complications de l`épaule hémiplégique et soins infirmiers

COMPLICATIONS DE L’ÉPAULE HÉMIPLÉGIQUE ET SOINS INFIRMIERS*
SOMMAIRE
V. ANALYSE DES RÉSULTATS
1. CONTEXTE DE L’ÉTUDE
1.1. But de l’étude
1.2. Présentation de l’hôpital de Neufchâteau
II. PROBLÉMATIQUE DE L’ÉTUDE
11.1. Points d’ancrage de la recherche
11.~. Intérêt de la recherche et hypothèse de
recherche
III. CADRE THÉORIQUE DE L’ÉTUDE
111.1. L’hémiplégie et les complications de
l’épaule hémiplégique
III. I I. Description de l’articulation hémi-
plégique
” 111.1.~. Physio-pathologie de l’épaule hémi-
plégique
III. I .3. Sémiologie de l’épaule hémiplégique
III. I .4. Rééducation du membre supérieur
hémiplégique
III. I .42x) Rééducation du membre supé-
rieur hémiplégique lors de la phase initiale
de I’hémiplégie
111.1.4.b) Rééducation du membre supé-
rieur hémiplégique lors de la phase flasque
de l’hémiplégie
111.1.4.~) Rééducation du membre supé-
rieur hémiplégique lors de la phase spasri-
que de l’hémiplégic
III.r.4.d) Conclusion de la rééducation du
membre supérieur hémiplégique
111.1. La formation des soignantes sur ce thème
1112.1. La formation initiale
1112.2. La formation continue
IV. MÉTHODOLOGIE
IV. I La grille d’observation des incidents criti-
ques
1V.r.1. But
IV. I .z. Contexte. conditions de réalisation
1V.z. Questionna&
1V.r.r. But
1V.z.r. Conditions de diffusion du question-
naire
V. 1. Conclusions des analyses des grilles d’inci-
dents critiques
V. 1. I Résultats de ces observations
V.1.2. Conclusions
V.Z. R&ultats du questionnaire et interpréta-
tion
V.j. konclusion de l’analyse
VI. PROJET DE REMSDIATION
VII. DÉMARCHE DE REMÉDIATION
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
1. CONTEXTE DE L’ÉTUDE
1.1. BUT DE L’ÉTUDE
Notre étude se place dans une perspective d’évalua-
tion de la qualité des soins. Elle a pour but d’élever
le niveau des soins dispensés au Centre hospitalier
de Neufchateau en améliorant une pratique spécifi-
que de soins infirmiers : les soins infirmiers de
maintenance et la prévention des complications
appliqués à l’épaule paralysée che un malade
atteint d’hémiplégie.
7
Elle adopte une démarche de recherche action en
vue d’améliorer une situation de travail existante
sur le terrain.
1.2. PRÉSENTATION DE L’HÔPITAL
DE NEUFCHÂTEAU
- LXhôpiral de Neufchâteau comprend 432 lits
dont 30 lits de rééducation fonctionnelle et 144 lits
de secteur hébergement (long séjour et maison de
retraite). Il s’agit d’un nouvel établissement, type
Duquesne,, mis en service en 1982.

COMPLICATIONS DE L’ÉPAULE HÉMIPLÉGIQUE ET SOINS INFIRMIERS
- II comprend trois unités de médecine, dispo-
sant de 30 lits chacune :
Médecine A : pneumologie
Médecine B : médecine générale
Médecine C : cardiologie
Ces trois services sont habilités à recevoir des
malades atteints d’hémiplégie dans la phase aiguë
de celle-ci. L’affectation des malades dans l’un
ou l’autre de ces trois services est fonction de
l’ériologie de l’hémiplégie.
- Trois équipes de travail se succèdent auprès des
malades selon les horaires suivants :
6h3o-Ij h
13h-21h
zoh3o-,h
L’effectif des infirmières dans chacun de ces servi-
ces est le suivant :
Médecine A : I I infirmières
Médecine B : 10 infirmières
Médecine C : I 3 infirmières
Dans ces trois services comme dans l’ensemble de
l’hôpital, l’organisation du travail est sous-tendue
par une conception de soins individualisés. Les
soins sont dispensés par groupe de malades : une
infirmière et une aide-soignante sont responsables
d’un groupe de 11 malades. Elles travaillent
ensemble d’une manière complémentaire en res-
pectant les fonctions de chacune. Elles utilisent un
dossier de soins individualisé par malade.
