PE 2015-2019 - final - Centre Hospitalier du Gers

Centre Hospitalier du Gers
SOMMAIRE GENERAL
INTRODUCTION ........................................................................................................ 3
PROJET MEDICAL ..................................................................................................... 5
Préambule .................................................................................................................... 8
1)
Partie introductive .................................................................................................. 8
2)
Diagnostic stratégique .......................................................................................... 16
3)
Les orientations stratégiques du projet médical ....................................................... 29
4)
Annexe : les fiches actions par projet ..................................................................... 42
PROJET DE SOINS INFIRMIERS, DE REEDUCATION ET MEDICO-TECHNIQUES ..... 57
Préambule .................................................................................................................. 60
1) Le cadre législatif et réglementaire ........................................................................... 60
2) Les fondements du projet ........................................................................................ 61
3) Les objectifs du projet ............................................................................................. 65
4) Les axes de travail .................................................................................................. 65
5) Les moyens et les ressources mis en place ................................................................ 78
6) Les modalités de suivi et d’évaluation du Projet de Soins ............................................ 78
7) Le dispositif opérationnel de mise en œuvre du Projet de Soins .................................... 79
PROJET SOCIAL ...................................................................................................... 81
Introduction ............................................................................................................... 85
1)
Qualité de vie au travail ........................................................................................ 87
2)
Les conditions de travail ....................................................................................... 91
3)
La fonction managériale relais du projet social ........................................................ 95
4)
Les leviers du projet social .................................................................................... 99
5)
Le dialogue social ............................................................................................... 102
PROJET DE PRISE EN CHARGE DES PATIENTS ..................................................... 107
Introduction ............................................................................................................. 110
1)
Méthodologie d’élaboration ................................................................................. 110
2)
Les orientations stratégiques ............................................................................... 111
3)
Fiches actions .................................................................................................... 112
PROJET QUALITE ET GESTION DES RISQUES ...................................................... 119
1)
Exigences et cadre de référence .......................................................................... 122
2)
Déclinaison de la politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins ..... 123
3)
Moyens et ressources mis en place ...................................................................... 131
4)
Modalités de suivi et d’évaluation de la politique ................................................... 132
1
Centre Hospitalier du Gers
PROJET LOGISTIQUE ............................................................................................ 133
Préambule ................................................................................................................ 136
Méthodologie ............................................................................................................ 137
1)
Orientations stratégiques 2015-2019 ................................................................... 138
2)
Projet hôtelier .................................................................................................... 145
3)
Schéma directeur des systèmes d’information ....................................................... 145
4)
Maintenance, sécurisation des installations et schéma directeur architectural ........... 149
5)
Politique de développement durable : un enjeu stratégique majeur de management . 161
PROJET DE COMMUNICATION .............................................................................. 167
Introduction ............................................................................................................. 170
1)
Méthodologie d’élaboration ................................................................................. 170
2)
Les orientations stratégiques du plan de communication ........................................ 170
3)
Annexes : fiches actions ..................................................................................... 171
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Centre Hospitalier du Gers
INTRODUCTION
A l’image des efforts fournis pour la certification obtenue en 2013, un travail
fondateur a été réalisé en 2014 pour écrire le projet d’établissement du Centre Hospitalier
du Gers.
Préconisé par le médiateur, M. Gaillard lors de son rapport au Conseil de
surveillance du 10 décembre 2013, M. Morfoisse, directeur à l’époque de l’offre de soins, a
confirmé cette commande de l’Agence Régionale de Santé lors du Conseil de surveillance
du 3 février 2014. Une contrainte de délai fut imposée : le projet devait être terminé avant
la fin de l’année 2014 en contrepartie de sa prise en charge financière.
Dans ce contexte, nous avons, en lien avec le CNEH, fait preuve d’originalité et
d’ouverture au niveau des groupes de travail pluri professionnels mis en place. En effet, ce
projet d’établissement est le fruit d’une réflexion qui a animé l’ensemble des
professionnels de l’établissement. Ce partage d’idées a donné lieu à plusieurs étapes de
validation, lors des votes et avis successifs des Comités de pilotage, de la CME et du CTE
ou de la délibération du Conseil de surveillance. Ce fut le cas en mai, septembre,
novembre et décembre 2014, ainsi qu’en janvier 2015.
Il semble essentiel de souligner que le processus d’élaboration du projet
d’établissement, certes réalisé dans des délais courts, a été marqué par une approche
transdisciplinaire, ayant impliqué de nombreux professionnels ainsi que divers partenaires
institutionnels, des usagers et leurs représentants. En outre, les participants ont su
mobiliser leurs énergies et leurs ressources au bénéfice de la prise en charge des patients
et de ce fait, ont pu dépasser certaines dissensions pour créer une possibilité de discussion
propice à la mise en perspective et au partage des points de vue. De cet espace d’échange
ainsi créé a découlé une cohérence globale imprégnant l’ensemble des volets du projet
d’établissement, avec comme principes fondateurs, notamment une ouverture de
l’établissement sur le territoire ainsi qu’une dynamique innovante quant à la prise en soins
des patients.
Enfin, ce projet d’établissement reste ouvert dans le sens où il demeure en cours
d’élaboration : l’ensemble des possibilités liées à chaque action de ce projet n’a
effectivement pas toujours pu être totalement exploré. C’est pourquoi il se présente
comme un projet ouvert susceptible d’adaptation, avec pour objectif premier la qualité de
la prise en charge médicale et soignante au bénéfice des patients.
En ce sens, il sera la base de travail de notre prochaine certification.
Docteur Isabelle MILLOT,
Présidente de la Commission Médicale
d’Etablissement
Jean-Jacques OCHRYMCZUK,
Directeur
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Centre Hospitalier du Gers
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Centre Hospitalier du Gers
PROJET MEDICAL
5
Centre Hospitalier du Gers
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Centre Hospitalier du Gers
Sommaire
Préambule .................................................................................................................... 8
1)
Partie introductive .................................................................................................. 8
2)
Diagnostic stratégique .......................................................................................... 16
3)
Les orientations stratégiques du projet médical ....................................................... 29
4)
Annexe : les fiches actions par projet ..................................................................... 42
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Centre Hospitalier du Gers
Préambule
Le présent projet médical constitue le socle du projet d’établissement du Centre Hospitalier
du Gers pour les années 2015 à 2019.
Il définit les grandes orientations stratégiques de l’établissement devant structurer les
prises en charge médicales actuelles et à venir sur l’ensemble des filières gérées par
l’établissement.
C’est dans ces orientations stratégiques que s’inscrivent les autres volets du projet
d’établissement, à savoir le projet de Soins, le projet Social, le projet de prise en charge
du patient, le projet qualité - gestion des risques, le projet communication, le projet
logistique comprenant la politique achat, le projet hôtelier, le SDI, le SDA et la politique de
développement durable.
A l’heure où se dessine une nouvelle organisation de l’ensemble du système de santé et
dans un contexte financier tendu, les centres hospitaliers psychiatriques sont amenés à
faire évoluer leurs pratiques et organisations pour une prise en charge qualitative et
efficiente, en fluidifiant les parcours intra et extra hospitalier, en lien étroit avec les autres
acteurs du territoire de santé.
C’est dans cet objectif que la démarche de construction du projet médical a été menée.
Malgré le contexte social difficile dans lequel les travaux ont démarré, une dynamique
collective s’est mise progressivement en place. Le projet médical auquel la communauté
médicale et soignante a abouti constitue le socle institutionnel vers la mise en place d’une
organisation coordonnée et optimisée des prises en charge.
Le projet médical se veut ainsi fédérateur de tous les professionnels médicaux et
paramédicaux, quelle que soit leur filière d’origine, autour d’un projet commun, au
bénéfice du patient.
1) Partie introductive
1.1 Le cadre législatif et règlementaire
L’article L.6143-2 du Code de la Santé Publique issu ou découlant de la Loi HPST du21
Juillet 2009 indique « Le projet d’établissement définit, notamment sur la base du
projet médical, la politique générale de l’établissement. Il prend en compte les objectifs
de formation. Il comporte un projet de prise en charge des patients en cohérence avec le
projet médical et le projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques, ainsi
qu’un projet social. ».
Le projet médical constitue par là même le pilier du projet d’établissement, au cœur du
système de soins :
8
Centre Hospitalier du Gers
Le projet médical, pilier du projet d’établissement
Pr
t
oje
d’é
t
en
em
ss
i
l
tab
Schéma
départemental
gérontologique
et PRIAC
Coopérations
CHT
GCS
Mutualisations
Complémentarités
Réseaux
5
Le projet médical définit la stratégie médicale de l’établissement et précise les mesures
d’application du CPOM, à savoir :
 Objectifs médicaux et contenu de l’offre de soins,
 Objectifs d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins,
 Objectifs en recherche et pratiques innovantes,
 Organisation des moyens médicaux,
 Articulation entre les pôles pour garantir la cohérence du parcours de soins.
1.2 Présentation du Centre Hospitalier du Gers
Le Centre Hospitalier du Gers est l’établissement public de santé mentale de référence du
département du Gers.
L’établissement couvre les besoins d’une population de 189 530 personnes (données
INSEE décembre 2014). Il est autorisé à exercer des missions sur les champs sanitaire et
médico-social. Il est constitué de :
 Un site principal sur Auch proposant des structures d’accueil, de traitement et
d’hébergement,
 Un centre de post cure sur le site Camille Claudel,
 Des structures d’alternatives à l’hospitalisation et de consultations au travers d’un
maillage du territoire, comme le représente la figure ci-dessous,
 Une maison d’accueil spécialisée à Villeneuve (MAS),
 Un centre de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA
Centre Arthur Rimbaud).
9
Centre Hospitalier du Gers
Les données capacitaires et d’activité sont présentées dans le paragraphe 2.3.
1.3 Le contexte institutionnel dans lequel s’inscrit le projet médical
Le projet médical trouve ses points d’ancrage dans les orientations institutionnelles
auxquelles l’établissement doit répondre et notamment :
 Le projet régional de santé (PRS),
 Le schéma régional de l’organisation des soins (SROS), le schéma régional
d’organisation médico-sociale (SROMS),
 Le schéma régional de prévention (SRP), le programme régional d’accès à la
prévention et aux soins des personnes les plus démunies (PRAPS)
 Les objectifs définis dans le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM),
 Les exigences et référentiels de la HAS en termes de qualité et sécurité des soins,
 La loi Hôpital Patient Santé et Territoire du 21 juillet 2009, le Code de la Santé
publique (CSP) et le Code de l’action sociale et des familles (CASF).
Le projet régional de santé (PRS)
Le Centre Hospitalier du Gers s’inscrit dans le projet régional de santé qui affiche quatre
objectifs prioritaires en termes de santé mentale :
Objectif général n°1 : Dépister précocement les situations de souffrance
psychique au travers de :

Formation des professionnels au repérage des troubles psychiques

Communication autour du suicide des personnes âgées (avec la MSA)
10
Centre Hospitalier du Gers
Objectif général n°2 : Faciliter l’accès aux soins psychiatriques dans les
bassins de santé



Intégrer les soins psychiatriques dans l’organisation des soins du premier
recours :
o
Améliorer le relais entre le médecin traitant et le psychiatre
o
Définir les modalités d’accès à l’expertise psychiatrique (télémédecine)
Améliorer l’accès aux CMP
o
Diminuer les délais d’attente
o
Répondre aux situations d’urgence
Renforcer le suivi et la prise en charge à domicile
o
Par IDE libérale ou de secteur dans le cadre d’un protocole de
collaboration avec le médecin traitant ou le psychiatre
o
Intégrant une compétence psy dans les équipes mobiles de gériatrie et
en développant les équipes mobiles de psychiatrie
Objectif général n°3 : Améliorer la continuité des prises en charge en
décloisonnant les dispositifs sanitaire, médico-social et social

Formaliser des conventions entre établissements médico-sociaux et sanitaires

Développer des formations croisées des équipes sanitaires, sociales et médicosociales

Améliorer la continuité des soins en milieu ordinaire de vie (soutien aux
SAMSAH, SAVS, GEM, actions d’information auprès des usagers et malades)

Favoriser le retour et le maintien dans l’emploi des personnes souffrant d’une
pathologie psychiatrique (en priorité sur les patients bipolaires)
Objectif général n°4 : Adapter les prises en charge en psychiatrie dans les
établissements de santé

Répondre aux urgences et prévenir la récidive des tentatives de suicide :
o
Présence de professionnels à compétence psychiatrique aux urgences
o
Mise en place d’un protocole de prise en charge des tentatives de suicide
visant à prévenir la récidive

Développer les prises en charge à temps partiel

Rapprocher les unités d’hospitalisation des populations

Pour exemple : en Ariège, délocalisation de lits sur l’hôpital territorial
Le schéma régional de l’organisation des soins (SROS)
En psychiatrie adulte, le SROS définit trois orientations :
Orientation 1 : Faciliter le diagnostic des pathologies mentales et leur prise
en charge précoce

Aider en amont les professionnels du premier recours et les familles dans
chaque bassin de santé
11
Centre Hospitalier du Gers

Organiser le parcours de soins dans les bassins de santé

Organiser l’arrivée aux urgences
Orientation 2 : Améliorer la fluidité des prises en charge

Favoriser le maintien ou le retour des patients en milieu ordinaire

Renforcer les liens avec les structures médico-sociales

Corriger les points critiques
Orientation 3 : Améliorer l’accès aux soins spécialisés en psychiatrie

Structurer l’organisation de l’offre en psychiatrie

Mettre en place le dispositif des soins psychiatriques sans consentement

Définir les conditions d’organisation de la réponse pour les populations
spécifiques (personnes âgées, personnes en situation de précarité, personnes
souffrant de troubles mentaux, de troubles addictifs, anorexie, autisme,..)
En psychiatrie infanto-juvénile, le SROS définit trois orientations :
Orientation 1 : Assurer les prises en charge le plus précocement possible
 Sensibiliser et former les professionnels de première ligne dans chaque bassin de
santé
 Organiser le recours à un avis spécialisé
 Aider et accompagner les familles
Orientation 2 : Améliorer la fluidité des prises en charge

Articuler les prises en charge

Promouvoir le travail en réseau
Orientation 3 : Améliorer l’accès aux soins spécialisés en PIJ

Structurer l’organisation de l’offre en psychiatrie

Conforter les prises en charge spécifiques
Le SROS addictologie identifie les orientations suivantes :
Orientation 1 : Structurer les soins en addictologie

Finaliser le maillage territorial de niveau I

Développer le dispositif inter-territorial de recours de niveau II

Créer un pôle de référence régional en addictologie de niveau III
Orientation 2 : Organiser l’accès aux services médico-sociaux dans chaque
territoire de santé

Renforcer et pérenniser le dispositif CSAPA

Renforcer le dispositif de réduction des risques
12
Centre Hospitalier du Gers
Orientation 3 : Développer les interfaces et renforcer la coordination entre
l’hôpital, le médico-social et le premier recours

Développer la formation des professionnels à l’addictologie

Développer les coopérations entre addictologues et professionnels de la
périnatalité

Soutenir les dispositifs de coordination en addictologie
Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens 2013-2017
Le Centre Hospitalier du Gers s’est engagé auprès de l’ARS Midi-Pyrénées, dans le cadre
de son CPOM, à mettre en œuvre trois axes stratégiques :
Axe 1 : Répondre aux besoins de santé du territoire et de la région



Orientation n°1 : actions permettant de réduire les inégalités sociales en santé
o
OS n°1 : Développer l’accès aux soins dentaires
o
OS n°2 : Faciliter l’accès aux soins somatiques pour les patients du
CSAPA et de l’HAD
Orientation n°2 : prise en charge des patients et l’accompagnement de leur
entourage prioritairement dans les parcours de santé suivants :
o
OS n°3 : personnes souffrant de troubles mentaux en psy générale
o
OS n°4 : personnes souffrant de troubles mentaux en PIJ
o
OS n°5 : personne âgée
Orientation n°3 : développe les alternatives à l’hospitalisation à temps complet
o
OS n°6 : rapprocher les lieux de soins des lieux de vie des patients au
niveau de chaque bassin de santé
o
OS n°7 : restructurer l’offre de soins de pédopsychiatrie en développant
les capacités de soins dans les bassins de santé
Axe 2 : Améliorer la coordination des soins entre les acteurs de santé


Orientation n°1 : l’établissement structure et développe les liens ville – hôpital
afin de favoriser le retour à domicile
o
OS n°8 : Favoriser le
professionnels de santé
développement
des
échanges
entre
les
o
OS n°9 : Améliorer la qualité et le délai d’envoi du courrier de fin
d’hospitalisation
Orientation n°2 : développe et améliore les prises en charge d’aval et les
collaborations entre les acteurs de santé
o
OS n°10 : Renforcer le lien avec le CH d’Auch
o
OS n°11 : Améliorer la sortie des patients vers les établissements
médico-sociaux
o
OS n°12 : Ouvrir l’établissement vers les partenaires extérieurs
o
OS n°13 : Fluidifier les prises en charge en PIJ en favorisant les relations
avec les acteurs concernés
13
Centre Hospitalier du Gers
Axe 3 : Développer la performance interne des établissements de santé


Orientation n°1 : l’établissement améliore la qualité et la sécurité des soins
o
OS n°14 : Obtenir la certification V2010 par la levée des réserves de
l’HAS
o
OS n°15 : Poursuivre l’amélioration de la qualité et de la sécurité des
soins
o
OS n°16 : Faire progresser la réalité des droits des usagers
o
OS n°17 : Mettre en œuvre une procédure de signalement des
évènements indésirables graves
o
OS n°18 : Maitriser le risque infectieux
o
OS n°19 : Mettre en place le dossier patient informatisé
Orientation n°2 : l’établissement améliore son efficience
o
OS n°20 : Développer une politique de GPMC
o
OS n°21 : Mettre en place une politique d’optimisation de la fonction
achat
o
OS n°22 : Développer un système d’information permettant d’améliorer
la réponse aux besoins de santé de la population
1.4 Les valeurs partagées
Philosophie du soin ou le patient au cœur de nos projets
Le constat d’un essoufflement de la communauté médicale du centre hospitalier du Gers
a conduit l’Agence Régionale de Santé de Midi-Pyrénées à accompagner l’établissement
dans la réalisation de son nouveau projet d’établissement. En effet, la démographie
médicale et sa précarité associées à des conflits institutionnels et sociaux, voire politiques,
ont enlisé nos actions et nos possibilités de travail.
Ce projet revêt une forme particulière : celle de la mobilisation pluridisciplinaire en
associant les représentants des usagers et prenant en compte le point de vue de nos
partenaires extérieurs. Il s’agit d’’une mise en mouvement institutionnelle dans une vision
pragmatique du devenir des différentes actions de ce projet d’établissement. Il est donc
l’aboutissement d’une recherche de compromis, notamment par rapport aux valeurs
fondamentales de nos différentes pratiques pluri- professionnelles.
La réalisation de ce projet a permis d’initier une dynamique institutionnelle en s’appuyant
sur la volonté de :
 Améliorer la qualité des soins, l’accompagnement des patients et le soutien à leurs
entourages,
 Reconnaitre que le handicap social induit par la maladie chez nombre des patients a
besoin d’une articulation forte des Centres Médicaux Psychologique (CMP) avec
l’ensemble de nos partenaires sociaux et médico- sociaux. Ce lien obligatoire
renforce ainsi l’idée générale du CMP pivot,
 Améliorer la réponse à l’urgence par une autre organisation des structures intra et
extra hospitalières.
14
Centre Hospitalier du Gers
L’étude des différents parcours de soin est à la base de la réorganisation nécessaire des
unités ainsi que de leurs articulations entre elles toutes.
Le CMP qui assure déjà le suivi de la grande majorité des patients et cela de manière
efficace, doit devenir la pierre angulaire de notre organisation au vu du positionnement de
l’ensemble de la communauté de santé du territoire.
L’hospitalisation reste un outil de soins nécessaire mais en cohérence avec le parcours de
soins du patient s’intégrant momentanément ou non dans son projet de vie.
A ainsi été défini un cadre de travail posant comme préalable des règles d’organisation
institutionnelle
partagées
et
respectées
par
toute
la
communauté
pluridisciplinaire de l’établissement. L’objectif commun étant l’élaboration et la mise
en œuvre de projet de prise en charge au sein de chaque unité, ceci dans le cadre d’un
fonctionnement efficient. Cette clarification auprès des équipes permettra une prise en
charge de qualité des patients du CH du Gers.
La promotion de la qualité et de la sécurité des soins est au cœur des valeurs de
chaque professionnel de l’établissement et cela, dans le respect du patient et de ses
droits.
L’amélioration des pratiques médicales et soignantes va enrichir le travail engagé dans le
cadre de la certification. Il doit s’intégrer au travail en cours sur tous les thèmes des
processus et ainsi alimenter le compte qualité de l’établissement.
En effet, nous plaçons celui-ci au centre de la prochaine étape de la certification. Chaque
projet, chaque organisation s’inscrira dans la recherche continue de l’amélioration
de nos pratiques qui se veulent innovantes.
La gouvernance des projets de pôle devra accompagner cette ambition. Les différents
groupes projets pluridisciplinaires seront maintenus comme force de propositions. Nous
devrons, dans un second temps, arbitrer entre ces axes prioritaires pour optimiser les
moyens alloués, dans un contexte de raréfaction. Cette réalisation se fera, au profit de nos
patients, dans le respect des différentes instances et en conformité avec la législation et
réglementation à venir.
1.5 La méthodologie d’élaboration du projet médical
La construction du projet médical 2015-2019 a été menée dans une démarche
participative impliquant à la fois la communauté médicale, les équipes soignantes, les
psychologues et la direction.
La démarche a été menée en trois temps :
1. Une phase de diagnostic et d’état des lieux, au travers d’analyse de données
quantitatives et d’entretiens avec les principaux acteurs du CH, ayant permis de mettre en
avant :
 Les éléments du contexte socio-démographique et les besoins de santé du
territoire de l’établissement,
 Les caractéristiques de l’offre de soins présentes sur le territoire,
 Les forces et faiblesses du fonctionnement interne au CH.
2.
Une phase de définition des orientations stratégiques, avec discussion entre les
membres de la communauté médicale et choix institutionnels, puis de construction du
projet médical autour des orientations stratégiques, avec une déclinaison
opérationnelle sous forme de fiches actions. Ce travail a été réalisé en groupes de
travail pluridisciplinaires.
15
Centre Hospitalier du Gers
3.
Une phase de rédaction du projet médical, de validation et de présentation aux
différentes instances.
Le calendrier de réalisation a été le suivant :
Notification
Phase cadrage
Cadrage de la mission
•
•
•
Entretien téléphonique préalable avec la direction
COPIL de validation des objectifs, attentes, feuille de route.
Réunion de présentation à tous les responsables
COPIL
Mai 2014
Phase 1
Diagnostic et état des lieux
Définition des orientations stratégiques
•
•
•
•
•
Entretiens sur site avec les équipes du CH
Entretiens sur site avec les partenaires
Prise de connaissance des documents existants
Analyse stratégique (besoins de santé, activité / offre)
Rédaction d’un rapport analyse environnementale et propositions
d’orientations stratégiques
COPIL
Septembre 2014
Phase 2
•
Formulation des objectifs et des projets
Déclinaison des orientations stratégiques en objectifs opérationnels au sein de
groupes de travail
• Rédaction du projet médical sur la base des travaux des groupes
• Accompagnement d’autres volets du projet d’établissement
COPIL
Novembre 2014
Phase 3
Elaboration du document stratégique et de
ses annexes, finalisation des projets,
présentation aux instances
•
Rédaction des autres volets du projet d’établissement sur la base des travaux
des groupes
• Validation par le COPIL
• Présentation aux instances
COPIL
Décembre 2014
Le projet médical 2015-2019 du Centre Hospitalier du Gers a été présenté aux instances
de l’établissement :
Comité Technique d’Etablissement, le 11 décembre 2014 (pas de quorum le 9
décembre) et du Comité Technique d’Etablissement sans quorum des 13 et 15 janvier
2015.
Commission Médicale d’Etablissement, le 12 décembre 2014 et du 9 janvier 2015.
Commission Soins Infirmiers Rééducation et Médico-techniques, le 2 décembre
2014.
Il a été validé par le Conseil de surveillance du Centre hospitalier du Gers lors de sa
séance du 23 janvier 2015, à la majorité des membres présents.
2)Diagnostic stratégique
Le diagnostic a été réalisé à partir des données les plus récentes disponibles aujourd’hui et
notamment les données de l’INSEE, de l’Observatoire Régional de Santé et de la CNAMTS
en ce qui concerne l’étude sociodémographique et économique et les déterminants de
santé, les données STATISS pour l’analyse de l’offre de soins sur le territoire, les données
d’activité fournies par l’établissement pour l’analyse de l’activité interne.
16
Centre Hospitalier du Gers
2.1 L’analyse socio-démographique et sanitaire du territoire
Le Centre Hospitalier du Gers est positionné dans le département le plus rural de la région
Midi-Pyrénées : 58% de la population vit dans un espace à dominante rurale, contre
22,5% en région et 12,5% en France métropolitaine. Le Gers est ainsi composé d’une
population agricole importante avec une part de cadres supérieurs inférieure à la moyenne
régionale et nationale.
Caractérisé par une population âgée et vieillissante, le Gers a un indice de vieillissement
nettement plus élevé que la moyenne nationale (+ 66 %).
Gers
Midi-Pyrénées
France
métropolitaine
Taux de natalité en 2010 - Naissances domiciliées pour 1 000 habitants
8,9
11,1
12,8
Taux de mortalité en 2010 - Décès domiciliés pour 1 000 habitants
11,9
9,3
8,6
Taux de fécondité en 2010 - Naissances pour 1 000 femmes de 15 à 49 ans
46,3
50,4
55,8
Indice de vieillissement au 1.01.2010 - Nombre de personnes de 65 ans et
plus pour 100 personnes de moins de 20 ans
114,1
83,5
68,6
Hommes
78,0
79,1
77,8
Femmes
84,4
85,0
84,3
Hommes
19,1
19,2
18,4
Femmes
22,6
22,9
22,4
Espérance de vie à la naissance (2009)
Espérance de vie à 65 ans (2009)
Source: INSERM, STATISS 2012
Source: INSEE, Bilan Santé Gers Décembre 2009, GRSP Midi-Pyrénées
La situation sociale du département est plutôt favorable même si des disparités existent au
sein du département. Le taux de bénéficiaire de la CMUC est notamment relativement
élevé pour les moins de 65 ans autour de Auch.
17
Centre Hospitalier du Gers
En ce qui concerne l’évolution démographique, les perspectives de croissance pour les 15
prochaines années sont très faibles.
Taux de variation annuelle de la population (en %)
1999 – 2006
2006 – 2030
Gers
0,7
0,1
Midi-Pyrénées
1,2
0,8
France métropolitaine
0,7
0,4
Source: Bilan Santé Gers Décembre 2009, GRSP Midi-Pyrénées
Concernant les données de santé, le territoire connaît une situation sanitaire assez
bonne, souvent meilleure qu’en moyenne nationale.
En revanche, la morbidité psychiatrique est plus élevée avec des indicateurs
départementaux (ALD, AAH) moins favorables que les indicateurs régionaux et nationaux.
Nouvelles admissions en ALD pour affections psychiatriques en 2010
L’indice comparatif d’incidence (ICI) est le rapport du nombre d’admissions en ALD observé au nombre
d’admissions en ALD qui serait obtenu si les taux d’incidence par sexe et âge étaient identiques dans les
départements aux taux nationaux.
Sources : CNAMTS, MSA, RSI, exploitation ORSMIP, Bilan Santé Gers Décembre 2009, GRSP Midi-Pyrénées
18
Centre Hospitalier du Gers
Gers
Midi-Pyrénées
France métropolitaine
3 683
49 876
925 306
3,5
3,0
2,5
Allocation Adulte Handicapé
Nombre d'allocataires au 31.12.2011
Allocataires de l' AAH / 100 personnes de 20
à 64 ans
Source: CNAF, CCMSA, DREES, STATISS 2012
Les données 2004-2006 indiquent 36 décès par suicide par an, dont 8 cas sur 10
concernent des hommes.
La mortalité par suicide chez les hommes a observé la plus forte augmentation en dix ans
alors qu’elle a globalement baissé dans la région. Elle est une des plus élevées des huit
départements ; elle est même significativement supérieure à la moyenne nationale avant
65 ans.
À l’inverse pour les femmes, la mortalité par suicide est une des plus faibles de la région.
Après une forte baisse observée en dix ans, elle est significativement inférieure à la
moyenne nationale.
2.2 L’analyse de l’offre de soins
Le taux d’équipement global du Gers en psychiatrie générale est plus élevé que la
moyenne nationale essentiellement lié au nombre élevé de lits d’hospitalisation temps
complet (de l’ordre de 50 lits supplémentaires). Le nombre de places d’HdJ est quant à lui
comparable à la moyenne nationale.
HautesPyrénées
Gers
Population (> 16 ans)
Nombre de lits HC
Taux d'équipement en lits /
1000 habitants
Nombre de lits et places
Taux d'équipement global
1000 habitants
Midi-Pyrénées
France
métropolitaine
156 725
192 601
2 370 316
50 520 544
218
352
3 146
54 783
1,4
1,8
1,3
1,1
282
457
4 209
76 230
1,8
2,4
1,8
1,5
Source: STATISS 2012
En psychiatrie générale : 150 lits au CH du Gers, 68 lits dans le privé (clinique d’Embats)
19
Centre Hospitalier du Gers
En ce qui concerne la psychiatrie infanto juvénile, le Gers dispose d’un équipement en lits
inférieur aux moyennes nationale et régionale. De même, les alternatives à
l’hospitalisation (HdJ) sont légèrement moins développées
HautesPyrénées
Gers
Population (<16 ans)
Nombre de lits
Taux d'équipement en lits / 1000
habitants
Nombre de lits et places
Taux d'équipement global 1000
habitants
Midi-Pyrénées
France
métropolitaine
33 746
39 970
551 773
13 006 656
5
14
108
2 123
0,1
0,4
0,2
0,2
24
93
648
12 088
0,7
2,3
1,2
0,9
Source: INSEE, STATISS 2012
Le taux d’équipement en structures médico-sociales (orientées vers l’enfance handicapée
[déficience psychique], adultes handicapés et les personnes âgées) est supérieur sur le
département par rapport à la moyenne nationale.
Le dispositif médico-social du Gers semble bénéficier à de nombreux patients d’autres
départements.
Taux d'équipement
Gers
Midi-Pyrénées
France
Taux d'équipement global en établissements pour enfants handicapés
(hors SESSAD) pour 1 000 jeunes de - 20 ans
13,0
8,6
6,7
Dont patients déficients psychiques
4,58
2,66
1,04
2,5
3,0
2,8
Taux d'équipement global en SESSAD pour 1 000 jeunes de - 20 ans
Taux d'équipement
Gers
Taux d'équipement en structures d'hébergement pour adultes
handicapés (tout hébergement) (1)
Midi-Pyrénées
France
8,5
5,3
4,1
Taux d'équipement en Maison d'Accueil Spécialisée (M.A.S.)
1,9
1,2
0,7
Taux d'équipement en Foyer d'Accueil Médicalisé (F.A.M.)
2,1
0,9
0,6
Taux d'équipement en foyer de vie
1,8
1,7
1,5
Taux d'équipement en Etablissements et Service d'Aide par le Travail
(ESAT)
4,1
3,5
3,4
Dont :
(1) Maisons d'accueil spécialisées + Foyers d'accueil médicalisé + Foyers
de vie + Foyers d'hébergement + Foyers polyvalents (pour 1 000 adultes
âgés de 20 à 59 ans)
20
Centre Hospitalier du Gers
Taux d'équipement
Gers
Midi-Pyrénées
France
Taux d'équipement en structures d'hébergement complet
pour personnes âgées
(lits maison de retraite, logements de logements-foyers, et lits
hébergement temporaire, lits USLD)
118,1
122,4
126,6
Taux d'équipement en places de services de soins à domicile
(SSIAD + SPASAD)
21,9
21,5
19,9
111,5
110,4
103,3
Taux d'équipement en lits médicalisés (lits d'EHPAD, lits d'USLD)
Le taux de médecins libéraux est quant à lui plus faible dans le Gers qu’en France (-15%)
et concerne exclusivement les médecins spécialistes (-44%).
Le taux de psychiatres libéraux est deux fois plus faible dans le Gers qu’en France
métropolitaine. Le taux de psychiatres salariés est également plus faible (-20%) qu’en
moyenne nationale.
Taux d'équipement
Gers
Midi-Pyrénées
France
14,9
22,3
22,6
9,5
11,3
12,2
Nombre
Densité
10
5
317
11
6 536
10
Orthophonistes
Densité
18
29
26
Psychiatres (salariés et libéraux)
Densité (STATISS 2012)
Psychiatres (salariés exclusifs)
Densité (STATISS 2012)
Psychiatres libéraux (STATISS 2012)
2.3 L’activité du Centre Hospitalier du Gers
Activité de psychiatrie générale
On observe globalement une activité stable (file active annuelle ou FA) ces trois dernières
années, avec une augmentation de près de 20% des nouveaux patients dans la file active.
Cette stabilité est liée à la hausse de la FA en HdJ et au maintien de l’activité ambulatoire,
malgré une légère diminution des prises en charge en hospitalisation temps complet
(-5%).
En hospitalisation temps plein, la baisse du nombre de patients pris en charge (-5%)
s’accompagne d’une légère hausse des journées d’hospitalisation (+1%). Ce dernier point
peut s’expliquer par une hausse de la DMH dans certaines unités (+45% C. Claudel, +25%
M. Duras, +18% psychogériatrie).
Le taux d’occupation reste élevé (entre 87 et 99%), sauf l’unité C. Claudel (76%).
Il y a 60 patients pris en charge plus de 292 jours (hors HAD et AFT), soit 37,5% des
patients hospitalisés (160 lits), ce qui est supérieur à la moyenne nationale (25%). En
moyenne, 2/3 de ces patients ne justifient pas d’une prise en charge sanitaire mais plutôt
21
Centre Hospitalier du Gers
d’une prise en charge dans des structures sociales ou médico-sociales en fonction de la
pathologie, de l’autonomie du patient, soit 40 patients au CHG.
Les prises en charge en ambulatoire sont stables. Les prises en charge exclusivement
ambulatoires ont augmenté (+6%) pour atteindre 80% de la FAA, supérieures à la
moyenne nationale (de l’ordre de 75%).
Le nombre d’actes (médicaux et soignants) réalisés en CMP et CATTP est en hausse
(+55,5%), en lien avec le passage du CATTP en ambulatoire.
2011
2012
2013
%
File active totale
3 885
3 771
3 875
-
Nombre de nouveaux patients
1 021
1 026
1 211
19
Part des nouveaux patients dans la file active
26,3
27,2
31,3
File active HC
Journées d’hospitalisation complète (hors C.
Claudel)
Taux d’occupation (hors C. Claudel)
Hospitalisation au long cours ( > 292 jours) (hors
AFT, HAD) pour 160 lits d’HTP
File active HJ
736
660
697
-5
52 961
52 742
53 422
0,9
96,7
99,0
97,6
-
-
60
109
184
182
67
Actes en activité Ambulatoire (CMP + CATTP)
29 552
39 655
45 919
55,5
File active ambulatoire
3 612
3 505
3 617
-
Patients suivis exclusivement en ambulatoire
2 905
2 849
3 078
6
% exclusivement Ambulatoire/file active totale
74,8
75,6
79,4
Activité de psychiatrie infanto-juvénile
On observe globalement une baisse de l’activité (FA annuelle) ces 3 dernières années
(-4%).
Cette baisse qui concerne l’ensemble des prises en charge s’explique par l’importante
vacance de postes médicaux.
Les prises en charge à temps plein sont en baisse de 26% avec un nombre de journées
stable, une hausse de la DMH (13%), ainsi que du taux d’occupation (4%) pour atteindre
67%.
Cette baisse est liée à la diminution des prises en charge en ambulatoire (en FA comme en
actes).
Le taux de patients pris en charge uniquement en ambulatoire est en revanche en hausse
pour atteindre près de 96%.
22
Centre Hospitalier du Gers
2011
2012
2013
%
1 406
1 368
1 352
- 3,8
54
45
40
- 26
1189
1172
1184
-
26,09
29,6
13
64,6%
67,3%
67,2%
4
1649
1499,5
1472,5
-11
61
53
43
-30
Actes en activité Ambulatoire
13 653
13 430
12 610
- 7,6
File active activité Ambulatoire
1 390
1 356
1 338
-4
File active exclusivement Ambulatoire
1 325
1 292
1 291
- 2,6
% exclusivement Ambulatoire/file active totale
94,2
94,4
95,5
1,4
File active totale
File active HC
Journées d’hospitalisation complète
D.M.H.
Taux d’occupation
Venues en Hospitalisation de Jour
File active HJ
2.4 Le fonctionnement interne du Centre Hospitalier du Gers
D’une manière générale, l’établissement bénéficie d’une démographie médicale qui s’est
nettement améliorée ces deux dernières années, facilitant la mise en œuvre de projets et
permettant une meilleure prise en charge des patients.
Le fonctionnement de l’hôpital reste par contre hospitalo-centré, avec un renforcement
nécessaire des liens avec les partenaires extérieurs et une meilleure articulation entre
l’hospitalisation et l’ambulatoire.
Il s’agit par ailleurs de rendre l’organisation polaire effective avec un décloisonnement des
secteurs, notamment en psychiatrie générale, pour faciliter l’optimisation des prises en
charge et l’organisation efficace des équipes paramédicales.
Le CH pâtit actuellement d’un manque de coordination des admissions, des prises en
charge et de l’articulation avec l’amont et l’aval de l’hospitalisation qui conduit à des
situations d’engorgement fréquentes, ne permettant pas de répondre de manière
satisfaisante aux demandes urgentes et/ou programmées.
23
Centre Hospitalier du Gers
La psychiatrie adulte
L’équipement en nombre de lits ou places
HOSPITALISATION CONVENTIONNELLE
Clinique SUD
Clinique OUEST
Clinique NORD
24
23
20
PEC intersectorielle
PSYCHOGERIATRIE (hébergée en secteur sud)
JANET (patients chroniques)
CHARCOT
UPC (lits de crise)
REINSERTION
20
25
15
3
20
Centre post cure Camille Claudel (réhabilitation)
10
TOTAL
160
ALTERNATIVES A L'HOSPITALISATION
H.J. REGIS
H.J. psycho gériatrie
H.J. admissions
(3 X 2)
TOTAL HJ ADULTES
Atelier thérapeutique MARMINOS
Hospitalisation à domicile
AFT adultes
20
10
TOTAL PLACES ADULTES (SANS HN)
H.N. admissions
(3x2 inclus dans HC)
98
TOTAL PLACES ADULTES (avec HN)
MAS VILLENEUVE
104
25
6
36
15
25
22
6
Les principaux éléments de diagnostic
Les postes médicaux vacants actuellement pourvus et le renouvellement des générations
constituent des atouts pour la réflexion et la mise en œuvre des projets du pôle de
psychiatrie générale et l’évolution de son fonctionnement.
Malgré la constitution du pôle, le cloisonnement des secteurs reste prégnant en psychiatrie
adulte. La mise en place d’une organisation d’avantage coordonnée sera un axe majeur
pour les prochaines années.
Une réflexion sur les patients pris en charge au long cours parait nécessaire pour améliorer
l’accessibilité à l’hospitalisation dans l’établissement.
Compte tenu du vieillissement progressif de la population et des difficultés de plus en plus
importantes des établissements médico-sociaux à prendre en charge les patients
vieillissants, un renforcement de la filière gériatrique semble également nécessaire.
L’offre ambulatoire enfin est à développer autour du CMP pivot (HdJ, CATTP).
Concernant la prise en charge psychologique, le constat est le suivant : initialement
orientée sur l’activité extra hospitalière dans un souci de renforcer les actions de
prévention et éviter les hospitalisations, la présence des psychologues doit actuellement
être renforcée en intra compte tenu du nombre croissant des hospitalisations sous
contrainte et des ré hospitalisations. Or ce renforcement est difficile à Iso ressource,
sachant que l’effectif des psychologues n’a pas augmenté depuis plus de 20 ans et que les
équipes sont déjà tendues (en témoignent les délais d’attente importants en CMP, 6 mois
en moyenne voir 10 pour le secteur Nord).
24
Centre Hospitalier du Gers
Les enjeux

