Uretère ectopique

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CONGRÈS
Uretère ectopique
Diagnostic et traitement
L’ectopie urétérale est une anomalie congénitale qui connaît quelques prédispositions raciales et affecte plus
volontiers les femelles. Plusieurs formes sont décrites, qui aboutissent notamment à l’apparition d’une incontinence
urinaire. Nous décrivons dans cet article les modalités du diagnostic et les méthodes de traitement, exclusivement
chirurgicales.
L’uretère ectopique est une anomalie congénitale dans
laquelle l’extrémité vésicale de l’uretère est déplacée
distalement au trigone vésical. Chez les mâles, les uretères
peuvent alors s’ouvrir au niveau de l’urètre prostatique ou
des canaux déférents. Chez les femelles en revanche, cette
ouverture se retrouve au niveau du col vésical, de l’urètre proximal, moyen ou distal, du vagin ou de l’utérus.
Étiologie
Jean-François Boursier
DMV
CHV Frégis
43, avenue Aristide Briand
94110 Arcueil
L’origine de l’ectopie urétérale est attribuée à un dysfonctionnement au cours de l’embryogenèse, suite à un développement anormal du conduit métanéphrique sur le conduit
mésonéphrique. Tant chez le mâle que chez la femelle, le
conduit métanéphrique est à l’origine des uretères. La
probabilité de développement d’un uretère ectopique ainsi
que le déplacement de l’orifice urétéral seraient proportionnels à la modification du positionnement du conduit métanéphrique par rapport au conduit mésonéphrique1. Cette
hypothèse expliquerait les différences morphologiques entre
les cas d’uretère ectopique décrits et les variances dans les
zones d’abouchement de l’uretère ectopique suivant les cas.
Prédisposition
Cyrill Poncet
Docteur vétérinaire
spécialiste en chirurgie
Dip ECVS
Centre Hospitalier Vétérinaire
Frégis
43, avenue Aristide Briand
94110 Arcueil
L’uretère ectopique, plus rarement diagnostiqué dans l’espèce féline2, atteint majoritairement certaines races de chiens
qui semblent avoir une prédisposition à son développement.
Le golden retriever, le Labrador, le husky sibérien, le bulldog anglais, le West Highland white terrier, le fox terrier,
le Skye terrier, les caniches et le colley en font partie1, 2, 4.
Les femelles sont plus fréquemment touchées2, même si
le diagnostic chez le mâle reste plus difficile. Les manifestations cliniques de l’uretère ectopique sont plus précoces
chez la femelle que chez le mâle1. En effet, l’incontinence
urinaire présente depuis la naissance chez la femelle
contraste avec l’apparition plus tardive chez le mâle, notamment lors d’une diminution du tonus sphinctérien. Chez
le mâle, le sphincter urétral est plus développé et s’étend sur
une distance supérieure. Lorsque celui-ci est fonctionnel, cette différence anatomique permet de s’opposer à
l’écoulement de l’urine tant que l’abouchement de l’uretère ectopique ne se retrouve pas en aval du sphincter.
Classification
L’uretère ectopique était plus fréquemment décrit comme
une atteinte unilatérale. Cependant, de récentes études
décrivent des proportions inversées et une atteinte bilatérale dans 60 à 81 % des cas3, 5, 6.
Anatomiquement, l’uretère ectopique est classé en deux
catégories distinctes. D’une part, l’uretère ectopique extramural, qui ne possède aucun rapport anatomique avec la
vessie et la court-circuite intégralement. Celui-ci s’abouche
directement au niveau de l’urètre, de l’utérus ou encore
du vagin. D’autre part, l’uretère ectopique intramural qui
est en contact avec la face dorsale ou dorso-latérale de la
vessie mais ne s’abouche pas en position physiologique,
au niveau du trigone vésical. L’uretère suit alors un tunnel dans la sous-muqueuse vésicale pour s’ouvrir au
niveau du col de la vessie, de l’urètre ou du vagin. Celuici se retrouve dans plus de 75 % des cas décrits1, 3.
Examen clinique
Une incontinence urinaire continue ou intermittente, souvent en goutte-à-goutte, depuis la naissance ou le sevrage
est un des symptômes les plus évocateurs d’un uretère
ectopique. Néanmoins, cette malformation congénitale ne
doit pas être écartée du diagnostic différentiel d’apparition d’incontinence urinaire chez des animaux plus âgés,
plus particulièrement chez le chien mâle. L’incontinence
peut être liée et/ou exacerbée lors de changement de position, notamment en position couchée ou encore en cas
de stress important1. Certaines phases de miction normale en quantité et fréquence peuvent être évoquées par
le propriétaire.
