Pathologies cardiovasculaires - cours (Daniel

PATHOLOGIE CARDIO-VASCULAIRE DES VOYAGEURS ET
TRANSPORTS AERIENS.
DR Daniel HOROVITZ Novembre 2007
1°)GENERALITES
Lors des voyages,la sécurité des cardiaques passe par évaluation des dangers inhérents aux
conditions du transport et du séjour,et aussi par l’évaluation de la cardiopathie,de sa sévérité
de son risque de complication.
L’insomnie, les écarts de régimes,le décalage horaire ,les ruptures de traitements,les infections de
rencontre,la perte d’autonomie dans les voyages en groupe,tout concourt a déstabiliser le
cardiaque. La survenue d’un accident cardiaque aigu,la recherche du spécialiste,l’ hospitalisation
sont autant d’éléments qui auront un impact psychologique et des conséquences médicales
d’autant plus graves que le malade est loin de ses bases, face a un personnel soignant qui ne parle
pas toujours la langue, et suspicieux vis à vis du corps médical dont il ne connaît pas la
compétence et un environnement technique parfois inférieur à celui dont il a l’habitude.
Avant tout voyage :consulter son médecin, obtenir son agrément en fonction de son état et de ses
capacités, de sa tolérance à l’effort, la limite de fréquence cardiaque à ne pas dépasser.
Emporter son dossier , son dernier ECG, son compte rendu de coronarographie ou
angioplastie,connaître les DCI des médicaments , se procurer la quantité suffisante de
médicaments pour la durée du voyage, voir pour une prolongation imprévue du voyage.
Garder avec soi les médicaments ,éviter de les mettre en soute .
Savoir les problèmes de photosensibilisation avec la cordarone et les association déconseillés
MEFLOQUINE (paludisme) avec bétabloquants , antiarythmiques de classe Ia , et autres agents
Anti-infectieux qui peuvent allonger le QT .
2°)RAPPEL D’ELECTROPHYSIOLOGIE
Les contraintes aéronautiques rencontrées au cours d’un vol qui vont solliciter l’appareil cardio-
vasculaire sont :
L’HYPOXIE
LES ACCELERATIONS
Les réactions cardio-vasculaires restent insensibles lors des vols commerciaux, car les avions de
lignes qui volent à des altitudes de 10000 a 12000 mètres sont pressurisés.
L’altitude cabine est équivalente a 2200 mètres ou 2500 m .La pression partielle en oxygène est
diminuée de 10% .Ceci est à prendre en compte pour les vols de longue durée.
Par ailleurs la modification de pression du fait de la montée et de la descente peut provoquer des
troubles .
Selon la loi de MARIOTTE (PV=constante) cela entraîne une dilatation ou une compression des
gaz dans les cavités naturelles .
L’HYPOXIE : elle entraîne une réponse réflexe cardio-circulatoire par stimulation sympathique.
A partir de 1500 a 2000 m elle provoque une augmentation de la fréquence cardiaque et du débit
cardiaque,les réactions vasomotrices sont responsables d’une redistribution du débit sanguin au
bénéfices des organes vitaux (coeur coronaires cerveau)
La vasoconstriction pulmonaire dû à la libération d’histamine par les mastocytes peut entraîner
une hypertension pulmonaire.