Décloisonner les prises en charge et homogénéiser les modes de fonctionnement

Ouvrir l’hôpital sur l’extérieur

Mieux répondre aux besoins de la population en dégageant des capacités d’accueil
(diminution de la DMS/DMH par fluidification des parcours)

Renforcer l’extra hospitalier et mieux articuler les activités intra et extra

Prendre en compte l’évolution des besoins :
o Augmentation des hospitalisations pour troubles du
absorption de toxiques)
o Augmentation des situations de détresse psycho-sociale
comportement
(+-
La psychiatrie infanto juvénile
L’équipement
HOSPITALISATION CONVENTIONNELLE
H.C. ADOLESCENTS
Lit crise/HN
5
2
7
TOTAL
ALTERNATIVES A L'HOSPITALISATION
H.J. Enfants
LA VILLA
H.J. adolescents
TOTAL HJ ENFANTS
A.F.T. Enfants
6
3
9
8 places non actives à ce jour
9
5
TOTAL PLACES ENFANTS
CMP
Les principaux éléments de diagnostic
L’ouverture de la clinique ado en 2009 est un fait majeur ayant permis d’améliorer les
réponses apportées aux jeunes. Il s'agit à présent de faire évoluer son projet pour le
rendre plus adapté aux besoins des adolescents.
Les travaux autour de la prise en charge de l’autisme et notamment sur le diagnostic des
troubles sont également à souligner. Le fonctionnement de l’unité Autisme est cependant
actuellement mis à mal en raison de l’absence de l’éducatrice spécialisée (compétence
unique).
La question des locaux se pose également avec la problématique structurelle de la clinique
des adolescents (2 étages éloignés) et deux CMP dont les structures sont mal adaptées
et/ou vétustes.
Les ressources médicales du pôle ont été renforcées, ce qui devrait permettre notamment
d’améliorer la réponse à l’urgence. L’effectif actuel devrait cependant être insuffisant pour
réaliser l’ensemble des projets du pôle.
En ce qui concerne les prises en charge réalisées par les psychologues : celles-ci sont
essentiellement orientées sur les CMP (mise à part 1 ETP sur la clinique des ado). Un
important travail est réalisé au niveau de la prévention suicide chez les ado, au niveau des
groupes de supervision. Le partenariat avec le médico-social fonctionne par ailleurs bien.
25
Centre Hospitalier du Gers
Les axes d’amélioration concernent :
 le projet petite enfance à mettre en place (en pluridisciplinarité)
 le renforcement nécessaire du travail en pluridisciplinarité sur la clinique des
adolescents
 l’intégration des psychologues dans les travaux institutionnels à renforcer
Les enjeux
 Etre en mesure de mieux répondre aux besoins des adolescents (avec notamment les
enjeux en termes de prévention des suicides)
 Mieux répondre à l’urgence
 Améliorer le fonctionnement des CMP
 Améliorer le lien avec les médecins de ville
Le pôle ressources
Les principaux éléments de diagnostic
Concernant la prise en charge somatique
La structuration du service de médecine polyvalente lors des exercices précédents a
permis d'assurer une prise en charge somatique systématique des patients hospitalisés,
déclinée sur l'ensemble des secteurs tant à l'admission que lors d'événements
intercurrents. Consultations de médecine générale et gériatrie, spécialités médicales,
odontologie sont assurées sur place avec un recours aux équipes médicales du Centre
Hospitalier d'Auch si besoin et éventuellement de la Polyclinique de Gascogne pour
l'urologie.
Les problématiques sont dominées par :
- des modalités de coopération hétérogènes avec les différents secteurs de psychiatrie et
en conséquence une coordination à améliorer en particulier en réunion de synthèse et lors
de préparation à la sortie,
- des difficultés architecturales, l'absence de bureaux dédiés pénalisant la mise en œuvre
de consultation dans un local spécifique, hors unité d'hospitalisation,
- enfin des ressources limitées par l'absence d'interne en médecine générale malgré les
demandes d'agrément et l'intérêt pratique évident de la connaissance des pathologies
mentales dans la formation des futurs médecins.
Concernant l’addictologie, la problématique est liée a une réorganisation cherchant à
développer les consultations sur les CMP en l’absence actuelle de référent médical stable
pour cette activité. Les locaux par ailleurs ne sont pas adaptés aux handicapés.
Un gros travail a été fait au niveau de la pharmacie avec la mise en place de la
dispensation individuelle nominative sur la totalité des lits depuis 2005, l’informatisation
de la totalité des prescriptions en janvier 2012.
La pharmacie souffre cependant de locaux non adaptés aux exigences qualité de la gestion
des approvisionnements et du manque de temps de pharmacien.
L’enjeu pour la pharmacie pour les prochaines années est de pouvoir utiliser de nouveaux
outils liés à l’informatique pour améliorer la qualité et la sécurité de la prise en charge
médicamenteuse (messagerie sécurisée pour l’interface ville-hôpital,…).
26
Centre Hospitalier du Gers
2.5 Le fonctionnement des partenariats
D’une manière générale, l’investissement du Centre Hospitalier du Gers dans les
partenariats est perfectible, notamment vis-à-vis du médico-social et des médecins
généralistes de ville.
Les structures médico-sociales rencontrées sont demandeuses de plus de collaborations et
d’accompagnements de la part du CH du Gers, même si certains acteurs sont satisfaits du
partenariat en place. Par exemple, avec des besoins qui apparaissent identiques, les
structures d’hébergement pour adultes handicapées et pour personnes âgées ne
bénéficient pas toutes du même niveau de collaboration avec le CH du Gers. Les
partenaires médico sociaux souhaitent par ailleurs avoir davantage de visibilité sur le
mode de fonctionnement du CH du Gers. Enfin, ils attendent une professionnalisation des
partenariats (avec des conventions, par exemple).
Le CH du Gers travaille en lien avec le CH d’Auch sur la filière gériatrique (collaboration
EMG/CHG notamment), les urgences (présence d’une équipe IDE psy et d’un médecin du
CHS aux urgences) et la prise en charge mère enfant (notamment en périnatalogie et
pédiatrie). La convention de partenariat est actuellement en cours de réécriture dans
l’optique d’un renforcement de la collaboration et d’une fluidification des filières.
Il s’agit notamment :
 Au niveau des urgences de :
o Clarifier les modes de prise en charge selon les différentes filières et préciser le rôle
de chacun
o Préciser les interventions de la psychiatrie (IDE et psychiatre) aux urgences et/ou
au CHS
o Préciser les règles d’hospitalisation au CH du Gers
o Préciser la place de la psychiatrie dans le projet de la PASS
 Concernant la prise en charge Mère-enfant de:
o Renforcer la pédospy de liaison (ado, TS, TCA)
o Développer la prise en charge néonatalogie
o Formaliser le relais avec l’ambulatoire
 Pour la gérontopsychiatrie, de :
o Organiser et formaliser la collaboration dans le cadre de la future UHR
o Améliorer la réponse aux EHPAD : télémédecine ?
o Formaliser les liens pour garantir la continuité des interventions et mettre en place
une réflexion commune sur l’organisation du parcours patient
Le CH du Gers entretient également un partenariat avec l’association REGAR : travail avec
le Centre Accueil et Orientation, avis médical, suivi des prises en charge par les IDE. Les
attentes de l’association REGAR portent sur :
 Le renforcement de la concertation entre les différents intervenants médicaux entre
l’intra et l’extrahospitalier pour garantir une continuité/homogénéité de prise en
charge
 La désignation d’un interlocuteur unique au CH du Gers afin de faciliter les
échanges
Les familles quant à elles, souhaitent regagner leur place dans le processus de soin, avec
une information renforcée concernant la prise en charge de leur proche, l’instauration
d’une relation de confiance avec les psychiatres.
27
Centre Hospitalier du Gers
2.6 Synthèse du diagnostic
En synthèse, l’état des lieux a permis de mettre en avant les éléments suivants :
Les forces de l’établissement




Évolution positive de la démographie médicale (postes pourvus, jeunes praticiens,
internes et réouverture de l’internat)
Des démarches institutionnelles mises en œuvre dans le champ de la qualité des
soins (circuit du médicament entièrement nominatif, ordonnance pharmaceutique
informatisée)
Un travail de réseau effectif, mais perfectible
Une offre de soins complète avec un maillage du territoire qui pourrait permettre
un accès aux soins satisfaisant
Les faiblesses









Un climat social historiquement très difficile
Difficulté historique à définir et mettre en œuvre une politique d’établissement dans
un cadre institutionnel efficient (précédent PM non validé, démarche de certification
chaotique, une philosophie de soins non définie, une organisation polaire non
aboutie, un fonctionnement qui reste cloisonné)
La situation financière de l’établissement devenue fragile
Des collaborations avec les partenaires qui pourraient être renforcées et/ou
formalisées
Un établissement qui parait hospitalo-centré
Une implantation des CMP très éparse sur le territoire qui se traduit par un
éclatement des temps agents
Une problématique des patients au long cours à appréhender
Des locaux parfois inadaptés (MAS,…)
Un système d’information qui ne semble plus adapté aux exigences de qualité et de
sécurité (pb de fonctionnement réseau, utilisation incomplète et parfois
problématique de Cortexte, absence de messagerie sécurisée)
Les opportunités


La réalisation du projet médical et du projet de soins : une opportunité perçue par
tous pour redynamiser l’établissement et enclencher une démarche collective
Le soutien de l’ARS (accompagnement d’un médiateur, et accompagnement
financier…)
Les risques




Le manque d’ouverture sur l’extérieur et notamment d’interaction avec le médicosocial et les médecins généralistes de ville
L’organisation non optimale de la filière urgence (adulte et pédopsychiatrique)
Le nécessaire renforcement de la filière gériatrique (quelle solution pour les
personnes handicapées vieillissantes?)
À terme, des partenaires qui prendront l’habitude de faire sans le CH du Gers, en
trouvant d’autres solutions ailleurs
28
Centre Hospitalier du Gers
3)Les orientations stratégiques du projet médical
Le diagnostic stratégique a conduit le Centre Hospitalier du Gers à définir les enjeux
majeurs auxquels répondre à travers son projet médical :
1. Définir et mettre en œuvre une politique d’établissement dans un cadre
institutionnel efficient
2. S’inscrire dans le territoire dans le cadre de collaborations avec les partenaires
renforcées et/ou formalisées
3. Penser les projets en prenant en compte le parcours des patients dans le cadre de
filière de prise en charge (et notamment articulation intra/extra)
4. Faire évoluer en conséquence le fonctionnement des unités et l’organisation (le
management) des pôles
Le projet médical est construit autour de quatre orientations stratégiques :
 Axe 1 : La philosophie et la stratégie de soins
 Axe 2 : Les projets par filière
 Axe 3 : Le renforcement du lien avec l'extérieur
 Axe 4 : Le renforcement des outils de pilotage et de management des pôles
Ces orientations stratégiques sont déclinées en chantiers de travail sous forme de fiches
actions intégrant les modalités de mise en œuvre opérationnelle et de suivi pour les cinq
prochaines années. Sont présentés dans le corps du projet médical les principaux éléments
de constat, enjeux et objectifs auxquels chaque chantier répond. Le détail des fiches
actions étant présenté en annexe.
3.1 Axe 1 : La philosophie et la stratégie de soins
3.1.1 Définir une philosophie de soins institutionnelle
Constat
Il n’y a pas à ce jour de philosophie de soins explicitement formalisée au niveau
institutionnel et partagée par tous.
Il y a au sein de l’établissement des approches différentes du soin en psychiatrie. Certains
estiment que les pratiques au sein de l’institution restent principalement centrées sur des
thérapies médicamenteuses, notamment en intra hospitalier. Sans opposer ces pratiques,
il s’agit pour les professionnels de définir la place de chacune. Il s’agit, en définitive, de
constituer un éventail thérapeutique large afin de proposer aux patients les soins les plus
adaptés à leurs besoins.
Objectif
 Définir une philosophie de soins partagée au sein de l'établissement permettant une
prise en charge du patient dans sa globalité
Cette philosophie étant axée sur :
 Des règles d’organisation institutionnelle partagées et respectées par toute la
communauté pluridisciplinaire de l’établissement
 Une place centrale du CMP, pierre angulaire de l’organisation de la prise en charge
psychiatrique sur le territoire
 La qualité et la sécurité des soins, qui doit être au cœur des valeurs de chaque
professionnel
 La recherche continue de l’amélioration des pratiques, qui se veulent innovantes
29
Centre Hospitalier du Gers
 Le renforcement de l’approche multidimensionnelle du soin
 Une mobilisation pluridisciplinaire associant usagers et partenaires extérieurs
 L’amélioration de la réponse à l’urgence
Actions
1. Définir les valeurs institutionnelles
2. Définir les règles d’organisation institutionnelle intra et extra hospitalier
3. Déterminer le cadre de référence des professionnels permettant de renforcer l'approche
pluridimensionnelle du soin
4. Formaliser un document retraçant la philosophie de soins et le cadre institutionnel de
référence
5. Valider la philosophie au niveau institutionnel
6. Suivre la bonne application du cadre institutionnel de référence (au travers notamment
d’indicateurs de suivi de référence)
3.1.2 Faire évoluer les organisations et les outils / CMP
Constat
Les écarts de population et de territoire entre les secteurs, couplés aux contraintes
actuelles en termes de ressources, rendent nécessaire une réorganisation de la prise en
charge en ambulatoire sur le territoire.
Les délais d’attente en CMP sont sur certains sites très longs et les équipes, compte tenu
de la charge de travail, n’ont pas toujours la possibilité d’intervenir dans les structures
médico-sociales. Aussi, il convient de réfléchir à une réorganisation des ressources, avec
un recentrage des CMP sur la prise en charge de la pathologie psychiatrique, leur rôle
d'accueil, d'évaluation et d'orientation en fonction de la nature des difficultés.
Par ailleurs, l’articulation entre l’intra et l’extra hospitalier nécessite d’être renforcée pour
une fluidification des parcours et une meilleure coordination des prises en charge.
Objectifs
 Améliorer et développer la prise en charge en ambulatoire, compte tenu des besoins et
des ressources disponibles
 Améliorer l'articulation entre l'intra et l'extrahospitalier
Actions
1. Redéfinir les territoires alloués aux CMP (certains territoires trop étendus), en se
basant sur la répartition démographique ainsi que la file active par commune
2. Redéfinir les missions du CMP (recentrer sur les missions de prise en charge de la
pathologie psychiatrique, rôle d'accueil, d'évaluation et d'orientation en fonction de la
nature des difficultés, réduire les délais d'attente)
3. Réorganiser la prise en charge médicale sur le CMP d'AUCH : désectorisation, définir
les critères de répartition médicale de la file active, accueil des urgences, création d'un
HJ rattaché pour proposer une alternative à l'hospitalisation
4. Développer l'articulation intra/extra après la mise en place d'un projet clair pour le
CMP et l'intra-hospitalier (en favorisant la coordination entre unités et intervenants,
avec le support du DPI [entre autres, recommandations de prise en charge de la part
du médecin psychiatre de l'intra lors de l'adressage au CMP])
30
Centre Hospitalier du Gers
3.1.3 Faire évoluer les organisations et les outils / entrée à l'hôpital et
admission
Le Centre Hospitalier souhaite fluidifier le parcours des patients en intra hospitalier et
coordonner davantage les admissions, les prises en charge et sorties.
Pour se faire, trois chantiers majeurs vont être menés :
 La mise en place d’une unité d’accueil et d’orientation
 La fluidification du parcours intra avec :
o L’évolution de l'organisation des unités d'admission
o L’amélioration du processus de sortie
 Le développement des alternatives à l’hospitalisation
L'unité d'accueil et d'orientation
Constat
Il y a en moyenne trois entrées par jour sur l’ensemble de l’établissement.
Une partie des admissions en hospitalisation au sein du CH du Gers sont décidées
actuellement par chaque praticien. Le praticien référent organise l’entrée de son patient
dans l’unité d’admission de son secteur, ou dans celle d’un autre secteur en cas de
saturation de l’unité sectorielle.
Il n’y a à ce jour donc pas de coordination de l’ensemble des demandes d’admission, en
lien avec la disponibilité en lits et de manière articulée avec les besoins d’hospitalisation en
urgence.
Cette absence de centralisation et de coordination des admissions engendre des situations
très fréquentes d’engorgement du CH, des problématiques criantes de gestion des lits avec
le caractère chronophage et stressant que cela peut revêtir pour les cadres, et l’incapacité
de répondre à l’urgence de manière satisfaisante. Ce « nomadisme » peut également être
source d’un retard dans la délivrance des soins.
Les modalités actuelles de gestion de la ressource lit sont les suivantes :
 La tenue d’une réunion à 12h entre cadres pour faire le point de la disponibilité
de lits (mais qui ne permet que de faire le tour des mouvements prévus et qui
échappe aux sorties/entrées non programmées),
 Un outil sur la disponibilité des lits, mais qui n’est a priori pas suffisamment
fiable pour être utilisé pour connaître la disponibilité réelle en lits à l’instant T
(la difficulté étant notamment que les modalités de renseignement ne sont pas
homogènes. Il convient notamment de bien définir la notion de sortie, la notion
de lits et les modalités de renseignement de l’outil),
 Un binôme médecin/cadre mis en place lors des week-ends qui fonctionne bien.
Objectifs
 La création d’une unité d’accueil et d’orientation permettrait de répondre aux
objectifs suivants :
 Améliorer les capacités d'accueil,
 Organiser l'accueil et l'orientation,
 Répondre à l'urgence.
31
Centre Hospitalier du Gers
Actions
1. Mettre en place une cellule de coordination, première étape vers la création d’une unité
d’accueil,
2. Faire le bilan du fonctionnement de la cellule, de l’impact de la réorganisation des
unités d’admission et arrêter le choix institutionnel de création ou pas d’une unité
d’accueil et d’orientation.
3. Si décision de création, définir les modalités de fonctionnement de l’unité d’accueil
(calibrage en lits, constitution de l’équipe, lien avec les unités d’admission,…)
 S'inspirer de l'expérience d'autres établissements
 Définir les missions de l'unité d'accueil et le profil des patients à accueillir
 Calibrer la taille de l'unité d'accueil
 Organiser l'unité (ressources, fonctionnement)
 Définir l'articulation avec les autres unités de soins
 Définir et organiser les liens avec les urgences du CHA
 Définir et organiser le lien avec les CMP
 Réaliser le bilan à 6 mois (définir les critères d'évaluation)
 Ajuster le projet le cas échéant
Remarques :
La constitution de la cellule de coordination n’est pas arrêtée à ce jour. Il est jugé
préférable d’identifier un seul médecin coordinateur quotidien dans le cadre d’un
roulement par secteur (qui s’appuiera sur les confrères des autres unités) et un
coordinateur soignant pour garantir la centralisation des demandes et la réactivité des
prises de décision.
La mission de cette cellule dépasserait le seul recensement des lits disponibles et
l’anticipation des sorties. Elle devra également assurer une mission de centralisation
des demandes d’admission, de régulation des admissions, d’arbitrage en cas de
saturation de l’établissement et d’urgence. Elle sera par ailleurs l’interlocuteur unique
vis-à-vis de l’extérieur.
La cellule devra également pouvoir s’appuyer sur un planning prévisionnel des sorties
(à construire).
La coordination des admissions doit être menée en lien avec une réflexion sur la
gestion des urgences sur l’établissement. Faut-il définir un nombre de lits minimum
devant être gardés libres tous les jours dans chaque unité pour les urgences ?
Concernant l’unité d’accueil et d’orientation :
Les règles d’orientation et d’articulation entre l’unité d’accueil et les unités
d’admissions devront être clairement définies, sans quoi l’unité d’accueil est vouée à
l’échec.
Plusieurs schémas de fonctionnement peuvent exister concernant l’UAO : passage
systématique de l’ensemble des admissions avec durée modulable, passage réservé
aux hospitalisations sous contraintes, urgences et hospitalisation de crise.
Quoiqu’il en soit, il sera nécessaire de définir une durée de séjour maximal à ne pas
dépasser, durée suffisante pour stabiliser le patient sur le plan psychiatrique et
somatique.
32
Centre Hospitalier du Gers
Fluidification du parcours intra hospitalier
Constat
L’organisation actuelle des unités d’admission sectorielles montre ses limites, tant au
niveau de la prise en charge du patient, qu’au niveau des conditions de travail des équipes
soignantes.
Les dysfonctionnements de l’organisation actuelle sont notamment les suivants :
 La multiplicité des intervenants médicaux dans les unités (avec chacun leur propre
organisation) et la désorganisation des équipes qui en découle,
 Un manque de présence ou de disponibilité des médecins dans certains services
pouvant engendrer une absence de continuité des soins pour certains patients,
 La disparité de population, et par conséquent de file active, entre les secteurs versus
une répartition des capacités et du personnel entre les unités d'hospitalisation qui
n’est pas en adéquation avec l’activité réelle :
o historiquement et géographiquement, le secteur sud est le plus dense, et l'ouest
le moins dense,
o plus particulièrement, la sectorisation sur les 4 cantons du grand Auch n'est pas
équilibrée et a un sens discutable vis à vis de la continuité des soins : les
habitants d'Auch déménagent facilement d'une rue à l'autre, les 2 cantons
rattachés au nord ont une population 3 fois supérieure au canton rattaché à
l'ouest, etc…
 Un manque de coordination des admissions : pas de lits réservés pour les urgences,
des pré-admissions discrétionnaires effectuées par un praticien psychiatre dans « son
» unité ou sur « ses » lits, des admissions sous contrainte imprévisibles et
injustifiées,….
 Un manque de coordination des prises en charge et une anticipation insuffisante des
sorties avec l’allongement des durées de séjour qui en découle.
Ces dysfonctionnements ont des conséquences lourdes venant dégrader la qualité de prise
en charge, la réponse pouvant être apportée aux patients, les conditions de travail et la
performance de l’établissement. Peuvent notamment être citées les conséquences
suivantes :
 La saturation fréquente de l’établissement ne permet pas d’apporter une réponse
satisfaisante à l’urgence : soit le patient ne peut pas être pris en charge, soit le patient
est hospitalisé « là où il y a de la place ». Se produit alors un effet ballotage des
patients entre les unités (3 unités sectorisées + réinsertion), au gré des places, des
équipes et des praticiens. Ce ballotage génère des tensions fréquentes au sein de
l'établissement, les psychiatres-référents se trouvant actuellement tenus d'intervenir
dans des unités dont ils ne maîtrisent pas le fonctionnement, ce qui est source de
désorganisation pour l'équipe et de risques pour le patient.
 La saturation de l’établissement rend également impossible de programmer des
hospitalisations. La seule porte d’entrée devient alors les urgences. Se produisent alors
des phénomènes d’hospitalisation sous contraintes « forcées » ou des situations de
crises qui auraient pu être évitées par une hospitalisation en amont.
 Par ailleurs, ce phénomène d’hospitalisation inappropriée conduit les unités
intersectorielles de moyen séjour à ne plus remplir leur vocation. La réinsertion
accueille en effet constamment des patients tout-venants et représente un concentré de
tous les dysfonctionnements actuels (ballotage des patients, interventions
désordonnées de tous les médecins, etc.).
 Une conséquence du manque de coordination des prises en charge, du manque
d’anticipation des sorties et du manque de présence/disponibilité des psychiatres est
l’allongement des durées de séjour, qui vient renforcer le phénomène d’engorgement
du CH. L'unité Janet par exemple, faute de présence médicale suffisante et de filière de
33
Centre Hospitalier du Gers
sortie, ne peut accueillir tous les patients « chroniques » provenant des unités
d'admission. Un cercle vicieux s’instaure alors avec l’allongement des DMH qui sature
l’établissement détériorant les conditions de prise en charge et la disponibilité des
praticiens pour veiller à la bonne maîtrise des durées de séjour.
 Il est évident que dans ce contexte la gestion des lits devient un exercice périlleux, très
chronophage et stressant pour les soignants. Il risque de n’y avoir plus aucun agent
disposé à assurer cette fonction si la situation de saturation perdure.
Objectifs
Partant de ce constat, l’objectif est de définir le cadre de travail et de coordination de la
prise en charge : savoir qui fait quoi, qui assure la cohérence des prises en charge, qui
coordonne la vie des services.
Il s’agit de mettre en place des règles d’organisation institutionnelles partagées et
respectées par tous. Il convient par ailleurs de définir un projet de prise en charge au sein
des unités, assurant une qualité de prise en charge des patients et un fonctionnement
efficient et clarifié des équipes soignantes.
Cette organisation doit permettre de :
 garantir un fonctionnement cohérent, avec notamment l’adéquation du temps
médical aux besoins de prise en charge,
 garantir la présence et la continuité médicale,
 garantir un projet cohérent de prise en charge au sein des unités de soins (et
permettre l’organisation des équipes soignantes),
 fluidifier le parcours patient.
Actions
1. Travail sur l’organisation des unités
 Déterminer les différents types de parcours de patients (court, moyen et long
séjour à définir) en partant de l'existant
 Adapter le cas échéant les moyens des unités des soins de courts-séjours (à
articuler avec le travail sur l'Unité Intersectorielle d'Accueil et d'Orientation)
 Adapter le cas échéant les moyens des unités des soins de moyens et longsséjours
2. Organiser les responsabilités médicales
Un travail en ce sens est en cours et il doit permettre de préciser les rôles et missions
du chef de pôle, des chefs de services, des responsables d’UF (notamment des unités
d’intra) et du psychiatre référent. L’objectif est de renforcer la coordination de la prise
en soins des usagers entre Psychiatre traitant/référent et responsable d'UF au sein de
chaque unité de soins.
3. Formaliser et protocoliser les projets de soin individualisé pour les patients en court et
moyen séjour [le long cours étant abordé dans la fiche filière long cours] : toutes les
étapes de prise en charge y compris la chambre d'isolement et la prise en charge
somatique sont concernées.
4. Développer des outils de soins spécifiques (activités thérapeutiques, …)
5. Organiser les prises en charge en crise
6. Améliorer la préparation de la sortie et fluidifier le lien avec l’aval (en lien avec le
travail sur l’ambulatoire)
34
Centre Hospitalier du Gers







Evaluer la situation médico-sociale du patient dès la première semaine
Organiser une réunion clinique pluridisciplinaire hebdomadaire
Améliorer l'organisation de la communication entre les professionnels en intra
hospitalier
Améliorer la continuité du suivi entre l'intra et l'extra hospitalier
Améliorer l'organisation et développer la coordination entre les professionnels et
les partenaires (par ex médecins traitants, institutions médico -sociales et
associations)
Préparer la sortie en fonction du mode d'hospitalisation
Etablir une check-list de la sortie
7. Définir le rôle/fonction de chaque professionnel et l'articulation entre les différents
intervenants autour de la prise en charge
8. Identifier les domaines où il y aurait des difficultés et mettre en place les mesures
d'amélioration
Remarque
Cette organisation doit se définir en lien avec le positionnement des CMP Pivot et
l’articulation avec l’extra hospitalier (sachant que la question d’un médecin référent unique
n’est pas encore tranchée). Il est à ce sujet rappelé que 80% des patients du CH du Gers
ne font pas l’objet d’hospitalisation, et réciproquement que tous les patients hospitalisés
ne sont pas préalablement suivis en CMP.
L'Unité intersectorielle d'accueil et d'orientation (UIAO), une meilleure collaboration avec
centre 15 (« régulation »), SAU et médecins généralistes, une organisation plus efficace de
la gestion des lits et la redéfinition des responsabilités et des rôles de chacun, devraient
permettre de fluidifier et rationaliser les parcours d'admission.
Si les unités de soins de court séjour sectorisées sont dynamisées (notamment par la
création de l'UIAO), on peut s’interroger sur le devenir d’une unité de réinsertion
intersectorielle intra-hospitalière : une des hypothèses pourrait être de l’externaliser en la
fusionnant avec le centre de post-cure Camille Claudel (de même, l'externalisation de
l'hôpital de jour vers le CMPI). En tout cas, les unités intersectorielles doivent à l'avenir
bénéficier d'une responsabilité médicale d'unité sans faille : un médecin responsable
présent, secondé par un adjoint (co-responsable), et qui organise le cas échéant le travail
collégial d'autres intervenants médicaux.
Par ailleurs, la disparité des pratiques entre praticiens peut poser problème, si elle rend la
prise en charge de tel ou tel patient inefficace ou contrevient à l'organisation prévalant au
sein d'une équipe. Cependant, elle constitue surtout une richesse si elle est bien employée
: rien n'empêche telle ou telle unité, dans le respect du libre-choix du patient et de la
confraternité médicale, d'organiser une spécialisation des prises en charge en fonction des
compétences de tel ou tel praticien.
Le développement des alternatives à l’hospitalisation complète
Constat
Le développement des prises en charge non conventionnelles (soit autres que
hospitalisation complète) constitue un axe majeur d’évolution pour le CH du Gers, tant au
niveau de la qualité de la prise en charge qu’en termes d’optimisation du fonctionnement.
Les solutions de prise en charge de type hospitalisation de jour, de nuit ou hospitalisation
à domicile peuvent en effet constituer une solution de prise en charge pertinente et
35
Centre Hospitalier du Gers
adaptée pour certains patients et éviter ainsi des hospitalisations, lourdes pour le patient
et consommatrices de lits et de ressources humaines. Compte tenu de la saturation
actuelle de l’établissement, le développement des alternatives à l’hospitalisation complète
est une vraie opportunité.
Par ailleurs, les unités de soins de réhabilitation (AFT / UDR / C.CLAUDEL / Ergosocio /
Marminos / Envol) sont à l’heure actuelle utilisées pour palier à l’engorgement des unités
d’admission et ne jouent pas suffisamment leur rôle de structure d’aval de l’hospitalisation
complète. Il convient donc de redéfinir leur mission, critères d’admission et mode de
fonctionnement.
Objectifs


Renforcer,
optimiser,
développer
l'activité
des
alternatives
actuelles
à
l'hospitalisation et des soins de réhabilitation,
Accompagner le développement de l'offre de soins des alternatives à l'hospitalisation.
Actions
1.
2.
3.
4.
5.
Définir, recenser les alternatives actuelles à l'hospitalisation complète
Définir, recenser les soins de réhabilitation
Evaluer, pour les alternatives à l'HC, le fonctionnement actuel des UF (Existence de
Projet Médical récent ou pas, de Projets de Soins, de Projets de Soins Individualisés,
permanence médicales, moyens de l'unité (personnel, lits, parcours du patient long
moyen court séjour, activité,…) et proposition d'axes de renforcement,
Evaluer, le fonctionnement actuel des UF proposant des soins de réhabilitation
(Existence de Projet Médical récent ou pas, de Projets de Soins, de Projets de Soins
Individualisés, permanence médicales, moyens de l'unité [personnel, lits… parcours
du patient long moyen court séjour, activité,…]) et proposition d'axes de
renforcement,
Mise en place d'un suivi des actions préconisées par le groupe de travail et retenues
par les instances.
3.2 Axe 2 : Les projets par filière
3.2.1 Développer la filière géronto-psy
Constat
Avec un indice de vieillissement de 114 en 2012 contre 83.5 en région Midi Pyrénées et
68.6 en France, le Gers est l’un des trois départements les plus âgés de la région. Les
prévisions annoncent un renforcement du vieillissement d’ici 2030, la part des personnes
âgées de 75 ans ou plus devrait passer de 12,8% à 17,1% entre 2006 et 2030.
Le CH du Gers doit donc s’attendre à une forte augmentation du nombre de patients âgés
pris en charge dans les prochaines années. La consolidation de la filière gériatrique
représente ainsi un enjeu majeur pour l’établissement et le territoire.
Objectifs
Améliorer la prise en charge des patients âgés, et notamment :
 Mieux organiser la prise en charge psychiatrique de la personne âgée
 Créer la collaboration avec l’équipe mobile de gériatrie du CHA
 Renforcer le lien avec les structures médico-sociales
36
Centre Hospitalier du Gers
Actions
Concernant l’organisation de la prise en charge psychiatrique de la personne
âgée
1.
Renforcer le rôle et les compétences des CMP en matière de psychogériatrie
L’objectif est de faire des CMP la porte d’entrée pour la réponse initiale aux attentes des
patients ou de leur entourage, des médecins traitants ou des équipes des EHPAD.
Organisation cible
 La première évaluation est faite par une infirmière et/ou le psychiatre référent du
CMP. Les premiers entretiens avec le patient, permettraient une évaluation clinique
fiable et en s’appuyant sur une trame multidimensionnelle (reprenant l’anamnèse,
les antécédents somatiques et psychiques, l’environnement,…).
 Pour les situations les plus complexes, les équipes de CMP pourront faire appel à
l’équipe spécialisée hospitalière de psychogériatrie composée de psycho gériatres et
d’infirmiers spécialisés.
Ces évaluations auraient pour but d’orienter le patient vers la PEC la plus adaptée pour
répondre à ses besoins ou aux besoins des équipes des structures médico-sociales
d'accueil.
Moyens nécessaires :
Afin de répondre au mieux aux besoins spécifiques des patients âgés, des IDE de chaque
CMP devront être formés aux principes de la Psychogériatrie et de préférences être passés
durant leur parcours professionnel, par un service d’hospitalisation de Psychogériatrie.
2.
Rendre systématique la réalisation d’un bilan somatique avant hospitalisation
Avant toute hospitalisation, un bilan somatique doit être exigé auprès des médecins
généralistes et des médecins coordonnateurs des EHPAD afin d’éviter des hospitalisations
inadaptées en psychiatrie et une collaboration avec l'EMG du CHA sera recherchée.
3.
Définir l’organisation en matière d’accueil et de prise en charge des urgences, en lien
avec l’unité d’accueil et d’orientation (UAO) du CH de Auch (chantier en lien avec le
chantier partenariat de l’orientation n°3)
4.
Mettre en place des réunions pluridisciplinaires
Afin d’améliorer la continuité de la PEC des patients et de maintenir le lien et le partage de
connaissances,
il
parait
important
d’organiser
régulièrement
des
réunions
pluridisciplinaires (réunissant les IDE des CMP, les psychogériatres, les IDE spécialisés,…).
5.
Réfléchir aux évolutions architecturales à apporter au service de psychogériatrie
Une réponse améliorée aux besoins des patients hospitalisés va nécessiter des évolutions
architecturales du service de Psychogériatrie qu’il convient d’étudier dans les prochaines
années.
Concernant la collaboration avec l’équipe mobile de gériatrie du CHA (chantier en
lien avec l’orientation n°3)
Des échanges pourraient être organisés avec l’équipe mobile de gériatrie du CHA afin
d’effectuer des évaluations et des prises en charges globales de personnes âgées ayant
une situation complexe.
37
Centre Hospitalier du Gers
Un IDE spécialisé en psychogériatrie pourrait être associé à l’équipe mobile pour réaliser
un bilan psychiatrique et de même, un bilan somatique pourrait être envisagé par l’équipe
mobile sur des patients PEC par les équipes de psychiatrie.
Concernant le lien avec les structures médico-sociales (chantier en lien avec
l’orientation n°3)
1.
2.
Développer les conventions avec davantage de structures médico-sociales
Poursuivre et surtout formaliser les échanges déjà existants avec les différents
partenaires travaillant avec les personnes âgées, afin de mieux différencier les
missions de chacun.
3.2.2 Développer la filière addictologie
L’absence de ressource médicale spécialisée en addictologie suffisante actuellement a
rendu difficile la formalisation d’un projet addictologie.
Il s’agira notamment de travailler sur :
 Le positionnement et projet du CSAPA
 La redéfinition de la mission de l’UFIAA
Un travail va par ailleurs être mené avec l’ARS sur l’organisation de la filière au niveau du
territoire et la constitution du réseau addictologie.
3.2.3 Améliorer les prises en charge des patients en hospitalisation au
long cours
Projet à construire (sachant que la nouvelle répartition des temps médicaux devrait
permettre de redynamiser le sujet).
3.2.4 Mettre en place les projets du pôle de PIJ
Objectifs





