complications de l`épaule hémiplégique et soins infirmiers

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COMPLICATIONS DE L’ÉPAULE HÉMIPLÉGIQUE ET SOINS INFIRMIERS*
SOMMAIRE
1. CONTEXTE DE L’ÉTUDE
1.1. But de l’étude
1.2. Présentation de l’hôpital de Neufchâteau
II. PROBLÉMATIQUE DE L’ÉTUDE
11.1. Points d’ancrage de la recherche
11.~. Intérêt de la recherche et hypothèse de
recherche
III. CADRE THÉORIQUE DE L’ÉTUDE
111.1. L’hémiplégie et les complications de
l’épaule hémiplégique
III. I I. Description de l’articulation hémiplégique
” 111.1.~. Physio-pathologie de l’épaule hémiplégique
III. I .3. Sémiologie de l’épaule hémiplégique
III. I .4. Rééducation du membre supérieur
hémiplégique
III. I .42x) Rééducation du membre supérieur hémiplégique lors de la phase initiale
de I’hémiplégie
111.1.4.b) Rééducation du membre supérieur hémiplégique lors de la phase flasque
de l’hémiplégie
111.1.4.~)
Rééducation du membre supérieur hémiplégique lors de la phase spasrique de l’hémiplégic
III.r.4.d) Conclusion de la rééducation du
membre supérieur hémiplégique
111.1. La formation des soignantes sur ce thème
1112.1. La formation initiale
1112.2. La formation continue
IV.
MÉTHODOLOGIE
IV. I La grille d’observation des incidents critiques
1V.r.1. B u t
IV. I .z. Contexte. conditions de réalisation
1V.z. Questionna&
1V.r.r. B u t
1V.z.r. Conditions de diffusion du questionnaire
V. ANALYSE DES RÉSULTATS
V. 1. Conclusions des analyses des grilles d’incidents critiques
V. 1. I Résultats de ces observations
V.1.2. Conclusions
V.Z. R&ultats du questionnaire et interprétat i o n
V.j. konclusion de l’analyse
VI. PROJET DE REMSDIATION
VII. DÉMARCHE DE REMÉDIATION
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
1. CONTEXTE DE L’ÉTUDE
1.1. BUT DE L’ÉTUDE
Notre étude se place dans une perspective d’évaluation de la qualité des soins. Elle a pour but d’élever
le niveau des soins dispensés au Centre hospitalier
de Neufchateau en améliorant une pratique spécifique de soins infirmiers : les soins infirmiers de
maintenance et la prévention des complications
appliqués à l’épaule paralysée che un malade
7
atteint d’hémiplégie.
Elle adopte une démarche de recherche action en
vue d’améliorer une situation de travail existante
sur le terrain.
1.2. PRÉSENTATION DE L’HÔPITAL
DE NEUFCHÂTEAU
- LXhôpiral de Neufchâteau comprend 432 lits
dont 30 lits de rééducation fonctionnelle et 144 lits
de secteur hébergement (long séjour et maison de
retraite). Il s’agit d’un nouvel établissement, type
Duquesne,, mis en service en 1982.
COMPLICATIONS DE L’ÉPAULE HÉMIPLÉGIQUE ET SOINS INFIRMIERS
- II comprend trois unités de médecine, disposant de 30 lits chacune :
Médecine A : pneumologie
Médecine B : médecine générale
Médecine C : cardiologie
Ces trois services sont habilités à recevoir des
malades atteints d’hémiplégie dans la phase aiguë
de celle-ci. L’affectation des malades dans l’un
ou l’autre de ces trois services est fonction de
l’ériologie de l’hémiplégie.
- Trois équipes de travail se succèdent auprès des
malades selon les horaires suivants :
6h3o-Ij h
13h-21h
zoh3o-,h
L’effectif des infirmières dans chacun de ces services est le suivant :
Médecine A : I I infirmières
Médecine B : 10 infirmières
Médecine C : I 3 infirmières
Dans ces trois services comme dans l’ensemble de
l’hôpital, l’organisation du travail est sous-tendue
par une conception de soins individualisés. Les
soins sont dispensés par groupe de malades : une
infirmière et une aide-soignante sont responsables
d’un groupe de 11 malades. Elles travaillent
ensemble d’une manière complémentaire en respectant les fonctions de chacune. Elles utilisent un
dossier de soins individualisé par malade.
II. PROBLÉMATIQUE
DE L’ÉTUDE
11.1. POINTS D’ANCRAGE
DE LA RECHERCHE
~a) Elle naît d’une réflexion de la surveillante du
service de rééducation fonctionnelle par rapport
aux malades atteints d’hémiplégie admis dans le
service pour une rééducation. Parmi les problèmes
rencontrés au cours de la rééducation, une complication survient fréquemment : la douleur fonctionnelle de l’épaule hémiplégique, spontanée ou à la
mobilisation passive.
Cette douleur peut s’aggraver d’une impotence
fonctionnelle qui constitue un obstacle à la mobilisation et donc à la récupération du membre supérieur hémiplégique. Elle est source d’inconfort et
de doléanc:s chez les patients, ce qui est confirmé
par de nombreux témoignages de la part des malades eux-mêmes mais aussi de la part des soignants
(kinésithérapeutes, ergothérapeutes, infirmières et
aide-soignantes).
L’équipe soignante de rééducation fonctionnelle
est souvent confrontée à de telles complications au
niveau de l’épaule paralysée.
Tel l’exemple de Monsieur X admis dans le service
de rééducation fonctionnelle pour une hémiplégie
gauche I 5 jours après l’installation de celle-ci. Au
niveau du membre supérieur gauche, il n’existe
aucun mouvement actif tant au niveau de la partie
proximale que distale. On note dès ce moment
un syndrome douloureux inconstant diffus de cc
membre supérieur.
Un mois et demi après son arrivée, il existe une
subluxation antérieure de l’épaule gauche, invalidante, entraînant une douleur réveillée au moindre
mouvement et empêchant toute mobilisation tant
active que passive.
Plusieurs traitements (médicamenteux, physiothérapiques) sont tentés sans résultat. Il faudra attendre plus d’un mois pour voir une amélioration
avec régression des doléances, augmentation des
amplitudes passives’ et mobilisation active aidée
beaucoup plus facile.
I b) Pour étayer cette réflexion, nous avons réalisé
dans un premier temps une étude de dossiers des
malades hémiplégiques hospitalisés dans le service
de rééducation fonctionnelle avec pour objectif de
vérifier l’importance de ce phénomène douloureux
au niveau de l’épaule hémiplégique.
