Le pharmacien d`officine et la contraception
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N° d’ordre : ANNÉE 2014 THÈSE D’EXERCICE / UNIVERSITÉ DE RENNES 1 FACULTÉ DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES ET BIOLOGIQUES sous le sceau de l’Université Européenne de Bretagne THÈSE EN VUE DU DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE Présentée par Jean-Charles Tropée Né le 29 mai 1987 à Rennes Le pharmacien d’officine et la contraception Thèse soutenue à Rennes le 21 mars 2014 à 16h devant le jury composé de : Isabelle MOREL Professeur des universités / Président Anne BERTRAND Pharmacien / Juge Valérie LECUREUR Maître de conférence / Directeur de thèse Faculté de Pharmacie Liste des enseignants-chercheurs Année universitaire 2013-2014 Professeurs ACAR BOUSTIE BURGOT CILLARD DONNIO FAILI FARDEL FELDEN GAMBAROTA GOUGEON GUILLOUZO LAGENTE LE CORRE LORANT (BOICHOT) MOREL SERGENT SPARFEL-BERLIVET TOMASI URIAC VAN DE WEGHE VERNHET Liliane Joël Gwenola Josiane Pierre-Yves Ahmad Olivier Brice Giulio Anne André Vincent Pascal Elisabeth Isabelle Odile Lydie Sophie Philippe Pierre Laurent PU PU PU-PH PU PU-PH PU PU-PH PU PU PU-PH PU PU PU-PH PU PU-PH PU PU PU PU PU PU 1 Liste des enseignants-chercheurs Professeurs associés BUREAU DAVOUST Loïc Noëlle PAST PAST Professeurs émérites GENETET LE GRAND Noëlle Alain PU PU Maîtres de conférences ABASQ-PAOFAI ANINAT AUGAGNEUR BEGRICHE BRANDHONNEUR BOUSARGHIN BUNETEL CHOLLET-KRUGLER COLLIN CORBEL DAVID DELALANDE DELMAIL DOLLO GILOT GOUAULT GUILLER HITTI JEAN LECUREUR LE FERREC LE PABIC LEGOIN-GARGADENNEC LOHEZIC-LE DEVEHAT MARTIN-CHOULY MINET MOURET-PLEIBER NOURY PINEL-MARIE PODECHARD POTIN Marie-Laurence Caroline Yoann Karima Nolwenn Latifa Laurence Marylène Xavier Jean-Charles Michèle Olivier David Gilles David Nicolas Annie Eric Mickaël Valérie Eric Hélène Béatrice Françoise Corinne Jacques Liza Fanny Marie-Laure Normand Sophie MCF MCF MCF MCF MCF MCF MCF MCF MCF MCF MCF MCF MCF MCU-PH MCF MCF MCF MCF MCF MCF MCF MCF MCF MCF MCF MCU-PH MCF MCF MCF MCF MCF 2 Liste des enseignants-chercheurs RENAULT ROUILLON Jacques Astrid MCF MCF ATER NOËL HALLOUARD ATER : MCF : MCU-PH : PAST : PU : PU-PH : Grégory François ATER ATER Attaché Temporaire d’Enseignement et de Recherche Maître de Conférences Maître de Conférences des Universités – Praticien Hospitalier Professeur Associé à Temps Partiel Professeur des Universités Professeur des Universités – Praticien Hospitalier 3 Remerciements Je tiens tout d’abord à remercier ma directrice de thèse, Mme Valérie Lecureur, pour m’avoir épaulé lors de l’élaboration de cette thèse. Je lui suis reconnaissant pour le temps qu’elle m’a accordé, ses conseils et sa sympathie. Je remercie Mme Isabelle Morel d’avoir eu la gentillesse d’accepter de présider le jury de cette thèse. Mes remerciemments vont également à Anne Bertrand, Catherine Delahaye, Claire Riou et Juliette Lefeuvre pour m’avoir permis de mettre en pratique ce que j’avais appris à l’université. À votre contact, j’ai beaucoup appris, tant au niveau professionnel qu’humain. J’ai passé trois merveilleuses années en votre compagnie. Un grand merci à Laura pour ton amour et ton soutien tout au long de ces années. Tu as su attendre patiemment que je finisse ces études un petit peu rallongées. Tes conseils m’ont été d’une grande aide. Merci à vous maman, papa et Louis pour votre affection et pour m’avoir soutenu tout au long de ces études même pendant les moments les plus difficiles. Merci à mes amies Anne-Lise, Lætitia, Marie-Aude et Solenn avec qui j’ai partagé de bons moments sur les sièges de la fac (il n’y a pas de bancs...) mais également en dehors. J’espère pouvoir encore en partager beaucoup d’autres. 4 Table des matières Introduction générale I Rappels de physiologie 1 Le système reproducteur féminin . . . . . . 1.1 Les organes génitaux externes . . . . 1.1.1 Le mont de Vénus . . . . . 1.1.2 Les formations labiales . . . 1.1.2.1 Les grandes lèvres 1.1.2.2 Les petites lèvres . 1.1.3 Le vestibule . . . . . . . . . 1.1.4 Le clitoris . . . . . . . . . . 1.2 Le vagin . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3 L’utérus . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4 Les trompes de Fallope . . . . . . . . 1.5 Les ovaires . . . . . . . . . . . . . . . 2 Le cycle menstruel . . . . . . . . . . . . . . 2.1 Phase folliculaire . . . . . . . . . . . 2.2 Phase ovulatoire . . . . . . . . . . . 2.3 Phase lutéale . . . . . . . . . . . . . 2.4 Phase menstruelle . . . . . . . . . . . 3 La régulation hormonale du cycle . . . . . . 3.1 Rôle de l’hypothalamus . . . . . . . . 3.2 Rôle de l’hypophyse . . . . . . . . . 3.2.1 FSH . . . . . . . . . . . . . 3.2.2 LH . . . . . . . . . . . . . . 3.3 Rôle des ovaires . . . . . . . . . . . . 3.3.1 Les estrogènes . . . . . . . 3.3.2 La progestérone . . . . . . . 15 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 16 17 17 17 18 18 18 19 19 19 22 23 24 25 25 26 26 26 27 28 28 28 29 29 30 5 Table des matières II La contraception 1 Définition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 L’histoire de la contraception . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1 De la préhistoire à nos jours . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 La législation de la contraception . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Les différentes méthodes contraceptives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1 La contraception estroprogestative . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.1 Les pilules estroprogestatives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.1.1 Les estrogènes utilisés dans les pilules . . . . . . . . . . 3.1.1.2 Les progestatifs norstéroïdiens utilisés dans les pilules . 3.1.1.3 Les progestatifs non-norstéroïdiens utilisés dans les pilules . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.2 Les anneaux vaginaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.3 Les dispositifs transdermiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2 La contraception progestative . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.1 Les pilules progestatives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.1.1 Les pilules microprogestatives . . . . . . . . . . . . . . 3.2.1.2 Les pilules macroprogestatives . . . . . . . . . . . . . . 3.2.2 L’implant contraceptif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.3 La contraception progestative injectable . . . . . . . . . . . . . 3.3 Les dispositifs intra-utérins (DIU) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.1 Les dispositifs intra-utérins au cuivre . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.2 Les dispositifs intra-utérins progestatifs . . . . . . . . . . . . . . 3.4 La contraception vaginale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.1 Les diaphragmes et les capes cervicales . . . . . . . . . . . . . . 3.4.1.1 Les diaphragmes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.1.2 Les capes cervicales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.2 Les préservatifs féminins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.3 Les spermicides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5 L’abstinence périodique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.1 Méthode dite du coït interrompu . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.2 Méthode de Ogino-Knaus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.3 Méthode des températures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.4 Méthode Billings . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.5 Méthode symptothermique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.6 Moniteur de contraception . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6 La stérilisation à visée contraceptive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6.1 La stérilisation féminine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6.2 La stérilisation masculine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.7 La contraception masculine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.8 La contraception d’urgence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.8.1 Lévonorgestrel (Norlevo®) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.8.2 Ulipristal acétate (Ellaone®) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 31 31 32 35 39 39 41 42 45 49 54 55 56 57 57 59 60 62 64 65 68 71 71 71 73 74 75 77 77 77 78 78 80 80 81 81 83 84 85 85 87 6 Table des matières 4 3.8.3 Méthode de Yuzpe ou contraception d’urgence par estroprogestatif 3.8.4 Le DIU au cuivre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La contraception et les françaises . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1 Les méthodes de contraception utilisées en France en 2012 . . . . . . . . 4.2 Influence de l’âge sur le choix de la méthode de contraception utilisée . . 4.3 Influence du milieu socio-professionnel sur le choix de la méthode de contraception utilisée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . III Le conseil à l’officine concernant les contraceptifs 1 Les obligations du pharmacien d’officine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1 La délivrance des moyens de contraception à l’officine . . . . . . . . . 1.2 La délivrance de la contraception d’urgence à l’officine . . . . . . . . 2 Les conseils associés à la délivrance de contraceptifs sur ordonnance . . . . . 2.1 La pilule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.1 Quand commencer ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.2 Changement de pilule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.3 Associations contre-indiquées . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.3.1 Pilule et tabac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.3.2 Pilule et médicaments . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 L’anneau vaginal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3 Le patch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4 L’implant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5 Le stérilet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Les conseils à apporter aux patientes face à leurs interrogations . . . . . . . 3.1 La pilule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.1 Oubli de pilule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.1.1 Que faire en cas d’oubli de pilule ? . . . . . . . . . 3.1.1.2 Comment éviter les oublis de pilule ? . . . . . . . . 3.1.2 Vomissement ou diarrhée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.3 Le risque thrombotique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.4 Autres risques (cancer, stérilité) . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.5 Pilule et prise de poids . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.6 Pilule et diminution de la libido . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.7 Éviter ses règles sous pilule . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.8 Ingestion accidentelle de pilule chez l’enfant . . . . . . . . . 3.1.9 Pilule et environnemnt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.10 Dépannage de pilule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2 L’anneau vaginal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.1 Expulsion de l’anneau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.1.1 Expulsion de moins de 3 heures . . . . . . . . . . . 3.2.1.2 Expulsion de plus de 3 heures . . . . . . . . . . . . 3.2.2 Oubli de retrait de l’anneau . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.3 Peut-on utiliser un tampon en même temps qu’un anneau ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 90 91 91 93 94 95 97 97 98 99 99 100 101 101 101 102 103 104 106 107 108 108 108 108 112 112 112 114 115 115 116 116 117 117 118 118 118 118 119 120 7 Table des matières 3.3 3.4 3.5 4 5 Les 4.1 4.2 4.3 4.4 Les 5.1 5.2 5.3 5.4 Le patch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.1 Retard de changement de patch . . . . . . . . . . . . . . 3.3.2 Décollement du patch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.3 Allergie à la colle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L’implant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.1 Implant et allaitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.2 Profil de saignement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le stérilet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.1 Stérilet et AINS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5.2 Règles très abondantes et fatigue sous stérilet au cuivre conseils associés à la délivrance de la contraception d’urgence . . . . Dans quelles situations l’utiliser ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . Efficacité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Troubles associés à la prise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Autres conseils . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . conseils associés à la délivance de contraceptifs sans ordonnance . . . Les préservatifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Les spermicides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Les diaphragmes et les capes cervicales . . . . . . . . . . . . . . . Question relative au choix d’une méthode de contraception . . . . Conclusion générale et perspectives Annexes A Tableaux récapitulatifs des spécialités contraceptives commercialisées en Annexe 1 - Liste des pilules estroprogestatives de 1ère génération . . . . Annexe 2 - Liste des pilules estroprogestatives de 2ème génération . . . . Annexe 3 - Liste des pilules estroprogestatives de 3ème génération . . . . Annexe 4 - Liste des pilules estroprogestatives de 4ème génération . . . . Annexe 5 – Liste des anneaux vaginaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . Annexe 6 – Liste des dispositifs transdermiques . . . . . . . . . . . . . Annexe 7 - Liste des pilules microprogestatives . . . . . . . . . . . . . . Annexe 8 - Liste des pilules macroprogestatives . . . . . . . . . . . . . Annexe 9 – Liste des implants contraceptifs . . . . . . . . . . . . . . . Annexe 10 – Liste des contraceptifs injectables . . . . . . . . . . . . . . Annexe 11 – Liste des dispositifs intra-utérins au cuivre . . . . . . . . . Annexe 12 – Liste des dispositifs intra-utérins hormonaux . . . . . . . . Annexe 13 – Liste des diaphragmes et capes cervicales . . . . . . . . . Annexe 14 – Liste des préservatifs féminins . . . . . . . . . . . . . . . . Annexe 15 – Liste des spermicides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Annexe 16 – Liste des contraceptifs d’urgences . . . . . . . . . . . . . . B Annexe 17 - Tableau récapitulatif des indices de Pearl . . . . . . . . . . C Fiches de bon usage des méthodes de contraception . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 120 121 122 122 122 122 123 123 123 124 124 125 126 127 128 128 129 129 130 131 133 France 133 . . . . . 133 . . . . . 134 . . . . . 135 . . . . . 137 . . . . . 138 . . . . . 138 . . . . . 138 . . . . . 139 . . . . . 139 . . . . . 139 . . . . . 140 . . . . . 140 . . . . . 141 . . . . . 141 . . . . . 142 . . . . . 142 . . . . . 143 . . . . . 144 8 Table des matières Annexe Annexe Annexe Annexe 18 19 20 21 - Fiche de bon usage des contraceptifs estroprogestatifs - ANSM . Fiche de bon usage de la contraception d’urgence CESPHARM Fiche de bon usage des préservatifs - INPES . . . . . . . . . . . Tableau récapitulatif des moyens de contraception INPES . . . . . . . . . . . 144 145 146 147 9 Table des figures I.1 I.2 I.3 I.4 I.5 I.6 Schéma de l’appareil reproducteur féminin . . . . . . . . . . La vulve en position gynécologique . . . . . . . . . . . . . . Schéma présentant les 3 couches constituant la paroi utérine Schéma du col utérin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le cycle menstruel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Variations des taux d’hormones au cours du cycle menstruel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 17 20 21 24 27 II.1 II.2 II.3 II.4 II.5 II.6 II.7 II.8 II.9 II.10 II.11 II.12 II.13 II.14 II.15 II.16 II.17 II.18 II.19 II.20 II.21 II.22 Gravure de la grotte des Combarelles (Eyzies de Tayac, France) . . . . . . . Condom du XVIIème siècle en boyau de mouton . . . . . . . . . . . . . . . . Évolution des stérilets de 1909 à nos jours . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schéma présentant les mécanismes d’action des estrogènes et des progestatifs Photo d’une plaquette de pilule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Structure chimique de l’éthinyestradiol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Structure chimique du valérate d’estradiol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Structure chimique de l’estradiol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Structure chimique de la testostérone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Structure chimique de la noréthistérone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Structure chimique du lévonorgestrel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Structure chimique du désogestrel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Structure chimique du gestodène . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Structure chimique du norgestimate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Structure chimique de la drospirénone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Structure chimique de l’acétate de chlormadinone . . . . . . . . . . . . . . . Structure chimique de l’acétate de cyprotérone . . . . . . . . . . . . . . . . Structure chimique de l’acétate de nomégestrol . . . . . . . . . . . . . . . . Structure chimique du diénogest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Photo de l’anneau vaginal Nuvaring® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Photo du patch Evra® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Photo d’une plaquette de pilule microprogestative à prise en continu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 34 35 39 41 43 43 44 45 46 47 47 48 48 49 51 51 52 53 54 55 57 10 Table des figures II.23 II.24 II.25 II.26 II.27 II.28 II.29 II.30 II.31 II.32 II.33 II.34 II.35 II.36 II.37 II.38 II.39 II.40 II.41 II.42 II.43 II.44 II.45 II.46 Photo de l’implant Nexplanon® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Technique d’insertion de l’implant Nexplanon® . . . . . . . . . . . . . . . . . . Structure chimique de l’acétate de médroxyprogestérone . . . . . . . . . . . . Photo du flacon de Depo-Provera® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schéma d’un dispositif intra-utérin placé dans l’utérus . . . . . . . . . . . . . Photo d’un dispositif intra-utérin au cuivre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Photo d’un dispositif intra-utérin progestatif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schéma expliquant comment sont positionnés la cape cervicale et le diaphragme au niveau du col de l’utérus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Photo d’un diaphragme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Photo d’une cape cervicale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schéma d’un préservatif féminin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Structure chimique du chlorure de benzalkonium . . . . . . . . . . . . . . . . Structure chimique du chlorure de miristalkonium . . . . . . . . . . . . . . . . Courbe de température lors d’un cycle de 28 jours sans fécondation . . . . . . Évolution de l’état du col de l’utérus lors d’un cycle sans fécondation . . . . . Photo d’un moniteur de contraception . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schéma présentant la stérilisation tubaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schéma présentant la vaséctomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Photo d’un préservatif masculin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Photo d’une pilule Norlevo® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Photo d’une pilule Ellaone® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Structure chimique de l’ulipristal acétate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Les méthodes de contraception utilisées en France. Évolution entre 1978 et 2010 Les méthodes de contraception utilisées en France en 2010 selon l’âge des femmes III.1 Selon vous, à qui devrait s’adresser une personne qui aurait besoin d’un conseil ou d’une aide sur le sujet de la contraception ? - Enquête BVA . . . . . . . . . III.2 En quelles sources d’informations ou quels médias avez-vous le plus confiance pour obtenir des informations sur la contraception ? (Réponses spontanées) Enquête BVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . III.3 Schéma présentant l’insertion et le retrait de l’anneau vaginal . . . . . . . . . III.4 Schéma présentant les différentes positions du patch . . . . . . . . . . . . . . III.5 Photo de la boite et de l’inserteur de Nexplanon® . . . . . . . . . . . . . . . . III.6 Photo du blister contenant le poussoir et l’inserteur avec le stérilet à son extrémité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . III.7 Conduite à tenir en cas d’oubli de pilule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . III.8 Conduite à tenir en cas d’oubli de pilule estroprogestative - Canada . . . . . . III.9 Conduite à tenir en cas d’oubli de pilule microprogestative - Canada . . . . . III.10 Conduite à tenir en cas de décollement du patch contraceptif - Canada . . . . III.11 Effets indésirables les plus fréquents sous contraceptif d’urgence . . . . . . . . 60 61 62 63 64 65 68 71 72 73 74 76 76 78 79 80 81 83 84 86 87 88 91 93 95 96 104 105 106 107 109 110 111 121 126 11 Liste des tableaux II.1 II.2 II.3 II.4 II.5 II.6 II.7 II.8 II.9 II.10 II.11 Les contre-indications des estroprogestatifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Profil d’activité des progestatifs norstéroïdiens . . . . . . . . . . . . . . . . . . Profil d’activité de la drospirénone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Profil d’activité des progestatifs dérivés de la 17-hydroxyprogestérone . . . . . Profil d’activité de l’acétate de nomégestrol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Profil d’activité du diénogest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Les contre-indications des progestatifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Les contre-indications des dispositifs intra-utérins au cuivre . . . . . . . . . . Les contre-indications des dispositifs intra-utérins au lévonorgestrel . . . . . . Méthode de Yuzpe à l’aide des pilules sur le marché en France en 2014 . . . . Méthode contraceptive pour 100 femmes âgées de 15 à 44 ans en 2010 en France métropolitaine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 46 50 50 52 53 57 67 69 89 92 III.1 Schéma de changement de pilule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 III.2 Indication des méthodes de contraception en fonction du tabagisme . . . . . . 102 12 Liste des symboles AFSSAPS Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (remplacée par l’ANSM) AINS Anti Inflammatoire Non Stéroïdien AMM Autorisation de Mise sur le Marché ANAES Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (remplacée par la HAS) ANSM Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé CESPHARM Comité d’éducation sanitaire et sociale de la pharmacie française CNHIM Centre National Hospitalier d’Information sur le Médicament COC Contraceptif Oral Combiné CU Contraception d’Urgence DIU Dispositif intra-utérin DP Dossier Pharmaceutique EE Ethinylestradiol EVA Éthylène d’Acétate de Vinyle FSH Follicle-Stimulating Hormone HAS Haute Autorité de Santé HPST Hôpital, Patients, Santé et Territoire HPV Human Papilloma Virus IGAS Inspection Générale des Affaires Sociales INPES Institut National de Prévention et d’Éducation pour la Santé ISH Intervalle Sans Hormones 13 Liste des symboles IST Infection Sexuellement Transmissible IVG Interruption Volontaire de Grossesse LH Luteinizing Hormone LHRH Luteinizing Hormone Releasing Hormone LPPR Liste des Produits et Prestations Remboursables OMS Organisation Mondiale de la Santé SHBG Sex Hormone Binding Globulin SIU-LNG Système intra-utérin au lévonorgestrel SOGC Société des Obstétriciens et Gynécologues du Canada USA United States of America UVMaF Université Virtuelle de Maïeutique Francophone VEGF Vascular Endothelial Growth Factor 14 Introduction générale En 2014, la contraception apparaît comme faisant partie du paysage sexuel français. La diversité des méthodes et l’accès facilité (remboursement, gratuité pour les mineures,...) peuvent laisser penser que la couverture contraceptive est quasiment parfaite. Pourtant, chaque année plus de 220 000 interruptions volontaires de grossesse ont lieu en France, dont une grande partie résulte d’un échec ou de l’absence de méthode de contraception. Les femmes utilisent mal les moyens de contraception et beaucoup de fausses idées circulent notamment sur les blogs et forums féminins. L’Académie nationale de Pharmacie a rédigé un rapport en 2011 concernant la délivrance des contraceptifs à l’officine. Ce rapport recommande notamment une formation plus poussée à propos de la contraception aussi bien en formation initiale que continue. C’est dans ce dernier cadre, que j’ai voulu positionner ma thèse. Il s’agit d’un outil destiné au pharmacien d’officine afin de lui donner les clés pour répondre aux interrogations des patientes. Le pharmacien en tant que professionnel de santé délivrant la plupart des moyens de contraception, tient une place stratégique dans le circuit contraceptif. Il doit être acteur dans ce circuit et permettre l’amélioration de l’utilisation des méthodes par les femmes. 15 Chapitre I Rappels de physiologie 1 Le système reproducteur féminin Le système reproducteur féminin est constitué de différents organes et est régulé par l’in- teraction complexe de facteurs neuro-hormonaux. Il a pour rôle la reproduction de l’espèce. Figure I.1 – Schéma de l’appareil reproducteur féminin - ARCAGY 16 Chapitre I. Rappels de physiologie 1.1 Les organes génitaux externes Les organes génitaux externes, appelés également vulve, sont les organes visibles. Il s’agit d’une saillie ovoïde présentant une fente médiane appelée fente vulvaire (Figure I.2). [1] Figure I.2 – La vulve en position gynécologique - Université Virtuelle de Maïeutique Francophone 1.1.1 Le mont de Vénus Le mont de Vénus, également appelé mont du pubis ou pénil, est constitué d’une masse de tissu adipeux recouvert par la peau. Le mont de Vénus permet d’amortir les chocs lors des rapports sexuels. La pilosité y est plus ou moins abondante. 1.1.2 Les formations labiales Les formations labiales se composent de deux types de lèvres : les grandes lèvres et les petites lèvres. Celles-ci sont différentes du point de vue histologique et ont des fonctions différenciées. Ces formations labiales encadrent la fente vulvaire. 17 Chapitre I. Rappels de physiologie 1.1.2.1 Les grandes lèvres Les grandes lèvres sont deux replis cutanés. L’épiderme de ces grandes lèvres est un peu kératinisé. Le derme, quant à lui est différent pour la face externe et la face interne. Le derme de la face externe renferme de nombreux follicules pileux, des glandes sébacées et des glandes sudoripares. Le derme de la face interne ne renferme que des glandes. Le rôle de ces grandes lèvres est de fermer et ainsi de protéger la partie sensible du sexe féminin. Ceci permet d’empêcher les agressions extérieures de perturber le fragile équilibre interne. 