Besoin d`information sur le traitement

Anticoagulants et Education
thérapeutique du patient
Dr Khouloud Ben Jeddou
AHU en Pharmacie clinique
CHU Charles Nicolle
Iatrogénie des AVK
En France:
En grande Bretagne:
Etude EMIR
M. Pirmohamed, et al.
Incidence d’hospitalisation
12% des hospitalisations
Les anticoagulants oraux :
3ème cause d’hospitalisation
d’origine iatrogène
En Italie:
Etude de I Serghini et al.
Risque de décès :0,25 pour 100 patients années,
Complications majeures est de 1,1 pour 100 patients années
Complications mineures est de 6,2 pour 100 patients années
Iatrogénie des AVK
En Tunisie:
• El Euch M. et al. Hôpital militaire de Tunis
10,6 % des manifestations iatrogènes. AVK en 2ème position des
médicaments les plus incriminés en pathologie iatrogène
• S.Bouzir et al. Hôpital de Bizerte
Syndrome hémorragique présent dans 70 % des cas
• F. Ben M’barka et al Hôpital Charles Nicolle
Prévalence iatrogénie AVK : 55,1% avec une prévalence d’hémorragie
de 14,5% et de thrombose de 3,8%.
Iatrogénie des AVK
Facteurs de risques
Durée et intensité du traitement
Age
Début de traitement (< 3 mois)
Co morbidités
Antécédents de saignement
Maladies intercurrentes
Interaction médicamenteuses / Alimentaires
Observance thérapeutique
Manque d’information
Informer peut-il suffire?
Patients traités par AVK : Bilan des savoirs acquis au cours de l’hospitalisation
K Ben jeddou et al. Hopipharm2016
 Patients nouvellement traités par AVK dans les services de cardiologie
et de médecine interne à HCN
 Information classique sur les AVK au cours de l’hospitalisation par :
médecins , infirmiers et pharmaciens
 Evaluation des connaissances acquises à la sortie
 Questionnaire validé de 20 questions explorant les savoirs cognitifs et
les savoirs faire.
 Calcul d’un score pour chaque patient (Un point par réponse conforme
pour un score global maximal de 20 points par patient).
Informer peut-il suffire?
Patients traités par AVK : Bilan des savoirs acquis au cours de l’hospitalisation
K Ben jeddou et al. Hopipharm2016
 55 patients , Sexe ratio 1,6 , 34 % analphabètes
 Hospitalisés pour ACFA, TVP, embolie pulmonaire
Score moyen
Ecart type
Min
Max
Score général
5,87
3,40
0
14
Score du savoir cognitif
3,8
2,26
0
9
Score du savoir faire
1,98
1,78
0
7
Sur 20 !!!
1/3 des
patients
Savoirs pratiques
1/3 des
patients
Savoirs cognitifs
7
Alors mieux qu’informer les patients?
Impact d’un programme d’éducation thérapeutique sur les attitudes de
préventions vis-à-vis du risque iatrogène : étude pilote contrôlée visant les
patients sous anticoagulants oraux pour la maladie thrombotique veineuse.
S.Léger, B.Allenet et al. Journal des Maladies Vasculaires 2004, vol 29, p 152-158
Conclusions:
La probabilité d’avoir une hémorragie sous AVK est en moyenne 4x plus
élevée chez un patient n’ayant pas suivi le programme d’éducation.
Quelles définitions de l’ETP ?
D’Ivernois JF, Gagnayre R, 1995
« L’éducation du patient représente l’expression d’un
changement des conceptions de santé, qui infèrent que le
patient est capable d’être son propre médecin, pour une
période donnée »
Quelles définitions de l’ETP ?
Rapport de l’OMS-Europe, 1996
 Vise à aider les patients à acquérir ou maintenir les
compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur
vie avec une maladie chronique….
 Dans le but de les aider à collaborer ensemble et assumer
leurs responsabilités dans leur propre prise en charge les
aider à maintenir et améliorer leur qualité de vie… »
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Quelles définitions de l’ETP ?
Recommandations HAS France, 2007
 Une démarche centrée sur le patient qui prend en compte
son expérience et ses priorités.
 Un processus continu intégré dans sa prise en charge
 Comprend un ensemble d’activités organisées de
sensibilisation, d’information et d’apprentissage
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12
13
Finalités de l’ETP
 Acquisition de savoirs utiles sur la maladie et la
prise en charge pour favoriser les comportements
susceptibles de soutenir l’adhésion thérapeutique
du patient.
 Développer et maintenir chez le patient des
compétences utiles pour l’amélioration de son état
de santé et sa qualité de vie
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Finalités de l’ETP
L’ETP permet au patient:
 Favoriser son adhésion au projet thérapeutique
 D’être actif dans la prise en charge de sa maladie non
un simple figurant pour mieux gérer sa pathologie et
ses traitements.
 De diminuer l’incidence des complications de la
maladie et d’éviter les évènements iatrogènes
 D’améliorer sa qualité de vie.