L’examen clinique est le plus souvent dans les normes
physiologiques à l’exception de l’aspect extérieur de
l’arrière-train de l’animal. Les poils de la région périvulvaire chez la femelle ou préputiale chez le mâle peuvent apparaître souillés par l’urine, entraînant parfois
une dermatite secondaire localisée ou à l’extrême des
lésions ulcératives secondaires1.
Diagnostic différentiel
L’incontinence urinaire est la conséquence d’une anomalie fonctionnelle ou structurale du tractus urinaire tels
une cystite entraînant une PU/PD, des urolithiases, un uretère ectopique, une incompétence primaire du sphincter
urétral, une déficience neurologique ou encore un processus tumoral. Chez le jeune, l’hypoplasie vésicale et
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la persistance du canal de l’Ouraque sont des causes d’incontinence urinaire à ne pas exclure7. Les pertes urinaires
que peuvent décrire les propriétaires sont d’origine comportementale comme la malpropreté ou le marquage, ou
liées au stress ou à une phase d'excitation intense.
Examens complémentaires
Bilan sanguin
Les résultats du bilan sanguin sont normaux dans la plupart des cas, tant au niveau hématologique que biochimique, exception faite des cas pour lesquels une anomalie
du tractus urinaire est associée, ce qui diminue la fonction rénale. Une leucocytose en cas d’infection urinaire ou
des valeurs d’urémie et créatininémie augmentées en cas
d’hydronéphrose peuvent être détectées.
Analyse urinaire
Une analyse biochimique et un examen cytobactériologique sont réalisés sur un prélèvement d’urine par cystocentèse. Cet examen est nécessaire afin d’exclure certaines
affections du tractus urinaire. En effet, une infection urinaire est rapportée dans 56 à 83 % des cas d’ectopie urétrale, dont l’origine serait un reflux de l’urine de l’urètre
ou du vagin jusqu’à la vessie3, 5.
d’obtenir une vessie suffisamment distendue pour l’examen, de déplacer la vessie pour éviter la superposition
avec le côlon mais également de visualiser de façon claire
les jonctions urétéro-vésicales.
L’urétrographie rétrograde s’effectue par la cathétérisation de l’urètre et l’injection d’un produit de contraste. L’interprétation de cette technique est perturbée par la présence
du cathéter dans la lumière urétrale.
La vagino-cystographie rétrograde s’effectue par le placement d’une sonde de Foley de taille importante à l’entrée du vestibule, la fermeture hermétique de la vulve en
arrière du ballonnet suivie de l’injection rapide de produit de contraste par la sonde. Les clichés radiographiques
qui en découlent permettent de visualiser l’urètre et la position de la vessie. En cas d’uretère ectopique, l’abouchement de l’uretère au niveau du vagin ou de l’urètre distal
est ainsi mis en évidence.
La radiographie sans préparation permet essentiellement
d’évaluer la taille et la position des reins et de la vessie, mais
également de mettre en évidence d’éventuelles urolithiases radio-opaques.
1
Radiographie montrant une vessie intrapelvienne chez un jeune chien présenté pour
uretère ectopique. Le pronostic est plus réservé.
2
© C. Poncet, J.-F. Boursier
L’urographie intraveineuse fournit des informations sur la
taille et le trajet des uretères, la localisation des orifices urétéraux et permet de mettre en évidence d’éventuelles anomalies urinaires concomitantes. En effet, 69,7 % des cas
d’uretère ectopique présentent une ou plusieurs anomalies supplémentaires du tractus urinaire, dont la plus fréquente est la dilatation urétérale2. Cette dilatation se retrouve
plus fréquemment lors d’uretère ectopique intramural dont
l’origine pourrait être un renflement, jouant le rôle de valve,
créé par la muqueuse et la sous-muqueuse au niveau du tunnel de l’uretère ectopique1. L’infection urinaire et les effets
inhibiteurs des endotoxines sur le péristaltisme qui en
découlent ne peuvent pas être exclus pour justifier la distension urétérale. L’urographie intraveineuse doit impérativement être couplée à une pneumo-cystographie, qui permet
© C. Poncet, J.-F. Boursier
Examens radiographiques
L’examen radiographique est principalement réalisé avec
préparation dans le diagnostic de l’uretère ectopique.
Parmi les techniques utilisées se trouvent l’urographie
intraveineuse, l'urétrographie rétrograde ou encore la
vagino-cystographie rétrograde.
Urographie intraveineuse chez une chienne présentant un uretère ectopique gauche
intramural. Noter le trajet de l’uretère longeant anormalement l’urètre en aval du
trigone vésical.
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CONGRÈS
Si cet examen ne permet pas toujours un diagnostic précis dans tous les cas, il peut en revanche se réaliser sans
anesthésie générale et il permet d’identifier les anomalies de l’appareil urinaire associées à l’uretère ectopique.
