Prise en charge des résidus de l`ouraque au cours de l`enfance : l

Progrès en urologie (2015) 25, 603—606
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ARTICLE ORIGINAL
Prise en charge des résidus de l’ouraque au
cours de l’enfance : l’exérèse chirurgicale
est-elle obligatoire ?
Management of urachal remnants in children: Is surgical excision mandatory?
B. Heuga , S. Mouttalib , O. Bouali , M. Juricic ,
P. Galinier , O. Abbo ∗
Service de chirurgie pédiatrique, hôpital des enfants de Toulouse, 330, avenue de
Grande-Bretagne, 31059 Toulouse cedex 9, France
Reçu le 17 février 2015 ; accepté le 18 mai 2015
Disponible sur Internet le 17 juin 2015
MOTS CLÉS
Résidus de
l’ouraque ;
Anomalie ouraquale ;
Kyste de l’ouraque
∗
Résumé
Introduction. — Les résidus de l’ouraque sont une pathologie classique de l’urologie pédiatrique
dès la période néonatale. La prise en charge spécifique de ces anomalies est la résection chirurgicale pour éviter la survenue de complications infectieuses et d’une dégénérescence à long
terme. Néanmoins, ces dernières données ont été remises en cause dans la littérature récente.
Le but de notre étude était donc de faire le point sur la prise en charge de ces anomalies dans
notre centre.
Matériel et méthode. — Une étude rétrospective monocentrique des patients opérés pour une
anomalie de l’ouraque entre janvier 2005 et décembre 2014 a été réalisée.
Résultats. — Durant cette période, 35 patients ont été opérés pour ce motif dont 18 filles et
17 garçons. L’âge moyen à la prise en charge était de 4,9 ± 4,4 ans. Vingt-sept patients étaient
symptomatiques alors que 8 ont été découverts fortuitement (4 en échographie et 4 en laparoscopie). Il s’agissait de 10 kystes de l’ouraque, de 15 sinus ouraquaux perméables et de
10 reliquats ouraquaux. Tous les patients ont été opérés au décours de la découverte par laparotomie (30) ou laparoscopie (5). La durée d’hospitalisation était de 3,8 ± 1,7 jours (de 1 à 10)
avec une durée de drainage vésical de 2,5 ± 1 jour (de 0 à 5). Deux complications mineures ont
été recensées (abcès, et hernie de paroi secondaire). Aucune atypie cellulaire n’a été mise en
évidence lors de l’examen anatomopathologique.
Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (O. Abbo).
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2015.05.004
1166-7087/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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B. Heuga et al.
Conclusion. — Si les résidus de l’ouraque ont une présentation variable, leur prise en charge
chirurgicale reste dans tous les cas facile et sans complications majeures. L’indication opératoire est aisée lorsque le mode de révélation est symptomatique, mais la découverte fortuite
renvoie aux données controversées de la littérature sur l’abstention thérapeutique. Des recommandations officielles sur ces indications permettraient de trancher définitivement sur le sujet.
Niveau de preuve.— 5.
© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS
Urachal remnants;
Urachal anomalies;
Urachal cyst
Summary
Introduction. — The classical management of urachal remants consists in surgical resection, in
order to prevent infections and long term malignancies. However, some reports have recently
spread a wait and see management. The aim of our study was to report the results of the
surgical management in our center.
Material and methods. — We conducted a retrospective, monocentric review of all patients
managed for urachal remnants from January 2005 to December 2014.
Results. — Thirty-five patients have been operated during the study period (18 girls and 17 boys).
Mean age at surgery was 4,9 ± 4,4 years old. Twenty-seven patients were referred due to symptoms whereas 8 were discovered incidentally (4 by ultrasound scan and 4 during laparoscopy).
Among them, 10 were urachal cysts, 15 were urachus sinusa and 10 were patent urachus. Thirty
were operated using an open approach and 5 using a laparoscopic approach. Mean length of stay
was 3,8 ± 1,7days (1—10) with a mean duration of bladder drainage of 2,5 ± 1 days. No major
complications occurred. No abnormal tissue was discovered at the histological analysis.