Analyser le bilan de l'activité et définir les besoins du territoire de santé
Définir les projets d'UF dans une logique de parcours du patient
Développer et renforcer l'offre de soins
Améliorer la continuité du parcours de soins
Améliorer et renforcer les partenariats
Actions
Analyser le bilan de l'activité et définir les besoins du territoire de santé
 Rendre lisible l'activité de la maternité entre les deux hôpitaux pour valorisation
 Evaluer l'organisation des CMP
 Evaluer les besoins des CMP
 Evaluer l'activité Autisme
 Evaluer les besoins de l'Autisme sur le territoire
Définir les projets d'UF dans une logique de parcours du patient
 Ecriture du projet de périnatalogie et AFT
 Ecriture du projet des CMP et CATTP
 Ecriture du projet de l'hôpital de jour la villa
38
Centre Hospitalier du Gers



Ecriture du projet de la clinique des adolescents
Ecriture du projet de l'équipe mobile adolescents et AFT
Ecriture du projet de l'hôpital de jour pour adolescents
Développer et renforcer l'offre de soins
 Mise en œuvre de chaque projet d'’UF avec les ressources internes et externes
 Mise en application de la procédure OPC 3/03 au sein des 3 pôles
Améliorer la continuité du parcours de soins
 Améliorer la continuité de la prise en charge des patients entre les UF du PPIJ
 Améliorer l'articulation des prises en charge entre les 3 pôles
 Améliorer le relais des prises en charge vers les partenaires du sanitaire et du
médico-social
Améliorer et renforcer les partenariats
 Communiquer sur le dispositif de soins
 Informer les partenaires de la procédure OPC 3/03
3.3 Axe 3 : Le renforcement du lien avec l'extérieur
3.3.1 Développer les partenariats avec les structures médico-sociales
Constat
Le renforcement du lien avec les structures médico-sociales est un des enjeux majeurs du
CH pour les prochaines années.
En effet, l’articulation avec les partenaires médico-sociaux est actuellement réalisée de
manière très hétérogène d’un CMP et d’un praticien à l’autre, notamment sur les champs
des adultes handicapés et personnes âgées.
Par ailleurs, les conventions de partenariat ne sont à ce jour pas suffisamment
coordonnées et suivies.
Les structures médico-sociales rencontrées dans le cadre du diagnostic stratégique ont
exprimé un besoin d’être davantage accompagnées par les équipes du CH, notamment
pour faire face aux situations de crise de leurs bénéficiaires atteints de troubles
psychiatriques.
Objectifs
 Renforcer la coordination et le suivi des partenariats avec les structures médicosociales (conventionnement)
 Améliorer les partenariats avec les structures médico-sociales (information et
collaboration)
Actions
1.
2.
3.
4.
Formaliser un modèle de convention par type de partenariat (cf. projet prise en charge
patient)
Organiser le suivi des conventions (cf. projet prise en charge patient)
Développer des réunions régulières avec les partenaires (par pôle)
Construire le contenu des partenariats : définir les échanges d'information sur les
patients
39
Centre Hospitalier du Gers
3.3.2 Renforcer les partenariats et collaborations
Constat
Les partenaires souhaitent avoir davantage de visibilité sur le mode de fonctionnement du
CH du Gers et pouvoir avoir un interlocuteur unique auprès de qui s’adresser en cas de
besoin.
Objectifs
 Renforcer la communication auprès des partenaires extérieurs (structures médicosociales, médecins généralistes, CHA...)
Actions
1. Elaborer un support de communication à l'intention des partenaires extérieurs
(structures médico-sociales, médecins libéraux,…) sur le fonctionnement et le rôle
du CH
2. Organiser une communication ad hoc à l'occasion d’évènements (ex: ouverture de
l'unité d'accueil et d'orientation)
3.3.3 Développer le partenariat avec le Centre Hospitalier d’Auch
Constat
Le CH du Gers travaille en lien avec le CH d’Auch sur :
 la filière gériatrique (collaboration EMG/CHG notamment),
 les urgences (présence d’une équipe IDE psy et d’un médecin du CHS aux
urgences),
 la prise en charge mère enfant (notamment en périnatalogie et pédiatrie).
La convention de partenariat est actuellement en cours de réécriture dans l’optique d’un
renforcement de la collaboration et d’une fluidification des filières.
Il s’agit notamment :
 Au niveau des urgences de :
o Clarifier les modes de prise en charge selon les différentes filières et préciser le rôle
de chacun
o Préciser les interventions de la psychiatrie (IDE et psychiatre) aux urgences et/ou
au CHS
o Préciser les règles d’hospitalisation au CHS
o Préciser la place de la psychiatrie dans le projet de la PASS
 Concernant la prise en charge Mère-enfant de:
o Renforcer la pédospy de liaison (ado, TS, TCA)
o Développer la prise en charge néonatalogie
o Formaliser le relais avec l’ambulatoire
 Pour la gérontopsychiatrie, de :
o Organiser et formaliser la collaboration dans le cadre de la future UHR
o Améliorer la réponse aux EHPAD : télémédecine ?
o Formaliser les liens pour garantir la continuité des interventions et mettre en place
une réflexion commune sur l’organisation du parcours patient
40
Centre Hospitalier du Gers
Objectifs
 Poursuivre le renforcement du partenariat avec le CHA
Actions
1. Réviser la convention avec le CHA
2. Revoir le partenariat sur la pédiatrie (notamment TS, troubles comportements
alimentaires, néonat)
3. Amélioration du fonctionnement avec les urgences du CHA (fluidification des filières de
prise en charge en urgence, opportunité de mettre en place une astreinte de sécurité ?)
4. Organiser la collaboration avec le CHA sur l'alcoologie
3.3.4 Améliorer l’échange d’information avec les médecins généralistes
Constat
La communication auprès des médecins généralistes est aujourd’hui perfectible (retour
d’information post hospitalisation, CRH,…).
Il n’y a pas d’outils de communication sécurisée pour échanger avec les médecins
généralistes.
Objectifs
 Améliorer l'échange d'information avec les médecins généralistes
Actions
1. Mettre en place un courrier type d'information à destination des médecins sur
l'organisation des prises en charge complexes
2. Participer au groupe de travail sur la mise en place la messagerie sécurisée
3.3.5 Définir la place des familles/aidants dans les prises en charge
proposées par le CH du Gers
Constat
Les familles souhaitent regagner leur place dans le processus de soin, avec une
information renforcée concernant la prise en charge de leur proche, l’instauration d’une
relation de confiance avec les psychiatres.
Objectifs
 Associer les aidants et les familles à la prise en charge de leur proche
 Organiser le soutien aux aidants et aux familles
Actions
1. Faire le bilan sur les lieux d'accueil des proches (en fonction des autorisations de
visite…)
2. Conduire un groupe de réflexion sur la place et l'accueil des aidants et des familles
(bienveillantes pour le patient ou non)
3. Formaliser une politique d'établissement en matière d'accueil des aidants et des
familles et identifier les temps forts (admission, sortie, suivi CMP…), les lieux
stratégiques à développer (Unité d'orientation, lieux de visite avec enfant?…)
41
Centre Hospitalier du Gers
4. Renforcer les liens et la communication entre les équipes pluridisciplinaires pour
une meilleure information des aidants et des familles aux moments clé de la prise
en charge (admission, sortie)
5. Revoir les dispositions architecturales des lieux d'accueil physique (standard,
Bureau des admissions, unité d'accueil et d'orientation, salles d'attente...)
6. Permettre la diffusion des informations sur les associations existantes, les aides, les
droits et veiller à leur actualisation
7. Créer un dynamisme institutionnel sur la connaissance en interne des missions de
l'UNAFAM (formaliser des moments de rencontres…)
8. Mener la réflexion sur l'accompagnement de l'aidant familial (bilan de l'existant …)
3.4 Axe 4 : Le renforcement des outils de pilotage et de
management des pôles
Constat
Le CH du Gers a mis en place une organisation polaire qui à ce jour ne s’est pas
transposée dans les faits par un réel changement des modes de fonctionnement et une
gouvernance polaire opérationnelle.
Les secteurs restent encore cloisonnés, il n’y pas de bureau de pôle ou réunion de pôle
effectifs, aucun outil de pilotage de pôle n’est en place.
Objectifs :
 Assurer la mise en place opérationnelle des pôles comme outil de mise en œuvre du
projet d’établissement et comme levier d’optimisation du fonctionnement
Actions
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Définir les instances de gouvernance des pôles (objectifs / missions)
Formaliser les fiches de poste des trios de pôle
Formaliser et mettre en œuvre les projets de pôle en lien avec le projet médical en
cours (incluant la détermination des compétences de base que les soignants doivent
acquérir par type de prise en charge et les modalités de concertation et
d'information)
Définir un contenu du contrat de pôle, les faire valider/signer
Etablir les outils de pilotage des pôles (indicateurs/tableaux de bord) et organiser
leur suivi en lien avec les contrats de pôle notamment
Identifier des thématiques porteuses de sens pour une dynamique polaire et
organiser les réflexions associées (en s'appuyant sur les commissions existantes :
(EPP/DPC, PE,…)
Définir les règles de gestion avec la direction
4) Annexe : les fiches actions par projet
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PROJET DE SOINS INFIRMIERS,
DE REEDUCATION ET MEDICOTECHNIQUES
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Centre Hospitalier du Gers
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Centre Hospitalier du Gers
Sommaire
Préambule .................................................................................................................. 60
1) Le cadre législatif et réglementaire ............................................................................ 60
2) Les fondements du projet ......................................................................................... 61
3) Les objectifs du projet ............................................................................................. 65
4) Les axes de travail .................................................................................................. 65
5) Les moyens et les ressources mis en place................................................................. 78
6) Les modalités de suivi et d’évaluation du Projet de Soins ............................................. 78
7) Le dispositif opérationnel de mise en œuvre du Projet de Soins .................................... 79
59
Centre Hospitalier du Gers
« Cela semble toujours impossible, jusqu’à ce qu’on le fasse » Mandela
Préambule
Le projet de soins définit les orientations de travail des professionnels relevant de la
Direction des Soins. Il s’articule avec l’ensemble des projets institutionnels et en particulier le
projet médical et celui de prise en charge du patient.
Le projet de soins 2015-2019, présenté ici, a été piloté et élaboré par le Coordonnateur
Général des Soins en s’appuyant sur la Commission des Soins Infirmiers, de Rééducation et
Médico-Techniques (CSIRMT) de l’établissement. Il a été construit de manière participative, sur
la base de valeurs partagées, en référence aux recommandations de bonnes pratiques. Il trace
les voies d’évaluation et d’amélioration des pratiques professionnelles, dans le cadre d’une
politique d’amélioration continue de la qualité des soins.
Le choix a été fait de présenter ce projet sous forme de fiches, pour en faciliter la lecture et la
compréhension. Les fiches ont été élaborées en groupes de travail, validées en comité de
pilotage et en séance plénière de la CSIRMT.
Ce projet s’est construit dans un contexte social difficile et il y a lieu de remercier l’ensemble
des professionnels et plus particulièrement les membres des différents groupes de travail qui
ont su mettre à distance les difficultés pour réfléchir et se projeter dans une situation positive
de travail.
Au-delà des contraintes qui s’imposent à tous, ce projet évolue d’une élaboration commune
réussie vers une mise en œuvre collective pour donner du sens à notre pratique au service du
patient.
1) Le cadre législatif et réglementaire
Article L. 6143-2 du Code de la Santé Publique
«Le projet d’établissement (…) comporte un projet de prise en charge des patients en
cohérence avec le projet médical et le projet de soins infirmiers, de rééducation et
médicotechniques».
Article 1, alinéa 1 du Décret n° 2010 - 449 du 30 avril 2010 relatif à la commission
des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques dans les établissements
publics de santé
La CSIRMT est consultée pour avis sur :
«1° Le projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques élaboré par le
coordonnateur général des soins ».
Article 4, alinéa 2 du décret n° 2002 - 550 du 19 avril 2002 portant statut particulier
du corps de directeur des soins de la fonction publique hospitalière
«Il (le directeur des soins) élabore avec l’ensemble des professionnels concernés le projet de
soins, le met en œuvre par une politique d’amélioration continue de la qualité ».
Le projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques 2015-2019 du Centre
Hospitalier du Gers a été présenté aux instances de l’établissement :
Comité Technique d’Etablissement, le 11/12/14
Commission Médicale d’Etablissement, le 12/12/14
Commission Soins Infirmiers Rééducation et Médico-techniques, le 02/12/14
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Centre Hospitalier du Gers
Il a été validé par le Conseil de Surveillance du Centre Hospitalier lors de sa séance du 23
janvier 2015.
2) Les fondements du projet
Le projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques se veut fédérateur de tous
les professionnels paramédicaux, quelle que soit leur filière d’origine, autour d’un projet
commun, au bénéfice du patient.
2.1 Points d’ancrage du Projet
Ce projet de soins permet aux personnels soignants d’apporter une réponse adaptée aux
besoins de santé de la population accueillie. Il trouve ses points d’ancrage dans les
orientations fortes du cadre législatif et réglementaire :

Les missions de service public, articles L6122-1 et suivants du Code de la
Santé Publique (CSP)

Article 6112-3-1 du CSP : « tout patient dans un établissement public de
santé bénéficie de l’égal accès à des soins de qualité et de la permanence de
l’accueil et de la prise en charge »

Les droits de la personne soignée tels qu’ils sont définis et reconnus dans la loi
n° 2002-303 du 04 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité
du système de santé ;

La loi Hôpital Santé Patient Territoire, du 21 juillet 2009 et l’ensemble de ses
textes d’application ;

La loi du 05 juillet 2011 modifiée par la loi du 27 septembre 2013 relative aux
droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et
aux modalités et leur prise en charge ;

L’amélioration continue de la qualité, de la sécurité, de la prévention et gestion
des risques, conformément à l’ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant
réforme de l’hospitalisation publique et privée et au manuel de certification
V2014;

L’appropriation des références et des pratiques d’évaluation déclinées dans le
manuel de certification des établissements de santé V2014 de la Haute
Autorité de Santé (HAS);

La nécessaire coordination de tous les acteurs de soins paramédicaux issus des
filières infirmière, médico-technique et de rééducation instituée par le décret
n° 2002-550 du 19 avril 2002 portant statut particulier du corps de directeur
des soins de la fonction publique hospitalière.
Ce projet de soins se veut opérationnel, réalisable et mesurable afin d’engager concrètement
chaque professionnel dans la dynamique impulsée par les axes forts des objectifs stratégiques
définis dans les documents institutionnels de l’établissement.
Il est structuré autour d’objectifs déclinés en:



Engagements et plans d’actions,
Moyens d’accompagnement;
Indicateurs de suivi.
Ce projet est impulsé par le Directeur des Soins, dans le cadre de ses missions de coordination
des activités de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques.
61
Centre Hospitalier du Gers
Il s’inscrit dans une dynamique d’établissement et résulte de réflexions pluridisciplinaires
issues de l’organisation suivante :
- Un comité de pilotage de 9 membres composé du directeur des soins, de 3 cadres supérieurs
assistants de pôle, d’un cadre supérieur attaché à la Direction des Soins, 4 membres
volontaires de la CSIRMT.
- 4 groupes de travail (1 par Axe), ont été constitués comprenant 1 pilote et 1 copilote
responsables du suivi de la fiche actions. 1 pilote est nommé pour chaque action déterminée
en lien avec les objectifs à atteindre soit au total : 19 pilotes identifiés au stade rédactionnel
du projet. D’autres pourront l’être lors de la déclinaison des plans d’action.
- 36 membres pour l’ensemble des groupes de travail sont répartis comme suit :
10 IDE, 1 IDE Hygiéniste, 1 éducateur spécialisé, 1 AS, 1 AMP, 1 ASH, 1 technicienne Qualité,
1 ingénieur Qualité, 2 représentants des usagers, 1 médecin (chef de pôle de psychiatrie
adulte) 3 cadres assistants de pôles, 8 cadres de santé, 2 représentants du personnel, 1
adjoint des cadres à la Direction des Affaires Médicales et Générales, 1 Directeur des
Ressources Humaines, 1 Coordonnateur Général des Soins.
Le choix des membres s’est fait après appel à volontaires pour chaque groupe de travail.
2.2 Valeurs Partagées
Le projet de soins s’appuie sur des valeurs partagées définies par le comité de pilotage du
projet de soins lors de sa première réunion:
Respect de la Personne: lié à la reconnaissance de la place que chacun occupe dans le système
de soin. Il concerne à la fois les droits individuels et la singularité de l’usager en soin. Plus
largement, cette notion s’étend également à l’entourage du patient – aidants naturels, aux
professionnels en interaction ainsi qu’aux partenaires.
Engagement professionnel : Déterminant de la continuité et de la qualité des soins. Cette
notion repose à la fois sur le professionnalisme et les qualités personnelles des professionnels
au service direct du patient.
Il repose notamment sur:
 La notion de service public,
 La dynamique et la solidarité professionnelles,
 L’esprit d’équipe,
 La recherche permanente de l’amélioration des pratiques,
 La responsabilité
Prise en charge transdisciplinaire: Les soins psychiatriques sont majoritairement des soins « en
équipe interdisciplinaire». Chacun apporte sa contribution issue de compétences et de savoirs
disciplinaires, ce qui enrichi mais également souvent fragmente et impacte le sens et la
continuité des soins.
L’objectif d’un parcours de soins global, pour une personne vivant un épisode pathologique
dans un contexte complexe, nécessite une perception partagée d’équipe et donc une
compréhension de l’état global de santé du patient. Les compétences font alors appel à des
méthodes, savoirs et pratiques complémentaires recouvrant simultanément plusieurs champs
de savoir.
L’équipe considère les problèmes de santé sous des angles différents afin de concevoir, d’une
manière globale, le soin le plus adapté qui se situe entre, à travers et au-delà des disciplines
professionnelles.
Pratiques évolutives : En cohérence avec les précédents concepts, nos pratiques de soins sont
confrontées à des exigences de concordance tant avec l’évolution des valeurs sociales qu’avec
l’expertise qualitative de leur réalisation. Le caractère évolutif implique d’observer les
nouvelles pratiques, de les analyser, de comparer, d’essayer, voire d’en proposer de nouvelles.
62
Centre Hospitalier du Gers
Les pratiques de soins évolutives sont donc: éthiques, soutenues par des compétences
acquises, entretenues et sollicitées pour rester opératoires, inclues dans les modes de
fonctionnements et d’organisation efficients des soins, évaluées régulièrement. L’évaluation
des pratiques professionnelles de soins doit contribuer à ce gage d’évolution.
Ces valeurs sous-tendent la mise en œuvre d’actions destinées à garantir la qualité de la prise
en charge du patient et la sécurité des professionnels.
63
Centre Hospitalier du Gers
2.3 Dispositif d’élaboration du projet de soins
Le Comité de Pilotage
Des valeurs
partagées
par tous :
4 CSS, 4 membres CSIRMT
Rôle :
- Élaborer le projet de soins
- Déterminer la composition des groupes
et leurs missions
- Valider les productions des groupes de
travail
-Déterminer la procédure de
communication des groupes de travail
- Communiquer sur l’état d’avancement
du projet de soins
Respect de la
personne
Pratiques
Evolutives
Les UF
- Le Cadre de Santé
- L’Equipe
Guident
Prise en charge
Transdisciplinaire
Liens :
 Cellule qualité
 Communication
 Formation continue
Plan Qualité
Projets
Institutionnels
Projets de Pôle
du projet et maintient
la
cohérence
du
projet
-Rédige la version
finale
Les
chefs
projets
S’y réfèrent
Engagement
Professionnel
Le
Directeur
des Soins
-garantit la conduite
Rôle :
- Elaborer la fiche projet
en
relation avec
le
Directeur des Soins
- Organiser et animer les
réunions
- Garantir l’échéancier
Faire
le
point
régulièrement avec le
Directeur des Soins
Présenter
l’état
d’avancement du projet
(réunions
de
cadres,
CSIRMT)
Faire
valider
les
productions de groupe par
le comité de pilotage.
Les groupes projet, constitués de professionnels
Paramédicaux, représentant les différents métiers
collaborant à la prise en charge des patients
Rôle :
Etre force de proposition lors des réunions du groupe projet
et faire part des difficultés rencontrées dans les services
- Transmettre à l’équipe les informations reçues en réunion
- Rechercher une documentation adaptée
- Produire des travaux en relation avec le thème
- S’impliquer dans la mise en œuvre des actions retenues
64
de
Centre Hospitalier du Gers
3) Les objectifs du projet
Les objectifs poursuivis visent à relayer au sein de l’établissement les actions de santé
publique et à prolonger sur le terrain les axes forts des projets institutionnels.
Dans cette perspective, ils prennent appui sur la compétence et l’expertise des professionnels
de l’établissement.
3.1. Au plan des politiques de santé publique

Prendre en considération les exigences émanant du PRS, du SROS, SROMS, SRP, PRAPS,
CPOM 2013-2017, HAS, Loi HPST, CSP et CASF.

Promouvoir la qualité comme axe de développement dans le cadre de la lutte contre les
infections nosocomiales, de la lutte contre la douleur et de l’évaluation des pratiques
professionnelles ;

Participer aux actions de développement de l’éducation thérapeutique du patient.
3.2. En prolongement des objectifs du projet d’établissement

Articuler le projet de soins avec les autres projets de l’établissement, en particulier le
projet médical, le projet prise en charge du patient, le projet social, la démarche qualité
et le projet du système d’information.
3.3. En synergie avec les représentants des professions paramédicales

Accompagner
l’évolution
des
compétences
des
professionnels
paramédicaux
conformément aux référentiels initiés par la HAS, aux obligations législatives et
réglementaires, en structurant l’accueil et l’intégration des agents et des étudiants ;

Coordonner les soins, en associant l’ensemble des filières paramédicales en favorisant
leur participation aux groupes de travail ;

Favoriser une dynamique et fédérer les professionnels paramédicaux
4) Les axes de travail
Le projet de soins se décline autour de deux grandes catégories d’actions centrées, d’une part,
sur le patient; d’autre part sur le parcours professionnel des paramédicaux.
Le bilan du projet de soins 2010-2014, réalisé par l’encadrement supérieur en lien avec les
cadres des unités a permis au comité de pilotage de définir quatre axes qui constituent les
objectifs stratégiques du projet de soins 2015-2019.
4.1 AXE I: Organisation des Soins
L’organisation des soins en psychiatrie renvoie à une logique de processus de soins en amont
et en aval de possibles hospitalisations. La continuité des soins doit être assurée et
transdisciplinaire pour une prise en charge globale du patient. Ce processus n’est pas linéaire,
et la maladie mentale, chronique par définition, nécessite des projets de soins individualisés
pour les patients, donc une adaptation permanente des prises en charge, basée sur des
pratiques évaluées régulièrement répondant aux exigences des tutelles et aux objectifs de
qualité.
65
Centre Hospitalier du Gers
4.1.1 Assurer la continuité et la coordination des soins dans le cadre d'une
prise en charge transdisciplinaire
Dans une logique de parcours entre l’intra et l’extra hospitalier et/ou inter pôles, la continuité
et la coordination des soins permettent de garantir au patient la qualité et la sécurité auquel il
a droit; ainsi que de réduire les pertes de chance, d’informations, les retards de prise en
charge et les multiples redites.
Les personnes présentant une pathologie psychiatrique sont plus à risque de passage à l’acte
suicidaire (syndrome dépressif, psychose maniaco-dépressive…). Il est, par ailleurs, établi que
l’abus d’alcool est un puissant facteur de risque tant sur son action directement dépressogène,
que par l’impulsivité qu’il induit. Enfin, le risque de décès par suicide est fortement majoré
chez les personnes ayant déjà fait une ou plusieurs tentatives de suicide (TS). Le risque
suicidaire est donc un risque majeur pour les patients pris en charge au CH du Gers, qu’il soit
verbalisé ou non. Des formations, sur cette thématique, sont réalisées de manière
pluriannuelle au CH du Gers. Elles seront poursuivies dans les années à venir, conformément
aux actions inscrites dans le CPOM 2013-2017. Au-delà de l’évaluation du risque, une
organisation formelle de la surveillance des patients hospitalisés doit être clarifiée, actualisée
et connue des professionnels.
Les agents relevant de la Direction des Soins, appartiennent à différents métiers et disciplines.
Les formations initiales sont différentes et ont évolué avec le temps. De ce fait, les niveaux de
savoir théoriques des professionnels sont hétérogènes. De plus, la mobilité obligatoire telle
qu’elle est organisée sur le CH, rend complexe la continuité des soins et n’assurent pas aux
patients une offre de soins homogène d’un lieu de soin à un autre. Le projet médical 20152019, propose aux soignants de s’organiser pour acquérir des outils de soins, des grilles de
lecture et d’analyse de situations, relevant de différentes approches théoriques. Les
compétences attendues dans chaque unité fonctionnelle devront apparaitre dans les projets de
celles-ci et ainsi, à terme, la mobilité pourra être envisagée au regard des compétences
nécessaires.
Si tous les professionnels concourent à une prise en charge transdisciplinaire, leurs rôles
restent différents auprès du patient et au sein de l’équipe. On constate aujourd’hui au sein
l’établissement, que si pour certains métiers les missions sont claires et définies (IDE, AS,…),
c’est moins vrai pour d’autres qui s’interrogent encore sur la place qu’ils ont à prendre
(Educateurs Spécialisés, AMP). Il s’agira donc de mettre en lumière les spécificités de chacun
et de les rendre lisible dans les unités de soin.
4.1.2 Organiser et systématiser les entretiens liés à la prise en charge du
patient
L'hospitalisation est un acte de soins dont la durée devrait être limitée dans le temps. Dès
l'entrée du patient, les différentes questions cliniques et pratiques associées à une sortie
d'hospitalisation doivent être pensées. L'accueil du patient et le projet de soins qui lui sont
proposés doivent tenir compte de son état clinique qui sera régulièrement réévalué. Tout au
long de l'hospitalisation, et quel que soit le mode administratif de celle-ci, l'adhésion du patient
sinon son consentement aux soins seront systématiquement recherchés. Toutes les
informations verbales nécessaires seront données, accompagnées s'il en est besoin de
documents écrits.
L’organisation de l’accueil sur l’établissement est donc déterminante pour un bon déroulé du
reste du séjour du patient. La procédure d’accueil est d’orientation n’a pas été modifiée depuis
2004. Elle mérite donc d’être évaluée et actualisée, dans le but de s’adapter aux évolutions
réglementaires, mais également aux organisations actuelles.
L’accueil du patient, la recherche d’adhésion aux soins plus ou moins intensifs, les
changements de situations donneront lieux à des entretiens entre les soignants et les patients.
66
Centre Hospitalier du Gers
Les professionnels seront formés en fonction des compétences qu’ils possèdent et au regard de
celles requises apparentes dans chaque projet d’unité. Il existe de nombreux types d’entretien,
en fonction des différentes approches théoriques, du moment de la prise en charge et du
professionnel qui le mène, etc. C’est pourquoi, le choix a été fait de prioriser les actions sur 3
types qui devront apparaître clairement dans la procédure d’accueil et d’orientation du patient:



L’entretien d’accueil
L’entretien de changement de situation (changement d’unité, sortie, etc.)
L’entretien de sortie de chambre d’isolement
Parallèlement, des formations adaptées aux différents professionnels seront planifiées de
manière pluriannuelle.
Le projet médical 2015-2019, envisage la création d’une unité d’accueil et d’orientation, unique
porte d’entrée pour les patients du CH du Gers. En fonction de l’évolution de ce projet, il
conviendra une nouvelle fois d’adapter nos organisations, de redéfinir les parcours et donc de
faire évoluer la procédure afin de gagner en efficience dans la gestion des flux des patients et
en qualité de prise en charge.
4.1.3 Mettre en œuvre l'éducation thérapeutique
Selon l’OMS, l’éducation thérapeutique du patient vise à aider les patients à acquérir ou
maintenir, les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie
chronique.
 Elle fait partie intégrante et de façon permanente de la prise en charge du patient.
 Elle comprend des activités organisées, y compris un soutien psychosocial, conçues pour
rendre les patients conscients et informés de leur maladie, des soins, de l’organisation et
des procédures hospitalières, et des comportements liés à la santé et à la maladie.
Une dizaine de professionnels du CH du Gers a été formée à l’ETP depuis 2012. Ils constituent
le groupe de référence sur lequel s’appuieront les deux cadres de santé formés, pilotes des
actions envisagées, pour atteinte cet objectif opérationnel. La démarche ETP est en cours de
finalisation, l’enjeu pour l’établissement est qu’elle soit autorisée par l’Agence Régionale de
Santé afin qu’elle devienne un programme validé au bénéfice des patients.
De plus, des actions de prévention sont menées à différents stades de la pris en charge par les
professionnels dans les unités de soins, indépendamment de la démarche du groupe ETP. Il est
nécessaire de les recenser et de les faire connaitre afin de les valoriser.
4.1.4 Poursuivre la mise en œuvre du dossier patient informatisé
Le dossier du patient favorise la coordination des soins. Outil de partage des informations, il
est un élément clé de la qualité et de la continuité des soins dans le cadre d’une prise en
charge pluri professionnelle et pluridisciplinaire.
Le dossier de soins infirmiers et la fiche de liaison infirmière font partie du dossier patient
constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé (Décret n°2002-303
du 29 avril 2002/Art R 710-2-2).
Les données infirmières sont accessibles au patient dans les conditions prévues par le décret
précité.
Au CH du Gers, le dossier patient existe sous deux formes (papier et informatique), ce qui est
en contradiction avec l’objectif HAS attendu d’un dossier patient unique. C’est pourquoi des
réserves ont été émises lors des deux dernières visites de certification, que l’établissement
s’est engagé à lever.
La prescription médicale informatisée est en place. Cependant, le suivi de l’administration du
traitement par les infirmiers dans le dossier informatisé reste à améliorer. L’année 2014 a été
déterminante dans le déploiement du dossier patient informatisé (DPI), et la poursuite de ce
67
Centre Hospitalier du Gers
projet d’envergure est inscrite dans le projet SIH 2015-2019. A ce jour, le DPI déployé
contient le minimum réglementaire. Il doit être enrichi des supports et documents nécessaires
à la prise en charge du patient qui existent aujourd’hui sur papier. Le changement de version
du logiciel cortexte facilitera le formatage des nouvelles maquettes.
4.1.5 Participer à la mise en œuvre du projet médical
Il conviendra d’amender la fiche action de l’axe I, en fonction des orientations validées du
Projet Médical 2015-2019 du CH du Gers.
AXE 1 : Organisation des soins
OBJECTIFS
1.1 Assurer la continuité et la coordination des soins dans le cadre d'une prise en charge transdisciplinaire
1.2 Organiser et systématiser les entretiens liés à la prise en charge du patient
1.3 Mettre en œuvre l'éducation thérapeutique
1.4 Poursuivre la mise en œuvre du dossier patient informatisé
1.5 Participer à la mise en oeuvre du projet médical
PRIORITE
N°
ACTION
PILOTE
MOYENS
(3 étant le plus
prioritaire)
FACILITE
IMPACT
(3 étant
(3 étant le plus
l'impact le plus
facile)
fort)
date prév.
Réactualiser la procédure surveillance des patients dans les unités
d'hospitalisation QPR 4/02
Mme Naffer
Cellule qualité
3
3
2
févr-15
1.1.2
Mettre en œuvre la procédure surveillance du patient
Mme Rouch, Mr
Biocalti, Mme
Tujague
Cadres supérieurs,
cadres d'unité,
CSIRMT,CME
3
2
3
mars-15
1.1.3
Former le professionnel IDE ou éducateur à des outils fondés sur des
approches théoriques différentes proposées par le projet médical et M.Domec
les projets d'unité (TCC, systémie, …)
Plan de formation
pluriannuel, moyens
financiers
1
2
2
2015-2019
1.1.4
Faire apparaitre dans chaque projet d'unité le niveau de
compétences attendu
Médecin
responsable
d'UF/Cadre d'unité
Trame
institutionnelle des
projets d'unité
3
2
2
2015
1.1.5
Faire apparaitre dans chaque projet d'unité les missions spécifiques
relevant des compétences AMP et éducateurs
Médecin
responsable
d'UF/Cadre d'unité
Trame
institutionnelle des
projets d'unité
3
2
2
2015
1.1.6
Actualiser la fiche de poste "Educateur spécialisé " au regard du
répertoire métier et de l'arrêté du 20 juin 2007 relatif au diplôme
d'état d'éducateur spécialisé
M.Suter
D.Domec/Gesform
3
2
2
mai 2015
1.1.7
Actualiser la fiche de poste "AMP " au regard du répertoire métier et
Mme Degano
de l'arrêté relatif au diplôme d'état d'AMP
D.Domec/ Mme
Porterie (sujet de
mémoire)/Gesform
3
2
2
mai 2015
1.2.1
Réactualiser la procédure d'accueil et d'orientation du patient
2
2
févr-15
Mettre en œuvre la procédure d'accueil et d'orientation du patient
Cellule quaité
Cadres supérieurs,
cadres d'unité,
CSIRMT,CME
3
1.2.2
Me Faure
Mme Rouch, Mr
Biocalti, Mme
Tujague
3
1
3
mars-15
1.2.3
Former les professionnels autres qu'IDE et éducateurs à la pratique
de l'entretien (formation courte généraliste)
D.Domec
Plan de formation
pluriannuel/ Moyens
financiers
1
2
2
2015-2019
1.2.4
Former les professionnels IDE et éducateurs à la pratique de
l'entretien d'accueil, relation d'aide, médiation (3j)
D.Domec
Plan de formation
pluriannuel/ Moyens
financiers
1
2
3
2015-2019
1.3.1
Mettre en œuvre la démarche d'éducation thérapeutique en cours
de finalisation
Mme Barguisseau /
M.Lafforgue
Salle adaptée CMPI/
Ligne téléphonique
dédiée (DECT)
3
2
3
janv 2015
Faire reconnaitre la démarche en Programme d'Education
Thérapeutique
Assurer la perénité du programme en anticipant les mouvements de
personnels
Identifier et formaliser dans les projets d'unité les actions
d'éducation thérapeutique.
Préciser le contenu et Enrichir le DPI des supports et documents
utiles à la prise en charge du patient (Feuille de surveillance
alimentaire, évaluation du risque suicidaire, surveillance de
dispositif médical, ….)
Mme Barguisseau /
M.Lafforgue
cellule qualité
3
2
3
sept 2015
D.Domec
GPMC/ moyens
financiers
1
2
2
2015-2019
Mr Dartigues + ?
Cadres d'unité
3
1
2
2015-2016
Sous-Groupe de
travail DPA
SIM, IDE Hygiène, Diet
1
1
3
2015-2019
3
2
3
mars 2015
2
2
3
déc 2016
1
1
3
2017-2019
3
1
2
2015-2016
1.1.1
1.3.2
1.3.3
1.3.4
1.4.1
1.4.2
Sécuriser de la prescription des examens de laboratoire
Dr Malbec/ Mme
Porterie
1.4.3
Mettre en place les transmissions ciblées dans chaque unité de soins
Sous-Groupe de
travail DPA
1.4.4
Tracer dans cortexte les transmissions sous forme de cibles
Sous-Groupe de
travail DPA
1.5.1
Elaborer et/ou actualiser les projets d'unité en fonction du projet
médical selon une trame commune
Cadres de pôles
68
Laboratoire du CHA /
SIM
Cadres d'unité,
service formation,
SIM
SIM, module
transmissions
ciblées, service
informatique, cadres
d'unité, service
financiers
Cadres d'unité
Centre Hospitalier du Gers
LIBELLE INDICATEUR
N° ACTION
VALEUR INDICATEUR
existante
1.1.2
cible
1
80%
Nombre d'IDE et Educateurs formés par type d'approche théorique
(12/an/approche)
1.1.3
36
Nb de projet d'unité d'hospitalisation faisant apparaître le critère "compétences"
1.1.4
100%
Trame de projet d'unité institutionnelle validée en instances (CME/Directoire/CSIRMT)
1.1.5
1
Fiche de poste "educateur spécialisé" validée et inserrée dans gesform
1.1.6
1
Fiche de poste "AMP" validée et inserrée dans gesform
1.1.7
1
Nouvelle procédure "accueil des patients" validée (OJ des instances)
Evaluation de l'application de la procédure (1/2 ans)
Nombre de soignants à l'entretien formés (2 groupes de 12/AN)
Nombre IDE et Educateurs formés (2 groupes de 12/AN)
NB de patients ayant suivi 1 ou plusieurs modules de la démarche
Programme autorisé par l'ARS
Nb de soignants formés à l'éducation thérapeutique
1.2.1
1
2
24
24
10/an
1
10
Listing des documents intégrés à Cortexte à partir de 2015
1.4.1
Maquette de bon de prescription d'examens biologiques compatible avec le labo
du CHA et Cortexte
1.4.2
Listing des cibles prévalentes sur le CH du Gers par unité
1.4.3
1
Présence de transmissions ciblées (données actions résultats) Audit du dossier
patient
1.4.4
80%
Nombre de projets d'unité élaborés et/ou actualisés
1.5.1
100%
Nouvelle procédure "surveillance des patients" validée (OJ des instances)
Traçabilité des surveillances (audit dossier et/ou support spé)
1.1.1
1.2.2
1.2.3
1.2.4
1.3.1
1.3.2
1.3.3
7
atteinte
1
0
1
4.2 AXE 2: Parcours du Professionnel Paramédical
Les professionnels du secteur paramédical accompagnent, préparent, soignent, appareillent et
rééduquent les patients selon leur spécialité.
On distingue trois grandes familles pour plus d’une quinzaine de métiers paramédicaux : les
métiers de soins (infirmier, aide-soignant, aide médico-psychologique, cadres de santé,...), les
métiers
de
rééducation
(masseur-kinésithérapeute,
diététicien,
psychomotricien,
orthophoniste,…), et les métiers de l’appareillage et de l’assistance médico-technique
(ergothérapeute, préparateur en pharmacie, …).
Plus largement dans ce projet, nous entendons comme «Professionnel Paramédical » tout
agent rattaché à la Direction des Soins du CH du Gers, c'est-à-dire exerçant l’un des métiers
précédemment cités ainsi que les éducateurs spécialisés et les Agents de services Hospitaliers.
Le parcours professionnel au CH du Gers est l’ensemble des séquences, étapes choisies ou
subies, qu’une personne connaît tout au long de sa vie professionnelle dans l’établissement
depuis son recrutement jusqu’à son départ.
4.2.1 Améliorer le processus de recrutement du nouveau collaborateur
paramédical
Plusieurs constats ont amené à définir cet objectif :




