Avec J. Adès : Addictions... Sans extension !

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Addictions… Sans extension !
Un entretien avec Jean Adès*
Propos recueillis par Didier Touzeau et Patricia de Postis
Jean Adès, 64 ans, psychiatre hospitalo-universitaire, alcoo-
logue et spécialiste bien connu des addictions comportemen-
tales non pharmacologiques, ne sait pas bien dire "Moi je…".
À retracer avec lui le riche itinéraire qui l’a conduit de Louis II
de Bavière, thème de sa thèse de médecine sous la férule du
Pr Pierre Pichot et du groupe néphaliste Joie et Santé, sous
celle du Pr Thérèse Lempérière, à l’alcoologie et aux addic-
tions sans drogues à la chefferie de psychiatrie de l’hôpital
Louis-Mourier à Colombes depuis 1990, on voit bien qu’il ne
"voyage" jamais seul. Par principe, par honnêteté, par souci
de rendre à César ce qui est… à ses élèves P. Gorwood, M. Le-
joyeux, P. Batel, L. Romo et quelques autres, dans l’équipe de
Colombes. À J.L. Vénisse, M. Valleur, Lançon, Bucher et quel-
ques autres spécialistes et cliniciens des addictions sans dro-
gues et du jeu et achats pathologique en France. À Goodman,
l’étrange psychanalyste américain, spécialiste des "sexual
addictions", baba cool sur les bords, dont il a traduit et popu-
larisé les critères d’addiction qui font autorité, au canadien
Ladouceur, Monsieur Jeu pathologique, et quelques autres
grands noms du "field" hors des frontières... Exercice convenu
de modestie, comme il sied au savoir-être et vivre profession-
nel dans ce monde sophistiqué de la psychiatrie française ?
Plutôt vraie conviction qu’on ne peut pas faire avancer les
"pions" de son jeu, scientifique et clinique, tout seul, sans tous
les acteurs de l’échiquier. Des plus proches aux plus éloignés,
du plus haut placé, le roi ou la reine (les sommités "du domai-
ne"), au plus modeste, le pion (le patient, sa famille), en pas-
sant par les cavaliers (autres professions ressources)…, voire
le fou – le pionnier, militant, excentrique comme Goodman…
Sur le terrain,
aux côtés
des anciens buveurs
Le Courrier des addictions :
Pourquoi avoir choisi de faire vo-
tre thèse sur Louis II de Bavière ?
Jean Adès : Dans la vie, il est des
orientations et choix qui ressor-
tent autant du hasard, de l’occa-
Responsable du pôle psychiatrie/addicto-
logie à l’hôpital Louis-Mourier, 178, rue
des Renouillers, 92701 Colombes Cedex,
professeur de psychiatrie à l’université
Paris-VII Denis-Diderot.
Lui, personnellement, a beaucoup bataillé pour faire évoluer
la compréhension des addictions, dont il a promu, en France,
le terme et le concept. Il a créé en 1990 la revue "Dépendan-
ces", trimestrielle (laboratoire Riom), disparue aujourd’hui,
pionnière en matière de publications sur les addictions.
Auteur de plus de 300 publications scientifiques et didactiques
traitant de l’alcoolisme et des addictions, il a conçu, avec Mi-
chel Lejoyeux, une classification des conduites alcooliques,
ainsi qu’un instrument d’évaluation des achats compulsifs.
Aujourd’hui, il s’interroge sur l’extensivité de cette notion
d’addiction et ses risques de dérapage vers une médicalisation
à tout-va des excès. "Je suis un peu l’incendiaire devenu pom-
pier", reconnaît-il.
Jean Adès, professeur de psychiatrie à la faculté de médecine
Xavier-Bichat à Paris (université Paris-VII) depuis 1982, a été
responsable de l’unité de psychiatrie de l’hôpital Bichat-Claude
Bernard à Paris jusqu’en 2006. Il l’est du pôle psychiatrie et ad-
dictologie de l’hôpital Louis-Mourier depuis 2006 et du service
de psychiatrie de l’hôpital Beaujon à Clichy.
Membre fondateur de la Société française d’alcoologie dont
il a été le président jusqu’en 1998, il a fait partie également
de ceux qui ont fondé la Fédération française d’addictologie.
Il a coordonné un réseau Inserm "Génétique des comporte-
ments addictifs" et participé à la création, en 2005, d’une
unité Inserm U675 "Génétique des addictions. Analyse phé-
notypique développementale et génétique des comporte-
ments addictifs" (directeur Pr P. Gorwood). Enfin, il est se-
crétaire du Syndicat universitaire de psychiatrie depuis 1999
et réélu en 2005.
sion, de l’occurrence même que
du choix clairement motivé. Il en
a été ainsi pour le jeune interne
que j’étais, à Sainte-Anne, qui
devait cette année-là, en 1973,
proposer un sujet de thèse à son
maître le Pr Pierre Pichot. "Vous
aimez l’histoire, mon jeune ami ?