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Comment faire de l’ETP ?
Recommandations
HAS juin 2007.
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Bilan éducatif
 Entretien Individuel, personnalisé, ouvert de type
exploratoire avec un acteur de santé formé à l’ETP
 Attitude
empathique du
l’écoute active du patient
soignant
basée
sur
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Bilan éducatif ou Diagnostic éducatif
 Comprendre la vision de santé du patient,
ses
comportements de santé ou de non santé, son vécu
dans son parcours de la maladie
 Explorer ses connaissances, ses croyances, ses
représentations de sa maladie et de ses traitements
 Repérer les leviers et les freins dans son quotidien
qui peuvent interférer avec
thérapeutique et son observance.
 Identifier
ses
besoins
et
d’apprentissage et d’information.
son
adhésion
ses
attentes
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Qu’a-t-il ?
Que veut-il?
Que sait-il ?
Patient
Traité par
AVK
Que fait-il ?
Qui est-il ?
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Dimension socioprofesionnelle
• Que fait-il ?
• Niveau Socio culturel ? : Analphabète ? Milieu
défavorisé ? Capacités cognitives limitées ? Etc.
• Accès au soins ? Au dispensaire, médecin,
pharmacie, laboratoire d’analyse…
•
Profession à risque ? Maniement objets tranchants ?
• Horaires de travail ? obstacles à la prise correcte
des anticoagulants, la surveillance de l’INR
• Activités et Loisirs à risque de blessure ? :
jardinage? Bricolage? sports extrêmes? Etc.
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Dimension psycho-affective
• Qui est-il ?
• Aspect psychologique : Déni de la maladie ? refus
de traitement ? Dépression ? Confiance en soi, Etc.
• Son environnement : Vit-il seul ou en famille?
Entourage impliqué dans la PEC de sa santé ? Peut-on
le solliciter pour assurer la PEC
• Sa vie sociale, relations professionnelles: impact
de la maladie, contraintes traitements
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Dimension cognitive • Que sait-il ?
• Sur ses traitements : Posologie, Modalités de
prises, CAT en cas d’oubli, Conséquences cliniques d’un
surdosage ou d’un sous dosage ? Etc.
•
Sur sa maladie: Physiopathologie, complications…
• Sur la surveillance : Intérêt, principe et périodicité de
l’INR, Relation entre l’équilibre du traitement et la fluidité
du sang? Etc.
• Sur l’alimentation: régime particulier ? Interaction
avec les anticoagulants? Etc.
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Dimension biomédicale • Qu’a-il ?
•
Autonomie ?
• Handicaps physiques? Acuité visuelle? Problèmes
articulaires ou rhumatismaux ?  Découper les
comprimés, lire correctement la posologie
•
Handicaps cognitifs ? Troubles de la mémoire,
• Vécu au quotidien: Maladies associées, gênes et
pathologies invalidantes, Allergie…
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Projet de soins
•
• Que veut-il ?
Motivation à se traiter
• Projets : professionnels, voyages, mariage
enfant, voir grandir petits enfants…  sources de
motivation
• Projets de soins : Attentes et priorités en termes
d’apprentissage
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Bilan éducatif ou Diagnostic éducatif
Santé perçue
Santé objective
Pouvoir
Savoir
• Définir les besoins du
patients et ses priorités en
terme d’apprentissage
Comportements
• Adapter le programme
d’ETP personnalisé
Vouloir
Attentes & besoins
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Comment faire de l’ETP ?
Recommandations
HAS juin 2007.
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Objectifs pédagogiques
 Ensemble de
Compétences à acquérir
à l’issue de l’ETP choisies
en concertation avec le
patient
 Communs
 Représentent le
Contrat Éducatif entre le
patient et l’équipe d’ETP
à tous les patients car devant être
maîtrisées pour des raisons de sécurité ou
Particuliers à chaque patient en fonction de leurs
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besoins.
C’est quoi une compétence ?
Compétence
Capacité d’une personne à
mobiliser un certain nombre de
savoirs et à les exploiter de
façon spécifique en fonction du
contexte et de la situation à
laquelle elle est confrontée.
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Les savoirs
Capacité à produire
des actions et des
réactions adaptées
Je sais réagir
Connaissances
pratiques,
Maîtrise d’une tâche
Je sais agir
Connaissances
intellectuelles
Je sais quoi faire
Je connais
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Patients sous AVK
Savoir
Signification de surdosage /sous dosage (en rapport avec la fluidité du sang)
Signes de surdosage saignements, bleus, hémorragies….
Comment surveiller le traitement (TP/INR) : Intervalle cible à atteindre, significations de
INR bas et INR élevé, Etc. .
Savoir-faire
Reconnaître les premiers signes ou signes mineurs traduisant probablement un
surdosage (épistaxis, gingivorragie, ecchymoses…)
Modalités de prise du traitement (heure, alimentation…), CAT en cas de retard ou d’oubli
 Prendre correctement la posologie prescrite (½ ;1/4 ; alternance…) et préparer la prise
(découpe cp ….)