II. PROBLÉMATIQUE
DE L’ÉTUDE
11.1. POINTS D’ANCRAGE
DE LA RECHERCHE
~a) Elle naît d’une réflexion de la surveillante du
service de rééducation fonctionnelle par rapport
aux malades atteints d’hémiplégie admis dans le
service pour une rééducation. Parmi les problèmes
rencontrés au cours de la rééducation, une compli-
cation survient fréquemment : la douleur fonction-
nelle de l’épaule hémiplégique, spontanée ou à la
mobilisation passive.
Cette douleur peut s’aggraver d’une impotence
fonctionnelle qui constitue un obstacle à la mobili-
sation et donc à la récupération du membre supé-
rieur hémiplégique. Elle est source d’inconfort et
de doléanc:s chez les patients, ce qui est confirmé
par de nombreux témoignages de la part des mala-
des eux-mêmes mais aussi de la part des soignants
(kinésithérapeutes, ergothérapeutes, infirmières et
aide-soignantes).
L’équipe soignante de rééducation fonctionnelle
est souvent confrontée à de telles complications au
niveau de l’épaule paralysée.
Tel l’exemple de Monsieur X admis dans le service
de rééducation fonctionnelle pour une hémiplégie
gauche I 5 jours après l’installation de celle-ci. Au
niveau du membre supérieur gauche, il n’existe
aucun mouvement actif tant au niveau de la partie
proximale que distale. On note dès ce moment
un syndrome douloureux inconstant diffus de cc
membre supérieur.
Un mois et demi après son arrivée, il existe une
subluxation antérieure de l’épaule gauche, invali-
dante, entraînant une douleur réveillée au moindre
mouvement et empêchant toute mobilisation tant
active que passive.
Plusieurs traitements (médicamenteux, physiothé-
rapiques) sont tentés sans résultat. Il faudra atten-
dre plus d’un mois pour voir une amélioration
avec régression des doléances, augmentation des
amplitudes passives’ et mobilisation active aidée
beaucoup plus facile.
I b) Pour étayer cette réflexion, nous avons réalisé
dans un premier temps une étude de dossiers des
malades hémiplégiques hospitalisés dans le service
de rééducation fonctionnelle avec pour objectif de
vérifier l’importance de ce phénomène douloureux
au niveau de l’épaule hémiplégique.
Nous avons tout d’abord réalisé un inventaire
des cas d’hémiplégic recensés dans le service de
rééducation fonctionnelle entre 1982 et 1987
(archives), soit 87 malades.
Nous a.vous ensuite recherché dans les dossiers
d’ergothérapie les patients ayant présenté une dou-
leur d’épaule pendant cette période soit
2 5 malades.
Ainsi, 28 % des malades hémiplégiques soignés en
rééducation fonctionnelle entre 1982 et 1987 ont
présenté une douleur du membre supérieur du côté
hémiplégique.
Après cette première approche quantitative du
phénomène douloureux, nous avons voulu
rechercher l’existence ou non de critères communs.
Pour cela, nous avons élaboré une grille de lecture
des 2 j dossiers de malades retenus (annexe z) :
~ La douleur apparaît en moyenne au bout d’un
mois et demi après la survenue de l’hémiplégie.
- La prestation de soins spécifiques à l’épaule
hémiplégique n’est signalée que dans le service de

rééducation fonctionnelle, soit sur la feuille de
prescription du médecin, soit au niveau des obser-
vations écrites de l’équipe soignante. On.rettouve
très rarement l’indication de soins de prévention
appliqués à l’épaule hémiplégique dans lés services
antérieurs à la rééducation fonctionnelle, c’est-à-
dire les services de médecine qui reçoivSnt les
malades en phase aiguë.
IC) Le médecin chef de service, Monsieui-le.Doc-
teur X de rééducation fonctionnelle, confirme la
fréquence du phénomène de l’épaule douloureuse
chez le malade hémiplégique mis en évidence par
notre étude rétrospective de dossiers.
La survenue du problème de douleur a desorigines
physiopathologiques mais selon elle, ce processus
peut être diminué par une prise en charge spécifi-
que de l’épaule le plus précocement possible.
11.~. INTÉRÊT DE LA RECHERCHE
A partir des situations évoquées ci-dessus, on peut
faire le constat suivant :
- Le phénomène lésionnel au niveau de l’épaule
hémiplégique avec ou sans douleur se définit par
sa. fréquence et sa précocité de survenue.