1.1.2.2 Les petites lèvres Les petites lèvres, appelées également nymphes, se situent en dedans des grandes lèvres. Elles sont séparées de celles-ci par le sillon inter-labial. Ces deux replis minces et extensibles se rejoignent en arrière au niveau de la fourchette vulvaire et en avant pour former le capuchon et le frein du clitoris. Au niveau histologique, l’épiderme des petites lèvres est faiblement kératinisé, ce qui explique sa coloration plus rosée que les grandes lèvres. Le derme est pourvu de nombreuses glandes sébacées et sudoripares, ainsi que de nombreux corpuscules tactiles. Par contre, il ne renferme pas de follicules pileux. Ces petites lèvres qui encadrent l’entrée du vagin sont sensibles à la stimulation. Sous l’excitation, celles-ci gonflent grâce à une vaso-congestion de la muqueuse. L’intérieur des petites lèvres est lubrifié par les glandes de Bartholin qui sécrètent un liquide. 1.1.3 Le vestibule Le vestibule est situé au fond de la vulve, entre les petites lèvres et le vagin. On va y retrouver l’abouchement de l’urètre, sous le gland du clitoris, appelé méat urinaire. Les glandes de Bartholin s’ouvrent dans ce vestibule, près de l’orifice vaginal qui est situé au centre, permettant la lubrification vulvo-vaginale. Sur le plan histologique, l’épiderme vestibulaire est peu kératinisé et le derme renferme de nombreux corpuscules tactiles. 18 Chapitre I. Rappels de physiologie 1.1.4 Le clitoris Le clitoris est formé de deux corps caverneux et de deux bulbes qui se terminent par une extrémité renflée appelée le gland du clitoris. Ces éléments sont organisés sous la forme d’une double arche qui entoure partiellement le vagin. Les corps caverneux et les bulbes sont des corps érectiles : sous l’effet de l’excitation, ils augmentent de volume. Par contre le gland du clitoris est un élément non érectile. [2] Ce gonflement produit une double action. Le gland du clitoris va être poussé et ainsi se rapprocher de l’ouverture du vagin. Par ailleurs, les petites lèvres étant soudées au clitoris, elles vont également être entraînées vers l’entrée du vagin. Ces deux actions permettent alors au clitoris et aux petites lèvres d’entrer en contact plus direct avec le pénis lors du coït, et participent ainsi à la stimulation sexuelle et à l’orgasme. [3] 1.2 Le vagin Le vagin est un canal de 8 à 10 cm de long qui s’étend de la vulve au col de l’utérus. Il s’agit d’un canal musculaire adapté pour recevoir le pénis au cours des rapports sexuels. C’est également le lieu de passage du fœtus lors de l’accouchement. La paroi du vagin n’est pas lisse mais formée de nombreux replis. Elle est constituée de trois couches qui sont, de la périphérie vers la lumière : l’adventice, la musculeuse, la muqueuse. Lors de la stimulation sexuelle, le vagin va s’élargir et sa muqueuse va se lubrifier. Les plis jouent un rôle important en permettant cette dilatation et en retenant le liquide lubrifiant. [4] 1.3 L’utérus L’utérus est un organe de 6 à 8 cm de long. Il comprend deux parties appelées le corps et le col. Celles-ci sont reliées entre-elles par l’isthme. Le col est plus ou moins obstrué, suivant les périodes du cycle, par le mucus cervical encore appelé glaire cervicale. Le rôle de l’utérus est de permettre la nidation de l’embryon et son développement lors de la grossesse. 19 Chapitre I. Rappels de physiologie Le corps utérin est creusé d’une cavité appelée la cavité utérine. Il a une forme de cône aplati. La base, bombée, est le lieu où émergent les trompes de Fallope de chaque côté. La paroi utérine comprend trois couches histologiques : une muqueuse, une musculeuse et une séreuse (Figure I.3). — La muqueuse est appelée endomètre. Elle est constituée d’un épithélium prismatique simple, qui comporte trois types cellulaires : des cellules sécrétrices (qui sécrètent du glycogène), des cellules ciliées et des cellules basales. L’endomètre subit des variations morphologiques et fonctionnelles cycliques liées aux taux d’hormones ovariennes. C’est ce que l’on appelle le cycle endométrial. Ces modifications qui ne concernent que la zone superficielle ont pour objectif de préparer la muqueuse à l’implantation de l’embryon et au développement celui-ci. S’il n’y a pas de fécondation, la muqueuse se nécrose. Celleci étant très vascularisée, des saignements vont apparaître. C’est ce que l’on appelle les règles ou menstruations. Un nouveau cycle endométrial redémarre ensuite avec un régénération de l’endomètre. Figure I.3 – Schéma présentant les 3 couches constituant la paroi utérine - Histologie des appareils génitaux - Franck Pellestor 20 Chapitre I. Rappels de physiologie — La musculeuse, appelée myomètre, est une épaisse couche comprenant trois plans de fibres musculaires lisses. Lors de la grossesse, les cellules musculaires lisses vont s’hypertrophier. Il va augmenter de volume, permettant ainsi de protéger le fœtus pendant son développement et aidant à l’expulsion de ce dernier lors de l’accouchement. — La séreuse, qui constitue la partie la plus externe de l’utérus, est de nature conjonctivoélastique. Le col utérin est divisé en 2 deux parties : l’endocol et l’exocol (Figure I.4). L’endocol est revêtu d’un épithélium glandulaire simple mucosécrétant. Il forme ce que l’on appelle le canal endocervical. L’exocol constitue la partie du col visible depuis le vagin. Il est revêtu d’un épithélium malphighien non kératinisé. La transition entre ces deux types d’épithélium se fait de manière abrupte à l’entrée du canal endocervical. La musculeuse du col est mince et a la particularité de posséder des fibres musculaires lisses circulaires à chaque extrémité du canal endocervical. Ces fibres vont s’hypertrophier lors de la grossesse et ainsi fermer le col. [1] Figure I.4 – Schéma du col utérin 21 Chapitre I. Rappels de physiologie Les cellules sécrétrices de l’endocol vont élaborer le mucus cervical également appelé glaire cervicale. La quantité et la qualité de ce mucus varient au cours du cycle menstruel. En dehors de la période ovulatoire, la glaire cervicale est épaisse (mailles serrées). Elle ferme l’accès à la cavité utérine en formant une barrière physique. À l’approche de l’ovulation (c’est à dire du 10ème au 14ème jour du cycle), la glaire change. Le but est de rendre favorable la survie des spermatozoïdes et de faciliter leur migration vers la cavité utérine. La glaire devient donc très humide (constituée d’eau à 98 %) et filante. Les mailles s’élargissent afin de ne plus constituer un bouchon hermétique. Le pH change et se situe entre 7 et 8,5. Dans ces conditions, les spermatozoïdes peuvent y survivre pendant plusieurs jours. [1] 1.4 Les trompes de Fallope Les trompes de Fallope sont au nombre de deux : une à droite et une à gauche de l’utérus. Également appelées oviductes, ces deux formations tubulaires longues de 10 à 12 centimètres relient utérus et ovaires. Ces trompes sont divisées en 4 segments : — Le pavillon ou infundibulum est la partie mobile de la trompe. En forme d’entonnoir, il présente des franges qui participent à la captation de l’ovule lors de l’ovulation. Ce segment est visible sur la figure I.5. — L’ampoule est la partie la plus longue (représente les 2/3 de la longueur) et la plus dilatée (8 à 9 mm de diamètre). Il s’agit de la partie courbée de la trompe. — L’isthme est un segment étroit (2 à 4 mm de diamètre) et rectiligne. — La portion interstitielle est le segment qui s’ouvre dans la cavité utérine. Cette partie très courte est située dans le corps de l’utérus. 22 Chapitre I. Rappels de physiologie 1.5 Les ovaires Les ovaires sont les glandes sexuelles féminines. Ils sont au nombre de deux, situés de part et d’autre de l’utérus. Ils ont une forme ovoïde et mesurent environ 4 cm de hauteur, 2 cm de largeur et 1 cm d’épaisseur. Avant la puberté, ils sont lisses mais vont devenir « bosselés » lors de la vie génitale de la femme. En effet, l’involution du corps jaune va laisser de nombreuses cicatrices en forme de S. [5] L’ovaire contient un grand nombre de follicules primordiaux qui sont noyés dans un stroma. Ceux-ci sont issus de la multiplication des ovogonies entre le 2ème et le 8ème mois de grossesse. Sur les 6 à 7 millions de follicules primordiaux issus de cette multiplication, seuls 1 à 2 millions survivront à la dégénerescence qui se produit jusqu’à la naissance. Au cours de l’enfance et de l’adolescence, cette dégénerecence se poursuit. À la puberté, seuls 300 000 à 500 000 follicules primordiaux subsistent. Seulement 400 à 450 de ces follicules primordiaux évolueront jusqu’à l’ovulation. Les ovaires contiennent donc un stock folliculaire qui est appelé réserve ovarienne. Cette réserve, maximale à la puberté, va s’amenuiser au fil des cycles menstruels pour s’épuiser en pré-ménopause. [6] Les ovaires ont deux fonctions : — Une fonction exocrine : celle-ci correspond à la folliculogénèse. Il s’agit de la maturation et de l’émission de la cellule germinale. — Une fonction endocrine : celle-ci correspond à la sécrétion des hormones sexuelles (estrogènes, progestérone et androgènes). 23 Chapitre I. Rappels de physiologie 2 Le cycle menstruel Le cycle menstruel est comme son nom l’indique périodique. Plusieurs facteurs neuro- hormonaux interviennent lors de ce cycle, mais les changements occasionnés sont silencieux. La seule manifestation clinique est l’hémorragie menstruelle qui termine le cycle. C’est pour cette raison que le premier jour des règles est considéré comme le jour 1 du cycle menstruel. Le cycle peut être divisé en 4 phases. La durée de ces phases est variable suivant les femmes mais également suivant les cycles chez une même femme. Le cycle dure en moyenne vingt-huit jours et l’ovulation a lieu en général le quatorzième jour du cycle. Nous pouvons suivre l’évolution de ce cycle menstruel sur le schéma de la figure I.5. [6] [7] Figure I.5 – Le cycle menstruel - NATOM 24 Chapitre I. Rappels de physiologie 2.1 Phase folliculaire La phase folliculaire a pour objectif de former un follicule mûr qui pourra être éjecté de l’ovaire lors de la phase ovulatoire. L’ovaire contient un stock de follicules primordiaux. Plusieurs dizaines de ces follicules primordiaux commencent une croissance de manière simultanée lors des cycles précédents. Ils vont grossir et former une cavité centrale, appelée l’antrum, remplie de liquide folliculaire et contenant l’ovocyte. Ces follicules sont désormais appelés des follicules antraux. Ceux-ci sont sensibles à la FSH, qui va s’accumuler dans le liquide folliculaire. Un follicule dominant va être sélectionné dès le début de la phase folliculaire et va pouvoir continuer son développement. La FSH va stimuler l’activité aromatase de ce follicule, qui va ainsi transformer les androgènes en estrogènes. Ces estrogènes induisent la synthèse des récepteurs à la FSH sur le follicule, ce qui a pour action d’amplifier le phénomène. Les autres follicules antraux vont dégénérer par un phénomène appelé atrésie. Une fois à maturité, le follicule dominant mesure entre 20 et 28 mm de diamètre. Il est appelé follicule de De Graaf. Lors de cette phase folliculaire, la muqueuse utérine se développe sous la dépendance des estrogènes produits par le follicule dominant. [6] [7] 2.2 Phase ovulatoire La phase ovulatoire débute approximativement vers le treizième jour du cycle lorsque les taux de LH et FSH augmentent brusquement. L’ovulation, c’est à dire la libération de l’ovocyte contenu dans le follicule de De Graaf, a lieu entre 37 et 40 heures après le début de cette élévation de LH. Cet ovocyte, désormais appelé ovule, est récupéré par les trompes de Fallope. Il est entouré de quelques cellules de réserve appelées corona radiata. En l’absence de fécondation, sa survie est estimée entre 10 et 48 heures. Parallèlement à cette ovulation, plusieurs changements ont lieu au niveau de l’utérus. La glaire cervicale devient perméable, filante et abondante. Le myomètre se contracte afin de permettre aux éventuels spermatozoïdes de migrer dans les voies génitales. [1] [6] [7] 25 Chapitre I. Rappels de physiologie 2.3 Phase lutéale Lors de la phase lutéale, les taux de LH et de FSH diminuent. Le follicule de De Graaf, vidé de son contenu, va s’affaisser et devenir déhiscent. Il se transforme en corps jaune. Celui-ci produit une grande quantité de progestérone et d’estrogène. Son activité maximale est estimée entre le dix-neuvième et le vingt-troisième jour du cycle. La progestérone inhibe le développement des follicules primordiaux localement. Dans l’autre ovaire, par contre, ceux-ci peuvent se développer pour le cycle suivant. La progestérone modifie l’endomètre de façon à ce qu’il soit réceptif à l’implantation d’un éventuel embryon en cas de fécondation. Si une fécondation a lieu, le corps jaune s’hypertrophie et se maintient jusqu’à la fin du premier trimestre. Si celle-ci n’a pas lieu, le corps jaune régresse. Ceci va entraîner une perte de production de progestérone, ainsi qu’une diminution du taux d’estrogène, ce qui va initier la phase menstruelle. [6] [7] 2.4 Phase menstruelle La phase menstruelle appelée règles correspond à un écoulement contenant des globules rouges, du liquide d’œdème et des fragments d’endomètre. Ces pertes sont généralement de 50 à 100 grammes réparties sur 3 à 6 jours. Les prostaglandines produites localement vont être responsables d’une vasoconstriction des artérioles et de la desquamation de la couche superficielle de l’endomètre. Lors de cette phase, le myomètre va présenter une activité contractile, permettant ainsi une meilleure expulsion des produits de cette nécrose. [6] [7] 3 La régulation hormonale du cycle La régulation du cylce menstruel, ainsi que la vie génitale et l’ovulation, sont sous la dé- pendance d’hormones. Ces hormones sont produites dans 3 régions du corps : l’hypothalamus, l’hypohyse et les ovaires. Nous pouvons suivre la variation du taux d’hormones sexuelles lors du cycle menstruel sur le schéma de la figure I.6. 26 Chapitre I. Rappels de physiologie Figure I.6 – Variations des taux d’hormones au cours du cycle menstruel - NATOM 3.1 Rôle de l’hypothalamus L’hypothalamus est situé à la base du cerveau, dans la région centrale du diencéphale. Il est, comme son nom l’indique, situé sous le thalamus. L’hypothalamus sécrète un décapeptide appelé LHRH (Luteinizing Hormone-Releasing Hormone) ou GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone). La secrétion de cette hormone a lieu toutes les 60 minutes environ. On dit que la secrétion est pulsatile. Il existe de nombreux rétrocontrôles agissant sur la secrétion pulsatile de cette hormone : [7] — un rétrocontrôle issu des ovaires par l’intermédiare de l’estradiol — un rétrocontrôle venant de l’hypophyse — un rétrocontrôle issu de l’hypothalamus lui-même — un rétrocontrôle du cortex et de l’environnement 27 Chapitre I. Rappels de physiologie 3.2 Rôle de l’hypophyse L’hypophyse est située en dessous de l’hypothalamus. Ces deux éléments sont reliés par une tige appelée la tige pituitaire. L’adénohypophyse sécrète deux hormones appelées FSH et LH. La libération de ces deux hormones fait suite à la libération pulsatile de LHRH, d’où son nom de Releasing Hormone. [7] 3.2.1 FSH L’hormone folliculo-stimulante ou FSH (Follicle-Stimulating Hormone) est une glycoprotéine de 32000 Dalton. Cette hormone jouerait plusieurs rôles au niveau de l’ovaire. Après avoir joué un rôle lors de la sélection du follicule dominant, elle va stimuler la prolifération de la granulosa. Elle va également stimuler la croissance folliculaire, en induisant la production de ses propres récepteurs, en permettant l’acquisition de récepteurs à la LH et en induisant la synthèse de l’aromatase qui va transformer la testostérone en estradiol. Il existe un rétrocontrôle de la production de FSH par l’intermédiaire de l’estradiol et de l’inhibine (issue du liquide folliculaire). [7] 3.2.2 LH L’hormone lutéinisante ou LH (Luteinizing Hormone) est une glycoprotéine de 27000 Dalton. Cette hormone agit sur les cellules de la thèque interne du follicule ovarien. Elle engendre la production de deux androgènes : l’androstènedione et la testostérone. La LH est également l’hormone de l’ovulation. En effet, c’est le pic de LH qui déclenche l’ovulation. Enfin, la secrétion de LH est indispensable à la formation ainsi qu’au maintien du corps jaune lors de la phase lutéale. [7] 28 Chapitre I. Rappels de physiologie 3.3 Rôle des ovaires Les ovaires sont responsables de la synthèse des hormones stéroïdiennes que sont les estrogènes, la progestérone et les androgènes. 3.3.1 Les estrogènes Il existe plusieurs estrogènes : l’estrone (E1), le 17-β-estradiol (E2) et l’estriol (E3). L’ovaire, par l’intermédiaire des cellules de la granulosa du follicule ovarien, produit 95% du 17-βestradiol. Par contre, l’ovaire ne produit que 50% de l’estrone, le reste provenant des glandes surrénales ainsi que de la conversion du 17-β-estradiol et de l’androstènedione. Les estrogènes sont dégradés au niveau du foie, puis éliminés dans la bile. L’estriol, issu de la dégradation hépatique, est réabsorbé au niveau de l’intestin. Les estrogènes sont responsables du développement et du maintien des caractères sexuels primaires. Ce sont des hormones de prolifération. Ils agissent ainsi sur la vulve, le vagin, le col de l’utérus, l’endomètre et les seins. Leurs différentes actions sur l’endomètre vont converger pour une prolifération de celui-ci qui va s’épaissir : — Prolifération des tubes glandulaires : ceux-ci vont se multiplier et s’allonger ; — Prolifération au niveau du stroma ; — Prolifération des capillaires : le VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) va agir sur l’angiogenèse. Le 17-β-estradiol (E2) est l’estrogène principal lors de la croissance folliculaire. Les cellules de la granulosa du follicule vont transformer les androgènes en 17-β-estradiol sous l’action de l’aromatase. Ce 17-β-estradiol va stimuler les cellules de la granulosa ainsi que l’expression de récepteurs à la FSH et à la LH. Il participe ainsi à la sélection du follicule dominant. Par ailleurs, le 17-β-estradiol déclenche le pic de LH par l’intermédiaire d’un rétrocontrôle positif sur le complexe hypothalamo-hypophysaire. [7] 29 Chapitre I. Rappels de physiologie 3.3.2 La progestérone La progestérone est secrétée par les cellules de la granulosa du follicule ovarien et du corps jaune après l’ovulation. La progestérone est une hormone thermogénique. C’est à dire qu’elle va être responsable d’une augmentation de la température corporelle centrale. Celle-ci va augmenter de 0,5°C après l’ovulation et rester élevée jusqu’au début de la menstruation suivante. La progestérone va agir sur l’utérus afin de le préparer à une éventuelle grossesse. Elle va avoir différentes actions suivants les localisations : — Sur l’endomètre, la progestérone va permettre le développement de celui-ci lors de la phase lutéale. Elle va induire la synthèse de glycogène dans les cellules de l’endomètre. Les artères vont se développer et devenir spiralées. Pour ce faire, la progestérone agit en synergie avec les estrogènes de deux manières : successivement et simultanément. Il est nécessaire que l’endomètre ait préalablement été préparé par les estrogènes, mais également que la sécrétion d’estrogènes se prolonge pendant cette phase de prolifération. — Sur le myomètre, la progestérone inhibe la contractilité du muscle et permet ainsi la nidation dans l’utérus. — Sur le col de l’utérus, la progestérone a une action sur la glaire cervicale. Elle devient plus épaisse et permet de fermer l’utérus. La progestérone est métabolisée par le foie principalement et est éliminée dans les urines sous forme de prégnandiol. [7] 30 Chapitre II La contraception 1 Définition Le mot contraception est emprunté de l’anglais contraception, composé de contra-, « contre », et du radical de conception signifiant « conception ». Il s’agit de l’ensemble des pratiques destinées à empêcher la fécondation de l’ovule lors des rapports sexuels. [8] L’efficacité des méthodes contraceptives est traditionnellement décrite à l’aide de l’indice de Pearl. Cet indice correspond au rapport du nombre de grossesses sur le nombre total de cycles observés pour l’ensemble des femmes étudiées rapportés à 1 an. La formule permettant de calculer cet indice est la suivante : nombre de grossesses×1200 . nombre de mois de l’étude Plus l’indice de Pearl est proche de 0, plus la contraception est jugée efficace. Le résultat est exprimé en nombre de grossesses pour 100 femmes par an. [9] 2 L’histoire de la contraception La limitation et le contrôle des naissances ont préoccupé l’Homme depuis la nuit des temps. Entre autres méthodes, nous retrouvons les infanticides, l’avortement et les différents moyens de contraception. Nous allons découvrir l’évolution des techniques de contraception, ainsi que l’évolution de la législation française. 31 Chapitre II. La contraception 2.1 De la préhistoire à nos jours Dès la préhistoire, l’Homme a sans doute voulu limiter les naissances. On retrouve dans la grotte de Combarelles (Eyzies-de-Tayac, France), une gravure représentant un homme et une femme faisant l’amour. Comme nous pouvons le voir sur la figure II.1, le pénis de l’homme semble entouré d’une sorte de gaine. [10] Figure II.1 – Gravure de la grotte des Combarelles (Eyzies de Tayac, France) - learn.condomdepot.com Durant l’Antiquité, différentes méthodes de contraception étaient utilisées. Si celles-ci n’avaient pas été efficaces, les avortements voire les infanticides étaient pratiqués. Les Égyptiens utilisaient des méthodes locales. Dans le papyrus de Petri datant de 1850 ans avant J.-C, des recettes de contraceptions locales ont été identifiées. Un mélange d’excrémént de crocodile et d’une pâte (auyt pate) était décrit, ainsi qu’un mélange d’un demi-litre de miel et de natron ou encore une gomme (auyt gomme). Il est précisé que ces trois mélanges doivent être introduits dans le vagin avant le rapport. Ces formules agissaient en formant une barrière mécanique. [10] Il existait également des méthodes post-coïtales, qui consistaient en des fumigations ou des douches vaginales. [11] Les Hébreux utilisaient des pessaires en coton appelés Mokh. De plus, ils utilisaient, d’après l’histoire d’Onan figurant dans la Bible, la méthode du retrait. C’est de cette histoire qu’est né le terme « onanisme ». [10] [11] 32 Chapitre II. La contraception Les Grecs utilisaient plusieurs méthodes qui ont évolué au cours du temps. Hippocrate (460370 avant J.-C) recommande entre autres méthodes de sauter en faisant remonter les talons aux fesses afin de faire tomber la semence. Aristote (384-322 avant J.-C) propose de badigeonner l’entrée de l’utérus avec de l’huile d’olive ou de cèdre. Il décrit également des méthodes d’avortement : introduction dans le col d’un tube creux en plomb ou d’une plume de canard. Soranos (98-138) mit au point des pessaires qui associaient l’action mécanique (obstruction de l’entrée de l’utérus) et action chimique (spermicide grâce à des produits acides). Il préconise le retrait partiel, ainsi que des mouvements pour évacuer la semence après l’acte sexuel. Il recommande de combiner ces méthodes pour plus de sécurité. [10] [11] [12] Les Romains utilisaient également les méthodes locales. Pline l’Ancien (23-79) décrit la recette d’un pessaire à base de miel, de vert de gris et de bile de bœuf incorporé dans de la graisse de serpent. Il explique également des techniques d’onctions du pénis à base de résine de cèdre. Juvenal (45-128) explique que les femmes romaines avaient des relations sexuelles avec des eunuques (hommes castrés) afin de ne pas risquer une grossesse. [10] [11] En Europe, à partir du IVème siècle, le christianisme prône la chasteté et condamne la contraception. [11] [13] À la Renaissance, de nouvelles connaissances viennent bouleverser le champ de la sexualité. Les appareils génitaux féminins et masculins sont désormais mieux connus. L’anatomiste italien Gabriel Fallope décrit en 1564 dans son ouvrage « De morbo gallico » un fourreau de lin à placer sur la verge. Cet ancêtre du préservatif masculin avait pour vocation de protéger contre la syphilis. [10] Au XVIIème et au XVIIIème siècle, les techniques de contraception vont évoluer. Le préservatif sera fabriqué en boyau de mouton (Figure II.2) ou en vessie de poisson. Son utilisation en tant que contraceptif va se répandre, même si celui-ci était plutôt utilisé dans le milieu de la prostitution. Son prix était trop élevé pour que son usage soit plus important. [12] Par contre, les éponges vaginales (éponges humides imprégnées d’eau de vie avec un cordon) étaient plus 33 Chapitre II. La contraception Figure II.2 – Condom du XVIIème siècle en boyau de mouton - Histroire illustrée de la contraception - Albert Netter et Henri Rozenbaum utilisées. Il en est fait état dans un ouvrage érotique anglais publié par Thomas Streetser (sous un pseudonyme) en 1740. D’autres techniques vont également apparaître à cette époque. Les bidets et les seringues vont permettre de réaliser des douches vaginales. [10] [12] Les stratégies pour contrôler les naissances commencent à être efficaces. Dans la noblesse de cours française, la fécondité ne dépasse pas 2 enfants par femme dès les années 1650. [12] Le XIXème siècle est le siècle de la révolution industrielle. Les avancées technologiques ont un retentissement sur les méthodes contraceptives qui vont ainsi se développer et se populariser. En 1832, Charles Knowlton, va contribuer à la popularisation de la douche vaginale. Il conseille de réaliser une douche vaginale après les rapports avec un mélange d’eau, d’alun, de sulfate de zinc et du vinaigre. La vulcanisation du caoutchouc, inventée par Charles Goodyear, permet la fabrication de préservatifs, de capes cervicales (inventées en 1838 par Friedrich Wilde) ou de diaphragmes (inventés en 1882 par Wilhelm Mensinga). Un pharmacien anglais, James Rendell, commercialise en 1880 le premier ovule spermicide à base de beurre de cacao et de quinine. L’ensemble de la population française a désormais accès à une contraception, ce qui fait baisser la fécondité par femme dans tous les milieux. [10] [11] [12] Le XXème siècle va être riche en innovations dans le champ des méthodes contraceptives. En 1909, le docteur allemand Richard Richter décrit le premier dispositif intra-utérin. Il s’agissait d’un anneau flexible de 27 mm fabriqué à l’aide de deux fils de catgut de ver à soie liés par 34 Chapitre II. La contraception un fil de bronze ou d’aluminium. Ce dispositif intra-utérin va évoluer, comme l’atteste la figure II.3, pour donner le stérilet au cuivre que nous connaissons actuellement. Figure II.3 – Évolution des stérilets de 1909 à nos jours - La contraception - David Serfaty (1992) En 1929, Ogino et Knaus proposent une méthode d’abstinence périodique basée sur l’observation des cycles. La recherche sur les hormones de synthèse commence dans les années 1930. Gregory Pincus, un médecin américain, teste une pilule estroprogestative en 1956 à Porto-Rico. Ces essais sont concluants et la première pilule estroprogestative « Evonid » voit le jour aux USA en 1960. [10] [11] 2.2 La législation de la contraception Au cours du XXème siècle, la législation sur la contraception a évolué de façon importante. Nous pouvons retracer ces différents changements en suivant de manière chronologique cette évolution. 