Prise en charge des résidus de l`ouraque au cours de l`enfance : l

Progrès en urologie (2015) 25, 603—606
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ARTICLE ORIGINAL
Prise en charge des résidus de l’ouraque au
cours
de l’enfance : l’exérèse chirurgicale
est-elle
obligatoire
?
Management
of urachal remnants in children: Is surgical excision mandatory?
B.
Heuga, S. Mouttalib, O. Bouali, M. Juricic,
P.
Galinier,
O. Abbo∗
Service de
chirurgie pédiatrique,
hôpital des enfants de Toulouse, 330, avenue de
Grande-Bretagne,
31059 Toulouse
cedex
9, France
Rec¸u
le 17 f´ evrier 2015 ; accepté le 18 mai 2015
Disponible
sur Internet le 17 juin 2015
MOTS CLÉS
Résidus de
l’ouraque
;
Anomalie
ouraquale ;
Kyste
de l’ouraque
Résumé
Introduction.
— Les résidus de l’ouraque sont une pathologie classique de l’urologie pédiatrique
dès
la période néonatale. La prise en charge spécifique de ces anomalies est la résection chi-
rurgicale
pour éviter la survenue de complications infectieuses et d’une dégénérescence à long
terme.
Néanmoins, ces dernières données ont été remises en cause dans la littérature récente.
Le
but de notre étude était donc de faire le point sur la prise en charge de ces anomalies dans
notre
centre.
Matériel
et méthode. — Une étude rétrospective monocentrique des patients opérés pour une
anomalie
de l’ouraque entre janvier 2005 et décembre 2014 a été réalisée.
Résultats.
— Durant cette période, 35 patients ont été opérés pour ce motif dont 18 filles et
17
garc¸ons. L’âge moyen à la prise en charge était de 4,9 ± 4,4 ans. Vingt-sept patients étaient
symptomatiques
alors que 8 ont été découverts fortuitement (4 en échographie et 4 en lapa-
roscopie).
Il s’agissait de 10 kystes de l’ouraque, de 15 sinus ouraquaux perméables et de
10
reliquats ouraquaux. Tous les patients ont été opérés au décours de la découverte par lapa-
rotomie
(30) ou laparoscopie (5). La durée d’hospitalisation était de 3,8 ± 1,7 jours (de 1 à 10)
avec
une durée de drainage vésical de 2,5 ± 1 jour (de 0 à 5). Deux complications mineures ont
été
recensées (abcès, et hernie de paroi secondaire). Aucune atypie cellulaire n’a été mise en
évidence
lors de l’examen anatomopathologique.
∗Auteur
correspondant.
Adresse
e-mail
: [email protected] (O. Abbo).
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2015.05.004
1166-7087/©
2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

604 B. Heuga et al.
Conclusion. — Si les résidus de l’ouraque ont une présentation variable, leur prise en charge
chirurgicale
reste dans tous les cas facile et sans complications majeures. L’indication opéra-
toire
est aisée lorsque le mode de révélation est symptomatique, mais la découverte fortuite
renvoie
aux données controversées de la littérature sur l’abstention thérapeutique. Des recom-
mandations
officielles sur ces indications permettraient de trancher définitivement sur le sujet.
Niveau
de preuve.— 5.
©
2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS
Urachal remnants;
Urachal
anomalies;
Urachal
cyst
Summary
Introduction.
— The classical management of urachal remants consists in surgical resection, in
order
to prevent infections and long term malignancies. However, some reports have recently
spread
a
wait and see management. The aim of our study was to report the results of the
surgical
management
in our center.
Material
and
methods. — We conducted a retrospective, monocentric review of all patients
managed
for
urachal remnants
from January 2005 to December 2014.
Results.
—
Thirty-five patients have been operated during the study period (18 girls and 17 boys).
Mean
age
at surgery
was 4,9 ± 4,4 years old. Twenty-seven patients were referred due to symp-
toms
whereas
8 were
discovered incidentally (4 by ultrasound scan and 4 during laparoscopy).
Among
them, 10
were
urachal cysts, 15 were urachus sinusa and 10 were patent urachus. Thirty
were
operated using
an open
approach and 5 using a laparoscopic approach. Mean length of stay
was
3,8
± 1,7days
(1—10) with a mean duration of bladder drainage of 2,5 ± 1 days. No major
complications
occurred. No
abnormal
tissue was discovered at the histological analysis.
Conclusion.