Nous avons tout d’abord réalisé un inventaire
des cas d’hémiplégic recensés dans le service de
rééducation fonctionnelle entre 1982 et 1987
(archives), soit 87 malades.
Nous a.vous ensuite recherché dans les dossiers
d’ergothérapie les patients ayant présenté une douleur d’épaule pendant cette période soit
2 5 malades.
Ainsi, 28 % des malades hémiplégiques soignés en
rééducation fonctionnelle entre 1982 et 1987 ont
présenté une douleur du membre supérieur du côté
hémiplégique.
Après cette première approche quantitative du
phénomène douloureux, nous avons voulu
rechercher l’existence ou non de critères communs.
Pour cela, nous avons élaboré une grille de lecture
des 2 j dossiers de malades retenus (annexe z) :
~ La douleur apparaît en moyenne au bout d’un
mois et demi après la survenue de l’hémiplégie.
- La prestation de soins spécifiques à l’épaule
hémiplégique n’est signalée que dans le service de
rééducation fonctionnelle, soit sur la feuille de
prescription du médecin, soit au niveau des observations écrites de l’équipe soignante. On.rettouve
très rarement l’indication de soins de prévention
appliqués à l’épaule hémiplégique dans lés services
antérieurs à la rééducation fonctionnelle, c’est-àdire les services de médecine qui reçoivSnt les
malades en phase aiguë.
IC) Le médecin chef de service, Monsieui-le.Docteur X de rééducation fonctionnelle, confirme la
fréquence du phénomène de l’épaule douloureuse
chez le malade hémiplégique mis en évidence par
notre étude rétrospective de dossiers.
La survenue du problème de douleur a desorigines
physiopathologiques mais selon elle, ce processus
peut être diminué par une prise en charge spécifique de l’épaule le plus précocement possible.
11.~. INTÉRÊT DE LA RECHERCHE
A partir des situations évoquées ci-dessus, on peut
faire le constat suivant :
- Le phénomène lésionnel au niveau de l’épaule
hémiplégique avec ou sans douleur se définit par
sa. fréquence et sa précocité de survenue.
- La notion de soins spécifiques appliqués à~cette
complication ou à sa. prévention n’apparaît pas
dans le dossier de soins infirmiers dans leS services
de médecine. A la suite de ces premières réflexions,
nous formulons l’hypothèse suivante :
- Les soins de maintenance dispensés par les
soignants en phase aiguë ne prenne pas en compte
le risque de complications de l’épaule hémiplégique.
Cette détïcience est-elle liée à une absence de
connaissances spécifiques des infkmières SUI les
complications de l’épaule hémiplégique ?
L’hypothèse formulée, notre étude à cette étape
fait référence à un cadre théorique qui se développe
suivant deux directions :
- l’une en rapport avec l’hémiplégie et les complications de l’épaule hémiplégique ;
- l’autre en rapport avec les aspects de la formation des inftrmières diplômées :
~ formation initiale,
- formation continue.
III. CADRE THÉORIQUE
DE L’ÉTUDE
111.1. L’HEMIPLfiGIE
ET LES COMPLICATIONS
HÉMIPLÉGIQUES
L’hémiplégie est une affection fréquente. Elle n’est
qu’un symptôme dû à une affection causale : des
lésions traumatiques, vasculaires, tumorales,
inflamti+toires ou dégénératives atteignant un
hémisphère cérébral peuvent entraîner une hémiplégie. L’hémiplégie est défmie par la paralysie
d’un hémic,orps,
consécutive à une lésion des voies
motrices centrales.
On consfate chez le malade hémiplégique des troubles d’origine mécanique qui touchent notamment
les principales articulations. En effet, l’hémiplégie
entraîne un déficit fonctionnel de l’épaule, déficit
s ’ e x p l i q u e p a r l a stïuctu*e anatomo$$iologique de l’articulation de l’épaule.
111.x.1. Description de l’articulation
de l’épaule
ou articulation scapulo-humérale
Elle est une diarthrose qui unit l’humérus à
l’omoplate : la tête humérale, de forme sphérique
et convexe, s’articule avec sa. cavité glénoïde de
l’omoplate, de forme ovalaire et concave
(annexe 1).
Ces deux surfaces articulaires sont maintenues par
les moyens d’union suivants :
- Une capsule articulaire formant un manchon
fibreux. Elle est relativement lâche, ce qui permet
la grande amplitude des mouvements de l’épaule.
- Des ligaments antérieurs, au nombre de trois
(ligaments gléno-huméraux supérieur et inférieur
et un ligament coma-huméral supérieur).
De nombreux muscles péri-articulaires viennent
renforcer la capsule : muscle sous-scapulaire,
muscle sous-épineux, muscle petit rond, muscle
sus-épineux, muscle biceps. Les deux surfaces articulaires sont mobiles l’une par rapport à l’autre
grâce à une synoviale qui permet le glissement.
111.1.~. Physio-pathologie
de l’épaule hémiplégique
Dans le cas d’une hémiplégie et en raison de l’atteinte neurologique, les muscles péri-articulaires
de l’épaule ne jouent plus leur rôle.
En conséquence, il ne reste plus que l’appareil
caps&-ligamentaire pour assure* une coaptation
fragile.
C’est pourquoi l’épaule, chez le malade hémiplégique, est prédisposée à des complications.
111.1.3. Sémiologie
de l’épaule hémiplégique
L’épaule hémiplégique peut êtce confrontée à plusieurs complications plus ou moins graves :
- Premier niveau ou l’épaule compliquée simple :
l’épaule est l’objet de manifestations mipeures, à
savoir la présence constante d’une douleur sans
raideur ni limitation des amplitudes.
- Second niveau ou l’épaule compliquée grave :
l’éventualité de cette complication est préoccupante tant par sa fréquence~~que
par la complexité
des désordres observés. Le signe d’alarme est la
douleur, bien localisée ou diffuse. Elle annonce des
complications orthopédiques graves :
. Le syndrome algo-dystrophique ou syndrome
articulaire qui associe douleurs, troubles vasomoteurs et trophiques correspondant à une perturbation du système nerveux autonome. II concerne
l’épaule soit de façon isolée, soit en association
avec l’atteinte de la main dans le cadre du syndrome
épaule-main.