Examen tomodensitométrique
L’utilisation de l’imagerie en coupe, et notamment l’examen de tomodensitométrie (scanner), est considérée
comme sensible et spécifique en médecine humaine pour
le diagnostic des uretères ectopiques8. Cette technique peut
être considérée comme examen de choix par sa capacité
à fournir une visualisation complète du tractus urinaire
de façon rapide et non-invasive, notamment lorsque l’examen est réalisé avant et après injection de produit de
contraste8. Dans une étude, cet examen a apporté un résultat positif dans 94 % des cas8. L’examen post-contraste peut
débuter 5 minutes après l’injection du produit de contraste
par voie intraveineuse, et cette injection permet un examen
de qualité pendant les 15 minutes suivantes8.
Vagino-urétroscopie
L’examen endoscopique offre une visualisation directe du
bas appareil urinaire et apporte une amélioration considérable des possibilités de diagnostic de l’uretère ectopique
et des anomalies congénitales associées. Cet examen permet
de visualiser directement la lumière vésicale, de repérer
les orifices urétéraux et déterminer si ceux-ci sont présents
au niveau de leur emplacement anatomique physiologique.
Cependant, l’absence de mise en évidence d’un ou des deux
orifices urétéraux au niveau de la vessie, même s'il est suggestif, ne permet pas systématiquement de diagnostiquer
un uretère ectopique. En effet, sous la pression exercée au
© C. Poncet, J.-F. Boursier
Examen échographique
L’examen échographique permet le diagnostic de l’uretère
ectopique et ce sans avoir recours à une anesthésie générale. S’il peut aisément remplacer les examens radiographiques avec produit de contraste, il nécessite en revanche
une grande expertise en ce domaine. Les jonctions urétérovésicales apparaissent convexes sur la partie dorsale de
la muqueuse vésicale et sont visualisables chez les animaux
dont la vessie est en position physiologique. Fréquemment,
lorsque la vessie est positionnée en région intrapelvienne,
l’examen échographique est rendu difficile. Le passage de
liquide au niveau de la jonction urétéro-vésicale est visualisé lorsqu’une différence de densité existe entre l’urine provenant des uretères et le liquide présent dans la vessie. Cette
situation est obtenue en vidant préalablement la vessie et en
la remplissant de sérum physiologique stérile.
niveau de l’urètre et de la vessie, notamment par l’insufflation de fluide lors de la fibroscopie, les tunnels urétéraux peuvent se collaber et ainsi ne pas être visibles. Ceci implique
de repérer les uretères ectopiques par un examen minutieux
de l’entièreté de la vessie et de l’urètre même si les orifices
urétéraux ne sont pas visibles à leur position physiologique.
Cet examen reste un examen de choix chez la femelle pour
le diagnostic des uretères ectopiques et la détection d’anomalies associées au niveau de l’appareil reproducteur.
3
Urétrovaginoscopie montrant l’abouchement anormal de l’uretère en marge du
méat urétral.
© C. Poncet, J.-F. Boursier
Les examens radiographiques avec produits de contraste
sont de moins en moins utilisés avec l’apparition des
moyens d’imagerie décrits ci-dessous.
4
Urétrovaginoscopie chez une chienne présentée pour incontinence urinaire et suspicion
d'uretère ectopique. Notez l'abouchement anormal de l'uretère en aval du trigone vésical.
Évaluation urodynamique
Une évaluation urodynamique, par un profil de la pression urétrale (UPP) ou par un cystométrogramme, met en
évidence une éventuelle anomalie fonctionnelle de la vessie ou de l’urètre. Ces tests indiquent les pressions mesurées à l’intérieur des organes concernés. Le résultat de
cette évaluation aide à l’évaluation du pronostic d’arrêt
de l’incontinence urinaire postopératoire.
Traitement
Le traitement de l’uretère ectopique est exclusivement chirurgical et consiste à replacer l’uretère distal au niveau
du trigone vésical, dans sa position anatomique physiologique. La technique chirurgicale varie selon le type
d’uretère ectopique auquel le chirurgien doit faire face.
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Comme avant toute intervention chirurgicale, la déshydratation ou les désordres électrolytiques doivent être corrigés en cas d’anomalie. Les examens complémentaires tels
le bilan sanguin et l’analyse urinaire permettent d’évaluer la fonction rénale et la présence d’une éventuelle
infection urinaire. Dans ce cas, une antibiothérapie adaptée est nécessaire. Outre le bilan sanguin, l’examen échographique permet d’évaluer l’état des reins.
Pendant l’intervention chirurgicale, le tractus urinaire
est inspecté dans son ensemble avant toute modification
du positionnement des uretères.