Conclusion. — Presentation of urachal remnants is variable but surgical outcomes remain
excellent in our experience. When symptoms occur, the surgical decision is easy, but when
the diagnosis is incidental, the decision is much more complicated. Official guidelines could
ease the decision process and the management of urachal anomalies.
Level of evidence.— 5.
© 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Classiquement, la prise en charge des résidus de l’ouraque
découlait de la survenue de symptômes en liaison avec
ces anomalies, que ce soit un écoulement clair ombilical
en période néonatale (ouraque persistant), une infection
sous-ombilicale (kyste) ou une infection urinaire (sinus) [1].
Avec le développement des techniques d’imagerie et de
cœlio-chirurgie, il n’est pas rare de découvrir ces anomalies
fortuitement.
Néanmoins, s’il semble logique de réséquer des
malformations symptomatiques, l’exérèse chirurgicale systématique de tout résidu de l’ouraque n’entraîne pas
l’adhésion de toute la communauté chirurgicale [2]. Le but
de cette chirurgie prophylactique est de prévenir la survenue secondaire de symptômes à court ou moyen terme mais
aussi l’apparition à plus long terme de pathologies tumorales
[3,4]. Dernièrement ces arguments ont été remis en question par diverses équipes qui ont rapporté les résultats de
leur politique de surveillance [5,6]. Cependant, en France à
ce jour, la prise en charge consensuelle de ces malformations
reste l’exérèse en première intention.
À travers une étude rétrospective des cas pris en charge
dans notre institution lors des 10 dernières années et d’une
revue exhaustive de la littérature, notre objectif était de
faire le point sur cette pathologie et sa prise en charge.
Matériel et méthode
Une étude rétrospective des cas pris en charge chirurgicalement pour résidus de l’ouraque dans notre institution de
janvier 2005 à décembre 2014 a été réalisée.
À partir d’une recherche dans la base de données du service, pour chaque malade, les données concernant le sexe,
l’âge à la prise en charge, le mode de révélation, le type
d’anomalie (résidu, kyste, ouraque, sinus) ainsi que les données opératoires et postopératoires ont été extraites. Les
données statistiques ont été évaluées à l’aide du logiciel
Prism (GraphPAd Software) et exprimées en moyenne avec
déviation standard pour les données continues.
Les patients ont été opérés majoritairement par une voie
sus-pubienne. Après avoir abordé, l’espace pré-péritonéal,
une dissection en direction de l’ombilic permet une libération du résidu dans son ensemble. Celui-ci est alors réséqué
dans son ensemble en prenant soin d’emporter une collerette vésicale. La vessie est alors suturée en deux plans
(muqueux et musculaire). En cas d’abord en chirurgie vidéoassistée, l’abord est transpéritonéal. Trois trocards de 5 mm
sont utilisés : chez deux patients, les trocards opérateurs
étaient placés de part et d’autre de l’ombilic. Chez les
trois autres patients, l’abord était strictement latéral, le
Résidus ouraquaux chez l’enfant
long du bord latéral des grands droits comme décrit dans la
littérature [7].
Résultats
Au cours de la période étudiée, 35 patients ont été opérés
pour ce motif dans notre unité, dont 18 filles et 17 garçons.
L’âge moyen à la prise en charge était de 4,9 ± 4,4 ans.
Le mode de révélation était la présence d’un bourgeon ombilical (12 cas) avec écoulement clair dans 7 cas,
des douleurs abdominales (11 patients) dont 4 fébriles et
3 avec un écoulement purulent, une découverte fortuite
au cours d’examen radiologique effectué pour un autre
motif (4 patients), lors d’un bilan pour infections urinaires
récidivantes (4 cas) ou une découverte peropératoire pour
appendicectomie vidéo-assistée (4 patients).
Dans tous les cas, une échographie a été réalisée confirmant la présence d’une anomalie sus-vésicale. Dans 22 cas
sur 35, une cystographie pour éliminer un obstacle sousvésical était réalisée. Aucune anomalie n’a été mise en
évidence.