. La péri-arthrite scapulo-humérale qui carrespond à une capsulite rétractile liée à un épaississement de la capsule articulaire.
Elle se traduit dans un premier temps par une
douleur permanente d’intensité variable, accrue
par les mouvements puis, dans un deuxième temps,
par une limitation considérable des mouvements
passifs.
l La sub-luxation gléno-humérale favorisée par la
faiblesse du support musculaire et la distension
capsule-ligamentaire. Elle place l’articulation de
l’épaule dans une situation anormale, à savoir projection de la tête humérale en bas et en dedans.
L’apparition de telles complications est fréquente
et d’apparition rapide. Leurs manifestations douloureusesgênentconsidérablementlarécupération
et la rééducation et donc compromettent l’avenir
fonctionnel du malade hémiplégique.
Traitement de ces complications
Plusieurs traitements sont possibles :
- Traitement médicamenteux par infiltrations de
corticoïdes et/ou d’anesthésiques.
~ Traitement physiothérapique par ionisations
médicamenteuses péri-articulaires, par stimulation
électrique des plexus sympathiques, par ultrasons.
- Traitement
radiothérapique
antiinflammatoire des articulations ou des plexus.
II s’agit de traitements journaliers pendant deux
ou trois semaines obligeant souvent la mise au
repos du membre supérieur douloureux.
Le traitement de rééducation doit alors être mené
avec prudence afin de maintenir les amplitudes
articulaires.
II comprend la mobilisation douce des amplitudes
conservées par le patient, en respectant toujours le
seuil de la douleur.
Ik.4. Rééducation
du membre supérieur hémiplégique
La survenue des complications décrites plus haut
assombrit le pronostic fonctionnel. Les difficultés
de traitement curatif rendent indispensables des
mesures préventives dès les premiers jours de l’hé-
Complications de l’épaule hémiplégique
miplégie. Toute l’équipe médicale et para-médicale
doit participer activement à cette prévention. Un
impératif domine la conduite à tenir : il faut
proscrire toute mobilisation intempestive et éviter
toute action de pesanteur SUI ce membre supérieur.
Ill.1.4.a) Rééducation du membre supérieur
hémiplégique lors de la phase initiale de Phémipiégie
Dans cette première phase, le malade est encore
souvent dans un état d’obnubilation.
Le but de la rééducation consiste dans l’entretien
orthopédique par des gestes passifs, des mobilisations douces.
Un certain nombre de précautions sont à prendre
au niveau du malade :
- En décubitus dorsal, le membre supérieur
hémiplégique doit être légèrement surélevé sur un
coussin, en abduction, poignet et main en position
de fonction (prévention de la rétraction de l’épaule
et de l’oedème par surélévation).
- En décubitus latéral, le malade peut être positionné sur le côté sain, mais aussi su* le côté atteint.
Dans le premier cas, le bras hémiplégique doit
être installé en abduction, sur un oreiller. Dans le
second cas, le bras hémiplégique doit être bien
dégagé en avant, en anrépulsion.
La rééducation de l’épaule hémiplégique a pour
objectif de prévenir les douleurs, d’obtenir des
mouvements d’amplitude satisfaisante. On travaille surtout I’abducrion et la rotation externe.
Il ne faut surtout jamais « tirer » sur l’épaule. Une
traction répétée peut entraîner une capsulite rétractile etjou un syndrome algodystrophique.
IIIJ.~.~) Rééducation du membre supérieur
hémiplégique h-s de la phase flasque de PhémipLégie
Dans cette seconde phase de I’hémiplégie, le travail
de rééducation devient actif.
Le malade apprend à se tourner dans son lit sur le
côté hémiplégique puis vers le côté sain. Ensuite,
l’apprentissage de la station assise est réalisé. Dès
que le patient est verticalisé, le membre supérieur
doit être soutenu. Le moyen le plus utilisé est celui
d’une écharpe de maintien. On peut également
utiliser une chaise munie d’un accoudoir qui porte
l’épaule en antépulsion et évite ainsi la rétraction
de celle-ci.
11.1.4.~) Rééducation du membre wpériw
hémiplégique lors de ia phase spastiqm de Phémip&e
Cette phase correspond à la dernière étape de la
rééducation. Le malade est capable de se tenir
debout, B retrouvé un bon équilibre.
La rééducation de la marche est alors entreprise.
En ce qui concerne le membre supérieur, la rééducation a pour objectif de retrouver une commande
proximale satisfaisante. Cependant, le résultat
fonctionnel reste souvent médiocre. A cette étape
de la rééducation du membre supérieur;, il faut
avant tout éviter de renforcer l’hyperto& et d’accentuer les syncinésies. Le travail en force~contre
résistance est tout à fait proscrit.
La rééducation sera considérée comme ayant rempli son rôle si le malade récupère un membre
supérieur non gênant, non douloureux ayant des
mobilités articulaires qui permettent les gestes de
la vie quotidienne sans difficulté, ni douleur.
III.I.4.d) Conclusion de la rééducation
du membre supérieur hémiplégique
Le malade doit être constamment stimulé du côté
paralysé et ce, au cours des gestes de nursing, de
kinésithérapie.
Le travail de rééducation est un travail d’équipe,
qui nécessite la collaboratirxrde la totalité des
intervenants auprès du malade : kinésithérapeute,
ergothérapeute, médecins, infirmières, aide:
soignantes...
Chacun participe dans son secteur d’activités à une
même logique de rééducation, à savoir rendre une
autonomie fonctionnelle suffisante au malade.
111.~ L A F O R M A T I O N
DES SOIGNANTES SUR CE THÈME
Notre étude nous a amené à référer à la formation
des soignantes sur ce rypc,de prise en charge.
111.2.1. La formation initiale
La formationinitialedans sonprojetd’étudepréparant au diplôme d’Etat d’infi&er(e)s (1) prévoit
pour le sujet qui nous intéresse un enseignement
de la fonction locomotrice en première année
module I
Il aborde l’anatomie physiologie de l’appareil locomoteur (squelette, musculature, articulations,
mouvements...).
Le programme inclut de même, en troisième année
module 7, une séquence SUI les soins infirmiers
auprès de personnes atteintes des principales affections du système nerveux.
Cet apprentissage a pour objectif général de donner
des bases médicales indispensables pour :
- comprendre :
l
l’affection dom :la personne est atteinte et les
perturbations qu’elles engendrent,
. les soins prescrits, leurs réalisations et la surveillance qui en découle ;
- d’entraîner à une démarche de soins infirmiers
permettant une approche individualisée de soins.