Comment réagir devant les saignements
Savoir-être
Alerter pharmacien/ médecin si les résultats du labo sont en dehors de l’intervalle fixé
Informer son médecin pharmacien, dentiste qu’il est sous AVK s’il va recevoir un nouveau
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traitement.
Exemples de compétences à acquérir
Interpréter son résultat d’INR
Connaître l’intervalle cible
Comprendre la signification de l’INR
Connaître l’action de l’AVK sur le sang
Connaitre la relation entre l’INR et la
fluidité du sang
Savoir lire une valeur d’INR
Savoir situer sa valeur d’INR par rapport à
l’intervalle cible
Gérer une situation de saignement
Connaitre les différents signes de saignement
Comprendre le lien entre le saignement et le
surdosage en AVK
Savoir apprécier la gravité du saignement
Savoir que faire en cas de saignement mineur
Savoir que faire en cas de saignement
important
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Comment faire de l’ETP ?
Recommandations
HAS juin 2007.
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Planifier un Programme d’ETP
 Personnalisé : ateliers à
la carte
 Standard
Atelier
ETP
Programme
ETP
Atelier
ETP
Un ou plusieurs
Séquences pédagogiques
Objectifs
d’apprentissage
Atelier
ETP
Exemple de programme ETP AVK
ETP initiale durée
7h
Suivi téléphonique
ETP de
renforcement
durée 4 h
Carnet et affiche d’information
(ANSM France)
ANSM
Fiches information, carnet et site internet
(Réseau thrombose - Picardie)
Ligne Editoriale Monsieur K
Réglette AVK
Réglette AVK
Recto
Verso
Comment faire de l’ETP ?
Recommandations
HAS juin 2007.
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Evaluation des acquis
 A travers un nouveau bilan éducatif
 Mise au point avec le patient sur ce qu’il a retenu
 Visualiser les points qui n’ont été pas mémorisées
 Oriente le déroulement de la suite de l’ETP :
Proposer
au patient de nouvelles séances sur de
nouvelles thématiques
Retravailler les mêmes objectifs thérapeutiques avec
d’autres méthodes pédagogiques,
persistent et le patient est coopérant.
Si
des
lacunes
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Expérience Hôpital Charles Nicolle
Projet 1 : Création d’outils éducatifs dans le cadre de mise en place de
programme ETP AVK au CHU Charles Nicolle
 Analyse des besoins et des représentations des
patients traités par AVK
 Conception de support d’information
 Test et Validation du support d’information
Besoins en information
Réelle volonté des patients à mieux
connaitre leur pathologies et leurs
traitement
Ce comportement doit être pris en
considération afin d’impliquer les
patients dans la prise en charge de
leur pathologie
Non verbalisés
Verbalisés
18%
82%
44
Besoins en information
45
Besoin d’information sur le traitement
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Besoin d’information sur le traitement
Besoin d’information sur le traitement
Thèmes abordés par les
patients
Etude au CHU
Charles Nicolle de
(Tunisie )
Étude « focus group »
K. Nair et al
(Canada)
Durée du traitement
Effets indésirables
Indications
x
Surveillance
x
Mécanisme d’action
x
Alternatives thérapeutiques
Le coût de la médication
x
Si la thérapeutique est la plus
adaptée à leur cas
x
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Besoin d’information sur le traitement
 Informer les patients sur les effets indésirables possibles des
médicaments prescrits ?
 Informer les patients sur les effets indésirables n’augmente pas
l’incidence de leur occurrence et n’a pas d’effet négatif sur
l’adhérence
D. Berry et al (1998) et K. Quaid et al (1990)
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Expérience Hôpital Charles Nicolle
Projet 2: Création d’ateliers ETP dans le cadre d’un programme ETP
AVK personalisé au CHU Charles Nicolle
 Conception d’outils éducatifs
 Conception de séquences pédagogiques
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Qui intervient dans l’ETP ?
Non le
Pharmacien !
Infirmier !
27/10/201
Qui intervient dans l’ETP ?
 En équipe multidisciplinaire
 L’ETP ne s’improvise pas : formation des soignants
27/10/201
Pour conclure
L’ETP n’est pas seulement :
 Une information sur les traitements
 Une formation sur la maladie
ou
L’ETP ne se limite pas à :
 Une intervention ponctuelle
 à la consultation,
 au cours de l’hospitalisation
 ou au moment de la dispensation des traitements.
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Pour conclure
 Démarche en 4 étapes
 Multidisciplinaire
 Apprentissage centré sur le patient
 Prend en compte son vécu, ses croyances, ses
représentations et ses besoins.
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« Tu me dis, j’oublie
Tu m’enseignes, je me souviens
Tu m’impliques, j’apprends »
B. Franklin (1706-1790)