- La notion de soins spécifiques appliqués à~cette
complication ou à sa. prévention n’apparaît pas
dans le dossier de soins infirmiers dans leS services
de médecine. A la suite de ces premières réflexions,
nous formulons l’hypothèse suivante :
- Les soins de maintenance dispensés par les
soignants en phase aiguë ne prenne pas en compte
le risque de complications de l’épaule hémiplégi-
que.
Cette détïcience est-elle liée à une absence de
connaissances spécifiques des infkmières SUI les
complications de l’épaule hémiplégique ?
L’hypothèse formulée, notre étude à cette étape
fait référence à un cadre théorique qui se développe
suivant deux directions :
- l’une en rapport avec l’hémiplégie et les com-
plications de l’épaule hémiplégique ;
- l’autre en rapport avec les aspects de la forma-
tion des inftrmières diplômées :
~ formation initiale,
- formation continue.
III. CADRE THÉORIQUE
DE L’ÉTUDE
111.1. L’HEMIPLfiGIE
ET LES COMPLICATIONS
HÉMIPLÉGIQUES
L’hémiplégie est une affection fréquente. Elle n’est
qu’un symptôme dû à une affection causale : des
lésions traumatiques, vasculaires, tumorales,
inflamti+toires ou dégénératives atteignant un
hémisphère cérébral peuvent entraîner une hémi-
plégie. L’hémiplégie est défmie par la paralysie
d’un hémic,orps, consécutive à une lésion des voies
motrices centrales.
On consfate chez le malade hémiplégique des trou-
bles d’origine mécanique qui touchent notamment
les principales articulations. En effet, l’hémiplégie
entraîne un déficit fonctionnel de l’épaule, déficit
s’explique par la stïuctu*e anatomo-
$$iologique de l’articulation de l’épaule.
111.x.1. Description de l’articulation
de l’épaule
ou articulation scapulo-humérale
Elle est une diarthrose qui unit l’humérus à
l’omoplate : la tête humérale, de forme sphérique
et convexe, s’articule avec sa. cavité glénoïde de
l’omoplate, de forme ovalaire et concave
(annexe 1).
Ces deux surfaces articulaires sont maintenues par
les moyens d’union suivants :
- Une capsule articulaire formant un manchon
fibreux. Elle est relativement lâche, ce qui permet
la grande amplitude des mouvements de l’épaule.
- Des ligaments antérieurs, au nombre de trois
(ligaments gléno-huméraux supérieur et inférieur
et un ligament coma-huméral supérieur).
De nombreux muscles péri-articulaires viennent
renforcer la capsule : muscle sous-scapulaire,
muscle sous-épineux, muscle petit rond, muscle
sus-épineux, muscle biceps. Les deux surfaces arti-
culaires sont mobiles l’une par rapport à l’autre
grâce à une synoviale qui permet le glissement.
111.1.~. Physio-pathologie
de l’épaule hémiplégique
Dans le cas d’une hémiplégie et en raison de l’at-
teinte neurologique, les muscles péri-articulaires
de l’épaule ne jouent plus leur rôle.
En conséquence, il ne reste plus que l’appareil
caps&-ligamentaire pour assure* une coaptation
fragile.
C’est pourquoi l’épaule, chez le malade hémiplégi-
que, est prédisposée à des complications.
111.1.3. Sémiologie
de l’épaule hémiplégique
L’épaule hémiplégique peut êtce confrontée à plu-
sieurs complications plus ou moins graves :
- Premier niveau ou l’épaule compliquée simple :
l’épaule est l’objet de manifestations mipeures, à
savoir la présence constante d’une douleur sans
raideur ni limitation des amplitudes.

- Second niveau ou l’épaule compliquée grave :
l’éventualité de cette complication est préoccu-
pante tant par sa fréquence~~que par la complexité
des désordres observés. Le signe d’alarme est la
douleur, bien localisée ou diffuse. Elle annonce des
complications orthopédiques graves :
. Le syndrome algo-dystrophique ou syndrome
articulaire qui associe douleurs, troubles vaso-
moteurs et trophiques correspondant à une pertur-
bation du système nerveux autonome. II concerne
l’épaule soit de façon isolée, soit en association
avec l’atteinte de la main dans le cadre du syndrome
épaule-main.
. La péri-arthrite scapulo-humérale qui carres-
pond à une capsulite rétractile liée à un épaississe-
ment de la capsule articulaire.
