LB- février 2016 [Mode de compatibilité]

Prévention de l’infection par le VIH
TPE / TasP / PREP
Formation TROD
3 février 2016
Dr Laurence Boyer
PH- Service des Maladies infectieuses et tropicales CHU Nancy
CYCLE REPLICATIF DU VIH
CINETIQUE DES MARQUEURS
Taux des marqueurs
Seuil de
détection
J0
J0 à J 10-12 : fenêtre virologique
J0 à J21-28 : fenêtre sérologique
Temps
ARN VIH plasmatique
Antigénémie p24
Ac anti-VIH
Quand traiter ? (Rapport MORLAT 2013)
Depuis septembre 2013: tous les patients!
la trithérapie devient un « outil de prévention »: TasP
en raison des données épidémiologiques, il est admis par le
CNS que le traitement puisse être proposé à un patient
séropositif dans le but « d’écraser la charge virale » afin de
diminuer le risque de contamination…alors que l’état
immunologique ne le justifie pas.
Objectifs du traitement (trithérapie):
Diminuer la contamination des partenaires
en réduisant la charge virale du patient (Charge virale < 20
copies/ml)
Améliorer survie et qualité de vie du patient, en réparant
son immunité: CD4 > 500/mm3
Celsentri
Eviplera
Viramune
Sustiva
Intelence
Edurant
TRITHERAPIE: Effets indésirables
ANIRT : toxicité digestive, neurologique, hématologique,
hypersensibilité (Ziagen), acidose lactique
ANNIRT : toxicité cutanée, hépatique (Viramune, Sustiva)
IP : dysrégulation lipidoglucidique (triglycérides, diabète,
lipodystrophie...)
=> majoration du risque cardiovasculaire
Anti–fusion : injections,réactions locales, réactions générales
(pneumonies…)
Anti- intégrase: crampes, dépression
Anti- co récepteurs: plutôt bien tolérés
TRAITEMENT D ’URGENCE/ AES
En cas de risque de contamination par le VIH
Partage de seringue, paille (sniff)
Rapport sexuel non protégé
Accident professionnel (piqûre, coupure, projection)
Traitement d’urgence possible ( AES < 48 h )
SAU CH, 24h/24
Service des Maladies Infectieuses et Tropicales, ou Médecine
Interne
SIDA Info - Service : 0.800.840.800
TPE / traitement d’urgence/AES
Trithérapie d’urgence en 97 pour les soignants (observations
diminution des TMF chez femmes sous traitement)
Extension à l’ensemble de la population en 04/98 (lobbying
des associations de patients)
Au mieux dans les 4H, toujours <48H
SAU: Kit TPE pour 72H, puis CS référents SMIT
Réévaluation par médecin référent, poursuite 28j.
Surveillance clinique et biologique (TPE effets IIaires +++)
Surveillance sérologique jusqu’à M4 si TPE (Efficacité
incomplète).
Cas particulier de l’agression sexuelle chez femmes, (Maternité).
Le point sur la PREP
•
•
•
•
•
Traitement prescrit en pré exposition
Suite aux résultats de l’essai Ipergay
Pour les personnes non infectées par le VIH
Qui prennent des risques importants de contamination
Dans le cadre d’une stratégie de prévention combinée:
•
•
•
Vaccination contre hépatite B, contre hépatite A, (contre HPV si
femme)
Dépistage des autres IST, et traitement si dépistage +
Utilisation du préservatif, conseils pour RDR (pratiques à moindre
risque)
Indication 1
• HSH :
•
•
•
•
Rapportant des rapports anaux non protégés avec au moins
2 partenaires / 6 mois
Ou plusieurs IST dans l’année (syphilis, chlamydia,
gonocoque, CHB, VHC)
Ou ayant eu plusieurs recours à 1 TPE dans l’année
Ou ayant l’habitude de consommer des substances psycho
actives lors des actes sexuels
Indication 2
• Personnes transgenres:
•
•
•
•
Rapportant des rapports anaux non protégés avec au moins
2 partenaires/6 mois
Ou plusieurs IST dans l’année (syphilis, chlamydia,
gonocoque, CHB, VHC)
Ou ayant eu plusieurs recours à 1 TPE dans l’année
Ou ayant l’habitude de consommer des substances psycho
actives lors des actes sexuels
Indication 3
• Personnes chez lesquelles on peut envisager la
PREP au cas /cas:
•
•
•
UDIV avec partage de seringues
Personnes en situation de prostitution, exposées à des
relations sexuelles non protégées
Personnes en situation de vulnérabilité, exposées à des
relations sexuelles non protégées,
• avec des personnes appartenant à un groupe à prévalence du
VIH élevée (personnes ayant des partenaires multiples
originaires d’une région à prévalence élevée transmission du
VIH, ou personne UDIV… )
• ou avec facteur physique augmentant le risque d’infection chez
la personne exposée (ulcérations génitales, anales, IST
associée, saignement…)
RTU Truvada- schéma d’administration
• Dans la quasi-totalité des essais cliniques sauf
pour IPERGAY (HSH),
•
l’efficacité préventive du TRUVADA dans la PrEP a
été démontrée dans le cadre d’une administration
continue: 1cp/jour au cours d’un repas ou une
collation
• Aux USA, où l’indication de TRUVADA en PrEP
existe depuis 2012,
•
•
ce schéma est le seul à être autorisé.
