Préparer et conduire votre démarche d`accréditation

2 avenue du Stade de France – 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX – Tél. : [phone] – Fax : [phone]
Pour la Commission de la transparence et la Commission d’évaluation des produits et prestations
143-147 boulevard Anatole France – 93285 Saint-Denis CEDEX – Tél. : [phone] – Fax : [phone]
www.has-sante.fr - N°SIRET : 110 000 445 00012 – code APE : 751 A
Préparer et conduire
votre démarche d’accréditation
UN GUIDE PRATIQUE
Mars 2005
VERSION NON DEFINITIVE
Direction de l’accréditation

Pour recevoir la liste des publications de la HAS, il vous suffit d’envoyer vos coordonnées
à l’adresse ci-dessous ou consulter notre site : www.has-sante.fr
Tous droits de traduction, d’adaptation et de reproduction par tous procédés, réservés pour tous pays.
Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit du présent ouvrage,
faite sans l’autorisation de l’HAS est illicite et constitue une contrefaçon. Conformément aux dispositions du Code
de la propriété intellectuelle, seules sont autorisées, d’une part, les reproductions strictement réservées à l’usage
privé du copiste et non destinées à une utilisation collective et, d’autre part, les courtes citations justifiées par le
caractère scientifique ou d’information de l’œuvre dans laquelle elles sont incorporées.
Haute Autorité de santé
Service communication
2 avenue du Stade de France – 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX
Tél. : [phone] – Fax : [phone]
© 2005, HAS

Préparer et conduire votre démarche d’accréditation – Un guide pratique
Sommaire
HAS/Direction de l’accréditation /Mars 2005
- 3 / 58 -
SOMMAIRE
SOMMAIRE 3
INTRODUCTION 6
F
FI IC CH HE E 1 1 1 10 0
L’ENTRÉE DANS LA PROCÉDURE 10
1
1. . L LA
A P PL LA AN NI IF FI IC CA AT TI IO ON N
1 10 0
2
2. . L LE
E V VO OL LE ET T D DE E P PR RÉ ÉS SE EN NT TA AT TI IO ON N
1 12 2
3
3. . L LE
E V VO OL LE ET T M MÉ ÉT TH HO OD DO OL LO OG GI IQ QU UE E
1 12 2
4
4. . L LE
E C CO ON NT TR RA AT T D D’
’A
AC CC CR RÉ ÉD DI IT TA AT TI IO ON N
1 13 3
F
FI IC CH HE E 2 2 1 14 4
LA PRISE EN COMPTE D’AUTRES DÉMARCHES D’ÉVALUATION EXTERNES 14
1
1. . L LA
A P PO OL LI IT TI IQ QU UE E D DE E L LA A H
HA AS S 1 14 4
2
2. . L LE
ES S D DI IF FF FÉ ÉR RE EN NT TS S T TY YP PE ES S D D’
’É
ÉV VA AL LU UA AT TI IO ON N E EX XT TE ER RN NE E D DE E L LA A Q QU UA AL LI IT TÉ É
1 14 4
2.1 La certification 14
2.2 L’accréditation 14
3
3. . L LE
ES S P PR RI IN NC CI IP PE ES S S SU UR R L LE ES SQ QU UE EL LS S R RE EP PO OS SE E L LA A R RE EC CO ON NN NA AI IS SS SA AN NC CE E
P PA AR R L LA A H
HA AS S D
DE ES S M MÉ ÉC CA AN NI IS SM ME ES S
D
D’
’É
ÉV VA AL LU UA AT TI IO ON N E EX XT TE ER RN NE E
1 15 5
3.1 L’accréditation par la HAS est obligatoire pour l’ensemble des établissements de
santé français 15
3.2 La simplification de la procédure d’accréditation est recherchée 15
3.3 La valorisation des démarches qualité est recherchée 15
4
4. . L LE
ES S M MO OD DA AL LI IT TÉ ÉS S D DE E R RE EC CO ON NN NA AI IS SS SA AN NC CE E R RE ET TE EN NU UE ES S
1 15 5
5
5. . L
LA A M MI IS SE E E EN N Œ ŒU UV VR RE E P PR RA AT TI IQ QU UE E D DE E L LA A R RE EC CO ON NN NA AI IS SS SA AN NC CE E
1 15 5
5.1 Quand et comment faire part de ces démarches à la HAS ? 15
5.2 La prise en compte de ces démarches dans l’auto-évaluation et la visite 16
5.3 La prise en compte dans les résultats d’accréditation 16
F
FI IC CH HE E 3 3 1 17 7
L’ASSISTANCE MÉTHODOLOGIQUE FOURNIE PAR LA HAS 17
1
1. . L L’ ’A
AS SS SI IS ST TA AN NC CE E M MÉ ÉT TH HO OD DO OL LO OG GI IQ QU UE E C CO OL LL LE EC CT TI IV VE E D DE ES S É ÉT TA AB BL LI IS SS SE EM
ME EN NT TS S
1 17 7
2
2. . L L’ ’A
AS SS SI IS ST TA AN NC CE E M MÉ ÉT TH HO OD DO OL LO OG GI IQ QU UE E E ET T L LE E S SU UI IV VI I P PE ER RS SO ON NN NA AL LI IS SÉ É
D DE ES S É ÉT TA AB BL LI IS SS SE EM ME EN NT TS S
1 18 8
F
FI IC CH HE E 4 4 1 19 9
L’ÉLABORATION DES FICHES DE SYNTHÈSE SUR LA SÉCURITÉ 19
1
1. . L L’ ’O
OB BJ JE EC CT TI IF F D DE E L LA A R RÉ ÉA AL LI IS SA AT TI IO ON N D DE ES S F FI IC CH HE ES S
1 19 9
2
2. . L LA
A F FI IC CH HE E N NA AV VE ET TT TE E P PO OR RT TA AN NT T S SU UR R L LA A S SÉ ÉC CU UR RI IT TÉ É (
(N
NO OU UV VE EA AU UT TÉ É D DE E L LA A V VE ER RS SI IO ON N 2
2) ) 2 20 0
F
FI IC CH HE E 5 5 2 21 1
LA PRÉPARATION ET LA CONDUITE DE L’AUTO-ÉVALUATION 21
1
1. . L LE
ES S M MO OD DA AL LI IT TÉ ÉS S D D’
’O
OR RG GA AN NI IS SA AT TI IO ON N D DE E L L’
’A
AU UT TO O-
-É
ÉV VA AL LU UA AT TI IO ON N
2 21 1
1.1 La programmation des travaux de l’auto-évaluation 21
1.2 Le rôle de la structure de pilotage de l’auto-évaluation 21
2
2. . L LE
ES S É ÉQ QU UI IP PE ES S D D’
’A
AU UT TO O-
-É
ÉV VA AL LU UA AT TI IO ON N
2 22 2
2.1 Les critères généraux de composition des équipes 22
2.1.1 La représentativité de l’établissement 22
2.1.2 La participation de l’usager (nouveauté version 2) 23
2.1.3 L’intervention des prestataires externes 23
2.1.4 La participation des professionnels exerçant hors établissement 23
2.2 La constitution des équipes selon le contexte de l’établissement 23
2.2.1 Constitution de groupes selon des approches thématiques ou de type
« processus » 23
2.2.2 Structure selon le Manuel d’accréditation des établissements de santé 25