Le circuit des candidatures par plusieurs canaux (DRHRS, Direction Générale,
directement à la Direction, via les cadres, …). Ceci entraine un retard dans le traitement
du document et de facto dans la réponse apporté au postulant, ce qui en termes
d’image et d’attractivité n’est pas satisfaisant.
La réalisation des entretiens de recrutement uniquement par l’encadrement de la
Direction des Soins, une collaboration avec l’équipe de la DRHRS serait à réfléchir
La réalisation des entretiens en fonction des disponibilités et de l’urgence du besoin
Un « vivier » de candidatures non mis à jour régulièrement
69
Centre Hospitalier du Gers


Une répartition non formalisée des rôles entre la Direction des Soins et la DRHRS
pouvant engendrer des confusions, des retards de recrutement, une désorganisation
pour les 2 directions.
Peu de candidatures spontanées des étudiants de l’IFSI du Gers à l’issue de leur
formation.
Il s’agit donc pour le groupe de travail d’organiser le circuit de recrutement en lien avec la
DRHRS, afin qu’il n’y ait ni doublon de tâches ni retard dans l’étude des candidatures des
personnels relevant de la Direction des Soins, tout en optimisant le temps des professionnels
concernés.
Un travail spécifique avec l’IFSI du Gers sera à mener afin d’identifier et d’objectiver les
éventuels freins et l’insuffisance d’attractivité ressentie.
4.2.2 Organiser l'accueil du nouvel arrivé
L’accueil d’un nouvel agent est l’occasion de lui donner une place dans une équipe, en lui
transmettant des informations, des points de repères et en le mettant en relation avec les
professionnels de l’établissement.
Au-delà du jour de l’arrivée, l’année suivant l’intégration d’un nouvel agent est déterminante
pour faciliter son adaptation au poste de travail, l’acquisition de nouvelles compétences,
l’intégration au sein de l’équipe et donc au sein du Centre Hospitalier du Gers en général.
L’objectif est triple :



Sécuriser la prise en charge des patients,
Favoriser la collaboration avec l’équipe pluridisciplinaire
Fidéliser le professionnel sur l’établissement.
Un livret d’accueil est remis par la DRHRS, à chaque nouvel arrivé. Cependant, le professionnel
paramédical a besoin d’un guide précis de son parcours, lui permettant de repérer son niveau
de compétences en particulier au cours de la première année d’exercice. De même,
l’élaboration d’un outil à l’usage des cadres de santé est nécessaire afin de cibler la
communication, de définir les moments opportuns et de planifier les actions.
Il s’agira donc pour le groupe de travail d’élaborer deux outils distincts; l’un à destination de
l’agent, l’autre à celle des cadres d’unités permettant un suivi concret de la période
d’intégration et une lisibilité des attendus.
La question de la « responsabilité » est une préoccupation récurrente des professionnels,
notamment lors de certaines missions aux domiciles des patients lors des prises en charge en
soins à la demande du représentant de l’état (SDRE). Les jeunes professionnels se sentent
particulièrement démunis lors des premières constitutions d’équipage. Des formations ouvertes
à tous seront planifiées de manière pluriannuelle et parallèlement le groupe de travail
élaborera un document précisant le champ d’actions des professionnels dans ce cadre.
4.2.3 Formaliser le tutorat des nouveaux arrivants sur le Pôle de Psychiatrie
Adultes (PPA)
La transmission des savoirs est un enjeu central dans les établissements de santé mentale,
confrontés à des départs d’infirmiers de secteur psychiatrique, à la raréfaction nationale des
psychiatres ainsi qu’aux difficultés d’exercice rencontrées par les nouveaux professionnels
infirmiers depuis les réformes des études de la formation initiale de 1992 et de 2009.
Les dispositifs d’accompagnement et de consolidation des savoirs mis en place dans le plan
Psychiatrie et Santé Mentale 2005-2008, avec en particulier l’instauration d’un tutorat de
proximité, favorisent la transmission des savoir faire, l’adaptation des compétences spécifiques
à l’exercice en psychiatrie et l’intégration des nouveaux professionnels.
70
Centre Hospitalier du Gers
Le tutorat infirmier est en place sur le pôle de Psychiatrie Infanto-Juvénile Il s’agit de l’étendre
aux deux autres pôles de l’établissement.
Concernant les autres catégories professionnelles, le principe de compagnonnage au moment
de l’intégration est à réfléchir et à formaliser. Les modes d’organisation, les durées, les
contenus à transmettre seront à adapter en fonction des métiers concernés.
4.2.4 Favoriser le développement des compétences et la mobilité
Une compétence professionnelle est la démonstration par un individu qu’il possède la capacité,
c’est-à-dire les connaissances, les habiletés et les attitudes, d’accomplir un acte professionnel,
une activité ou une tâche, conformément à une norme et/ou à toute autre exigence
prédéterminée.
Le développement de compétence s’accompagne souvent d’actions de formation, à la demande
de l’agent lui-même ou à celle de son encadrement. Pour une prise en compte efficiente des
compétences acquises et leur maintien, il est nécessaire d’assurer une cohérence
institutionnelle. L’élaboration du projet médical 2015-2019, est l’occasion pour les 3 pôles du
CH du Gers de rédiger leur projet pour les 4 ans à venir. Un plan de formations de pôle
synthétisera annuellement les besoins de formations au regard des axes prioritaires de ce
projet et de la Gestion Prévisionnelle des Métiers et des Compétences (GPMC).
Les compétences paramédicales uniques ou rares sur l’établissement, fragilisent la pérennité
de certaines prises en charge des patients et créent une disparité dans l’offre de soins. La
mobilité obligatoire telle qu’elle est organisée à ce jour, a les mêmes effets. C’est pourquoi, en
lien avec le projet social 2015-2019, il est nécessaire de repenser la mobilité en fonction des
compétences nécessaires sur les pôles. Celles-ci devront apparaitre clairement dans les projets
d’unité pour que l’ensemble des paramédicaux puisse les intégrer à leur projet professionnel.
4.2.5 Faire de l'entretien professionnel un outil au service du projet de
l'agent
L’entretien professionnel est un outil, un moment privilégié d’écoute et d’échanges entre un
agent et son responsable direct. Il s’inscrit dans la démarche régionale de GPMC initiée depuis
2011 sur l’établissement.
L’entretien d’évaluation des compétences permet de faire des liens avec l’existence de
parcours professionnels, les mobilités choisies, mais également l’atteinte de l’objectif
d’amélioration des pratiques professionnelles visé par notre démarche qualité. Il permet la
reconnaissance de la valeur professionnelle des agents, et d’apprécier la contribution de
chacun à la qualité du service rendu.
L’entretien permet d’échanger sur les conditions d’organisation et de fonctionnement du
service et de l’établissement, de formaliser les objectifs de l’année suivante, de convenir des
modalités de développement des compétences individuelles et collectives, et d’envisager des
perspectives d’évolution personnelle et professionnelle afin de pouvoir les accompagner.
En 2014, l’ensemble des entretiens professionnels des agents relevant de la Direction des
Soins, a été réalisé sur le support du logiciel Gesform le plus souvent basé sur les fiches métier
issues du répertoire national. Le bilan de cette campagne, toujours en cours au moment de
l’écriture de ce projet, montre d’ores et déjà des points à améliorer, comme une actualisation
de la cartographie des métiers soignants et de celle des fiches de poste. Mais également un
approfondissement de la formation des cadres à la conduite de l’entretien professionnel pour
une meilleure pris en compte du projet professionnel des agents.
71
Centre Hospitalier du Gers
AXE 2 : Parcours du professionnel paramédical
Pilotes M.Domec/ Mme Tujague
OBJECTIFS
2.1 Améliorer le processus de recrutement du nouveau collaborateur paramédical
2.2 Organiser l'accueil du nouvel arrivé
2.3 Formaliser le tutorat des nouveaux arrivants sur le Pôle de Psychiatrie Adultes (PPA)
2.4 Favoriser le développement des compétences et la mobilité
2.5 Faire de l'entretien professionnel un outil au service du projet de l'agent
N°
ACTION
PILOTE
MOYENS
PRIORITE
(3 étant le
plus
prioritaire)
FACILITE
(3 étant le
plus facile)
IMPACT
(3 étant
l'impact le
plus fort)
DATE prév.
2.1.1
Organiser le circuit de recrutement entre DS&DRH
NPF
3
3
3
mars-15
2.1.2
Analyser les retours de stage des étudiants IDE et élève AS avec l'IFSI du
Gers, et définir un plan d'action si besoin
NPF/ DS IFSI
3
2
2
sept-15
2.1.3
Poursuivre la formation des professionnels au tutorat étudiant niveau I et
D.Domec
II
Plan de formations
pluriannuel
1
3
3
2015-2019
2.2.1
Formaliser l'accompagnement de la première année d'intégration
P.Infanti
Cellule
qualité/reprographi
e
2
2
2
juin 2016
2.2.2
Former les agents à la responsabilité du soignant en psychiatrie
D.Domec
Plan de formations
pluriannuel/Moyens
financiers
1
2
3
2015-2019
2.2.3
Créer et diffuser un protocole relatif à la "récupération"d'un patient en
SDRE sur la voie publique ou à domicile
C.Dartigues
Cellule
qualité/Cadres de
santé/Tuteurs
2
2
3
janv 2016
2.3.1
Définir le mode de tutorat par catégorie professionnelle
C.Dartigues
exemple du SPIJ
2
1
3
sept 2016
2.3.2
Mettre en œuvre le tutorat sur le PPA
JP Biocalti
Cadres de santé
3
1
3
sept-19
2.4.1
Elaboration d'un plan de formation par pôle en lien avec le projet de pôle
Chaque Cadre
cadres de santé,
assistant de pôle projet de pôle
3
1
2
sept-15
2.4.2
Revoir la procédure de mobilité pour accompagner les professionnels dans
NPF
leur parcours
DRH/CSS/Partenaire
s sociaux
1
1
3
juin-18
2.4.3
Favoriser l'acquisition et le renforcement de compétences en lien avec le
projet professionnel de l'agent et le projet de pôle
cadres de santé,
Entretien
professionnel,
projet de pôle;
service formation
1
2
2
2015-2019
2.5.1
Mise à jour de la cartographie des métiers soignants
cellule qualité/DRH
3
2
1
mai 2015
2.5.2
Mettre à disposition des soignants les fiches de postes actualisées
Intranet
3
3
2
mai 2015
3
2
3
mai 2015
1
2
2
nov 2019
2.5.3
Former les cadres à l'entretien professionnel
2.5.4
Evaluer la prise en compte de projet professionnel de l'agent lors de son
entretien professionnel
D.Domec
D.Domec/N.Mesa fomation sur
site/moyens
financiers
service formation
72
Centre Hospitalier du Gers
LIBELLE INDICATEUR
N° ACTION
VALEUR INDICATEUR
existante
cible
atteinte
0
1
0
1
0
1
1
1OO%
1
12/an
5
1
Logigramme du circuit de recrutement paramédical
Document de synthèse de l'analyse
Plan d'actions étudiants IDE
Inscription au plan de formation 2015
Nb de Plannings annuels d'intégration/distribués/nb de nouveaux agents
chek-list à remettre au nouveau professionnel
Nb d'agents formés à la responsabilté en psychiatrie/an
Articles lettres mensuelles
Protocole Constitution d'un équipage validé
2.1.1
2.1.2
2.1.2
2.1.3
2.2.1
2.2.1
2.2.2
2.2.2
2.2.3
Nb d'agents ayant pris connaissance du protocole "constitution d'un équipage"
2.2.3
Logigramme d'organisation du tutorat par cat. prof.
(IDE, AS, AMP, Educ.spé, ASH)
2.3.1
0
5
Nb de nouveaux proféssionnels tutorés/ Nb de recrutements/Cat.Prof
2.3.2
0
50%
Plan de formation de pôle
Procédure actualisée validée par les instances
Taux de mobilité volontaire/taux de mobilité obligatoire
Cartographie des métiers mise à jour
Nombre de fiches de postes mises à jour et diffusées
Nombre de cadres formés
Nombre de d'entretien comprenant le projet professionnel de l'agent
Enquête de satisfaction des agents relatif à l'entretien professionnel
2.4.1
2.4.2
2.4.3
2.5.1
2.5.2
2.5.3
2.5.4
2.5.4
2
3
1
50%
1 V2
100%
19
80%
1/AN
100%
1
70%
0
?
4.3 Axe 3 : Recherche en Soins et Innovations
Définition
« La recherche en soins et santé a pour objectif l’élaboration et le développement d’un corps
de connaissances scientifiquement validées selon une méthode clairement identifiée et
reconnue au service d’une pratique.
Elle œuvre pour :
 La constitution et la régulation d’un corps de connaissances scientifiquement valides (il
s’agit non seulement de valider de nouveaux savoirs mais aussi d’évaluer, de
questionner les savoirs, les connaissances et les pratiques établies);
 La promotion de la santé des individus et des groupes;
 L’amélioration de la qualité des soins;
 La communication, le partage des travaux de recherche;
 La mise en synergie des compétences et production de recherche;
 Le transfert des connaissances théoriques et des résultats des recherches sur les lieux
de pratiques des soins;
 La professionnalisation des professionnels de santé. »1
Elle est donc une partie intégrante de la pratique des soins, elle concerne l’ensemble des
acteurs de santé. Pour cela, il est important d’inciter, de favoriser et de valoriser le
développement de la recherche et des pratiques innovantes par les professionnels
paramédicaux du Centre Hospitalier du Gers.
Les recherches et/ou pratiques innovantes s’appliquent dans les différentes dimensions du soin
(préventive, éducative, curative, relationnelle, organisationnelle…).
Cette démarche s’inscrit dans l’évolution des pratiques professionnelles afin de contribuer à
l’optimisation de la prise en charge des personnes soignées.
Cadre règlementaire


1
Code de la Santé publique : Livre III, titre Ier - Art R. 4311-15- (8)
Référentiel infirmier :
Chantal Eymard- Fonction cadre de santé- Initiation à la recherche en soins et santé – Editions Lamarre –p :9
73
Centre Hospitalier du Gers
Annexe II de l’arrêté du 31 juillet 2009 relatif au diplôme d’Etat d’infirmier, Compétence 8Rechercher et traiter des données professionnelles scientifiques
Annexe I de l’arrêté du 31 juillet 2009 relatif au diplôme d’Etat d’infirmier, Activité 9- Veille
professionnelle et recherche
 Référentiel cadre de santé
Compétence 7 - Conduire un projet, des travaux d’étude et de recherche
Activité 7- Veille professionnelle, études et travaux de recherche et d’innovation

Programme hospitalier de recherche infirmière et paramédicale (PHRSIP)
LIBELLE INDICATEUR
Note d'information ou décision du Directeur de
listing des programmes répertoriés
listing des thèmes répertoriés
CR de la réunion du groupe AXE III janvier 2015
Nombre de réunion du groupe/an
Nombre d'articles édités (lettre mensuelle, revue
Retroplannig pour chaque pratique
Nombre d'unité accompagnée dans le déploiement d'une
Nombre de pratiques validées par an
N° ACTION
3.1.1
3.1.2
3.1.3
3.1.4
3.1.5
3.2.1
3.2.2
3.2.3
3.2.4
74
VALEUR INDICATEUR
existante
cible
atteinte
1
1
1
1
3
1/an
1/an
100%
1/an
Centre Hospitalier du Gers
4.4. AXE 4 : Qualité et Gestion des Risques
La gestion des risques est une démarche essentielle pour améliorer la qualité et la sécurité des
soins en établissement de santé. Le projet d’établissement 2015-2019 intègre un projet
Qualité et Gestion des risques (QGR). Celui-ci décrit à la fois la politique institutionnelle sur ce
thème et le programme qualité pour les 5 années à venir. La qualité est l’affaire de tous, et
doit se décliner concrètement auprès du patient. C’est pourquoi le COPIL à choisit d’intégrer un
axe QGR .au sein même du projet de soins afin de traduire en actions les grands axes définis
par le projet QGR.
4.4.1 Améliorer la prise en charge de la douleur en hospitalisation complète
et en Hospitalisation à domicile
La loi relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé du 4 mars 2002
reconnaît le soulagement de la douleur comme un droit fondamental de toute personne.
C’est pourquoi le critère de prise en charge de la douleur est présent dès la première
campagne d’accréditation menée à partir de 2003 par l’ANAES : « Après une évaluation initiale
et régulière de l’état de santé des patients ainsi que l’identification et la prise en charge de
leurs besoins spécifiques, notamment la douleur, une information comportant la réflexion
bénéfice/risque est donnée au patient. » puis il apparait dans les versions V2 et V3 de l’HAS.
Le manuel de certification V2014 le fait apparaitre au chapitre 2 « prise en charge du patient »
référence 12 « prise en charge de la douleur comme en tant que PEP (pratique exigible
prioritaire) et Indicateur (recueilli lors des campagnes IPAQSS- Indicateurs Pour l’Amélioration
de la Qualité et de la Sécurité des Soins).
La douleur en santé mentale est un véritable défi pour les soignants Il est important de
connaître le patient, ses habitudes, sa pathologie afin de déceler un changement ou décoder ce
qu’il tente de communiquer à autrui. Il est aussi indispensable de pouvoir dégager les signes
réels de la douleur à travers l’observation, le comportement ou les attitudes, et les dissocier du
contexte des troubles psychiatriques.
Le groupe de travail sur la douleur au CH du Gers est pluri professionnel. Il a été constitué
courant 1 er semestre 2014. C’est sur lui que repose la mise en œuvre du plan d’actions défini
pour les 5 ans à venir. Cependant, la prise en compte de la douleur, que celle-ci soit physique,
psychique ou neuropathique concerne chaque acteur de la prise en charge du patient.
4.4.2 Maîtriser le risque infectieux dans les unités de soins
La maîtrise du risque infectieux associé aux soins dans les établissements de santé est une
priorité, compte tenu de la prévalence et du caractère potentiellement évitable de près de 30
% des infections nosocomiales.
Les établissements de santé doivent établir et mettre en œuvre un programme de maîtrise du
risque infectieux adapté à leurs activités et en cohérence avec les objectifs nationaux.
Pour évaluer la satisfaction à ce critère, la HAS s'appuie notamment sur le suivi du score
agrégé du tableau de bord d’indicateurs en vigueur, mis en place par le ministère de la Santé.
La Commission des Infections Nosocomiales et de Veille Sanitaire (CINVS) du CH du Gers,
élabore et met en œuvre annuellement un ensemble d’actions préventives vis-à-vis du risque
infectieux. L’infirmière Hygiéniste du CH du Gers s’appuie sur des référents hygiène, formés,
dans les unités de soins, notamment pour communiquer autour des protocoles relatifs à
l’hygiène en vigueur sur l’établissement.
75
Centre Hospitalier du Gers
4.4.3 Définir et
Paramédicales
organiser
l'Evaluation
des
Pratiques
Professionnelles
La mise en œuvre des démarches d’évaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) constitue le
critère 28 a du manuel de certification V2014.
L’objectif est double :
1 Évaluer le déploiement effectif des démarches d’EPP dans tous les secteurs d’activité clinique
et médico-technique. Le déploiement attendu est la participation de chaque spécialité ou
activité à une démarche correspondant à un enjeu d’amélioration. Toutes les démarches d’EPP
menées par les professionnels permettent de satisfaire à ce critère :
 EPP réalisées dans le cadre d’organisations intégrées à la pratique (staff EPP, revues de
mortalité et de morbidité, réunions de concertation pluridisciplinaires, etc.)
 Mise en place de projets thématiques quelle que soit la méthode retenue (programme
d’amélioration de la qualité, audit clinique, chemin clinique).
2 Évaluer la mise en œuvre d’EPP ayant pour objectif l’identification et l’analyse d’événements
ou de situations ayant ou pouvant entraîner une morbidité et ou une mortalité, ainsi que les
réunions de concertation pluridisciplinaires
L’évaluation des pratiques professionnelles est un Axe fort du Projet 2015-2019 « Qualité &
Gestion des Risques » du CH du Gers. Jusque-là, la politique EPP de l’établissement a été axé
sous un angle essentiellement médical, c’est pourquoi il est nécessaire de l’étendre aux
professions paramédicales, afin de valoriser dans le projet de Soins les pratiques en cours et
en initier de nouvelles dans les 5 années à venir.
76
Centre Hospitalier du Gers
LIBELLE INDICATEUR
N° ACTION
VALEUR INDICATEUR
existante
cible
atteinte
1
Décision de composition du groupe de travail
4.1.1
Indicateurs IPAQSS (recueil annuel)
4.1.2
1
Nombre de protocoles Hygiène évalués/an
4.2.1
25%
Nombre d'audits Hygiène /an
4.2.1
1/an
Tableau des référents Hygiène par UF (MAJ 1X/an)
Nb de correspondants Hygiène formés/AN
4.2.2
1
4.2.2
2/An
Ordre du jour CSIRMT et commission DPC-EPP
4.3.1
2
Nombre de réunions du GREX Violence/an
4.3.2
6
Nombre d'actions mises en œuvre/ Suivi du Plan d'action
4.3.3
80%
Nombre de FSEI dont l'objet est une situation de violence/an
4.3.3
Mise à jour du protocole "Mise en chambre d'isolement" OPC 14/01
4.3.4
Nombre d'audits du protocole "Mise en chambre d'isolement" OPC
14/01/ 5 ans
Validation du thème de l'EPP en comission EPP/DPC
Création d'un guide à l'usage des étudiants et nouveaux professionnels et
passage aux instances
4.3.4
77
140
-10%/an
1
1
1/an
4.3.5
1
4.3.5
1
Centre Hospitalier du Gers
5) Les moyens et les ressources mis en place
La direction des soins est en charge de la mise en œuvre opérationnelle des orientations du
projet de soins.
Le projet de soins est décliné au travers des fiches actions qui sont la traduction concrètes des
objectifs visés. Chaque fiche action est coordonnée par 1 voire 2 pilotes désignés. Ils
correspondent à ceux des groupes de travail constitués pour l’élaboration du projet :

Fiche action de l’Axe I : « Organisation des Soins »
Pilotes : M. Biocalti & Mme Rouch cadres supérieurs assistants de pôle.

Fiche action de l’Axe II : « Parcours du Professionnel Paramédical »
Pilotes : M.Domec cadre supérieur à la Direction des Soins en charge de la formation &
Mme Tujague cadre supérieur assistant de pôle.

Fiche action de l’Axe III : « Recherche en Soins et Innovations »
Pilotes Mme Pihan-Fauret, Coordonnateur Général des Soins & Mme Porterie Cadre de
santé

Fiche action de l’Axe IV : « Qualité et Gestion des risques »
Pilotes Mme Pihan-Fauret, Coordonnateur Général des Soins & cellule qualité
Des pilotes désignés pour chaque action par les groupes de travail du COPIL-Projet de Soins,
ont pour mission de constituer une équipe pluridisciplinaire comprenant les personnes
ressources au regard de la thématique à traiter. La composition de ces groupes est validée par
le Coordonnateur Général des Soins. Les missions des pilotes seront formalisées sur un
document, remis à chacun et connu des groupes de travail. Les moyens sont identifiés sur
chaque fiche projet et affinés au regard de l’état d’avancé des plans d’actions. 2 réunions
annuelles entre les pilotes des axes seront programmées. Entre ces réunions, le pilote est libre
d’organiser le nombre de réunions qu’il estime nécessaire pour mener à bien son action dans
les délais impartis. La cellule qualité viendra en soutien des groupes dans ce qui relève de sa
compétence (formalisation de procédure, mise à jour de protocoles existants etc.).
6) Les modalités de suivi et d’évaluation du Projet de Soins
Chaque pilote de fiche est responsable du suivi de l’état d’avancé des actions. Il s’organise
avec les pilotes de chaque action pour respecter les délais impartis. 2 réunions annuelles avec
le Coordonnateur Général des soins seront planifiées.
La coordination globale et l’évaluation de l’atteinte des objectifs de la politique et du
programme sont placées sous la responsabilité du Coordonnateur Général des soins. Un bilan
de suivi du Projet de Soins 2015-2019 sera présenté en CSIRMT annuellement.
78
Centre Hospitalier du Gers
7) Le dispositif opérationnel de mise en œuvre du Projet de
Soins
Des valeurs
partagées par
tous :
Le
Directeur
des Soins
-Valide
la
La CSIRMT
Rôle :
-Emet un avis sur le bilan annuel de
suivi des plans d’actions du projet
de soins
composition
des
groupes de travail
pour chaque action
-Organise des bilans
d’étapes avec les
pilotes des axes de
travail
Présente
l’état
d’avancement (bilan
annuel) en CSIRMT
Respect de la
personne
Pratiques
Evolutives
Liens :
 Cellule qualité
 Communication
 Formation continue
Plan Qualité
Projets
Institutionnels
Projets de Pôle
- Le Cadre de Santé
- L’Equipe
Guident
Prise en charge
Transdisciplinaire
Les pilotes
fiches :
Les UF
S’y réfèrent
Engagement
Professionnel
Rôle :
Coordonnent
l’avancement
de
la
globalité de l’axe dont ils
sont référents.
- Organisent et animent
les réunions avec les
pilotes d’action (3Xan)
- Garantissent l’échéancier
- Font le point avec le
Directeur
des
Soins
(2Xan)
Présentent
l’état
d’avancement du projet en
(réunions
de
cadres,
CSIRMT 1Xan)
Font
valider
les
productions de groupe par
le Directeur des soins.
Les Pilotes d’actions :
Rôle :
-Constituent les groupes projet pour l’action qu’ils pilotent
(Personnes ressources sur le thème de l’action, représentants de
différents métiers collaborant à la prise en charge des patients si
possible)
-Organisent les séances de travail sur le thème de l’action
-Définissent les sous actions nécessaires à la réalisation de l’action
en tenant compte du délai imparti
-Formalisent le projet sur le support fourni par le Directeur des
Soins.
Rendent compte au pilote de fiche de l’état d’avancé des travaux.
79
de
Centre Hospitalier du Gers
80
Centre Hospitalier du Gers
PROJET SOCIAL
81
Centre Hospitalier du Gers
82
Centre Hospitalier du Gers
Sommaire
Introduction ................................................................................................................ 85
1)
Qualité de vie au travail ........................................................................................ 87
2)
Les conditions de travail ....................................................................................... 91
3)
La fonction managériale relais du projet social ........................................................ 95
4)
Les leviers du projet social .................................................................................... 99
5)
Le dialogue social ............................................................................................... 102
83
Centre Hospitalier du Gers
Glossaire des Sigles
AAH Attaché d’Administration Hospitalière
AMA Assistante Médico-Administrative
ARS Agence Régionale de Santé
ASH Agent des Services Hospitaliers
CAPL Commissions Administratives Paritaires Locales
CGT Confédération Générale du Travail
CHSCT Comité d'Hygiène, de Sécurité et des Conditions de Travail
CNEH Centre National d'Expertise Hospitalière
COPIL RPS Comité de Pilotages Risques Psycho-Sociaux
COPIL-PS Comité de Pilotage - Projet Social
CTE Comité Technique d'Etablissement
DAMG Direction des Affaires Médicales et Générales
DPC Développement Professionnel Continu
DRH Direction des Ressources Humaines
DRH/RS Direction des Ressources Humaines et des Relations Sociales
DST Direction des Services Techniques
FO Force Ouvrière
GPMC Gestion Prévisionnelle des Métiers et des Compétences
GRH Gestion des Ressources Humaines
IRP Instances Représentatives du Personnel
RH Ressources Humaines
RH/RS Ressources Humaines / Relations Sociales
RPS Risques Psycho-Sociaux
84
Centre Hospitalier du Gers
Introduction
Les fondements du projet
Article L6143-2
Modifié par Ordonnance n°2010-177 du 23 février 2010 - art. 17
Le projet d'établissement définit, notamment sur la base du projet médical, la politique
générale de l'établissement. Il prend en compte les objectifs de formation et de
recherche définis conjointement avec l'université dans la convention prévue à l'article
L. 6142-3 du présent code et à l'article L. 713-4 du code de l'éducation. Il comporte un
projet de prise en charge des patients en cohérence avec le projet médical et le projet de
soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques, ainsi qu'un projet social. Le projet
d'établissement, qui doit être compatible avec les objectifs du schéma d'organisation des
soins, définit, dans le cadre des territoires de santé, la politique de l'établissement en
matière de participation aux réseaux de santé mentionnés à l'article L. 6321-1 et
d'actions de coopération mentionnées au titre III du présent livre. Il prévoit les moyens
d'hospitalisation, de personnel et d'équipement de toute nature dont l'établissement doit
disposer pour réaliser ses objectifs.
Le projet d'établissement est établi pour une durée maximale de cinq ans. Il peut être
révisé avant ce terme.
Le Projet Social
Au sens du code de la Santé publique (art. L 6143-2-1 CSP), le projet social définit les
principes généraux de la politique sociale de l’établissement.
Au-delà de son caractère règlementaire, le projet social a pour ambition de définir une
politique commune de développement social. Il permet de fédérer les
professionnels autour d’objectifs partagés et de valeurs et éthiques communes,
dans une culture d’établissement portée par le plus grand nombre.
Le projet social 2015/2019 survient dans un contexte difficile de restructurations
permanentes et de tensions budgétaires importantes, qui deviennent des constantes
de l’environnement hospitalier.
Dans ce contexte, l’hôpital a besoin de s’appuyer sur la richesse que constituent les
femmes et les hommes qui y travaillent, leurs compétences, et sur un dialogue social de
qualité.
C’est pourquoi le Projet Social va développer une idée générale : la qualité de vie au
travail au service des patients.
La Qualité de vie au travail a pour vocation de « concilier les modalités de travail et de
vie pour les salariés et les performances collectives. La Qualité de vie au travail met en
avant le rôle des salariés et de leurs représentants en tant qu’acteurs de la construction
des solutions proposées, notamment dans l’organisation du travail, aux côtés des
directions, de l’encadrement et des experts ».
Pour élaborer le projet social, le choix a été fait d’une méthodologie basée sur la
concertation, avec un comité de pilotage associant les organisations syndicales et les
principaux groupes professionnels.
Les Groupes de travail réitèrent cette dimension participative.
Ce projet social s’inscrit au sein du Projet d’Etablissement et en lien avec le projet
médical et le projet de soins. Il doit faciliter les réponses aux besoins de santé des
populations prises en soins.
85
Centre Hospitalier du Gers
Méthodologie
Cette méthodologie a été présentée en comité de pilotage le 10 juillet 2014,
accompagnée du bilan du projet social 2010-2014.
La méthodologie respecte les orientations données par le Médiateur désigné par l’Agence
Régionale de Santé, Mr Gaillard, et recourt à l’appui du CNEH, avec Mme de Chérancé.
Composition









du COPIL-PS (Comité de Pilotage – Projet Social) :
Bonaldo Virginie, AMA (Assistante Médico-Administrative).
Cordier René, Electricien, FO (Force Ouvrière)
Couzinet Errol, DST (Direction des Services Techniques).
Dejean Chantal, Psychologue.
Delage François, DRH (Direction des Ressources Humaines), chef de projet.
Domec Didier, Cadre supérieur de santé.
Estebenet Françoise, Cadre de Santé.
Pellizzari Nicolas, CGT (Confédération Générale du Travail).
Riot Allison, AAH (Attaché d’Administration Hospitalière), DAMG (Direction
des Affaires Médicales et Générales).
 de Chérancé Isabelle, Consultante.