Une élévation de la pression artérielle systémique a été constaté à partir de 2000 mètres mais reste
en général très modérée sauf chez hypertendu ou elle peut être importante et imprévisible.
Chez le sujet sain l’hypoxie modérée moins de 10% perturbe peu l’ ECG car l’augmentation du
débit coronaire protège le myocarde .Le plus souvent on constate une tachycardie sinusale et en
dehors de quelques extrasystoles ventriculaires et rarement supra-ventriculaires il n’existe pas de
trouble important de excitabilité du myocarde sur un coeur normal.
LES ACCELERATIONS :
Dans le cas d’accélérations GZ ,la force d’inertie dirigée de la tête v ers les pieds,déplace la
colonne sanguine vers les membres inférieurs, l’hypoxie cérébrale,la diminution de pression dans
le sinus carotidien de la crosse de aorte entraîne une stimulation sympathique et une inhibition
para-sympathique .Il en résulte une augmentation de la fréquence cardiaque et de la contractilité
du myocarde et une vasoconstriction périphérique conduisant à une élévation de la pression
artérielle venant en partie compenser l’hypo perfusion cérébrale.
La tolérance aux accélérations est variable selon les individus :ceux qui supportent le mieux
l’avion sont les sujets petits , a fréquence cardiaque basse et à pression artérielle un peu élevée.
Les facteurs qui diminuent la tolérance aux accélérations sont :
L ‘hypoxie
L’hypotension
La chaleur
La déshydratation
L’alcool qui entraîne une vasodilatation
L’accélération sur le plan GX est la mieux tolérée mais l’axe est perpendiculaire au plan de
l’anneau mitral et entraîne un raccourcissement du diamètre longitudinal du ventricule gauche .
Au niveau de anneau mitral un prolapsus valvulaire peut se trouver majoré.
D’autre part du fait de la compression pulmonaire on peut avoir une augmentation de la pression
capillaire et favoriser un OAP sur une cardiopathie gauche préexistante.
Les animaux testés en centrifugeuse ont montré des lésions myocardiques,en théorie des
cardiomyopathies liées aux accélérations sont susceptibles de se compliquer de troubles de
conduction , de contractilité du myocarde.
Dans la pratique, aucune preuve de leur existence n’à été rapportée chez l’homme que se soit sur
les données ECG , ECHO ,ENZYMATIQUES
La réaction cathécolaminergique entraîne une tachycardie sinusale,avec possibilité de réaction
vagale aux arrêts des accélérations pouvant entraîner bradycardie ,bloc sino auriculaire, trouble
jonctionnel.
Mais chez le sujet normal pas de différence aux examens holter ECG entre navigants et non
navigants.
LA PATHOLOGIE CORONARIENNE
70 % des appels pour un rapatriement sanitaire cardiologique
A quel moment peut t’on transporter en avion un patient ayant récemment décompenser une
maladie coronarienne

QUAND OXYGENE ACCOMPAGNEMENT MOYENS DE
TRANSPORTS
Patient traité
Dilatation/stent
Fraction éjection
conservée
J+2
du
traitement
Non
Obligatoire Médecin Avion de ligne Assis
Patient non traité
Sur ses coronaires
FE conservée
J+5 de la
dernière
Douleur
Obligatoire Médecin Avion de ligne
Assis ou civière
Patient traité
Dilat/stent et
Fonction VG
instable
Dès que
stabilisé Obligatoire Médecin Avion de ligne Civière
Patient impossible
A traiter sur place
+/- OAP
Le plus tôt
possible Obligatoire Médecin et infirmière Avion Sanitaire
CONGRES ASSISTANCE LA CLUZAZ JANVIER 2006
QUAND PEUT ON AUTORISER UN CORONARIEN REVASCULARISE A PRENDRE
AVION ?
L’angor instable et l’infarctus du myocarde datant de moins de 15 jours sont une contre indication légale
au voyage , si un transport pour rapatriement est nécessaire il devra être médicalisé.
En faite ce n est pas si simple car si stabilisé et traité le coronarien peut mener une vie normale et active,il
pourra donc voyager sous certaines précautions, il faut prendre l’accord du médecin, prévenir le patient
qu’en cas de recrudescence de l’ angine de poitrine il faut consulter un cardiologue sur place sans
attendre le retour sur le domicile, se faire hospitaliser sur place et coronarographie sur place si besoin.
Comment évaluer le patient :
Il faut tenir compte du contexte étiologique :
Facteurs de risques contrôlés ou pas
Etat inflammatoire
Lésion stable ou instable
Présentation coronarographique focale ou diffuse
Qualité de la revascularisation complète ou incomplète ,idéale ou imparfaite.
Etat des lésions
A moins de un mois :cicatrisation du geste ,possible resténose sur lésion instable
Entre 1 et 6 mois :possible resténose sur lésion stabilisée
Au delà de 6 mois : évolutivité de la maladie athéromateuse .
Evaluer les risques du patient :
Sur les données cliniques, échographique, test effort , scintigraphie,scanner coronaire
,coronarographie.
Interêt du scanner multicoupes dans le dépistage de la maladie coronaire (et dans expertise aéronautique
Article SOFRAMAS tome 46 n°170 /05) indiqué si ecg d éffort et scinti myocardique douteuse
Examen non invasif coût 150 euros scinti 500 euros coronaro 850 euros ecg d’effort 100 euros
97% de valeur prédictive négative, la coronarographie restant la référence, irradiation 4mSv idem a la
coronarographie.