—
Presentation
of
urachal remnants is variable but surgical outcomes remain
excellent
in our
experience.
When symptoms
occur,
the surgical decision is easy, but when
the
diagnosis is
incidental,
the decision
is much more complicated. Official guidelines could
ease
the decision process and the management of urachal anomalies.
Level
of evidence.— 5.
©
2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Classiquement,
la prise en charge des résidus de l’ouraque
découlait
de la survenue de symptômes en liaison avec
ces
anomalies, que ce soit un écoulement clair ombilical
en
période néonatale (ouraque persistant), une infection
sous-ombilicale
(kyste) ou une infection urinaire (sinus) [1].
Avec
le développement des techniques d’imagerie et de
cœlio-chirurgie,
il n’est pas rare de découvrir ces anomalies
fortuitement.
Néanmoins,
s’il semble logique de réséquer des
malformations
symptomatiques, l’exérèse chirurgicale sys-
tématique
de tout résidu de l’ouraque n’entraîne pas
l’adhésion
de toute la communauté chirurgicale [2]. Le but
de
cette chirurgie prophylactique est de prévenir la surve-
nue
secondaire de symptômes à court ou moyen terme mais
aussi
l’apparition à plus long terme de pathologies tumorales
[3,4]. Dernièrement ces arguments ont été remis en ques-
tion
par diverses équipes qui ont rapporté les résultats de
leur
politique
de surveillance [5,6]. Cependant, en France à
ce
jour,
la prise en charge consensuelle de ces malformations
reste
l’exérèse en première intention.
À
travers
une étude rétrospective des cas pris en charge
dans
notre institution
lors
des 10 dernières années et d’une
revue
exhaustive de la littérature, notre objectif était de
faire
le point sur cette pathologie et sa prise en charge.
Matériel et méthode
Une étude
rétrospective des
cas pris en charge chirurgica-
lement
pour résidus de l’ouraque dans notre institution de
janvier
2005 à décembre 2014 a été réalisée.
À
partir d’une recherche dans la base de données du ser-
vice,
pour chaque malade, les données concernant le sexe,
l’âge
à la prise en charge, le mode de révélation, le type
d’anomalie
(résidu, kyste, ouraque, sinus) ainsi que les don-
nées
opératoires et postopératoires ont été extraites. Les
données
statistiques ont été évaluées à l’aide du logiciel
Prism
(GraphPAd Software) et exprimées en moyenne avec
déviation
standard pour les données continues.
Les
patients ont été opérés majoritairement par une voie
sus-pubienne.
Après avoir abordé, l’espace pré-péritonéal,
une
dissection en direction de l’ombilic permet une libéra-
tion
du résidu dans son ensemble. Celui-ci est alors réséqué
dans
son ensemble en prenant soin d’emporter une colle-
rette
vésicale. La vessie est alors suturée en deux plans
(muqueux
et musculaire). En cas d’abord en chirurgie vidéo-
assistée,
l’abord est transpéritonéal. Trois trocards de 5 mm
sont
utilisés : chez deux patients, les trocards opérateurs
étaient
placés de part et d’autre de l’ombilic. Chez les
trois
autres patients, l’abord était strictement latéral, le

Résidus ouraquaux chez l’enfant 605
long
du bord latéral des grands droits comme décrit dans la
littérature
[7].
Résultats
Au
cours de la période étudiée, 35 patients ont été opérés
pour
ce motif dans notre unité, dont 18 filles et 17 garc¸ons.
L’âge
moyen à la prise en charge était de 4,9 ± 4,4 ans.
Le
mode de révélation était la présence d’un bour-
geon
ombilical (12
cas) avec écoulement clair dans 7 cas,
des
douleurs abdominales
(11 patients) dont 4
fébriles et
3
avec un écoulement
purulent, une découverte fortuite
au
cours d’examen radiologique
effectué pour
un autre
motif
(4 patients), lors d’un bilan pour infections urinaires
récidivantes
(4 cas) ou une découverte peropératoire pour
appendicectomie
vidéo-assistée (4 patients).
Dans
tous les cas, une échographie a été réalisée confir-
mant
la présence d’une anomalie sus-vésicale. Dans 22 cas
sur
35, une cystographie pour éliminer un obstacle sous-
vésical
était réalisée. Aucune anomalie n’a été mise en
évidence.
Il
s’agissait de 10 kystes de l’ouraque, de 15 sinus oura-
quaux
perméables et de 10 reliquats ouraquaux.
