Des précautions particulières doivent être prises lorsque l`on

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RÉSUMÉ DES CARACTÉRISTIQUES DU PRODUIT
1. DÉNOMINATION DU MÉDICAMENT
Protoxan 50 % / 50 %, gaz médicinal, comprimé
2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE
Chaque bouteille contient:
Protoxyde d’azote (N2O médicinal) 50% v/v
et Oxygène (O2 médicinal) 50% v/v – 170 bars (15°C).
3. FORME PHARMACEUTIQUE
Gaz médicinal, comprimé.
Gaz incolore et inodore.
4. DONNÉES CLINIQUES
4.1 Indications thérapeutiques
Protoxan est indiqué pour le traitement de la douleur à court-terme d’intensité légère à modérée, lorsqu’une activité
analgésique à apparition et disparition rapides est désirée.
Protoxan est indiqué chez l’enfant âgé de plus d’un mois, adolescents et adultes.
4.2 Posologie et mode d’administration
Des précautions particulières doivent être prises lorsque l’on travaille avec le protoxyde d’azote. Le
protoxyde d’azote doit être administré en accord avec la législation locale.
Posologie
L’administration de Protoxan devrait commencer peu de temps avant que l’effet anesthésiant soit nécessaire. L’effet
analgésique est observé après 4 à 5 inhalations et atteint son maximum en 2 – 3 minutes. L’administration de
Protoxan devrait être poursuivie pendant toute la durée de l’acte douloureux, ou aussi longtemps que l’effet
analgésique est désiré. Suite à la discontinuation de l’administration/inhalation, les effets disparaissent rapidement
en quelques minutes.
Population pédiatrique
La sécurité et l’efficacité de Protoxan chez les enfants âgés de moins d’un mois n’a pas été établie.
Mode d’administration
Protoxan est administré par inhalation à l’aide d’un masque facial chez les patients respirant spontanément.
L’administration de Protoxan est gouvernée par la respiration du patient. Le placement du masque de façon bien
ajustée au visage du patient ouvre une « soupape de demande » lorsque le patient respire, et Protoxan est relâché de
la bouteille et est administré au patient par les voies respiratoires. L’absorption a lieu dans les poumons.
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Afin de réduire les risques d’étouffement dus à la combinaison entre l’effet sédatif et les risques accrus de nausées et
vomissements (voir rubrique 4.4), les lignes directrices locales relatives au jeûne avant les procédures
anesthésiologies devraient être suivies.
En odontologie, l’utilisation d’un masque double est recommandée; alternativement, un masque nasal ou oral-nasal
pourvu d’une ventilation adéquate sera utilisé.
L’administration par voie endotrachéale n’est pas recommandée. Si Protoxan est utilisé chez des patients respirant
via des tubes endotrachéaux, l’administration ne peut être effectuée que par du personnel expérimenté en
anesthésiologie.
En fonction de la réaction individuelle du patient aux effets analgésiques, l’administration de produits analgésiques
supplémentaires peut s’avérer nécessaire.
Protoxan ne devrait être administré que par du personnel qualifié. L’administration de Protoxan ne devrait avoir lieu
que sous la supervision de personnel familier avec les effets du produit et l’équipement requis. Protoxan ne devrait
être administré que lorsque des équipements nécessaires à la supplémentation en oxygène et la réanimation sont
disponibles rapidement.
Idéalement, le patient devrait tenir le masque avec lequel Protoxan est administré. Le patient devrait recevoir pour
instruction de maintenir le masque contre son visage et de respirer normalement. Ceci représente une mesure
additionnelle afin de réduire le risque de surdosage. Si pour une quelconque raison le patient inhale plus de Protoxan
que prévu et que la vigilance en est affectée, le patient lâchera le masque et l’administration sera immédiatement
interrompue. En respirant l’air ambiant, les effets de Protoxan disparaîtront rapidement et le patient redeviendra
conscient.