Cette, formation est de type alternée : temps d’cnseignement théorique, temps de stage.
L’élève effectuera de manière obligatoire plusieurs
stages en fonction de son niveau de formation dans
de-s services de médecine polyvalente ou spécialisée
pour lui permettre d’intégrer cet enseignement, de
le maîtriser mais aussi de le transférer dans les
différentes situations qu’elle va rencontrer.
11 reste cependant que ces connaissances théoriques
et pratiques spécifiques aux malades en neurologie
sont des outils qui, comme dans tout autre domaine
de la formation, permettent à l’élève de développer
des capacités professionnelles comme l’esprit de
recherche, l’analyse et la résolution d’un problème.
Elles ne sont pas une fin en soi mais un moyen de
transformation de l’élève en professionnel et ne
peuvent être que des bases.
111.22. La formation continue
L’infirmière une fois professionnelle tout au long
de sa carrière se doit de réactualiser ses acquis, de
les développer en fonction de son lieu d’exercice,
des nécessités de soins. Et c’est une des fonctions
de la formation continue que d’adapter la professionnelle à l’évolution des techniques et des soins,
de parfaire sa qualification.
Cette formation continue peut revêtir une forme
institutionnelle légale (loi de r971).
II peut aussi s’agir d’une formation continue initiée
su le terrain par les soignantes elles-mêmes (S~UIces documentaires, étude de cas, projet de formation). Elle s’adresse à toutes nouvelles infirmières
mais aussi au personnel soignant en fonction dans
ce service.
Cette dernière présente de nombreux avantages :
- elle répond à des besoins spécifiques au service
dans le domaine des soins infirmiers ;
~ c’est un moyen souple de fonctionnement (planiflcation du dispositif, outils...) ;
- 1s charge financière est faible ;
- elle passe par une autoformation qui valorise
le formé et renforce sa motivation.
Ce type de formation nécessite cependant des
conditions de réalisation :
- une surveillante sensibilisée à la fonction
pédagogique ;
un projet de service qui choisit ce type de
iormation comme un des moyens de mise en
(zumc ;
une reconnaissance officielle pour ~permettre
des aménagements d’horaires, de locaux...
Pour vérifier notre hypothèse de recherche, nous
retenons deux outils méthodologiques d’enquête :
- une grille d’observation des incidents critiques
relative aux soins donnés dans les trois services
médecine du Centre hospitalier de Neufchâteau ;
- un questionnaire adressé aux infirmières des
trois services de médecine.
Les résultats et conclusions de ces deux enquêtes
“O”f être présentés et analysés.
IV. MÉTHODOLOGIE
Les outils de recueil d’informations retenus sont :
une grille d’observation des incidents critiques
&In,,, 3) ;
- un questionnaire individuel adressé aux infïrmières (annexe 4).
1V.r. LA GRILLE D’OBSERVATION
DES INCIDENTS CRITIQUES
W.I.I. But
Cette grille a pour objectif de déterminer le niveau
de soins donnés aux malades hémiplégiques au
niveau de l’épaule dans les services de médecine
accueillant ce type de malade. Elle permet un
recueil objectifd’informations sur les pratiques des
soignantes qui dans l’analyse sera rapproché de
leurs discours.
IV.I.2. Contexte
et conditions de réalisation
Ces observations ont été réalisées sur une période
de six mois (fi” février 89 à septembre 89), soit par
la surveillante du service, soit par des élèves de
troisième année, soit par nous-mêmes.
Les saisies ont été effectuées sur la journée au
moment des activités de soins : toilette, lever,
repas, coucher.
Le temps de réalisation de ces observations a été
long compte tenu du peu de malades hospitalisés
pendant la période choisie, Cette grille a été établie
à partir de onze critères. Ces critères correspondent
aux différents soins de maintenance appliqués spécifiquement dans une telle situation au cours d’une
iournée de soins.
1V.z.
1V.z.1.
QUESTIONNAIRE
But
L’objet de cette enquête par questionnaire est
d’analyser le rôle de l’infirmière et la nature des
soins ifitéressant le membre supérieur chez un
patient hémiplégique pendant la phase aiguë.
Complications de l’épaule hémiplégique
En lie” avec notre hypothèse de départ, nous avons
élaboré “os questions à partir de quatre axes de
questionnement :
- les infirmières ont-elles des connaissances
anatomo-physio-pathologiques
concernant l’épaule hémiplégique ?
- maîtrisent-elles les techniques de soins et leur
procédure, relatives à la mobilisation de l’épaule
hémiplégique ?
- les infirmières peuvent-elles mobiliser régulièrement leur savoir et savoir-faire concernant
l’épaule hémiplégique ?
- les infirmières jugent-elles que ces soins relèvent de leur compétence ?
1V.z.z. Conditions de diffusion
du questionnaire
Nous avons distribué trente questionnaires dans
les trois services de médecine qui recouvrent habituellement les malades considérés (Médecine A. B.
C. présentésaudébutdel’étude). Cettedistribution
s’est faite par l’intermédiaire de la surveillante, soit
donné individuellement par nous-même.
Compte tenu des contraintes de travail, les infirmières ont répondu en dehors de notre présence.
La restitution a été complète au bout de quinze
jours et nous avons recueilli I 8 questionnaires
sur 30.
V. ANALYSE DES RÉSULTATS
V.I. CONCLUSIONS DES ANALYSES
DES GRILLES D’INCIDENTS CRITIQUES
Nous avons obtenu 19 saisies au total, pour I’ensemble des critères :
- critères J et IO : n’ont jamais été observés par
manque d’opportunité ;
- critères I, 2, 6 et 8 : critères les plus souvent
observés.
V.I.I. Résultats de ces observations
Critère I : deux tiers des saisies pour ce critère
montrent que le bras du malade n’est pas positionné
SUI un oreiller quand le malade est en décubitus
dorsal.
(II saisies avec pour résultat 0
4 saisies avec pour résultat 1)
Critère 2 : toutes les observations faites pour ce
critère confirment les résultats du critère I =
l’oreiller n’est pas mis.
(8 saisies avec pour résultat o
aucune saisie avec pour résultat I)
Critère 6 : la presque totalité des saisies~pour ce
critère montre que le patient est remonté daik son
lit grâce à une manoeuvre atraumatique.’