Tous
les patients ont été opérés au décours de la décou-
verte
par laparotomie (30) ou vidéochirurgie (5). Lorsque la
découverte
était
fortuite au cours d’une intervention, une
deuxième
intervention
fut programmée après information
des
parents. Quatorze patients ont rec¸u un traitement anti-
biotique
préalable pour surinfection de kyste ou infection
urinaire.
Les
suites opératoires
ont été simples dans 34 cas. On
note
un
abcès de paroi chez un patient. Aucune compli-
cation
sur la
suture vésicale n’a été recensée. La durée
d’hospitalisation
était de
3,8
± 1,7 jours (de 1 à 10) avec une
durée
de
drainage vésical
de 2,5 ± 1 jour (de 0 à 5). Le suivi
à
plus long
terme
n’a mis en évidence qu’une complication
pariétale
à type
de hernie
de la ligne blanche. La durée du
suivi
était
de 4,6
ans
en moyenne.
L’analyse
anatomopathologique confirmait qu’il s’agis-
sait
bien de reliquats de l’ouraque. Dans 33 cas, il existait
un
véritable vestige de l’ouraque associant un urothélium
normal
au niveau vésical à un tissu musculo-conjonctif sous-
jacent.
Dans les deux derniers cas, la conclusion était tissu
fibro-hyalin
aspécifique. Aucune atypie cellulaire n’a été
mise
en évidence.
Discussion
Notre étude confirme la variabilité des anomalies de
l’ouraque
et de leurs modes de présentation. Elle sou-
ligne
aussi la fiabilité de la prise en charge chirurgicale et
l’absence
de complication majeure qui en a découlé. Enfin
elle
nous a permis de faire un point sur l’absence d’atypie
cellulaire
ou de lésions précancéreuses dans ces lésions opé-
rées
précocement dans notre centre.
Le
canal de l’ouraque est une communication entre la
vessie
du fœtus et l’allantoïde. Au cours de la grossesse, la
vessie
va progressivement prendre sa place au niveau pel-
vien
en se déplac¸ant vers le bas, ce qui va étirer l’ouraque.
Ainsi
la lumière va s’oblitérer par étirement et formera
le ligament ombilical médian qui relie le dôme vésical à
l’ombilic
[1]. Lorsque ce processus d’oblitération s’avère
incomplet,
on parle de reliquat ouraqual qui peut prendre
différentes
formes. Dans la majorité des cas, la découverte
fait
suite
à la survenue de symptômes [8]. Ainsi Naiditch
et
al. ont recensé près de 75 % de résidus symptomatiques
dans
leur expérience, mais cette dernière notion a été
remise
en cause par Gleason et al. [2]. Dans notre série,
comme
dans la littérature [9] en période néonatale, le
mode
de présentation principale était l’écoulement ombili-
cal
clair. L’âge de révélation pour les kystes était dans notre
étude
plus tardif, comme l’ont souligné McCollum et al. [10].
L’échographie
est
l’examen de référence dans cette
pathologie
en pédiatrie puisqu’elle permet
un diagnostic de
la
grande majorité des kystes. En cas de doute sur un sinus,
une
opacification de l’orifice est préconisée avec un taux
rapporté
de diagnostic de 100 %. La place de la cystographie
reste
débattue
puisqu’elle était préconisée pour éliminer un
syndrome
obstructif
associé. D’après Yiee et al. [9], cette
dernière
éventualité reste
théorique. Enfin, en cas de doute
ou
difficulté
diagnostique,
une imagerie en coupe pourrait
être
indiquée
afin de confirmer le diagnostic, même si cette
dernière
éventualité
n’a été que peu étudiée en pédiatrie
alors
que
le
scanner est l’examen de choix chez l’adulte
[11].
D’autre part,
la découverte fortuite de ces anomalies
est
de plus
en
plus fréquente en raison de l’amélioration des
techniques
d’imagerie.
Ainsi Gleason
et
al. [2] ont rapporté
721
anomalies
ouraquales dont
667
(92 %) ont été décou-
vertes
fortuitement, principalement
par échographie
(89
%).
De
plus,
il n’est
pas
rare de découvrir fortuitement un
ouraque
persistant
lors de
laparoscopie pour
appendicite ou
testicule
non palpable notamment.