Définition des valeurs du projet social
En préalable à la définition des axes prioritaires du projet social, le COPIL-PS a souhaité
identifier une ligne directrice unique, une idée fondamentale qui sous- tiendra le Projet
Social : la qualité de vie au travail dans l’intérêt des patients.
Les professionnels doivent trouver du plaisir au travail : tout travail entraîne ses
contraintes et ses moments plus difficiles ; il est important de permettre à tout agent de
venir travailler en aimant ce qu’il fait.
La qualité de vie au travail a pour vocation de concilier l’amélioration des conditions de
travail et de vie pour les salariés et la performance collective.
Elle met en avant le rôle des salariés et de leur représentants en tant qu’acteurs de la
construction des solutions organisationnelles proposées aux cotés des directions et de
l’encadrement.
La qualité de vie au travail est une condition de la qualité des soins et de l’engagement
en faveur des patients, valeur supérieure de la vie professionnelle.
La qualité de vie au travail implique un engagement professionnel fort, reposant sur le
professionnalisme et les qualités personnelles des professionnels.
L’engagement professionnel implique le développement des solidarités entre
professionnels, l’esprit d’équipe, la recherche permanente de l’amélioration des
pratiques, les responsabilités.
Cet engagement doit être reconnu.
86
Centre Hospitalier du Gers
Définitions des axes prioritaires
Axe 1 : AMELIORER LA VIE AU TRAVAIL ET LES CONDITIONS DE TRAVAIL
Objectifs :
 Harmoniser et optimiser les organisations de travail.
 Continuer l’amélioration des conditions de travail
Axe 2 : LA FONCTION MANAGERIALE SUPPORT DU PROJET SOCIAL
Objectifs :
 Engager une démarche de délégation des ressources RH
 Intégrer la dimension RH dans les projets
 Impulser la concertation et le dialogue à tous les niveaux du
management
 Faire de la fonction managériale le relais de l’information interne et
externe
 Faire de l'entretien annuel d'évaluation un outil au service du projet
professionnel
Axe 3 : LES
Objectifs :




LEVIERS DU PROJET SOCIAL
Développer un dialogue social de qualité
Développer les espaces d’expression pour les salariés
Faire de la GPMC l’outil du développement professionnel des salariés
Mettre en œuvre la réforme de la formation professionnelle et le
Développement Professionnel continu (DPC).
Ces 3 grands axes seront articulés autour de 5 groupes de travail.
1)Qualité de vie au travail
-
-
-
Groupe 1 : Qualité de vie au travail :1 membre du CoPil : Virginie Bonaldo
le directeur- adjoint chargé des Ressources Humaines / Relations Sociales (RH/RS)
: F. Delage
2 représentants des organisations syndicales :
o CGT : Stéphane Graves
o
FO : Michelle Bellotto
1 cadre supérieur : Jean- Pierre Biocalti
1 Attaché d’Administration Hospitalière : Allison Riot
1 cadre de santé : Françoise Estebenet
2 professionnels soignants :
o Cathy François
o Marie Klinkeberg- Pradariat
1 professionnel administratif : Sylvie Branet
1 professionnel technique : Cyrille Caballé
87
Centre Hospitalier du Gers
N°
ACTION
PILOTE
1
Mettre en place la
supervision des plannings et
leur réajustement
permanent
DRH +
DS
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
PRIORIT FACILI
E
TE
IMPACT
(3 étant
(3
(3 étant
date
MOYENS
le +
étant le l'impact le prév.
prioritair
+
+ fort)
e)
facile)
Groupe
de
travail
Groupe
de
travail
Interne
Réaliser un audit
DRH +
ou
organisationnel
Cellule Q
externe
Ress.
Développer l'interface
DRH + Interne
d'EQUITIME avec AGIRH
DSETSI
et
externe
Revisiter la procédure
Groupe
d'intégration du personnel et
DRH
de
des stagiaires
travail
Groupe
Amorcer la réduction des
DRH +
de
emplois précaires
IRP
travail
Groupe
Articuler mobilité et
DRH+
de
organisation de travail
DS+ RP
travail
Faire le lien entre l'activité
Groupe
médicale et les organisations DS+PH
de
de travail
travail
Groupe
Réinterroger la politique de
DRH+DF
de
remplacement
travail
Réfléchir à l'amélioration des
DRH+DF
liens fonctionnels
Prolonger la réflexion sur la
place de l'ASH dans les
DRH+DS
organisations de travail
Revoir la procédure de
gestion du temps
DRH +
Cellule Q
3
1
3
janv15
3
2
3
janv15
3
2
3
juin15
3
3
2
Déc
2015
2
2
3
juin
2015
3
2
3
Déc
2015
3
1
3
2015
3
1
3
juil
2015
3
1
3
juil
2015
3
2
1
3
1
3
Objectif principal : Harmoniser et optimiser les organisations de travail
La Qualité de vie au travail met en avant le rôle des salariés et de leurs représentants
dans la construction des solutions organisationnelles, aux côtés des directions et de
l’encadrement. Il existe une forte corrélation entre l’écoute et la reconnaissance des
salariés et la qualité du travail.
Action 1 : Mettre en place la supervision des plannings et leur
réajustement permanent
Deux axes prioritaires peuvent être identifiés en matière de gestion de temps de
travail, avec pour objectif le respect de l’équité sur l’ensemble de l’établissement :
- Assurer le respect des règles du temps de travail :
Hors circonstances exceptionnelles tenant aux nécessités de service, le respect des
règles est incontournable, dans le double objectif de respect des règlementations et
88
Centre Hospitalier du Gers
de l’équité entre les agents : respect des 12 h minimum de repos entre 2 postes,
prise de 4 repos hebdomadaires par quatorzaines, temps de travail de 44 ou 48 h
hebdomadaires ; valorisation identiques des temps de repos et de congés,…
Les responsables des plannings seront accompagnés et sensibilisés sur l’application
de ces règles par la DRH/RS, en réponse à la complexité de ces règles et aux
différences de pratiques constatées.
- Garantir des pratiques harmonisées d’élaboration des plannings
L’élaboration des plannings obéit à des règles précises : l’objectif est de positionner
à la DRH/ RS un superviseur des plannings.
Le planning est un outil au service des patients, et doit garantir un effectif utile pour
le fonctionnement des services.
Action 2 : Revoir la procédure de gestion du temps
L’objectif est une réécriture des Règles de Gestion : au regard de l’accord local et
des évolutions règlementaires, un Guide de Gestion est écrit et diffusé. La DRH/ RS
sensibilise les gestionnaires et s’assure de la bonne application des règles de gestion.
Le Guide des Règles de Gestion est régulièrement mis à jour.
Action 3 : Réaliser un audit organisationnel
L’objectif est d’objectiver les effectifs de fonctionnement dans les services et
unités de production. L’audit peut être interne ou externe.
Action 4 : Développer l’interface EQUITIME/ AGIRH
L’objectif est de faciliter la gestion par une liaison fonctionnelle directe entre le
logiciel de gestion du temps et le logiciel de paie.
Action 5 : Elaborer la procédure de recrutement et d’intégration du
personnel et des stagiaires
Recrutement : l’objectif est de définir des règles objectives et partagées de
recrutement :
. Les directions fonctionnelles définissent des profils de postes qui servent de base
aux recrutements.
. Mise en place d’une CV thèque : conservation des CV pendant une période à définir
(1 an…)
- Programme d’intégration des nouveaux arrivants :
. Pour qui : définir quels salariés sont concernés : stagiaires, mais aussi nouveaux
recrutés, personnel médical et non- médical.
. Ecrire un socle d’informations communes et proposer un « kit d’arrivée ». Il faut
créer ou recréer un support d’accueil homogène. Un groupe projet travaillera à la
fois sur le principe du tutorat et sur le kit d’arrivée.
. Le nouvel arrivant doit être considéré comme une personne au travail. Il doit se
sentir attendu et doit avoir l’occasion de se présenter ou de se faire présenter en
tant que personne. De la même manière que le service lui est présenté, lui- même
se présente.
. La prise de poste doit être préparée par l’anticipation de l’organisation du poste de
travail, et des besoins spécifiques pour permettre au professionnel de tenir son
poste de travail.
. La mise en place du tutorat est une piste à retenir, tant pour les nouveaux
arrivants que pour les personnels reclassés ou retournant d’un arrêt de travail
durable.
-
89
Centre Hospitalier du Gers
Action 6 : Amorcer la réduction des emplois précaires
Le recours au contrat est un outil d’assurance de la continuité du service ; il
permet de pallier les absences au travail. Les professionnels recrutés par contrat sont
ensuite prolongés de CDD en CDD.
Un accord local propose la recherche de solutions d’intégration après deux ans. L’objectif
est d’amorcer la réduction effective des emplois précaires. La réduction des emplois
précaires passera par un accord avec les partenaires sociaux.
Le Centre Hospitalier du Gers ambitionne de proposer une perspective professionnelle à
un nombre croissant de professionnels en progressant sur la problématique de la
sécurisation de l’emploi. L’objectif est de mettre en place une véritable politique d’accès à
la titularisation pour les contractuels, et de faciliter le passage des CDD à des CDI, dans
un contexte financier contraint.
Action 7 : Articuler mobilité et organisation du travail
Encourager la mobilité interne est un gage d’évolution des compétences des
professionnels, mais aussi d’intérêt au travail, dans un contexte d’allongement de la vie
au travail.
La mobilité existe au Centre Hospitalier du Gers. Les conditions sont réunies pour
revisiter les pratiques, en privilégiant trois axes :
- Développer la mobilité volontaire, notamment en facilitant l’accès aux
vacances de postes tout au long de l’année
- Stipuler systématiquement les formations accessibles et nécessaires dans les
profils des postes vacants.
- Proposer et favoriser des journées d’immersion dans les services et
formaliser ce processus.
L’objectif est de concilier mobilité et parcours professionnel étayé par des compétences.
Action 8 : Articuler activité médicale et organisation de travail
Dans un contexte d’effectif contraint, il devient impératif d’optimiser et de
coordonner les présences des professionnels médicaux et non- médicaux, en ayant
connaissance de la programmation réelle des activités.
Action 9 : Réinterroger la politique de remplacement
La politique de remplacement des personnels non- médicaux s’organise à deux
niveaux :
- Institutionnel, avec des règles de remplacement étroitement liées aux
contraintes budgétaires pesant sur les dépenses de personnel.
- Polaire, le cas échéant avec des pools de remplacement. La politique de
remplacement est interrogée en lien avec l’étude de l’absentéisme et
l’analyse des besoins de remplacement et les compétences demandées aux
remplaçants.
Action 10 : Améliorer les liens fonctionnels entre les directions
-
Dynamiser la communication entre les cadres par le Forum Cadres ou par
d’autres moyens
Apprendre et partager avec les autres services et unités, notamment entre
unités de soins et fonctions supports : l’objectif est de découvrir des réalités
professionnelles différentes afin de mieux se connaître et travailler ensemble
90
Centre Hospitalier du Gers
Action 11 : Prolonger la réflexion sur la place de l’ASH dans les
conditions de travail
Ce métier occupe une place à part dans le Projet Social : il doit faire l’objet d’une
attention particulière. La réflexion porte à la fois sur la place et la reconnaissance du
métier, et sur la mutualisation de ces agents.
La participation des professionnels concernés aux travaux sera privilégiée.
2) Les conditions de travail
Groupe 2 : Conditions de travail
-
-
-
1 membre du CoPil : Errol Couzinet
le directeur-adjoint chargé des RH/RS : François Delage
2 représentants des organisations syndicales :
o CGT : Nicolas Pellizzari
o FO : René Cordier
1 cadre supérieur : Jean- Pierre Biocalti
1 Attaché d’Administration Hospitalière : Malika Baitiche
1 cadre de santé : Françoise Estebenet
2 professionnels soignants :
o Cathy François
o Marie Klinkeberg
3 membres du CHSCT :
o Eric Aimar
o Angèle Leger
o Myriam Solirene
Objectif principal : Relancer la démarche d’amélioration des conditions
de travail
L’environnement complexe dans lequel évoluent les professionnels de santé est
souvent instable. Malgré un contexte rendu difficile par les contraintes financières et les
changements organisationnels imposés, il convient de rester optimiste sur l’amélioration
des conditions de travail et de soutenir une véritable volonté d’amélioration.
Le Centre Hospitalier du Gers souhaite assumer sa responsabilité institutionnelle
en matière de santé au travail. La Médecine du Travail et le CHSCT ont un rôle central
dans cette politique.
91
Centre Hospitalier du Gers
N°
1
2
3
4
5
6
7
8
9
ACTION
PILOTE
MOYENS
PRIORIT FACILI IMPACT
date
E
TE
(3 étant prév.
(3 étant
(3
l'impact le
le +
étant le + fort)
prioritair
+
e)
facile)
de
3
2
3
2015
Créer un pôle de santé DRH
+ Groupe
au travail
CHS-CT
travail
(recrutements,
locaux)
Poursuivre
l'action COPIL RPS + CHS-CT
concernant les RPS
Elaborer la politique DRH
+ Cellule
de
d'accompagnement et CHS-CT
reclassement +
de suivi du personnel
réf handicap
en
situation
de
handicap
Actualiser
et Cellule Q Groupe
de
informatiser
le + CHS-CT travail
document unique
Réactualiser
le DAMG+DR Groupe
de
règlement intérieur de H
travail
l’établissement
Mettre en place la DS
+ Financement
supervision clinique et Psycholog interv. Externe
la
régulation
des ue
+ création de
équipes
postes
Aménager
les DRH
+ Groupe
de
conditions de travail IRP
travail
pour
les
fins
de
carrière
Elaborer le programme DRH
+ fonctionnement
annuel d'amélioration CHS-CT
normal CHSCT+
des
conditions
de
formation
travail
membres
Assurer la présence DRH+DS Demandes
d'effectifs
suffisants
Accompagneme
pour répondre à la
nt projet
qualité des prises en
charges.
3
2
3
2015
2
2
3
2015
3
2
3
2015
1
1
2
2018
3
2
3
2015
2
1
3
2016
2
2
3
2016
3
1
3
Action 1 : Créer un pôle santé au travail :
Le niveau de l’absence (7,77 %) se situe dans une fourchette basse des taux
d’absences. Ce taux malgré tout progresse. C’est une question importante car une
traduction du malaise au travail d’une part, et d’autre part un indice de non performance
collective : le coût de l’absence est estimé entre 2 600 € et 3 500 €/ agent .Le taux
global cache des situations fortes liées à la nature de l’absentéisme, avec des arrêts
longs.
C’est pourquoi il est proposé la création d’un pôle santé au travail. Le Pôle est territorial,
le cas échéant au niveau du département. Il est mis à disposition des structures
sanitaires et sociales du Gers.
Ce pôle est composé d’un médecin du travail, d’un psychologue du travail, d’un temps de
secrétariat. L’assistante sociale du personnel est rattachée à ce pôle.
La partie médicale et psychologue est localisée à distance des bâtiments administratifs.
92
Centre Hospitalier du Gers
La création d’un poste de psychologue du travail est un socle fort du Nouveau Projet
Social.
Il devra permettre :
- De développer une dynamique de partenariat avec les syndicats sur la
prévention des RPS
- De concrètement poser des actions de prévention efficaces primaire,
secondaire et tertiaire.
Action 2 : poursuivre l’action concernant les RPS.
Les risques psychosociaux sont au cœur des préoccupations du secteur
hospitalier : au plan national, 30 % des salariés sont inquiets de l’avenir.
Les conditions sont réunies pour passer d’une gestion de la souffrance au travail à des
stratégies d’évitement des souffrances.
Les RPS ont fait l’objet d’une analyse au sein d’un comité de pilotage spécial, dont les
travaux ont été restitués au CHSCT.
Le COPIL RPS et le CHSCT déploient les mises en place des actions.
Action 3 : Elaborer la politique d’accompagnement et de suivi des
personnes en situation de handicap
Le terme handicap désigne ici à la fois les personnes reconnues handicapées et
les agents qui, sans être handicapés, se trouvent dans une situation de ne pas pouvoir
exercer pleinement leur métier pour raisons de santé.
Le CENTRE HOSPITALIER DU GERS doit proposer une politique du handicap volontariste,
par trois engagements :
. Insérer les travailleurs handicapés au sein du CENTRE HOSPITALIER DU GERS.
. Maintenir dans l’emploi les agents en difficulté dans leur poste de travail
. Sensibiliser les acteurs internes sur le handicap
L’intégration et la prise ou reprise d’un poste de travail par un agent en situation de
handicap doit être anticipée pour faciliter son intégration.
Action 4 : Actualiser le Document Unique
Le Centre Hospitalier du Gers a mis en place un Document Unique. Cette
démarche sera poursuivie avec l’actualisation régulière de l’évaluation des risques
professionnels par unité de travail.
En lien avec le CHSCT, il s’agit aussi d’analyser les causes des accidents de travail et
d’étudier en partenariat la mise en place des mesures correctives.
Action 5 : Ré-harmoniser le Règlement Intérieur
Il s’agit de s’assurer de la cohérence des règles institutionnelles et de
l’harmonisation des pratiques. La qualité de vie au travail implique la sécurité juridique
des personnels. C’est pourquoi les règles de fonctionnement doivent être mises en
cohérence les unes avec les autres. L’objectif est d’éviter la création d’insécurités
juridiques : les évolutions sociétales font éclater les légitimités anciennes et provoquent
des changements constants d’organisations. Cela entraîne une instabilité chronique.
L’inflation normative ou règlementaire est une façon de restituer la légitimité à ces
évolutions. Cette inflation crée des injonctions paradoxales anxiogènes. D’où la nécessité
de ré- harmoniser le règlement intérieur.
93
Centre Hospitalier du Gers
Action 6 : Mettre en place la supervision clinique et la régulation
des équipes
Le Centre Hospitalier du Gers a déjà mis en œuvre une supervision des équipes :
Un psychologue externe intervient dans certaines unités. Les psychologues de
l’établissement répondent aux sollicitations des équipes.
Un bilan sera réalisé en 2014/2015. C’est au regard de ce bilan qu’une politique de
supervision sera réécrite.
Action 7 : Aménager les conditions de travail pour les fins de
carrière
Dans un contexte d’allongement des durées de vies au travail, la fin de carrière
peut être un moment délicat pour un professionnel. Non seulement du point de vue de la
pénibilité réelle ou ressentie, mais aussi parce que la fin de vie professionnelle
correspond à une fin de cycle et au début d’un autre, pour le professionnel et pour
l’institution.
Une réflexion sera engagée sur ces professionnels, dans l’objectif de les valoriser. C’est
un enjeu important pour une institution et pour ceux qui restent car révélateur de la
capacité de l’institution à reconnaître les personnes au travail.
.
.
.
.
Aménager les conditions de travail pour les fins de carrière
Organiser des entretiens de fin de carrière
Proposer chaque année une formation de préparation à la retraite
Valoriser l’expérience et sa transmission
Action 8 : Elaborer le programme annuel d’amélioration des
conditions de travail.
Le dysfonctionnement interne au CHSCT a pour conséquence le ralentissement du
programme annuel d’amélioration des conditions de travail : à titre d’exemple, le CHSCT
n’est pas parvenu en 2014 à s’accorder sur un calendrier de visites des unités et des
services conformément à la règlementation.
Le CH du Gers est déterminé à engager une politique de protection des agents et
à garantir les conditions de travail.
Dès le début de 2014, une émanation du CHSCT et du COPIL RPS proposera un
calendrier de visites des unités dans l’objectif de proposer une véritable politique
d’amélioration des conditions de travail.
Action 9 : Assurer la présence d’effectifs pour répondre à une prise
en charge de qualité
Le Projet Social est un volet du projet médical. Dans la mesure où le projet médical
prévoit le développement d’activités nouvelles par la création de nouvelles modalités de
prise en charge (unité d’accueil et d’orientation), les projets devront être accompagnés et
soutenus.
C’est aussi le cas pour le Pôle Santé au travail, qui méritera un soutien externe.
94
Centre Hospitalier du Gers
3)La fonction managériale relais du projet social
Groupe 3 : Fonction managériale et Ressources Humaines
-
-
-
1 membre du CoPil
le directeur- adjoint chargé des RH/RS : François Delage
l’Attaché de l’Administration Hospitalière chargé des RH/RS : Samuel
Vankeneubroucke
2 représentants des organisations syndicales :
o CGT : Elizabeth Faure (suppléée par Bérangère Naffer ou Eric
Meunier)
o
FO : René Cordier
1 directeur : Nathalie Pihan- Fauret
3 cadres supérieurs :
o Allison Riot
o Michel Aguilar
o Sandrine Rouch
2 cadres intermédiaires :
o Caroline Parra
o Syrille Porterie
Objectifs principaux



Engager une démarche de gestion RH auprès des cadres
Intégrer la dimension RH aux projets et comités institutionnels
Faire de la fonction managériale le relais de l’information RH
Cet axe du projet social présente les dispositifs et outils centrés sur les cadres- les
managers- et sur le management des équipes et des hommes. Ce point est essentiel :
dans le contexte d’instabilité chronique des organisations, d’inflation règlementaire
permanente et d’évolutions sociétales fortes notamment dans le niveau d’exigence des
patients, les manageurs ont une mission centrale. L’enjeu est de réussir la conciliation
entre les normes statutaires classiques et les besoins de changements qui vont dans le
sens de l’individualisation croissante des aspirations. La réussite de cet axe du projet
social est une impérieuse nécessité pour la réduction des oppositions et des frais et
l’amélioration de la qualité de vie au travail.
95
Centre Hospitalier du Gers
ACTION
PILOTE
IMPACT
PRIORITE FACILITE
(3 étant
(3 étant le (3 étant
date
l'impact
plus
le plus
prév.
le plus
prioritaire) facile)
fort)
2
1
3
20162017
MOYENS
Redéfinir
DG et DRH
l'organisation
managériale
de
l'établissement (qui
encadre qui)
Définir le périmètre DRH et DF
des délégations RH
(recrutement,
compétences
mobilité, gestion du
temps, évaluation)
Accompagner
les DRH
cadres
dans
leur
fonction
(positionnement,
formation…)
Professionnaliser
la DRH
gestion de projet et
la
conduite
du
changement
Formaliser
DG/ directions
l'information sur les fonctionnelles/
projets
en
cours médecins
auprés
de chefs de pôles
l'encadrement
actualisation
intranet
Formaliser le retour DRH+ cadres
concernant
les
décisions RH prises
dans les projets
Groupe
travail
de
3
2
3
2015
Groupe
travail
de
1
1
3
20172018
Formation
2
3
2
juil
2015
réunions d'info,
points sur les
projets et leur
déroulé,
utiliser
les
réunions
de
fonctionnement
2
3
2
juil
2015
réunions d'info,
points sur les
projets et leur
déroulé,
3
1
3
juil
2015
Action 1 : Redéfinir l’organisation managériale de l’établissement
Le rôle des cadres est essentiel dans le management des équipes et des projets.
La structuration des effectifs et des compétences dans les hôpitaux permet de soutenir le
lien entre le métier de cadre et les métiers de base : la plupart des cadres ont exercé au
sein de l’hôpital. Ils disposent tous de compétences sanctionnées par un diplôme ou par
une VAE (Validation des Acquis et de l’Expérience).
En devenant cadre, le cœur de métier a changé.
Il faut redéfinir les rôles et missions de l’encadrement dans toutes les filières :
soignantes, techniques, administratives.
La redéfinition de l’organisation managériale passe en premier lieu par l’écriture d’un
organigramme fonctionnel au niveau de l’institution.
Action 2 : Définir le périmètre des délégations RH
L’exercice normal des fonctions managériales implique une délégation d’une partie
des fonctions des directions fonctionnelles. Les délégations doivent être opérationnelles,
pratiques et correspondre aux besoins d’autonomie des services.
96
Centre Hospitalier du Gers
Les délégations de gestion touchent les périmètres de la gestion économique et logistique
et les ressources humaines : recrutements, compétences, mobilité, gestion du temps,
évaluation.
Ces délégations de gestion peuvent aller jusqu’ à l’embauche, de l’expression du besoin
jusqu’à la gestion administrative de l’absence, en passant par l’association au
recrutement.
Action 3 : Accompagner les cadres dans leurs fonctions
L’exercice des métiers de l’encadrement suppose des accompagnements : formations,
communication, soutien institutionnel.
L’objectif est de construire et pérenniser un référentiel de management commun à
l’ensemble des cadres du Centre Hospitalier du Gers.
Le Projet Social du Centre Hospitalier du Gers souhaite l’engagement des cadres dans
plusieurs directions, notamment :
- Le développement de leurs compétences nécessaires pour faire face au
changement
- L’engagement des cadres dans la supervision des équipes et
l’accompagnement des équipes et des hommes pour le développement de
leurs potentiels et de leurs savoirs- faire.
Action 4 : Professionnaliser la gestion de projet et la conduite du
changement
a)
Les variations contraintes de l’environnement entraînent des changements
d’organisation, qui impliquent de nombreuses actions transversales et la
multiplication des informations. Ces changements, et la masse des informations,
font du milieu professionnel un lieu de plus en plus complexe.
Dans cette complexité doublée d’instabilité économique émergent des tensions et
un stress importants. La professionnalisation de la conduite du changement peut
intégrer les orientations stratégiques RH, dans l’objectif d’humaniser l’impact des
changements continus qui s’imposent aux professionnels.
b) Le Centre Hospitalier du Gers définira une méthodologie partagée
d’accompagnement des projets pour faire bénéficier les cadres d’outils et
méthodes pour conduire le volet RH des projets.
Action 5 : Formaliser l’information sur les projets en cours auprès
des cadres
Le projet social est porteur de changements importants et positifs. Après le
processus de validation, il est proposé que le Comité de Pilotage du Projet Social évolue
en comité de suivi.
Les cadres sont confrontés à une multiplication des informations qu’il est difficile
de trier.
L’objectif est de faciliter l’appropriation des projets (institutionnels, services, personnels)
par la distribution d’une information pertinente.
La rénovation du site Intranet est une modalité d’action retenue par le groupe.
Action 6 : Formaliser les retours d’informations RH auprès des
cadres
Cette action vise à affiner le processus décisionnel. L’objectif est la
professionnalisation des fonctionnements et des échanges formalisés d’informations entre
la DRH/ RS et l’encadrement.
La rédaction d’un document « Règles de Gestion » est la première étape de ce
processus.
97
Centre Hospitalier du Gers
La deuxième étape consiste à formaliser et développer un dispositif rapide et efficient de
retours d’informations vers les cadres.
Action 7 : Mettre en place les réunions de fonctionnement et de
services
Les situations sont contrastées selon les services : il existe des réunions
professionnalisées de résolution des difficultés (réunions de synthèses dans les services
de soins).
L’objectif est de concilier les lieux et moments d’expression des salariés et les réunions
d’informations.
98
Centre Hospitalier du Gers
4)Les leviers du Projet Social
Ce chapitre concerne les modalités de la formation continue.
Objectifs :
N°
1
2
3
4
5
6
7
B
B
B
B
Faire de la GPMC l’outil du développement professionnel des agents
Mettre en œuvre la réforme de la formation professionnelle et le DPC
ACTION
Réactualiser
la
cartographie
des
métiers
Mettre
à
jour
les
métiers dans AGIRH
Poursuivre
l'analyse
prospective des métiers
et des compétences
Finaliser la procédure
d'élaboration
et
de
réactualisation
des
fiches de poste
Mettre en œuvre les
parcours de carrières
des salariés des filières
techniques,
générales
et administratives
Poursuivre la mise en
œuvre de l'entretien
professionnel
PILOTE
MOYENS PRIORITE FACILI IMPACT date
(3 étant
TE
(3 étant prév.
le plus
(3
l'impact
prioritaire étant le + fort)
)
le plus
facile)
DRH
+
Mr Groupe
3
2
3
2015
Domec
de
travail
DRH
Temps
3
3
3
1er
trim
2015
DRH
+ Groupe
2
1
3
2017
Directions
de
fonctionnelles travail
DRH
+
Mr Groupe
3
3
3
2015
Domec
de
travail
DRH + IRP
Groupe
de
travail
DRH
+
Mr Groupe
Domec
+ de
Directions
travail
fonctionnelles
Optimiser la mobilité DRH
+ Groupe
des compétences
Directions
de
Optimiser la mobilité fonctionnelles travail
des compétences des
agents de la DS
Mettre en place la
mobilité
des
compétences sur les
autres Directions
Mettre en œuvre la DRH + IRP
Groupe
réforme de la formation
de
professionnelle
travail
Elaborer une politique DRH + IRP
Groupe
des
études
de
promotionnelles
travail
Constituer
le
COPIL DRH + Qualité révision
DPC
Cs EPP
Identifier les publics DRH+Formatio création
concernés
n+COPIL
copil
Obtenir l'agrément en DRH+Formation+COPIL
99
3
1
3
20152016
2
2
3
20152016
2
1
3
20162017
2
2
3
2016
2
2
3
2015
3
2
3
2015
2
2
3
2015
3
2
3
2015
Centre Hospitalier du Gers
B
B
tant qu'organisme de
DPC
Identifier le processus DRH+Formation+COPIL
d'élaboration du plan de
DPC
Elaborer le plan de DPC
3
1
3
2016
3
2
3
2016
Groupe 4 : Gestion Prévisionnelle des Métiers et des Compétences
(GPMC), Développement Professionnel Continu (DPC), Formation
Professionnelle (FP) :
-
-
-
1 membre du CoPil : Didier Domec
le directeur- adjoint chargé des RH/RS
l’Attaché de l’Administration Hospitalière des RH / RS ou le chargé de
formation : Sandrine Marynus
2 représentants des organisations syndicales :
o CGT : Angèle Leger
o
FO : Christophe Boucher
1 cadre supérieur :
o Sandrine Rouch
2 cadres de proximité :
Serge Ribaut
Evelyne Olives
1 professionnel technique: Arnaud Zenone
1 professionnel administratif : Ninon Mesa
A) Faire de la GPMC un outil du développement professionnel
Les enjeux de la GPMC sont multiples : possibilité de mettre en adéquation
besoins de l’établissement et attentes des professionnels, pilotage affiné du recrutement.
Action 1 : Réactualiser la cartographie des métiers
Le Centre Hospitalier du Gers a entamé cette démarche : il existe une
cartographie des métiers, régulièrement actualisée. Il s’agit maintenant de généraliser
cette analyse pour favoriser la mobilité interne choisie et créer de véritables parcours
professionnels
Action 2 : Mettre à jour les métiers dans AGIRH
Le processus de mise à jour existe, les modalités pratiques sont définies.
Action 3 : Poursuivre
compétences
la
prospective
des
métiers
et
des
L’objectif principal est d’identifier les métiers sensibles : la démarche est déjà
impulsée. Il en découle la prévention des risques de pertes de compétences, de savoirsfaire et par conséquent d’activités.
Toutes les directions fonctionnelles et des Pôles sont concernées.
100
Centre Hospitalier du Gers
Action 4 : Finaliser la procédure d’élaboration et de réactualisation
des fiches de postes
La procédure existe et est écrite. Il reste à la finaliser et la diffuser.
Action 5 : Mettre en œuvre les parcours professionnels des
salariés des filières techniques et administratives
L’objectif est de construire un dispositif de reconnaissance des compétences des
métiers supports : les agents techniques et les agents des services administratifs sont
peu reconnus et font partie des salaires les plus faibles de l’Hôpital.
Le parcours professionnel sera réécrit dans le respect des statuts pour faciliter les
évolutions de carrière des salariés.
Ce dispositif en faveur des bas salaires sera sanctionné par un accord avec les
partenaires sociaux.
Action 6 : Poursuivre la mise en œuvre de l’entretien professionnel
Le dispositif actuel d’évaluation professionnelle doit évoluer. L’entretien
professionnel est en phase expérimentale sur trois années. Il est progressivement étendu
et amélioré par la prise en compte des bilans de la phase précédente.
L’accent doit être mis sur l’expression des besoins et les attentes des évalués,
avec des espaces de discussion ouverts avec l’évaluateur.
Le dispositif de déploiement prévoit une formation dédiée.
Action 7 : Optimiser la mobilité des compétences
- Optimiser la mobilité des compétences des agents de la Direction des Soins
- Mettre en place la mobilité des agents des autres directions
L’objectif est de réaffirmer la nécessité de la mobilité et sa légitimité. La mobilité doit
cependant être améliorée pour lier mobilité et parcours professionnels, favoriser les
mobilités choisies et concilier mobilité et compétences pour garantir la continuité des
activités tant pour les services que pour les professionnels.
B) Mettre en œuvre la réforme de la formation professionnelle
Cet objectif regroupe en trois parties plusieurs actions proposées par le groupe de
travail :
-
-
La réforme de la formation professionnelle : une réforme est en cours
d’élaboration au plan national
L’actualisation d’une politique des études promotionnelles pour concilier les
besoins de l’établissement et les promotions sociales et professionnelles des
agents
La mise en place du dispositif DPC, avec l’ambition d’ériger le Centre
Hospitalier du Gers en organisme DPC. Cet objectif implique de faire le lien
avec les EPP et de rapprocher formation des personnels non- médicaux et
formation médicale continue. Ce point est essentiel : il faut passer d’une
dimension de développement séparé des formations lié à des statuts à une
dimension de projet commun de développement professionnel lié aux EPP.
101
Centre Hospitalier du Gers
5)Le Dialogue social
Groupe 5 : Dialogue social et expression des salariés
-
-
1 membre du CoPil : François Delage
le directeur- adjoint chargé des RH/RS
4 représentants des organisations syndicales :
CGT : Fabrice Lamarque, Karen Pinarel
FO : René Cordier et Eric Aimar
1 Attaché d’Administration Hospitalière : Jean-Sébastien Lonjou
1 psychologue : Chantal Dejean-Dupebe
Le constat doit être fait d’une « panne » du dialogue social en 2014 : « boycott » du CTE
par l’organisation syndicale majoritaire, non-conformité du fonctionnement du CHSCT
devenu un organe « politique » faute d’expression du CTE, absence de réel plan de
prévention des risques et de réactualisation du Document Unique faute de dynamique de
concertation interne au CHSCT.
Dans ce contexte, la qualité de vie au travail, idée centrale qui sous- tend le Projet
Social, nécessite absolument un dialogue social de qualité : il est réaffirmé à ce stade
que les démarches de qualité de vie au travail « mettent en avant le rôle des salariés et
de leurs représentants en tant qu’acteurs des solutions organisationnelles proposées, aux
côtés des directions et de l’encadrement »
C’est pourquoi la relance du dialogue social implique :
- Le développement d’un dialogue réciproque de qualité avec les organisations
syndicales
- Le développement des espaces d’expression des salariés
102
Centre Hospitalier du Gers
N°
1
2
3
4
5
6
7
ACTION
PILOTE MOYENS PRIORITE FACILITE IMPACT date
(3 étant le (3 étant
(3
prév.
+
le plus
étant
prioritaire facile) l'impact
)
le +
fort)
Remettre la consultation des DG,
Groupe
3
2
3
2015
organisations
syndicales DRH et de
dans le dialogue social
IRP
travail
Améliorer la circulation de
l'information (messagerie)
Prendre
en
compte
les
absences pour motif syndical
dans la gestion des effectifs
conformément
à
la
règlementation.
Mettre en place les réunions
de préparation (ordre du
jour) des instances : CHSCT, CTE et CAP
Remettre à plat les règles de
fonctionnement
des
instances (conformément au
droit)
Harmoniser la planification DRH + Groupe
3
3
3
Fin
des réunions + agenda IRP
de
2014
partagé
sur
dates
des
travail
réunions.
Présenter les organisations DRH + Groupe
3
3
3
2015
syndicales dans l'intranet
IRP + de
DSIO
travail
Mettre en place une réflexion DRH + Groupe
3
3
3
2015
pour donner accès
aux IRP + de
organisations syndicales à DSIO
travail
l'intranet
Pérenniser l'enquête de satisfaction DRH
+
2
2
3
2015du personnel : réalisation, analyse et AXE
1
2016
traitement (baromètre social)
G2
Définir et mettre en œuvre DRH + Groupe
2
2
3
2016
des modes formalisés de Directio de
communication
dans
les ns
travail
services
(réunion
de fonctio
service…)
nnelles
Mise en place d'un agenda DSI,
DSI,
2
3
2
2015
partagé pour valoriser les directio cellule
conférences,
formations, ns
qualité,
actions dans services
fonctio cellule
nnelles communi
cation
intranet
103
Centre Hospitalier du Gers
Action 1 : Remettre la consultation des organisations syndicales
dans le dialogue social
Le dialogue social doit être guidé par 5 principes majeurs :
1-La neutralité de l’administration à l’égard des organisations syndicales et
réciproquement
2-L’interdiction de toute discrimination à raison des opinions, notamment syndicales
3- Le principe d’égalité de traitement indique que les personnels investis d’un mandat
syndical ne doivent être ni pénalisés, ni avantagés dans leur carrière
4- L’assimilation entre les agents totalement déchargés d’activité de service et les
agents qui consacrent une partie de leur temps à des activités syndicales conformément
à la règlementation
5- Le maintien du lien fonctionnel des agents avec leur administration pour s’assurer que
l’exercice d’activités syndicales s’inscrit dans le cadre d’un suivi de leur parcours
professionnel.
Pour respecter ces principes et pour faire vivre le dialogue social, il est proposé :
-
D’améliorer la circulation de l’information : l’intranet doit être un outil de circulation
rapide et efficace de l’information à destination des représentants du personnel
- De prendre en compte les absences pour motif syndical dans la gestion des
effectifs : les personnels investis d’un mandat syndical doivent pouvoir
bénéficier des temps syndicaux conformément à la règlementation.
- De mettre en place les réunions de préparation des instances : CAPL, CTE,
CHSCT
- De remettre à plat les règles de fonctionnement des instances
Action 2 : Harmoniser la planification des réunions
L’objectif est de permettre la participation à ces réunions et de proposer des
conditions matérielles facilitant l’efficience des rencontres.
Action 3 : Présenter les organisations syndicales dans l’intranet
L’objectif est de permettre une présentation des organisations syndicales, parties
prenantes au fonctionnement de l’établissement, à l’intranet. Cette politique est une
application concrète des règles de représentativité et de reconnaissance des partenaires
sociaux.
Action 4 : Mettre en place une réflexion pour donner accès aux
organisations syndicales à l’intranet
Positionner dans l’Intranet une Rubrique Sociale avec les ordres du jour des
instances et le compte-rendu des instances.
Action 5 : Pérenniser l’enquête de satisfaction des personnelsbaromètre social
Le baromètre social fait partie des critères externes de qualité des relations
sociales. Le questionnaire est préparé, traité et analysé en commun avec les
organisations syndicales pour en garantir l’objectivité.
104
Centre Hospitalier du Gers
Action 6 : définir et mettre en œuvre des modes formalisés de
communication dans les services
Il s’agit de garantir l’expression des salariés par l’organisation régulière de
réunions de fonctionnement.
Les objectifs sont :
- Favoriser la concertation dans les prises de décision : l’association des
professionnels aux choix de service ou institutionnels est à privilégier, pour
bénéficier de leur regard sur les organisations et prendre en considération leurs
souhaits dans la mesure du possible.
-
Favoriser le dialogue social au sein des pôles : les pôles sont un nouvel espace dans
lequel le dialogue social avec les personnels doit se développer.
Une place doit être trouvée pour les organisations syndicales dans cette organisation
polaire.
Action 7 : mise en place d’un agenda partagé pour valoriser les
formations, conférences, initiatives dans les services
L’enjeu est une valorisation des actions entreprises et la reconnaissance des
professionnels qui portent ces actions.
Il s’agit aussi de présenter positivement les unités et les professionnels.
Ces actions peuvent être étendues aux services techniques, généraux et administratifs.
La dynamique de modernisation sociale
Le Nouveau Projet Social propose un cadre souple pour permettre la construction
pragmatique de solutions adaptées.
Il faut laisser aux professionnels et aux équipes les marges d’initiatives, de créativité et
de progression. Il faut aussi s’adapter aux évolutions à venir pour un projet d’une durée
de 5 ans.
Pour réussir le Projet Social, il est proposé au niveau de la DRH/ RS :
Une organisation cohérente de la gestion des ressources humaines
La DRH/ RS doit s’adapter et adapter ses fonctionnements aux enjeux du projet
social, notamment :
- Mener une réflexion sur le projet de direction, dans un premier temps basé
sur des objectifs prioritaires transversaux aux services
- Adopter une pratique toujours plus personnalisée et qualitative de la GRH.
- Faciliter les démarches des personnels en difficulté, en développant une
approche globale des situations (paye, service social, organisation du temps
de travail)
- Viser une gestion des ressources humaines harmonisée avec les directions
fonctionnelles, notamment la direction des soins et la direction des services
logistiques
- Faire évoluer le Système d’Information de telle sorte qu’il dispose d’un volet
RH : intégrer la logique métier, renouvellement de l’offre de tableaux de
bords pour accompagner l’analyse stratégique, institutionnelle et polaire.
105
Centre Hospitalier du Gers
L’appropriation et le suivi du nouveau Projet Social :
Le processus de validation du projet d’établissement, dont le projet social constitue
un volet, prévoit une validation institutionnelle.
Il est proposé que le comité de pilotage s’érige en comité de suivi et de mise en œuvre.
L’objectif de ce comité sera de désigner des référents pour chaque objectif retenu, pour
traduire en fiche action opérationnelle.
La communication interne et externe
Le Nouveau Projet Social sera présenté aux professionnels selon un plan de
communication institutionnel.
L’éthique
-
professionnelle au service du management des hommes :
La non- tolérance institutionnelle envers les formes de discrimination
Prévenir et gérer les situations de harcèlement
Le respect des divergences et des conceptions différentes du travail
« Au sein du Centre hospitalier du Gers, aucune forme de discrimination n’est
tolérée, qu’elle soit fondée sur le sexe, les origines ethniques ou sociales, la
religion ou les convictions, les opinions politiques ou syndicales, un handicap,
l’âge, l’orientation sexuelle ou l’emploi occupé»
106
Centre Hospitalier du Gers
PROJET DE PRISE EN CHARGE DES
PATIENTS
107
Centre Hospitalier du Gers
108
Centre Hospitalier du Gers
Sommaire
Introduction ............................................................................................................. 110
1)
Méthodologie d’élaboration ................................................................................. 110
2)
Les orientations stratégiques ............................................................................... 111
3)
Fiches actions .................................................................................................... 112
109
Centre Hospitalier du Gers
Introduction
Comme pour les autres volets du projet d’établissement, la construction du projet de
prise en charge des patients a été menée dans une démarche participative impliquant à
la fois la communauté médicale, les équipes soignantes et la direction.
Ce projet a été piloté par la directrice des affaires médicales et générales et/ou l’attachée
d’administration de la DAMG.
1)Méthodologie d’élaboration
Un comité de pilotage spécifique a été constitué pour cette démarche de réflexion
stratégique et était composé :
Docteur Labouret, représentant de la CME
Docteur Sagodi, membre du corps médical
Cécile Bergada, Directrice DAMG
Allison Riot, AAH DAMG
Nathalie Pihan-Fauret, Coordonnateur général des soins
Sandrine Rouch, Assistante de pôle de psychiatrie infanto-juvénile
Jean-Pierre Biocalti, Assistant de pôle de psychiatrie adulte
Nadia Imalous, Qualité
Brigitte Denu, représentante des usagers
La démarche a été menée en trois temps :
 Une phase de diagnostic et d’état des lieux qui s’est appuyée sur les analyses
réalisées pour le projet médical. Cette étape s’est déroulée entre le mois d’avril et le
mois de juin 2014.