(6 saisies avec pour résultat I
I saisie avec pour résultat 0)
V.I.~.’ Conclusion
- La mise a” repos de l’épaule parétique en bonne
position au moyen d’un oreiller sous le bras lorsque
le malade est en décubitus dorsal n’est pas “ne
pratique généralisée.
Critère 8 : la presque totalité des saisies pour ce
critère confirme la mise en place de l’écharpe lorsque le malade est levé.
(7 saisies avec pour résultat I
2 saisies avec pour résultat 0)
- La fechnique de l’écharpe pour soutenir
I’épaule est connue par les infirmières mais il semble y avoir un problème d’adaptation selon la
situation.
Critère 7 : 1 saisies seulement.
3 saisies sur 3 montrent une mauvaise manoeuvre,
ce qui intïrme les résultats donnés par le critère 6.
- Lors des mobilisations, certaines précautions
sont acquises, d’autres ne le sont pas.
Ces constatations posent d’emblée des interrogations :
Critère 9 : 4 saisies seulement.
Les 4 saisies montrent l’absence de l’écharpe insrallée +vant le lever.
- les intïrmières savent-elles vraiment la justitïcarion des techniques qu’elles utilisent ?
Critères 4 j I I : ont fait l’objet de peu de saisies.
Critère 4 = dans une pratique générale, les malades
sont peu positionnés S”I leur côté atteint.
Critère 5 = dans une pratique générale, les malades
sont peu retournés.
Critère I I = dans “ne pratique générale, 1Cs malades portent une chemise d’hôpital en phase aiguë.
- les intïrmières savent-elles adapter letir savoir
pratique à toutes les situations ?
V.Z. Résultats du questionnaire
et interprétation
Question I
0
La population infirmière est en règle générale
jeune : 21.30 ans (mais cette déduction doit être
0
relativisée du fait de la mauvaise répartition des
tranches d’âge).
I à 2 ans
J à 4 ans
~j à 6 ans
7à 8 ans
9à1oans
3
I
4
3
1
Réponses
11à1zans
plus de IZ
ans
2
0
,
1
La moyenne d’exercice dans la profession infirmière est de cinq années
2 ans
3 ans
4 ans
j ans
6 ans
, ans
1
2
3
0
3
3
I 3 infirmières sur I 8 ont au moins deux années d an&nneté
dans le même service.
8 a1ns
a
Question 4
Aucune infirmière n’a travaillé auparavant dans un
service spécialisé dans les maladies neurologiques.
Conclhm pow ces quatre premières qmstions
II s’agit d’une population infirmière qui a une
certaine ancienneté d’exercice dans la profession et
une pratique dans les services de médecine ciblés
relativement importante, ce qui laisse supposer une
expérience professionnelle spécifique aux problèmes des patients accueillis dans ces services.
Mais, en référence au cadre théorique, cette expérience professionnelle liée à l’ancienneté correspond-elle à une réelle compétence ?
En effet, si l’infirmière ne se donne pas les moyens
d’adapter ses connaissances, cette expérience se
réduit à une pratique routinière.
Question 1
Au moment de la diffusion du questionnaire, peu
de malades hémiplégiques étaient présents dans
chaque service concerné : entre o et z malades par
6Question
Seulement trois patients présentaient une hémiplégie en phase aiguë SUI l’ensemble des trois services.
Question 10
16 infirmières SUI 18 n’ont reçu aucune formation
interne dans leur service.
2 infirmières disent avoir reçu des informations
orales de la part des kinésithérapeutes du service.
Conclurionpour
les questions 8, p et 10 :
Depuis l’enseignement de base reçu à l’école, les
infirmières ne bénéficient pas de formation complémentaire (qu’elle soit formelle ou informelle)
sur ce sujet.
Question I I
a) I I infirmières SUI I 8 ont signalé des complications de l’éoaule à craindre dans les complications
générales chez le patient hémiplégique. Les complications de l’épaule, lorsqu’elles sont énoncées,
le sont en termes vagues.
b) Enumération des complications fonctionnelles
de l’épaule :
- 14 infirmières sur 18 parlent de luxation de
l’épaule ;
- 1 infirmières sur I 8 parlent de douleur ;
Question 7
- 2 infirmières sur 18 parlent de péri-arthrite
scapulo-humérale ;
- 3 infirmières SUI 18 parlent d’amyotrophie
4
mais aucune n’a donné une réponse complète
Entre JO et 19 ans Entre Go et 69 ans
0
Tous les malades accueillis dans les services et
présentant une hémiplégie ont plus de 70 ans.
Question 7
b) et c) = réponses inexploitables compte tenu du
faible nombre de patients hémiplégiques recensés
durant la période de l’enquête.
Conch4sion
pow les questions 1, 6 et 7
La présence de malades hémiplégiques en phase
aiguë dans les services de médecine est peu fréquente, non régulière. Nous l’avions déjà constaté
lors des observations réalisées sur le terrain.
0
0
70 ans et plus
X
Question I L
Aucune infirmière n’a donné toutes les structures
anatomiques constituantes de l’épaule de façon
complète.
Au niveau osseux, trois quart des infirmières sont
capables de citer les os de la ceinture scapulaire. Par
contre, les structues musculaires et ligamentaires
sont méconnues.
Conclusion pour les questions
II
et 12
Question 8
Les connaissances anatomiques de base SUI l’épaule
sont mal maîtrisées ; ce qui entraîne une noncompréhension du phénomène physio-pathologique. Les réponses, à la question II sur l’épaule
hémiplégique vérifient ce constat.
Nous n’avons obtenu aucune réponse à cette question sur les I 8 questionnaires.
Cet état de fait s’explique par deux points en référence au cadre théorique :
Question 9
Aucune intïrmière n’a suivi de formation continue
SUI l’hémiplégie.
- notions élémentaires sur le sujet au cous de la
formation initiale ;
- non-réactualisation de ces connaissances pendant la vie professionnelle.
Question I 3
a) Installation du bras paralysé lorsque lé malade
est couché dans son lit :
- pour plus de la moitié des infirmières; le bras
du malade doit être installé sur un oreiller ;
- 14 infirmières suc I 8 disent mettre une écharpe
pour maintenir le bras.
En conclusion, plus de la moitié des infïrinières
associe oreiller + écharpe pour l’installation du
bras paralysé quand le malade est couché au lit.