J’ai un sujet pour vous". Oui forcé-
ment (et effectivement !), j’aimais
l’histoire ! Pierre Pichot, homme
d’une grande culture encyclopé-
dique, spécialiste de beaucoup
de sujets (et même des papillons
!), faisait partie d’une société
d’histoire très fermée, la "Société
des Amis de Louis II de Bavière",
dont les happy-few, triés sur le
volet, se réunissaient une fois l’an
à Munich. "Creusez le cas Louis
II, au-delà de sa légende…". Il n’y-
avait-plus-qu’à… J’ai commencé
sans plus tarder à m’intéresser de
près à ce prince étrange, reclus
dans son nid d’aigle invraisem-
blable, récupéré par le mouvement
post-romantique, et, au-delà, anti-
psychiatrique, farouchement ré-
sistant à admettre l’existence de
la maladie mentale en tant que
processus autonome obéissant à
une causalité interne et évoluant
pour son propre compte. On a dit
qu’il avait été assassiné, qu’il avait
été victime de l’acharnement de
son psychiatre… En fait, son psy-
chiatre, le Pr Von Gudden de Mu-
nich, avait réussi à le faire interner
pour le faire traiter au château de
Berg en 1886. On les a retrouvés
tous les deux noyés dans le lac de
Starnberg. Bien que le drame n’ait
pas eu de témoins, il est vraisem-
blable qu’il se soit agi d’un suicide
impulsif d’un schizophrène, qui a
peut-être entraîné dans la mort,
au cours d’une lutte, le psychiatre
qui cherchait à le retenir. Per-
sonne ne s’est penché sur le drame
vécu par Von Gudden, surtout pas
dans ces années où l’antipsychia-

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trie et son chef de file David Coo-
per se voulait le porte-parole – ou
tentait de l’être! – d’une certaine
pensée unique ! Je me suis pris
au jeu, avec passion, passant des
heures et des heures dans cette
merveilleuse Bibliothèque natio-
nale de la rue Vivienne à mener
l’enquête en psychopathologie
historique. Ma thèse, soutenue
en 1974, a plu au Pr Pierre Pichot
et, quelques années plus tard, en
1984, il a préfacé l’ouvrage que
les laboratoires Geigy ont tiré de
mon travail sous le titre "Louis II
de Bavière. De la réalité à l’idéali-
sation romantique."
Le Courrier des addictions:
Vous avez un intérêt ancien et
reconnu pour l’alcoolisme et
l’ensemble des addictions. Et
vous n’étiez pas nombreux et
peu valorisés dans ce champ.
Pourquoi cet engagement ?
J.A. : À l’époque, j’étais jeune
chef de clinique dans le service
du Pr érèse Lempérière, ici
même à l’hôpital Louis-Mourier
de Colombes. Elle a eu l’idée de
me demander de "redynamiser"
le groupe de malades alcooliques
Joie et Santé, qui avait la parti-
cularité de vouloir en son sein
un médecin. "Alors, voulez-vous
vous en occuper ?" Je n’avais pas
vraiment la possibilité de décider
autre chose que d’acquiescer à
cette injonction, et je l’en remer-
cie, car j’ai beaucoup appris de la
fréquentation durant six ans de ce
groupe. C’est donc dans la réalité
du quotidien de patients et non
dans les livres que j’ai tout d'abord
découvert l’alcoolisme. C’est à
leur contact et en travaillant avec
eux que j’ai pu mesurer l’impact
clinique, humain et social d’un
groupe néphaliste. J’en ai analysé
le fonctionnement interne, com-
pris les ressorts et mécanismes,
apprécié la dynamique. En 1978,
j’en ai d’ailleurs fait le sujet de
mon mémoire de CES de psychia-
trie qui m’a valu le prix Robert-
Debré décerné par feu le Haut
Comité de lutte contre l’alcoolis-
me, et a été édité l’année suivante
par la Documentation française :
"Réflexions sur le fonctionnement
dynamique d’un groupe d’anciens
buveurs". À partir de ce travail, j’ai
commencé à publier quelques ar-
ticles jusqu’à ce que l’Encyclopédie
Médico-Chirurgicale me confie, en
1984, le soin de me charger d’un
article conséquent en remplace-
ment de celui de Pierre Fouquet,
qui est devenu une référence. Plus
tard, l’ensemble du travail fait pour
l’EMC a fourni la matière de Les
conduites alcooliques et leur traite-
ment, paru chez Doin, dans la col-
lection Conduites, en 1985 puis,
avec Michel Lejoyeux en 1996.
Dès cette époque, l’effet boule de
neige a fonctionné à plein : les
confrères m’ont envoyé des pa-
tients. J’étais devenu "alcoologue",
et j’ai continué à tracer mon sillon
dans ce champ.