Une phase de définition des orientations stratégiques, avec discussion entre les
membres du comité de pilotage au cours de l’été 2014.

Puis une étape de construction du projet de prise en charge des patients entre les
mois de septembre et décembre 2014. Des groupes de travail spécifiques ont été
constitués. Les différents groupes de travail du projet de prise en charge, pilotés par
la directrice des affaires médicales et générales et/ou l’attachée d’administration de la
DAMG, ont mobilisé par leur présence à un ou plusieurs groupes :
4 cadres supérieurs de santé ou cadre socio éducatif
6 cadres de santé
3 représentants des usagers
3 techniciens supérieurs hospitaliers
7 infirmiers
2 éducateurs spécialisés
3 représentants des familles (MAS)
1 AMP
7 praticiens hospitaliers dont le Président de la CME
2 psychologues
2 adjoints des cadres
5 adjoints administratifs
110
Centre Hospitalier du Gers
-
1 secrétaire médicale
4 assistantes sociales
1 éducateur technique spécialisé
Toute au long de cette démarche d’élaboration, les pilotes du projet ont veillé avec
l’équipe CNEH à garantir la cohérence avec les travaux menés en parallèle sur le projet
médical et sur le projet de soins.
2)Les orientations stratégiques
Dans un premier temps, le projet de prise en charge des patients a identifié
trois orientations stratégiques :
 Axe 1 : le parcours de soins du patient
 Axe 2 : les droits du patient
 Axe 3 : les relations extérieures de l’établissement
Le travail de mise en cohérence des différents volets constitutifs du projet
d’établissement réalisé avec le CNEH a amené la directrice des affaires médicales et
générales et les membres du Comité de Pilotage du projet à recentrer le projet de prise
en charge des patients sur l’axe 2 (droits du patient), les autres axes étant intégrés et
détaillés dans le projet médical.
Le cœur du projet de prise en charge du patient se recentre sur les droits du patient
(axe2) avec les cinq objectifs généraux suivants :
Application des lois n° 2002-303 du 4 mars 2002 et n° 2005-370 du 22
avril 2005
-
Objectif 1 : Poursuivre l'application des lois sur les droits du patient
Objectif 2 : Placer les droits du patient dans l'évolution de la culture de
l'établissement
Application de la loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 (structures médico
sociales MAS Villeneuve et du CSAPA)
-
-
Objectif 1 : Poursuivre l'application des lois sur les droits du patient Assurer les
prises en charge médico-sociales de la MAS Villeneuve et du CSAPA dans leurs
spécificités réglementaires
Objectif 2 : Placer les droits du patient dans l'évolution de la culture de
l'établissement Reconnaitre et accompagner les structures médico-sociales dans
leurs missions
Sécurité physique et morale des personnes dans l'établissement
-
Objectif 1 : Renforcer la prévention des risques
Objectif 2 : Améliorer les conditions d'accueil du patient et du public
Objectif 3 : Lutter contre les trafics divers et l'intrusion de visiteurs indésirables
111
Centre Hospitalier du Gers
La prise en charge des majeurs protégés
-
Objectif 1 : Définir l'avenir du service des tutelles en lien avec les évolutions
institutionnelles
Objectif 2 : Elaborer une politique de prise en charge des majeurs protégés en
renforçant les relations partenariales
Les droits des patients faisant l'objet de soins psychiatriques sans
consentement
-
Objectif 1 : Faire un point d'étape et l'analyse quant aux pratiques locales sur les
soins psychiatriques sans consentement
Objectif 2 : Poursuivre l'application des lois de 2011-2013 sur les droits du patient
en soins psychiatriques sans consentement
3)Fiches actions
112
Centre Hospitalier du Gers
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Centre Hospitalier du Gers
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Centre Hospitalier du Gers
115
Centre Hospitalier du Gers
116
Centre Hospitalier du Gers
117
Centre Hospitalier du Gers
118
Centre Hospitalier du Gers
PROJET QUALITE ET
GESTION DES RISQUES
119
Centre Hospitalier du Gers
120
Centre Hospitalier du Gers
Sommaire
1)
Exigences et cadre de référence .......................................................................... 122
2)
Déclinaison de la politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins ..... 123
3)
Moyens et ressources mis en place ...................................................................... 131
4)
Modalités de suivi et d’évaluation de la politique ................................................... 132
121
Centre Hospitalier du Gers
Le projet d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins correspond à la politique
de l’établissement en matière de qualité et de gestion des risques. Il a été élaboré par un
groupe de travail constitué de la direction des soins et de la cellule qualité, puis soumis
au Comité de pilotage Qualité - Gestion des risques (COPIL QGR) de l’établissement pour
avis et validation.
L’évaluation du projet Qualité – Gestion des risques du Projet d’Etablissement 2010 –
2014 a permis de définir les orientations du nouveau projet.
Ce nouveau projet s’appuie également sur les données issues :
- Des résultats de la certification V2010 et des plans d’actions engageant
l’établissement pour la prochaine visite de certification
- Des exigences de la certification V2014
- De l’état d’avancement des actions inscrites dans le programme QGR 2014.
1)Exigences et cadre de référence
La qualité des soins constitue un enjeu primordial pour le système de santé, ses usagers
et les établissements. Les exigences sont multiples : assurer la sécurité des soins,
associer les patients plus étroitement à leur prise en charge, asseoir des pratiques
professionnelles sur des données scientifiques reconnues et maîtriser les coûts de la
santé.
Face à cette complexité, la présente politique contribue à la garantie de prestations de
soins de qualité effectuées dans les règles de l’art médical et des bonnes pratiques de
soins, de gestion administratives, managériales, logistiques et techniques.
Quelques grandes orientations structurent et animent les démarches qualité et gestion
des risques et donnent un sens au programme et aux projets mis en œuvre. Elles sont
encadrées par les différents axes de la politique nationale et régionale de santé publique,
ainsi que par les enjeux internes et contractuels sur lesquels le Centre Hospitalier est
engagé, les démarches de certification et les informations provenant du système qualité
- gestion des risques :
- Plans nationaux de santé publique
Schéma Régional d'Organisation Sanitaire
Le projet régional de santé (PRS),
le schéma régional d’organisation médico-sociale (SROMS),
Le schéma régional de prévention (SRP),
le programme régional d’accès à la prévention et aux soins des personnes les
plus démunies (PRAPS)
- La loi Hôpital Patient Santé et Territoire du 21 juillet 2009, le Code de la Santé
publique (CSP) et le Code de l’action sociale et des familles (CASF).
- Contrat Pluriannuel d'Objectif et de Moyens 2013-2017
-
- Projet d’établissement, projets de pôles
- Autorisations d’activités
- Réglementation
- Certification de la Haute Autorité de Santé
- Evaluations des pratiques professionnelles
- Reconnaissances externes ciblées (conventions tripartites, évaluation externe
en médico-social, inspections ou certifications spécifiques)
- Les indicateurs nationaux (Bilan LIN, IPAQSS)
122
Centre Hospitalier du Gers
- Les référentiels de la Haute Autorité de Santé et de l’ANESM
- Les outils du système qualité et gestion des risques (signalements et analyse
des événements indésirables, vigilances, audits et évaluations des pratiques,
cartographie des risques, expression des usagers)
- L’activité propre des structures et groupes de travail internes existants
2)Déclinaison de la politique d’amélioration de la
qualité et de la sécurité des soins
Axe n°1 : Démarche qualité
 Objectif 1.1. Manager la démarche d’amélioration de la qualité et de la
sécurité des soins
Les actions porteront sur la définition des politiques et orientations
stratégiques telles que demandées dans le cadre de la certification pour un
certain nombre de domaines (développement durable, qualité de vie au
travail, respect des droits des patients, etc.).
Certaines politiques sont déjà écrites, d’autres seront précisées dans les
différents projets du projet d’établissement 2015-2019, certaines restent à
formaliser. Une trame commune sera établie au niveau institutionnel pour la
formalisation des politiques.
 Objectif 1.2. Développer et renforcer la culture de la qualité et de la
sécurité des soins
Des outils et des supports de communication sur la démarche qualité – gestion
des risques existent au sein de l’établissement; ils seront optimisés
notamment en terme de fréquence de diffusion.
 Objectif 1.3. Faciliter l'accès à la gestion documentaire qualité
Les actions porteront sur le paramétrage et le déploiement du logiciel de
gestion électronique des documents acquis en 2014 par l’établissement.
123
Centre Hospitalier du Gers
AXE 1 : Démarche qualité
OBJECTIFS
1.1. Manager la démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins
1.2. Développer et renforcer la culture de la qualité et de la sécurité des soins
1.3. Faciliter l'accès à la gestion documentaire qualité
N°
ACTION
PILOTE
MOYENS
PRIORITE
IMPACT
FACILITE
(3 étant
(3 étant le plus (3 étant le plus
l'impact le plus
prioritaire)
facile)
fort)
date prév. date réalisat.
Formaliser les politiques attendues du manuel de
certification V2014 :
- développement durable
Mme PARRA, DSET
- respect des droits des patients
Mme BERGADA,
DAMG
- amélioration de la qualité et de la sécurité des soins
(comprenant la politique EPP)
- gestion des emplois et des compétences
- qualité de vie au travail
1.1.1.
Mme PIHAN
FAURET, DS
trame commune et
accompagnement
par la cellule
Mme PUJOS, DSET qualité,
- achat et relations avec les fournisseurs
circuit de validation
- maitrise des consommations et des dépenses d'énergie Mme PUJOS, DSET du document à voir
avec chaque pilote
M. DELAGE, DRH
M. DELAGE, DRH
3
2
3
sept-15
appui
méthodologique par
la cellule qualité
3
2
2
déc-15
- gestion des déchets
Mme PARRA, DSET
- maitrise du risque infectieux
Mme VALLEREAU,
DS
- amélioration de la qualité de la prise en charge
médicamenteuse du patient
Dr MILLOT
- identitovigilance
DR PETROVICIU,
SIM
1.1.2.
Constituer le manuel qualité relatif à la prise en charge
médicamenteuse des patients
Dr MILLOT
1.1.3.
Intégrer des objectifs et des indicateurs qualité - gestion M.
OCHRYMCZUK
des risques dans les contrats de pôle
Chefs de pôle
3
2
3
déc-15
1.2.1.
Définir les modalités de communication du tableau de bord
Mme DUPIN,
incluant une planification annuelle des évaluations (audits, EPP,
cellule qualité
etc.)
Commission EPP
3
1
3
janv-15
1.2.2
Communiquer sur les résultats de la démarche qualité -gestion
des risques (élaboration et suivi du programme) au travers des
outils institutionnels (lettre mensuelle, qualipsy, intranet)
Mme IMALOUS,
cellule qualité
Cellule qualité
Service
communication
Reprographie
1
3
2
2015- 2019
1.3.1.
Mettre en œuvre la Gestion Electronique des Documents (GED) :
définir des modalités de classement des documents qualité,
mettre à jour la procédure de gestion des documents qualité,
assurer la reprise des documents qualité existants
Service
Mmes IMALOUS /
informatique,
DUPIN, cellule
groupe de travail
qualité
sur l'intranet
3
1
3
oct-15
LIBELLE INDICATEUR
N° ACTION
VALEUR INDICATEUR
existante
cible
documents
formalisés
et validés
document
formalisé et
validé
Politiques validées et présentées aux instances
1.1.1.
/
Manuel qualité diffusé dans les unités
1.1.2.
/
Diffusion du tableau de bord des évaluations sur l'intranet
1.2.1.
2 mises à jour par 3 mises à
an
jours par an
Nb de mises à jour intranet
1.2.2.
2 mises à jour par 3 mises à
an
jours par an
Nb de qualipsy annuels
Nb de lettres mensuelles (articles relatifs à la démarche QGR)
1.2.2.
1.2.2.
aléatoire
aléatoire
Mise à jour de la procédure de gestion des documents qualité
1.3.1.
/
Nombre de procédures disponibles sur l'application GED
1.3.1.
/
124
4 par an
2 par an
document
formalisé et
validé
100%
atteinte
Centre Hospitalier du Gers
Axe n°2 : Evaluations externes
 Objectif 2.1. Poursuivre l'engagement dans la démarche d'évaluation
externe de la MAS Villeneuve
L’évaluation interne et l’évaluation externe de la MAS ayant eu lieu, les actions
porteront sur la mise en œuvre des actions d’amélioration issues de ces
évaluations.
 Objectif 2.2. Préparer l'évaluation externe du CSAPA
Les actions porteront sur la réalisation de l’évaluation interne puis de
l’évaluation par un organisme externe.
 Objectif 2.3. Préparer la visite de certification V2014
Il s’agira de préparer la visite en alimentant le compte qualité dans les délais
demandés par la HAS, en formalisant les processus de l’établissement et en
réalisant l’autodiagnostic qualité.
AXE 2 : Evaluations externes
OBJECTIFS
2.1. Poursuivre l'engagement dans la démarche d'évaluation externe de la MAS Villeneuve
2.2. Préparer l'évaluation externe du CSAPA
2.3. Préparer la visite de certification V2014
PRIORITE
N°
ACTION
PILOTE
MOYENS
FACILITE
IMPACT
(3 étant
(3 étant le plus (3 étant le plus
l'impact le plus
prioritaire)
facile)
fort)
date prév. date réalisat.
2.1.1.
Mettre en œuvre les actions d'amélioration issues de
Mme GELLE,
l'évaluation interne et de l'évaluation externe de la MAS cadre de santé
Professionnels
de la MAS, DS
Moyens
financiers
1
1
2
déc-19
2.2.1.
Réaliser l'évaluation interne du CSAPA selon les
recommandations de l'ANESM et élaborer un plan
d'actions d'amélioration
M. CAZENAVE
cadre de santé
du CSAPA
Groupe de
travail
Cadre assistant
de pôle
3
1
2
juin-15
2.2.2
Transmettre le rapport d'évaluation interne du CSAPA
aux tutelles dans le respect des délais (au plus tard juin
2015)
Cadre assistant
Mme BERGADA de pôle et cadre
directrice DAMG de santé du
CSAPA
3
3
3
juin-15
2.2.3.
Réaliser l'évaluation externe du CSAPA (choix d'un
M. CAZENAVE
prestataire externe habilité par l'ANESM et déroulement
cadre de santé
de l'évaluation externe jusqu'à la remise du rapport par
du CSAPA
le prestataire)
Prestataire
externe,
Cadre assistant
de pôle, DS,
Cellule marché,
cellule qualité
2
2
3
avr-17
2.2.4.
Transmettre le rapport d'évaluation externe du CSAPA
aux tutelles dans le respect des délais (au plus tard juin
2017)
Cadre assistant
de pôle et cadre
Mme BERGADA
de santé du
directrice DAMG
CSAPA
DS
2
3
3
juin-17
2.3.1.
Identifier les pilotes de processus sur les thématiques
prioritaires définies par la HAS, définir leur missions
Mme PIHAN
FAURET,
Directeur des
soins
3
2
2
janv 2015
2.3.2.
Formaliser les processus
3
1
2
juin 2015
2.3.3.
Alimenter le compte qualité selon les exigences de la
HAS
3
3
2
août 2015
Cellule qualité,
COPIL QGR
Pilotes de
S. DUPIN, cellule
processus
qualité
COPIL QGR
N. IMALOUS,
COPIL QGR
cellule qualité
125
Centre Hospitalier du Gers
LIBELLE INDICATEUR
N° ACTION
VALEUR INDICATEUR
existante
cible
Tableau de suivi des actions mis à jour annuellement
2.1.1.
/
2 mises à
jour / an
Plan d'actions formalisé
2.2.1.
/
document
formalisé et
validé
Date de transmission du rapport d'évaluation interne du CSAPA
2.2.2.
/
juin 2015
Remise par le prestataire du rapport d'évaluation externe du CSAPA
2.2.3.
/
avril 2017
Date de transmission du rapport d'évaluation externe du CSAPA
2.2.4.
/
juin 2017
Pilotes de processus identifiés et missionnés
2.3.1.
/
Fiche de missions des pilotes de processus formalisée
2.3.1.
/
Nombre de processus formalisés (carte d'identité par processus)
2.3.2.
/
Date de transmission du compte qualité
2.3.3.
/
document
formalisé et
validé
document
formalisé et
validé
12 en 2015
20 en 2019
aout 2015
Axe n°3 : Sécurité des soins
 Objectif 3.1. Déployer la cartographie des risques a priori pour les patients
pris en charge en intrahospitalier et extrahospitalier
L’analyse des risques a priori pour les patients a été initiée en 2012. Par
priorisation, ce travail a démarré dans les unités d’admission (pôle de psychiatrie
adultes et pôle de psychiatrie infanto-juvénile) et au CMP de Lectoure en s’appuyant
sur des groupes de travail associant les professionnels de ces unités de soins. La
cartographie des risques des unités d’admission et celle du CMP de Lectoure sont en
cours de finalisation, suivront la définition et la mise en œuvre des plans d’actions
pour les risques prioritaires à traiter.
Le déploiement de la cartographie des risques patients sur les autres unités (intra
et extra) de l’établissement est planifié sur 2015 et 2016; le travail se poursuivant
dans un premier temps sur l’ensemble des CMP de l’établissement.
 Objectif 3.2. Renforcer la culture de signalement des événements
indésirables
Le dispositif de signalement des EI a été revu en 2013 et 2014 avec la mise en
place du logiciel de signalement et de traitement des EI. Après une année
d’utilisation du logiciel, les actions à venir porteront sur les réajustements à réaliser
en terme de paramétrage et d’ergonomie du logiciel en fonction du retour
d’expérience. Les actions seront également centrées sur la sensibilisation et la
formation des professionnels aux signalements des EI (appropriation du dispositif et
des outils par les professionnels). La dynamique impulsée par la cellule de
prévention des risques permettra de garantir l’analyse des événements indésirables
graves et/ou récurrents et le suivi des actions de réduction des risques.
 Objectif 3.3. Optimiser l'organisation permettant de faire face
différentes situations de crise
Le plan blanc et ses annexes formalisés en 2010 sont en cours de révision.
126
aux
atteinte
Centre Hospitalier du Gers
 Objectif 3.4. Fiabiliser l'identification du patient à toutes les étapes de
sa prise en charge
Le travail de la Cellule d’Identito-Vigilance (CIV) devra être poursuivi et
intensifié. Elle veillera à la mise en œuvre du plan d’actions formalisé suite à la
visite de certification V2010 et engageant l’établissement pour la prochaine
visite de certification.
127
Centre Hospitalier du Gers
AXE 3 : Sécurité des soins
OBJECTIFS
3.1. Déployer la cartographie des risques a priori pour les patients pris en charge en intrahospitalier et extrahospitalier
3.2. Renforcer la culture de signalement des événements indésirables
3.3. Optimiser l'organisation permettant de faire face aux différentes situations de crise
3.4. Fiabiliser l'identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge
N°
ACTION
PILOTE
3.1.1.
Mettre en oeuvre le plan d'actions de réduction des
risques critiques identifiés dans les cartographies des
unités d'admission et du CMP de Lectoure
S. DUPIN, cellule
qualité
3.1.2.
Formaliser la cartographie des risques a priori sur les
autres CMP afin d'identifier les risques prioritaires à
traiter
S. DUPIN, cellule
qualité
3.1.3.
Mettre en oeuvre le plan d'actions de réduction des
risques critiques identifiés dans les cartographies CMP
S. DUPIN, cellule
qualité
3.1.4.
Formaliser la cartographie des risques a priori sur les
autres unités intrahospitalières (priorisation des
unités)
S. DUPIN, cellule
qualité
3.1.5.
MOYENS
Cadres de santé
des unités
concernées avec
l'équipe médico
soignante
Moyens financiers
Cadres de santé
des unités
concernées avec
l'équipe médico
soignante
Cadres de santé
des unités
concernées avec
l'équipe médico
soignante
Moyens financiers
Cadres de santé
des unités
concernées avec
l'équipe médico
soignante
PRIORITE
FACILITE
(3 étant le plus
prioritaire)
(3 étant le plus
facile)
IMPACT
(3 étant
l'impact le plus
fort)
date prév.
3
1
3
déc 2015
3
2
2
déc 2015
2
1
3
déc 2016
2
2
2
déc 2016
Mettre en oeuvre le plan d'actions de réduction des
risques critiques identifiés dans les cartographies des
unités intrahospitalières
Cadres de santé
des unités
S. DUPIN, cellule concernées avec
qualité
l'équipe médico
soignante
Moyens financiers
1
1
3
déc 2019
3.2.1.
Mettre à jour la procédure de signalement des EI
(informatisation du circuit, intégration du signalement
des chutes, modalités de traitement des signalements
des erreurs médicamenteuses)
En collaboration
avec la DAMG et la
S. DUPIN, cellule
Cellule de
qualité
prévention des
risques
3
3
1
sept 2015
3.2.2.
Poursuivre la formation des professionnels au
signalement des EI et à l'utilisation de l'application
informatique (prévoir la diffusion pour les nouveaux
agents des guides d'utilisation du logiciel)
S. DUPIN, cellule En collaboration
qualité
avec la DAMG
2
3
2
déc 2016
3.2.3.
Sensibiliser les professionnels au risque d'erreurs
médicamenteuses
Mme BARLA
1
2
2
2015-2019
3.2.4.
Assurer le suivi des actions d'amélioration issues de
l'analyse des EIG et EIR
DAMG, Cellule de
S. DUPIN, cellule
prévention des
qualité
risques
1
1
2
2015-2019
3.3.1.
Actualiser le plan blanc de l'établissement
Mme BERGADA
CODIR
directrice DAMG
2
2
2
juin 2015
3.4.1.
Formaliser la composition nominative de la CIV et son
mode de fonctionnement (règlement intérieur)
Dr PETROVICIU
DIM
SIM, CIV
3
3
1
juin 2015
Mettre à jour la charte d'identification du patient et
définir la politique identitovigilance
Mettre en œuvre les actions d'amélioration définies en
CIV
Dr PETROVICIU
DIM
Dr PETROVICIU
DIM
SIM, CIV
3
2
2
déc 2015
SIM, Cellule
qualité, CIV
3
2
2
déc 2015
3.4.2.
3.4.3.
128
Pharmacie,
Laboratoires,
Cellule qualité
date réalisat.
Centre Hospitalier du Gers
LIBELLE INDICATEUR
N° ACTION
VALEUR INDICATEUR
existante
Nb de risques prioritaires à traiter
3.1.1.
3.1.3.
3.1.5.
/
Etat d'avancement des actions de réduction des risques
3.1.3.
3.1.5.
/
Nombre de cartographies des risques formalisées
3.1.2.
3.1.4.
2
Mise à jour et diffusion de la procédure de signalement et de
traitement des EI
3.2.1.
/
Nb de professionnels formés au signalement des EI
3.2.2.
/
Nb d'actions de communication auprès des professionnels pour les
sensibiliser à la prévention des erreurs médicamenteuses
3.2.3.
/
Bilan annuel des EI
3.2.4.
/
Plan blanc validé et date de dernière mise à jour
3.3.1.
/
Règlement intérieur de la CIV et composition mis à jour
3.4.1.
/
Charte d'identification du patient et politique formalisées
3.4.2.
/
Etat d'avancement des actions inscrites dans le plan d'actions CIV
3.4.3.
/
cible
5% du nb
total de
risques
80% des
actions
réalisées à
l'échéance
prévue
27
document
formalisé et
validé
50% des
agents
2 / an
document
formalisé et
validé
document
formalisé et
validé
document
formalisé et
validé
document
formalisé et
validé
80% des
actions
réalisées à
l'échéance
prévue
Axe n°4 : Evaluation des pratiques professionnelles (EPP)
 Objectif 4.1. Définir la politique d'EPP
La stratégie de développement de l’EPP doit être révisée. Les missions et la
composition de la commission DPC médical / EPP doit être réajustée pour tenir
compte de l’évolution de l’organisation des démarches EPP et en lien avec le
développement du DPC.
 Objectif 4.2. Evaluer les parcours patients suivant la méthode du
patient traceur
L’établissement planifie des actions de formation sur la méthode du patient
traceur compte-tenu des exigences de la HAS sur les nouvelles méthodes
d’évaluation lors de la visite de certification. Cette formation permettra une
appropriation et une mise en œuvre de la méthode par les professionnels.
 Objectif 4.3. Evaluer les processus de prise en charge des patients
129
atteinte
Centre Hospitalier du Gers
Afin d’évaluer la qualité de la prise en charge des patients, l’établissement
prévoit de former les professionnels à l’audit de processus et de planifier des
évaluations selon diverses méthodes (audit des procédures, recueil des
indicateurs, etc.). Le programme QGR permettra d’assurer un suivi des actions
d’amélioration issues de ces évaluations.
AXE 4 : Evaluation des pratiques professionnelles
OBJECTIFS
4.1. Garantir la pérennité du dispositif de pilotage des démarches EPP
4.2. Evaluer les parcours patients suivant la méthode du patient traceur
4.3. Evaluer les processus de prise en charge des patients
PRIORITE
N°
4.1.1.
4.1.2.
4.1.3.
4.2.1.
4.2.2.
4.3.1.
4.3.2.
4.3.3.
4.3.4.
ACTION
Evaluer la stratégie de développement des EPP et
l’engagement des professionnels
Revoir la composition et le fonctionnement de la
commission DPC médical / EPP (intégration de
nouveaux professionnels et des nouveaux référents
des démarches EPP)
Réaliser, en commission EPP, le suivi des démarches sur
l'évaluation de la pertinence des soins (nb d'EPP,
actions d'amélioration définies, impact sur
l'amélioration des pratiques)
Former les professionnels à la méthode du patient
traceur
PILOTE
MOYENS
(3 étant le plus
prioritaire)
FACILITE
IMPACT
(3 étant
(3 étant le plus
l'impact le plus
facile)
fort)
date prév.
Dr NADJI, Pdt
Cellule
commission EPP qualité
3
2
2
mars 2015
Dr NADJI, Pdt
Cellule
commission EPP qualité
2
2
3
déc 2016
Dr NADJI, Pdt
Cellule
commission EPP qualité
1
2
2
déc 2019
Mme PIHAN
FAURET,
Directeur des
soins
3
2
3
janv-15
3
2
3
sept-15
2
2
3
déc 2016
1
2
2
2015-2019
1
2
2
2015-2019
1
2
2
2015-2019
service
formation
Cadres de
santé et
Mener des analyses selon la méthode patient traceur
cadres
assistant de
pôle
Mme PIHAN
cellule
FAURET,
qualité,
Former les professionnels à l'audit de processus
Directeur des
service
soins
formation
Cadres de
santé et
Planifier annuellement l'évaluation du respect des
S. DUPIN, Cellule
cadres
procédures en vigueur dans l'établissement
qualité
assistant de
pôle
DS, COPIL
Assurer le suivi des actions d'amélioration issues des
S. DUPIN, Cellule QGR,
audits et des évaluations des pratiques
qualité
Commission
EPP
SIM, Cellule
Recueillir annuellement les indicateurs IPAQSS pour le
qualité,
Dr PETROVICIU
secteur de la santé mentale et les indicateurs pour
cadres de
DIM
l'HAD
santé et
praticiens
Mme PIHAN
FAURET,
Directeur des
soins
130
date réalisat.
Centre Hospitalier du Gers
LIBELLE INDICATEUR
N° ACTION
VALEUR INDICATEUR
existante
cible
4.1.2.
3/an
4/an
4.1.1.
2/an
3/an
4.1.1.
/
/
Nombre de démarches EPP menées par pôle
4.1.3.
aléatoire
Nb de professionnels formés à la méthode du patient traceur
4.2.1.
/
Nb d'analyses conduites selon la méthode du patient traceur
4.2.2.
/
Nb de professionnels formés à l'audit de processus
Nb de procédures évaluées par an
4.3.1.
4.3.2
/
1/an
Etat d'avancement des actions inscrites dans le programme QGR
4.3.3.
/
Résultats indicateurs protocole IPAQSS et hors protocole
4.3.3.
recueil
annuel ou
tous les 2 ans
Nombre de réunions de la commission DPC/EPP réalisées par an et
taux de présence aux réunions, nombre de réunions par an de la
CME et de la CSIRMT au cours desquelles
l’EPP est traitée,
Nombre d’actions de communication réalisées auprès de l’ensemble
des professionnels
Ratio par catégories médicales et paramédicales de professionnels
engagés dans des démarches EPP
au min 1
/pôle
28 (2
sessions de
14
personnes)
1 analyse par
unité
d'hospitalisa
tion
complète
27
3/an
80% des
actions
réalisées à
l'échéance
prévue
Recueil
annuel
3)Moyens et ressources mis en place
La politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est pilotée par le
Comité de pilotage Qualité - Gestion des risques (COPIL QGR) en lien avec la Commission
Médicale d’Etablissement (CME).
Ce comité agit en pleine complémentarité avec les autres instances, comités ou groupes
de travail de l’établissement (Conseil de surveillance, Directoire, Commission EPP, CTE,
CHSCT, CSIRMT, CRU-QPC, etc.)
La cellule qualité rattachée à la Direction des soins est en charge de la mise en œuvre
opérationnelle des orientations de cette politique.
Les moyens et ressources dédiés sont précisés dans la procédure
« Organisation de la démarche qualité et de gestion des risques ».
QPR
1/01
Le déploiement de la démarche repose sur une implication de l’ensemble des personnels
de l’établissement, quel que soit leurs corps de métiers. Pour permettre l’appropriation
par les professionnels, la démarche est portée par l’encadrement et par un réseau de
131
atteinte
Centre Hospitalier du Gers
référents de certaines thématiques qui œuvrent au plus près du terrain pour la qualité et
la sécurité des soins et des prestations dans leur domaine d’activité.
La mise en œuvre de la démarche d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins
repose sur l’exploitation des outils qualité / gestion des risques. Il s’agit de :
- La gestion des documents qualité
- Le dispositif de signalement et de traitement des événements indésirables
- La cartographie des risques a priori
- La gestion du recueil et du traitement de l’expression des usagers
- Le dispositif d’évaluation via la réalisation d’audits et le recueil d’indicateurs
Afin d’assurer la mise en œuvre des différents projets, des formations aux démarches,
méthodes et outils de la qualité et de la gestion des risques sont mises en œuvre et
formalisées dans le plan de formation institutionnel.
La communication interne par des informations régulières concourt à sensibiliser les
professionnels et à les impliquer dans une vision partagée de cette démarche. Cette
communication est assurée auprès des instances et comités de l’établissement, auprès
du forum cadres et en direction de l’ensemble des professionnels via l’affichage dans les
services, la diffusion du support spécifique QualiPsy et la publication des documents sur
l’intranet de l’établissement.
4)Modalités de suivi et d’évaluation de la politique
La politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est déclinée dans un
programme d’actions qui est la traduction en actions concrètes des orientations
stratégiques.
Le programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (PAQSS) est
élaboré annuellement en tenant compte des évolutions réglementaires, des orientations
fixées par les autorités, des données propres à la vie de l’établissement, de l’analyse des
retours d’information concernant l’activité, de la production des autorités ou experts
externes et de l’expression des usagers.
Il inclut des actions institutionnelles sur des thèmes transversaux à mettre en œuvre
dans tous les secteurs d’activité et des actions spécifiques définies et mises en œuvre
dans certains secteurs.
Ce programme précise pour chaque action un responsable, un calendrier, les moyens,
l’indicateur de suivi de sa réalisation. Il constitue la feuille de route des commissions
dédiées, mais également de chaque pôle et de chaque professionnel afin de prendre part,
à son niveau, à la dynamique d’établissement.
La coordination globale et l’évaluation de l’atteinte des objectifs de la politique et du
programme sont placées sous la responsabilité du COPIL QGR.
Le suivi opérationnel du programme d’actions est assuré par la cellule qualité. Une
évaluation de l’atteinte des objectifs du programme est réalisée au minimum 2 fois par
an, elle est présentée au COPIL QGR.
132
Centre Hospitalier du Gers
PROJET LOGISTIQUE
133
Centre Hospitalier du Gers
134
Centre Hospitalier du Gers
Sommaire
Préambule ................................................................................................................ 136
Méthodologie ............................................................................................................ 137
1)
Orientations stratégiques 2015-2019 ................................................................... 138
2)
Projet hôtelier .................................................................................................... 145
3)
Schéma directeur des systèmes d’information ....................................................... 145
4)
Maintenance, sécurisation des installations et schéma directeur architectural ........... 149
5)
Politique de développement durable : un enjeu stratégique majeur de management . 161
135
Centre Hospitalier du Gers
Préambule
Le Centre Hospitalier du Gers se dote d’un nouveau projet d’établissement (PE) pour la période
2015-2019. C’est là, à la fois un exercice réglementaire. C’est aussi et surtout un souci
d’efficience de son pilotage, de sécurisation de ses moyens face à des objectifs conformes au
SROS, CPOM 2013-2017 mais aussi de respect de l’orientation de la politique de santé et de
sa traduction dans son territoire , qui anime ce travail.
Le projet de la Direction des Services Economiques, Techniques et du Système d’Information
(DSETSI) est un élément important du projet d’établissement. Il est marqué par certaines
particularités qui à première vue pourraient paraître antagonistes mais qui pourtant en sont le
fil conducteur.
1 - Un projet largement dépendant du projet médical
Au travers de ses différentes composantes logistiques, à savoir une politique d’optimisation de
la fonction achat-approvisionnement, un projet hôtelier, un projet de Schéma Directeur
architectural et un schéma directeur informatique, le projet logistique n’a d’existence légitime
que dès lors qu’il est au service d’un projet médical, d’un projet de soins, d’un projet social,
d’un projet de prise en charge du patients, avec en toile de fond un souci de gestion de la
qualité et de gestion des risques.
Il n’a pu dès lors dans sa méthodologie d’élaboration se construire qu’à la lecture attentive de
ces différents projets mais aussi une analyse précise de l‘existant au travers de divers
diagnostics. Il a nécessité d’associer les acteurs médicaux et paramédicaux qui en sont
porteurs, dans un arrière-plan marqué par la mise en place de la gouvernance.
2 - Un projet doté d’une certaine autonomie
Ce projet doit aussi tenir compte d’évolutions techniques et réglementaires qui s’imposent, et
qui, quels que soient les projets médicaux ou en soins, doivent s’appliquer. En ce sens et dans
la méthodologie d’élaboration, il a dû intégrer ces contraintes et associer les personnels
techniques et administratifs en charge d’anticiper ces évolutions et assurer la veille
réglementaire.
3 - Un projet en continuité du projet précédent et anticipant les projets
à venir
Le projet de la DSESTI s’inscrit à la fois en continuité des précédents et en prospective de ceux
à venir