Préparer et conduire votre démarche d’accréditation – Un guide pratique
Sommaire
HAS/Direction de l’accréditation /Mars 2005
- 4 / 58 -
F
FI IC CH HE E 6 6 2 26 6
LA PRÉSENTATION DES RÉSULTATS DE L’AUTO-ÉVALUATION 26
1
1. . L L’ ’O
OB BJ JE EC CT TI IV VI IT TÉ É D DE ES S R RÉ ÉP PO ON NS SE ES S
2 26 6
2
2. . L LA
A R RÉ ÉD DA AC CT TI IO ON N D DE E C CO OM MM ME EN NT TA AI IR RE ES S P PO OU UR R C CH HA AQ QU UE E R RÉ ÉF FÉ ÉR RE EN NC CE E A
AP PP PL LI IC CA AB BL LE E
2 26 6
2.1 Les commentaires à formuler par critère (nouveauté de la version 2) 28
2.2 La détermination d’une cotation par critère (nouveauté de la version 2) 28
2.3 Les commentaires à formuler par référence 30
3
3. . L L’ ’E
EN NV VO OI I D DE ES S D DO OC CU UM ME EN NT TS S F FI IN NA AU UX X
3 30 0
F
FI IC CH HE E 7 7 3 31 1
L’AUTO-ÉVALUATION 31
ET L’ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES 31
1
1. . L LE
E N NO OM MB BR RE E D DE E P PR RO OJ JE ET TS S A AT TT TE EN ND DU US S
3 31 1
2
2. . L LE
ES S M
MO
OD DA AL LI IT TÉ ÉS S D DE E R RÉ ÉA AL LI IS SA AT TI IO ON N D DE E L L’
’A
AU UT TO O-
-É
ÉV VA AL LU UA AT TI IO ON N
3 33 3
3
3. . L LA
A P
PR
RÉ ÉS SE EN NT TA AT TI IO ON N D DE ES S R RÉ ÉS SU UL LT TA AT TS S D DE E L L’
’A
AU UT TO O-
-É
ÉV VA AL LU UA AT TI IO ON N
3 33 3
F
FI IC CH HE E 8 8 3 34 4
LA PLACE DES USAGERS DANS LA PROCÉDURE D’ACCRÉDITATION 34
1
1. . L L’ ’A
AS SS SO OC CI IA AT TI IO ON N D DE ES S U US SA AG GE ER RS S,
, C
CO ON ND DI IT TI IO ON N D DE E S SA AT TI IS SF FA AC CT TI IO ON N À À L LA A P PR RO OC CÉ ÉD DU UR RE E
3 34 4
2
2. . Q QU
UI I S SO ON NT T L LE ES S «
« U
US SA AG GE ER RS S
» » ? ? 3 34 4
3
3. . C CO
OM MM ME EN NT T L LE ES S T TR RO OU UV VE ER R
? ? 3 35 5
4
4. . C CO
OM MM ME EN NT T L LE ES S A AS SS SO OC CI IE ER R
À
À L L’
’A
AU UT TO O-
-É
ÉV VA AL LU UA AT TI IO ON N ?
? 3 35 5
4.1 La sensibilisation/la formation 35
4.2 La participation individuelle et la participation collective 35
4.2.1 Dans la continuité de la première procédure d’accréditation : la participation
individuelle 35
4.2.2 De nouvelles modalités d’association : la participation collective 35
5
5. . C CO
OM MM ME EN NT T L LE ES S A AS SS SO OC CI IE ER R
À
À L LA A V VI IS SI IT TE E ?
? 3 36 6
F
FI IC CH HE E 9 9 3 37 7
LA VISITE D’ACCRÉDITATION V2 37
1
1. . L LE
ES S O OB BJ JE EC CT TI IF FS S D DE E L LA A V VI IS SI IT TE E
3 37 7
2
2. . L LE
ES S É ÉT TA AP PE ES S P PR RÉ ÉP PA AR RA AT TO OI IR RE ES S D DE E L LA A V VI IS SI IT TE E
3 38 8
2.1 La planification de la visite 38
2.2 La préparation de la visite : la documentation 38
2.3 L’organisation de l’accueil des experts-visiteurs 38
3
3. . L L’ ’É
ÉQ QU UI IP PE E D D’
’E
EX XP PE ER RT TS S-
-V
VI IS SI IT TE EU UR RS S
3 39 9
3.1 Le profil professionnel de l’expert-visiteur 39
3.2 Les obligations de l’expert-visiteur 39
3.3 La formation des experts-visiteurs 39
3.4 Les limites de la mission 39
3.5 La composition de l’équipe d’experts-visiteurs 39
3.6 Un expert-visiteur particulier : le coordonnateur 40
3.7 L’évaluation des experts-visiteurs 40
3.8 Le réseau des experts-visiteurs 40
4
4. . L LE
E D DÉ ÉR RO OU UL LE EM ME EN NT T D DE E L LA A V VI IS SI IT TE E
4 41 1