Elle se traduit dans un premier temps par une
douleur permanente d’intensité variable, accrue
par les mouvements puis, dans un deuxième temps,
par une limitation considérable des mouvements
passifs.
l La sub-luxation gléno-humérale favorisée par la
faiblesse du support musculaire et la distension
capsule-ligamentaire. Elle place l’articulation de
l’épaule dans une situation anormale, à savoir pro-
jection de la tête humérale en bas et en dedans.
L’apparition de telles complications est fréquente
et d’apparition rapide. Leurs manifestations dou-
loureusesgênentconsidérablementlarécupération
et la rééducation et donc compromettent l’avenir
fonctionnel du malade hémiplégique.
Traitement de ces complications
Plusieurs traitements sont possibles :
- Traitement médicamenteux par infiltrations de
corticoïdes et/ou d’anesthésiques.
~ Traitement physiothérapique par ionisations
médicamenteuses péri-articulaires, par stimulation
électrique des plexus sympathiques, par ultrasons.
- Traitement radiothérapique anti-
inflammatoire des articulations ou des plexus.
II s’agit de traitements journaliers pendant deux
ou trois semaines obligeant souvent la mise au
repos du membre supérieur douloureux.
Le traitement de rééducation doit alors être mené
avec prudence afin de maintenir les amplitudes
articulaires.
II comprend la mobilisation douce des amplitudes
conservées par le patient, en respectant toujours le
seuil de la douleur.
Ik.4. Rééducation
du membre supérieur hémiplégique
La survenue des complications décrites plus haut
assombrit le pronostic fonctionnel. Les difficultés
de traitement curatif rendent indispensables des
mesures préventives dès les premiers jours de l’hé-
miplégie. Toute l’équipe médicale et para-médicale
doit participer activement à cette prévention. Un
impératif domine la conduite à tenir : il faut
proscrire toute mobilisation intempestive et éviter
toute action de pesanteur SUI ce membre supérieur.
Ill.1.4.a) Rééducation du membre supérieur
hémiplégique lors de la phase initiale de Phémipiégie
Dans cette première phase, le malade est encore
souvent dans un état d’obnubilation.
Le but de la rééducation consiste dans l’entretien
orthopédique par des gestes passifs, des mobilisa-
tions douces.
Un certain nombre de précautions sont à prendre
au niveau du malade :
- En décubitus dorsal, le membre supérieur
hémiplégique doit être légèrement surélevé sur un
coussin, en abduction, poignet et main en position
de fonction (prévention de la rétraction de l’épaule
et de l’oedème par surélévation).
- En décubitus latéral, le malade peut être posi-
tionné sur le côté sain, mais aussi su* le côté atteint.
Dans le premier cas, le bras hémiplégique doit
être installé en abduction, sur un oreiller. Dans le
second cas, le bras hémiplégique doit être bien
dégagé en avant, en anrépulsion.
La rééducation de l’épaule hémiplégique a pour
objectif de prévenir les douleurs, d’obtenir des
mouvements d’amplitude satisfaisante. On tra-
vaille surtout I’abducrion et la rotation externe.
Il ne faut surtout jamais « tirer » sur l’épaule. Une
traction répétée peut entraîner une capsulite rétrac-
tile etjou un syndrome algodystrophique.
IIIJ.~.~) Rééducation du membre supérieur
hémiplégique h-s de la phase flasque de PhémipLégie
Dans cette seconde phase de I’hémiplégie, le travail
de rééducation devient actif.
Le malade apprend à se tourner dans son lit sur le
côté hémiplégique puis vers le côté sain. Ensuite,
l’apprentissage de la station assise est réalisé. Dès
que le patient est verticalisé, le membre supérieur
doit être soutenu. Le moyen le plus utilisé est celui
d’une écharpe de maintien. On peut également
utiliser une chaise munie d’un accoudoir qui porte
l’épaule en antépulsion et évite ainsi la rétraction
de celle-ci.
11.1.4.~) Rééducation du membre wpériw
hémiplégique lors de ia phase spastiqm de Phémip&e
Cette phase correspond à la dernière étape de la
rééducation. Le malade est capable de se tenir
debout, B retrouvé un bon équilibre.
La rééducation de la marche est alors entreprise.
En ce qui concerne le membre supérieur, la réédu-
cation a pour objectif de retrouver une commande
proximale satisfaisante. Cependant, le résultat
fonctionnel reste souvent médiocre. A cette étape
Complications de l’épaule hémiplégique

de la rééducation du membre supérieur;, il faut
avant tout éviter de renforcer l’hyperto& et d’ac-
centuer les syncinésies. Le travail en force~contre
résistance est tout à fait proscrit.