À la fin des années quatre-vingt,
Pierre Fouquet avait décidé de
fonder la Société française d’alcoo-
logie (SFA). J’ai accompagné tout
de suite les travaux d’élaboration
de cette petite société savante,
dont je suis devenu le président,
de 1990 à 1998. Aujourd’hui,
j’en suis président d’honneur
et c’est le Pr Michel Lejoyeux,
mon élève, qui en assure la pré-
sidence. Depuis, d’autres mé-
decins cliniciens et chercheurs
sont venus nous rejoindre et c’est
une grande satisfaction pour moi
d’avoir contribué à intéresser à
ce champ des médecins comme
Philip Gorwood, Philippe Ba-
tel, Frédéric Limosin… Nous
ne sommes plus dans notre tra-
versée du désert, mal entendus,
peu reconnus, voire oubliés ! La
SFA compte aujourd’hui plus de
1 000 membres. Elle réunit un
grand nombre de médecins psy-
chiatres, généralistes ou d’autres
spécialités, psychologues, ju-
ristes, travailleurs sociaux, soi-
gnants se consacrant à l’étude
et aux soins des sujets souffrant
d’alcoolisme. Elle organise de
nombreuses réunions scienti-
fiques, une formation médicale
continue et publie la revue Al-
coologie et Addictologie. Elle est
à l’origine de l’organisation de
conférences de consensus sur le
traitement du sevrage d’alcool, la
prise en charge des alcooliques,
les classifications de l’alcoolisme.
Elle a initié la fondation d’une Fé-
dération française d’addictologie,
dont je suis un membre fonda-
teur. Nous en avons parcouru du
chemin, même si nous sommes
loin de nous rapprocher du but !
Mieux embrasser
le spectre des
addictions
sans produits
Le Courrier des addictions:
Vous avez été précurseur dans
le domaine de la prise en charge
des malades alcoolodépendants,
mais votre champ de recherche
et d’intérêt clinique s’est élargi
rapidement au jeu pathologique
et aux comportements d’achats
compulsifs. Pourquoi pas à la
toxicomanie ?
J.A. : Une fois de plus, ce sont les
"co-occurrences" des rencontres,
des opportunités de travail, et
aussi les patients eux-mêmes,
avec leurs profils propres, qui
poussent un professionnel comme
moi dans une direction plus que
dans une autre. En m’occupant de
malades alcoolodépendants, j’ai
eu maintes occasions d’échanger
avec des spécialistes de compor-
tements de dépendance autres
que la toxicomanie, comme le
jeu pathologique ou les achats
compulsifs, souvent associés dans
un tableau de polyaddictions.
Peu de monde dans les années
quatre-vingt-dix se penchait sur
le spectre des addictions sans
drogues, et je m’attribue le fait
d’avoir lu, dès sa sortie en 1990,
l’article de référence du psycha-
nalyste américain Aviel Good-
man, paru dans le British Jour-
nal of Addiction, sur les critères
qui définissent le trouble addictif
(voir encadrés) qui font toujours
autorité. Goodman les avaient
élaborés pour théoriser les pra-
tiques sexuelles addictives(1), mais
ils sont applicables à toutes les
addictions, comportementales ou
non. Pour les populariser, je les ai
tout de suite traduits et repris sys-
tématiquement dans les articles
que je publiais. Avec mon chef de
clinique puis agrégé Michel Le-
joyeux, nous avons proposé une
classification de ces comporte-
ments, élaboré des questionnaires
pour les évaluer. Nous avons
publié des articles, édité des ou-
vrages : par exemple La fièvre des
achats, en 1999, chez Les Empê-
cheurs de penser en rond, Encore
plus ! Jeu, sexe, travail, chez Odile
Jacob en 2001… Nous sommes
devenus des spécialistes de ces
comportements, tant sur le plan
de la recherche que de la clinique.
Enfin, toujours en 1990, j’ai créé la
revue Dépendances, trimestrielle.
Pour ma part, j’aime recevoir les
joueurs et les acheteuses com-
pulsives (voir p. 14), travailler sur
leurs problématiques. Ils sont en-
suite pris en charge par thérapie
comportementale par deux psy-
chologues du service, Lucia Romo
et Cindy Legauffre. Enfin, le casino
d’Enghien, notre voisin, dont l’un
des cadres a pour fonction de repé-
rer les joueurs qui vont mal, nous
a demandé, il y a quelques années,
de former aux difficultés de ceux-ci
ses croupiers, chefs de table, per-
sonnels divers. Pendant deux ans,
le Dr Bonora, une psychiatre du
service, a assuré ces formations.
Le Courrier des addictions:
Au final, le travail de pionnier
que votre équipe et vous avez
mené depuis plus de vingt ans,
dans le domaine du jeu pa-
thologique en particulier, va-
t-il déboucher sur des actions
concrètes ?
J.A. : Certes, nous ne sommes pas
encore nombreux à nous intéres-
ser à ce problème (M. Valleur,
J.L. Vénisse, C. Bucher, S. Tisse-
ron…), mais le fait même d’avoir
pu participer en 2008, avec une
dizaine d’experts, à l’expertise
collective "Jeux de hasard et d’ar-
gent. Contextes et addictions"(2),
est bien la concrétisation que les
lignes bougent... En bref, ses re-
commandations (voir p. 19) sont :
 Promouvoir une information
claire et objective sur les jeux de
hasard et d’argent qui tient compte
de l’amélioration technologique
des jeux déjà existants, des don-
nées scientifiques établies sur les
comportements de jeu et leurs
excès, sur les dommages qu’ils en-
traînent.
 Élaborer et évaluer un pro-
gramme de formation pour les
personnels en contact avec les
joueurs.