Or, lors des observations sur le terrain, nous avons
pu constater que 12 saisies su* 16 mettaient en
évidence l’absence d’oreiller sous le bras du
malade.
b) I 2 réponses SUI I 8 incorrectes quant à I’installatien du membre supérieur paralysé en position de
décubitus latéral.
c) Les difficultés rencontrées pour une bonne installation sont de trois types, selon les réponses des
infirmières :
- difficultés liées au patient : 9 infirmières sur I 8
(obésité, état de conscience, absence de coopération, absence de tonicité) ;
- difficultés liées au personnel : 3 infirmières SUI
18 (manque de temps, manque de connaissance) ;
- difficultés liées au matériel : 6 intïrmières sur
18 (lit non adapté, malade perfusé, écharpe non
adaptée).
Conclrrsion pour la qmstion 13 a J b) c J
II y a contradiction entre le discours des soignantes
et leurs actions sur le terrain.
En effet, elles disent majoritairement installer correctement le bras hémiplégique, alors que les observations de leurs actions auprès des malades démontrent le contraire.
II apparaît qu’elles connaissent en théorie les
moyens à utiliser pour une installation correcte du
bras hémiplégique. Mais elles se heurtent à un
certain nombre de difficultés qu’elles ne savent pas
surmonter, expliquant un manque d’application
dans l’action.
Ce constat résulte du croisement des grilles d’observation (critère 1’) avec les questionnaires (question I 3).
Ce décalage entre le discours et le « faire » peut se
justifier par le manque d’expérience des infirmières
lié à la faible population d’hémiplégiques soignée
(cf. question > et question 6) qui ne favorise pas
l’acquisition d’automatismes dans la pratique.
La généralisation de ce type de situation peut
compromettre la prestation de soins de qualité à
laquelle les infirmières sont de plus en plus
attachées.
Question
14
A la question : Prenez-vous des précautions lors
des retournements par rapport à l’épaule paraly-
sée ?, plus de la moitié des infirmières dit prendre
des précautions lors des retournements et les conmentcnt~dé
façon correcte.,
Cette affirmation ne peut être confirmée ou infirmêe par-les observations sur le terr&n, compte
tenu de l’absence de saisies sur cette action.
A la question : Prenez-vous des précautions lorsque vous levez un patient hémiplégique ? 14 in&mières sur x 8 disent prendre des précautions : « ne
pas tirer le bras B.
3 sur 18, seulement, signalent mettre une écharpe
au moment du lever. Ce fait est paradoxal si on le
rapproche de la réponse à la question 13a).
Conclwionporr
les réponses ‘4 ef 1,
En regard des saisies lors des observations sur le
terrain (critère S), l’écharpe est en place quand le
malade est assis au fauteuil. Mais compte tenu
des réponses à la question I y, l’écharpe n’est pas
installée avant le lever :
Peut-être encore là un exemple de pratique de soin
qui n’a pas fait l’objet d’une démarche réflexive !
Question 16
Moins de la moitié des infirmières considère qu’clles ont un rôle à jouer dans le programme de
mobilisation du membre supérieur paralysé... peu
d’implication.
I L réponses SUI I 8 mettent en avant la fonction du
kinésithérapeute.,
Question 11
Le rôle du kinésithérapeute ressort dans les actions
décrites.
La notion de collaboration kiné-intïrmière est soulignée surtout à niveau de la manutention et de
l’installation. Le rôle de chacun auprès du malade
n’apparaît pas clairement défini.
Conclusionpour les pestions 16 et 17
Le peu d’implication qui est mis en évidence dans
les réponses à ces deux questions peut encore ici
être relié au manque de formation (cf. question 9).
Pour les infirmières, la prise en charge du membre
supérieur paralysé n’est pas pergue comme une
compétence propre mais partagée, voire réservée
au kinésithérapeute.
Or, si l’on se réfère au cadre théorique, le rôle de
l’infirmière n’est pas à sous-estimer.
V.3. CONCLUSION DE L’ANALYSE
Au terme de l’analyse, nous pouvons donner les
conclusions suivantes :
- les infirmières ne possèdent pas ou plus les
connaissances anatomo-physiologiques concernant l’épaule hémiplégique et ses complications ;
- elles “‘ont pas reçu dans ce domaine une formation complémentaire et leur formation initiale
remonte à plusieurs années ;
elles n’ont pas l’expérience dans les soins à
donner aux malades hémiplégiques, ceci s’expliquant par le petit nombre de malades hémiplégiques dans leurs services respectifs ;
- elles ne donnent pas des soins de maintenance
spécifiques au niveau de l’épaule hémiplégique.
Elles connaissent en théorie certains moyens
techniques pour prévenir les complications mais
ne les appliquent pas dans la réalité et ne savent
pas les justifier ;
~ elles connaissent mal leur rôle à jouer dans le
programme de mobilisation du membre supérieur
paralysé et par conséquent ne se sentent pas concernées.
Il apparaît donc que notre hypothèse de départ se
co”firme :
Les risques de complications de l’épaule hémiplégique ne sont pas pris en compte lors des soins de
maintenance du fait d’une absence de connaissances spécifiques.
VI. PROJET
DE REMÉDIATION
Compte tenu des conclusions de l’analyse, les propositions correctives vont être du domaine de la
formation.
Objectifs intermédiaires
Objectif&‘ral : acquérir une compétence dans les
soins de maintenance adaptés à la mobilisation de
l’épaule hémiplégique.
-Public concerné : infirmier(e)s dans les trois services
de médecine
- médecine A
- médecine B 36 personnes
- médecine C
I
Les aides soignantes seront encadrées par les infirmières ayant participé aux démonstrations, avec
comme support ceux proposés lors des séances.
VII. DÉMARCHE
DE REMÉDIATION
La première partie de la démarche de recherche
étant terminée, nous mettons en place l’action de
remédiation.
PHASE PRÉPARATOIRE
Rencontres avec les chefs de services des unités
ciblées par l’étude, les cadres de ces unités, l’infïrmiérc générale. Ces personnes avaient déjà été vues
au début de l’étude.
Entretien avec l’infirmière générale pour la présentation du document et la demande d’autorisation
de mise en place.