Préparer et conduire votre démarche d’accréditation – Un guide pratique
Sommaire
HAS/Direction de l’accréditation /Mars 2005
- 5 / 58 -
F
FI IC CH HE E 1 10 0 5 50 0
LES CIRCONSTANCES EXCEPTIONNELLES 50
1
1. . L
LE E S SI IG GN NA AL LE EM ME EN NT T
5 50 0
2
2. . L LA
A N NO ON N-
-S
SA AT TI IS SF FA AC CT TI IO ON N À À L LA A P PR RO OC CÉ ÉD DU UR RE E
5 50 0
2.1 L’appréciation de la satisfaction (nouveauté de la version 2) 50
2.1.1. Concernant la conduite de l’auto-évaluation, sont considérées : 51
2.2 Concernant le déroulement de la visite, sont appréciés : 52
2.2.1 La mise à disposition des fiches de synthèse sécurité sur chacun des domaines de
sécurité ayant fait l’objet d’un contrôle externe 52
2.2.2 Le respect du calendrier de visite 52
2.2.3 La transparence des informations requises par la visite 52
2.2.4 La participation active des professionnels au déroulement de la visite 52
2.2.5 Le respect de la confidentialité des informations liées à la procédure 52
F
FI IC CH HE E 1 11 1 5 53 3
LES PHASES CONCLUSIVES DE LA DÉMARCHE 53
1
1. . L LE
E R RA AP PP PO OR RT T D D’
’A
AC CC CR RÉ ÉD DI IT TA AT TI IO ON N
5 53 3
1.1 Introduction 53
1.2 La structure du rapport d’accréditation 53
1.2.1 La présentation de l’établissement 53
1.2.2. La démarche qualité et l’accréditation 53
1.2.3 Les constatations par chapitre et par critère (nouveauté de la version 2) 54
1.2.4 Les commentaires synthétiques 56
2
2. . L LE
ES S D DÉ ÉC CI IS SI IO ON NS S D DE E L LA A H
HA
AU UT TE E A
AU
UT TO OR RI IT TÉ É D DE E S SA AN NT TÉ É
5 56 6
2.1 Les niveaux de décision 56
2.2 Les mesures de suivi 57
2.3 Les observations et les contestations 57
3
3. . L LA A P
PU UB BL LI IC CA AT TI IO ON N D DU U R RA AP PP PO OR RT T D D’
’A
AC CC CR RÉ ÉD DI IT TA AT TI IO ON N
5 58 8