 Promouvoir les interventions
préventives d’interdits de jeu.
 Prendre en charge les joueurs
excessifs (systèmes d’auto-prise
en charge, interventions brèves
par téléphone, repérage des

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joueurs excessifs dans les struc-
tures de soins, structuration de
l’offre de soins, développement de
la formation de thérapeutes…).
 Développer les recherches
(enquête nationale de préva-
lence, études sur les nouveaux
types de jeux, de cohortes pour
mieux connaître les trajectoires
de joueurs, en neuropsychologie,
sur le coût social du jeu exces-
sif, sur les outils de repérage des
joueurs à problèmes, d’évaluation
des protocoles de prise en charge,
recherches fondamentales sur les
mécanismes en cause).
Reste à les mettre en œuvre… Et à
doter les acteurs des moyens suf-
fisants pour y parvenir. Par exem-
ple, il faut conforter la place des
nouveaux Centres de soins d’ac-
compagnement et de prévention
en addictologie (CSAPA), prévus
dans le Plan de prise en charge et
prévention des addictions 2007-
2011. Mais pour cela, ces centres
médico-sociaux de proximité doi-
vent acquérir des compétences
appropriées pour accueillir et ac-
compagner des personnes qui ont
des problèmes de comportements
addictifs comme le jeu patholo-
gique. Parallèlement, le dispositif
hospitalier présentant une offre
de soins graduée selon ce même
plan, doit ouvrir, du moins au sein
des structures de niveau III, des
consultations spécialisées pour
les joueurs problématiques. Enfin,
il faudrait que ces centres mettent
en place une coordination pour
développer des approches clini-
ques et thérapeutiques évaluées,
validées et communes…
Les plus petits
dénominateurs
communs
Le Courrier des addictions:
Mais ces comportements sont-
ils vraiment des addictions
comme le sont celles à des subs-
tances toxiques ? Ne raisonne-
t-on pas trop par analogie ?
J.A. : C’est vrai que l’addictologie,
à l’émergence de laquelle pourtant
j’ai contribué, manque singuliè-
rement de base scientifique. Cer-
tes, les différents comportements
d’addiction, avec ou sans produits,
ont des facteurs communs, tant
dans leurs expressions, les dom-
mages qu’ils occasionnent, que la
comorbidité psychiatrique qui les
accompagne (mais la co-morbidité
psychiatrique n’est pas seulement
le fait des addictions), l’environ-
nement des sujets vulnérables, les
facteurs de vulnérabilité généti-
ques notamment… Tous se carac-
térisent par un échec répété pour
les contrôler (notion de "perte du
contrôle" de Jellinek), et leur pour-
suite malgré leurs conséquences
négatives.
Ces facteurs communs ne sont en
fait que des plus petits communs
dénominateurs qui font de l’addic-
tion un concept unifiant qui, en
définitive, en abrase les spécificités
et en appauvrit le sens. Du coup,
il permet de réunir sous la même
étiquette des comportements qui
sont en réalité bien différents,
et de les faire prendre en charge
par les mêmes structures, alors
qu’ils concernent des populations
très différentes et requièrent des
compétences spécifiques… Voire,
si on étend le modèle "Addiction"
à de nombreux comportements
hédoniques, à potentiel d’excès,
d’avoir la tentation de tous les mé-
dicaliser ! Avec, en arrière-fond,
l’omniprésente tentation d’ouvrir
toujours plus grand le parapluie
du principe de précaution selon le-
quel il faut tout prévoir et prévenir.
Je rappelle que dans le DSM-IV, on
parle, toujours, de "dépendances
aux substances" et non d’addiction
et qu’on trouve le jeu pathologique
dans le chapitre des "Troubles du
contrôle des impulsions". Jusqu’à
quand ?
Le Courrier des addictions:
Dans le maquis actuel de la
sémantique, quelle est la dé-
finition la plus pertinente et
opérationnelle ?
J.A. : Aucune définition consen-
suelle n’existe et, encore une
fois, le mot addiction, s’il s’est
imposé récemment avec la mise
en œuvre, depuis Nicole Maes-
tracci des Plans addictologiques,
ne figure, à l’heure actuelle, dans
aucune des classifications inter-
nationales des maladies. Plusieurs
conceptions s’opposent. Pour les
uns – parmi lesquels je me range
sans hésiter–, ce terme est parfai-
tement synonyme de dépendance.
Il décrit donc un comportement
d’aliénation psychologique et/
ou physique vis-à-vis d’une subs-
tance (l’assuétude, terme que pré-
fère Isidore Pelc en Belgique).
Il "traduit l’usage pathologique
répété d’une substance et tend à
remplacer celui de dépendance",
comme l’écrit François Paille.
D’autres auteurs, comme Michel
Reynaud et Philippe-Jean Par-
quet, considèrent que le mot ad-
diction englobe la dépendance, et
l’abus ou usage nocif, et va même
jusqu’à l’usage d’un produit. Les
"pratiques addictives" sont alors
définies comme "l’ensemble des
comportements de consomma-
tion de substances psychoactives
– usage, usage nocif et dépen-
dance – et, dans une démarche
compréhensive, par l’ensemble
des déterminants permettant de
comprendre leur initiation, leur
fonctionnement, leur évolution…"
C’est là, selon moi, une pétition
de principe qui dépouille le terme
addiction de sa spécificité, no-
tamment celle de contrainte par
corps, incluse dans l’étymologie
du mot.