La rééducation sera considérée comme ayant rem-
pli son rôle si le malade récupère un membre
supérieur non gênant, non douloureux ayant des
mobilités articulaires qui permettent les gestes de
la vie quotidienne sans difficulté, ni douleur.
III.I.4.d) Conclusion de la rééducation
du membre supérieur hémiplégique
Le malade doit être constamment stimulé du côté
paralysé et ce, au cours des gestes de nursing, de
kinésithérapie.
Le travail de rééducation est un travail d’équipe,
qui nécessite la collaboratirxrde la totalité des
intervenants auprès du malade : kinésithérapeute,
ergothérapeute, médecins, infirmières, aide:
soignantes...
Chacun participe dans son secteur d’activités à une
même logique de rééducation, à savoir rendre une
autonomie fonctionnelle suffisante au malade.
111.~ LA FORMATION
DES SOIGNANTES SUR CE THÈME
Notre étude nous a amené à référer à la formation
des soignantes sur ce rypc,de prise en charge.
111.2.1. La formation initiale
La formationinitialedans sonprojetd’étudeprépa-
rant au diplôme d’Etat d’infi&er(e)s (1) prévoit
pour le sujet qui nous intéresse un enseignement
de la fonction locomotrice en première année
module I
Il aborde l’anatomie physiologie de l’appareil loco-
moteur (squelette, musculature, articulations,
mouvements...).
Le programme inclut de même, en troisième année
module 7, une séquence SUI les soins infirmiers
auprès de personnes atteintes des principales affec-
tions du système nerveux.
Cet apprentissage a pour objectif général de donner
des bases médicales indispensables pour :
- comprendre :
l l’affection dom :la personne est atteinte et les
perturbations qu’elles engendrent,
. les soins prescrits, leurs réalisations et la surveil-
lance qui en découle ;
- d’entraîner à une démarche de soins infirmiers
permettant une approche individualisée de soins.
Cette, formation est de type alternée : temps d’cn-
seignement théorique, temps de stage.
L’élève effectuera de manière obligatoire plusieurs
stages en fonction de son niveau de formation dans
de-s services de médecine polyvalente ou spécialisée
pour lui permettre d’intégrer cet enseignement, de
le maîtriser mais aussi de le transférer dans les
différentes situations qu’elle va rencontrer.
11 reste cependant que ces connaissances théoriques
et pratiques spécifiques aux malades en neurologie
sont des outils qui, comme dans tout autre domaine
de la formation, permettent à l’élève de développer
des capacités professionnelles comme l’esprit de
recherche, l’analyse et la résolution d’un problème.
Elles ne sont pas une fin en soi mais un moyen de
transformation de l’élève en professionnel et ne
peuvent être que des bases.
111.22. La formation continue
L’infirmière une fois professionnelle tout au long
de sa carrière se doit de réactualiser ses acquis, de
les développer en fonction de son lieu d’exercice,
des nécessités de soins. Et c’est une des fonctions
de la formation continue que d’adapter la profes-
sionnelle à l’évolution des techniques et des soins,
de parfaire sa qualification.
Cette formation continue peut revêtir une forme
institutionnelle légale (loi de r971).
II peut aussi s’agir d’une formation continue initiée
su le terrain par les soignantes elles-mêmes (S~UI-
ces documentaires, étude de cas, projet de forma-
tion). Elle s’adresse à toutes nouvelles infirmières
mais aussi au personnel soignant en fonction dans
ce service.
Cette dernière présente de nombreux avantages :
- elle répond à des besoins spécifiques au service
dans le domaine des soins infirmiers ;
~ c’est un moyen souple de fonctionnement (pla-
niflcation du dispositif, outils...) ;
- 1s charge financière est faible ;
- elle passe par une autoformation qui valorise
le formé et renforce sa motivation.
Ce type de formation nécessite cependant des
conditions de réalisation :
- une surveillante sensibilisée à la fonction
pédagogique ;
i
un projet de service qui choisit ce type de
ormation comme un des moyens de mise en
(zumc ;
d
une reconnaissance officielle pour ~permettre
es aménagements d’horaires, de locaux...
Pour vérifier notre hypothèse de recherche, nous
retenons deux outils méthodologiques d’enquête :
- une grille d’observation des incidents critiques
relative aux soins donnés dans les trois services
médecine du Centre hospitalier de Neufchâteau ;