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Version 3 - Dossier Médical personnel - Maison des Sources
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DOSSIER MEDICAL
Date :……………………
NOM : ………………………………… PRENOM …………………………………
Date de naissance :…………………… Age ………….
Nom du Médecin traitant (ou référent de l'établissement d'origine) :
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Nom du ou des Médecins spécialistes (n° de téléphone) :
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I / MOTIVATION du SEJOUR
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DIAGNOSTIC PRINCIPAL
SOMATIQUE PSYCHIATRIQUE
E t a bl i ss e m en t d’ A c c ue i l
T em po r ai r e et d’ u r g enc e
L a M a i s o n d e s
S o u r c e s

Version 3 - Dossier Médical personnel - Maison des Sources
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II/ ANTECEDENTS MEDICAUX
Cardiaques :……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Pulmonaires……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Digestifs : ……………………………………………………………………………………………………
.…..……………………………………………………………………………………………………………
Urinaires : ……………………………………………………………………………………………………
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Neuropsychiatriques :………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………
III / ANTECEDENTS CHIRURGICAUX
…………………………………………………………………………………………………………………
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IV/ TRAITEMENT EN COURS
Traitement
Matin Midi 16h Soir Coucher Observations
Traitement SOS :  NON  OUI Lequel :
V / CONTRACEPTION
 NON  OUI Laquelle :
VI/ ALLERGIES alimentaires et/ou médicamenteuses:
…………..………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..
NOM DES MEDICAMENTS EN CAUSE EFFETS (SI CONNUS)

Version 3 - Dossier Médical personnel - Maison des Sources
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VII / EXAMEN SOMATIQUE
1. Constantes
TA : Pouls : SaO2 : Taille :
T° : Glycémie : Poids :
2. Bilan moteur
Hémiplégie droite Hémiplégie gauche
Paraplégie Pas d’appui
Tétraplégie Tétraparesie
Utilisation de matériel
Fauteuil roulant manuel Fauteuil roulant électrique
Fauteuil coquille Contention (pelvienne, abdominale, grenouillère)
Orthèse de jour Orthèse de nuit
Déambulateur Lève malade
Canne Tapis de glissement
Matelas à air : informer IDE EATU Planche de transfert
verticalisateur électrique Disque de transfert
Couvert ergonomique Bas de contention ou chaussette
Barrières de lit Prothèses (dentaires / auditives/ visuels)
Intervention du kinésithérapeute
□ Oui □ Non
□ Quotidien □ 3 fois/ semaine □ 2 fois/ semaine
Si oui, □ Verticalisation □ Massage- Etirement
□ Mobilisation □ Kiné respiratoire
□ Marche □ Autres
3. Bilan Respiratoire
RAS Dyspnée
Aérosols Oxygène VNI
Trachéotomie Aspiration trachéo-bronchique (fréquence :…… …)
Tabac (combien en moyenne par jour : …….)
4. Bilan cardiaque
Signes fonctionnels ……………….………………...……………………………………………………......
Oedèmes des membres inférieurs : ………………….……………………………………………………….
5. Bilan Génito - urinaire
RAS Incontinence urinaire
Protection Etui pénien SAD
Stomie urinaire (préciser :……………………….. ….)
Sondage évacuateur Auto Hétéro (fréquence : ………………..)

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6. Bilan Hépato- Digestif
Régime normal Régime mixé Autres :………………………………………
Trouble de la déglutition Eau gélifiée Eau gazeuse
Compléments alimentaires (fréquence :……………………………………)
Gastrostomie
Incontinence anale Constipation Diarrhée Colostomie
7. Bilan cutané
Normal A risque
Plaies Escarre (localisation : …………………. soins :……………………………………)
VIII / BILAN COMPORTEMENTAL
□ Agitation physique □ Agitation verbale □ Automutilation
□ Risque de fugue □ Confusion □ Déambulation □ Troubles cognitifs
□ Troubles caractériels □ Angoisse
IX / DOULEUR REPERABLE
Verbalisée Automutilation Mimiques Postures
Cris Gémissements Isolement Pleurs
Moyens utilisés pour soulager la douleur : .......................................................................................................
X / VACCINATIONS
Les vaccinations obligatoires sont-elles à jour ? � oui � non
Vaccination grippe saisonnière : � oui � non
XI / AUTRES INTERVENANTS / PARTENAIRES EXTERIEURS
□ Orthophoniste □ Psychologue □ Ergothérapeute □ Autre(s), préciser :………………………………
IMPORTANT
Lors de l’entrée, penser à bien nous fournir les éléments suivants :
. Documents administratifs (CARTE VITALE/attestation sécurité sociale/mutuelle)
. Fiche de liaison infirmière
. Ordonnances en cours (médicaments, soins spécifiques…)
. Traitements, protections, compléments alimentaires, nécessaire en soins ; pour la durée du séjour
. Derniers résultats d’examen (bilan sang, scanner…)
Date : Signature :