Pour moi, les seuls critères de dé-
finition à retenir pour l’addiction,
sont ceux qu’Aviel Goodman,
avait publiés en 1990, et dont nous
avions naguère proposé la traduc-
tion française (voir encadrés).
L’examen de ces critères montre
leur quasi totale identité avec
ceux de la dépendance avec les
deux symptômes-clés du compor-
tement, qui sont – selon cette cri-
tériologie – l’échec répété de son
contrôle – sa poursuite malgré ses
conséquences négatives. Cette dé-
finition générale, on le voit bien,
autorise le regroupement, dans
une même catégorie, des addic-
tions, avec ou sans produits. On
peut donc considérer comme ad-
dictions comportementales, non
pharmacologiques, le jeu patho-
logique, les achats compulsifs, la
sexualité compulsive, l’addiction
au travail, mais aussi maintenant
aux jeux vidéos et à l’Internet. Les
troubles des conduites alimen-
taires, et notamment la boulimie
ou "la boulimarexie", se situent,
pour certains, aux confins de l’ad-
diction, encore que cette appar-
tenance apparaisse à beaucoup
comme réductrice. Des débats
nosographiques non tranchés
discutent de l’appartenance des
addictions comportementales aux
troubles du contrôle des impul-
sions ou au spectre des troubles
obsessionnels compulsifs.
Critères de l’addiction : le modèle de goodman (1990)
 Impossibilité de résister à l’impulsion de s’engager dans le comportement.
 Tension croissante avant d’initier le comportement.
 Plaisir ou soulagement au moment de l’action.
 Perte du contrôle en débutant le comportement.
 Cinq des critères suivants ou plus :
– Préoccupation fréquente pour le comportement ou l’activité qui prépare à celui-ci.
– Engagement plus intense ou plus long que prévu dans le comportement.
– Efforts répétés pour réduire ou arrêter.
– Temps considérable passé à réaliser le comportement.
– Réduction des activités sociales, professionnelles, familiales du fait du comportement.
– L’engagement dans ce comportement empêche de remplir des obligations sociales, familiales, profes-
sionnelles.
– Poursuite malgré les problèmes sociaux.
– Tolérance marquée.
– Agitation ou irritabilité s’il est impossible de réduire le comportement.
 Plus d’un mois ou de façon répétée pendant une longue période.

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Au final, toujours selon Good-
man, l’addiction se situerait en-
tre impulsion et compulsion : si
l’impulsion implique la recherche
d’un plaisir ou d’une gratification
immédiate, la compulsion, le sou-
lagement des tensions et la réduc-
tion des affects pénibles, l’addic-
tion partage, selon les moments
évolutifs, les caractéristiques de
l’impulsion et de la compulsion.
Le Courrier des addictions:
Les recherches en génétique
des addictions, dont votre ser-
vice est aussi un pionnier, ne
conforte-t-elle pas cette rela-
tive unicité de ces "comporte-
ments d’excès" ?
J.A. : Je n’ai personnellement
pas de compétences spécifiques
en génétique, mais l’un de mes
élèves, Philip Gorwood, a été
formé chez Feingold à la géné-
tique des comportements. C’est
lui qui, avec mon soutien et mon
aide, a mis en place des travaux
sur la génétique de l’alcool puis
sur d’autres comportements ad-
dictifs. Je l’ai aidé à créer l’unité
Inserm 675 "Génétique des ad-
dictions. Analyse phénotypique
développementale et génétique
des comportements addictifs",
il y a quatre ans, mais c’est son
dynamisme qui a permis de faire
avancer tous les travaux de notre
équipe dans ce domaine. Elle tra-
vaille avec celle du Pr Frédéric
Limosin de Corentin-Celton, du
Dr Philippe Batel de Beaujon, du
Pr Venisse de Nantes et de Mmes
Versini et Burger, doctorantes(3),
en collaboration avec le labora-
toire Inserm U705 de Florence
Noble, à la faculté de pharmacie
de Paris. Le laboratoire axe son
travail sur la recherche de fac-
teurs prédictifs et/ou de vulné-
rabilité aux comportements ad-
dictifs, avec une triple approche:
l’analyse phénotypique (détermi-
nants cliniques simples et com-
muns aux différentes addictions),
développementale et génétique
des comportements addictifs :
par exemple, analyse de deux
polymorphismes du gène DRD1
qui code pour le récepteur dopa-
minergique D1 chez des patients
alcoolodépendants. Ou encore,
implication vraisemblable de plu-
sieurs gènes de vulnérabilité dans
le jeu pathologique : principale-
ment les gènes codant pour les
récepteurs dopaminergiques D2 ,
D4, les gènes du transporteur de
la dopamine, de la tryptophane
hydroxylase.
Ces approches sont corroborées
par des analyses fonctionnelles de
biologie moléculaire et génomi-
que sur des modèles in vitro de
cultures cellulaires et in vivo chez
l’animal.