Il est donc à privilégier
RTU Truvada- schéma d’administration
• Chez les HSH, en tenant compte des résultats de l’essai
IPERGAY:
•
•
•
schéma non continu dépendant de l’activité sexuelle selon les
mêmes modalités que dans l’essai IPERGAY, à savoir :
2 comprimés de TRUVADA dans les 24 heures précédant le
premier rapport sexuel (et au plus tard 2 heures avant), puis 1
comprimé de TRUVADA toutes les 24 heures pendant la période
d’activité sexuelle y compris après le dernier rapport sexuel et
enfin 1 dernier comprimé de TRUVADA 24 heures plus tard. Ces
deux dernières prises après les rapports sexuels sont très
importantes pour une protection maximale.
Ce schéma de traitement discontinu dépendant de l’activité
sexuelle chez les HSH, est contre-indiqué en cas d’infection
par le VHB.
Bilan infectieux avant l’instauration
du traitement
• Sérologie VIH (ELISA combiné de 4ème génération).
La prescription de TRUVADA en PrEP ne pourra être faite
qu’après vérification des résultats de la sérologie qui doit
être négative.
• Rechercher des signes/ symptômes évocateurs de primoinfection VIH et la notion de rapports sexuels à risque au cours
du dernier mois.
•
Dans ces cas, il convient de reporter d’un mois le début
de la PrEP après avoir vérifié la séronégativité au VIH
• Dépistage systématique de l’hépatite B (Ag HBs, Ac anti-HBc,
Ac anti-HBs),
de recommander la vaccination aux sujets non immunisés.
d’adresser le sujet à un spécialiste pour avis et prise en
charge s’il a une sérologie positive, et une hépatite
chronique B active. Chez ces sujets, le schéma de prise non
continu est contre-indiqué,
• Dépister les autres IST et les traiter le cas échéant.
Bilan infectieux pendant le traitement
• Contrôler la sérologie VIH des personnes de façon
régulière tous les 3 mois selon une procédure
standard reposant sur la réalisation d’un test ELISA
combiné de 4ème génération.
• Contrôler régulièrement le statut sérologique B d’un
sujet non immunisé
• Dépister régulièrement les autres IST
Bilan rénal avant l’initiation du traitement
• créatininémie et clairance de la créatinine
• Phosphates sériques, BU
• TRUVADA ne doit pas être initié:
Si la clairance de la créatinine est inférieure à 50 ml/min
ou en cas de signes de tubulopathie,
• Si la clairance de la créatinine est comprise entre 50 et 80 ml/min,
la prudence est recommandée ; il convient de s’assurer de l’absence
de pathologies sous-jacentes qui pourraient altérer la fonction rénale
avant d’initier TRUVADA en PrEP et de renforcer la surveillance de la
fonction rénale, le cas échéant.
• Historiques des autres médicaments néphrotoxiques dont AINS
(à forte dose ou association de plusieurs AINS).
informer les sujets sur la potentialisation du risque d’altération de la
fonction rénale en cas de prise concomitante d’AINS (y compris en
automédication)
Bilan rénal pendant le traitement
• Surveiller la fonction rénale du sujet : créatininémie, clairance
de la créatinine, phosphate sérique, BU
après 2 à 4 semaines de traitement,
à 3 mois de traitement et tous les 3 mois par la suite.
• Renforcer la fréquence de la surveillance rénale chez les sujets
présentant des facteurs de risque d’altération de la fonction
rénale.
•
En cas d’anomalie de la créatininémie ou des phosphates sériques,
l’évaluation de la fonction rénale doit être répétée dans la semaine
et un avis spécialisé en néphrologie est recommandé.
• Critères d’arrêt:
clairance de la créatinine inférieure à 50 ml/min
ou en cas de signes de tubulopathie
L’interruption de TRUVADA s’impose en cas de dégradation
progressive de la fonction rénale
Bilan avant initiation du traitement
chez femme en âge de procréer
• Rechercher une grossesse en cours
• Informer les femmes des données actuellement
disponibles sur l’utilisation de TRUVADA au cours de
la grossesse,
• Allaitement
Chez les femmes non infectées par le VIH traitées
par TRUVADA dans le cadre de la PrEP,
TRUVADA est contre-indiqué en cas d’allaitement
Bilan pendant le traitement chez une
femme en âge de procréer
• Rechercher la survenue d’une grossesse,
- en cas de survenue d’une grossesse, la poursuite
du TRUVADA devra être discutée avec la
personne en fonction du rapport bénéfice/risque
individuel.
En cas de survenue de grossesse sous
traitement, le professionnel de santé devra
contacter le CRPV dont il dépend et l’informer de
cette grossesse
Modalités de délivrance de la PREP
• La prescription de TRUVADA dans le cadre de cette
RTU est réservée aux médecins hospitaliers
expérimentés dans la prise en charge de l’infection
au VIH.
• Le traitement par TRUVADA en PrEP sera prescrit
pour une durée de 1 mois maximum pour la
prescription initiale, puis par période de 3 mois
maximum.
• L'ordonnance doit porter la mention
« Prescription sous RTU ».
• Délivrance en pharmacies hospitalières ou en
officines de ville.
Modalités de suivi
• S’assurer de l’ observance, de l’efficacité et de la tolérance
du traitement.
• Les consultations de suivi à la fin du 1er mois de traitement puis
tous les 3 mois jusqu’à l’arrêt de TRUVADA en PrEP.
• Ce suivi permettra :
de vérifier l’absence de séroconversion au VIH (sérologie VIH),
de vérifier l’observance au traitement,
de rechercher des effets indésirables du TRUVADA (interrogatoire,
bilan sanguin rénal...)
de faire une déclaration d’effet indésirable au CRPV le cas
échéant, y compris en cas de séroconversion VIH (situation qui
correspond à une absence d’efficacité du traitement).
de dépister d’éventuelles IST et co-infections au VHB/VHC
de déclarer les éventuelles grossesses au CRPV
et d’informer et rappeler les autres méthodes de prévention du VIH.