Uretère ectopique intramural
Lors du traitement chirurgical d’un uretère ectopique intramural, le chirurgien réalise une néourétérostomie. Une cystotomie ventrale et l’urétrostomie permettent la visualisation
de l’orifice urétéral. Après cathétérisation de l’uretère
depuis l’orifice ectopique, l’uretère est disséqué pour
être séparé de l’épaisseur de la vessie sur toute la longueur
du tunnel sous-muqueux jusqu’au niveau présumé du trigone vésical. Les muqueuses urétérale et vésicale sont
alors appositionnées à l’aide de points simples. Selon la
technique chirurgicale choisie, la partie distale restante de
l’uretère est ensuite ligaturée ou disséquée. Plusieurs
études décrivent des résultats contradictoires sur l’amélioration de l’incontinence urinaire post-chirurgicale avec
telle ou telle méthode1, 3.
© C. Poncet, J.-F. Boursier
Uretère ectopique extramural
L’uretère ectopique extramural est ligaturé dans sa portion
la plus distale puis sectionné en amont de la ligature.
L’uretère distal ainsi détaché de son abouchement ectopique
est manipulé pour être réimplanté au niveau du trigone vésical ou du corps de la vessie par une néourétérocystotomie. En effet, après une cystotomie ventrale, une incision
légèrement oblique de la muqueuse vésicale jusqu’à la paroi
de la vessie, en partie dorsale de celle-ci et crânialement
au trigone vésical, permet d’introduire une pince à travers
l’orifice créé et ainsi de récupérer l’extrémité libre de
l’uretère préalablement sectionné. Celui-ci est ensuite introduit à l’intérieur de la vessie après avoir cheminé dans
l’épaisseur de la paroi. Une légère incision est effectuée
sur l’uretère permettant la formation d’un orifice circulaire net. Les muqueuses urétérales et vésicales sont appositionnées par des points simples1.
5
© C. Poncet, J.-F. Boursier
7
6
Vue chirurgicale chez la même chienne après dissection des parties intramurales de
chaque uretère ectopique et réalisation d’une néourétérostomie.
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Vue chirurgicale chez une chienne présentant un uretère ectopique intramural bilatéral.
Noter la présence de la pince DeBakey permettant de tunneliser la partie intramurale
de l’uretère ectopique gauche.
Vue peropératoire d’une néourétérocystotomie. Notez la présence d’un écarteur spécifique
permettant d’améliorer le confort opératoire.
Autres techniques
De nouvelles techniques ont été récemment développées
pour le traitement chirurgical de l’uretère ectopique.
L’intervention assistée par cystoscopie en fait partie. La
dissection de la paroi commune séparant la partie distale
ectopique de l’uretère et la vessie ou l’urètre est effectuée à l’aide d’une diode laser. Un guide peut être introduit dans l’uretère afin de protéger les parois dorsale et
latérale de celui-ci pendant la dissection3.
Complications
La persistance de l’incontinence urinaire se retrouve fréquemment après une intervention chirurgicale pour corriger un uretère ectopique. Certains cas sont traités avec
succès grâce à l’utilisation de médicaments alpha-adrénergiques comme la phénylpropanolamine3, 6.
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Ce traitement est adéquat lorsqu’une insuffisance du
sphincter urétral est associée à l’uretère ectopique. En
effet, l’incontinence primaire du sphincter urétral est une
des principales anomalies urogénitales associées à l’uretère ectopique6. Une étude plus récente sur 43 chiens montre que 72 % d’entre eux sont devenus continents suite à
une néourétérostomie et/ou une urétéronéocystotomie,
sans traitement médical supplémentaire6.
L’évaluation globale du patient permet de connaître ou
de prévenir certaines causes favorisant l’incontinence urinaire, d’évoquer les complications potentielles à venir et
ainsi d'orienter le pronostic. L’évaluation de l’UPP peut
par exemple mettre en évidence une anomalie fonctionnelle ou structurale de l’urètre qui provoquerait la persistance de l’incontinence urinaire même après correction
chirurgicale de l’uretère ectopique1. n
Les contrôles post-chirurgicaux lors de traitement d’uretère ectopique indiquent souvent la présence d’une hydronéphrose ou d’une dilatation de l’uretère. Ces anomalies
apparaissent à la suite d’une obstruction totale ou partielle
de l’orifice urétérovésiculaire nouvellement créé, due
à une lésion au niveau des tissus, à un œdème de la
muqueuse, à un caillot sanguin ou à un rétrécissement
de l’orifice3. Parfois, ces complications sont présentes
avant même l’intervention chirurgicale et persistent après
celle-ci. Le traitement chirurgical diminue l’hydronéphrose ou l’hydrouretère mais ne permet pas de résoudre complètement l’anomalie. La persistance d’une vessie
en position intrapelvienne entraîne également une incontinence urinaire6.
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