Les travaux de notre équipe ont
bien pour objectifs généraux
d’analyser les points communs
des pathologies du spectre phé-
notypique des comportements
addictifs que sont, par exemple,
l’hyperactivité de l’enfant (avec
ses aspects neuro-cognitifs, gé-
nétiques et pharmacogénétiques),
les troubles du comportement ali-
mentaire, ou le jeu pathologique.
Ainsi, Lucia Romo de notre
équipe, maître de conférences en
psychologie à la faculté de Nan-
terre, a mis en place, sous ma di-
rection, une étude cofinancée par
le PMU et la Française des Jeux,
pour évaluer la co-occurrence
entre l’hyperactivité chez les
adultes et le jeu pathologique, et
la prévalence, en population gé-
nérale, chez des joueurs de PMU
ou de la Française des Jeux, du
jeu abusif et du jeu pathologique
(voir p. 14).
En réalité, les travaux de l’équipe
s’attachent plus à décrypter les
spécificités des addictions et leurs
co-occurrences que leur unicité.
La co-occurrence
omniprésente
de la dépression
Le Courrier des addictions:
Il semble tout de même que
presque toutes ces addictions,
avec ou sans pharmacologie,
aient le même soubassement
dépressif. Pourquoi ne commen-
ce-t-on pas systématiquement
par s’intéresser à celui-ci ?
J.A. : Vous abordez là la problé-
matique de la catégorie des "dou-
bles diagnostics". Contrairement
à ce que pourrait laisser penser,
selon un raisonnement analogi-
que pour ne pas dire syllogique,
la grande fréquence des troubles
dépressifs chez les sujets dépen-
dants, d’une substance ou d’un
comportement, cette catégorie est
loin d’être homogène. Cela impli-
que bien évidemment des stra-
tégies thérapeutiques modulées
selon la spécificité des cas, après
avoir explicité, au terme d’une
enquête clinique approfondie,
l’interrelation entre conduite ad-
dictive et troubles mentaux : ca-
ractère primaire ou non du trou-
ble mental, présence ou non de
troubles psychiques dans les pé-
riodes d’abstinence, et, éventuel-
lement, de troubles mentaux dans
l’entourage familial, aggravation
ou amélioration d’un trouble par
l’autre… Ainsi, un grand nombre
des symptômes psychiques ren-
contrés chez les patients "addicts"
sont secondaires à l’addiction elle-
même : 80 % des dépressions, par
exemple, chez les sujets alcoolo-
dépendants, sont secondaires, et
donc améliorées de façon specta-
culaire, en un à trois mois, par le
sevrage (Brown et al., 1988, 1991;
Adès et Lejoyeux, 1997). Des
troubles psychiques primaires, à
l’inverse, antérieurs à la conduite
addictive, peuvent persister mal-
gré le sevrage du produit (trou-
bles bipolaires, phobies sociales),
ou même se trouver exacerbés
par l’abstinence, comme certains
l’ont établi pour l’état de stress
post-traumatique (Brady, 1994).
D’autres études, à l’inverse, ne
montrent aucune corrélation en-
tre un diagnostic psychiatrique et
l’usage d’un produit donné.
Le Courrier des addictions:
On retrouve les mêmes in-
trications "psychiatriques" et
"addictives" dans le jeu patho-
logique ?
J.A. : De nombreux travaux ont
été consacrés à la co-occurrence
entre ce comportement et les
troubles de l’humeur, qui té-
moignent tous de sa grande fré-
quence. Une vaste étude épidé-
miologique nord-américaine, le
National Epidemiological Survey
on Alcohol and Related Condition
(NESARC), publiée en 2005, por-
tant sur plus de 43 000 sujets en
population générale, indique une
prévalence sur la vie de 49,62 %
de troubles de l’humeur chez les
joueurs pathologiques, avec un
risque relatif de 4,4 (Petry NM,
Stinson ES, Grant BF. J Clin Psy-
chiatry 2005;66:564-74). Le trouble
le plus souvent rapporté est l’épi-
sode maniaque, puis, plus globa-
lement le trouble bipolaire. Il est
couramment admis que le risque
de suicide est élevé chez les joueurs
: des gestes suicidaires sont retrou-
vés chez 15 à 20 % des joueurs,
risque accru pour certains par la
présence d’un état dépressif (Moo-
die C, Finnigan F. Psycho Reports
2006;99:407-17). Toutefois, comme
en témoigne l’expertise collective
de l’Inserm, en 2008 : "Le risque re-
latif pour le suicide chez les joueurs
pathologiques n’est pas clairement
connu, même si l’importance des
idéations suicidaires est plus nette-
ment démontrée dans cette popu-
lation." En fait, le risque suicidaire
chez les joueurspourrait être lié à
l’association fréquente d’une dé-
pression et de l’abus de substances
psychoactives. Par ailleurs, les
troubles de la personnalité souvent
associés au jeu (personnalité an-
tisociale notamment) accentuent
sans nul doute les risques de pas-
sage à l’acte suicidaire.