1920 : La loi du 31 juillet 1920 interdit la publicité et l’information sur la contraception, ainsi que la diffusion de tout moyen contraceptif ou abortif. [13] [14] 35 Chapitre II. La contraception 1942 : La loi du 15 février 1942 considère l’avortement comme un crime d’État qui est passible de la peine de mort. [13] [14] 1956 : Dépôt du premier projet de loi par des députés de gauche non communistes visant à abroger la loi de 1920. Cette même année, Evelyne Sullerot et Marie-Andrée Lagroua Weill-Hallé créent avec l’appui de la franc-maçonnerie et de l’Église Réformée de France, l’association « Maternité Heureuse ». Le but est d’informer les patientes et les médecins sur les moyens de contraception et d’éviter les avortements clandestins. Cette association sera renommée en 1960 le « Mouvement Français pour le Planning Familial ». [14] [15] 1961 : Ouverture du premier centre de planning familial à Grenoble par Henri Fabre, suivi par d’autres sur le territoire français. Ceux-ci délivrent de manière clandestine des moyens de contraception (diaphragmes et gels contraceptifs importés d’Angleterre). Enidrel ®, la première pilule contraceptive estroprogestative, est autorisée en France. Mais ses indications n’incluent pas la contraception, puisqu’interdite en France. Les médecins vont tout de même la prescrire hors AMM. [15] [16] 1967 : La loi Neuwirth (n° 67-1176 du 28 décembre 1967) abroge la loi de 1920 sur la contraception. Les dispositions concernant l’avortement restent les mêmes. Cette loi, portée par le sénateur Lucien Neuwirth, autorise la fabrication, l’importation, la dispensation par les pharmacies et sous contrôle de l’État des contraceptifs dont pilules, dispositifs intra-utérins, diaphragmes, spermicides. Les contraceptifs sont inscrits à un tableau spécial et l’utilisation d’un carnet à souche lors de la délivrance doit être mise en place. La délivrance de moyens contraceptifs aux mineures (c’est à dire jusqu’à 21 ans) est soumise à l’autorisation parentale. La publicité pour la contraception n’est autorisée qu’à destination des médecins et des pharmaciens. Par ailleurs, les centres de planification familiale sont reconnus comme acteur dans la contraception. Il faudra attendre 1969 pour que les premiers décrets d’application soient promulgués, et même 1972 pour que la totalité des décrets soient promulgués. [13] [14] [15] 36 Chapitre II. La contraception 1971 : Le 5 avril 1971, paraît dans le Nouvel Observateur un manifeste intitulé « Je me suis fait avorter » signé par 343 femmes françaises. Ce manifeste a été rédigé par Simone De Beauvoir et a été signé par de nombreuses personnalités comme par exemple Catherine Deneuve, Marguerite Duras, Jeanne Moreau, Françoise Sagan. Suite à une caricature de Charlie hebdo, ce manifeste sera surnommé « Manifeste des 343 salopes ». [14] 1973 : La première AMM pour la contraception est délivrée à la pilule Stédiril ®. Les femmes n’ont pas attendu cette AMM pour utiliser les spécialités estroprogestatives comme contraceptif. En effet, elles utilisaient déjà celles présentes sur la marché et destinées à d’autres indications [14] 1974 : La loi du 4 décembre 1974 (n° 74-1026) modifie la loi Neuwirth. Elle supprime les carnets à souche, ainsi que l’autorisation parentale auparavant nécessaire pour la prescription de contraceptifs. Cette loi prévoit le remboursement par la sécurité sociale des actes et des produits contraceptifs. Par ailleurs, les centres de planification familiale sont autorisés à délivrer à titre gratuit et anonyme des contraceptifs, sur prescription médicale, aux mineures qui désirent garder le secret. [13] [14] 1975 : La loi du 18 janvier 1975 (n° 75-17) votée le 21 décembre 1974 suspend pour une durée de 5 ans la loi de 1920 relative à l’interruption volontaire de grossesse (IVG). Cette loi, portée par Simone Veil, autorise l’IVG jusqu’à la fin de la dixième semaine de grossesse pour les femmes en situation de détresse. L’avortement doit se faire en milieu hospitalier, après trois consultations et une semaine de réflexion. Celui-ci n’est pas remboursé par la sécurité sociale. Concernant les mineures, celles-ci ont besoin de l’accord parental pour avorter. Une « clause de conscience » permet aux médecins de refuser de pratiquer les avortements. [13] [14] 1979 : La loi du 31 décembre 1979 (n° 79-1204) rend la loi Veil de 1975 définitive. En effet, celle-ci n’avait été votée que pour 5 ans. Cette loi instaure également l’obligation de formation sur la contraception pour les médecins, sages-femmes et infirmiers. [13] [14] 37 Chapitre II. La contraception 1982 : La loi du 31 décembre 1982 (n° 82-1172) prévoit le remboursement de l’IVG. [13] [14] 1991 : La loi du 18 janvier 1991 (n° 91-73) autorise la publicité pour les préservatifs et la contraception. [13] 2000 : La loi du 13 décembre 2000 (n° 2000-1209) autorise la délivrance d’une contraception d’urgence sans prescription médicale. Pour les mineures, cette délivrance se fera de manière gratuite et anonyme. Les infirmières scolaires des établissements du second degré sont autorisées à administrer cette contraception d’urgence. [13] 2001 : La loi du 4 juillet 2001 (n° 2001-588) modifie la loi Veil de 1975. L’IVG est désormais autorisée jusqu’à la douzième semaine de grossesse. Concernant les mineures, l’autorisation parentale n’est plus requise et l’IVG devient gratuite et anonyme. D’autres mesures complètent cette mise à jour de la loi Veil. La stérilisation à visée contraceptive est autorisée. Une information et une éducation à la sexualité doit être dispensée 3 fois par an dans les établissements scolaires du second degré. [13] [17] 2005 : L’arrêté du 12 octobre 2005 autorise les sages-femmes à prescrire la contraception hormonale en suite de couches ou d’IVG, la contraception hormonale d’urgence et les spermicides. [13] 2009 : La loi HPST du 21 juillet 2009 (n° 2009-879) introduit un certain nombre de nouveautés. Les sages-femmes sont désormais autorisées à prescrire une contraception hormonale, à poser des stérilets, à réaliser des IVG médicamenteuses. Les prescriptions médicales de contraception hormonale datant de moins d’un an peuvent être délivrées pour 6 mois supplémentaires non renouvelables. Par ailleurs, les infirmiers sont autorisés à renouveler les prescriptions, datant de moins d’un an, de médicaments contraceptifs oraux pour une durée de 6 mois. [13] [18] 2012 : La loi du 17 décembre 2012 (n° 2012-1404) instaure la délivrance gratuite et anonyme, sur prescription médicale, des contraceptifs remboursables pour les mineures âgées d’au moins 15 ans. [13] [19] 38 Chapitre II. La contraception 3 Les différentes méthodes contraceptives 3.1 La contraception estroprogestative Cette contraception est basée sur l’administration quotidienne d’un estrogène et d’un progestatif de synthèse. Cette administration peut prendre différentes formes : « pilule », anneau vaginal ou patch. Ces deux hormones vont agir par l’intermédiaire de 3 mécanismes appelés le triple verrou contraceptif. [20] La figure II.4 reprend ces différentes actions. Figure II.4 – Schéma présentant les mécanismes d’action des estrogènes et des progestatifs - Le moniteur des pharmacies - cahier II du n°2556 - 6 novembre 2004 39 Chapitre II. La contraception Les trois verrous contraceptifs sont donc : — Le verrou hypothalamo-hypophysaire (numéros 1, 2 et 3 sur la figure II.4) qui consiste à exercer un rétrocontrôle négatif sur l’axe hypothalamo-hypophysaire, inhibant ainsi la sécrétion de FSH et de LH ainsi que le pic pré-ovulatoire. Ceci a pour conséquence de bloquer la croissance folliculaire et l’ovulation. On appelle ce phénomène l’action antigonadotrope. — Le verrou cervical (numéro 4 sur la figure II.4) qui consiste à épaissir le mucus cervical, empêchant ainsi les spermatozoïdes de passer le col utérin. — Le verrou utérin (numéro 5 sur la figure II.4) qui consiste à atrophier l’endomètre, le rendant ainsi impropre à la nidation. Le progestatif agit sur les trois verrous tandis que l’estrogène n’agit que sur le verrou hypothalamo-hypophysaire. L’action antigonadotrope est fonction des doses d’hormone administrées : [20] [21] — Avec 100 µg d’ethinylestradiol, l’ovulation est bloquée dans 100% des cas. — Avec 50 µg, le blocage n’a lieu que dans 90% des cas. — Avec 30 µg, le blocage est inconstant et le rôle du progestatif associé devient déterminant pour bloquer l’ovulation. La dose de progestatif est fonction de la génération du progestatif. Les progestatifs de génération plus récente sont plus puissants et nécessitent donc une dose moins importante pour être actifs. Avant d’étudier les différentes formes contraceptives, nous pouvons traiter les contre indications et les précautions d’emploi de ces méthodes. Les associations contre-indiquées seront traitées dans le paragraphe 2.1.3 du chapitre III. Les contre-indications sont pour la plupart liées à la présence de l’estrogène. Elles sont résumées dans le tableau II.1. Par ailleurs, avant la prescription de ce type de contraception quelques règles doivent être respectées. En effet, ce type de contraception augmente le risque thromboembolique artériel et veineux. Les autres facteurs de risques doivent donc être systématiquement recherchés. Il s’agit nottament du taba- 40 Chapitre II. La contraception gisme, d’un indice de masse corporel (IMC) supérieur à 30, de l’âge supérieur à 35 ans. Ce type de contraception ne peut pas être utilisé pendant l’allaitement maternel du fait de la présence d’estrogènes. [22] Accident thromboembolique artériel (en cours ou antécédent) tel qu’un infarctus du myocarde (IDM) ou un accident vasculaire cérébral (AVC) Accident thromboembolique veineux (en cours ou antécédent) tel qu’une thrombose veineuse profonde ou une embolie pulmonaire Prédisposition héréditaire ou acquise aux thromboses veineuses ou artérielles Affection cardiovasculaire tel qu’une hypertension artérielle non contrôlée, une maladie cérébrovasculaire ou coronarienne, une valvulopathie ou un troubles du rythme thrombogène Diabète compliqué par une micro ou une macro-angiopathie Tumeur maligne connue ou suspectée du sein Carcinome de l’endomètre ou toute autre tumeur estrogénodépendante connue ou suspectée Adénome ou carcinome hépatique, affection hépatique sévère jusqu’au retour à la normale de la fonction hépatique Tumeurs hypophysaires Lupus évolutif, connectivites, porphyries Hémorragies génitales non diagnostiquées Hypersensibilité à l’un des composants Tableau II.1 – Les contre-indications des estroprogestatifs 3.1.1 Les pilules estroprogestatives Ce mode de contraception consite en l’absorption orale quotidienne d’un mélange estroprogestatif sous la forme d’une « pilule ». Figure II.5 – Photo d’une plaquette de pilule - gynecologie-pratique.com 41 Chapitre II. La contraception Le schéma classique de prise de la pilule estroprogestative consiste en la prise quotidienne d’un comprimé pendant 21 jours consécutifs suivi de 7 jours de pause pendant lesquels surviennent les règles. Ces 7 jours d’arrêt peuvent être remplacés par une prise quotidienne d’un comprimé placebo, facilitant ainsi le schéma de prise. Certaines pilules sont sur un schéma de 24 comprimés actifs et 4 placebos. Elles se prennent donc en continu, rendant ainsi ce schéma non conventionnel transparent pour la patiente. Par ailleurs, certaines plilules sont dites biphasiques, triphasiques voire même quadriphasiques. Cela signifie que les doses d’hormones constituant l’association varient en fonction de l’avancement dans le cycle. Le but de l’établissement de ces phases est de faire varier les taux hormonaux en fonction des besoins et ainsi de limiter les effets indésirables des hormones. La pilule est une méthode de contraception très efficace si elle est utilisée correctement. Son indice de Pearl en utilisation optimale est de 0,1. Malheureusement, en utilisation courante, son indice de Pearl est plutôt compris entre 6 et 8. [9] 3.1.1.1 Les estrogènes utilisés dans les pilules À l’heure actuelle, il n’existe que trois estrogènes utilisés dans les pilules estroprogestatives. L’éthinylestradiol Jusqu’en 2009, il n’y avait qu’un seul estrogène utilisé dans les pilules estroprogestatives, il s’agit de l’éthinylestradiol. Cet estrogène de synthèse est dérivé du 17-β-estradiol auquel on a ajouté en C17 un radical éthinyl (Figure II.6). Cet ajout empêche la modification de cette hormone en estrogène naturel et lui confère une meilleure biodisponibilité et une puissance biologique environ 100 fois supérieure. Cet estrogène est responsable d’effets secondaires métaboliques et vasculaires. Lors du développement des différentes pilules, les laboratoires pharmaceutiques ont donc tenté de diminuer le dosage de cette hormone tout en conservant son efficacité. Pour ce faire, ils ont eu recours à deux méthodes : l’utilisation d’un progestatif plus antigonadotrope et/ou la modulation du dosage de cette hormone au cours de la plaquette. [13] 42 Chapitre II. La contraception Figure II.6 – Structure chimique de l’éthinyestradiol Concernant les données pharmacocinétiques de l’éthinylestradiol, plusieurs informations sont à retenir : [23] — Absorption : l’absorption digestive de l’éthinylestradiol est rapide. Le taux maximal plasmatique est atteint en 1 à 2 heures. — Distribution : après un effet de premier passage hépatique, il ne reste que 40 % de la dose d’éthinylestradiol administrée. L’éthinylestradiol plasmatique est lié à 95 % à l’albumine. — Métabolisme : l’éthinylestradiol est sulfoconjugué en sulfate d’éthinyl-estradiol. Celui-ci représente plus de 80 % de l’éthinylestradiol circulant dans le plasma. — Élimination : la demi-vie d’élimination est estimée entre 6 et 48 heures. Les dérivés conjugués subissent un cycle entéro-hépatique et sont excrétés dans la bile. L’éthinylestradiol est finalement éliminé dans les urines (40 %) et les fèces (60 %) sous forme inchangée et sous forme de métabolites. Le valérate d’estradiol En 2009, un nouvel estrogène est apparu dans la pilule Qlaira® commercialisée par le laboratoire Bayer Santé. Il s’agit du valérate d’estradiol (Figure II.7). Figure II.7 – Structure chimique du valérate d’estradiol 43 Chapitre II. La contraception Lors de l’absorption par la muqueuse intestinale, mais également lors du premier passage hépatique, un clivage va se produire et donner de l’estradiol et de l’acide valérique. De ce processus résulte également les métabolites de l’estradiol : l’estrone (E1) et l’estriol (E3). L’acide valérique produit est très rapidement métabolisé. Si on y ajoute la biotransformation hépatique présystémique, 95 % environ de la dose d’estradiol administrée par voie orale est métabolisée avant d’atteindre la circulation systémique. L’objectif recherché avec cet estrogène, qui est une prodrogue, est de délivrer dans la circulation systémique l’hormone naturelle : le 17-β-estradiol (E2). [24] L’estradiol En 2011, le laboratoire Teva a mis sur le marché la pilule Zoely®. L’estrogène utilisé dans cette association estroprogestative est de l’estradiol (Figure II.8). Figure II.8 – Structure chimique de l’estradiol Après administration orale, le 17-β-estradiol (E2) est soumis à un effet de premier passage important, ne laissant que 1 % de la dose administrée dans la circulation systémique. L’estradiol oral exogène est massivement métabolisé au niveau intestinal et hépatique. Les métabolites formés sont l’estrone (en majorité) et l’estriol. Ceux-ci seront ensuite conjugués et soumis au cycle entérohépatique. En raison de cette forte métabolisation et du cycle entérohépatique, on retrouve une importante réserve d’estrogènes sous forme de sulfates et de glucuronides. La concentration de l’estradiol dans le sang est de 50 pg/ml, ce qui correspond au taux normal lors des phases initiale et finale du cycle menstruel. [24] 44 Chapitre II. La contraception 3.1.1.2 Les progestatifs norstéroïdiens utilisés dans les pilules Les principaux progestatifs utilisés dans les pilules estroprogestatives sont des dérivés éthinylés C ≡ CH de la testostérone (Figure II.9). Figure II.9 – Structure chimique de la testostérone Ils sont classés en progestatifs de première, deuxième et troisième génération. Ils possèdent chacun des degrés de liaisons aux récepteurs des progestatifs, au récepteur de l’estradiol et aux récepteurs des androgènes. Leurs propriétés seront donc différentes. Elles sont résumées dans le tableau II.2. [25] [26] Les progestatifs peuvent donc avoir des activités : — Antigonadotrope : c’est à dire qu’ils inhibent la synthèse et la libération des hormones gonadotropes (LH et FSH), inhibant ainsi l’ovulation. Les progestatifs utilisés dans les pilules le sont tous, mais à des degrés plus ou moins importants. Une activité antigonadotrope importante permet de réduire la dose d’éthinylestradiol. — Progestative : c’est ce qu’on appelle l’activité lutéomimétique. Les progestatifs vont atrophier l’endomètre mais également rendre la glaire cervicale plus épaisse et ainsi fermer l’utérus. — Anti-estrogène : c’est à dire qu’ils s’opposent à l’action proliférative des estrogènes sur l’endomètre. Ils vont inhiber la synthèse des récepteurs de l’estradiol et stimuler une enzyme, la 17-β-hydroxydéshydrogénase, qui va convertir le 17-β-estradiol en estrone(E1). — Androgène : elle est responsable des principaux effets indésirables cliniques (prise de poids, acné, voire hirsutisme) et métaboliques en particulier sur le métabolisme des lipoprotéines. Les norstéroïdes sont dérivés de la testostérone. C’est la raison pour laquelle ils gardent ce potentiel androgénique. Il dépend de plusieurs facteurs : l’affinité pour le 45 Chapitre II. La contraception récepteur des androgènes, la liaison à la SHBG (plus le progestatif se lie à la SHBG, plus il déplace la testostérone et élève le taux de testostérone libre) et enfin la dose car les effets sont dose-dépendants. Progestatif Noréthisterone Lévonorgestrel Désogestrel Gestodène Norgestimate Activité progestative + +++ +++ +++ Activité anti-estrogène ++++ +++++ Activité antigonadotrope +++ ++++ +++++ ++++++ +++ Activité androgène ++ ++++ +++ ++++ + Tableau II.2 – Profil d’activité des progestatifs norstéroïdiens (les cases vides signifient que les données ne sont pas disponibles) - Progestatifs et anti-androgènes - Marie-Christine Laurent (1996) Les progestatifs de première génération Les progestatifs de première génération sont les dérivés de la nortestostérone appelés dérivés estranes. Ils sont au nombre de quatre. Trois de ces dérivés (le diacétate d’éthynodiol, le lynestrénol et l’acétate de noréthistérone) sont des prodrogues du quatrième dérivé (la noréthistérone). Ils doivent se transformer en noréthistérone (Figure II.10) pour être actifs. Figure II.10 – Structure chimique de la noréthistérone Les progestatifs de deuxième génération Les dérivés de deuxième génération sont appelés les dérivés gonanes. Il en existe deux : le norgestrel et le lévonorgestrel qui est la forme active. La structure du lévonorgestrel (Figure II.11) est voisine des dérivés estranes. Un groupement éthyl a été ajouté en C13, ce qui permet d’augmenter l’activité progestative et antigonadotrope. Par contre, cette modification 46 Chapitre II. La contraception renforce son action androgénique. Concernant ses paramètres pharmacodynamiques, il présente l’avantage d’être actif sans métabolisation préalable. Le lévonorgestrel se lie à la SHBG. Il a une demi-vie assez longue, estimée entre 24 et 55 heures. Figure II.11 – Structure chimique du lévonorgestrel Les progestatifs de troisième génération Les progestatifs de troisième génération sont des gonanes dérivés du lévonorgestrel. Ces progestatifs ont été développés afin de se lier plus spécifiquement au récepteur de la progestérone et moins aux autres récepteurs des stéroïdes, en particulier celui des androgènes. Ceci permet d’obtenir un rapport activité anti-gonadotrope/activité androgénique plus favorable et permet donc de diminuer les effets secondaires androgéniques. Il existe trois progestatifs de troisième génération. Le désogestrel (Figure II.12) est une prodrogue qui sera métabolisée en 3-cétodésogestrel appelé aussi étonogestrel. La modification du lévonorgestrel consiste en la suppression du groupe cétone en C3 et à l’addition d’un groupe méthyle en C11. Ce progestatif a une activité antigonadotrope supérieure à celle du lévonorgestrel malgré une activité androgénique plus faible. Figure II.12 – Structure chimique du désogestrel 47 Chapitre II. La contraception Le gestodène (Figure II.13) ne nécessite pas de métabolisation pour être actif. Il a une excellente biodisponibilité. Il possède une activité fortement antigonadotrope mais reste relativement androgénique. Figure II.13 – Structure chimique du gestodène Le norgestimate (Figure II.14) est également une prodrogue. Ce progestatif sera métabolisé en norelgestromine. Il s’agit du progestatif le moins androgénique. Figure II.14 – Structure chimique du norgestimate Les générations de pilules estroprogestatives La plupart des pilules estroprogestatives ont été divisées en trois classes ou « générations » selon le progestatif utilisé. Toutes ces pilules utilisent le même estrogène : l’éthinyestradiol, par contre celui-ci sera présent à des doses variables. Cette division laisse entendre que les pilules de génération plus récente sont préférables à celles des générations précédentes, ce qui ne reflète pas la réalité. Concernant le remboursement par la sécurité sociale, seules les pilules de première et deuxième générations sont remboursées. — Les pilules de première génération combinent 30 à 50 µg d’éthinylestradiol (EE) avec de la norethistérone. (Liste des spécialités en Annexe 1) 48 Chapitre II. La contraception — Les pilules de deuxième génération associent 30 à 50 µg d’éthinylestradiol avec du norgestrel ou du lévonorgestrel. (Liste des spécialités en Annexe 2) — Les pilules de troisième génération quant à elles vont asosocier 15 à 35 µg d’éthinylestradiol avec du désogestrel ou du gestodène ou du norgestimate. Ces progestatifs de 3ème génération ont un effet antigonadotrope plus puissant pour des doses plus réduites et une atténuation voire une disparition de l’effet androgénique. (Liste des spécialités en Annexe 3) 3.1.1.3 Les progestatifs non-norstéroïdiens utilisés dans les pilules D’autres progestatifs non-norstéroïdiens ont été mis au point. Ils sont utilisés dans les pilules estroprogetatives dites de quatrième génération. La liste des spécialités utilisant ces progestatifs est disponible en Annexe 4. Ce groupe n’est pas homogène. Ces nouveaux progestatifs sont issus de différentes molécules. Ces progestatifs n’auront pas d’activité androgène mais seront pour certains anti-androgènes. C’est à dire qu’ils vont diminuer l’activité des hormones androgènes, responsables entre autre de l’acné. [25] [26] [27] Les progestatifs dérivés de la spironolactone Il n’existe pour l’instant qu’un seul représentant dans ce groupe. Il s’agit de la drospirénone (Figure II.15). Sa structure chimique est originale car il dérive de la spironolactone. Figure II.15 – Structure chimique de la drospirénone 49 Chapitre II. La contraception Ce progestatif a une action antiminéralocorticoïde car il possède une affinité importante pour le récepteur minéralocorticoïde. Il va donc être responsable d’une élimination hydrosodée. Ceci distingue ce progestatif des autres progestatifs de synthèse qui sont des minéralocorticoïdes (c’est à dire qu’ils induisent une rétention hydrosodée). La drospirénone a une activité androgénique très faible. Par contre, son activité antiandrogénique est très marquée, ce qui en fera une molécule de choix chez les femmes ayant de l’acné ou de la séborrhée. Les caractéristiques des différentes activités de la drospirénone sont résumées dans le tableau II.3 ci-dessous. Activités progestative, anti-estrogène et antigonadotrope Pas d’information (proche de la progestérone) Activité anti-androgène Activité anti-mineralocorticoïde +++ +++ Tableau II.3 – Profil d’activité de la drospirénone Les progestatifs dérivés de la 17-hydroxyprogestérone Les progestatifs de ce groupe sont des dérivés de l’acétate de 17-hydroxyprogestérone. Ils sont appelés dérivés pregnanes. La 17-hydroxyprogestérone n’ayant pas d’effet biologique, l’estérification du radical OH en C17 lui donne ses propriétés progestatives. Ces molécules résistent à la dégradation hépatique et ont une bonne biodisponibilité. Leur demi-vie est courte car elles se lient peu aux protéines plasmatiques. Elles ont une forte affinité pour le récepteur à la progestérone. Les profils d’activité des deux dérivés pregnanes sont résumés dans le tableau II.4 ci-dessous. Progestatif Acétate de chlormadinone Acétate de cyprotérone Activité progestative Activité anti-estrogène Activité antigonadotrope Activité antiandrogène +++ + + 0 ++ ++ ++ ++++ Tableau II.4 – Profil d’activité des progestatifs dérivés de la 17-hydroxyprogestérone - Progestatifs et anti-androgènes - Marie-Christine Laurent (1996) 50 Chapitre II. La contraception Le premier progestatif de ce groupe est l’acétate de chlormadinone (Figure II.16). Il possède un radical chlore en C6 et une double liaison entre C6 et C7. Il a une forte action lutéomimétique, une action antigonadotrope modeste et pas d’effet androgénique. Figure II.16 – Structure chimique de l’acétate de chlormadinone Le deuxième progestatif de ce groupe utilisé dans les pilules estroprogestatives est l’acétate de cyprotérone. L’acétate de cyprotérone (Figure II.17) posséde une double liaison entre C6 et C7 et un groupement méthylène en C1 C2. Contrairement aux autres progestatifs de cette classe, l’acétate de cyprotérone a une longue durée d’action (plusieurs jours) car il est stocké dans le tissu adipeux. Ce progestatif a une puissante action anti-androgène. Il agit au niveau du follicule pilo-sébacé en inhibant de façon compétitive la liaison de la dihydrotestostérone à son récepteur. Il a une action antigonadotrope et il est très atrophiant pour l’endomètre. Figure II.17 – Structure chimique de l’acétate de cyprotérone La spécialité utilisant ce progestatif n’a pas l’AMM pour la contraception. Il s’agit de Diane 35® et de ses génériques. L’indication de cette association de 2 mg d’acétate de cyprotérone avec 35 µg d’éthinylestradiol est le traitement de l’acné modérée à sévère liée à une sensibilité aux androgènes (associée ou non à une séborrhée) et/ou de l’hirsutisme, chez les femmes en âge de procréer. Cette association fait également office de contraceptif. [28] 51 Chapitre II. La contraception Les progestatifs dérivés de la 19-norprogestérone Les progestatifs de ce groupe sont des nor-pregnanes. Ils dérivent de la progestérone qui a perdu en C19 un radical méthyl. Un seul dérivé est utilisé en contraception estroprogestative, il s’agit de l’acétate de nomégestrol (Figure II.18). Figure II.18 – Structure chimique de l’acétate de nomégestrol Ce progestatif est anti-gonadotrope, anti-estrogénique et ne possède pas d’activité antiandrogénique. Par ailleurs, il est dépourvu de toute activité estrogénique, androgénique, glucocorticoïde ou minéralocorticoïde. Les caractéristiques des activités de l’acétate de nomégestrol sont résumées dans le tableau II.5 ci-dessous. Progestatif Activité progestative Activité anti-estrogène Activité antigonadotrope Activité antiandrogène Acétate de nomégestrol ++++ ++++ +++ 0 Tableau II.5 – Profil d’activité l’acétate de nomégestrol - Progestatifs et anti-androgènes - MarieChristine Laurent (1996) Les progestatifs dérivés de la 19-nortestostérone Il existe un dérivé de la 19-nortestostérone classé en progestatif dit de quatrième génération. En effet, le diénogest (Figure II.19) a une structure chimique très originale. En C17, le groupement éthinyl a été substitué par un groupement cyanométhyl. Le diénogest est un progestatif hybride. Cette substitution lui confère certaines des caractéristiques des dérivés de la 19-norprogestérone. 