Il s’agissait de 10 kystes de l’ouraque, de 15 sinus ouraquaux perméables et de 10 reliquats ouraquaux.
Tous les patients ont été opérés au décours de la découverte par laparotomie (30) ou vidéochirurgie (5). Lorsque la
découverte était fortuite au cours d’une intervention, une
deuxième intervention fut programmée après information
des parents. Quatorze patients ont reçu un traitement antibiotique préalable pour surinfection de kyste ou infection
urinaire.
Les suites opératoires ont été simples dans 34 cas. On
note un abcès de paroi chez un patient. Aucune complication sur la suture vésicale n’a été recensée. La durée
d’hospitalisation était de 3,8 ± 1,7 jours (de 1 à 10) avec une
durée de drainage vésical de 2,5 ± 1 jour (de 0 à 5). Le suivi
à plus long terme n’a mis en évidence qu’une complication
pariétale à type de hernie de la ligne blanche. La durée du
suivi était de 4,6 ans en moyenne.
L’analyse anatomopathologique confirmait qu’il s’agissait bien de reliquats de l’ouraque. Dans 33 cas, il existait
un véritable vestige de l’ouraque associant un urothélium
normal au niveau vésical à un tissu musculo-conjonctif sousjacent. Dans les deux derniers cas, la conclusion était tissu
fibro-hyalin aspécifique. Aucune atypie cellulaire n’a été
mise en évidence.
Discussion
Notre étude confirme la variabilité des anomalies de
l’ouraque et de leurs modes de présentation. Elle souligne aussi la fiabilité de la prise en charge chirurgicale et
l’absence de complication majeure qui en a découlé. Enfin
elle nous a permis de faire un point sur l’absence d’atypie
cellulaire ou de lésions précancéreuses dans ces lésions opérées précocement dans notre centre.
Le canal de l’ouraque est une communication entre la
vessie du fœtus et l’allantoïde. Au cours de la grossesse, la
vessie va progressivement prendre sa place au niveau pelvien en se déplaçant vers le bas, ce qui va étirer l’ouraque.
Ainsi la lumière va s’oblitérer par étirement et formera
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le ligament ombilical médian qui relie le dôme vésical à
l’ombilic [1]. Lorsque ce processus d’oblitération s’avère
incomplet, on parle de reliquat ouraqual qui peut prendre
différentes formes. Dans la majorité des cas, la découverte
fait suite à la survenue de symptômes [8]. Ainsi Naiditch
et al. ont recensé près de 75 % de résidus symptomatiques
dans leur expérience, mais cette dernière notion a été
remise en cause par Gleason et al. [2]. Dans notre série,
comme dans la littérature [9] en période néonatale, le
mode de présentation principale était l’écoulement ombilical clair. L’âge de révélation pour les kystes était dans notre
étude plus tardif, comme l’ont souligné McCollum et al. [10].
L’échographie est l’examen de référence dans cette
pathologie en pédiatrie puisqu’elle permet un diagnostic de
la grande majorité des kystes. En cas de doute sur un sinus,
une opacification de l’orifice est préconisée avec un taux
rapporté de diagnostic de 100 %. La place de la cystographie
reste débattue puisqu’elle était préconisée pour éliminer un
syndrome obstructif associé. D’après Yiee et al. [9], cette
dernière éventualité reste théorique. Enfin, en cas de doute
ou difficulté diagnostique, une imagerie en coupe pourrait
être indiquée afin de confirmer le diagnostic, même si cette
dernière éventualité n’a été que peu étudiée en pédiatrie
alors que le scanner est l’examen de choix chez l’adulte
[11]. D’autre part, la découverte fortuite de ces anomalies
est de plus en plus fréquente en raison de l’amélioration des
techniques d’imagerie. Ainsi Gleason et al. [2] ont rapporté
721 anomalies ouraquales dont 667 (92 %) ont été découvertes fortuitement, principalement par échographie (89 %).
De plus, il n’est pas rare de découvrir fortuitement un
ouraque persistant lors de laparoscopie pour appendicite ou
testicule non palpable notamment.