Le Courrier des addictions:
Est-ce la même complexité en
ce qui concerne les achats pa-
thologiques ?
J.A. : Oui : leur co-occurrence
avec des troubles de la person-
nalité et psychiatriques, parmi
lesquels la dépression, représente
le trouble comorbide de loin le
plus fréquent, puisqu’elle est re-
levée chez plus de 60 % de ces
sujets. Selon Lejoyeux et al., en
1999, l’évaluation des conduites
d’achats compulsifs chez 119 pa-
tients présentant les critères DMS
III-R d’épisode dépressif majeur
montre une fréquence de 32 %
d’achats incontrôlés (Lejoyeux
M, Haberman N, Solomon J,
Adès J. Comprehensive Psychiatry
1999;1:51-3). Les femmes pré-
sentaient plus souvent des achats
compulsifs, de même que les sujets
souffrant de dépressions récur-
rentes, de kleptomanie, boulimie,
abus ou dépendance aux benzo-
diazépines. Les "acheteuses" se
font des cadeaux à elles-mêmes et
choisissent ceux qui ont pour elles
une forte image de valorisation
sociale et esthétique : vêtements,
parfums, produits de beauté de

Le Courrier des addictions (11) – n ° 3 – juillet-août-septembre 2009
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n
t
r
e
t
i
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n
marque… Dans plus de la moitié
des cas, les objets acquis ne sont
pas utilisés, ce qui confirme la
fonction symbolique de la tran-
saction d’achat. Ainsi, peut-on
comprendre, dans le contexte de
la dépression, la recherche d’une
réparation narcissique à travers
l’objet, le rôle "contre-dépressif"
de l’achat, ici encore source d’un
cercle vicieux puisque culpabilité
et difficultés financières aggravent
la dépression et renforcent le
comportement. Pour finir, si pa-
thologie dépressive et achats sont
très souvent associés, les troubles
de la personnalité, fréquents chez
ces patientes (personnalité narcis-
sique, état limite…) accentuent la
vulnérabilité à la dépression.
On pourrait continuer sur la
même "lancée" avec les addic-
tions sexuelles, le "workaholism",
l’addiction à Internet, aux jeux
en ligne... mais, dans tous les cas,
les interrelations entre "addic-
tions sans drogue" et pathologie
dépressive sont complexes : il
peut s’agir de troubles dépressifs
primaires, trouble bipolaire no-
tamment, mais aussi de dépres-
sions caractérisées et de dysthy-
mie, favorisant la survenue d’une
conduite hédonique de valeur
"escapiste", permettant l’automé-
dication des affects dépressifs.
Dans d’autres cas, la dépression
est secondaire, s’installant au fil
de la survenue des effets délétè-
res des addictions, d’ordre psy-
chologique, familial, conjugal,
social, et très souvent financier.
L’intrication de ces deux types
de dépression est la règle. Les re-
commandations thérapeutiques
en découlent : repérage attentif
et systématique de la dépression,
souvent minimisée, chez ces su-
jets, mise en place de psychothé-
rapies visant à réduire l’intensité
de la conduite, et, le cas échéant,
lorsque la dépression persiste, ou
lorsqu’elle est d’emblée sévère,
prescription bien conduite de
chimiothérapies antidépressives.
Faut-il des traite-
ments intégrés ?
Le Courrier des addictions:
Vous plaidez en faveur des
"traitements intégrés" lorsqu’il
y a double diagnostic, psychia-
trique et addictif. Qu’en est-il
actuellement en France ?
J.A. : L’une des questions essen-
tielles est effectivement de dé-
terminer, si un sujet qui présente
des troubles psychiques associés
à une conduite addictive, peut et
doit être pris en charge, simulta-
nément par la même équipe, dans
le même lieu (traitement intégré),
ou s’il convient de traiter en prio-
rité le problème le plus aigu, avant
de prendre en charge la pathologie
associée (traitement séquentiel).
Un troisième type de stratégie,
auquel il est bien souvent fait ap-
pel, implique le traitement simul-
tané des deux pathologies, dans
des lieux de soins différenciés,
par deux équipes spécialisées dif-
férentes. Ce traitement parallèle
peut, par exemple, associer un
centre de soins psychiatriques et
un service ou un centre d’addic-
tologie. C’est le "scénario" le plus
répandu en France. Les centres
de soins spécialisés dans la prise
en charge intégrée des troubles
psychiatriques et des addictions
sont rares, l’orientation initiale
des équipes, leur origine, leur lieu
d’exercice déterminant souvent les
stratégies thérapeutiques privilé-
giées.
Pourtant, l’intérêt théorique et
la supériorité des traitements in-
tégrés est peu discutable. Il évite
l’écueil de la minimisation d’un
des troubles par l’équipe qui prend
en charge "l’autre", les divergences
idéologiques et d’approches entre
elles, la survalorisation de l’abs-
tinence et de son maintien par
l’une et du travail psychothérapi-
que par la seconde, bref les objec-
tifs divergents si ce n’est, parfois,
contradictoires…
Le Courrier des addictions:
Quelle est la place des traite-
ments pharmacologiques dans
la prise en charge des addic-
tions comportementales ?