52 Chapitre II. La contraception Figure II.19 – Structure chimique du diénogest Après administration orale, le diénogest est rapidement absorbé. Sa biodisponibilité est élevée (95%), comme celle des autres dérivés de la 19-norprogestérone. Il a un effet progestatif puissant sur l’endomètre, lié à son tropisme endométrial marqué. Par contre, il possède un effet antiandrogénique modéré. Les caractéristiques des activités du diénogest sont résumées dans le tableau II.6 ci-dessous. Activité progestative Activités anti-estrogène et antigonadotrope Activité anti-androgène ++++ Pas d’information ++ Tableau II.6 – Profil d’activité du diénogest Recommandations de l’ANSM La contraception par pilule estroprogestative est une méthode de première intention chez les femmes n’ayant pas de facteur de risque particulier. L’ANSM recommande d’utiliser les pilules de première et deuxième génération en première intention. Par ailleurs, lors de la première prescription, un examen médical attentif et des examens biologiques (cholestérol total, triglycérides, glycémie à jeun) doivent être réalisés. Le but étant de repérer des éventuels facteurs de risque et ainsi d’adapter la contraception. 53 Chapitre II. La contraception 3.1.2 Les anneaux vaginaux L’anneau vaginal Nuvaring® est le seul contraceptif de ce type disponible en France. Les spécificités de cet anneau sont à retrouver en Annexe 5. Cet anneau, à placer dans le vagin, délivre une dose quotidienne de 15 µg d’éthinylestradiol (Figure II.6) et de 120 µg d’étonogestrel, métabolite actif du désogestrel (Figure II.12). Il contient 2,7 mg d’éthinylestradiol et 11,7 mg d’étonogestrel. Le matériau utilisé pour réaliser cet anneau est un copolymère d’éthylène d’acétate de vinyle appelé Evatane®. Il s’agit d’un matériau flexible et transparent. Il a un diamètre externe de 54 mm pour un diamètre de section de 4 mm. Le mode d’action de cet anneau est lié à l’association estroprogestative. Cette dose d’hormones permet d’inhiber l’ovulation, mais également d’atrophier l’endomètre et de changer la densité de la glaire cervicale, la rendant plus imperméable aux spermatozoïdes. [13] [24] [22] Figure II.20 – Photo de l’anneau vaginal Nuvaring® - whisperedinspirations.com Lors de la première utilisation, il faut placer l’anneau dans le vagin le premier jour des règles. Son efficacité ne dépend pas de son emplacement dans le vagin. Le vagin étant très vascularisée, l’absorption au niveau de la muqueuse est rapide. La biodisponibilité de l’étonogestrel est d’environ 100 % et celle de l’éthinylestradiol est de 56 % (même ordre que pour la voie orale). Au bout de trois semaines, il doit être retiré. Il est nécessaire de respecter un intervalle de 7 jours, pendant lequel vont survenir les règles, avant de replacer un nouvel anneau pour trois nouvelles semaines. [9] [13] [24] [29] 54 Chapitre II. La contraception Selon l’OMS, l’indice de Pearl est de 0,3 en utilisation parfaite et de 8 % en utilisation courante. [30] L’anneau vaginal est en général bien toléré par les patientes. On observe moins de métrorragies et de spottings que sous pilule estroprogestative. Concernant l’observance, celle-ci est meilleure que sous pilule estroprogestative. [9] [31] [32] 3.1.3 Les dispositifs transdermiques Il n’existe qu’un seul dispositif transdermique disponible en France actuellement, il s’agit du dispositif Evra®. Figure II.21 – Photo du patch Evra® - Birth Control News Ce patch délivre une dose quotidienne de 20 µg d’éthinylestradiol (Figure II.6) et de 150 µg de norelgestromine qui est le métabolite actif du norgestimate (Figure II.14). Une fois posé, il délivre ces deux hormones pendant sept jours. Il se présente sous la forme d’un carré de couleur beige, de type matriciel, de 4,5 cm de côté. Il contient 600 µg d’éthinylestradiol et 6 mg de norelgestromine. [13] [24] [22] Le mécanisme d’action est identique à celui d’une pilule estroprogestative. Les hormones vont inhiber l’ovulation, mais également atrophier l’endomètre et changer la densité de la glaire cervicale, la rendant plus imperméable aux spermatozoïdes. Lors de l’initiation de la contraception par cette méthode, il faudra poser le patch le premier jour des règles. Pendant 3 55 Chapitre II. La contraception semaines, il sera nécessaire de remplacer le dispositif de façon hebdomadaire. Il faudra laisser une semaine sans patch pendant laquelle vont survenir les règles. Le jour de la semaine pour le renouvellement du patch est toujours le même. [9] [24] Selon l’OMS, l’indice de Pearl de cette méthode est de 0,3 en cas d’utilisation parfaite et de 8 % en emploi typique. [30] Cette méthode a pour principal avantage une amélioration de l’observance de la contraception. En effet, certaines études indiquent que l’observance est meilleure par rapport à la prise orale notamment chez les jeunes femmes. [32] Mais ce n’est pas le seul bénéfice apporté par ce système. Ce type d’administration permet d’obtenir une concentration stable au cours du temps, avec moins de pics de concentration qu’avec un prise par voie orale. D’autre part, en cas de diarrhée ou vomissement, l’efficacité contraceptive n’est pas compromise, contrairement à la voie orale. Chez les femmes obèses, une diminution de l’efficacité a été rapportée mais les données sont limitées. Par contre, la tolérance est moins bonne que pour les pilules estroprogestatives. Un plus grand nombre de patientes rapporte des tensions mammaires. De plus, des réactions cutanées au point d’application du patch peuvent apparaître. [33] [34] [35] 3.2 La contraception progestative La contraception progestative consiste en l’administration d’un progestatif. Le mode d’action du progestatif est expliqué dans le paragraphe 3.1 expliquant la contraception estroprogestrative. Le progestatif agit sur les 3 verrous contraceptifs. (Figure II.4) Tout comme la contraception estroprogestative, la contraception progestative existe sous différentes formes. Elle peut se présenter sous la forme de pilules, d’implant voire même sous forme injectable. Un stérilet progestatif existe, mais il ne sera pas traité dans ce paragraphe (voir le paragraphe 3.3.2). Les contre-indications des progestatifs sont résumées dans le tableau II.7. Nous pouvons remarquer que celles-ci sont moins nombreuses que pour les contraceptifs estroprogestatifs, 56 Chapitre II. La contraception notamment en ce qui concerne les thromboses. Les associations contre-indiquées seront traitées dans le paragraphe 2.1.3. Accidents tromboemboliques veineux évolutifs Présence ou antécédents de pathologie hépatique sévère, tant que les paramètres de la fonction hépatique ne sont pas normalisés Tumeurs sensibles aux progestatifs ; cancer du sein et cancer de l’endomètre Hémorragie génitale non expliquée Affection mammaire et/ou utérine, dysfonctionnement ovarien Hypersensibilité à l’un des composants Tableau II.7 – Les contre-indications des progestatifs 3.2.1 3.2.1.1 Les pilules progestatives Les pilules microprogestatives Les pilules microprogestatives sont des contraceptifs oraux ne contenant qu’un progestatif microdosé. Ces pilules se prennent en continu. C’est à dire qu’il n’y a pas de pause entre chaque plaquette. La liste des spécialités est disponible en annexe 7. Les progestatifs utilisés sont des progestatifs norstéroïdiens. Il s’agit soit du lévonorgestrel (progestatif de deuxième génération : Figure II.11), soit du désogestrel (progestatif de troisième génération : Figure II.12). Il n’existe plus à l’heure actuelle de pilule microprogestative à l’acétate de noréthistérone suite à l’arrêt de commercialisation de Milligynon®. [13] [22] Figure II.22 – Photo d’une plaquette de pilule microprogestative à prise en continu - france.cerazette.org 57 Chapitre II. La contraception La contraception microprogestative repose principalement sur la transformation de la glaire cervicale qui devient imperméable au passage des spermatozoïdes. En effet, l’action antigonadotrope et les modifications histologiques et vasculaires de la muqueuse endométriale sont inconstantes. Le pic ovulatoire peut être supprimé mais la sécrétion basale de LH et FSH persiste permettant un développement folliculaire. C’est la raison pour laquelle ce type de pilule doit être pris en continu. [13] [26] Des études ont montré que le désogestrel inhibait beaucoup plus constamment l’ovulation. Avec ce progestatif, les taux de LH sont nettement plus bas et il n’y a pas d’activité lutéale démontrée lorsque des follicules persistent. [36] [37] L’indice de Pearl de ces deux progestatifs est différent. La pilule au lévonorgestrel (Microval®) a un indice de Pearl de 1,15. Comme vu précédemment, le désogestrel (Cérazette®) inhibe plus l’ovulation. Son indice de Pearl est donc meilleur. Il est estimé à 0,52. [38] Les pilules microprogestatives ne donnent pas lieu à des règles par hémorragie de privation. Par contre, ces pilules ont un profil de saignement non prévisible. C’est à dire que des spottings peuvent survenir à n’importe quel moment. Il a été observé que les saignements régressent après les trois premiers mois d’utilisation, allant parfois jusqu’à l’aménorrhée. [38] [39] Mis à part ce profil de saignement imprévisible, la tolérance de ce type de contraception est bonne. Par ailleurs, les pilules microprogestatives sont compatibles avec l’allaitement. Aucun effet sur la quantité ni la qualité du lait n’a été observé. De même, cette contraception n’altère pas la croissance du bébé allaité. [38] Outre les contre-indications des progestatifs listées dans le tableau II.7, il ne faut pas prescrire ces pilules microprogestatives en cas d’antécédent ou de risque de grossesse extra-utérine. En effet, le microprogestatif diminue la motilité tubaire, augmentant le risque de grossesse extra-utérine. En pratique, cette contraception est généralement réservée aux femmes présentant des contre-indications aux estroprogestatifs et aux femmes qui allaitent. [22] 58 Chapitre II. La contraception 3.2.1.2 Les pilules macroprogestatives La contraception macroprogestative consiste à prendre un progestatif à forte dose pendant 21 jours sur 28. Cette contraception est aujourd’hui utilisée hors AMM, car aucun macroprogestatif n’a l’AMM pour la contraception. Il est possible d’utiliser différentes molécules : — Des dérivés pregnanes (voir paragraphe 3.1.1.3) : — L’acétate de chlormadinone (Figure II.16) à un dosage de 10 mg par jour — L’acétate de cyprotérone (Figure II.17) à un dosage de 50 mg par jour — Des dérivés nor-pregnanes (voir paragraphe 3.1.1.3) : — L’acétate de nomégestrol (Figure II.18) à un dosage de 5 mg par jour — La promegestone à un dosage de 500 mg par jour Les spécialités auxquelles correspondent ces molécules sont disponibles en Annexe 8. [13] [38] Ces dérivés pregnanes et nor-pregnanes ont une action antigonadotrope. [40] N’ayant pas l’AMM pour la contraception, l’efficacité contraceptive a donc été extrapolée à partir d’études. Ces dérivés ne se lient pas à d’autres récepteurs stéroïdiens que ceux de la progestérone. Ils ont donc une forte activité antiestrogène, permettant de les préconiser lorsqu’il existe une pathologie utérine estrogénodépendante. [13] Par contre, cette activité antigonadotrope entraîne une atrophie de l’endomètre mais aussi une hypoestrogénie souvent profonde en fin de prise, expliquant l’absence de saignements réguliers. Les taux plasmatiques d’estradiol peuvent descendre en dessous des 60 pg/ml nécessaires au maintien du capital osseux. Un estrogène peut alors être associé la deuxième et la troisième semaine de prise du progestatif, s’il n’existe pas de contre-indication à la prise d’estrogènes. [38] Il existe deux schémas de prise de ces molécules macroprogestative. Le macroprogestatif peut être pris quotidiennement du 5ème au 25ème jour du cycle (soit une prise de 21 jours consécutifs sur 28 jours). Ce schéma peut être réduit d’une journée. Dans ce cas la prise se fera du 6ème au 25ème jour du cycle. [13] [38] Aucun indice de Pearl n’est disponible, puisque ce type de contraception est utilisé hors AMM. 59 Chapitre II. La contraception 3.2.2 L’implant contraceptif En France, une seule spécialité est disponible, il s’agit de Nexplanon®. Celle-ci a remplacé la spécialité Implanon®. Les spécificités de cet implant sont disponibles en Annexe 9. Cet implant se présente sous la forme d’un bâtonnet de 4 cm de long et de 2 mm de diamètre. Il est composé de 2 parties : un noyau et une membrane. Le noyau est formé par une matrice en éthylène d’acétate de vinyle ou EVA qui est un copolymère inerte dans lequel sont contenus 6mg d’étonogestrel sous la forme de cristaux. Pour permettre de le détecter par radiographie, 15 mg de sulfate de baryum ont été ajouté au noyau. La membrane est également en EVA. Elle permet la libération contrôlée du principe actif pendant 3 ans. [9] [13] [38] [41] Figure II.23 – Photo de l’implant Nexplanon® - University of Southampton L’étonogestrel (3-cétodésogestrel) est le métabolite actif du désogestrel (Figure II.12) qui est un dérivé éthinylé de la testostérone. La libération de ce progestatif, même si elle est contrôlée, n’est pas homogène au cours des 3 années d’utilisation de l’implant. Après cinq à six semaines d’utilisation, il libère 60 à 70 µg d’étonogestrel de manière quotidienne. Après une année d’utilisation, ce taux chute entre 35 et 45 µg par jour, puis entre 30 et 40 µg par jour à la fin de la deuxième année et enfin entre 25 et 30 µg par jour à la fin de la troisième année. Ce taux, même s’il varie, est toujours au dessus du seuil de 25 à 30 µg par jour nécessaire pour une contraception efficace. À ce dosage, l’étonogestrel va donc inhiber l’ovulation en diminuant le pic de LH. Il va également modifier la qualité de la glaire cervicale, la rendant plus imperméable au passage des spermatozoïdes. La sécrétion de FSH n’est pas complètement inhibée par ce 60 Chapitre II. La contraception progestatif, ce qui permet le développement de follicules produisant de l’estrogène. Ceci évite une hypo-estrogénie et permet le maintien de la minéralisation osseuse. [13] [22] [24] Ce implant est inséré en sous-cutané, sur la face interne du bras non dominant, dans le sillon entre le biceps et le triceps. La Figure II.23 représente l’emplacement sur le bras. Après la pose, l’implant doit être palpable sous la peau. La pose doit être réalisée par un médecin formé à la technique d’insertion. La figure II.24 explique la façon dont doit être inséré cet implant sous la peau. Suite à des soucis d’insertion avec Implanon®, le dispositif d’insertion de Nexplanon®a été modifié afin d’éviter une implantation trop profonde. [41] Cet implant doit être mis en place entre le premier et le cinquième jour du cycle. Il ne sera retiré que trois ans plus tard. [24] Figure II.24 – Technique d’insertion de l’implant Nexplanon® - MSD Selon l’OMS, l’indice de Pearl est de 0,05, ce qui en fait l’une des méthodes les plus efficace. [30] Outre son efficacité contraceptive, le principal avantage de cette méthode par rapport aux progestatifs par voie orale est son absence de problèmes d’observance. Comme toute contraception progestative pure, le profil de saignements est modifié sous Nexplanon®. Toutes les femmes n’ont pas le même profil. Chez certaines femmes, une aménorrhée ou des saignements peu fréquents sont fréquemment observés (près de 50 % des patientes suivant les études). À l’inverse, chez près de 25 % des patientes, ces saignements apparaissent de manière fréquente, voire même prolongée. Ces modifications entraînent un retrait prématuré de l’implant chez environ 15 % (ce chiffre varie suivant les études) des patientes en Europe et aux USA. D’autres effets indésirables peuvent apparaître de manière plus modérée :des céphalées, une tension mammaire, une 61 Chapitre II. La contraception mastodynie, des infections génitales. [42] [43] Une prise de poids de l’ordre de 1,5 à 2 % par an est observée pendant la durée d’utilisation de ce contraceptif. Concernant l’acné, cet implant peut être à l’origine de son apparition comme de son amélioration. Les contre-indications sont celles des progestatifs (Tableau II.7). Cet implant peut être utilisé au cours de l’allaitement. En effet, le progestatif seul n’a a priori pas d’impact sur la lactation, ni sur la croissance des enfants nourris au sein. Par ailleurs, il existe une corrélation inverse entre les concentrations plasmatiques d’étonogestrel et le poids de la patiente. Il est recommandé de remplacer l’implant plus tôt chez les femmes pesant plus de 70 kg afin de garder un taux hormonal suffisant. En conclusion, cet implant est une méthode de contraception sûre et qui permet d’éviter tout problème d’observance. Le principal inconvénient réside dans les changements du cycle qui ne sont pas prévisibles. 3.2.3 La contraception progestative injectable Il n’existe qu’une seule molécule utilisée en France. Il s’agit de l’acétate de médroxyprogestérone (Figure II.25), un dérivé de la 17-hydroxyprogestérone, commercialisé sous le nom de Dépo-provera®. Les spécificités de cette spécialité sont diponibles en Annexe 10. Figure II.25 – Structure chimique de l’acétate de médroxyprogestérone Ce progestatif de synthèse va agir en bloquant l’ovulation par action antigonadotrope, mais également en modifiant la glaire cervicale, la rendant ainsi imperméable aux spermatozoïdes, et en inhibant la nidation au niveau de l’endomètre. La première injection a lieu entre le premier 62 Chapitre II. La contraception et le cinquième jour du cycle. La couverture contraceptive est de trois mois, nécessitant ainsi une injection intramusculaire de 150 mg d’acétate de médroxyprogestérone tous les trois mois pour être efficace. [13] [24] Figure II.26 – Photo du flacon de Depo-Provera® - islandsexualhealth.org Comme toutes les contraceptions par progestatif seul, le profil de saignement est modifié (présence de métrorragies, de spottings, voire une aménorrhée). Par ailleurs, ce progestatif à haute dose possède un puissant effet antigonadotrope, freinant ainsi la sécrétion ovarienne d’estradiol Ceci peut entraîner une hypo estrogénie et une déminéralisation osseuse. Ce progestatif exerce une activité minéralo et glucocorticoïdes perturbant ainsi le bilan lipidique et glucidique. L’un des inconvénient majeur avec ce type de contraception est que le retour à la fertilité après arrêt de la contraception est estimé entre 3 à 12 mois. [13] L’indice de Pearl des progestatifs injectables est estimé à 0,3 en utilisation optimale et courante. [9] Ce type de contraception est indiqué comme méthode contraceptive de longue durée d’action dans le cas où il est impossible d’utiliser un autre moyen de contraception. En France, elle est très peu utilisée. Il est recommandé dans la mesure du possible d’avoir plutôt recours à l’implant progestatif. [9] 63 Chapitre II. La contraception 3.3 Les dispositifs intra-utérins (DIU) Le dispositif intra-utérin encore appelé stérilet se place dans l’utérus comme nous pouvons le voir sur la figure II.27. Le DIU provoque dans l’endomètre une réaction inflammatoire stérile, entraînant la libération de nombreux médiateurs. Ceux-ci vont agir sur la glaire cervicale, altérant ainsi la mobilité et la capacitation des spermatozoïdes. On considère le DIU comme un dispositif bio-actif qui est toxique pour les spermatozoïdes, et va ainsi les empêcher de parvenir aux trompes de Fallope. Par ailleurs, au niveau de l’utérus, les modifications des cellules de l’endomètre empêchent l’implantation. [9] [44] Figure II.27 – Schéma d’un dispositif intra-utérin placé dans l’utérus - Larousse médical Les dispositifs intra-utérins sont soumis à prescription et doivent être posés par un médecin. Le DIU sera posé en début de cycle, pendant les règles, pour 2 raisons principales : le col est ouvert, ce qui facilite l’insertion et on est sûr que la femme n’est pas enceinte. [45]. Il existe deux grands types de dispositifs intra-utérins : les stérilets au cuivre et les stérilets progestatifs. Nous allons les étudier dans les deux paragraphes suivants. 64 Chapitre II. La contraception 3.3.1 Les dispositifs intra-utérins au cuivre Le cuivre étant toxique pour les gamètes (ovule et spermatozoïdes), le DIU au cuivre aura en plus de l’action inflammatoire au niveau de l’endomètre, une action plus précoce en inhibant la fertilisation. [13] Les DIU au cuivre sont classés en 3 catégories : — Les dispositifs intra-utérins de première génération : le fil de cuivre a une surface de 200 mm2. Ils ont une forme de « 7 » ou de « T ». Ces DIU ne sont plus commercialisés en France. — Les dispositifs intra-utérins de deuxième génération : le fil de cuivre va être un peu plus grand : 250 mm2. Plusieurs innovations vont venir augmenter l’efficacité et la durée d’utilisation de ces DIU, comme par exemple la présence d’un noyau d’argent dans le fil de cuivre. — Les dispositifs intra-utérins de troisième génération : le fil de cuivre a un surface encore plus importante (375 mm2 ou 380 mm2). Certains modèles vont posséder des manchons en cuivre, d’autres vont être entièrement en cuivre, sans structure plastique. Figure II.28 – Photo d’un dispositif intra-utérin au cuivre - 24matins.fr Les dispositifs intra-utérins disponibles actuellement ont une forme de T avec deux bras flexibles, comme nous pouvons le voir sur la figure II.28. Le fil de cuivre s’enroule autour 65 Chapitre II. La contraception de l’axe vertical. Certains modèles possèdent un noyau d’argent à l’intérieur du fil de cuivre. D’après la HAS, ceci n’apporte pas d’amélioration par rapport aux dispositifs intra-utérins qui en sont dépourvus et ayant une surface de 380 mm2. [46] Un fil de nylon est relié à la base afin de permettre le retrait du dispositif. Il existe deux tailles pour beaucoup de modèles : une taille short pour les femmes nullipares qui ont un petit utérus et une taille standard pour les femmes primipares ou multipares qui ont un utérus plus grand. Le stérilet est un dispositif médical appartenant à la classe III. Il appartient à la LPPR et est pris en charge à 65%. [13] Selon l’OMS, l’indice de Pearl des stérilets au cuivre est compris entre 0,6 (utilisation parfaite) et 0,8 (utilisation courante). [30] Cela en fait donc une méthode très efficace. Les dispositifs intra-utérins ont une efficacité de 5 ans ou 10 ans suivant les modèles. Le retour à la fertilité après retrait du stérilet est rapide. [44] Le DIU au cuivre est également utilisé en contraception d’urgence. Ce point sera traité dans le paragraphe 3.8.4. Les contre-indications absolues des dispositifs intra-utérins au cuivre sont résumées dans le tableau II.8. Par ailleurs, différentes situations font l’objet de précautions d’emploi. C’est à dire qu’il faudra étudier au cas par cas la pose d’un DIU dans les situations suivantes : — Anomalies de la coagulation (prise d’anticoagulants, coagulopathie grave à risque hémorragique) — Anomalies liés aux saignements (dysménorrhée grave, antécédents de ménorragie, anémie ferriprive en cours de traitement, utérus cicatriciel). — Anomalies augmentant le risque infectieux (immunodépression, prise d’un traitement immunosuppresseur, valvulopathie ou prothèse valvulaire cardiaque, présence d’un diabète déséquilibré) — Anomalies liées au cuivre (maladie de Wilson, hypersensibilité au cuivre) Les effets secondaires de ces dispositifs intra-utérins peuvent être de plusieurs ordres. Il peut y avoir une modification du profil de saignements avec l’apparition de ménométrorragies. Il peut s’agir d’une augmentation du volume des menstruations, de leur durée voire même des 66 Chapitre II. La contraception saignements intermenstruels. [44] Concernant le risque infectieux sous DIU, le lien direct entre le risque de maladies inflammatoires pelviennes et le port de DIU n’a pas été mis en évidence. [44] Cependant, il faut limiter la pose de stérilet chez les femmes exposées aux risques d’IST. C’est d’ailleurs une contre-indication. En effet, une infection par Chlamydia trachomatis ou par Neisseria gonorrhoeae peut engendrer une stérilité tubaire. La prévalence de ces bactéries est plus importante chez les jeunes femmes de moins de 25 ans. Par ailleurs, les relations avec de multiples partenaires exposent à un plus grand risque de transmission d’IST. [44] [47] D’autres soucis peuvent survenir. Le principal risque lors de la pose consiste en une perforation utérine. Il s’agit d’un accident très rare. Une expulsion du dispositif est possible, principalement lors des 3 premiers mois d’utilisation. [13] Grossesse avérée ou suspectée Infection génitale haute (dont cervicites) en cours ou datant de moins de trois mois, survenue spontanément ou au décours du post-partum ou du post-abortum Anomalies de la cavité utérine (myomes sous-muqueux, autres volumineux myomes déformant la cavité utérine, malformation utérine...) Saignements génitaux inexpliqués Maladie trophoblastique Cancer du col utérin, cancer de l’endomètre IST en cours ou récente et facteurs de risque importants d’IST (comportements sexuels à risques, multiples partenaires, prostituées...) Tuberculose génitale en cours ou antécédent Hypersensibilité au cuivre Tableau II.8 – Les contre-indications des dispositifs intra-utérins au cuivre L’insertion et le retrait sont effectuées par un médecin. Le choix du modèle de DIU se fait en fonction de différents critères : le volume utérin, la parité et l’habitude du médecin à insérer un type de modèle. Le médecin réalise une hystérométrie afin d’évaluer la perméabilité du col puis il réalise une désinfection cervico-vaginale soigneuse avant d’insérer le dispositif. Une prémédication à base d’antispasmodique et parfois d’anxiolytique peut être envisagée. La 67 Chapitre II. La contraception patiente doit être revue dans les six semaines afin de vérifier la tolérance et la bonne position des fils de retrait. [44] En conclusion, le dispositif intra-utérin au cuivre présente de nombreux avantages. Il s’agit d’une contraception à long terme, rapidement réversible. Il n’existe pas de problèmes d’observance. Il peut être posé après un accouchement et est compatible avec l’allaitement. Sa pose peut être effectuée dans les 48 heures après l’accouchement. Si cela n’a pas été le cas, il faut attendre 4 semaines avant de pouvoir ensuite le poser. [48] Il constitue également une méthode de contraception d’urgence. Pour la nullipare, il est préférable d’utiliser des modèles plus petits dits textitshort. Le tableau disponible en Annexe 11 présente les dispositifs intra-utérins au cuivre aujourd’hui disponibles en France. Il s’agit d’une méthode envisageable chez les jeunes femmes à faible risque d’IST (c’est à dire ayant une relation stable). [49] Dans tous les cas, les femmes doivent être informées du risque d’infections pelviennes en cas d’IST. 3.3.2 Les dispositifs intra-utérins progestatifs À l’heure actuelle, il n’existe qu’un seul DIU de ce type commercialisé en France, il s’agit de Mirena®. Ce stérilet contient 52 mg de lévonorgestrel (Figure II.11) dans un réservoir en polydiméthylsiloxane situé dans le corps du DIU. Ce lévonorgestrel sera libéré de façon constante au rythme de 20 µg/jour pendant 5 ans par la membrane du réservoir. [50] Ce stérilet est également appelé SIU-LNG, acronyme signifiant système intra-utérin au lévonorgestrel. Figure II.29 – Photo d’un dispositif intra-utérin progestatif - pharmadata.starconet.com 68 Chapitre II. La contraception La figure II.29 présente ce DIU. Le corps, constitué de polyéthylène et de sulfate de baryum (le rendant radio-opaque), a une forme de T. Il mesure 32 mm par 32 mm. Les fils de retrait sont en polyéthylène et en oxyde de fer. Les spécificités de ce dispositif intra-utérin sont disponibles en Annexe 12. Ce dispositif combine différentes actions contraceptives. Le dispositif, par sa présence dans l’utérus entraîne une réaction inflammatoire stérile. Par ailleurs, le lévonorgestrel libéré de façon locale au niveau de l’utérus va inhiber la croissance de l’endomètre. Il s’agit de l’action principale de cette hormone qui indique également ce stérilet pour le traitement des ménorragies fonctionnelles. D’autres mécanismes peuvent être mis en jeu : une toxicité