en continuité, car il se doit de poursuivre des projets qui proviennent du précédent PE,
en prospective, car il se devra à la fois de traduire les impacts des autres projets mais
aussi d’anticiper et s’adapter. Le PE n’est pas en effet un exercice final auquel une fois
écrit on ne pourrait déroger.
4 - Un projet résolument inscrit dans le contexte de la loi HPST
Ce projet intervient dans le contexte de la mise en œuvre de la loi HPST et de ses décrets
d’application mais également de la future loi de santé publique. Des collaborations existent
aujourd’hui entre le CH du Gers et le CHA quant à la mutualisation des fonctions supports,
dont il apparaît qu’elles devront être approfondies dans le temps, de préférence à l’initiative
des établissements, au risque sinon d’être largement suscitées par l’ARS.
136
Centre Hospitalier du Gers
Méthodologie
Dans un premier temps
Conçue de manière assez classique, elle a consisté à établir un bilan de l’existant et une
détermination d’axes stratégiques innovant réalisé en s’appuyant sur l’expertise des services
et équipes logistiques au regard de divers éléments.
 le bilan de réalisation du précédent PE
 les orientations propres de la DSETSI
 les orientations du Projet Médical,
 La lecture des autres projets et les questionnements et demandes de précisions
formulées auprès des rédacteurs de manière à ne pas a la fois générer des redondances
ou à l’inverse oublier certaines problématiques
Dans un second temps
Elle a consisté à présenter et confronter à un Comité de pilotage, le bilan et les orientations de
ce projet. Il s’est en effet agit de vérifier auprès de ce groupe, composé d’utilisateurs, de
partenaires sociaux, de professionnels de santé la pertinence de notre compréhension de leurs
projets et de sa traduction dans notre propre projet.
Dans un troisième temps
Il y aura lieu de faire valider au plan financier toute ou partie des objectifs hiérarchisés
Le projet logistique au sens large présente une vision transversale et trois parties étroitement
liées.
1 - de la transversalité
La cohérence de ce projetI s’éprouve au travers des réunions régulières qui se tiennent une
fois par mois. Même si la dernière certification a pu noter que le projet logistique conduit par
notre direction, s’inscrivait dans une logique de prestataires à client, il existe des marges de
progression qualitative que nous pouvons mesurer.
Meilleure concertation entre les services, partage de l’information, harmonisation des
pratiques, association plus grande des utilisateurs, les réunions cadre DSETSI doivent à la fois
être des réunions de suivi mais aussi thématiques. Plus l’environnement hospitalier est
incertain et plus il y a nécessité à cette cohésion et à cette évaluation.
2 - des plans identifiés
Ce projet s’inscrit et s’apprécie également au travers :
 Une politique d’optimisation de la fonction achat-approvisionnement et des services
économiques
 Un projet hôtelier (restauration - blanchisserie et Transport Garage)
 Un projet de schéma directeur informatique (SDI)
 Un projet de maintenance, sécurisation des installations et schéma directeur
architectural (SDA)
 Une politique de développement durable – Norme ISO 26000
3 - des préoccupations identiques
Chacun de ses projets s’oriente autour de préoccupations majeures qui en constituent les axes
essentiels.
137
Centre Hospitalier du Gers
1) Orientations stratégiques 2015-2019
Les services logistiques sont confrontés à une adaptation et une recherche permanente de la
réponse optimale aux besoins compte tenu :
- des demandes des usagers et des évènements ;
- des évolutions technologiques ;
- des contraintes de l'environnement ;
- des normes et qualité de service attendues ;
- des moyens et du coût des prestations.
Les réponses adaptées sont rarement improvisées et nécessitent une grande anticipation des
études de faisabilité et souvent des investissements importants, des équipes qualifiées et une
organisation adaptée.
Dans le projet d’établissement 2015-2019, le projet logistique fait apparaître 3 axes
d’amélioration et de développement :
a) Tout d'abord, les services logistiques participent à la modernisation des structures et
accompagnent le projet d'établissement en termes d'activités, de fonctionnement des
structures et de vie quotidienne des patients et des personnels ;
b) Ensuite, notre établissement est engagé dans un effort de rationalisation des fonctions
logistiques conduisant soit à des réorganisations internes, soit à une coopération ou un
partenariat avec une entité externe, soit à une intervention des prestations extérieures dans le
cadre de marchés ;
c) Enfin, en application de son schéma directeur du système d'information de l'établissement
d'autre part, notre établissement met l'accent sur la dématérialisation des documents et
procédures d'une part, et sur l'informatisation des fonctions logistiques d'autre part.
1.1 La modernisation des structures
Elle est traduite dans les conditions d'accueil et d'hébergement, les méthodes et les
équipements des services, les communications et accès aux informations pour les patients et
les personnels.
1.1.1 Les conditions d'accueil et d'hébergement
Elles sont prises en compte principalement, dans le Schéma Directeur Architectural (SDA) pour
l'ensemble du site et les programmes techniques détaillés pour chacune des unités, selon les
activités ou le profil des patients accueillis. Le projet de reconstruction de la MAS de Villeneuve
s’inscrit pleinement dans un objectif d’amélioration continue des conditions d’accueil et
d’hébergement de nos résidents confirmé par le rapport d’évaluation externe de septembre
2014. D’autres actions seront à réaliser notamment un bilan et une réaffectation des zones
disponibles
Par ailleurs, des actions complémentaires ont été identifiées dans le cadre de la maintenance,
sécurisation des installations et du Schéma Directeur Architectural notamment la réalisation de
travaux amplifiant l’accessibilité des bâtiments aux Personnes à Mobilité Réduite (PMR), le
changement des menuiseries dans certaines unités, l’installation d’ascenseurs, la réfection de
toitures et des façades, la mise en œuvre de la sectorisation définie par le projet médico
soignant…
138
Centre Hospitalier du Gers
1.1.2 Les méthodes et équipements des unités et services

Les méthodes
Les opérations de construction ou de restructuration sont une opportunité pour repenser les
méthodes, organisations et équipements des services concernés pour :
- la prise en charge et le séjour des patients ;
- la sécurité et les contraintes environnementales ;
- les coûts et la qualité des prestations.
Toutefois, certaines fonctions transversales comme les repas, le linge, les médicaments
s'imposent aux unités et une modification de la production ou distribution de ces prestations
impactent sur l'ensemble des unités. Il est donc important que l’encadrement logistique
accompagne ces réformes en étroite liaison avec les cadres des unités concernées. La
généralisation de la dotation textile à quatre jours se fera en lien avec les acteurs de terrain.

Les équipements : leur renouvellement et leur entretien
Le renouvellement des équipements intéresse non seulement les unités de soins mais aussi les
fonctions supports : renouvellement des équipements de la restauration, blanchisserie,
services techniques, Service d’Information Hospitalière, parc automobiles…Ces renouvellement
doivent être pensés, anticipés et programmés.
Les équipements des services et unités font par ailleurs l’objet d’une maintenance lourde avec
la mise en place d’un inventaire et diagnostic des équipements, la réalisation de travaux et un
suivi et une actualisation du plan de maintenance.
1.1.3 Les communications et accès aux informations

Les accès "Wifi" applicatifs hospitaliers
Pour les personnels du C.H du GERS : « L’informatique mobile » et les accès WIFI sécurisés
sont développés dans le schéma directeur du système d’information (S.D.I.)

L’amélioration de l’ergonomie des sites internet et intranet
* La valorisation des fonctions supports et en particulier des fonctions hôtelières passent par
une ouverture non seulement au sein même de l’établissement (mise en place de journées
portes ouvertes à la blanchisserie…) mais aussi par l’accueil de stagiaires, l’amplification des
échanges avec les établissements voisins…).
1.2 Les coopérations et rationalisation des moyens
Confronté à l'amélioration de la production et parfois au renouvellement des équipements et
installations, notre établissement réalise des études pour retenir les solutions les plus
efficientes soit dans la coopération et mutualisation, soit dans l'externalisation, soit de manière
autonome.
1.2.1 La coopération des établissements
La proximité du Centre Hospitalier d’Auch a conduit depuis de nombreuses années à la
coopération (convention blanchisserie – échanges de personnel blanchisserie et restauration).
Le renforcement de la coopération et la mise en place de mutualisation de prestations est une
des orientations à venir :
139
Centre Hospitalier du Gers
- l’engagement d’une réflexion sur une blanchisserie inter-hospitalière ;
- les échanges
- les conventions
- les structures de coopération (GCS, CHT…) et Groupement Hospitalier de Territoire (GHT).
La loi "Hôpital, Patients, Santé et Territoires" (H.P.S.T.) et la création des communautés
hospitalières de territoire (C.H.T.) et des Groupement de Coopération Sanitaire (GCS)
comporte une incitation forte à la coopération et à la mutualisation des moyens pouvant
conduire, après études, à une réalisation des prestations dans les meilleures conditions.
Pour la blanchisserie une réflexion est par ailleurs,
blanchisserie inter-hospitalière (B.I.H.).
à engager sur la réalisation d’une
Des études de faisabilité permettront d’étudier la pertinence de ces solutions pour la réponse
aux besoins dans les meilleures conditions.
1.2.2 L'externalisation
Elle peut être plus ou moins complète comme dans la restauration avec l'achat de produits
semi-élaborés ou "prêts à l'emploi".
Elle peut être complétée comme les prestations de maintenance de nombreux équipements
(ascenseurs, incendie…).
1.2.3 La rationalisation des prestations et des moyens
Programme PHARE : rationaliser la fonction achat-approvisionnement

Ce programme a été baptisé « Performance hospitalière pour des achats responsables »
(PHARE). Son objectif : dégager des « économies intelligentes », c’est-à-dire mieux acheter
pour donner des marges de manœuvre supplémentaires aux hôpitaux, dans un contexte
général de réduction budgétaire. Tout cela, en conservant le niveau actuel de prise en charge
des patients.
Leviers de gains d’achats
1. Massifier les contrats
2. Optimiser les produits et services achetés
3. Optimiser les processus d’achat
Méthodologie d’optimisation de la fonction achats – approvisionnement
 Diagnostic, analyse et cartographie de la fonction achat- approvisionnement
 Axes stratégiques : positionner la fonction achat comme acteur stratégique, développer
une véritable culture achat, optimiser les pratiques d’achats et piloter la fonction achatapprovisionnement.
Piloter l’activité de gestion économique et financière

o
Acquérir un outil de pilotage permettant de contrôler, maitriser et piloter les dépenses
de l’établissement
Optimiser la gestion du patrimoine

o
o
o
Réaliser un inventaire physique en faisant appel à un prestataire externe
Optimiser la gestion du patrimoine des structures extérieures en développant des
partenariats avec les EHPAD, Centres Hospitaliers Locaux et Maisons de santé
Piloter le patrimoine immobilier en utilisant l’outil OPHELIE : (Outil de pilotage du
Patrimoine Hospitalier pour les Etablissements publics de santé - Législation Indicateurs – Environnement). OPHELIE est un outil permettant aux établissements de
140
Centre Hospitalier du Gers
santé publics de piloter leur patrimoine immobilier. Cet inventaire du patrimoine
immobilier s'inscrit dans une démarche plus globale d'amélioration de la gestion
immobilière des établissements publics de santé.
Programme HÔPITAL NUMERIQUE : la modernisation du SIH

La stratégie hôpital numérique définit un plan de développement et de modernisation des
systèmes d’information hospitaliers (SIH) et a pour but de fixer des priorités et des objectifs à
6 ans, en mobilisant tous les acteurs concernés et en accompagnant les établissements de
santé dans leur transformation par les technologies de l’information et de la communication.
La stratégie et le programme ont été élaborés et sont suivis par une équipe projet pilotée par
la DGOS, et associant la délégation à la stratégie des systèmes d’information de santé
(DSSIS), l’agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médicosociaux (ANAP) et l’agence des systèmes d’informations partagées de santé (ASIP Santé).
La stratégie hôpital numérique se décline en un programme pragmatique et cohérent, agissant
sur un ensemble de leviers :
o
o
o
o
o
La détermination d’un socle de priorités : 3 pré-requis et 5 domaines fonctionnels, que
tous les établissements de santé doivent atteindre. Afin d’accompagner ceux-ci dans
cette démarche, un plan de financement spécifique est proposé ;
Le renforcement des compétences des équipes et des professionnels de santé sur les
aspects SI, en formation initiale et continue ;
La coopération des SIH pour des projets de territoire;
La déclinaison concrète des objectifs SI du niveau national au niveau local, en passant
par les agences régionales de santé (ARS), cela pour favoriser l’implication des
professionnels de santé et des décideurs ;
Des mesures visant à stimuler et à structurer l’offre de solutions (homologation) et à
soutenir les projets innovants.
Le SDI 2015-2019 développe trois principaux axes stratégiques prioritaires : mieux soigner,
mieux gérer, mieux piloter déclinés au travers de quatre programmes d’action : déployer le
Dossier patient informatisé ; pilotage et performance ; maintenir, faire évoluer et sécuriser le
SIH ; améliorer la valeur ajoutée des fonctions supports.
Poursuivre l’amélioration de l’organisation du service restauration

o
o
En développant la polyvalence
En poursuivant la simplification des menus

Programme d’économie d’énergie : la mise en place d’une politique de
développement durable et d’un plan d’action permettra d’identifier des actions et d’optimiser
nos consommations énergétiques

Des orientations nationales : Projet de loi de santé et mise en place des
Groupements Hospitaliers de Territoire
Le groupement devrait assurer « la rationalisation des modes de gestion par une mise en
commun des fonctions et activités par des délégations ou des transferts de compétence entre
établissements. » (APM - 21/08/2014)
141
Centre Hospitalier du Gers
1.3 La dématérialisation des procédures et l’informatisation des
fonctions
1.3.1 La dématérialisation des procédures
La dématérialisation connaît un développement important dans les communications, les
échanges et les dossiers, sous forme numérique.
Pour l’établissement, des solutions performantes apparaissent dans les achats, l’exécution des
marchés et les demandes des services.

Les achats
Pour les achats autonomes, les procédures dématérialisées sont utilisées systématiquement
par l’établissement dans le cadre des marchés publics pour la mise en ligne des dossiers de
consultation des entreprises.
La dématérialisation est actuellement partielle en ce qui concerne la remise des offres
électroniques et la notification des marchés. Elle reste encore limitée en nombre et les
réponses dématérialisées représentant moins de 20 %.
Dans le cadre du programme PHARE, et notamment du développement de groupements
d’achat à dimension régionale, la souscription à une solution informatique d’hébergement des
données e-Epicure, permettrait de faciliter la gestion des groupements de commandes pour les
coordonnateurs, et une importation directe des données pour les adhérents.

L'exécution des marchés
Les prochaines années la quasi-totalité des offres seront dématérialisées et la
dématérialisation pourra concerner la totalité de la procédure des marchés, jusqu'au règlement
des factures, du solde et des décomptes finaux avec l’aval des trésoreries et chambres des
régionales des comptes.
La dématérialisation des achats par la carte d'achat est actuellement en grand développement
auprès des collectivités et établissements publics d'une part, et des entreprises et sociétés de
distribution d'autre part.
La carte d’achat pourrait être employée pour les achats de proximité répétitifs et de faible
montant.

Les demandes des services et préconisations de commande
La dématérialisation des bons de fourniture entre les services demandeurs, les services
économiques et les magasins devra être étudiée et pourrait être mise en place par une gestion
électronique des documents.
1.3.2 L'informatisation des fonctions logistiques
Elle concerne prioritairement les grands services prestataires, la restauration, les achats ainsi
que la maintenance des équipements et installations. L’informatisation est déjà présente au
service Transports Garage.

La restauration
L'informatisation traite toutes les étapes de la restauration depuis la commande des repas
dans les unités de soins jusque l'établissement des besoins en denrées alimentaires pour le
responsable du magasin.
Sur la base des solutions connues applicables à l’établissement, les améliorations demandées
sont les suivantes :
142
Centre Hospitalier du Gers
- Pour les unités de soins :
Pour les patients, dès leur arrivée, une enquête de "goût et aversions" est réalisée depuis 2014
au bout d’une semaine et non plus lors du premier jour d’arrivée.
Pour les personnels soignants, médecins et particulièrement la diététicienne, la possibilité de
personnaliser les repas et régimes pour un patient.
- Pour la cuisine centrale et le magasin :
* Une simplification des déclinaisons des menus ;
* Une harmonisation et uniformisation des fabrications des recettes;
* Amélioration de la traçabilité des produits alimentaires des dotations alimentaires des petits
déjeuners et goûters distribués dans les unités via le logiciel DATAMEAL
* Une harmonisation des outils de gestion et de pilotage et une utilisation optimisée du logiciel
DATAMEAL (mise en place de tableaux de bord de suivi de l’activité de production)
* Une étude relative à la pertinence d’informatiser le magasin alimentaire sera engagée
informatisation
* Une étude relative à la dématérialisation des fiches navette entre unités de soins et BMT
devra être réalisée
Enfin, compte tenu de l'individualisation des commandes et du nécessaire interfaçage entre le
logiciel « PASTEL » et DATAMEAL, nous connaitrons de manière plus optimale la présence des
patients dans les unités concernées (entrées ou sorties ou mutations), permettant ainsi
d’assurer une meilleure maîtrise de la distribution des repas.

Les achats
L’informatisation de la gestion et du suivi de la passation des marchés pourra être envisagée
au terme d’une réflexion avec les acteurs de la cellule des marchés et de l’attachée.

Le parc automobile
L'établissement dispose d'un parc de 61 véhicules comprenant les véhicules utilitaires,
matériels "agricoles", 31 véhicules de location pour les besoins des équipes mobiles et
sectorisation.
- Affectation et entretien des véhicules
Certains véhicules du parc de véhicules en location ont été affectés à des services.
Après examen de la situation, certains véhicules sont peu utilisés et indisponibles pour les
autres services.
Sans remettre en cause, l'affectation des véhicules aux équipes des secteurs, un examen sera
effectué avec chacun des pôles pour les besoins, la localisation de chaque véhicule et les
modalités d'entretien.
- La gestion du parc automobile
Des logiciels de gestion de parc automobile, aujourd'hui disponibles, permettent un suivi de
chaque véhicule, consommation, kilométrage, réparation, contrôle technique, coût d'utilisation
et prix de revient. Le logiciel EUROPARK est un outil pratique et utilisé au sein du service.
Des renouvellements de véhicules devront être réalisés et planifiés dans le PGFP (véhicule
blanchisserie, véhicules les plus anciens…).
- Le transport des patients
Les activités principales concernent les consultations des patients, les examens en imagerie
médicale et les examens de laboratoire mais également les transports SDRE.
- Le Marché des fournisseurs de carburants devra être explorée et des solutions
alternatives identifiées
143
Centre Hospitalier du Gers
1.3.3 La maintenance (G.M.A.O.)
La maintenance des matériels, équipements et installations concerne principalement les
services techniques et le service informatique.
Les opérations de maintenance sont soit préventives et périodiques, soit curatives sur appel de
l'établissement.
Elles sont parfois imposées par voie réglementaire pour les équipements de sécurité et autres.

Une mise en œuvre complète et progressive :
- l'inventaire de tous les équipements existant incluant une maintenance ;
- la localisation ou l'affectation des équipements ou installations et son identification ;
- la saisie des informations relatives à l'équipement et son programme de maintenance ;
- l'intégration systématique des nouveaux équipements avec toutes les informations
nécessaires.

Les fonctionnalités essentielles :
- tout d'abord, la synthèse de toutes les informations utiles enregistrées dans un fichier
numérique : les caractéristiques, fournisseur, localisation, prix, date, programmation des
opérations, etc. ; des informations utiles pour décider de la réparation ou de la réforme du
matériel ;
- ensuite, l'enregistrement de toutes les opérations de maintenance depuis la mise en service :
dates, factures, intervenants, pièces, etc. ;
- l'édition automatique des opérations de maintenance préventive ou contrôle réglementaire à
réaliser. Une sécurité car aucune opération à réaliser par nos services ou un prestataire
extérieur ne peut être oubliée ;
- la prise en compte systématique de la maintenance du fonctionnement des matériels et
installations pour la continuité du service, la diminution des pannes ou défaillances, la
longévité des pannes ou défaillances ;
- enfin, en cas de sinistre ou contentieux, nous avons la traçabilité des opérations de
maintenance ou de contrôle réalisés ;
En définitive,
représentent :
la
dématérialisation
et
l'informatisation
des
procédures
et
fonctions
→ une démarche qualité pour la réponse aux besoins ;
→ des traitements automatisés des données et informations qui suppriment des tâches de
saisie et qui permettent une gestion des moyens et des activités ;
→ des demandes mieux formulées et des délais de réponse plus courts ;
→ une traçabilité des opérations et des échanges ;
→ la facilité d’accès aux informations et la sécurité pour l’émetteur et les destinataires.
Le logiciel GLPI utilisé par le SIH pourra après étude, être proposé aux services techniques.
144
Centre Hospitalier du Gers
2) Projet Hôtelier
Le projet hôtelier, composante du projet logistique, tend à établir les différents scénarii
indispensables à la poursuite et au développement d’un fonctionnement harmonieux et d’une
organisation réactive et efficace de l’établissement.
Ses dimensions sont dès lors multiples dans la mesure où il recoupe de nombreux pans de
l’activité hospitalière au service d’une prise en charge des patients, toujours plus tournée vers
leurs intérêts.
Le caractère pluriannuel du projet d’établissement ne saurait en conséquence éclipser la
gestion du quotidien qui est au cœur du projet hôtelier. Il s’agit alors d’entretenir ce lien de
complémentarité toujours plus étroit entre les variables du court terme et celles du moyen et
plus long terme pour saisir toute la portée du projet hôtelier.
C’est pourquoi ce projet, dont la réalisation est souvent marquée par la quotidienneté,
implique tant des opérations pouvant s’échelonner sur plusieurs années que des actions plus
ponctuelles.
Dans cette logique, les divers plans d’action se rattachant au projet hôtelier reflètent cette
articulation permanente entre l’immédiat et le prospectif, le dénominateur commun entre ces
deux dimensions étant de mettre en place une démarche hôtelière globale et cohérente au sein
de l’établissement qui soit en concordance avec l’ensemble du projet d’établissement.
Sont à distinguer trois pans du projet hôtelier : les fonctions de blanchisserie et restauration et
la fonction de transport/garage.
Les plans d’action inhérents à chacune de ces activités ont été t présentés sous l’angle du
triptyque retenu : de façon générale, le maintien de l’existant est abordé à partir des notions
de renouvellement et d’entretien des équipements; le domaine de la mise en conformité
réglementaire répond aux exigences diverses de sécurité et de qualité ; enfin, l’anticipation et
l’innovation portent en elles des changements non négligeables en matière d’organisation,
gestion et de fonctionnement de l’activité hôtelière.
3) Schéma Directeur des Systèmes d’Information
La feuille de route pour les systèmes d’information hospitaliers 2015-2019, définie en juillet
2011 par la Direction Générale de l’Offre de Soins dans le cadre du « Programme Hôpital
numérique » s’appuie sur l’enjeu majeur que représentent le développement et la
modernisation des systèmes d’information hospitaliers, en termes de levier essentiel et de
condition de réussite, pour la performance du pilotage de la gestion et la transformation de
l’organisation des soins au sein des établissements.
Le document d’orientation s’appuie sur le constat que les systèmes d’information hospitaliers
(S.I.H.) ne sont pas en état de répondre aux enjeux car insuffisamment développés et
essentiellement tournés vers la gestion administrative des patients et les fonctions de gestion
et de tarification. Ils sont trop peu mis au service des processus de soins, peu sécurisés, peu
utilisés comme outils d’aide à la décision ou comme facteur d’amélioration des organisations et
des processus « métier ».
Le présent schéma directeur du système d’information s’inscrit dans la continuité du
précédent. Il consacre le dossier commun informatisé du patient et ses projets prérequis
145
Centre Hospitalier du Gers
comme projets prioritaires du système d’information et les place à ce titre au cœur du
dispositif pour le partage et l’échange des informations de santé centrées sur le patient.
Dans le cadre du projet d’établissement 2015-2019 du CHG, la stratégie en matière de
systèmes d’information se veut conforme à celle définie au niveau national ainsi qu’aux
priorités et objectifs définis pour les établissements par le « Programme Hôpital numérique ».
L’objectif du Centre Hospitalier du Gers
sur cette période est d’amener son système
d’information hospitalier à un palier de maturité suffisant pour améliorer significativement la
qualité, la sécurité des soins et la performance dans les domaines fonctionnels prioritaires
suivants, sur un socle assurant la sécurité des données.
3.1. Les grands axes du SDI 2015-2019
- Mieux soigner : le S.D.S.I. 2015-2019 inscrit le patient au centre de ses préoccupations
avec une volonté de mieux assister les professionnels de santé dans la prise en charge des
patients.
- Mieux gérer : le système d’information assistera davantage encore les professionnels dans
leurs tâches de planification et d’utilisation d’outils collaboratifs (messagerie, dossiers
partagés, rendez-vous et transports des patients, optimisation des achats et de la production
logistique…)
- Mieux piloter : le système offrira à chaque professionnel son outil de pilotage. Pilotage de la
production de soins, pilotage opérationnel et stratégique de l’établissement, suivi opérationnel
des performances et analyse du potentiel de l’établissement, comparaisons entre
établissements.
Les acquis significatifs des projets issus du précédent schéma directeur permettent aujourd’hui
de réactualiser cette feuille de route en déclinant les 3 axes stratégiques prioritaires autour de
4 programmes d’action
3.2 : Les programmes d’actions 2015-2019
- Programme d’action n° 1 : déployer le dossier patient commun informatisé et les outils de
coordination internes et externes de prise en charge (outils collaboratifs)
- Programme d’action n° 2 : pilotage et performance
- Programme d’action n° 3 : maintenir, faire évoluer et sécuriser le système d’information
- Programme d’action n°4 : améliorer la valeur ajoutée des fonctions support
Ce projet répond aux grandes orientations du projet médical et des axes stratégiques du projet
d’établissement. Il contribue à favoriser le meilleur compromis entre la recherche du biensoigner et l’efficience, et participe à l’édification du pilotage de l’établissement au service de la
recherche d’équilibre.
3.2.1 Programme d’action n°1 : Déployer le dossier patient commun
informatisé (DPI) et les outils de coordination internes et externes
L’objectif général de ce programme d’action est de déployer et puis de favoriser l’utilisation du
dossier patient informatisé (progiciel CORTEXTE) tout en prenant en compte les évolutions
réglementaires telles que le dossier médical personnel (D.M.P.) et le recueil du Rim-Psy via la
valorisation de l’activité en psychiatrie (VAP).
146
Centre Hospitalier du Gers

Finaliser le déploiement du dossier patient commun informatisé
Afin de garantir le partage de l’information patient entre les professionnels répartis entre le
site de prise en charge intra hospitalier et les sites extra hospitaliers répartis sur le territoire
du Gers.
Le CHG s’est engagé dans l’informatisation du dossier patient qui constitue le projet majeur du
système d’information de l’établissement.
Le C.H a opté pour la mise en œuvre du progiciel CORTEXTE FULL WEB. Cette solution conçue
par CAPCIR, D.M.P. compatible et basée sur une technologie Web, est composée de modules
qui seront progressivement déployés selon un calendrier qui s’étend de fin 2014 à fin 2016.
Ce projet devrait apporter des améliorations :
- qualitatives : traçabilité de tous les évènements du processus de soins, conformité
réglementaire, pas de recopies d’informations, mobilité et déconcentration de l’accès au
dossier,
- économiques : gain de temps et meilleure lisibilité de la planification des soins, contribution
à une meilleure connaissance de la trajectoire du patient et à son optimisation.
D’ici 2016, le C.H. du Gers entend déployer l’ensemble des modules du dossier patient
CORTEXTE FULL WEB sur 100% des unités avec l’appui du MIPIH et en collaboration avec le
SIM.

Améliorer le partage des informations patient avec les partenaires de
santé et médico-sociaux
Plusieurs projets informatiques, relatifs à la communication avec les partenaires amont et aval
de l’établissement lui permettront de remplir ses missions en complémentarité avec eux.
- le développement des outils de visioconférence et de télémédecine (expertise, avis,
téléconsultation, téléformation),
- la réduction du délai d’envoi des comptes rendus aux médecins correspondants
- L’adhésion du C.H au Groupement de Coopération Sanitaire (GCS) TELESANTE
L’adhésion à ce groupement de coopération sanitaire permet l’accès de l’établissement à un
espace sécurisé et interopérable de services dématérialisés tels que la messagerie sécurisée,
etc.
La collaboration avec les différentes structures et professionnels de santé constitutifs de la
communauté hospitalière du territoire du Gers rend nécessaire la mise en place d’outils
permettant le partage sécurisé des informations patient notamment via une messagerie
sécurisée telle que MEDIMAIL.
- La pertinence de développer la télémédecine devra être explorée au regard des
orientations arrêtées dans le projet médico soignants et de la démographie médicale
3.2.2 Programme d’action n°2 : pilotage et performance

Déployer les outils d’aide au pilotage, à l’évaluation et à la qualité
L’ensemble des réformes actuelles (Nouvelle gouvernance, réformes financières) tend à
concentrer l’attention et les efforts des acteurs de santé sur la performance de leur production
et globalement de celle de l’établissement.
Le développement de cette culture passe obligatoirement par l’élaboration d’indicateurs de
suivi de l’activité clinique.
Le Centre Hospitalier du Gers dispose d’un ensemble de logiciels, tels qu’AGIRH, MAGH2 et
PASTEL qui fonctionnent avec leurs propres modules de reporting développés par le MiPiH, leur
éditeur, dans un environnement technologique « Business Object ».
Un projet de refonte du système de reporting devra être étudié en s’appuyant par exemple sur
un outil du type « Qlikview».
147
Centre Hospitalier du Gers

Améliorer le système
l’activité et les coûts - SIM
d’information
sur
la
connaissance
de
Cet objectif est lié à l’exhaustivité du recueil des éléments d’activité médicale et à la qualité de
son codage.
L’infocentre médico-administratif devrait permettre un réel pilotage des activités de l’hôpital
pour donner à la direction et aux pôles une vision claire de leurs activités et faciliter
l’orientation de la stratégie institutionnelle.
3.2.3 Programme d’action n°3 : Maintenir, faire évoluer et sécuriser le
système d’information
Le CHG devra maintenir et faire évoluer l’ensemble de ses infrastructures informatiques.
La sécurité du système d’information doit être compatible avec un usage simple, quotidien du
système d’information et rester dans les limites du respect des critères énoncés dans le cadre
du décret de confidentialité du 15 mai 2007. Elle constitue une composante essentielle du
système d’information de santé et se décline suivant cinq axes :
- Assurer la disponibilité constante de l’outil informatique,
- Assurer l’intégrité de l’information stockée (santé, financières…),
- Garantir la confidentialité de cette information,
- Apporter la preuve de l’information.
- Mise en place de la signature électronique
- Permettre l’ouverture du S.I.H., la coopération entre établissements et entre professionnels
de santé.
La formalisation et le déploiement d’une politique sécurité permettra de répondre à l’objectif de
sécurisation du système d’information.
Par ailleurs, la sécurité ne concerne pas seulement la technique et les infrastructures mais
c’est l’affaire de tous : les bonnes pratiques et l’évolution des comportements constituent un
enjeu majeur.
Elle passe aussi par la continuité de service avec un plan de continuité de l’activité (P.C.A.)
pour les applications dites « sensibles » dont font partie le dossier patient.
La mise en œuvre d’une politique de sécurité et le plan d’actions qui l’accompagne répondent
par ailleurs aux exigences posées par la haute autorité de santé (H.A.S.).
Le C.H doit poursuivre ces actions en matière de sécurité, en réalisant un audit sécurité et un
plan « sécurité » du S.I.H. passant par la formalisation d’un plan d’action et notamment d’un
plan de reprise d’activité (P.R.A.).
3.2.4 Programme d’action n°4 : améliorer la valeur ajoutée des fonctions
support
L’administration poursuit son objectif de dématérialisation des procédures en vue d’améliorer
la qualité et la rapidité de leur traitement, tout en supprimant les tâches à faible valeur
ajoutée.
Les enjeux sur ce chapitre sont clairs : augmenter la valeur ajoutée produite par les services
administratifs, logistiques et techniques, améliorer la qualité des prestations et services dans
leur contenu et dans les délais de production, poursuivre l’informatisation pour diminuer les
coûts, mettre à la disposition des unités de soins une information de qualité, fiable et
exhaustive sur la base de processus déterminés.
148
Centre Hospitalier du Gers

Recentrer le travail de l’administration vers des taches à forte
valeur ajoutée
Certaines tâches quotidiennes ont été largement informatisées. La messagerie a
considérablement augmenté le volume et la vitesse de transmission des informations. De
même, la gestion des dossiers partagés par des groupes est désormais opérationnelle.
Cet objectif s’accompagne d’une démarche de professionnalisation des personnels qui vise une
meilleure maîtrise des applications informatiques utilisées, et qui s’appuie sur un dispositif
régulier de formations.