Protoxan devrait préférablement être utilisé par des patients capables de comprendre et suivre les instructions sur
l’utilisation de l’équipement et du masque. Chez les enfants et les autres patients incapables de comprendre et suivre
les instructions, Protoxan devrait être administré par du personnel médical compétent qui peut les aider à maintenir
le masque en place et surveiller activement l'administration. Dans de telles circonstances, l’administration de
Protoxan peut se faire par débit de gaz constant. A cause du risque accru de sédation marquée et perte de conscience,
cette forme d’administration ne devrait cependant être utilisée qu’en la présence de personnel compétent et
d’équipement approprié pour la gestion des épisodes de sédation marquée/avec diminution de la vigilance. Les
risques potentiels découlant d’une possible inhibition des réflexes protecteurs des voies respiratoires devraient être
pris en compte et la nécessité de sécuriser les voies respiratoires ainsi que de pratiquer une ventilation assistée
devrait être anticipée lorsque l’administration par débit constant est effectuée.
A la fin de l’administration, le patient devrait pouvoir récupérer au calme et dans des conditions contrôlées pendant
environ 5 minutes; ou jusqu’à ce que son degré de vigilance soit revenu à la normale.
Chez les patients ne présentant pas de facteurs de risque (voir paragraphe 4.4), Protoxan peut être administré
pendant une durée allant jusqu’à 6 heures sans monitoring hématologique. Le protoxyde d’azote ne devrait pas être
administré plus souvent qu’une fois tous les 4 jours.
4.3 Contre-indications
Lorsque Protoxan est inhalé, le gaz fait des bulles (gas emboli) et les cavités remplies de gaz sont susceptibles de
prendre du volume à cause de l’habilité qu’a le protoxyde d’azote à se diffuser. En conséquence, Protoxan est
contrindiqué dans les circonstances suivantes:
- Patients présentant des symptômes de pneumothorax, pneumopericardium, emphysème sévère, embolie,
traumatisme crânien.
- Accident de plongée sous-marine à cause des risques de décompression (bulles d’azote).
- Après by-pass cardio-pulmonaire à l’aide d’une machine cardio-pulmonaire, ou après pontage coronaire sans
machine cardio-pulmonaire.
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- Patients ayant récemment reçu une injection intraoculaire de gaz (p.ex. SF6, C3F8, C2F6) jusqu’à ce que le gaz
en question soit complètement absorbé, ceci parce que le gaz est susceptible d’augmenter la pression/volume
et par conséquent de provoquer la cécité.
- Patients présentant une dilatation sévère du tractus gastro-intestinal.
Protoxan est également contrindiqué chez:
- Patients présentant une insuffisance ou un dysfonctionnement cardiaque (p.ex. après chirurgie cardiaque) afin
d’éviter une détérioration supplémentaire de la fonction cardiaque.
- Patients présentant des signes de confusion ou de problèmes cognitifs ou autres signes pouvant être liés à une
pression intracrânienne car le protoxyde d’azote est susceptible d’augmenter encore plus la pression
intracrânienne.
- Patients présentant un abaissement de la vigilance ou une habilité réduite à coopérer et suivre les instructions
à cause des risques de diminution accrue de la vigilance dus au protoxyde d’azote, ce qui peut affecter les
réflexes protectifs naturels.
- Patients diagnostiqués pour une déficience non-traitée en vitamine B12 ou en acide folique, ou un désordre
du système enzymatique lié au métabolisme de ces vitamines.
- Patients présentant une blessure au visage lorsque l’utilisation du masque est susceptible de présenter des
difficultés ou des risques.
4.4 Mises en garde spéciales et précautions d’emploi
Protoxan ne devrait être administré que par du personnel compétent et disposant de matériel de réanimation adéquat
(voir paragraphe 4.2).
Lorsque le mélange gazeux est utilisé à débit constant, le risque de sédation prononcée, perte de conscience, et effets
sur les réflexes protectifs, p.ex. régurgitation et étouffement, devrait être pris en compte.
Il y a lieu de tenir compte du fait que le produit puisse potentiellement être utilisé de façon abusive.
Mises en garde spéciales
Le protoxyde d’azote affecte le métabolisme de la vitamine B12 et du folate. Il inhibe la méthionine synthétase qui
contribue à la conversion de l’homocystéine en méthionine. L’inhibition de cette enzyme affecte/réduit la formation
de thymidine, laquelle est importante dans la synthèse de l’ADN. L’inhibition de la synthèse de la méthionine à
cause du protoxyde d’azote est susceptible de provoquer des aberrations et des réductions de la formation de
myéline, et par conséquent des dommages à la moelle épinière. Les effets sur la synthèse de l’ADN sont une des
raisons probables aux effets du protoxyde d’azote sur la formation des cellules sanguines, ainsi qu’aux lésions
fœtales observées dans les études sur animaux.