spermatique, un épaississement du mucus cervical voire une inhibition de l’ovulation chez certaines femmes. [13] [51] [52] Les contre-indications absolues des dispositifs intra-utérins au lévonorgestrel sont résumées dans le tableau II.9. Elles combinent les contre-indications des stérilets et du lévonorgestrel. Grossesse suspectée ou avérée Infection pelvienne, même basse, en cours ou récente (pelvipéritonite, endométrite, salpingite, cervicite, vaginite, etc.) ; salpingite récidivante ; antécédent d’avortement septique au cours des 3 derniers mois Endométrite du post partum Dysplasie cervicale Déficit immunitaire avéré (patientes immunodéprimées et traitement immunosuppresseur) Hémorragie génitale anormale sans diagnostic Anomalies congénitales ou acquises de l’utérus y compris les fibromes s’ils déforment la cavité utérine Affection maligne du col ou du corps utérin Tumeur hormono-dépendante Affections hépatiques aiguës ou tumeur hépatique Thrombophlébite évolutive ou embolie pulmonaire évolutive Hypersensibilité à l’un des composants du dispositif Tableau II.9 – Les contre-indications des dispositifs intra-utérins au lévonorgestrel 69 Chapitre II. La contraception Les effets secondaires de ce type de dispositifs intra-utérins rassemblent une partie de ceux des stérilets au cuivre. Le risque infectieux est également présent, même s’il est moindre qu’avec les DIU au cuivre. De même que pour les DIU au cuivre, ce type de stérilet sera à utiliser avec précaution chez les jeunes femmes qui sont plus à risque d’IST. Comme lors de la pose des DIU au cuivre, une perforation utérine peut se produire. Cet accident est très rare. Une fois posé, ce DIU peut également être expulsé lors des premiers mois. Par contre, la modification du profil de saignements est différente. Elle est liée à la présence du progestatif. Durant les premiers cycles, il peut y avoir présence de spottings, puis la femme va tendre vers une oligomenorrhée voire une aménorrhée. C’est la raison pour laquelle ce DIU est indiqué en cas de ménorragies fonctionnelles. La présence de lévonorgestrel peut entraîner le développement de kystes ovariens (chez 12 à 31% des femmes). [13] [24] Selon l’OMS, l’indice de Pearl de cette méthode est de 0,1 en utilisation parfaite et courante. Il s’agit d’une méthode très efficace. [30] Le DIU au lévonorgestrel n’a pas l’indication en contraception d’urgence, contrairement au DIU au cuivre. Une fois posé, il reste actif pendant 5 ans. Certains pays prolongent de 2 ans cette efficacité s’il est posé chez des femmes de plus de 45 ans. [47] Ce dispositif intra-utérin est indiqué en tant que contraceptif et en cas de ménorragies fonctionnelles. Son utilisation contraceptive est donc adaptée aux femmes ayant des dysménorrhées, des règles ménorragiques notamment avec une anémie. Comme pour le DIU au cuivre, ce mode de contraception est plus approprié aux femmes ayant une relation stable, étant ainsi moins exposées aux IST. Les femmes utilisant ce mode de contraception doivent être informées du risque d’infections pelviennes en cas d’IST. Il s’agit d’une contraception à long terme et rapidement réversible. Ce stérilet peut être mis en place 4 semaines après un accouchement et est compatible avec l’allaitement. [48] 70 Chapitre II. La contraception 3.4 La contraception vaginale Les méthodes de contraception dîtes vaginales comprennent 2 types de méthodes : — Les méthodes barrières : diaphragmes, capes cervicales, préservatifs féminins — Les spermicides : spermicides et éponges vaginales 3.4.1 Les diaphragmes et les capes cervicales Les diaphragmes et les capes cervicales sont des méthodes barrières qui se ressemblent. Le diaphragme se pose devant le col de l’utérus et la cape cervicale sur le col de l’utérus. La figure II.30 montre la différence de positionnement entre ces deux méthodes. Figure II.30 – Schéma expliquant comment sont positionnés la cape cervicale et le diaphragme au niveau du col de l’utérus - pharmacie-de-la-paix-laval.fr L’utilisation conjointe d’un spermicide est obligatoire avec ces dispositifs. Le mode d’action du diaphragme combine deux actions : une action physique (le dispositif empêche les spermatozoïdes de passer) et une action chimique (le spermicide inactive les spermatozoïdes). [13] La liste de modèles de diaphragmes et de capes cervicales est disponible en annexe 13. Ces méthodes sont très peu utilisées. D’une manière générale, ces méthodes sont utilisées par des femmes désireuses d’une méthode non hormonale, motivées et qui connaissent bien leur anatomie. 3.4.1.1 Les diaphragmes Le diaphragme est un dôme en silicone qui se place devant l’orifice cervical. Le diaphragme classique (Figure II.31) possède un bord formé d’un ressort permettant la déformation pour 71 Chapitre II. La contraception l’insertion. Il se place entre le cul de sac postérieur et la fossette rétro-symphysaire. Il recouvre ainsi le cul de sac vaginal et le col de l’utérus. Il existe plusieurs tailles (de 60 à 90 mm) permettant de s’adapter à l’anatomie de chaque femme. Un nouveau modèle à taille unique a été développé récemment. Il a une forme anatomique et ergonomique permettant de s’adapter à la majorité des femmes. [13] [53] Figure II.31 – Photo d’un diaphragme - Bivéa Médical Le diaphragme doit être mis en place moins de 2 heures avant le rapport sexuel. Il faut commencer par appliquer du spermicide dans la membrane, puis le déformer pour l’insérer plus facilement. Après le rapport sexuel, le diaphragme doit rester en place au minimum 6 heures dans le vagin. Il ne faut pas le garder plus de 24 heures sans interruption, car cela pourrait favoriser le développement de bactéries dans le vagin et entraîner un syndrome de choc toxique infectieux. Le dispositif se lave ensuite à l’eau et au savon et se conserve dans sa boîte pendant deux ans. [13] [53] Selon l’OMS, l’indice de Pearl de cette méthode est de 6 en utilisation optimale et de 16 en utilisation courante. [30] Il s’agit donc d’une méthode qui peut convenir à des femmes ayant des rapports occasionnels. Les diaphragmes nécessitent une prescription médicale. En effet, le médecin choisira lors de la consultation la taille de diaphragme. Par ailleurs, il vérifiera que l’anatomie de la femme ne présente pas d’anomalies susceptibles d’être la source d’une inefficacité (prolapsus génital majeur, périnée hypotonique, rétroversion utérine fixée). La femme 72 Chapitre II. La contraception devra apprendre à bien positionner le diaphragme. Par ailleurs, le diaphragme peut augmenter le risque d’infections urinaires, il est donc à utiliser avec prudence chez les femmes faisant des infections urinaires à répétition. Le diaphragme ne protège pas contre les IST. [13] [44] 3.4.1.2 Les capes cervicales La cape cervicale est une cupule en silicone qui se place sur le col de l’utérus à l’image d’un « dé à coudre sur un doigt ». De la même manière que pour le diaphragme, l’utilisation conjointe d’un spermicide est obligatoire. La cape cervicale disponible en France (Figure II.32) possède une anse pour faciliter le retrait. Elle est disponible en trois tailles en fonction de la parité de la femme. [13] Figure II.32 – Photo d’une cape cervicale - femcap.fr La cape cervicale doit être mise en place 15 minutes avant le rapport sexuel. Avant de l’insérer, il faut déposer du spermicide dans le dôme et sur la collerette. Il faut prendre une position confortable et insérer la cape cervicale. Après le rapport sexuel, la cape cervicale doit rester en place au minimum 8 heures dans le vagin. Si d’autres rapports sexuels ont lieu, il faut remettre du spermicide. Il ne faut pas garder la cape cervicale plus de 48 heures sans interruption car, comme pour le diaphragme, cela pourrait entraîner un syndrome de choc toxique infectieux. Pour le retirer, il faut appliquer la pointe du doigt contre le dôme, interrompant ainsi la succion, puis tirer sur la cape à l’aide de l’anse. La cape cervicale se lave à l’eau et au savon et se conserve dans sa boîte pendant 2 ans. [13] [54] 73 Chapitre II. La contraception Selon l’OMS, l’indice de Pearl varie en fonction de la parité. Chez la nullipare, l’indice de Pearl est de 9 en utilisation optimale et de 16 en utilisation courante. Chez l’unipare et la multipare, l’indice de Pearl est plus élevé. Il est de 26 en utilisation optimale et de 32 en utilisation courante. [30] Il s’agit donc d’une méthode qui peut convenir à des femmes ayant des rapports occasionnels. Les capes cervicales nécessitent également une prescription médicale. Lors de la consultation, le médecin vérifiera que l’anatomie de la femme ne présente pas d’anomalies susceptibles d’être la source d’une inefficacité (prolapsus génital majeur, périnée hypotonique, rétroversion utérine fixée). La femme devra apprendre à bien positionner la cape cervicale, ce qui peut être réalisé au cabinet. Cette méthode ne protège pas contre les IST. [13] 3.4.2 Les préservatifs féminins En France, un seul modèle de préservatif féminin est disponible sur le marché , il s’agit de Femidon® (Figure II.33). Ce préservatif féminin est une gaine cylindrique, fermée à une extrémité, en ployuréthane de 17 cm de long et de 7,8 cm de diamètre. Son épaisseur est de 50 µm. Le polyuréthane est utilisé en raison de son pouvoir imperméable, de sa résistance importante et de sa stabilité en présence de lubrifiants huileux. Sur ce préservatif qui est lubrifié des 2 côtés, il y a 2 anneaux : un anneau interne, amovible, destiné à faciliter l’introduction du préservatif dans le vagin et un anneau extérieur destiné quant à lui à maintenir le préservatif ouvert. Les spécificités de ce préservatif sont disponibles en annexe 14. [13] Figure II.33 – Schéma d’un préservatif féminin - UVMaF 74 Chapitre II. La contraception Son mode d’action, en agissant comme une barrière entre le pénis et le vagin, permet également la protection contre les infections sexuellement transmissibles. En protégeant également l’orifice vaginal ainsi que le méat urétral, il permet une meilleure protection contre les IST (notamment contre le HPV et le virus de l’herpès) qu’avec le préservatif masculin. [13] Concernant son utilisation, il doit être inséré dans le vagin dans les 8 heures avant le rapport sexuel. Il est à usage unique mais son retrait n’est pas obligatoire immédiatement après le coït. L’anneau externe permet de fermer l’ouverture avant de le retirer. Selon l’OMS, son indice de Pearl théorique est estimé à 5. En pratique courante, cet indice est plutôt de 21. [30] Cette méthode nécessite un entraînement afin d’utiliser correctement le préservatif. Par ailleurs, des bruits et sensations d’inconfort sont parfois décrits par les patientes. Il est important de ne pas utiliser simultanément le préservatif féminin et masculin car cela entraîne un risque de déchirements. [9] [44] [55] 3.4.3 Les spermicides Les agents spermicides peuvent agir de différentes manières. Certains abaissent la tension superficielle des spermatozoïdes et les tuent ainsi par déséquilibre osmotique. Ce sont les agents surfactifs, seuls utilisés en France aujourd’hui. D’autres sont des agents bactéricides ou des agents fortement acides. Les agents surfactifs déséquilibrent la pression osmotique du spermatozoïde provoquant ainsi la rupture de la membrane du spermatozoïde Ils détruisent d’abord le flagelle, puis la tête de celui-ci. [56] Ils agiraient également en condensant la glaire cervicale, la rendant impropre à la progression des spermatozoïdes et à la capacitation de ceux-ci. Par ailleurs, ils ont une action antiseptique sur certains germes impliqués dans les IST, démontrée uniquement in vitro. Par contre, ces agents surfactifs n’altèrent pas la flore vaginale. [44] 75 Chapitre II. La contraception En France, il n’existe que deux agents spermicides utilisés. Il s’agit du chlorure de diméthylalkyl-benzyl-ammonium ou chlorure de benzalkonium (Figure II.34) et du chlorure de miristalkonium (Figure II.35). Ces spermicides sont des surfactants. Ils sont disponibles sous différentes formes : ovules, mini-ovules, capsules vaginales, crèmes (tube ou unidose). [13] Celles-ci sont détaillées dans le tableau présent en annexe 15. Figure II.34 – Structure chimique du chlorure de benzalkonium Figure II.35 – Structure chimique du chlorure de miristalkonium Les agents spermicides doivent être appliqués avant chaque rapport sexuel. Ces spermicides sont altérés au contact de médicaments ou de savon anionique. La toilette avec un savon anionique ou l’application d’un médicament anionique est donc à proscrire en cas d’utilisation de ces agents spermicides. Après le rapport sexuel, une toilette externe et seulement à l’eau pure ou avec savon non anionique peut avoir lieu. Les agents spermicides sont assez peu utilisés comme méthode principale de contraception en France et dans le monde. Ils sont plutôt utilisés comme méthode occasionnelle ou méthode d’appoint aux autres méthodes. Ils sont également obligatoirement utilisés en complément du port d’un diaphragme ou d’une cape cervicale. Cette méthode a une efficacité insuffisante. Selon l’OMS, le taux d’échec lors de la première année d’utilisation est estimé à 18% en cas d’utilisation parfaite et à 29% en cas d’utilisation habituelle. [30] Ces spermicides présentent néanmoins quelques avantages. Ils sont disponibles sans ordonnance, ce qui en facilite l’accès. Par ailleurs, ils aident à la lubrification vaginale. 76 Chapitre II. La contraception 3.5 L’abstinence périodique L’abstinence périodique consiste à ne pas avoir de relations sexuelles pendant la période fertile du cycle menstruel. Il existe plusieurs méthodes afin de déterminer cette période. 3.5.1 Méthode dite du coït interrompu Il ne s’agit pas réellement d’une méthode d’abstinence périodique. Cette méthode consiste en une éjaculation hors du vagin. Il s’agit probablement de l’une des méthodes de contraception les plus anciennes. Le principal inconvénient de cette méthode est que le pré-éjaculat peut contenir des spermatozoïdes ce qui expose à une grossesse. 3.5.2 Méthode de Ogino-Knaus Cette méthode est également appelée méthode du calendrier ou méthode du rythme. Elle a été mise au point simultanément par un Japonais, Ogino, et un Autrichien, Knaus, peu avant 1930. À partir de calculs statistiques, il est possible de prévoir très approximativement la période féconde. On va donc calculer une période d’abstinence. Cette méthode repose sur trois suppositions : — L’ovulation aurait lieu 14 jours avant les règles suivantes ; — Les spermatozoïdes resteraient vivants 2 à 3 jours ; — L’ovule survivrait 24 heures. Il faut tout d’abord étudier la durée de chaque cycle pendant plusieurs cycles (6 à 12). Les recherches ultérieures ont permis d’apporter des modifications à ces suppositions. La règle de calcul de la période d’abstinence a été modifiée afin d’être plus efficace : — Début de la période d’abstinence : nombre de jours du cycle le plus court − 20 — Fin de la période d’abstinence : nombre de jours du cycle le plus long − 10 L’indice de Pearl de cette méthode , dans le cas d’une utilisation parfaite, est de 9 selon l’OMS. [13] [30] [57] [58] 77 Chapitre II. La contraception 3.5.3 Méthode des températures Cette méthode est basée sur le fait que la température basale du corps augmente de 0,5°C après l’ovulation et reste élevée jusqu’au début de la menstruation suivante. Une augmentation de 0,5°C pendant 3 jours consécutifs indique que l’ovulation a bien eu lieu. Le couple utilisant cette méthode devra être abstinent du 1er jour des règles jusqu’au 3ème jour de température élevée. [13] La figure II.36 représente cette hausse de température lors de l’ovulation. Figure II.36 – Courbe de température lors d’un cycle de 28 jours sans fécondation. Ovulation au 14ème jour - Gynécologie endocrinienne du praticien - J-C Emperaire Pour que cette méthode soit la plus efficace possible, il faut respecter quelques consignes pour la prise de température : la température doit être prise le matin au réveil avant le lever et avec le même thermomètre. Une prise rectale sera préférée.[45] 3.5.4 Méthode Billings La méthode Billings, du nom du couple australien qui a proposé cette méthode, consiste à observer le changement qualitatif du mucus vaginal au moment de l’ovulation La femme doit examiner entre le pouce et l’index la consistance et l’élasticité de la glaire. Un jour avant l’ovulation, le jour même et le lendemain, la glaire devient claire, plus fluide et coule facilement. Cette vérification des sécrétions vaginales doit être réalisée avant d’uriner. La femme observe également les sensations au niveau du col de l’utérus. Suivant la phase du cycle, 78 Chapitre II. La contraception le col de l’utérus change de position sous l’influence des estrogènes. Lorsque la femme n’est pas fertile, le col de l’utérus est bas, dur et fermé. Lorsque la période d’ovulation approche, le col de l’utérus devient plus mou, se positionne plus haut, s’ouvre et est humide. Ce changement a pour but de laisser passer plus facilement les spermatozoïdes. Après l’ovulation, le col de l’utérus se repositionne plus bas, se referme et redevient dur. La figure II.37 résume ces différents changements au cours du cycle. Figure II.37 – Évolution de l’état du col de l’utérus lors d’un cycle sans fécondation http ://www.embarazoybebes.com.ar Cette méthode comporte quelques inconvénients qui peuvent rendre difficile l’utilisation de cette méthode. Lors d’une infection par exemple, la sécrétion de la glaire peut être modifiée ou masquée. Par ailleurs, toutes les femmes ne présentent pas de façon clairement identifiables ces changements lors de l’ovulation. [9] [13] 79 Chapitre II. La contraception 3.5.5 Méthode symptothermique La méthode symptothermique est une méthode combinée qui associe la prise de la température, l’examen de la qualité de la glaire et les signes cliniques de l’ovulation (tension mammaire, saignements, douleurs,...). L’objectif de cette méthode combinée est d’augmenter la fiabilité de détermination de la phase fertile. Pour ce faire, l’abstinence doit débuter lorsqu’une des méthodes détermine le premier jour de la phase fertile. Elle doit se terminer lorsque la dernière méthode utilisée a déterminé le dernier jour de la phase fertile. [9] [13] 3.5.6 Moniteur de contraception Le moniteur de contraception est un appareil qui a pour objectif de différencier les périodes infertiles et les périodes à risque de grossesse. Cette différenciation s’effectue grâce à la surveillance des premières urines du matin. Figure II.38 – Photo d’un moniteur de contraception - sante24.ma L’appareil détecte les variations de l’estrone-3-glucuronide (E3G) (métabolite de l’estrogène), ainsi que du taux de l’hormone lutéinisante (LH). Il détermine ainsi le début et la fin de la phase de fertilité potentielle chez la femme. Le moniteur y ajoute la durée de vie des spermatozoïdes et affiche la période fertile. La femme devra donc s’abstenir de tout rapport sexuel pendant la période de fertilité affichée par l’appareil. 80 Chapitre II. La contraception 3.6 La stérilisation à visée contraceptive La loi n°2001-588 du 4 juillet 2001 [17] autorise la stérilisation à visée contraceptive en France. Puisqu’il s’agit d’une méthode de contraception définitive, la loi cadre très bien son utilisation. Cette méthode peut être choisie par une personne majeure. Après remise d’un dossier d’information, cette personne doit respecter un délai de réflexion de 4 mois avant de pouvoir être stérilisée. En ce qui concerne les personnes aux facultés mentales altérées ayant justifié une mise sous tutelle ou curatelle, cette méthode est envisageable si une contre-indication absolue à tout autre moyen de contraception est avérée ou s’il y a impossibilité de les appliquer correctement. Dans ce cas, le juge des tutelles cherche à avoir le consentement du patient, l’avis des tuteurs, l’avis d’un comité d’experts (membres médicaux et représentants d’association de personnes handicapées) avant de rendre son jugement. [17] [59] La stérilisation à visée contraceptive peut être effectuée sur une femme ou un homme. 3.6.1 La stérilisation féminine La stérilisation féminine consiste à ligaturer, couper, bloquer ou obstruer les trompes de Fallope. Cette méthode s’appelle la stérilisation tubaire. La figure II.39 indique la localisation de cette opération. Figure II.39 – Schéma présentant la stérilisation tubaire - Ministère de la santé - Livret d’information sur la stérilisation 81 Chapitre II. La contraception Pour ce faire, différentes voies et techniques sont disponibles : [13] [59] [60] — Voie abdominale : — Cœlioscopie : cette méthode permet de poser des agrafes (clip de Filshie) ou des anneaux (anneau de Yoon) . Ces objets vont bloquer mécaniquement les trompes. — Laparotomie : cette méthode permet de poser des agrafes ou des anneaux. Elle permet également l’électrocoagulation. C’est à dire que la trompe de Fallope va être coagulée à l’aide d’un courant électrique. Elle peut être réalisée lors d’une autre intervention, comme une césarienne par exemple. — Minilaparotomie : cette méthode permet de réaliser les mêmes techniques que pour la laparotomie. — Voie vaginale : cette voie peut être préférée en cas d’obésité. — Colpotomie : cette méthode consiste à réaliser une incision au niveau du vagin. — Culdoscopie : cette méthode consiste à réaliser une cœlioscopie à travers le cul-de-sac postérieur du vagin. — Voie transcervicale : — Hystérocopie : cette méthode permet de poser un micro-implant appelé Essure® dans les trompes de Fallope. Il s’agit d’un alliage de nickel, de titane, d’acier et de fibres de polyester. Un fois posé, il va provoquer une réaction tissulaire avec croissance du tissu conjonctif. Au bout de 3 mois, une fibrose bloque définitivement la trompe de Fallope. Selon l’OMS, l’indice de Pearl de la stérilisation tubaire, toutes méthodes confondues est de 0,5. [30] Il s’agit donc d’une méthode très efficace. Concernant la méthode Essure®, il faudra utiliser un autre moyen de contraception pendant les 3 mois post-opératoire. Il s’agit par contre d’une méthode définitive et irréversible. Elle sera donc à réserver au femmes ne souhaitant pas ou plus d’enfant. En cas de regrets et dans certaines situations, le recours à la fécondation in vitro est possible. [61] 82 Chapitre II. La contraception 3.6.2 La stérilisation masculine Chez l’homme, la stérilisation va consister à sectionner le canal déférent, empêchant ainsi le passage des spermatozoïdes. La figure II.40 présente cette opération, appelée la vasectomie. Figure II.40 – Schéma présentant la vaséctomie - Ministère de la santé - Livret d’information sur la stérilisation L’opération se fait sous anesthésie locale. Deux voies d’abord sont envisageables : — L’abord scrotal consiste à inciser les bourses. — L’abord transcutané consiste à extérioriser le canal déférent de chaque coté. Il est possible de sectionner ce canal déférent et d’électrocoaguler les deux extrémités, mais également de ligaturer le canal, ou de poser des clips. [13] [61] Selon l’OMS, l’indice de Pearl de la vasectomie varie de 0,1 à 0,15. [30] Il s’agit donc d’une méthode très efficace. La vasectomie permet d’obtenir l’azoospermie dans un délai de 3 à 4 mois. Il est donc nécessaire d’utiliser un autre moyen de contraception pendant ce délai. Il n’y a pas de modification de la qualité de l’érection et de l’éjaculation, ni du désir sexuel. Il s’agit d’une méthode irréversible qui doit donc être choisie après réflexion. Elle est en général choisie par des hommes ayant déjà des enfants. Il est tout de même possible de réaliser une auto-conservation du sperme avant l’opération. [61] 83 Chapitre II. La contraception 3.7 La contraception masculine La seule méthode contraceptive masculine est le préservatif masculin. Il s’agit d’une gaine cylindrique mince (40 à 90 µm) avec une extrémité fermée, en latex ou en polyuréthane. La figure II.41 présente un préservatif masculin. Les dimensions doivent être conformes à la norme NF EN ISO 4074, c’est-à-dire une largeur moyenne de 52 mm et une longueur moyenne de 160 mm. La partie ouverte se termine par un bourrelet facilitant le déroulement et permettant de repérer le sens. Un réservoir, à l’extrémité fermée permet d’éviter les reflux de sperme lors de l’éjaculation. [13] [44] Figure II.41 – Photo d’un préservatif masculin - Allo Écoute Ado La norme NF EN ISO 4074 définit une qualité de préservatifs. Ceux-ci sont testés pour leur résistance mécanique, à la recherche d’une éventuelle porosité. Les préservatifs sur le marché doivent donc tous posséder le marquage NF ou CE sur l’emballage. Le préservatif recouvre le pénis en érection empêchant ainsi au sperme d’atteindre la vagin. Outre son aspect contraceptif, le préservatif protège des infections sexuellement transmissibles (IST) telles que le VIH, l’hépatite B, les chlamydioses, les trichomonas, les gonococcies ou la syphilis. [13] [44] Le préservatif présente l’avantage d’être relativement efficace lorsqu’il est employé correctement (indice de Pearl de 3). En pratique courante, son indice de Pearl n’est que de 14. [30] Il s’agit d’une méthode simple d’utilisation et facile à obtenir. En effet, les préservatifs sont 84 Chapitre II. La contraception vendus sans prescription médicale en pharmacie, en grande surface ou dans des distributeurs. Ils sont même parfois donnés lors de campagnes de prévention. Cet accès facilité en fait le moyen de contraception privilégié des adolescents lors de leurs premiers rapports (près de 80% des jeunes Français l’ont utilisé dans cette situation). Un taux de rupture non négligeable de 1 à 8% a été rapporté. Même si les préservatifs sont généralement lubrifiés, il est possible pour améliorer le confort d’utiliser un gel lubrifiant. Seuls les lubrifiants à base d’eau peuvent être utilisés, en effet les lubrifiants gras (vaseline, crème solaire,. . . ) peuvent rendre poreux le latex. Les spermicides peuvent par contre être utilisés de manière conjointe. En cas d’allergie au latex, il est possible d’utiliser des préservatifs en latex déprotéinisé ou en polyuréthane. [9] [13] [44] Concernant son utilisation, le préservatif doit être utilisé à chaque rapport pour être efficace, et ce avant tout contact avec les parties génitales. Lors du retrait, il doit être maintenu à la base du pénis, puis noué et jeté. Il est important d’apprendre à le manipuler avant usage pour l’utiliser dans les meilleures conditions et donc avec une plus grande efficacité. [55] 3.8 La contraception d’urgence La contraception d’urgence est définie comme l’ensemble des méthodes contraceptives qu’une femme peut utiliser pour prévenir la survenue d’une grossesse après un rapport sexuel non protégé et possiblement fécondant. Il s’agit donc d’une contraception de rattrapage. Plusieurs méthodes sont disponibles en France. La liste des spécialités orales au lévonorgestrel et à l’ulipristal acétate est disponible en annexe 16. 3.8.1 Lévonorgestrel (Norlevo®) Ce contraceptif d’urgence appelé couramment pilule du lendemain se présente sous la forme d’un comprimé unique de 1,5 mg de lévonorgestrel. La figure II.42 présente une plaquette de cette pilule du lendemain. 