J.A. : À peu près nulle ! Les an-
tidépresseurs inhibiteurs de la
recapture de la sérotonine (IRS),
souvent prescrits pour leurs effets
anti-impulsifs et anticompulsifs,
ont fait l’objet de plusieurs études
dans le traitement du jeu patholo-
gique. Les principaux travaux ont
porté sur la fluvoxamine, la pa-
roxétine, le citalopram : aucun
d’entre eux ne montre de diffé-
rence notable entre l’antidépres-
seur et le placebo sur les com-
portements de jeu ! Quelques
études ont montré l’effet positif
sur ceux-ci d’un antagoniste
opiacé, la naltrexone. Enfin, les
thymorégulateurs, carbonate
de lithium, valproate, carbama-
zépine, pourraient être efficaces,
mais les études contrôlées sont
peu nombreuses et leurs résul-
tats peu concluants.
En réalité, les quelques travaux
consacrés à la prise en charge
pharmacologique des addictions
comportementales, concernent
surtout le traitement des troubles
psychiatriques co-occurrents. Les
objectifs théoriques en sont alors
l’amélioration des symptômes psy-
Sélection parmi les ouvrages
ou chapitres d’ouvrages
– Adès J. Les conduites alcooliques. Doin, Psychiatrie. Pratique de
l’Encéphale, 1985.
– Adès J, Lejoyeux M. Les conduites alcooliques et leur traitement. Doin,
Conduites, 1996.
– Adès J, Lejoyeux M. Alcoolisme et psychiatrie. Masson, Médecine et Psy-
chothérapie, 1997:43-55.
– Adès J, Lejoyeux M. Alcoolisme et psychiatrie. Données actuelles et pers-
pectives. Masson, Médecine et Psychothérapie, 1997 (réédité en 2002).
– Adès J. Le jeu pathologique. In : Les passions dangereuses. Addiction
et conduites de dépendance. Médecine-Sciences Flammarion 1998:28-32.
– Adès J, Lejoyeux M. La fièvre des achats. Sanofi-Synthélabo, Les Empê-
cheurs de penser en rond, 1999.
– Adès J, Lejoyeux M. Encore Plus ! Jeu, sexe, travail. Odile Jacob, 2001.
– Adès J, Lejoyeux M. La fièvre des achats. Les Empêcheurs de penser en
rond/Le Seuil, 2002.
– Lejoyeux M, Adès J. Troubles de la personnalité et conduites alcooliques.
In : Les troubles de la personnalité. Féline A, Guelfi JD, Hardy P. Médecine
Sciences Flammarion, 2002.
– Adès J. Les conduites alcooliques et toxicomaniaques : du risque à la pré-
vention. In : Conduites addictives, conduites à risques. Venisse JL, Bailly D,
Reynaud M. Masson, Médecine et Psychothérapie, 2002:95-102.
– Adès J. Addictions et troubles psychiatriques associés : éléments d’une
stratégie de soins. In : Médecine et addictions. Peut-on intervenir de façon
précoce et efficace ? Reynaud M, Bailly D, Venisse JL, Masson, Médecine et
Psychothérapie, 2005:154-60.
– Adès J. Le jeu pathologique. In : Traité d’addictologie. Reynaud M. Méde-
cine-Sciences Flammarion, 2006;chap.103:669-72.
– Adès J. Critères diagnostiques. In : Jeux de hasard et d’argent. Contextes
et addictions. Expertise collective, Inserm, 2008:157-70.
– Adès J. Jeu pathologique. Abrégés Addictologie Michel Lejoyeux. Elsevier
Masson SAS:229-38.
– Adès J. Dépression et addictions non pharmacologiques. In : Les états
dépressifs. Goudemand M. Médecine-Sciences Flammarion, 2009 (sous
presse).
– Lejoyeux M. Alcoolisme, thérapeutique. Encyclopédie Médico-Chirurgi-
cale 1993:25-434.
– Lejoyeux M, Tassain V. Sémiologie des conduites de risque. Psychiatrie.
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 1994;37:114-A-70.
– Lejoyeux M. Conduites alcooliques : historique du concept, définition, as-
pects épidémiologiques, étiopathogénie. Encyclopédie Médico-Chirurgicale
1996;37:398-A-30.
– Lejoyeux M. Conduites alcooliques : aspects cliniques. Encyclopédie
Médico-Chirurgicale 1996;37:398A-40.
– Lejoyeux M. Conduites alcooliques : traitement. Encyclopédie Médico-
Chirurgicale 1996;37:398-A-50.
– Lejoyeux M. Dépendances comportementales : achats compulsifs, ad-
dictions sexuelles, dépendance au travail, kleptomanie, pyromanie, trouble
explosif intermittent, trichotillomanie. Psychiatrie. Encyclopédie Médico-
Chirurgicale 1999;37:396-A-20.
– Lejoyeux M. Jeu pathologique. Psychiatrie. Encyclopédie Médico-Chirur-
gicale 2000;37:396-A-25.
– Wohl M. Conduites alcooliques : épidémiologie et aspects cliniques. Psy-
chiatrie. Encyclopédie Médico-Chirurgicale 2009;37:398-A-30.