Implants inter-épineux et canal lombaire rétréci

Implants inter-épineux et canal lombaire
rétréci : faisabilité en radiologie
interventionnelle
Auteurs : O. Andreani (1), N. Amoretti (1), C. Ibba (1),
E. Cervantes (1) L. Huwart (2)
(1) Nice – France, (2) Paris – France
• La sténose canalaire lombaire est une
cause fréquente de rachialgie et de
claudication des membres inférieurs chez
la personne âgée pouvant être invalidante.
• Son incidence est estimée entre 1,7 et 8%
• Ses causes sont multiples et souvent
associées :
– Débord discal postérieur
– Hypertrophie du ligament jaune
– Arthrose inter apophysaire postérieure
– Spondylolisthesis
• Le traitement standard inclut :
– Analgésiques
– Infiltrations cortisonées
– Kinésitherapie
– Disectomie (disectomie percutanée ou chirurgicale)
En cas de résistance au traitement,
l'alternative est le recalibrage
canalaire par laminectomie. Cette
intervention invasive est réalisée sous
anesthésie générale chez une
population souvent âgée et fragile.
La laminectomie augmente le risque
d'instabilité sagittale.
• Les implants inter épineux ont été développés afin
d’offrir une alternative au traitement chirurgical
conventionnel avec :
– Une invasivité minimale
– Une moindre détérioration des segments vertébraux
contigus
– Un temps de procédure raccourci
– Moins de complications perprocédures
• « Un système qui permettrait de modifier favorablement
le mouvement et la transmission de la charge lors de la
mobilisation d'un segment rachidien, sans intention de
fusion de ce segment »
Sengupta DK, Orthop Clin North Am 2004
•
Ces implants peuvent être posés à 1 ou 2 étages de L1 à L5
•
Les indications reconnues sont :
 Sténose canalaire lombaire centrale, latérale ou foraminale
symptomatique
 Protusion discale modérée avec douleurs lombaires discogéniques
 « Facet syndrom »
 Spondylolisthesis dégératif de grade I avec hyperlordose
 Dégénérescence discale avec rétrolisthesis
 Syndrome de Baastrup ("kissing spines")
• Ces dispositifs inter épineux
(spacers, implants) réalisent une
distraction des processus inter
épineux.
• Ainsi ils réduisent l'extension
de la colonne vertébrale sans
limitation de la flexion, de la
rotation axiale et des
inflexions latérales.
Le degré de bombement du ligament jaune à l’intérieur du
canal est le seul paramètre pouvant être modifié par
distraction.
Principes de la distension
ligamentaire
•
Distraction de l'espace interépineux.
•
Augmentation par contiguité
du calibre foraminal.
•
Tension du ligament jaune
diminuant son volume intracanalaire: effet accordéon.
•
La distension des structures
ligamentaires (ligamentotaxie)
permet de réduire la pression
et le volume intra-canalaire.
• Cette limitation d'extension diminue l'impaction du sac dural
sur le ligament jaune.
Christie et al, Spine 2005
• Des études in vitro ont montré que les implants inter épineux
diminuent la pression intra discale au niveau où l'implant est
posé.
Swanson et al, Spine 2003
• Ces implants ont par ailleurs la particularité de ne pas modifier
la répartition des pressions aux étages adjacents.
Swanson et al, Spine 2002
Richards et al, Spine 2005
• Ces implants réduiraient aussi la
charge supportée par les
articulation inter apophysaires
postérieures en agissant comme
un « amortisseur de chocs ».
Wiseman et al, Spine 2005
Procédure
• Elle est réalisée par l’équipe de radiologie
interventionnelle.
• Les conditions d’asepsie sont celles d’un bloc
opératoire.
• La procédure peut être réalisée sous anesthésie
locale ou générale.
• La procédure se déroule sous double guidage TDM et scopique.
• Le patient est positionné en décubitus ventral.
• Des antalgiques lui sont administrés 1h avant le geste par voie IV afin
d'améliorer la tolérance de la procédure.
Une hélice
tomodensitométrique
pré-interventionnelle sur
le rachis lombaire
permet de planifier la
voie d’abord.
Un double guidage par fluroroscopie et fluoroTDM est
utilisé tout au long de la procédure.
La voie d’abord est latérale.
Différents calibres de distracteurs et de canules
d’insertion sont disponibles en fonction du diamètre de
l’implant inséré.
Un trocard à biopsie est utilisé pour préparer le trajet
d’introduction des instruments et pour réaliser une anesthésie
locale au contact du ligament inter épineux.
Insertion d'une broche guide au
niveau du tiers moyen de l'espace
inter-épineux.
Incision millimétrique.
Mise en place de la canule d'insertion sur la broche guide.
Insertion d’ un fantôme et ajustement au niveau de
la portion médiane de l’intersection inter-épineuse.
Mise en place de l'implant avec déploiement
des ailettes sous contrôle scopique.
Bon positionnement de
l’implant sur l’IRM de
contrôle à 1 mois.