85 Chapitre II. La contraception Figure II.42 – Photo d’une pilule Norlevo® - Fil Santé jeune Le mode d’action exact du lévonorgestrel n’est pas élucidé. Lorsqu’il est administré en phase folliculaire, avant le pic de LH, le lévonorgestrel à cette dose inhiberait ou retarderait l’ovulation. Le dysfonctionnement ovulatoire ainsi provoqué serait efficace pendant les cinq jours suivant la prise chez 80% des femmes. Ce délai permettrait la perte du pouvoir fécondant des spermatozoïdes. De plus, si le comprimé est pris très tôt, la modification de la glaire cervicale empêcherait la progression de spermatozoïdes. Un autre mécanisme avancé serait l’inhibition de la nidation. Ce mécanisme ne fonctionnant pas lorsque la nidation a débuté. Ainsi, une grossesse en cours n’est pas interrompue par le lévonorgestrel. [13] [24] Le lévonorgestrel peut être pris à n’importe quel moment du cycle et ne présente pas de contre-indication autre qu’une hypersensibilité au lévonorgestrel. Plus le comprimé est pris rapidement après le rapport non protégé, plus l’efficacité est grande. La prise doit avoir lieu préférentiellement dans les 12 heures sans dépasser 72 heures pour avoir une efficacité. L’efficacité passe de 95% lorsque la prise est réalisée avant 24 h à 58% lorsqu’elle est réalisée entre 48 et 72 h. [9] [13] Le lévonorgestrel peut entraîner quelques effets indésirables qui restent généralement modérés. Il s’agit principalement de nausées (20%), de vomissements (5%), d’une fatigue (20%), de douleurs abdominales (15 à 20%), de céphalées (15 à 20%), de vertiges (10 à 15%), de la présence d’une tension mammaire (10 à 15%) ou de spottings (moins de 5%). Il convient de respecter quelques recommandations. La possibilité de survenue d’une grossesse ectopique doit être prise en compte notamment chez les femmes aux antécédents de grossesse extra-utérine ou de salpingites. Cette méthode est déconseillée chez les femmes atteintes d’une hépatite sévère, 86 Chapitre II. La contraception ou d’un syndrome de malabsorption important tel qu’une maladie de Crohn. Il convient également de prendre en compte la prise concomitante de molécules inductrices enzymatiques tels que les anticonvulsivants (phénobarbital, phénytoïne, primidone, carbamazépine), la rifabutine, la rifampicine, la griseofulvine, le ritonavir et le millepertuis. Par ailleurs, en cas de vomissement dans les trois heures après la prise, un autre comprimé doit être pris. Pour prévenir toute récidive de vomissement, un antiémétique peut être pris une heure avant. Les femmes allaitantes peuvent utiliser cette méthode, en respectant un délai de six à huit heures après la prise avant d’allaiter. Cette méthode présente l’avantage d’être facilement accessible. En effet, elle peut être délivrée sans ordonnance et de manière anonyme en pharmacie (gratuité pour les mineures) ainsi que dans les centres de planification familiale et les infirmeries scolaires. Elle peut être utilisée plusieurs fois par mois, mais ne protège pas des rapports suivants. [9] [13] [30] [62] 3.8.2 Ulipristal acétate (Ellaone®) En 2009, une nouvelle spécialité est apparue sur le marché. Il s’agit de Ellaone® contenant 30 mg d’ulipristal acétate. Celle-ci a été surnommée pilule du surlendemain, car elle est efficace jusqu’à 5 jours après un rapport sexuel non protégé. Cette appellation n’est pas judicieuse, car elle sous-entend qu’elle n’est pas efficace le lendemain, ce qui n’est pas le cas. [13] La figure II.43 présente une plaquette de cette nouvelle pilule du lendemain. Figure II.43 – Photo d’une pilule Ellaone® - HRA Pharma 87 Chapitre II. La contraception L’ulipristal acétate est un modulateur sélectif des récepteurs à la progestérone. Sa structure chimique est représentée sur la figure II.44. Il va se lier avec une forte affinité aux récepteurs de la progestérone humaine, et va permettre ainsi d’inhiber ou de retarder l’ovulation. L’ulipristal acétate a une très faible affinité pour les récepteurs androgéniques et aucune pour les récepteurs minéralocorticoïdes et des estrogènes. [56] Si l’ulipristal acétate est pris immédiatement avant la date d’ovulation prévue, c’est à dire une fois le pic de LH enclenché, il est capable de retarder la rupture folliculaire chez certaines femmes. C’est la raison pour laquelle son efficacité est prolongée jusqu’à 5 jours après un rapport sexuel. [56] [63] Figure II.44 – Structure chimique de l’ulipristal acétate Une méta-analyse a démontré de manière significative que l’efficacité de l’ulipristal acétate était supérieure à celle du lévonorgestrel, et ce dès les premières heures d’utilisation. Cette efficacité supérieure serait due à un mécanisme simple. Le lévonorgestrel n’inhibe l’ovulation que lorsque le follicule n’excède pas 12 à 14 mm. Une fois cette taille dépassée, l’inhibition de l’ovulation est très rare. L’ulipristal acétate inhiberait l’ovulation jusqu’à ce que le follicule atteigne une taille de 18-20 mm. En conclusion, le lévonorgestrel n’est presque plus efficace les deux jours précédants l’ovulation ainsi que le jour de l’ovulation. L’ulipristal acétate, quant à lui, n’est plus efficace uniquement le jour de l’ovulation. Cette période pré-ovulatoire est la plus propice aux relations sexuelles et est donc la plus risquée. [63] Cette spécialité ne présente pas de contre-indication particulière. Elle doit seulement être évitée en cas d’hypersensibilité à la molécule ou à l’un des excipients. La prise de cette molécule 88 Chapitre II. La contraception peut entraîner quelques effets indésirables, comme des maux de tête, des nausées, des douleurs abdominales ou une dysménorrhée. Cette spécialité est inscrite sur la Liste I et nécessite donc une ordonnance. Elle est remboursée à 65% par la sécurité sociale, mais est plus chère que le lévonorgestrel. [24] 3.8.3 Méthode de Yuzpe ou contraception d’urgence par estroprogestatif Cette méthode consiste à prendre 2 pilules combinées contenant 50 µg d’éthinylestradiol et 250µg de lévonorgestrel dès que possible (au plus tard 72 heures après le rapport non protégé) et à renouveler cette prise 12 heures plus tard. Il n’existe plus de spécialité spécifique à la contraception d’urgence, mais il est possible d’utiliser des spécialités commercialisées en tant que contraceptif. Le tableau II.10 regroupe les possibilités avec les pilules disponibles en France. Spécialité Stédiril Minidril Ludeal Zikiale Leeloo Lovavulo Optilova Adépal Pacilia Trinordiol Amarance Daily Evanecia Nombre de comprimés à H0 2 comprimés Nombre de comprimés à H+12 heures 2 comprimés 4 comprimés 4 comprimés 5 comprimés blancs 5 comprimés blancs 4 comprimés blancs ou 3 comprimés rouges 4 comprimés blancs ou 3 comprimés rouges 4 comprimés jaunes 4 comprimés jaunes Tableau II.10 – Méthode de Yuzpe à l’aide des pilules sur le marché en France en 2014 Cette contraception d’urgence est contre-indiquée en cas d’antécédents personnels thrombolemboliques veineux ou artériels, d’anomalies congénitales de la coagulation et en cas de thrombophilie connue ayant d’autres causes. 89 Chapitre II. La contraception Cette méthode est peu utilisée en France car elle comporte plusieurs inconvénients : une moins bonne efficacité, une moins bonne tolérance et enfin une plus grande complexité que la contraception par lévonorgestrel seul. 3.8.4 Le DIU au cuivre Le DIU au cuivre peut être utilisé jusqu’à 5 jours après un rapport sexuel non protégé. Si on peut estimer la date de l’ovulation, il peut même se poser jusqu’à 5 jours après celle-ci. Il s’agit de la méthode de contraception d’urgence la plus efficace. Son efficacité est de 99%. Le fonctionnement du DIU en tant que contraceptif d’urgence repose sur ses propriétés antinidatoires liées à l’inflammation qu’il crée au niveau de l’endomètre. Il a l’avantage de pouvoir faire office de contraception au long court en protègeant des rapports non protégés à venir. En revanche, son principal inconvenient réside en sa mise en place qui doit se faire lors d’une consultation médicale. Recommandations de la HAS La contraception d’urgence hormonale est une méthode de rattrapage qui ne vise pas à être utilisée de façon régulière notamment en raison du risque d’échec plus élevé que les contraceptions régulières. Cette contraception est d’autant plus efficace qu’elle est utilisée précocement après le rapport non ou mal protégé. 90 Chapitre II. La contraception 4 La contraception et les françaises 4.1 Les méthodes de contraception utilisées en France en 2012 La pilule est la méthode de contraception la plus utilisée en France. En 2012, une femme de 15-49 ans sur deux l’utilisait. Ce rapport ne tient compte que des femmes concernées par la contraception. C’est à dire, bien sûr, les femmes qui utilisent une méthode contraceptive, ainsi que celles n’en utilisant pas mais ayant des rapports hétérosexuels et ne souhaitant pas être enceintes. [64] Depuis la légalisation de la contraception en 1967, la proportion de femmes utilisant la pilule a augmenté régulièrement jusqu’au début des années 2000. Depuis cette date, on observe une légère baisse (-4,6%) probablement due à l’arrivée de nouvelles méthodes hormonales (implants (2,6 % des femmes de 15-49 ans en 2010), anneaux vaginaux (1,0%) et patchs (0,4%)). La figure II.45 présente l’évolution de l’utilisation des méthodes de contraception en France. Figure II.45 – Les méthodes de contraception utilisées en France. Évolution entre 1978 et 2010 Population & Sociétés - Numéro 492 - Septembre 2012 91 Chapitre II. La contraception Le tableau II.11 ci dessous présente la répartition des moyens de contraception utilisés en France chez les femmes de 15 à 44 ans. Le modèle de contraception français est dominé par la pilule et les autres méthodes hormonales avec une utilisation par plus de 40% des femmes de 15 à 44 ans. Deux autres moyens de contraception sont utilisés de manirère importante : le stérilet (13%) et le préservatif (9%). Les autres moyens de contraception sont très peu utilisées. [65] La stérilisation, très utilisée dans le monde (37% des couples mariés utilisant la contraception dans le monde sont stérilisés), est très peu utilisée en France. [66] Il est intéressant de noter que 1,8% des femmes de 15 à 44 ans n’utilisent pas de moyen de contraception alors qu’elles sont sexuellement actives et ne souhaitent pas de grossesse . [65] Utilisant une méthode actuellement dont : Stérilisation de la femme Stérilisation du partenaire Pilule Stérilet Autres méthodes hormonales Préservatifs Méthodes naturelles Autres méthodes (locales ou non précisée) N’utilisant pas de méthode dont : Non concernées Femmes à risque de grossesse non prévue Ensemble 70,9 2,0 0,2 39,2 13,0 3,2 9,1 4,2 0,1 29,2 27,4 1,8 100,0 Tableau II.11 – Méthode contraceptive pour 100 femmes âgées de 15 à 44 ans en 2010 en France métropolitaine Ces chiffres correspondent à la moyenne des femmes de 15 à 44 ans. Ces femmes, ayant des âges et des pratiques sexuelles différentes, ne vont pas toutes utiliser les mêmes moyens de contraception. Il y a des différences d’utilisation des moyens de contraception suivant l’âge et le milieu socio-professionnel. C’est ce que nous allons voir dans les 2 paragraphes suivants. 92 Chapitre II. La contraception 4.2 Influence de l’âge sur le choix de la méthode de contraception utilisée La figure II.46 présente les méthodes de contraception utilisées en France suivant l’âge des femmes. [64] Figure II.46 – Les méthodes de contraception utilisées en France en 2010 selon l’âge des femmes Population & Sociétés - Numéro 492 - Septembre 2012 Nous pouvons donc remarquer que le modèle contraceptif français s’articule en 3 phases : — Une utilisation importante du préservatif en début de vie sexuelle ; — Dès que le vie sexuelle se régularise, l’utilisation de la pilule prédomine ; — Lorsque les couples ont eu les enfants qu’ils désiraient, les femmes ont recours au stérilet. Par ailleurs, le recours à la stérilisation augmente avec l’âge, ce qui est logique puisqu’il s’agit d’une technique irréversible. La part de femmes n’utilisant pas de contraception alors qu’elles ne souhaitent pas être enceintes est également plus importante chez les femmes plus âgées. [64] 93 Chapitre II. La contraception 4.3 Influence du milieu socio-professionnel sur le choix de la méthode de contraception utilisée L’accès à la contraception est dépendant du milieu social. En effet, la proportion de femmes n’utilisant pas de contraception du tout est plus importante chez les ouvrières (6,5%) que chez les femmes cadres (1,6%). Plusieurs raisons à ce constat : une situation financière plus difficile, des femmes peu ou pas diplômées, une vie en milieu rural. [64] Le type de suivi médical varie également selon le milieu social des femmes. Les ouvrières sont 73% à être suivies par un gynécologue pour leur contraception contre 82% des femmes cadres. Or, les femmes consultant un gynécologue utilisent moins souvent la pilule que celles suivies par un généraliste (48% contre 70%) mais ont davantage recours au stérilet (26% contre 7%). Ce suivi moins important par le gynécologue chez les ouvrières a donc des conséquences sur le choix de la méthode de contraception. [64] 94 Chapitre III Le conseil à l’officine concernant les contraceptifs Le pharmacien d’officine est un professionnel de santé facile d’accès. Les officines sont présentes sur tout le territoire et ont des horaires d’ouverture larges. Le principal point noir reste la confidentialité qui, dans beaucoup d’officines, n’est pas respectée. A ce titre, le pharmacien devrait être l’un des interlocuteurs privilégié face aux questions de contraception. Pourtant, comme l’indique le sondage ci-dessous, les Français ne considèrent pas le pharmacien comme un interlocuteur à qui ils devraient s’adresser pour demander des conseils sur la contraception. Figure III.1 – Selon vous, à qui devrait s’adresser une personne qui aurait besoin d’un conseil ou d’une aide sur le sujet de la contraception ? - Enquête BVA Les Français et la contraception - INPES - 2 mars 2007 95 Chapitre III. Le conseil à l’officine concernant les contraceptifs On peut donc remarquer que les Français se tournent plus facilement vers les forums de discussion sur Internet que vers leur pharmacien. En pratique courante, il n’est pourtant pas rare d’avoir des questions relatives à la contraception en officine. Le sondage ci-dessous concerne la confiance envers les informations apportées. Le pharmacien n’est crédité que de 5%. Figure III.2 – En quelles sources d’informations ou quels médias avez-vous le plus confiance pour obtenir des informations sur la contraception ? (Réponses spontanées) - Enquête BVA Les Français et la contraception - INPES - 2 mars 2007 Cette situation pourrait être améliorée. En effet, il faudrait que le pharmacien lors de la délivrance des contraceptifs apporte plus de conseils. Il pourrait par exemple distribuer des brochures d’information expliquant notamment la conduite à tenir lors du mésusage d’une méthode contraceptive. [67] 96 Chapitre III. Le conseil à l’officine concernant les contraceptifs 1 Les obligations du pharmacien d’officine 1.1 La délivrance des moyens de contraception à l’officine Le pharmacien réalise l’acte de dispensation des moyens de contraception soumis à prescription médicale. La dispensation doit être réalisée suivant les dispositions de l’article R.4235-48 du code de la santé publique : « Le pharmacien doit assurer dans son intégralité l’acte de dispensation du médicament, associant à sa délivrance : 1. L’analyse pharmaceutique de l’ordonnance médicale si elle existe ; 2. La préparation éventuelle des doses à administrer ; 3. La mise à disposition des informations et les conseils nécessaires au bon usage du médicament. Il a un devoir particulier de conseil lorsqu’il est amené à délivrer un médicament qui ne requiert pas une prescription médicale. Il doit, par des conseils appropriés et dans le domaine de ses compétences, participer au soutien apporté au patient. » Le pharmacien délivre donc tous le moyens de contraception : pilule, DIU, implant, patch, anneau vaginal, diaphragme, cape cervicale, spermicide, préservatif,. . . Cette délivrance doit donc s’accompagner des conseils nécessaires à leur bonne utilisation. Il est possible de remettre au patient une fiche de bon usage du moyen de contraception délivré (fiches disponibles en annexe). Il est essentiel de veiller à ce que le patient ait bien compris le mode de fonctionnement de sa contraception, mais également la conduite à tenir en cas d’échec de la méthode. Le pharmacien doit être un interlocuteur privilégié pour les patients. Ceux-ci doivent pouvoir lui exposer leurs motifs d’insatisfaction de la méthode utilisée. Il n’existe pas une bonne méthode de contraception, mais des méthodes qui peuvent correspondre à un moment de la vie. Il faut savoir changer, et parfois très rapidement, de méthode de contraception. On estime qu’une 97 Chapitre III. Le conseil à l’officine concernant les contraceptifs femme changera une dizaine de fois de moyen de contraception au cours de sa vie génitale. Le pharmacien doit donc connaître parfaitement toutes les méthodes de contraception et doit pouvoir répondre aux interrogations des patients. Il doit également savoir réorienter le patient vers un professionnel de santé plus qualifié lorsque la situation l’exige. [68] 1.2 La délivrance de la contraception d’urgence à l’officine La délivrance de la contraception d’urgence à l’officine peut être réalisée sans ordonnance. Cette délivrance, lorsqu’il s’agit d’une patiente mineure, est encadrée par la loi. Elle doit se faire de façon anonyme et gratuite. L’article D5134-1 du code de la santé publique précise les conditions de cette délivrance : « La délivrance aux mineures des médicaments indiqués dans la contraception d’urgence et non soumis à prescription médicale obligatoire en vertu du deuxième alinéa de l’article L. 5134-1 est effectuée dans les conditions de confidentialité permettant la tenue d’une conversation à l’abri des tiers. Outre le respect des dispositions de l’article R. 4235-48, la délivrance par le pharmacien est précédée d’un entretien tendant à s’assurer que la situation de la personne mineure correspond aux critères d’urgence et aux conditions d’utilisation de cette contraception. L’entretien permet également au pharmacien de fournir à la mineure une information sur l’accès à une contraception régulière, sur la prévention des maladies sexuellement transmissibles et sur l’intérêt d’un suivi médical. Cette information est complétée par la remise de la documentation dont dispose le pharmacien sur ces sujets. Le pharmacien communique également à la mineure les coordonnées du centre de planification ou d’éducation familiale le plus proche. » Lorsqu’il s’agit d’une personne majeure, le pharmacien devra également respecter ces conditions de délivrance et notamment la remise de la brochure éditée par le CESPHARM (annexe 19) accompagnée des informations nécessaires. [68] 98 Chapitre III. Le conseil à l’officine concernant les contraceptifs 2 Les conseils associés à la délivrance de contraceptifs sur ordonnance Comme nous l’avons vu, lorsqu’un patient se présente avec une ordonnance, il est du ressort du pharmacien de délivrer les produits de l’ordonnance accompagnés des conseils adéquats. Il est préférable de délivrer ces conseils, dans la mesure du possible, à la personne concernée plutôt qu’à un mandataire. 2.1 La pilule Face à une prescription de pilule, le pharmacien doit demander s’il s’agit d’un nouveau mode de contraception ou d’un renouvellement. Si la patiente démarre cette contraception, il faudra être plus attentif aux conseils à donner. Il est important de préciser certains éléments : — La prise de la pilule doit être quotidienne et s’effectuer à heure régulière. — En cas de retard sur l’horaire, la prise de pilule peut être décalée de : — 12 heures pour toutes les pilules estroprogestative et pour les pilules microprogestatives au désogestrel (Cérazette® et ses génériques). — Seulement 3 heures pour la pilule microprogestative au lévonorgestrel (Microval®). — Si la plaquette comporte 21 comprimés, il faut expliquer qu’il est nécessaire de respecter un intervalle de 7 jours à la fin de la plaquette, pendant lesquels vont survenir les règles. — Si la plaquette comporte 28 comprimés, il faut expliquer à la patiente qu’il n’y a pas d’arrêt entre chaque plaquette. S’il s’agit d’une pilule estroprogestative, montrer les comprimés placebos et expliquer que c’est lors de la prise de ces comprimés placebos que vont survenir les règles. — Il faut préciser la conduite à tenir en cas d’oubli supérieur aux retards autorisés. Celle-ci sera détaillée dans le paragraphe 3.1.1. 99 Chapitre III. Le conseil à l’officine concernant les contraceptifs La compréhension par la patiente de ces informations de base est très importante. En effet, de nombreuses femmes utilisent mal la pilule. Plus de 23% des femmes ayant eu recours à une IVG suite à une grossesse non prévue étaient sous pilule. [69] La prescription conjointe d’une contraception d’urgence est parfois présente. Il faut bien sûr la délivrer et préciser les cas de prise de cette contraception. Dans le cas où cette prescription serait absente, il faut bien sûr parler des oublis et de la contraception d’urgence. S’il s’agit d’un renouvellement, il peut être intéressant d’évoquer les éventuels oublis constatés et de donner quelques conseils afin d’y remédier. 2.1.1 Quand commencer ? Il est possible de commencer la pilule à n’importe quel moment du cycle. Il faut cependant s’assurer qu’aucune grossesse n’est en cours. [70] Il existe donc 3 méthodes pour commencer la pilule : — Débuter le premier jour des règles. Cette méthode assure qu’aucune grossesse n’est en cours et protège dès la prise du premier comprimé. — Débuter un jour choisi dans la semaine suivant le premier jour des règles. Cette méthode assure qu’aucune grossesse n’est en cours. Par contre, il est nécessaire d’utiliser un autre moyen de contraception (préservatif) pendant les 7 premiers jours de la prise de pilule. — Débuter quand on veut. Dans ce cas, il faut s’assurer qu’aucune grossesse n’est en cours par un test de grossesse. Il est nécessaire d’utiliser un autre moyen de contraception (préservatif) pendant les 7 premiers jours de la prise de pilule. Pour les 2 dernières méthodes, le principal avantage est de pouvoir choisir le jour de début de la plaquette. Celui-ci restera toujours le même au cours des différents cycles. Ceci peut permettre d’éviter des problèmes d’observance. 100 Chapitre III. Le conseil à l’officine concernant les contraceptifs 2.1.2 Changement de pilule Lors d’un changement de pilule, il faut respecter quelques consignes afin de garder une couverture contraceptive sans interruption. Les différents cas sont résumés dans le tableau III.1 ci-dessous. Passage Pilule Pilule microprogestative estroprogestative Pilule microprogestative Débuter dès la fin de l’ancienne plaquette Débuter le premier jour des règles. En cas d’absence de règles, débuter dès la fin de la plaquette Pilule estroprogestative 21 comprimés Débuter dès la fin de l’ancienne plaquette, sans interruption Pause de 7 jours après la plaquette, puis débuter la nouvelle plaquette Pilule estroprogestative 28 comprimés Jeter les comprimés placebos (4 ou 7 cps) et débuter dès la fin des pilules actives Débuter dès la fin de l’ancienne plaquette à de Tableau III.1 – Schéma de changement de pilule 2.1.3 2.1.3.1 Associations contre-indiquées Pilule et tabac Il est important de rappeler aux patientes que les pilules estroprogestatives et le tabac ne font pas bon ménage. Le tabac augmenterait la 2-hydroxylation hépatique de l’estradiol. C’est probablement la raison pour laquelle une plus grande fréquence de spottings et de saignements est retrouvée chez les fumeuses sous pilule estroprogestative. Par ailleurs, le tabac associé à la pilule estroprogestative augmente les risques cardiovasculaires. Cette association serait responsable d’une augmentation du risque d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral et de phlébite. Une troisième variable entre en jeu, il s’agit de l’âge. Au delà de 35 ans, le risque est majoré. 101 Chapitre III. Le conseil à l’officine concernant les contraceptifs Ces risques sont également partagés par les utilisatrices de patchs et d’anneaux vaginaux. Les contraceptifs uniquement progestatifs ne présentent pas d’interaction avec le tabac. [13] Le tableau III.2 résume les indications des modes de contraception en fonction du tabagisme de la patiente. Contraception estroprogestative Autres contraceptifs En principe indication Indication <15 cigarettes/jour En principe contre-indication Indication >15 cigarettes/jour Contre-indication Indication Tabagisme Âge <35 ans Âge >35 ans Tableau III.2 – Indication des méthodes de contraception en fonction du tabagisme - OMS (2009) 2.1.3.2 Pilule et médicaments Les estrogènes et les progestatifs sont éliminés par l’intermédiaire du cytochrome P450 3A4. Les substances augmentant l’efficacité de cette enzyme (dits inducteurs enzymatiques), vont donc augmenter l’élimination des hormones. Celles-ci seront donc moins efficaces, ce qui peut entraîner un défaut de contraception. Les molécules diminuant l’efficacité des contraceptifs hormonaux sont les suivants : [13] [71] — Le millepertuis est contre-indiqué avec tous les contraceptifs hormonaux. En effet, il s’agit un effet inducteur puissant du cytochrome P450 3A4. Il va ainsi diminuer fortement les concentrations plasmatiques des estrogènes et des progestatifs, . — Certains anticonvulsivants (phénobarbital, phénytoïne, primidone, carbamazépine, topiramate, oxcarbazépine) utilisés pour le traitement de l’épilepsie sont déconseillés, puisqu’ils sont inducteurs. Il est par contre possible d’utiliser le valproate de sodium. À l’inverse, l’efficacité de la lamotrigine est diminuée par les estroprogestatifs. — Certains antibiotiques (rifabutine et rifampicine) ainsi qu’un antifongique (griséofulvine) sont déconseillés. Des alternatives thérapeutiques existent. 102 Chapitre III. Le conseil à l’officine concernant les contraceptifs — Certains antirétroviraux (les inhibiteurs de protéases boostés par le ritonavir) diminuent la couverture contraceptive. Il est recommandé d’utiliser une contraception mécanique (préservatif), qui est souvent déjà utilisée pour éviter la transmission virale. — D’autres molécules sont déconseillées. Il s’agit du modafinil (traitement de l’hypersomnie), du bosentan (traitement de l’hypertension artérielle pulmonaire) et du vémurafénib (traitement du mélanome). — Les rétinoïdes, utilisés dans le traitement de l’acné, diminueraient l’efficacité des microprogestatifs par modification du cycle entérohépatique. Comme nous venons de le voir avec la lamotrigine, les hormones peuvent également modifier l’activité de certaines molécules. Il sera opportun d’adapter les doses en cas de traitement par ciclosporine, flunarizine, insuline, metformine ou sulfamides hypoglycémiants. Le pharmacien doit veiller à ce que la prescription du contraceptif n’entre pas en interaction avec un autre traitement de la patiente. Par ailleurs, la contre-indication avec le millepertuis peut être rappelée au comptoir, car il s’agit d’un produit qui peut être acheté en dehors du circuit officinal. Le pharmacien peut remettre à la patiente la fiche de bon usage des contraceptifs estroprogestatifs éditée par l’ANSM (disponible en Annexe 18). 2.2 L’anneau vaginal Comme pour la pilule, face à une prescription d’anneau vaginal, le pharmacien doit demander s’il s’agit d’un nouveau mode de contraception ou d’un renouvellement. Certaines informations doivent être rappelées à la patiente. L’anneau se place dans le vagin et y reste pendant trois semaines. Au bout de ces trois semaines, il doit être retiré. Il faut attendre sept jours, pendant lesquels vont survenir les règles, avant de replacer un nouvel anneau. Il s’agit d’une méthode estroprogestative, c’est à dire que les conseils pour débuter la contraception et pour les interactions sont les mêmes que pour la pilule. Le pharmacien peut remettre à la patiente la fiche de bon usage des contraceptifs estroprogestatifs (Annexe 18). 