La prise en charge chirurgicale consiste en une excision du résidu ouraqual qui emporte une pastille vésicale
à laquelle il est relié. Classiquement cette chirurgie est
réalisée par laparotomie avec un abord sous-ombilical éventuellement complété par un abord sus-pubien chez les
patients plus âgés. La voie est extrapéritonéale si possible mais les antécédents d’infection et l’inflammation
résiduelle qui en découle peuvent rendre celle-ci difficile. Dernièrement, des approches cœlioscopiques ont été
décrites aussi bien chez l’adulte que chez l’enfant [7,12,13].
Divers positionnements des trocarts ont été utilisés [1] mais
comme rapporté chez les adultes [7] ou les enfants [14] dans
la littérature, dans notre expérience une approche latérale
semble plus aisée notamment pour la suture vésicale. Dans
tous les cas, les différentes séries rapportent des taux de
complications faibles quelle que soit la voie d’abord, ce que
confirme notre série [9,15].
La question centrale de la prise en charge de ces anomalies est l’indication d’exérèse. Il semble admis que
les résidus symptomatiques doivent être réséqués [2,9].
Néanmoins certains ont proposé, y compris dans cette éventualité, une simple surveillance des kystes surinfectés. Le
taux de disparition de la lésion kystique après surinfection
semble non négligeable. Ainsi Noguera-Ocanas et al. ont mis
en évidence un taux de guérison de 62 % (8 patients sur 13)
après un suivi de 2 ans [6]. Il nous paraît difficile de proposer
une simple surveillance dans ce premier cadre de prise en
charge, en raison des symptômes, de la récidive potentielle
d’une infection et du risque même si celui-ci est faible de
dégénérescence. De plus les différentes séries prônant ce
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type de prise en charge intéressaient un nombre très limité
de patients. Malgré tout, l’absence de lésion précancéreuse
dans notre expérience pourrait nous inciter à surseoir à une
cure chirurgicale systématique.
Concernant les cas découverts fortuitement, la plupart
des auteurs recommandent l’absence de prise en charge spécifique [2]. En effet, d’après les études les plus récentes,
les résidus de l’ouraque semblent fréquents et il faudrait
d’après Gleason et al. réséquer 5721 résidus pour prévenir la
survenue d’une seule lésion maligne [2]. Néanmoins, dans la
mesure où aucune prédiction ne peut être faite de ce risque
en fonction du type de lésion [16], où la chirurgie d’exérèse
est simple, y compris dans notre série, et du fait du pronostic des carcinomes de l’ouraque est sombre [1,17], cette
question reste posée selon nous. Dans notre expérience, certains patients ont dû être opérés en deux temps, en raison du
contexte initial de la chirurgie qui était septique (appendicite aiguë) ou ambulatoire pour un autre motif (testicule non
palpable). Les résultats récents à propos du risque potentiel
induit sur les capacités intellectuelles soulignent la nécessité de bien évaluer la nécessité d’une seconde anesthésie
générale [18,19]. Néanmoins, il est peu évident de réaliser
une chirurgie prophylactique dans le cadre de l’urgence, surtout en cas de risque infectieux de contact. Par contre, en
cas de chirurgie « propre » réglée, réaliser la résection d’un
résidu ouraqual peut être envisagé afin d’éviter une seconde
procédure (et les risques liés ou induits par l’anesthésie
générale).
Notre étude possède les inconvénients des séries rétrospectives mais confirme les grandes lignes de la prise en
charge de ces anomalies. Une étude multicentrique mettant
en commun les données des urologues adultes et pédiatres
pourraient permettre de déterminer précisément la prise en
charge la plus appropriée pour ces malformations.
Conclusion
Les anomalies de l’ouraque représentent un spectre de
pathologies qui peuvent se manifester de façon variable au
cours de l’enfance. La prise en charge chirurgicale est simple
et grevée de peu de complications dans notre expérience.
Néanmoins, la découverte fortuite de résidus de l’ouraque
entraîne une inquiétude parentale importante et l’exérèse
chirurgicale dans ce dernier cas reste controversée.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation avec cet article.
B. Heuga et al.
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