Une diminution de la fertilité a été observée chez le personnel médical et paramédical après exposition répétée dans
des pièces inadéquatement ventilées. Il est actuellement impossible de confirmer ou d’infirmer l’existence d’une
relation causale entre ces cas et l’exposition au protoxyde d’azote. Il est important que la concentration en protoxyde
d’azote dans l’air ambiant soit maintenue aussi basse que possible et en dessous de la limite fixée nationalement.
Les zones où Protoxan est utilisé devraient être ventilées et/ou équipées d’un équipement d’extraction afin de
maintenir la concentration de protoxyde d’azote dans l’air ambiant en dessous des limites sanitaires nationales;
exprimées par le TWA (time weight average, la valeur moyenne pendant une journée de travail) et le STEL (short
term exposure limit, la valeur moyenne d’une exposition pendant une courte période).
Le mélange gazeux ne devrait être conservé et utilisé que dans des zones/pièces où la température excède -5°C. A
des températures inférieures, le mélange est susceptible de se séparer, ce qui peut résulter en l’administration d’un
mélange gazeux hypoxique.
Protoxan peut être utilisé chez les enfants qui sont capables de suivre les instructions relatives à l’équipement. Lors
du traitement d’enfants plus jeunes ou de patients incapables de suivre les instructions, l’utilisation d’un débit de gaz
constant peut s’avérer nécessaire. L’utilisation de débit de gaz constant ne devrait être utilisée que par du personnel
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compétant pour l’utilisation de ce gaz médicinal, et en présence d’équipement permettant la libération des voies
respiratoires et la ventilation assistée (voir également paragraphe 4.2).
Précautions d’emploi
Le protoxyde d’azote affecte le métabolisme de la vitamine B12 et du folate, par conséquent, Protoxan devrait être
utilisé avec précaution chez les patients à risque, c’est-à-dire les patients présentant un trouble de l’absorption de la
vitamine B12 et/ou de l’acide folique, ou une déficience génétique au niveau du système d’enzymes impliquées dans
le métabolisme de ces vitamines ; ainsi que chez les patients immunodéprimés. Si nécessaire, un traitement de
substitution avec de la vitamine B12 ou de l’acide folique devrait être considéré.
L’administration continue pendant des périodes de plus de 6 heures doit être réalisée avec précaution à cause du
risque potentiel de manifestations cliniques dues aux effets inhibiteurs sur la méthionine synthétase. L’utilisation
prolongée continue ou récurrente devrait être accompagnée d’un monitoring hématologique afin de minimiser les
risques d’effets indésirables.
A cause de son contenu en protoxyde d’azote, Protoxan est susceptible d’augmenter la pression au niveau de
l’oreille moyenne et d’autres cavités remplies d’air (voir également paragraphe 4.3).
Chez les patients prenant d’autres médicaments ayant un impact sur le système nerveux central, p.ex. les dérivés des
benzodiazépines et/ou de la morphine, l’administration concomitante de Protoxan est susceptible d’augmenter la
sédation, et par conséquent peut affecter la respiration, la circulation, et les réflexes protectifs. Si Protoxan doit être
utilisé chez ces patients, ceci devrait être effectué sous la supervision de personnel formé adéquatement (voir
paragraphe 4.5).
A la fin de l’administration de Protoxan, le patient devrait pouvoir récupérer sous supervision adéquate jusqu’à ce
que les risques potentiels résultant de l’utilisation du produit aient disparu et que le patient ait récupéré de façon
satisfaisante. La récupération du patient doit être évaluée par du personnel médical.
A la fin de l’administration de Protoxan, le protoxyde d’azote diffuse rapidement du sang vers les alvéoles
pulmonaires. Comme suite à la dilution rapide du gaz sanguin, une diminution de la quantité d’oxygène alvéolaire –
hypoxie de diffusion – peut être observée. Ceci peut être prévenu par une supplémentation en oxygène.
Population pédiatrique
La sécurité et l’efficacité de Protoxan chez les enfants âgés de moins d’un mois n’a pas été établie.
4.5 Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions
Interactions avec d’autres médicaments
Le protoxyde d’azote présent dans Protoxan interagit de façon additive avec les anesthésiants inhalés et/ou les autres
principes actifs ayant des effets sur le système nerveux central (p.ex. les opiacés, benzodiazépines, et autres psycho-
mimétiques). Si d’autres agents agissant sur le système nerveux central sont utilisés, le risque de sédation profonde
et de perte des réflexes protecteurs devrait être pris en compte (voir paragraphe 4.4).