103 Chapitre III. Le conseil à l’officine concernant les contraceptifs Il pourra être important de rappeler à la femme comment placer l’anneau dans son vagin. Afin de le placer correctement, la femme doit choisir une position confortable (couchée, accroupie, debout avec une jambe relevée,...). Elle doit pincer l’anneau et l’insérer dans le vagin avec une main, en écartant les lèvres à l’aide de l’autre main si nécessaire. Il faut le pousser dans le vagin jusqu’à ce qu’aucune gêne ne soit perçue. L’efficacité ne dépend pas de son emplacement dans le vagin. La figure III.3 présente en image la technique pour insérer et retirer l’anneau. [24] [29] Lors des rapports, l’anneau peut parfois être ressenti. Figure III.3 – Schéma présentant l’insertion et le retrait de l’anneau vaginal - MSD Avant délivrance, cet anneau doit être conservé entre 2 et 8˚C. Une fois délivré, il peut se conserver à température ambiante (inférieure à 30˚C) et doit devra être utilisé dans les 4 mois. Une fois utilisé, l’anneau doit être replacé dans le sachet refermable et jeté avec les déchets domestiques ou rapporté en pharmacie. 2.3 Le patch Le premier réflexe du pharmacien face à une prescription de patch contraceptif, doit être de demander s’il s’agit d’un nouveau mode de contraception ou d’un renouvellement. Le pharmacien doit expliquer ou réexpliquer si besoin le schéma de prise. Le patch doit être posé pour une durée de sept jours. Pendant trois semaines, il faudra remplacer le dispositif de façon hebdomadaire (toujours le même jour). Il faudra ensuite laisser une semaine sans patch pendant laquelle vont survenir les règles, avant de remettre un nouveau patch. Il s’agit également 104 Chapitre III. Le conseil à l’officine concernant les contraceptifs d’une méthode estroprogestative. Cela signifie que les conseils pour débuter la contraception et pour les interactions sont les mêmes que pour la pilule. Le pharmacien peut remettre à la patiente la fiche de bon usage des contraceptifs estroprogestatifs éditée par l’ANSM (Annexe 18). Concernant l’utilisation du patch, il est recommandé de l’appliquer sur la fesse, l’abdomen, la face externe du bras ou la partie supérieure du torse sur une peau propre, sèche et non lésée (Figure III.4). Sur ces zones, il ne doit pas subir de friction due à des vêtements trop serrés. Lors du renouvellement hebdomadaire du patch, il est recommandé de changer de site d’application. Pour appliquer correctement le patch, il est nécessaire de suivre quelques recommandations. Après ouverture de la pochette, il faut retirer le film protecteur transparent en évitant de toucher la zone adhésive. Puis, il faut appliquer le dispositif sur la zone choisie et appuyer fermement sur le patch pendant au moins dix secondes. [24] Figure III.4 – Schéma présentant les différentes positions du patch - Boston Childen’s Hospital Après utilisation, le patch doit être collé sur la partie grisée du sachet. L’étiquette de destruction doit être rabattue afin de sceller l’ensemble. De cette manière, il peut être jeté avec les déchets domestiques ou rapporté en pharmacie. 105 Chapitre III. Le conseil à l’officine concernant les contraceptifs 2.4 L’implant Lorsqu’une patiente présente une ordonnance pour un implant, celle-ci est généralement bien renseignée. Il est tout de même nécessaire de délivrer quelques conseils. Il peut être judicieux d’ouvrir la boite et de présenter l’inserteur à la patiente (Figure III.5) Figure III.5 – Photo de la boite et de l’inserteur de Nexplanon® - londonbeautybug.blogspot.fr La boîte contient également une carte destinée à la patiente mentionnant le numéro de lot de l’implant. Le médecin qui va insérer l’implant devra y inscrire la date d’insertion, le bras où l’implant est inséré et le jour prévu du retrait. [24] Il faut par ailleurs prévenir la patiente du caractère imprévisible du profil de saignement. Il faut lui signaler que si elle se retrouve en aménorrhée, cela ne signifie pas qu’elle est enceinte. Certaines patientes, surprises de cette soudaine aménorrhée, viennent ensuite chercher un test de grossesse pour se rassurer. [39] Puisqu’il sagit d’une contraception hormonale, les interactions médicamenteuses décrites pour les pilules sont également valables pour l’implant. Il peut être important de rappeler la contre-indication avec le millepertuis. Certains médecins prescrivent un patch à la lidocaïne (Emlapatch®) qui devra être posé une heure avant le rendez-vous sur la face interne du bras non dominant, dans le sillon entre le biceps et le triceps. Puisque la pose de l’implant se déroule au cabinet du médecin, le rôle du pharmacien est plus limité lors de la délivrance. L’implant, une fois posé, est actif pendant trois ans. Arrivé à cette date, l’implant sera retiré par le médecin. Pour ce faire, il est parfois prescrit un kit de retrait qui n’est pas remboursé par la sécurité sociale. 106 Chapitre III. Le conseil à l’officine concernant les contraceptifs 2.5 Le stérilet Lors de la délivrance d’un stérilet, la taille de l’emballage impressionne généralement les patientes. Il peut être utile d’ouvrir la boîte afin de préciser la taille réelle du stérilet et la place prise par l’inserteur (Figure III.6). Il faudra s’assurer de l’adéquation de la taille du stérilet avec la parité de la patiente. Figure III.6 – Photo du blister contenant le poussoir et l’inserteur avec le stérilet à son extrémité feminhymne.over-blog.fr En fonction du stérilet prescrit, les explications à propos du profil de saignement sont différentes : — Stérilet au cuivre : l’apparition de ménométrorragies est possible. Il peut s’agir d’une augmentation du volume des menstruations, de leur durée voire même des saignements intermenstruels. — Stérilet progestatif : il faut prévenir la patiente que lors des premiers cycles, des spottings peuvent survenir, puis elle va tendre vers une oligomenorrhée voire une aménorrhée. Il ne faut pas inquiéter la patiente outre mesure à propos des infections pelviennes, mais seulement lui signaler qu’en cas de douleurs pelviennes, de métrorragies ou de leucorrhée, il faut aller consulter un médecin. Une fois posé, la patiente peut vérifier la présence du stérilet grâce aux fils émanant du col de l’utérus. Ceux-ci sont coupés courts, donc le partenaire ne doit pas les ressentir lors des rapports sexuels. La prescription d’antispasmodique est parfois associée à celle du stérilet. La prise d’antispasmodique vise à diminuer les douleurs lors de l’insertion. Si une telle prescription n’est pas présente, il peut être utile d’aborder la question avec la patiente. 107 Chapitre III. Le conseil à l’officine concernant les contraceptifs 3 Les conseils à apporter aux patientes face à leurs interrogations 3.1 La pilule 3.1.1 Oubli de pilule L’oubli de pilule est très fréquent. Selon l’IGAS, lors d’une étude menée sur 3 départements, 92% des utilisatrices de pilule avaient oublié de prendre leur pilule entre 1 et 5 fois dans les 6 derniers mois. Il est en effet très difficile de prendre la pilule sans faute de parcours. La prise de la pilule (21 comprimés) par une femme pendant la durée de sa vie féconde (de 17 ans à 50 ans) représente la gestion de plus de 8 000 comprimés. Ces comprimés doivent être absorbés quotidiennement trois semaines sur quatre sans aucun oubli, sans épisode de diarrhée ou de vomissement, sans décalage horaire et en respectant rigoureusement l’intervalle de temps entre deux plaquettes. [69] 3.1.1.1 Que faire en cas d’oubli de pilule ? Lorsqu’une femme se présente au comptoir en disant « j’ai oublié de prendre ma pilule, que dois-je faire ? », le pharmacien doit poser plusieurs questions. En fonction des réponses, il va pouvoir réagir de façon adéquate. Les questions à poser sont : — Quelle pilule prenez-vous ? — Combien de temps de retard avez-vous ? — Avez-vous oublié plusieurs comprimés ? — À quelle semaine de prise êtes-vous rendue ? — Avez-vous eu un rapport sexuel récemment ? L’ANAES a émis des recommandations en 2004 (Figure III.7). La règle de base est de toujours prendre le comprimé oublié dès que l’on s’en aperçoit. Si l’oubli est inférieur à 12 heures pour les pilules estroprogestatives et pour Cérazette® ou inférieur à 3 heures pour les autres 108 Chapitre III. Le conseil à l’officine concernant les contraceptifs pilules microprogestatives, la patiente reste protégée. Par contre, si l’oubli excède ces limites, la sécurité contraceptive n’est plus assurée. La femme devra utiliser un autre moyen de contraception (préservatif) pendant 7 jours. Si elle était en fin de plaquette, elle doit enchainer sur une autre plaquette sans faire de pause. Par ailleurs, si un rapport sexuel a eu lieu dans les 5 jours précédant cet oubli, la femme doit prendre une contraception d’urgence. [9] Figure III.7 – Conduite à tenir en cas d’oubli de pilule - ANAES (2004) Ces règles présentent l’avantage d’être simples. Ce sont des règles à connaître par coeur pour les patientes, afin qu’elles réagissent sans même venir à la pharmacie. À l’étranger, les 109 Chapitre III. Le conseil à l’officine concernant les contraceptifs recommandations changent d’un pays à l’autre. [72] Il n’existe pas de recommandations internationales. Au Canada, les recommandations sont plus complètes en ce qui concerne les pilules estroprogestatives. La figure III.8 explique la conduite à tenir en cas d’oubli. Figure III.8 – Conduite à tenir en cas d’oubli de pilule estroprogestative - Canada - SOGC (2008) Le délai de sécurité d’oubli est porté à 24 heures. L’oubli de pilule lors de la première semaine expose le plus à un risque de grossesse, car il peut entraîner l’ovulation. En effet, on considère que l’ovulation est efficacement inhibée après 7 jours d’utilisation consécutive d’une contraception hormonale estroprogestative. C’est la raison pour laquelle, les recommandations 110 Chapitre III. Le conseil à l’officine concernant les contraceptifs sont aussi strictes qu’en France, c’est à dire autre moyen de contraception pendant 7 jours et prise de la contraception d’urgence si rapport sexuel. Face à un oubli au cours de la deuxième ou troisième semaine, la femme doit enchaîner sur une autre plaquette sans faire de pause. [73] Figure III.9 – Conduite à tenir en cas d’oubli de pilule microprogestative - Canada - SOGC (2008) En ce qui concerne les pilules microprogestatives (Figure III.9), il est important de noter que celles-ci bénéficient d’un délai de sécurité moins important (mis à part Cérazette®). En cas d’oubli supérieur à 3 heures (ou 12 heures pour Cérazette®), il sera nécessaire d’utiliser un autre moyen de contraception pendant 48 heures. Si un rapport sexuel a eu lieu dans les 5 jours précédants l’oubli, la prise d’un contraceptif d’urgence doit avoir lieu. [73] Ces règles, adaptées à chaque situation, peuvent être utilisées par le pharmacien pour répondre à une situation précise. 111 Chapitre III. Le conseil à l’officine concernant les contraceptifs 3.1.1.2 Comment éviter les oublis de pilule ? Si une femme se présente plusieurs fois pour des oublis ou fait part de ses oublis fréquents, il faut lui apporter quelques conseils. Plusieurs techniques peuvent aider à ne pas oublier sa pilule : — Associer la prise à un geste quotidien (brossage des dents, démaquillage,...) — Utiliser un rappel (alarme sur téléphone, application sur smartphone (iPilule par exemple)) — Adapter l’horaire de prise à son rythme de vie (prise le soir en cas de grasses matinées) Si malgré ces techniques, les oublis sont récurrents, il faut en déduire que la pilule n’est pas une méthode adaptée à cette femme. Il faut dans ces cas là évoquer avec elle les autres moyens de contraception, permettant ainsi d’améliorer l’observance. 3.1.2 Vomissement ou diarrhée Lorsqu’un épisode de vomissement ou de diarrhée survient après la prise d’un contraceptif oral, la pilule peut ne pas avoir été absorbée correctement. Si cet épisode survient dans les 4 heures suivant la prise, il faut reprendre un comprimé. Au delà, on considère que le comprimé est absorbé. [9] 3.1.3 Le risque thrombotique Suite à la polémique débutée en décembre 2012 sur les risques cardiovasculaires des pilules, de nombreuses femmes se sont inquiétées et ont cherché à se renseigner sur leur pilule. [74] Cette polémique a changé le paysage contraceptif français. Les ventes de pilules de troisième et quatrième génération ont chuté de 45% en 2013 par rapport à 2012, alors que les ventes de pilules de première et deuxième génération ont progressé de 30%. Certaines femmes ont délaissé la pilule estroprogestative. Elles se sont tournées vers les contraceptifs progestatifs (+5,5% pour les pilules microprogestatives, +18% pour les stérilets progestatifs et les implants). Les ventes de stérilet au cuivre ont également fait un bond de 47%. [75] 112 Chapitre III. Le conseil à l’officine concernant les contraceptifs Des questions relatives à ce risque thrombotique des pilules estroprogestatives peuvent être posées au comptoir par des femmes cherchant à se renseigner. Le pharmacien dispose d’une plaquette (annexe 18), éditée par l’ANSM qu’il peut remettre à la patiente. Celle-ci précise notamment les signes évocateurs de phlébite : gonflement de l’une des cuisses ou jambes, douleur avec ou sans gonflement d’un mollet. Pendant longtemps, on a pensé que seul l’éthinylestradiol augmentait le risque thrombotique. Ce risque, dose-dépendant, a entraîné la réduction de la dose d’éthinylestradiol dans les pilules afin de réduire le risque. Il a été mis en évidence que sous estrogènes, il y a une diminution des facteurs anti-coagulants (antithrombine III, protéine C et protéine S) et une augmentation des facteurs de coagulation (facteurs VIII et XII). Les progestatifs, quant à eux, n’ont pas d’effet sur les facteurs de coagulation, ce qui a longtemps laissé penser qu’ils n’avaient pas d’incidence sur le risque de thrombose veineuse. Mais il a été démontré que d’autres facteurs moins classiques de la coagulation sont modifiés (diminution du FPI qui est inhibiteur du facteur X). Ils augmentent par un effet glucocorticoïde les récepteurs de la thrombine au niveau des cellules endothéliales. [76] Il est important de savoir que le risque d’accident thromboembolique veineux existe chez toutes les femmes, qu’elles soient sous contraceptif estroprogestatif ou non. Ce risque est de : — 5 à 10 cas pour 100 000 années-femmes chez une femme en bonne santé ne prenant pas de contraception estroprogestative (15 à 44 ans). Une année-femme correspond à l’utilisation d’une méthode contraceptive par une femme pendant 1 an. — 20 cas pour 100 000 années-femmes pour une femme prenant une pilule estroprogestative de deuxième génération. Cela correspond à dire un risque multiplié par 2. — 40 cas pour 100 000 années-femmes pour une femme prenant une pilule estroprogestative de troisième génération ou quatrième génération contenant de la drospirénone. Cela correspond à un risque multiplié par 4. Ces accidents thromboemboliques veineux vont évoluer dans 1 à 2% des cas en une embolie 113 Chapitre III. Le conseil à l’officine concernant les contraceptifs pulmonaire menant au décès. Entre 1985 et 2012, 567 déclarations d’événements thrombotiques veineux et artériels et 13 décès par événement thromboembolique veineux ont été notifiées dans la base nationale de pharmacovigilance chez des femmes sous contraception estroprogestative. Les chiffres de la base nationale de pharmacovigilance semblent sous-estimés (car il s’agit de déclarations), mais on peut remarquer qu’il s’agit d’événements rares mais très graves. Parmi ces cas, une majorité présentait d’autres facteurs de risque que la prise d’une contraception estroprogestative, tels qu’un surpoids, une immobilisation ou une thrombophilie congénitale ou acquise. [75] Il a par ailleurs été prouvé que ce risque était plus important au début de la contraception (11 fois plus important que sans contraception lors de la première année d’utilisation). Toute réinitiation de contraception après un arrêt de pilule, en dehors de la pause de 7 jours, remet à zéro le compteur. Il est important de prévenir les femmes qui n’utilisent pas la pilule de manière continue qu’elles courent plus de risque en faisant ces pauses plutôt qu’en utilisant la pilule de manière continue. [76] 3.1.4 Autres risques (cancer, stérilité) La question des risques de survenue de cancer sous pilule est parfois abordée par les patientes au comptoir. Il est important de savoir leur répondre, sans les affoler. Certains cancers sont hormonaux-dépendants, c’est à dire qu’il existe des récepteurs aux hormones sexuelles dans les tissus cancereux. Ces hormones sexuelles joueraient un rôle de facteur de croissance. [13] Les données de la littérature rapportent 2 effets des estroprogestatifs (niveau de preuve 2) : [9] — Une augmentation du risque de certains cancers, notamment du sein et du col utérin. — Un effet bénéfique sur la survenue du cancer de l’endomètre, de l’ovaire et colorectal. Concernant la contraception microprogestative, les données sur le cancer du sein sont contradictoires. Certaines études démontrent une augmentation du risque de cancer du sein, d’autres aucune augmentation. [13] [9] 114 Chapitre III. Le conseil à l’officine concernant les contraceptifs Certaines patientes pensent que la prise de pilule peut rendre stérile. Il est important de les rassurer. Dès l’arrêt de la pilule, il est possible d’être enceinte. Il a cependant été démontré que la fertilité, suite à l’arrêt de pilule estroprogestative, était diminuée. Il faut en moyenne 3 mois de plus pour être enceinte après l’arrêt de la contraception estroprogestative par rapport à une femme n’ayant pas été sous contraception estroprogestative. On ne retrouve pas cette différence avec la contraception progestative. [77] 3.1.5 Pilule et prise de poids Dans l’esprit de nombreuses femmes, la prise de pilule est associée à une prise de poids. Dans les effets indésirables des pilules estroprogestatives, la modification du poids (augmentation ou diminution) est noté comme un effet indésirable fréquent. Une revue des études sur le sujet n’a pas mis en évidence ce lien entre pilule et prise de poids. Les données sur le sujet sont insuffisantes, mais s’il y avait un effet sur la prise de poids, celui-ci serait minime. Ces résultats sont extrapolables à toutes les contraceptions hormonales (patch, anneau,...). [78] Il est important de rassurer les patientes sur ce point, car la perception d’une prise de poids pourrait entraîner l’arrêt de la contraception orale chez certaines femmes. D’autres causes de prise de poids sont dans ce cas à rechercher (régime alimentaire, manque d’activité physique,...). 3.1.6 Pilule et diminution de la libido Une étude réalisée sur plus de 1000 patientes en Allemagne a mis en évidence une diminution du désir et de l’excitation sexuelle chez les femmes utilisant une contraception hormonale par rapport aux femmes utilisant d’autres moyens de contraception. [79] D’autres études viennent corroborer cette conclusion. Toutes ces études manquent de force, c’est à dire qu’elles ne sont pas entre autres randomisées. [13] Plusieurs explications sont proposées pour expliquer cette diminution de libido. Les hormones délivrées par les contraceptifs diminueraient le taux d’androgène libre circulant par deux mécanismes. Il y aurait une diminution de la synthèse des 115 Chapitre III. Le conseil à l’officine concernant les contraceptifs androgènes dans l’ovaire et une augmentation de la synthèse de la SHBG, la protéine liant les hormones sexuelles dans la circulation sanguine. Il y aurait donc diminution de la téstostérone libre circulante (principal androgène). Or, la téstostérone est nécessaire à la stimulation du désir sexuel et régule l’afflux sanguin dans les structures génitales. [13] [79] 3.1.7 Éviter ses règles sous pilule Il peut parfois être intéressant, de manière ponctuelle, d’éviter la période de règles. Il suffit simplement, sous contraceptif estroprogestatif, d’éliminer la pause de 7 jours (ou les placebos). S’il s’agit d’une pilule monophasique, une fois arrivée à la fin de la plaquette, la femme débute directement sa nouvelle plaquette. S’il s’agit d’une pilule multiphasique, la femme peut agir de la même manière, mais des spottings sont susceptibles de se produire. Si elle souhaite décaler de quelques jours ses règles, elle commence une nouvelle plaquette en ne prenant que les pilules de la fin de plaquette (même dosage d’hormone et donc même couleur que la fin de la plaquette précédente). Ce blocage des règles ne doit pas excéder 3 ou 4 cycles d’affilée, car des métrorragies peuvent survenir de manière imprévisible par atrophie de l’endomètre. 3.1.8 Ingestion accidentelle de pilule chez l’enfant Cette ingestion accidentelle représente la première cause d’intoxication médicamenteuse accidentelle chez l’enfant. En effet, l’accès facilité (tiroir de la table de nuit, sac à main, table de la cuisine, tablette de la salle de bains) par rapport aux autres médicaments rend son ingestion par les enfants plus accesible. En cas d’ingestion d’une ou plusieurs pilules (voire la plaquette), il ne faut pas tenter de faire vomir l’enfant. Cette intoxication est bénigne et ne nécessite pas de prise en charge particulière. Chez certains enfants, il peut y avoir apparition de quelques troubles digestifs. La maman doit par contre continuer de prendre sa pilule en prenant des comprimés sur une nouvelle plaquette si nécessaire. [80] 116 Chapitre III. Le conseil à l’officine concernant les contraceptifs 3.1.9 Pilule et environnemnt La pilule est parfois décrite comme ayant un effet néfaste sur l’environnement, en étant responsable notamment du changement de sexe des poissons. En effet, les hormones contenues dans les pilules estroprogestatives, et notamment les estrogènes, sont éliminées via les urines et se retrouvent dans les cours d’eau. Une méta-analyse a démontré que la pilule contraceptive n’était responsable que d’une part infime des estrogènes retrouvés dans les cours d’eau (1% des rejets humains). Des contributeurs beaucoup plus importants ont été retrouvés : estrogènes naturels (humains et animaux d’élevage), traitements hormonaux substitutifs de la femme ménopausée (doses d’estrogènes beaucoup plus fortes), traitements vétérinaires,... [81] 3.1.10 Dépannage de pilule La pilule, même non remboursée, est un produit qui suit le régime de la liste I des substances vénéneuses. Il est donc nécessaire de présenter une ordonnance pour l’obtenir. Cette ordonnance garantit le suivi médical de la patiente et la vérification de l’absence de certains facteurs de risque. Les contraceptifs oraux peuvent être prescrits par un médecin ou une sage-femme. Les infirmiers sont autorisés à renouveler une prescription datant de moins d’un an, pour une durée supplémentaire de 6 mois maximum. Ils doivent préciser sur l’ordonnance leur identification et la mention « Renouvellement infirmier ». Si une patiente présente une ordonnance utilisée de moins d’un an, le pharmacien est autorisé à dispenser une pilule contraceptive pour une durée supplémentaire de 6 mois (deux délivrances supplémentaires de 3 mois). Le pharmacien doit indiquer la mention « Dispensation supplémentaire de contraceptifs oraux » sur l’original de la prescription médicale et en préciser la durée. [82] Si une patiente se présente sans ordonnance valide au comptoir, le pharmacien devrait légalement refuser la délivrance. Il est légitime de s’interroger sur la pertinence d’un refus et les conséquences que ce refus pourrait avoir (pilule du lendemain, IVG, grossesse non désirée). Le 117 Chapitre III. Le conseil à l’officine concernant les contraceptifs pharmacien dispose de plusieurs outils à sa disposition pour s’assurer de la prise habituelle de ce contraceptif (dossier pharmaceutique (DP), téléphoner à la pharmacie habituelle, téléphoner au médecin qui peut faxer une ordonnance). Le pharmacien juge en fonction des éléments qu’il dispose s’il dépanne la patiente d’une plaquette de pilule. Il engage sa responsabilité. 3.2 L’anneau vaginal Puisqu’il sagit d’une méthode de contraception estroprogestative, les risques et les effets indésirables sont les mêmes que sous pilule estropogestative. Quelques questions spécifiquement liées à la forme pharmaceutique d’administration de ces hormones peuvent être abordées par les patientes. 3.2.1 Expulsion de l’anneau En cas d’expulsion ou de retrait accidentel de l’anneau lors des trois semaines, une sécurité contraceptive de trois heures est prévue. Il faudra donc distinguer le cas où cette explusion est inférieure à trois heures du cas où cette explusion est supérieure à trois heures. [24] [29] 3.2.1.1 Expulsion de moins de 3 heures Si l’anneau se trouve en dehors du vagin depuis moins de trois heures, la femme peut le réinsérer après l’avoir rincé à l’eau froide ou tiède. Elle continue le cycle de contraception en étant protégée. Si l’anneau est perdu, il faut en insérer un nouveau et continuer le cycle de contraception. 3.2.1.2 Expulsion de plus de 3 heures Si l’anneau se trouve à l’extérieur du vagin depuis plus de trois heures, la sécurité contraceptive n’est plus assurée. 118 Chapitre III. Le conseil à l’officine concernant les contraceptifs Expulsion pendant les semaines 1 et 2 Pendant les deux premières semaines d’utilisation, l’anneau doit être réinséré le plus tôt possible. Il faudra utiliser une méthode de contraception barrière (préservatifs) pendant 7 jours. La Société des Obstétriciens et Gynécologues du Canada recommande l’utilisation d’une contraception d’urgence s’il y a eu un rapport dans les 5 jours, mais seulement si l’expulsion a lieu la première semaine. [73] Expulsion pendant la semaine 3 Si cette expulsion survient pendant la troisième semaine, l’anneau doit être jeté. La femme a deux solutions : — Elle peut insérer un nouvel anneau et ainsi recommencer la période de trois semaines. Elle n’aura pas ses règles, mais quelques spottings ou saignements peuvent survenir. — Elle peut laisser survenir les règles et insérer un nouvel anneau 7 jours après le retrait de l’anneau. Cette solution ne devra être choisie que si l’anneau a été utilisé de façon continue pendant les 7 jours précédents l’expulsion. Il faudra utiliser une méthode de contraception barrière (préservatifs) pendant les 7 premiers jours d’utilisation du nouvel anneau. Expulsion de l’anneau Expulsion < 3 heures : réinsérer l’anneau Expulsion > 3 heures : — Semaines 1 et 2 : réinsérer l’anneau + préservatifs pendant 7 jours — Semaine 3 : insérer un nouvel anneau pour un nouveau cycle 3.2.2 Oubli de retrait de l’anneau En cas d’oubli de retrait, la sécurité contraceptive est assurée pour une quatrième semaine consécutive. Si la femme s’en rend compte lors de la quatrième semaine, elle retire son anneau ; 119 Chapitre III. Le conseil à l’officine concernant les contraceptifs Elle attend 7 jours, pendant lesquels vont survenir les règles, avant d’insérer un nouvel anneau. [24] [29] Si elle s’en rend compte au delà de la quatrième semaine, c’est à dire entre 28 jours et 35 jours, la Société des Obstétriciens et Gynécologues du Canada recommande d’insérer un nouvel anneau sans réaliser la période de pause de 7 jours. [73] Au delà de 35 jours, l’efficacité contraceptive n’est plus assurée. Il faut réinsérer un anneau de suite et utiliser une méthode d’appoint (préservatifs) pendant 7 jours. L’utilisation d’une contraception d’urgence est à envisager en fonction de la situation. [73] 3.2.3 Peut-on utiliser un tampon en même temps qu’un anneau ? Oui, un tampon peut être utilisé en même temps qu’un anneau. Les études de pharmacocinétique montrent que les tampons ne modifient pas l’absorption systémique des hormones. Par ailleurs, lors du retrait du tampon, l’anneau peut être expulsé en même temps. Il suffit simplement de le réinsérer. [29] 3.3 Le patch De la même manière que pour l’anneau vaginal, le patch contraceptif est une méthode estroprogestative. Les risques et les effets indésirables sont donc les mêmes que sous pilule estropogestative. Certaines questions spécifiques aux patchs peuvent être posées par les patientes. 