Cohorte
• 12 patients présentant un canal lombaire rétréci (CLR) symptomatique
ont été prospectivement traités par la pose d’un implant interépineux
(In-Space Interspinous Implants, Synthes) de septembre 2011 à mars
2013.
Caractéristiques patients
• N = 12
• Sexe : 10 H / 2 F
• Etage :
– L2L3 : 2
– L3L4 : 3
– L4L5 : 7
• Anesthésie : 10 AL / 2 AG
• Age moyen: 78,5 ans (60 - 86)
Résultats clinicoradiologiques
• Diminution Echelle Numérique de douleur (EN)
–Evaluation initiale et à 1 mois post interventionnel
• Augmentation de la surface canalaire
–Mesures pré et post interventionnelles sur IRM
Echelle numérique de
douleur
Echelle numérique de
douleur
Augmentation de la surface canalaire
Médiane
Discussion
• Notre étude montre un effet sur la douleur
des patients à 1 mois post interventionnel,
avec une diminution moyenne de l’Echelle
Numérique de douleur d’environ 25%.
• Cependant les résultats sont très
disparates, d’une absence de réduction
jusqu’à une réduction maximale de 6
points chez un patient.
•
L’échelle numérique de douleur apparaît cependant comme un paramètre
d’évaluation insuffisant chez des patients dont les plaintes fonctionnelles
sont polyfactorielles.
•
Se pose la nécessité d’utiliser les échelles de fonctionnalité pour les
évaluations futures.
• Cependant aucun de nos patients n’a à ce jour eu
recours à une chirurgie de décompression canalaire, ce
qui laisse présager que l’intervention a au moins eu
l’effet de ralentir l’évolution du syndrome.
• De plus, le ratio bénéfice / risque est largement en
faveur de cette procédure :
• Absence de perte sanguine per interventionnelle.
• Absence de laminectomie, de flavectomie ou de
résection musculaire et donc pas d’instabilité
occasionnée par la procédure.
• Un des patients traités a bénéficié en plus d’un
temps interventionnel discal avec réalisation
d’une herniectomie percutanée associée à la
pose de l’implant.
• Des études récentes ont démontré que la pose
chirurgicale d'implants interépineux pour la prise
en charge des sténoses canalaires lombaires
symptomatiques donne de meilleurs résultats
cliniques que le traitement conservateur.
Zucherman et al, Eur Spine J 2004
Zucherman et al, Spine 2005
• Actuellement une étude néerlandaise multicentrique
randomisée en aveugle est en cours (FELIX trial)
comparant la pose chirurgicale d'implant inter épineux à
la chirurgie de décompression dans la prise en charge
des sténoses canalaires lombaires symptomatiques.
Moojen et al, BMC Musculoskeletal Disorders 2010
• Dans notre cohorte nous retrouvons sur les IRM pré et
post interventionnelles une augmentation d’environ 20%
de la surface canalaire, avec cependant des résultats
tout aussi disparates (-9% à +60%).
• Ces résultats sont cohérents avec ceux publiés par l’équipe de
Masala et al. (Cardiovasc Intervent Radiol, 2010) avec une IRM 0,5 T
orthostatique, qui met en évidence des modifications structurales
après la pose d'implant inter épineux.
• Cependant certaines études sont en
contradiction, ne mettant pas en évidence
de modification structurales clinostatiques.
H.Brat, Journées Françaises de Radiologies 2011
• Des études ont d'ailleurs rapporté une faible corrélation
entre le degré de sténose sur les examens radiologiques
et les manifestations cliniques.
Herno et al, Spine 1994 et 1999
• Sobottke et al. (Eur Spine J, 2009) ont démontré
l’absence de corrélation entre les résultats cliniques et
l’imagerie clinostatique post interventionnelle.
•
A ce jour, nous ne reportons pas de complications liées
à la pose de l’implant (2 ans de recul maximum).
•
Pas de complications hémorragiques, infectieuses ou
neurologiques.
•
Pas de luxation ou subluxation de l’implant à court,
moyen et long terme.
• Cependant des complications ont été reportées dans la
littérature avec d’autres modèles d’implants :
• Fractures de processus épineux
Kim et al, Spine 2011
• Fractures articulaires postéro-inférieures bilatérales
Chung et al, Spine 2009
• Enfin, la pose d'implant inter épineux par voie
radiologique ne contre indique pas d'autres
interventions, chirurgicale ou de radiologie
interventionnelle, sur le rachis du patient.
Conclusion
• L’utilisation de l’implant In-Space® (Synthes) permet la
réalisation de cette procédure sous contrôle TDM et
scopique par un radiologue interventionnel entraîné.
• Cette procédure est réalisable sous anesthésie locale
chez des patients fragiles.
• Bons résultats préliminaires sur EN, sans complications ni
délabrement musculo-squelettique.
Conclusion
• Ces éléments sont encourageants pour proposer cette
solution thérapeutique dans le traitement du canal
lombaire rétréci symptomatique chez des patients ayant
un segment rachidien responsable identifiable.
• Pour plus d’informations :
– Imagerie des implants inter-épineux du
rachis JFR 2012
– www.info-radiology.com
Merci pour votre attention !