La
prise en charge chirurgicale consiste en une exci-
sion
du résidu ouraqual qui emporte une pastille vésicale
à
laquelle il est relié. Classiquement cette chirurgie est
réalisée
par laparotomie avec un abord sous-ombilical éven-
tuellement
complété par un abord sus-pubien chez les
patients
plus âgés. La voie est extrapéritonéale si pos-
sible
mais les antécédents d’infection et l’inflammation
résiduelle
qui en découle peuvent rendre celle-ci diffi-
cile.
Dernièrement, des approches cœlioscopiques ont été
décrites
aussi bien chez l’adulte que chez l’enfant [7,12,13].
Divers
positionnements des trocarts ont été utilisés [1] mais
comme
rapporté chez les adultes [7] ou les enfants [14] dans
la
littérature, dans notre expérience une approche latérale
semble
plus aisée notamment pour la suture vésicale. Dans
tous
les cas, les différentes séries rapportent des taux de
complications
faibles quelle que soit la voie d’abord, ce que
confirme
notre série [9,15].
La
question
centrale de la prise en charge de ces ano-
malies
est l’indication d’exérèse. Il semble admis que
les
résidus
symptomatiques doivent être réséqués [2,9].
Néanmoins
certains
ont proposé, y compris dans cette éven-
tualité,
une
simple
surveillance des kystes surinfectés. Le
taux
de
disparition de la lésion kystique après surinfection
semble
non négligeable. Ainsi Noguera-Ocanas et al. ont mis
en
évidence un taux de guérison de 62 % (8 patients sur 13)
après
un suivi de 2 ans [6]. Il nous paraît difficile de proposer
une
simple surveillance dans ce premier cadre de prise en
charge,
en raison des symptômes, de la récidive potentielle
d’une
infection et du risque même si celui-ci est faible de
dégénérescence.
De plus les différentes séries prônant ce

606 B. Heuga et al.
type
de prise en charge intéressaient un nombre très limité
de
patients. Malgré tout, l’absence de lésion précancéreuse
dans
notre expérience pourrait nous inciter à surseoir à une
cure
chirurgicale systématique.
Concernant
les cas découverts fortuitement, la plupart
des
auteurs recommandent
l’absence de prise en charge spé-
cifique
[2]. En effet, d’après les études les plus récentes,
les
résidus de l’ouraque semblent fréquents et il faudrait
d’après
Gleason et al. réséquer 5721 résidus pour prévenir la
survenue
d’une seule lésion maligne [2]. Néanmoins, dans la
mesure
où aucune prédiction ne peut être faite de ce risque
en
fonction du type de lésion [16], où la chirurgie d’exérèse
est
simple, y
compris dans notre série, et du fait du pro-
nostic
des carcinomes de l’ouraque
est sombre [1,17], cette
question
reste posée selon nous. Dans notre expérience, cer-
tains
patients ont dû être opérés en deux temps, en raison du
contexte
initial de la chirurgie qui était septique (appendi-
cite
aiguë) ou ambulatoire pour un autre motif (testicule non
palpable).
Les résultats
récents à propos du risque potentiel
induit
sur les
capacités intellectuelles soulignent la néces-
sité
de bien
évaluer la nécessité d’une seconde anesthésie
générale
[18,19].
Néanmoins, il est peu évident de réaliser
une
chirurgie
prophylactique
dans le
cadre de l’urgence, sur-
tout
en cas
de
risque infectieux de contact. Par contre, en
cas
de chirurgie
« propre
» réglée, réaliser la résection d’un
résidu
ouraqual
peut
être envisagé
afin d’éviter une seconde
procédure
(et
les risques
liés ou induits par l’anesthésie
générale).
Notre
étude
possède
les inconvénients
des séries
rétros-
pectives
mais confirme les grandes lignes de la prise en
charge
de ces anomalies. Une étude multicentrique mettant
en
commun les données des urologues adultes et pédiatres
pourraient
permettre de déterminer précisément la prise en
charge
la plus appropriée pour ces malformations.
Conclusion
Les anomalies de l’ouraque représentent un spectre de
pathologies
qui peuvent se manifester de fac¸on variable au
cours
de l’enfance. La prise en charge chirurgicale est simple
et
grevée de peu de complications dans notre expérience.
Néanmoins,
la découverte fortuite de résidus de l’ouraque
entraîne
une inquiétude parentale importante et l’exérèse
chirurgicale
dans ce dernier cas reste controversée.
Déclaration d’intérêts
Les
auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation
avec cet article.
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