Protoxan augmente les effets inhibiteurs du méthotrexate sur la méthionine synthétase et le métabolisme
de l’acide folique.
La toxicité pulmonaire associée à l’utilisation de substances actives comme la bléomycine, l’amiodarone,
et la nitrofurantoine et des antibiotiques similaires peut être exacerbées par l’inhalation de concentrations
élevées en oxygène.
Autres formes d’interactions
Le protoxyde d’azote présent dans Protoxan provoque l’inactivation de la vitamine B12 (un co-facteur de la
synthèse de la méthionine), ce qui interfère avec le métabolisme de l’acide folique. En conséquence, la synthèse de
l’ADN est réduite après utilisation prolongée de protoxyde d’azote. Ces perturbations peuvent mener à des
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modifications mégaloblastiques de la moelle osseuse et éventuellement à des polyneuropathie et/ou une
dégénérescence subaiguë combinée de la moelle épinière (voir également paragraphe 4.8). Par conséquent,
l’administration de Protoxan doit se faire pendant une durée limitée (voir également paragraphe 4.2 et 4.4).
4.6 Fertilité, grossesse et allaitement
Grossesse
Le protoxyde d’azote présent dans Protoxan peut interférer avec le métabolisme de la vitamine B12/de l’acide
folique (voir paragraphe 4.4).
L’inhibition de la méthionine synthétase est susceptible de provoquer des effets indésirables pendant les premières
étapes de la grossesse. Il n’existe pas de données adéquates sur l’utilisation de Protoxan chez la femme enceinte
pour pouvoir déterminer les effets indésirables potentiels pour l’embryon / le fœtus.
Des études chez l’animal ont montré que des concentrations élevées ou une exposition prolongée pendant certaines
étapes du développement embryonnaire peuvent induire des effets tératogènes (voir paragraphe 5.3). Le risque
potentiel chez l’humain est inconnu.
Par conséquent, il est recommandé d’éviter d’utiliser Protoxan pendant les 2 premiers trimestres de la grossesse.
Protoxan peut être utilisé pendant les dernières étapes de la grossesse, le troisième trimestre, et la naissance. Lorsque
Protoxan est utilisé à une période proche de la naissance, le nouveau-né devrait être surveillé par rapport à la
survenue d’effets indésirables.
Allaitement
Protoxan peut être utilisé pendant la période d’allaitement, mais pas pendant l’allaitement lui-même.
4.7 Effets sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines
Le protoxyde d’azote présent dans Protoxan a des effets sur les performances cognitives et psychomotrices.
Le produit est rapidement éliminé du corps après une inhalation de courte durée et des effets indésirables
psychométriques sont rarement apparents 20 minutes après la fin de l’administration, bien que l’influence sur les
performances cognitives puisse persister plusieurs heures.
Lorsque Protoxan est utilisé comme seul agent sédatif/analgésique, la conduite et l’utilisation de machines
complexes ne sont pas recommandées pendant au moins 30 minutes après la fin de l’administration du Protoxan et
jusqu’à ce que le patient ait récupéré ses facultés mentales initiales selon l’évaluation d’un professionnel de la santé.
4.8 Effets indésirables
Des cas d’anémie mégaloblastique et de leucopénie ont été rapportés après utilisation prolongée ou répétée de
Protoxan. Des effets neurologiques tels que polyneuropathie et myélopathie ont été rapportés après des expositions
exceptionnellement élevées et fréquentes.
Un traitement de substitution devrait être considéré dans tous les cas où une déficience en vitamine B12 ou en folate
est suspectée ou lorsque des signes ou des symptômes liés à des effets du protoxyde d’azote sur la synthèse de la
méthionine apparaissent.
D’autres thérapies analgésiques devraient être considérées chez les patients présentant des signes de déficience en
vitamine B12/folate.
Les effets indésirables listés ci-dessous sont issus de la littérature scientifique publiée et de la surveillance post-
marketing.
Fréquent (≥ 1/100
à <1/10)
Peu fréquent (≥
1/1000 à <1/100)
Très rare
(<1/10000)
Fréquence
inconnue (ne peut
être estimée à
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