Conditions propices a une resténose :
Homme
Diabétique
Angor résiduel
Atteinte de inter ventriculaire antérieure
Pontage par greffon veineux
Les risques de problèmes sont :
Faibles chez le mono tronculaire
Fort dans les cas de lésion instable, complexe,d’angioplastie imparfaite,non stenté, ou multi-
stenté.
Bien entendu il faut tenir compte de la durée du trajet,on ne peut comparer un trajet France –France a un
trajet transcontinental.
Patient à bas risque de complication
Cardiaque Patient a haut risque de complication Cardiaque
Facteurs de risques contrôlés Facteurs de risques évolués non
stabilisés âge extrême
Pas de stigmate d’inflammation Inflammation présente
CRP et fibrinogène élevé
Maladie stable Angor ancien ou instable
Coronarographie et lésion focale
Mono tronculaire Lésions pluritronculaire BNP élevé =dysfonction VG
Revascularisation complète par geste
Simple Angioplastie sur lésions complexes
Malade contrôlé annuellement ecg d ‘effort
Démaquillé Ecg d effort limite ou douteux,maquillé
Traitement BASIC Traitement BASIC incomplet
Congres cardiologie VITTEL 2000
Pour les patients porteurs de stents actifs sirolimus ou paclitaxel :nécessité d’un
traitement anti agrégant plaquettaire aspirine +PLAVIX PENDANT UN AN arrêt
brutal peut entraîner une thrombose aigue intra stent dans 30% des cas et infartus
aigu (donc attention soins dentaires et au oubli de traitement,et chirurgie ,il faut
opérer sous aspirine).
2)LES ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX
ISCHEMIQUES 8 0%

HEMORRAGIQUES
Les statistiques des compagnies d’assistances (MONDIAL ASSISTANCE)
Recommandent d’attendre au moins 5 jours avant de les transporter
Rappel : la pression élevée garantie la vascularisation cérébrale
Attention si tension basse et mauvaise collatéralité cérébrale
Si tension basse risque de majorer ischémie
Si tension trop élevée risque de majorer une hémorragie
Bilan étiologique :
Le patient aura été contrôlé au préalable de tout transport par un bilan minimum comprenant
Ecg,Echo cervical, biologie , scanner cérébral, EEG voir IRM ANGIO IRM
En prévention secondaire l’élévation de la CRP est considérée comme un risque supplémentaire.
Facteurs de risque bien contrôlés, traitement si possible de la lésion causale.
Cardiopathie emboligène mettre sous antivitamine K
Sténose athéromateuse des carotides chirurgie si sténose supérieure a 70%
Les passagers a risques en avions sont :
Les sténoses carotidiennes a plaques irrégulières de plus de 70 %
Les AVC de moins de six mois
Les femmes artéritiques hypertendues tabagiques
INSUFFISANCE CARDIAQUE
Pathologie en nette progression compte tenu de l’âge plus élevé des passagers (AHA NEW
ORLEANS NOV 2000)
Quelle que soit la cause ISCHEMIQUE
VALVULOPATHIE
CMNO
IL faut quelle soit bien stabilisée par le traitement ,il faut que le patient puisse supporter une dé
saturation de 10% , et un effort lié au stress et a la fatigue avec une augmentation du travail
cardiaque d’au moins 20%
Les nouveaux marqueurs BNP pro BNP permettent de faire la distinction entre dyspnée aigue
d’origine cardiaque et respiratoire (pour les patients hospitalisés si le taux de BNP ne diminue pas
risque élevé d’ événement ultérieur :décès ,réhospitalisation)
On attend en moyenne 8 jours pour les rapatrier
Vérifier absence d’interférence des antipaludéens avec son traitement habituel
Garder a portée de main un spray de trinitrine
Aménager les prises de médicaments selon décalage horaire
Attention au écart de régime pauvre en sel
Il pourra si besoin être prescrit une dose supplémentaire de diurétique
Au cours du voyage aérien prescrire une hbpm si haut risque thromboembolique
Eviter thé ,café, boissons gazeuses riches en sodiums ,alcool.
Devant une prise de poids , oedème ,dyspnée rapidement reconsulter