3.3.1 Retard de changement de patch Il existe une sécurité de contraception de 48 heures supplémentaires pour pallier un éventuel oubli de renouvellement de patch. C’est à dire que le patch peut être porté 7 + 2 jours soit 9 jours, sans qu’il n’y ait de baisse de concentration en hormone. [24] Si le port se prolonge au delà de 9 jours, une baisse de la concentration en hormone se produit. S’il s’agit du dernier patch, ce n’est pas grave puisque cette chute d’hormone correspond à l’intervalle sans hormone qui doit avoir lieu. Lorsque le premier ou le deuxième patch est porté entre 9 et 12 jours, il 120 Chapitre III. Le conseil à l’officine concernant les contraceptifs faudra simplement que la femme change le patch dès qu’elle s’en rend compte et qu’elle continue son schéma habituel de pose. Arrivée à la fin des 3 semaines, elle ne laisse pas d’intervalle sans patch et en pose directement un nouveau. Si le port est supérieur à 12 jours, il faut en plus de ces consignes utiliser un moyen de contraception d’appoint (préservatifs) pendant 7 jours et envisager l’utilisation de la contraception d’urgence. [73] 3.3.2 Décollement du patch En cas de décollement du patch inférieur à 24 heures, il faut le recoller s’il colle encore ou le changer. La sécurité contraceptive n’est pas modifiée. [24] En cas de décollement supérieur à 24 heures, la Société des Obstétriciens et Gynécologues du Canada a émis ses recommandations, en partant du postulat qu’un décollement de patch est une situation semblable à un oubli de pilule. La figure III.10 reprend ces recommandations sous forme de schéma. [73] Figure III.10 – Conduite à tenir en cas de décollement du patch contraceptif - Canada - SOGC (2008) 121 Chapitre III. Le conseil à l’officine concernant les contraceptifs 3.3.3 Allergie à la colle Face à une réaction cutanée située sur le lieu d’application du patch, le pharmacien doit avant toute chose vérifier que le patient alterne bien les sites d’application. En effet, il est recommandé de changer de site d’application à chaque changement de patch en alternant entre la fesse, l’abdomen, la face externe du bras et la partie supérieure du torse, comme indiqué sur la figure III.4. Le but est d’éviter les réactions locales. Il faut bien rappeler à la patiente que le patch se colle sur une peau non lésée, c’est à dire ni rouge, ni irritée. Si la patiente a bien respecté ces conseils, il peut s’agir d’une réaction allergique à la substance adhésive. Dans ce cas, il faut qu’elle se rapproche de son médecin. La prise d’un antihistaminique par voie orale peut être recommmandée. 3.4 L’implant Les femmes sous implants ne seront pas sujettes aux oublis puisqu’une fois l’implant posé celui-ci est actif pendant 3 ans. 3.4.1 Implant et allaitement Il est possible d’allaiter sous implant progestatif. En effet, les études montrent qu’il n’y a pas de problème de croissance ou de développement chez les enfants ayant été allaités par une mère qui portait un implant à l’étonogestrel. L’implant peut être posé entre deux et trois semaines après l’accouchement. L’implant constitue une méthode de contraception très efficace. [48] [83] 3.4.2 Profil de saignement Les interrogations autour du profil de saignement sous implant contraceptif sont courantes au comptoir. Comme nous l’avons vu dans le paragraphe 3.2.2 du chapitre II, toutes les femmes n’ont pas le même profil de saignement sous implant. 122 Chapitre III. Le conseil à l’officine concernant les contraceptifs Une partie des patientes va présenter des épisodes de saignements fréquents et prolongés. Si la femme ne supporte pas, il faut lui rappeler qu’elle peut faire retirer son implant. Dans ce cas, elle doit se rapprocher du médecin ayant posé cet implant. À l’inverse, chez certaines femmes, une aménorrhée peut se produire. Celle-ci peut être source d’inquiétude, car ces femmes imaginent être enceinte. Il faut les rassurer car les échecs contraceptifs sont très rares (indice de Pearl de 0,05). Certaines femmes préfèrent réaliser un test de grossesse pour se rassurer. 3.5 3.5.1 Le stérilet Stérilet et AINS De nombreuses personnes pensent que la prise d’anti-inflammatoire diminuerait l’efficacité des stérilets. Cette idée est fausse. Les anti-inflammatoires ne réduisent pas l’efficacité des DIU. Il est tout à fait possible de prendre un anti-inflammatoire sous stérilet. 3.5.2 Règles très abondantes et fatigue sous stérilet au cuivre Avec un stérilet au cuivre, il est possible que les saignements menstruels soient plus abondants qu’auparavant. Cette importante perte de sang peut entraîner une petite anémie responsable de cette fatigue. Dans ce cas, il faut que la patiente se rapproche de son médecin. En effet, des traitements existent pour réduire ces saignements. D’après une étude récente, l’augmentation des saignements menstruels est attribuée au relargage excessif de prostaglandine dans la cavité endométriale. Il peut être intéressant de prescrire des AINS ou un antifibrinolytique afin de limiter ces saignements. [84] Une autre solution consiste à remplacer le stérilet au cuivre par un stérilet progestatif, qui réduira les saignements. 123 Chapitre III. Le conseil à l’officine concernant les contraceptifs 4 Les conseils associés à la délivrance de la contraception d’urgence L’obtention de la contraception d’urgence au lévonorgestrel (Norlevo® ou son générique) ne nécessite pas d’ordonnance. Elle est disponible non seulement en officine, mais également dans les centres de planification familiale et les infirmeries scolaires. En 2006, le laboratoire fabriquant Norlevo® déclarait commercialiser plus de 1 200 000 boîtes en France par an. Il s’agit d’un chiffre assez faible au regard des estimations des « besoins ». En effet, l’IGAS estime à 24 millions le nombre annuel des rapports sexuels à risques en France qui nécessiteraient une contraception d’urgence. [69] Lorsqu’une femme ou une jeune fille se présente au comptoir pour une demande de contraception d’urgence, le pharmacien doit vérifier la pertinence de la demande. Pour ce faire, il doit demander à la patiente : — La date du rapport non protégé. — La raison de cette non protection (rupture de préservatif, oubli de pilule, absence totale de contraception, viol,...). 4.1 Dans quelles situations l’utiliser ? La contraception d’urgence au lévonorgestrel doit être prise dans les 72 heures après le rapport non protégé. Si la date du rapport non protégé excède 72 heures, le lévonorgestrel sera très peu efficace. Dans ce cas, il faut utiliser l’ulipristal acétate (Ellaone®) ou un stérilet au cuivre, qui peuvent être utilisés jusqu’à 120 heures. Ces deux derniers produits ne sont disponibles que sur ordonnance. Les contraceptifs d’urgence par voie orale vont inhiber ou retarder l’ovulation. 124 Chapitre III. Le conseil à l’officine concernant les contraceptifs 4.2 Efficacité Plus la prise du comprimé de lévonorgestrel ou d’ulipristal acétate est rapide après le rapport non protégé, plus l’efficacité est importante. L’efficacité annoncée du lévonorgestrel est de : [69] — 95% dans les 24h suivant le rapport, — 85% entre 24 et 48 heures, — 58% entre 49 et 72 heures Une méta-analyse comparant l’ulipristal acétate au lévonorgestrel montre que le lévonorgestrel serait moins efficace qu’annoncé. Par ailleurs, cette étude démontre la supériorité d’efficacité de l’ulipristal acétate dès les premières heures. La principale critique que l’on pourrait faire à cette méta-analyse est son mode de financement. En effet, elle est financée par le laboratoire commercialisant Norlevo® et Ellaone®, qui a peut-être intérêt à promouvoir Ellaone® car il le vend plus cher. [63] Comme nous l’avons vu dans le paragraphe 3.8.2 du chapitre II, cette efficacité supérieure serait due à un mécanisme d’inhibition de l’ovulation dépendant de la taille du follicule. Le lévonorgestrel n’inhibe l’ovulation que lorsque le follicule n’excède pas 12 à 14 mm. Une fois cette taille dépassée, l’inhibition de l’ovulation est très rare. L’ulipristal acétate inhiberait l’ovulation jusqu’à ce que le follicule atteigne une taille de 18-20 mm. Ce qui en pratique revient à dire que le lévonorgestrel n’est presque plus efficace deux jours avant l’ovulation et l’ulipristal acétate seulement le jour de l’ovulation. [63] En cas d’oubli de pilule, et si la situation nécessite une prise de contraception d’urgence, quelle contraception d’urgence choisir ? Connaissant la difficulté pour le lévonorgestrel d’inhiber l’ovulation dès que la taille du follicule dépasse 14 mm, on peut supposer que s’il y a échappement à la contraception estroprogestative, c’est que cette taille est dépassée. Il paraît plus judicieux, en cas d’oubli de pilule, de proposer une contraception d’urgence à base d’ulipristal acétate. [72] En cas d’utilisation d’ulipristal acétate suite à un oubli de pilule, il est préférable d’utiliser une autre méthode contraceptive (préservatifs) pendant sept jours. Il s’agit d’une mesure de précaution car l’ulipristal étant un modulateur sélectif du récepteur de la progestérone 125 Chapitre III. Le conseil à l’officine concernant les contraceptifs ayant une demi-vie longue (32 heures), on ne sait pas dans quelle mesure il interfère avec le progestatif contenu dans la pilule. [72] Il a été démontré que l’effet contraceptif du lévonorgestrel était réduit chez les femmes dont le poids était supérieur ou égal à 75 kg et qu’il était inefficace au delà de 80 kg. Dans ce cas, il faut utiliser l’une des deux alternatives : l’ulipristal acétate ou le stérilet au cuivre. [85] 4.3 Troubles associés à la prise Comme nous pouvons le voir sur la figure III.11, le profil d’effets indésirables du lévonorgestrel et de l’ulipristal acétate est quasiment le même. Figure III.11 – Effets indésirables les plus fréquents sous contraceptif d’urgence - Glasier et al. (2010) Près d’une femme sur cinq va ressentir des maux de tête suite à la prise de ce contraceptif. Une dysménorrhée va apparaître chez environ 15% des femmes. C’est à dire que les règles peuvent être décalées et réduites par rapport aux règles habituelles. Un peu plus de 10% des 126 Chapitre III. Le conseil à l’officine concernant les contraceptifs femmes vont ressentir des nausées. Il est important de préciser à la femme que si un épisode de vomissement survient dans les 3 heures suivant la prise du contraceptif d’urgence, il faudra en reprendre un autre car il n’a pas eu le temps d’être absorbé. D’autres effets indésirables peuvent survenir (douleurs abdominales, fatigue,...) 4.4 Autres conseils Le pharmacien, lorsqu’il délivre cette contraception d’urgence, peut remettre à la patiente la fiche de bon usage éditée par le CESPHARM disponible en annexe 19. En fonction des situations évoquées précédemment, on se rend compte qu’il faut parfois préférer l’ulipristal acétate au lévonorgestrel. Dans ce cas, le pharmacien peut se rapprocher d’un médecin pour obtenir une ordonnance, nécessaire à la délivrance. Par ailleurs, le pharmacien doit rappeler à la patiente que cette méthode ne fonctionne pas dans 100% des cas. La femme peut réaliser trois semaines plus tard un test de grossesse afin de s’assurer qu’elle n’est pas enceinte. Le pharmacien doit répondre aux interrogations de la patiente sur la contraception d’urgence : — La pilule du lendemain rend-elle stérile ? Non. — Peut-on prendre plusieurs pilules du lendemain au cours d’un même cycle ? Oui, mais il faut aborder la question d’une contraception au long cours. — Dois-je continuer ma pilule ? Bien sûr, et il faut y ajouter une autre méthode contraceptive (préservatifs) pendant sept jours. Le pharmacien doit par ailleurs apporter les conseils adéquats en fonction de l’origine de la survenue de ce rapport non protégé. Si la femme n’utilise pas de moyen de contraception, le pharmacien doit bien préciser que la contraception d’urgence n’est pas une méthode fiable de contraception au long cours. En cas de rapport forcé, le pharmacien doit prendre en charge la patiente et l’encourager à porter plainte. 127 Chapitre III. Le conseil à l’officine concernant les contraceptifs 5 Les conseils associés à la délivance de contraceptifs sans ordonnance Lorsqu’un patient vient chercher un moyen de contraception ne nécessitant pas d’ordon- nance, il est important d’aborder avec lui, si nécessaire, certaines questions. 5.1 Les préservatifs Lorsqu’un patient vient chercher des préservatifs, il peut être important de lui rappeler quelques conseils. Ces conseils peuvent également être délivrés lorsqu’une personne vient chercher une contraception d’urgence parce que « le préservatif a craqué ». Il est possible de remettre au patient la plaquette éditée par l’INPES (annexe 20), rappelant le mode d’emploi et quelques conseils. Voici quelques conseils pouvant être utiles à rappeler : — Il faut utiliser un préservatif à chaque rapport sexuel. — En ouvrant l’emballage, il faut faire attention de ne pas abîmer le préservatif avec ses ongles ou ses bagues. — Le mode d’emploi doit toujours être respecté. — Le préservatif masculin ne doit pas être utilisé en même temps que le préservatif féminin, car la friction pourrait les détériorer. — En cas d’allergie au latex, des modèles en latex déprotéinisé ou en polyuréthane sont disponibles. — L’utilisation de lubrifiant à base d’eau est possible. Par contre les lubrifiants gras comme la vaseline, les huiles minérales ou végétales ne doivent pas être utilisés. — Les préservatifs protègent efficacement contre les IST. — En cas de rupture, et si aucun autre moyen de contraception n’est utilisé, il faut avoir recours à la contraception d’urgence le plus rapidement possible. 128 Chapitre III. Le conseil à l’officine concernant les contraceptifs 5.2 Les spermicides Lorsqu’une patiente vient chercher des spermicides au comptoir, il y a quelques conseils à délivrer. Le mode d’utilisation de ces spermicides varie en fonction de la galénique : [56] — Les ovules et mini-ovules doivent être insérés 5 minutes avant les rapports en position allongée. Il est nécessaire d’attendre la fusion complète afin que le principe actif soit totalement libéré. Ils sont efficaces pendant 4 heures. — Les capsules doivent être placées au fond du vagin 10 minutes avant le rapport sexuel. Pour ce faire, la position allongée est préférée. Ils sont efficaces pendant 4 heures. — La crème doit être appliqué au fond du vagin. Elle est efficace immédiatement et ensuite pendant dix heures. Il est important de rappeler à la patiente que les spermicides sont altérés par les savons anioniques. Après le rapport sexuel, une toilette externe et seulement à l’eau pure ou avec savon non anionique est possible. Par ailleurs, les traitements par voie vaginale (antimycosique par exemple) sont susceptibles d’altérer le spermicide. Il faudra dans ce cas utiliser un autre moyen de contraception. Il n’existe pas de contre-indication à l’utilisation simultanée de préservatifs et de spermicides. 5.3 Les diaphragmes et les capes cervicales Les diaphragmes et les capes cervicales sont des produits qui ne s’obtiennent que sur prescritpion médicale. Par contre, le renouvellement de la crème spermicide qui doit être associée se fait sans ordonnance. Il faut donc rappeler à la patiente de placer le dispositif, additionné de spermicide, avant chaque rapport. Les conseils à propos des spermicides doivent être évoqués si besoin. 129 Chapitre III. Le conseil à l’officine concernant les contraceptifs 5.4 Question relative au choix d’une méthode de contraception Au décours d’une conversation, une patiente peut émettre le souhait de changer de contraception. Le pharmacien doit répondre aux interrogations de la patiente. Il peut également lui conseiller d’aller visiter le site internet http://www.choisirsacontraception.fr sur lequel elle pourra avoir des réponses. Un récapitulatif des moyens de contraception (annexe 21) est disponible sur ce site, intégrant notamment la question du coût. 130 Conclusion générale et perspectives Nous avons pu voir que les patients ne perçoivent pas forcément le pharmacien comme un professionnel de santé auquel ils peuvent s’adresser en matière de contraception. Pourtant, le pharmacien d’officine doit jouer un rôle clé dans l’information sur le bon usage des méthodes contraceptives notamment au moment de leur délivrance. C’est donc au pharmacien de faire l’effort de rappeler les conseils qui peuvent parfois lui paraître évidents. Cette thèse a pour but d’être utilisée par le pharmacien d’officine en rappelant quels sont les différents moyens de contraception aujourd’hui disponibles. En effet, certains sont très peu utilisés, mais doivent tout de même être connus du pharmacien. Il s’agit également d’un outil pour répondre aux différentes questions posées au comptoir. Je n’ai pas souhaité réaliser de fiches à remettre au patient, car il en existe déjà beaucoup. La plupart sont éditées par des organismes sérieux et sont simples à comprendre par le patient. Les moyens contraceptifs et la législation sur le sujet de la contraception évoluent régulièrement, dans le but d’améliorer l’accès et l’efficacité des méthodes contraceptives. Pour faciliter l’accès à la contraception, certains pays comme le Canada ont mis en place un système de prescription des contraceptifs hormonaux par le pharmacien. L’Académie de Pharmacie, dans son rapport de 2011, recommande le lancement d’une expérimentation de primo-prescription de contraception par le pharmacien d’officine chez les femmes en bonne santé. Il s’agira peut être de l’une des futures évolutions du rôle du pharmacien d’officine dans le circuit de santé. 131 Permis d’imprimer 132 Annexes A Tableaux récapitulatifs des spécialités contraceptives commercialisées en France Annexe 1 - Liste des pilules estroprogestatives de 1ère génération Nom de Estrogène Progestatif Éthinylestradiol Noréthistérone Phases Posologie la spécialité Triella 21 comprimés Triphasique 35 µg 500, 750, 1000 µg + 7 jours d’arrêt 133 Annexes Annexe 2 - Liste des pilules estroprogestatives de 2ème génération Nom de Estrogène Progestatif Éthinylestradiol Lévonorgestrel Phases Posologie la spécialité Minidril Ludeal 21 comprimés Monophasique 30 µg 150 µg Éthinylestradiol Lévonorgestrel 20 µg 100 µg + 7 jours d’arrêt Zikiale Leeloo 21 comprimés Lovavulo Monophasique Optilova Adépal + 7 jours d’arrêt 21 cps + 7 placebos Éthinylestradiol Lévonorgestrel 21 cps (7+14) Biphasique Pacilia 30 puis 40 µg 150 puis 200 µg + 7 jours d’arrêt Éthinylestradiol Lévonorgestrel 21 comprimés 30 puis 40 puis 50 puis 75 puis 30 µg 125 µg Éthinylestradiol Norgestrel Trinordiol Amarance Triphasique (6+5+10) Daily + 7 jours d’arrêt Evanecia Stédiril 21 comprimés Monophasique 50 µg 500 µg + 7 jours d’arrêt 134 30 µg Désogestrel EE 150/30 60 µg 15 µg Edenelle Gestodène EE 60/15 Optinesse Gestodène puis 250 µg 180 puis 215 Éthinylestradiol 35 µg Norgestimate 250 µg Norgestimate 150 µg Désogestrel 150 µg Désogestrel Progestatif Sylviane Minesse Mélodia Triafemi Éthinylestradiol 35 µg Effiprev Tricilest Éthinylestradiol Cilest Varnoline continu Éthinylestradiol 20 µg Éthinylestradiol Estrogène Désobel 150/30 Varnoline Désogestrel EE 150/20 Désobel 150/20 Mercilon Nom de la spécialité Monophasique Triphasique Monophasique Monophasique Monophasique Phases Posologie 24 comprimés + 4 placebos 21 comprimés (7+7+7) + 7 jours d’arrêt 21 comprimés + 7 jours d’arrêt 21 comprimés + 7 placebos 21 comprimés + 7 jours d’arrêt 21 comprimés + 7 jours d’arrêt Annexe 3 - Liste des pilules estroprogestatives de 3ème génération Annexes 135 20 µg Efezial 75/20 30 µg Efezial 75/30 Éthinylestradiol 30 puis 40 puis 30 µg Phaéva Tri-Minulet Perléane Gestodène EE 75/30 Félixita 75/30 Éthinylestradiol Carlin 75/30 Monéva Minulet Gestodène EE 75/20 Félixita 75/20 Éthinylestradiol Carlin 75/20 Méliane Harmonet 100 µg 50 puis 70 puis Gestodène 75 µg Gestodène 75 µg Gestodène Triphasique Monophasique Monophasique 21 comprimés (6+5+10) + 7 jours d’arrêt 21 comprimés + 7 jours d’arrêt 21 comprimés + 7 jours d’arrêt Annexes 136 30 µg Drospibel 3mg/30µg Zoely 2,5 mg Nomégestrol acétate Éstradiol 1,5 g 0, 2, 3, 0 puis 0 mg Diénogest 3, 2, 2, 1 puis 0 mg Valérate d’estradiol Multiphasique Monophasique + 4 placebos 24 comprimés + 2 placebos 26 cps (2+5+17+2) + 4 placebos Rimendia Qlaira 24 comprimés 21 comprimés Yaz 3 mg + 7 placebos 20 µg Jasminelle continu Drospirenone EE 3mg/20µg continu Éthinylestradiol Drospirenone EE 3mg/20µg + 7 jours d’arrêt + 7 jours d’arrêt 21 comprimés Drospibel 3mg/20µg Monophasique Monophasique + 7 jours d’arrêt 21 comprimés Posologie 21 comprimés Drospirénone 3 mg Drospirénone Monophasique Phases Bélanette Jasminelle Drospirenone EE 3mg/30µg Éthinylestradiol 2 mg Chlormadinone Éthinylestradiol 30 µg Progestatif Estrogène Convuline Jasmine Bélara Nom de la spécialité Annexe 4 - Liste des pilules estroprogestatives de 4ème génération Annexes 137 Annexes Annexe 5 – Liste des anneaux vaginaux Nom de Estrogène Progestatif Éthinylestradiol Étonogestrel 2,7 mg 11,7 mg Liste Remboursement Liste I Non remboursé la spécialité Nuvaring Annexe 6 – Liste des dispositifs transdermiques Nom de Estrogène Progestatif Éthinylestradiol Norelgestromine 600 µg 6 mg Liste Remboursement Liste I Non remboursé la spécialité Evra Annexe 7 - Liste des pilules microprogestatives Nom de Progestatif Remboursement Posologie Lévonorgestrel 30 µg 65 % 28 comprimés Désogestrel 75 µg Non remboursé 28 comprimés la spécialité Microval Cérazette Antigone Désogestrel 75 µg 138 Annexes Annexe 8 - Liste des pilules macroprogestatives Nom de Progestatif Dosage Remboursement Androcur Acétate de cyprotérone 50 mg Non remboursé car hors AMM Lutéran Acétate de chlormadinone 10 mg Non remboursé car hors AMM Lutenyl Acétate de nomégestrol 5 mg Non remboursé car hors AMM Surgestone Promégestone 0,5 mg Non remboursé car hors AMM la spécialité Annexe 9 – Liste des implants contraceptifs Nom de Progestatif Durée d’efficacité Liste Remboursement 3 ans Liste I 65 % la spécialité Étonogestrel Nexplanon 68 mg Annexe 10 – Liste des contraceptifs injectables Nom de Durée Progestatif la spécialité Liste Remboursement Liste I 65 % d’efficacité Acétate de Depo-Provera médroxyprogestérone 3 mois 150 mg 139 Annexes Annexe 11 – Liste des dispositifs intra-utérins au cuivre Tailles Surface Durée Modèle Prise en Liste disponibles du cuivre d’efficacité Unique 375 mm2 5 ans Liste I 65 % 375 mm2 5 ans Liste I 65 % Liste I 65 % Gynelle 375 charge Standard Multiload cu 375 Short : SL Standard 10 ans 380 mm2 TT 380 Short 5 ans Standard UT 380 380 mm2 5 ans Liste I 65 % 380 mm2 5 ans Liste I 65 % 375 mm2 5 ans Liste I 65 % Short Standard NT 380 Short Standard Mona Lisa Cu 375 Short : SL Mona Lisa NT Cu380 Unique 380 mm2 5 ans Liste I 65 % Mona Lisa Cu T 380 A QL Unique 380 mm2 10 ans Liste I 65 % Annexe 12 – Liste des dispositifs intra-utérins hormonaux Modèle Progestatif Durée d’efficacité Liste Remboursement Mirena Lévonorgestrel 52 mg 5 ans Liste I 65 % 140 Annexes Annexe 13 – Liste des diaphragmes et capes cervicales Type Modèle Tailles Nécessite une Prise en disponibles ordonnance charge Oui 60 % Oui 60 % Oui Non Matériau 7 tailles Bivea Milex Silicone Diaphragme (de 60 à 90 mm) Bivea Caya Silicone Femcap Silicone Taille unique 3 tailles Cape cervicale (22, 26 et 30 mm) Annexe 14 – Liste des préservatifs féminins Nom de la spécialité Matériau Tailles disponibles Remboursement Femidon Polyuréthane Taille unique Non remboursé 141 Annexes Annexe 15 – Liste des spermicides Nom Principe actif Présentation Conditionnement Tube de 80 g avec applicateur Alpagelle Chlorure de miristalkonium Crème vaginale Tube de 80 g sans applicateur Boîte de 6 unidoses de 24 mg Tube de 72 g avec applicateur Crème vaginale Tube de 72 g sans applicateur Boîte de 6 unidoses de 54 mg Boîte de 10 ovules à 18,9 mg Ovules Pharmatex Chlorure de benzalkonium Boîte de 20 ovules à 18,9 mg Boîte de 10 ovules à 18,9 mg Mini-ovules Boîte de 20 ovules à 18,9 mg Capsules Boîte de 6 capsules à 18,9 mg molles Annexe 16 – Liste des contraceptifs d’urgences Nom de Principe actif Liste Lévonorgestrel 1,5 mg Non listé Remboursement la spécialité Norlevo 65 % pour les majeures Lévonorgestrel Biogaran Ella-One 100 % pour les mineures Ulipristal acétate 30 mg Liste I 65 % 142 Annexes B Annexe 17 - Tableau récapitulatif des indices de Pearl Méthode contraceptive Indice de Pearl Emploi typique Utilisation parfaite Aucune méthode 85 85 Spermicides 29 18 Retrait 27 4 Abstinence périodique 25 Méthode du calendrier 9 Méthode de la glaire cervicale 3 Méthode symptothermqiue 2 Cape cervicale Femmes uni/multipares 32 26 Femmes nullipares 16 9 Diaphragme 16 6 Préservatif féminin 21 5 Préservatif masculin 15 2 Pilule 8 0,3 Patch 8 0,3 Anneau vaginal 8 0,3 Progestatif injectable 3 0,3 DIU au cuivre 0,8 0,6 DIU hormonal 0,1 0,1 Implant 0,05 0,05 Stérilisation féminine 0,5 0,5 Stérilisation masculine 0,15 0,1 143 Annexes C Fiches de bon usage des méthodes de contraception Annexe 18 - Fiche de bon usage des contraceptifs estroprogestatifs ANSM 144 Annexes Annexe 19 - Fiche de bon usage de la contraception d’urgence CESPHARM 145 Annexes Annexe 20 - Fiche de bon usage des préservatifs - INPES 146 Annexes Annexe 21 - Tableau récapitulatif des moyens de contraception INPES 147 Références bibliographiques [1] Franck Pellestor. 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Thèse : Pharmacie ; Rennes 1 ; 2014 ; N° Résumé Cette thèse a pour objectif de permettre au pharmacien d’avoir une meilleure compréhension des méthodes de contraception disponibles en 2014. Il s’agit également d’un outil pour répondre aux interrogations des patientes. Nous évoquerons dans une première partie quelques rappels de physiologie féminine afin de mieux comprendre le fonctionnement des différents moyens contraceptifs. Dans une deuxième partie, nous nous intéresserons à l’histoire de la contraception et à l’évolution de la législation. Ensuite, nous détaillerons chaque moyen de contraception existant en France. En effet, le pharmacien doit connaître les différents moyens de contraception, même les plus rares, afin de pouvoir contribuer au bon usage de ces méthodes. La dernière partie sera consacrée aux conseils à délivrer au comptoir et aux interrogations auxquelles le pharmacien peut être confronté. Abstract The aim of this thesis is to give the pharmacist a better understanding of the different kinds of contraceptives available in 2014. It’s also a tool which could be used to answer patients’ questions. First, we’ll bring to mind some information about female physiology, in order to better understand how the different kinds of contraceptive methods works. Then, we’ll be interested in the history of birth control and in the evolution of laws. Then, we’ll explain each contraceptive method available in France. Indeed, pharmacists have to know the different kinds of contraceptive methods, even those which are used rarely, in order to contribute to use these methods wisely. The last part will be dedicated to advice which can be provided at the counter and to questions which can be asked to the pharmacist. Rubrique de classement : PHARMACIE-PRATIQUE Mots-clés : Contraception Contraception – Echecs Conseil à l’officine Keywords (MESH) : Contraception/methods Contraception/utilization Education, Pharmacy, Continuing Président : JURY : Assesseurs : Madame le professeur MOREL Isabelle Mme LECUREUR Valérie [Directeur de thèse] Mme BERTRAND Anne Adresse de l’auteur : 2 square général Guy Delfosse 35000 Rennes
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