Co”te””
+ moyens pédagogiques
Planification
~ décrire la physiologie de apport par le biais d’une Distribution une semaiI’hémiplégie
brochure
ne avant la séance de
- énumérer les manifestadémonstration
tiens cliniques des principales
complications de l’épaule chez
le malade hémiplégique
- décrire le
pXf3S”S
physio-pathologique
Réalisation en séances
Réalirer des soins de maintenance Démonstrations pratiqum :
courtes (3/4 h ) , p r o ada,btés c’est-à-dire :
mobilisation au lit
- maîtriser des techniques de installation en décubitus 6 rammées sur plusieurs
Jours
manutention et d’installation dorsal et latéral
du malade hémiplégique
mise en place de l’oreiller et
- transférer ces techniques à de l’écharpe
des situations particulières installation au fauteuil
(malade obèse, inconscient Protocole récapitulatif dossier
natériel de perfusion)
~ identifier le rô,e de chacun ,brotocole dans les reruices :
ks intervenants a u p r è s d u protocole récapitulant les Distribution une semainalade dans le cadie du pro. différentes actions de rééduca- ne avant le stage de
tion selon la fonction du soi- démonstration
gramme de rééducation
gnant
Evaluation
Entretien avec les cadres avec comme objectif de
présenter l’étude et de fixer la date d’[email protected]
au cours d’une réunion d’équipe.
Rencontre avec le cadre kinésithérapeute pour la
préparation des séances de démonstration et pour
faire le point sur l’approvisionnement des attelles.
II a été laissé un exemplaire de l’étude à toutes les
personnes concernées.
Neufchâteau a présenté une complication douloureuse de S:e épaule hémiplégique.
Cette Snplication a certes des origines “europhysiopathologiques cependant ce processus peut
être réduit ,par une prise en charge appropriée, le
plus tôt.possible.
Quelques
rappels
PHASE DE RÉALISATION
L’hémiplégie se définit par la paralysie d’un hémicorps, consécutif à une lésion des voies motrices
centrales.
Rencontre avec les soignantes des unités de soins
(infirmières, aides soignantes).
Les cLI/i.re.r sont :
Objets :
- historique de l’étude, objectifs, méthodes,
résultats (un exemplaire est laissé dans le service) ;
- distribution des brochures ;
- propositions d’une séance de démonstration
de manutentions, avec discussions sur situations
particulières, informations complémentaires, suggestions.
Le plus souvent :
uasculaires
hémorragie
ischémie
Mais aussi :
traumntiques
tumorales
inflammatoires
infe&uses
Durée de la séance : environ I/Z heure.
Horaire proposé : 1~ h, 14 h.
Date : plusieurs dates seront proposées pour tenir
compte de la disponibilité de chacun.
Personne responsable du programme d’action :
l’infirmière enseignante et le cadre kinésithérapeute.
PHASE
D’ÉVALUATION
Une première évaluation de ces soins spécifiques
sera réalisée six mois après le début de la phase de
réalisation, puis au bout d’un an. Elle sera réalisée
à l’aide de la grille d’observation ayant servi à
l’étude.
La survenue d’une complication de l’épaule chez
un hémiplégique étant liée à d’autres facteurs, il
sera plus difficile d’évaluer la régression de cette
complication en aval, en service de rééducarion.
Cette dernière étape nous permettra cependant
d’évaluer le degré de qualité des soins infirmiers
durant la phase aiguë.
Les soins infirmiers
dans la prévention
des complications
de l’épaule hémiplégique
Centre hospitalier de Neufchateau
Septembre ‘990
Un malade sur quatre, atteint d’hémiplégie hospitalisé entre 1982 et 1987 au. centre hospitalier dt
mais aussi touchent le langage, la vue, les sphincters et les fonctions supérieures.
Au niveau moteur, l’hémiplégie entraîne un déficit
fonctionnel qui touche les principales articulations,
notammeht celle de l’épaule.
Ligament
giéno-huméral
supérieur
gléno humérd
moyen
gléno-huméral
inférieur
Articulation de l’épaule (vue antérieure)
Tous les éléments de maintien de cette articulation
(muscles périarticulaires) sont paralysés. Cette articulation n’étant plus coaptée .naturelleme”t est
alors soumise à la pesanteur.
D’où le risque de subluxation...
Rôle de chacun des soignants
dans le déroulement
de la rééducation
Dès la phase initiale (phase de coma)
Le
kinésithérapeute
. Entretien orthopédique par une mobilisation
passible du membre supérieur et inférieur. Mobilisation douce et lente pour ne pas déclencher de
réflexes d’étirements.
. Installation transitoire (réfection de lit...)
Rouler SUI le côté sain...
. Installation en décubitus dorsal pour une immobilisation prolongée.
Ou rouler SUI le côté atteint
. Insrallation en décubitus latéral pour une immobilisation prolongée.
Dégagement du bras 3 0
Le kinésithéraperrte
La phase flasque
Le kinésithérapeute
. Travail de récupération de l’équilibre assis au
bord du lit.
Le malade doit réapprendre à prendre conscience
de son hémicorps paralysé.
. Remonter le malade dans le lit (sans sa participation)
Mains en cuillère
bassin
- haut du dos
soignante aide côté sain
de l’épaule
. Verticalisation progressive.
l
Lorsque le patient a pris conscience d’un bon
équkbre, mise debout dans les barre parallèles.
Installation d’une attelle
avant chaque lever
. Remonter le malade avec sa participation
Jambe saine fléchie
Complications
. Il cffcctue le premier transfert et conseille les
soignantes pour toutes les installations.
. Apprentissage de transferts lit-fauteuil.
. Apprentissage de l’autonomie fauteuil roulant.
hémiplégique
Bras sur la poitrine légèrement oblique
poignet non fléchi.
Transfert au fauteuil avec écharpe
- Veiller à éviter l’effondrement latéral côté
atteint. ~’
Première méthode
Position assise au bord du lit.
Le patient se met debout.
Il s’assoit avec un quart de tour ,à drqitc ou à
gauche.
Les schémas ont été réalisés à partir de Lepatimt
hém~plégiqrr par Margaret JHONSTONE, édition
Masson, 1987, IOI pages.
CONCLUSION
Deuxième rnéthod&
Transfert patient moins
stable
Ce travail a eu pour objectif d’améliorer le niveau
de qualité des soins dispensés aux patients hémiplégiques durant la phase aiguë de leur hémiplégie. Il
a permis de mettre en lumière et d’objectiver un
niveau de prestation insuffisant, et s’est attaché
à apporter des solutions ayant pour objectif de
conduire à des changements de comportement
chez les soignants.
La phase spastique
Réapprentissage de la marche selon progression : barres parallèles, canne tripode, canne simple.
l
Endurance en terrain varié : escaliers, obstacles.