Dématérialiser les fonctions logistiques
La volonté de simplification des processus conduit l’établissement à s’engager dans la voie de
la dématérialisation des fonctions transversales logistiques :
- la dématérialisation et le suivi des demandes internes,
- la gestion des commandes de repas,
- la gestion du transport des patients,
- la gestion de la maintenance assistée par ordinateur,

Développer l’usage des outils collaboratifs
Le C.H poursuivra et enrichira les outils et fonctionnalités mis en place : espaces de
publication, accès aux informations disponibles sur Intranet.
o Les agendas partagés
o Le développement du nomadisme
Certains professionnels de l’établissement disposent d’un matériel nomade (portable, clé 3G,
dispositif WiFi dans certaines unités) pour les besoins de leurs missions.
Dans le cadre du déploiement du dossier patient, sur le plan logistique, les infrastructures
favorisant la mobilité telle que les réseaux sans fil seront déployées dans les unités.
L’utilisation des tablettes tactiles pourra faciliter également le recueil de l’information au plus
près des professionnels.
La possibilité pour les professionnels de se connecter à distance au système d’information de
l’établissement est partiellement opérationnelle.

Contribution du service informatique : viser l’excellence au service des
utilisateurs en poursuivant les formations et en accompagnant le
déploiement du DPI CORTEXTE

Un système d’information, acteur du développement durable
Le SIH veut tendre vers des actions qui se veulent le plus respectueuses de l’environnement
possible.
Les actions en projets en termes de développement durable sont :
- envoi par messagerie des convocations et documents adressés aux membres des instances,
- favoriser la dématérialisation de tous les échanges afin de diminuer la quantité de papier
utilisé,
- généraliser la pratique de la numérisation de documents (courriers, etc.),
- réduction des déplacements par lors de la mise en place d’un système de visioconférence
(réunions d’équipe, liaisons avec les partenaires, formations).
4) Maintenance, sécurisation des installations et schéma
directeur architectural
Le Schéma Directeur Architectural (SDA) est l’une des composantes du projet d’établissement
dont il représente la traduction architecturale.
Il vise à faire évoluer l'environnement architectural, matériel et mobilier de l'Établissement, en
cohérence avec les orientations des autres projets du Projet d'Etablissement.
149
Centre Hospitalier du Gers
Il constitue une trame, à la fois organisationnelle, fonctionnelle et spatiale, s’appuyant sur
des réalités financières et de calendrier, afin de mettre en œuvre les objectifs définis dans le
projet médical.
D’un point de vue méthodologique, les options retenues découlent du bilan de l’existant et de
l’étude des besoins préalablement identifiés.
1/ Bilan de l'existant
Après un relevé du patrimoine immobilier existant, il est réalisé un diagnostic des bâtiments
sous le double aspect fonctionnel et technique ainsi que des installations et équipements.
2/ Etude des besoins
Fondés sur les orientations du Projet Médical en premier lieu, sur les diagnostics énoncés cidessus, sur la poursuite d'opérations définies dans le précédent Projet d'Etablissement, sur le
concept de développement durable et sur l'évolution des contraintes, les besoins sont
regroupés dans les trois domaines qui sous-tendent les projets d'investissement du présent
Projet d'établissement :
- Maintenir l'existant
- Sécurité et conformité réglementaire
- Anticiper et innover
3/ Opérations retenues : Schéma directeur architectural 2015-2019 (SDA)
Après une première priorisation en fonction des objectifs stratégiques de l'établissement
et une étude de faisabilité financière, les opérations retenues pour inscription au Schéma
Directeur Architectural (SDA) seront listées et feront l'objet de plans d'action en fonction
de la mise en œuvre du projet médical.
Elles seront accompagnées d'un planning financier d'investissement réalisé en concertation
avec l’ARS de Midi-Pyrénées.
4.1 État actuel
4.1.1 Les sites
L'activité du Centre Hospitalier du Gers est répartie sur 22 sites dans 11 villes du département :

le site central, rue Michelet à Auch, regroupe des unités de soins, les bureaux des services médicaux adultes, les services médico-techniques, les services administratifs et les
services logistiques

8 autres sites sur la ville d'Auch:
 un CMP infanto-juvénile et une unité de soins de jour enfants (la Villa)
 un CMP intersectoriel adultes et un CATTP (l'Envol)
 une villa de réadaptation (C. Claudel)
 un atelier thérapeutique à vocation agricole (Marminos)
 une MAS (Villeneuve)
 un CSAPA
150
Centre Hospitalier du Gers
 13 sites implantés dans 10 villes du département: CMP, Hôpitaux de Jour,
CATTP adultes.
VILLE
LES SITES
UNITE FONCTIONNEL
Propriété CH
Location
1
Site central (rue Michelet)
X
2
CMP enfants (SPIJ)
X
3
MAS "Villeneuve"
X
4
Unité de soins de jour enfants "La Villa"
X
5
Atelier thérapeutique "Marminos"
X
6
CMP intersectoriel adultes
X
7
CATTP adultes "L'Envol"
X
8
Villa de réadaptation "Camille Claudel"
1
CMP enfants
2
CMP adultes
CONDOM
1
CMP adultes + CATTP adultes
X
VIC FEZENSAC
1
CMP adultes + CATTP adultes
X
1
Antenne CMP adultes
X
1
CMP adultes
X
2
CMP enfants
X
EAUZE
1
Antenne CMP adultes
X
FLEURANCE
1
CMP enfants
LECTOURE
1
CMP adultes + CATTP adultes
LOMBEZ
1
CMP adultes
1
CMP adultes + CATTP adultes
2
CMP enfants
AUCH
L
O
C
A
U
X
SITE
ISLE JOURDAIN
X
X
X
PLAISANCE
MIRANDE
NOGARO
X
X
X
x
x
151
Centre Hospitalier du Gers
4.1.2 Plans

Gers Psychiatrie Générale

Gers Psychiatrie infanto-juvénile
152
Centre Hospitalier du Gers

Plan de situation sites Auch
153
Centre Hospitalier du Gers

Plan de masse site principal
154
Centre Hospitalier du Gers
4.1.3 Dimensionnements

Les terrains
Le patrimoine du Centre Hospitalier du Gers est constitué d’environ 1 315 000 m2 dont
21000 m2 de voies et de parkings, 53 400 m2 d’espaces verts et 635 000 m2 de terres
agricoles.
TERRAINS (Propriété CHG)
SITE
TOTAL
Site central (rue Michelet)
CMP enfants (SPIJ) Auch
MAS "Villeneuve"
Unité de soins de jour enfants "La Villa"
Atelier thérapeutique "Marminos"
CMP adultes + CATTP adultes Lectoure
CMP adultes Nogaro
CMP adultes Isle Joudain
Villa de réadaptation "Camille Claudel"
Beaulieu
Lavacant
TOTAL

En m²
Voies et Espaces
Terres
parkings
verts
agricoles
81 022
526
499 452
898
144 517
510
950
1 407
1 391
488 533
96 538
1 315 744
17 853
129
1 665
140
602
46 108
493 295
210
290
250
2 218
517
2 000
250
575
961
858
21 139
53 487
634 530
141 235
Les bâtiments
Surface Hors Œuvre Nette
BATIMENTS
VILLE
AUCH
ISLE JOURDAIN
CONDOM
VIC FEZENSAC
PLAISANCE
MIRANDE
EAUZE
FLEURANCE
LECTOURE
LOMBEZ
NOGARO
Propriété
CHG (m²)
ACTIVITE
Site central (rue Michelet)
CMP enfants (SPIJ)
MAS "Villeneuve"
Unité de soins de jour enfants "La Villa"
Atelier thérapeutique "Marminos"
CMP intersectoriel adultes
CATTP adultes "L'Envol"
CSAPA
Villa de réadaptation "Camille Claudel"
CMP enfants
CMP adultes
CMP adultes + CATTP adultes
CMP adultes et enfants
CMP adulte
CMP adultes
CMP enfants
CMP adultes et enfants
CMP enfants
CMP adultes + CATTP adultes
CMP adultes
CMP adultes
CMP enfants
24 072
871
1 405
324
1 152
TOTAL
29 365
155
Location
(m²)
426
140
248
490
163
194
240
103
116
230
200
263
199
356
216
253
189
2 485
Centre Hospitalier du Gers
4.1.4 Diagnostic
Sources et méthodologie

Ces diagnostics ont été réalisés tant dans leur composante technique que sous l'angle
des fonctionnalités des bâtiments et installations.
Diagnostic de l’existant à partir de :








diagnostic des bâtiments et installations par les Services Techniques
vieillissement des bâtiments et des installations
diagnostics des autres projets du PE et notamment premières orientations du
Projet Médical
conclusions des groupes de travail transversaux :
 PTI
 COMUP
 CLACT
 ……………
diagnostics des commissions (logistique, sous-commission des infections
nosocomiales…) et des instances (CHSCT)
diagnostics externes (com. sécurité et accessibilité, DDPP, police des eaux,
ARS…….)
auto évaluation liée à la certification
Diagnostic bâtiment
Les bâtiments du CH du Gers sont pour la plupart de construction ancienne (plusieurs
siècles pour certains) de méthode traditionnelle. Quelques bâtiments sont plus récents
(moins de 30 ans) : cuisine, centre de loisirs, ateliers d’ergothérapie, magasin général,
blanchisserie, serre, extensions de pavillons d’hospitalisation.
L’opération de restructuration de l’Aile Nord a permis de moderniser notre parc
immobilier : construction et restructuration de trois nouvelles unités : Clinique Sud,
Clinique Ouest et unité Janet.
Les précédents Schémas Directeurs Architecturaux se sont attachés à réhabiliter la
majorité des unités d'hospitalisation ainsi que de nombreux autres bâtiments : unité de
réinsertion, villa de réadaptation (C. Claudel), CMP de Nogaro (construction neuve), CMP
de Lectoure (reconstruction) bureaux médicaux des trois secteurs de psychiatrie adulte,
bloc médico-technique, locaux de la DRHRS, Direction des soins, Direction Générale,
DSETSI, service informatique, bureaux des services techniques, magasin général et
atelier de mécanique, locaux de formation et archives centrales, chaufferie centrale
(construction neuve).
D'autres unités enfin, déjà réhabilités, font l'objet de nouvelles demandes
d'aménagements nécessaires à l'amélioration de leurs fonctionnalités ainsi que
l’accessibilité ou à l'adaptation à d'autres formes de prise en charge (Unité de
psychogériatrie, ateliers d'ergothérapie, Réinsertion, Charcot).
A / Diagnostic fonctionnel et état des besoins
A l'issue des travaux dans le précédent Projet d'Etablissement toutes les unités de soins
à sommeil sont dotées exclusivement de chambres individuelles avec salles d'eau
particulières à l’exception de cinq chambres à deux lits avec salle d'eau à l'unité de
réinsertion et de la MAS Villeneuve qui compte des chambres à un, deux et trois lits avec
salles d'eau communes.
156
Centre Hospitalier du Gers
Pour la prise en charge des malades difficiles les trois unités d'admission sont dotées de :
Clinique SUD :
Clinique OUEST :
Clinique NORD :
2 chambres d'isolement + 5 chambres fermables
2 chambres d'isolement + 5 chambres fermables
1 chambre d'isolement + 3 chambres d'UPC
Orientations du Projet médical

A travers le SDA, réalisation du bilan et de la réaffectation des zones disponibles
(bâtiment UFIAA, SIM, BMT, Charcot, Reynier…) ; étude d’impacts liée à la
création de l’unité d’accueil et d’orientation.

Mise en œuvre de la sectorisation définie dans le projet médico soignant :
o
Unité de psycho-gériatrie :
 différencier des lits en rez-de-chaussée dans une partie distincte de
l'unité pour les patients les plus dépendants
 agrandir la zone de jour actuelle afin de créer un véritable lieu de
déambulation
o
MAS Villeneuve :
 mauvaises conditions de vie et de prise en charge des résidents
 capacité insuffisante
 offre de soins à diversifier (création d'un FAM)
 techniquement ces locaux sont très vétustes et ne répondent plus aux
normes de sécurité; l'autorisation de poursuivre l'activité est suspendue
à des mises aux normes qui ne peuvent être réalisées en locaux
occupés.
o
CMP adultes et enfants de l'Isle Jourdain
 les locaux de ces deux CMP sont très vétustes et peu fonctionnels
 ils sont peu adaptés à l'évolution démographique de cette partie du
département
 le terrain du CMP adulte permet l'édification d'un bâtiment unique
favorisant ainsi la mutualisation de certains locaux.
Autres
Regroupement de bureaux et besoins en locaux divers
 regrouper des bureaux actuellement disséminés (UCPC)
 améliorer les conditions d'accueil des accompagnants
hébergement)
(salle
à
manger,
Atelier thérapeutique Marminos
 locaux vétustes et peu fonctionnels
 bâtiments ne répondant plus aux normes de sécurité
Locaux du Service informatique
 mauvaises conditions d'exploitation (les consoles de pupitrage sont positionnées
dans la salle des machines) : repenser la distribution des locaux et le
positionnement de la salle principale et secondaire.
Sécurisation et contrôle des accès au site et aux bâtiments
 Mise en place d’un nouveau système de clés hiérarchisées,
 les flux entrant et sortant de l'établissement ne sont pas contrôlés
157
Centre Hospitalier du Gers
Accessibilité aux personnes handicapées du site et des bâtiments
L’ « Accessibilité, liberté de mouvement et égalité des droits des citoyens est un principe
fondamental ».
C’est pourquoi à l’hôpital nous sommes soumis aux obligations en matière d’accessibilité
des établissements recevant du public (ERP)
La loi du 11 février 2005 " pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la
citoyenneté des personnes handicapées ", prend en compte tous les types de handicap
notamment physique, sensoriel, cognitif, mental, psychique.
Un diagnostic est en cours de finalisation (fin 2014) afin de proposer les améliorations
qui s'avèrent nécessaires et ainsi pouvoir étaler les travaux dans le temps au travers d’un
Agenda d’Accessibilité Programmée (Ad’AP).
Poursuite du Programme d’économie d’énergie : mise en place de double vitrage,
GTC (optimisation et économies d’énergie)
B / Diagnostic technique
B1 - Ancienneté des ouvrages
158
Centre Hospitalier du Gers
BATIMENTS ET INSTALLATIONS DU C.H.G.
Novembre 2014
I/ BÂTIMENTS S U R L E S I T E P R I N C I P A L
ETABLISSEMENT
UNITE
STANDARD
N° BAT;
ANCIENNETE
TYPE DE
DATE
DATE DERNIERE
DERNIERE REHAB
REHAB
CONSTRUCTI REHABILITATIO
LOURDE (EN
C : com plète
ON
N
2019)
P : partielle
SURFACE
TOTAL
BATIMENT
(S.H.O.N.)
9
1985
1985
29
C
31
REINSERTION
11B
avant 1950
1999
15
C
935
BMT
11A
avant 1950
2000
14
C
374
?
avant 1950
2010
4
C
1 660
PUSSIN
10D
avant 1950
2011
3
C
1 815
JANET
10A
avant 1950
2013
1
C
2 070
REYNIER
10C
avant 1950
1985
29
C
435
CHARCOT
35I
avant 1950
2006
8
C
1 135
BUR OUEST
35H
avant 1950
1999
15
C
416
S. I. M.
35G
avant 1950
1997
17
C
102
PSYCHO-GERIATRIE
35D
avant 1950
2004
10
C
1 089
HOP DE JOUR PSYCHO-GER
35E
avant 1950
2002
12
C
260
BUR NORD
35C
avant 1950
1999
15
C
324
BUR SUD
35B
avant 1950
1999
15
C
437
CLINIQUE NORD + UPC
35A
avant 1950
2012
2
P
1 335
?
2007
2007
7
C
54
CLINIQUE ADOLESCENT
CLINIQUE ADOLESCENT
1E
avant 1950
2007
7
C
663
SPORT
SALLE DE SPORT
18
avant 1950
1960
+ de 40
LOISIRS
CENTRE DE LOISIRS - CAFETERIA
21A
1985-86
1986
28
C
520
ERGO
ERGO - HOP DE JOUR REGIS
21B
1985-86
1986
28
C
756
UFIAA
UFIAA et Bureaux UCPC
42A
avant 1950
1960
+ de 40
ARCHIVE / FORMATION
ARCHIVE
33A
avant 1950
2001
13
C
462
FORMATION
33B
avant 1950
2001
13
C
283
PHARMACIE
PHARMACIE
32
avant 1950
2000
14
P
237
BUREAUX
DAMG
8
avant 1950
1992
22
C
289
DIRECTION
8
avant 1950
1992
22
C
274
DRHRS et DSETSI
1
avant 1950
2002
12
P
1 714
SERVICE TECHNIQUE
6
avant 1950
1997
17
P
378
INFORMATIQUE
1C
avant 1950
1999
15
P
318
BLANCHISSERIE
23
1983
1983
31
C
604
CUISINE
40
1980
1996
18
C
741
Dépôt magasin cuisine
39
0
1960
+ de 40
GARAGE MAGASIN
20
1985
1996
18
C
506
MAINTENANCE GENERALE
35K
avant 1950
2011
3
SERRE
31A
1983
1983
31
ENTRETIEN GENERAL
19
?
1960
+ de 40
60
DEPOT ATELIER
30
1962
1962
+ de 40
54
ELECTRICITE
29
1965
1965
+ de 40
46
MENUISERIE
28
1965
1965
+ de 40
169
PLOMBERIE
27
1967
1967
+ de 40
92
PEINTURE
37
1978
1978
36
114
MACON
38
1975
1975
39
69
ENTRETIEN MENAGER
26
1965
1965
+ de 40
91
REMISE TECHNIQUE
5
1970
1970
+ de 40
67
ABRI AFFICHAGE (KIOSQUE)
41
1986
1986
28
TRANSFORMATEUR et Groupe
électrogène
22
1958
2011
3
C
ANCIENNE ENTREE
P
REINSERTION / BMT
AILE NORD
AILE SUD
DURAS
H.A.D.
UNITES DE PRODUCTION
LOCAUX SYNDICAUX,
ATELIERS, DIVERS…
LOGEMENTS DE
FONCTION
477
324
14
338
C
332
0
53
2+3
avant 1950
1989
25
AMICALE
4
avant 1950
1960
+ de 40
SYNDICATS
25
1965-1970
1986
28
CHAUFFERIE
43
2005
2005
9
C
123
LOG. FONCTION 1
1
avant 1950
2008
6
P
173
avant 1950
2008
6
1968
2011
3
P
291
C
279
C
239
GARAGE LOG. FONCTION 1
LOG. FONCTION 13
13
GARAGE LOG. FONCTION 13
LOG. FONCTION 12
1968
2011
3
12
1967
2010
4
1967
2010
4
7
avant 1950
2014
0
avant 1950
2014
0
GARAGE LOG. FONCTION 12
LOG. FONCTION 7
GARAGE LOG. FONCTION 7
98
119
233
0
0
0
0
21 968
159
Centre Hospitalier du Gers
II/ BÂTIMENTS
HORS SITE PRINCIPAL (PROPRIETE DU CHG)
ETABLISSEMENT
STRUCTURES AVEC
SOMMEIL (Cne d'AUCH)
CMP commune d'AUCH
CMP dans le
département (U5, sans
sommeil)
UNITE
D'ADDICTOLOGIE
UNITE
VILLENEUVE
N°
ANCIENNETE
DATE
DATE DERNIERE
DERNIERE REHAB
CONSTRUCTIO REHABILITATIO
LOURDE (EN
N
N
2014)
TYPE DE
REHAB
C : complète
P : partielle
SURFACE
TOTAL
BATIMENT
(S.H.O.N.)
AVI
avant 1950
1988
26
annexes VILLENEUVE
AVI
avant 1950
1988
26
CAMILLE CLAUDEL
ACC
?
1997
17
490
CMP ENFANT AUCH (SPIJ)
ASJ
avant 1950
1990
24
866
LA VILLA
ALV
?
1999
15
324
MARMINOS
AMA
avant 1950
1967
+ de 40
LLA
avant 1950
(démoli)
2009
5
356
CMP ADULTES L'ISLE JOURDAIN
LJE
avant 1950
1960
+ de 40
163
CMP NOGARO
NNA
2005
2005
9
253
C.S.S.T. AUCH (2008)
UAA
avant 1950
2008
6
248
CMP LECTOURE
1 405
1 152
5 257
B2 - Technique
Maintenance lourde des bâtiments
 après les phases de réhabilitation des bâtiments, assurer leur maintenance
lourde, hors entretien courant, selon un plan pluriannuel d'intervention
Voies, réseaux et signalisation
 reprise lourde des voies après opérations de réhabilitation
 améliorer la signalétique de l'établissement
Menuiseries extérieures
 menuiseries bois anciennes (Aile Sud) de mauvaise performance énergétique
 vitrages souvent peu ou pas sécurisés
Poursuite de la mise en conformité des installations
C / Diagnostic équipements et installations
Maintenance lourde des installations et équipements
 hors opérations spécifiques de remplacement et hors entretien courant, assurer
la maintenance lourde des installations et des équipements, selon un plan
pluriannuel d'intervention
Installations électriques
 un plan de sécurité et de continuité des réseaux du site central doit être réalisé
 certaines installations ne sont pas conformes (UFIAA, sport, préfabriqués)
Ascenseurs
 suivre l'évolution de la réglementation
 installer un ascenseur à l’unité Réinsertion
160
Centre Hospitalier du Gers
Production et distribution d'eau chaude sanitaire, installation thermiques (GTC)
 mise en conformité réglementaire des installations en particulier au niveau de la
maîtrise, du suivi et de la traçabilité des températures en production et
distribution d'ECS
 assurer la gestion et l'optimisation des énergies
 gestion et traçabilité des alarmes de toutes natures
Gestion des déchets
 dans le cadre de l'amélioration de la gestion des déchets : aménagement d'une
zone sécurisée de stockage secondaire et de dépôt, adaptée aux différents types
de déchets et conforme aux réglementations en vigueur.
4.2 Opérations retenues : Schéma directeur architectural (SDA)
La priorisation des opérations sera conditionnée à la validation du projet médical et du
projet d’établissement par l’ARS de Midi-Pyrénées et à sa décision d’accompagnement
financier.
5) Politique de développement durable : un enjeu
stratégique majeur de management
« Nous n’héritons pas la terre de nos ancêtres nous l’empruntons à nos
enfants » (Antoine de Saint Exupéry)
Le terme de « développement durable » a été introduit par la commission mondiale sur
l’environnement et le développement en 1987 selon le principe que « les besoins des
générations actuelles doivent être satisfaits sans compromettre la capacité des
générations futures à répondre aux leurs ».
5. 1 Le contexte général : le développement durable dans les
établissements de santé
Le développement durable : plusieurs étapes.


1968 : Création du Club de Rome, rassemblement volontaire d’hommes politiques
de tous les pays afin de réfléchir aux rapports entre croissance économique et
évolution du monde.

1972 : Conférence des Nations Unies à Stockholm sur l’éco développement et les
interactions entre écologie et économie.

1980 : L’Union Internationale pour la conservation de la nature publie un rapport :
« la stratégie mondiale pour la conservation ». Le terme de Développement
Durable naît, de l’anglais « Sustainable development ».

1987 : Parution du rapport Brundtland devant la Commission Mondiale sur
l’environnement et le développement (Protocole de Montréal). L’Acte Unique
161
Centre Hospitalier du Gers
Européen transfère à la communauté certaines compétences des Etats (en partie
l’environnement).

1992 : Deuxième Sommet de la Terre à Rio de Janeiro : adoption de la
Convention de Rio et de l’Agenda 21.

1993 : L’Union européenne naît et adopte comme pilier fondateur la notion
d’Environnement.

1997 : Protocole de Kyoto sur les changements climatiques (Traité d’Amsterdam
pour la CEE).

2001 : Conseil européen de Göteborg : le Livre Vert de la Communauté évoque la
responsabilité des entreprises.

2002 : Adoption de la loi Nouvelles Régulations Economiques (NRE) par le
Parlement français, posant le principe, pour les entreprises, de la nécessité de
rendre compte des conséquences sociales et environnementales de leurs activités
au regard des exigences de la société civile

2004 : adoption par le Parlement français réuni en Congrès, de la Charte de
l’environnement. La Charte est intégrée dans le préambule de la Constitution et
jouit d’une valeur constitutionnelle (CC : 28 avril 2005 – CE : 3 octobre 2008).

2007 : Grenelle de l’environnement (1er volet ou Grenelle 1), qui définit 33
chantiers pour les administrations françaises.

2008 : Charte du Développement Durable adoptée par les établissements publics
et les entreprises publiques, qui s’engagent à intégrer le Développement Durable
à leur stratégie.

D’une dynamique européenne et nationale …à une dynamique
relayée et soutenue par les acteurs de santé.
La France a intégré en 2005 dans le préambule de sa Constitution, les droits et
devoirs définis dans la Charte de l’Environnement. Elle s’est ainsi engagée résolument
dans la stratégie européenne de développement durable (SEDD). Depuis 2007,
l’organisation du « Grenelle de l’environnement », témoigne du renouvellement de
l’engagement des pouvoirs publics sur cette question.
Dans son approche très générale, le développement durable comporte trois
piliers : la protection de l’environnement, le développement économique et le progrès
social. Il appelle donc une prise de conscience individuelle et collective des enjeux qui en
découlent. Les comités opérationnels du grenelle réunis dès la fin de l’année 2007 ont
rendu leurs conclusions en 2008. Sont notées, en particulier, des ambitions importantes
sur la réduction des gaz à effet de serre, les économies d’énergie et une politique
volontariste d’achats durables.
Ainsi, les professionnels des établissements de santé (soit plus d’un million de
salariés pour 3000 établissements) sont sensibilisés depuis plusieurs années aux
différents aspects du développement durable. Les décideurs hospitaliers se sont engagés
au 34ème congrès international des hôpitaux en affirmant que :
162
Centre Hospitalier du Gers
"L’hôpital a par sa vocation, ses missions et ses activités, une plus grande
responsabilité et un devoir d’exemplarité dans la mise en place d’une stratégie
de développement durable ».
5.2 Le management durable au Centre Hospitalier du Gers
Manager un établissement public de santé implique que la Direction prenne en compte
les principes du Développement Durable dans la gouvernance et les inscrive dans la
politique de gestion de son établissement.
Le Centre Hospitalier du Gers ambitionne de développer une participation effective et
continue de tous les acteurs au processus et à la mise en œuvre des actions, afin de
répondre de manière partagée aux enjeux du Développement Durable.
Du développement durable…au « management durable »

Du développement durable…
Le principe du Développement Durable vise à ce que « les besoins des générations
actuelles doivent être satisfaits sans compromettre la capacité des générations futures à
répondre aux leurs ».
o
Les grands principes du développement durable :
C’est un développement équilibré alliant :
 le progrès social
 l’efficacité économique
 la protection de l’environnement
o
Les principaux enjeux : économiques, environnementaux, sociaux



o
Social : « Satisfaire les besoins humains dans un souci d’équité ».
Vivre dans un univers aux risques limités.
Vivre de façon équitable.
Bénéficier d’une solidarité collective devant la maladie et la mort.
Environnemental : « Préserver l’environnement»
Utiliser des produits moins toxiques.
Eviter le gaspillage des réserves naturelles et favoriser l’utilisation
des sources renouvelables.
Economique : « Maintenir la croissance »
Soutenir le progrès médical.
Affecter les moyens techniques et humains nécessaires au bon
fonctionnement du monde de la santé.
Rôle et responsabilité des établissements de santé
Les établissements de santé sont en effet:
- de gros consommateurs d’énergie
- des utilisateurs importants de ressources
- des producteurs de déchets
163
Centre Hospitalier du Gers
-
des sources importantes de pollution (air, eau…)
d’importants acheteurs de biens et de services
des promoteurs de santé
des acteurs économiques importants
des employeurs conséquents
…au « management durable » au sein du Centre Hospitalier
Manager un établissement public de santé implique que la Direction prenne en compte
les principes du Développement Durable dans la gouvernance et les inscrive dans la
politique de gestion de son établissement.
Le Centre Hospitalier du Gers ambitionne de développer une participation effective et
continue de tous les acteurs au processus et à la mise en œuvre des actions, afin de
répondre aux enjeux du Développement Durable.
Cette nouvelle gouvernance est un processus de transformation dans lequel l’exploitation
des ressources, le choix des investissements, l’orientation des changements
technologiques et institutionnels sont rendus cohérents avec les besoins du présent et
l’avenir.

Une ambition : donner un sens nouveau à l’action en développant
un management durable au CH du Gers

Décliner une gestion économe des ressources

Rechercher un fonctionnement respectueux de l’environnement

Tendre à un management socialement et écologiquement responsable

La démarche de projet initiée au Centre Hospitalier du Gers associe
étroitement l’ensemble des acteurs de santé :

Identifier, valoriser et développer les grands chantiers :



Dans la structure actuelle :
Gestion, valorisation, élimination des déchets,
Favoriser des achats durables et éco responsables,
Gestion technique et logistique (énergies, repas,
personnes…).
linge,
transports
de
Dans les futures structures :
Projet HQE…
Conduire le projet « Engagement du CH dans le Développement Durable » :
 Les fondements de la démarche
Pour quoi ? : Le sens, au service de quoi, de qui…
Pourquoi ? : La motivation, l’intention
Bénéfices : fierté, motivation, sens

La mise en œuvre de la démarche au sein du CH
Collective et participative
Initiée par la direction
164
Centre Hospitalier du Gers
Intégrée dans le projet d’établissement
Dotée de moyens
Évaluée régulièrement

La conduite du projet
Constituer un groupe de réflexion : acheteurs, techniciens, directions,
services…
Dresser l’état des lieux, le diagnostic, le bilan des actions engagés au CH
du Gers
Définir les priorités, les actions ciblées, les moyens, les calendriers, les
outils d’évaluation, les financements externes potentiels
Rendre compte aux instances
Communiquer en interne : acteurs de santé
Communiquer en externe : valoriser le positionnement du CH du Gers sur
sa stratégie de développement durable.
Identifier et hiérarchiser les parties prenantes internes et externes en
matière de Développement Durable.
Recenser les bonnes ou mauvaises pratiques de l’établissement au sein des
différents niveaux opérationnels.
Un diagnostic DD basé sur la norme ISO26000 est actuellement en cours de réalisation
au sein du CH du Gers.

Un diagnostic version V2010 – V 2014 reposant sur les critères :
-
Le Développement Durable dans la V2010 comme dans la future
certification V2014 :
 12 critères plus ou moins impactés
 Un critère spécifique
(Critère 1b : Engagement dans le développement durable)
 Des critères intégrés
Critère 1.c Démarche éthique
Critère 1.d Politique des droits des patient_ patients
Critère 2.b Implication des usagers, de leurs représentants et des associations
Critère 2.d Dialogue social et implication des personnels
Critère 3.d (qualité de vie au travail)
Critère 6.f (achats éco-responsables et approvisionnements)
Critère 7.a (gestion de l’eau)
Critère 7.b (gestion de l’air)
Critère 7.c (gestion de l’énergie)
Critère 7.d (hygiène des locaux)
Critère 7.e (gestion des déchets)
-
La gestion des actions relatives aux déchets hospitaliers :
Déchets à risque infectieux (DASRI)
Déchets d’activité de soins (DAS)
Déchets Dangereux
Autres déchets
-
La gestion des risques au sein du CH
La gestion des risques est fortement encadrée par la réglementation existante et les
recommandations relatives à la construction et au fonctionnement technique des
établissements de santé (vigilances, sécurité sanitaire, eau, air, déchets à risques).
165
Centre Hospitalier du Gers
Le Centre Hospitalier du Gers s’inscrit parfaitement dans une politique de gestion des
risques en tenant compte de l’ensemble des vigilances, sécurité sanitaire, eau, air,
déchets à risques. Le projet de « Restructuration Aile Nord » a pris en compte les aspects
environnementaux et d’économies d’énergie.
Pour coordonner le processus de gestion des risques, l’établissement a mis en place une
organisation fondée sur l’expertise et la formation de professionnels identifiés ainsi que le
projet qualité gestion des risques présenté précédemment.
5-3 Les axes du développement durable – PE 2015-2019
Un diagnostic et bilan des actions engagées au Centre Hospitalier du Gers est en cours.
Le résultat de cet autodiagnostic permettra
l’élaboration d’un plan d’action
Développement Durable annuel et pluriannuel englobant les 3 volets social , économique
et environnemental.
166
Centre Hospitalier du Gers
PROJET DE COMMUNICATION
167
Centre Hospitalier du Gers
168
Centre Hospitalier du Gers
Sommaire
Introduction ............................................................................................................. 170
1)
Méthodologie d’élaboration ................................................................................. 170
2)
Les orientations stratégiques du plan de communication ........................................ 170
3)
Annexes : fiches actions ..................................................................................... 171
169
Centre Hospitalier du Gers
Introduction
Le Plan de communication du Centre Hospitalier du Gers se décline en lien direct et dans
une logique de complémentarité avec les autres parties du Projet d’établissement. A ce
titre, la communication a fait partie d’un des volets du projet médical accompagné par le
consultant, notamment dans le cadre d’un groupe de travail.
Un des objectifs principaux du plan de communication est d’être au service des actions
présentées dans les différents volets du projet d’établissement dans une perspective de
valorisation de l’activité conduite au sein de l’institution. Cela implique le développement
des supports de communication, dont le déploiement se conçoit comme étant au bénéfice
du Projet d’établissement et plus largement de la gouvernance de l’hôpital.
Dans cette optique, le plan de communication est composé de quatre axes, se déclinant
de façon transversale et envisageant l’établissement dans sa globalité. En effet, il s’agit
notamment de mettre en lumière, tant en son sein que sur le territoire, les missions de
service public réalisées par les professionnels et les informations institutionnelles
relatives à l’actualité ou aux projets structurants pour le Centre Hospitalier du Gers.
1)Méthodologie d’élaboration
La méthodologie d’élaboration du projet de communication a été assez souple. Elle s’est
appuyée sur l’expertise et le pilotage de la directrice des affaires médicales et générales
et de son équipe.
L’état des lieux des fonctionnements et le bilan des outils existants dans le domaine de la
communication au CH du Gers ont été réalisés.
De ce diagnostic ont émergé 4 orientations stratégiques.
Un groupe de travail spécifique restreint a été chargé de construire ce projet.
2)Les
orientations
communication
stratégiques
du
plan
de
Comme préalable est apparu indispensable de conduire une réflexion sur l’identité de
l’établissement, notamment dans le but d’en extraire les composants et valeurs (Axe 1).
Ce prérequis permet d’envisager, d’une part, la question de la communication interne
(Axe 2), tant dans sa nature institutionnelle qu’en rapport avec la notion d’appartenance
hospitalière. D’autre part, émerge la thématique de la communication externe (Axe 3)
relative notamment à la volonté d’ouverture de l’établissement afin de garantir une
meilleure visibilité de son action sur le territoire et de développer les partenariats. La
réflexion sur les supports de communication est dans ce cadre inéluctable dans la mesure
où l’optimisation des outils opérationnels de communication est une des conditions pour
une mise en œuvre pertinente du Plan de communication dans son ensemble (Axe 4).
170
Centre Hospitalier du Gers
L'identité de l'établissement comme pré-requis de la communication
Objectif 1 : Définir les composants de l'identité de l'établissement
Objectif 2 : Construire l’identité visuelle et institutionnelle
La communication interne, de l'information institutionnelle à l'appartenance
hospitalière
Objectif 1 : La diffusion de la communication institutionnelle
Objectif 2 : La communication comme vecteur de la cohésion entre professionnels
Communication externe et ouverture de l'établissement
Objectif 1 : Développer les liens avec les partenaires
Objectif 2 : Améliorer la visibilité des activités/de l'actualité du CHG à l'extérieur
de l'Etablissement
Communication et optimisation des outils opérationnels
Objectif 1 : Développer et améliorer les outils et les supports de communication
Objectif 2 : Développer le centre de documentation
3)Annexes : fiches actions
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Centre Hospitalier du Gers
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