à prendre en charge l'enfant au retour à domicile » semble tout aussi
judicieux que de se préparer à l'accouchement.
Au fil du parcours de la future puis de la jeune mère, chacun des temps, que ce soit la
préparation à la naissance et à la parentalité, l'entretien du quatrième mois, les consultations
pré-natales, le séjour à la maternité et l'entretien de sortie, doivent être porteurs
d'informations.
Une réelle préparation à la parentalité dans sa globalité ne peut être le fruit que de la
complémentarité de plusieurs temps et de plusieurs interlocuteurs.
Les temps d'information au cours du séjour en maternité peuvent être ré-organisés
pour plus de pertinence en abordant les besoins présents et à venir des mères notamment
concernant la prise en charge de l'enfant et l'organisation à domicile tout en bénéficiant de la
dynamique de groupe. Il s'agit aussi de restaurer un peu de convivialité au sein de nos
maternités.
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A l'heure des réseaux de périnatalité, il est également temps de prendre conscience
qu'appartenir à un même réseau de professionnels ne signifie pas seulement se référer aux
mêmes protocoles. Il s'agit aussi d'afficher la volonté de connaître les différents partenaires de
santé périnatale, leur rôle et leur domaine de compétences. Cela passe par la coordination des
actions des différents acteurs de terrain: rencontres entre professionnels, formations
communes, groupes de travail pluri-disciplinaire, développement de projets communs,
système d'information et d'échange entre professionnels...
Les demandes de personnalisation du suivi post natal, de plus d'humanité, de plus de
proximité, de globalité, exprimées par les couples d'une part, et les difficultés d'aménagement
des structures hospitalières en terme d'effectifs et de financements d'autre part, offrent au
secteur libéral de la profession de sage-femme l'occasion de se développer. Il s'agit de
reprendre place au côté des mères, de les accompagner à la naissance de leur enfant sans que
le rôle de la sage-femme ne s'arrête aux portes des maternités.
Information, prévention, dépistage, protection, accompagnement, écoute, disponibilité,
vigilance sont, au delà des soins médicaux des suites de couches, les objectifs de
l'accompagnement post-natal.
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Références bibliographiques
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Bibliographie
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PINELLI Anna, Porter le bébé vers son autonomie, édition Eres, 126 p.
WINNICOTT Donald Woods, La mère suffisamment bonne, édition Payot, 122 p.
Documents:
ANAES, Recommandations pour la pratique clinique, Sortie précoce après
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Assurance Maladie, Du nouveau dans l’accompagnement des mères par les sagesfemmes, Avril 2008, 8 p.
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FAVIER-STEEGER Lisa, Les causes de sevrage de l'allaitement maternel dans les six
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LETHU-ABTEY Catherine, La confiance chez les femmes primipares de la grossesse
au post partum, Thèse de Médecine Université de NANTES, 2008, 224 p.
Articles:
COLLET Marc, Satisfaction des usagères des maternités à l'égard du suivi de
grossesse et du déroulement de l'accouchement, Études et Résultats, Septembre 2008, N°660,
6 p.
DARCHIS Elisabeth, Tempête psychique en périnatalité, Les Dossiers de
l'Obstétrique, Décembre 2005, N°344, 7 p.
FRANCILLON Florence, « Allô Parents Bébé », un nouveau moyen d'aide à la
parentalité, Vocation Sage-Femme, Novembre-Décembre 2007, N°57, 1 p.
FRANCILLON Florence, « Allô Parents Bébé »: un premier bilan positif, Vocation
Sage-Femme, Mars 2009, N°70, 1 p.
GALLEY Fabienne, Les suites de couches: quelles missions pour quels objectifs?, Les
Dossiers de l'Obstétrique, Juillet 2003, N°318, 4 p.
GARY Sandra, Influence de la préparation à la naissance sur les interactions mèrebébé à deux jours de vie, Les Dossiers de l'Obstétrique, Mai 2000, N°283, 6 p.
MENOU Isabelle et VIGNOUROUX Magaly, La prise en charge de la mère et du
bébé à la maternité, oui...mais après?, Vocation Sages-Femmes, Mai 2007, N°52, 7 p.
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PUEL Isabelle, Réflexion autour de la bien-traitance en maternité, Vocation SageFemme, Mars 2008, N°60, 8 p.
RICHARD-GUERROUDJ Nour, Maltraitance infantile, Dépister le risque dès la
grossesse, Profession Sage-Femme, Avril 2006, N°124, 3 p.
Autres: Textes de lois et articles tirés d'Internet
CHAMBELLAND-LIEBAULT N., Les bébés dans le code du travail, Cahiers Jaurès
2002/3-4, N° 165-166, 15 p.
COURTINAT-REI Elisabeth, La préoccupation maternelle primaire, 15 p.
PINON Magali, La relation mère- nourrisson, description et évaluation des
interactions du nourrisson avec ses partenaires, 5 p.
Site Internet www.legifrance.fr, Code du Travail, Code de la Santé Publique
Site Internet de l'Assurance Maladie, www.ameli.fr
Site Internet de l'Ordre des Sages-Femmes, www.ordre-sage-femme.fr
Site Internet du Conseil Général de l'Ain, www.ain.fr , Lieux d'accueil enfants-parents,
Prévenir les difficultés, Mission de PMI
Site officiel Périnatalité, www.perinat-france.org, Enfant en danger, Syndrome du
bébé secoué
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RESUME:
Tout au long de la grossesse, et jusqu'à la sortie de la maternité, mère et enfant font l'objet de
toute l'attention des professionnels de santé périnatale. Qu'en est il après leur retour à
domicile?
Quelle place occupe la pnse en charge de l'enfant au cours du premter mots dans
l'information et l'accompagnement des femmes enceintes et des jeunes accouchées?
Nous nous sommes intéressés à la période qui s'étend du retour à la maison de la mère et de
son enfant, jusqu'à la visite post-natale, ultime visite qui vient en quelque sorte mettre un
terme à la grossesse.
Comment les femmes vivent-elles cette expérience, car après tout, le retour à domicile avec
l'enfant ne concrétise t-il pas leur nouveau statut de mère?
Quels sentiments, quels questionnements expriment les jeunes mères au cours du premier
mois de vie de leur enfant? Quels obstacles rencontrent elles? Vers quels professionnels
s'orientent elles pour trouver des réponses?
L'objectif de ce mémoire est de s'intéresser à la période des suites de couches afin d'en
comprendre les enjeux en terme d'information, de prévention et de santé maternelle et
infantile.
TITRE: LE RETOUR A DOMICILE: QUELLES DIFFICULTES ET QUEL VECU POUR
LES PRIMIPARES?
Enquête d'opinion réalisée à partir de 20 entretiens de primipares ayant accouché au Centre
Hospitalier de Bourg en Bresse en octobre et novembre 2009
MOTS-CLES: Primipares, post-partum, difficultés, vécu, périnatalité
Adresse de l'auteur: Justine PLETTY
9, rue Rosa BONHEUR
69720 Saint Bonnet de Mure
Promotion 2006-2010
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