Sevrage du fauteuil roulant.
l
Installation au fauteuil.
- Côté atteint en écharpe afin d’éviter la chute
du membre.
II a été consu et réalisé de la manière suivante :
- choix du problème à étudier : l’impact des
soins infirmiers SUI les complications de l’épaule
hémiplégique pendant la phase aiguë de
l’hémiplégie ;
- observation et recueil de données dans les services de médecine accueillant des malades hémiplégiques en phase aiguë ;
- analyse des données recueillies qui ont mis en
évidence un manque de connaissances spécifiques
des infirmières concernant les risques de complications de l’épaule hémiplégique ;
- recherche de solutions et mise en place d’un
projet de formation destiné aux infirmières et
aides-soignantes des services concernés.
Bibliographie
BOR (Y.) et coll. Cahiers de kinésithérapie : Complications orthopédiques de l’épaule hémiplégique. Nov..déc., n” 8, 1987, fascicule 128, p. 42.49.
ALLEZOT (C.), LEFEBVRE (J.). A n n a l e s d e
kinésithérapie : Traitement kinésithérapique de
l’épaule chez I’hémiplégique adulte. 1979, 6, 123I3Z.
QUERITE (G.), GUERET (G.). Annales de
kinésithérapie : Prévention de la subluxation
antéro-inférieure
de l’articulation scapulohumérale chez I’hémiplégique adulte. 1978, j,
13-26.
HELD (J.P.), PIERROT-DESEILLIGNY (E.).
Encyclopédie médico-chirurgicale : Rééducation
de I’hémiplégie. N” 6, 1971.
Revue du praticien : Rappel anatomo-physiologique de l’épaule. N” 34,1984.
Article : Techniques de prévention et d’appareillage du syndrome épaule-main de I’hémiplégique
en phase flasque. PELISSIER (J.), DUSOTOIT
(C.), ENJALBERT(M.), CODINE (P,), LOPE2
(S.), ALMERAS (N.).
ANNEXE I
Le squelette du membre supérieur
Complications
de I’épauk hémiplégique
2 ‘5
- c
&
79
i”
L
A N N E X E
4
7) Pour-ces patients, précisez* :
a) leur “ombre en fonction de leur âee
QUESTIONNAIRE D’ENQUETE
DESTINE AUX INFIRMIBRES
DES SERVICES DE MÉDECINE
DU CENTRE HOSPITALIER
GÉNÉRAL DE NEUFCHÂTEAU
Des témoignages de patients hospitalisés ense&&
de rééducation fonctionnelle pour hémiplégie ainsi
que des observations d’infirmières ont mis en évidence la répétition d’un phénomène de douleur au
niveau de l’épaule paralysée.
Une recherche plus systématique sur dossiers a
montré qu’entre 1982 et 1987, sur 87 patients hémiplégiques, 28 % ont présenté une complication
douloureuse au niveau de l’épaule côté atteint.
Il est médicalement prouvé que cette complication
s’installe de manière latente à la phase ~aiguë de
l’hémiplégic ; elle va gêner la récupération du
membre et compromettre l’avenir locomoteur du
patient.
Suite à cc constat, nous vous proposons un questionnaire pour analyser le rôle de l’infirmière et la
nature des soins intéressant le membre supérieur,
chez un patient hémiplégique pendant la phase
aiguë.
Ce questionnaire est destiné aux infirmières des
scrvi&s de soins qui reçoivent habituellement des
malades hémiplégiques dans leur phase aiguë.
11 est anonyme.
I) Dans quelle tranche d’âge vous situez-vous ?
entre :
1) 10.2J a n s
2) zj-30 ans
3) 30-33 an.3
4)
31-40ans
5) 40-43 ans
6) et plus
Nombre
*g=
b) leur nombre en fonction de la localisation de
leur lésion
Localisation
Nombre
- Hémiplégie droite
I- Hémiplégie gauche
I
/
c) leur nombre en fonction de leur poids
I
Poids
1N o m b r e /
Entre 70 et 80 kg
Plus de 80 kg
* remplir les tableaux.
q
0
•J
8) a) Modifiez-vous votre pratique selon que le
patient est conscient ou inconscient ?
0
0
q
z) En quelle année avez-vous obtenu ,wtrc
diplôme d’Etat ?
3) Quelle est votre ancienneté dans le service ?
4) a) Avez-vous travaillé auparavant dans un scrvice spécialisé dans les maladies neurologiques ?
[I
FI
b) Si oui, précisez quelles modifications vous
apportez.
9) a) Avez-vous suivi une formation continue su
l’hémiplégie ?
(1
WI
b) Si oui, laquelle ?
b) Si oui, pendant combien de temps ?
c) Quel en était le contenu ?
>) Combien y a-t-il de patients hémiplégiques
actuellement hospitalisés dans votre service ?
10) a) Avez-vous reçu une formation interne dans
votre service ?
6) Combien de ces patients sont-ils en phase
aiguë ?
b) Si oui, sous quelle forme ?
c) Quelles difficultés rencontrez-vous pour respecter cette installation dans les deux cas ?
- informations orales
- protocoles écrits
- démonstrations pratiques
- autres
14) a) Prenez-vous des précautions lors des
retournements par rapport à l’épaule paralysée ?
c ) Quelle était la fonction de la personne à l’origine
de cette information ?
b) Si oui, lesquelles ?
I I) a) Quelles complications peut-on craindre
chez le malade hémiplégique ?
b) Pouvez-vous énumérer les complications fonctionnelles de I’épaule susceptibles d’apparaître
chez le patient hémiplégique ?
I 2) Pouvez-vous citer les principales structures
anatomiques qui constituent I’épaule ?
,)ouIJ
[I
c) Si non, pourquoi ?
I 5) a) Prenez-vous des précaurions par rapporr à
l’épaule paralysée lorsque vous levez un patient
hémiplégique ?
b) Si oui, lesquelles ?
c) Si non, pourquoi ?
13) a) Décrivez l’installation du membre supérieur paralysé d’un patient hémiplégique en position demi-assise au lit (installation habituelle dans
votre service).
b) Décrivez l’installation du membre supérieur
paralysé en position de décubitus latéral ? (installadon habituelle dans votre service).
16) Quelle est la fonction des personnes interveriant dans le programme de mobilisation du membre supérieur paralysé ?
I 7) A votre avis, quel est le rôle de chacun dans
ce programme ?
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