La cartographie des risques en établissement hospitalier

Risques & qualité • 2012 - Volume IX - N° 3
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Résumé Abstract
Risk mapping in hospitals: feedback from Brest
regional teaching hospital
In 2010, Brest regional teaching hospital implemented the Cartorisk
®
risk mapping methodology with guidance from the hospital mutual
insurance company, Sham* to comply with the a priori risk manage-
ment system measures recommended by French health authorities.
Surgery was one of the rst of the forty processes in the hospital to
be subject of a priori risk analysis, in particular the procedure for provi-
ding treatment for scheduled patients. The involvement of operations
professionals in identifying risks, assessing their criticality (frequency
and gravity), evaluating means of controlling risks and above all pro-
posing actions to be implemented to reduce the risks is essential
to ensure that the risk map is applied effectively. In this article, the
authors apply the C artorisk® three stage risk evaluation approach
developed by Sham, together with a dedicated management and
highly motivated operations personnel.
Keywords: Healthcare Safety – Risk Mapping – Cartorisk
®
–
Medication.
Pour répondre aux démarches de gestion des risques a priori, recom-
mandées par les tutelles et la Haute Autorité de santé, le centre hos-
pitalier régional universitaire de Brest s’est engagé en 2010, avec la
méthodologie C artorisk
® et un accompagnement de la Société hos-
pitalière d’assurances mutuelles (Sham) dans l’élaboration de sa carto-
graphie des risques. Parmi les quarante processus de l’établissement,
l’un des premiers à avoir fait l’objet d’une analyse de risques a priori
est celui de la chirurgie et plus précisément de la « prise en charge du
patient programmé ». L’implication des professionnels de terrain dans
l’identication des risques, de leur cotation par criticité (fréquence et
gravité), de l’évaluation des moyens de maîtrise des risques et sur-
tout des actions d’amélioration à mettre en œuvre pour diminuer les
risques, est une des conditions essentielles pour que la cartographie
des risques élaborée ne reste pas passive. Les auteurs apportent dans
cet article l’approche des trois maillons nécessaires pour l’élaboration
d’une cartographie des risques active : Sham, avec la méthodologie
C artorisk
®, une direction engagée et des acteurs de terrain motivés.
Mots-clés : Sécurité des Soins – Cartographie des Risques –
C artorisk
® – Prise en Charge médicamenteuse.
L
a sécurité des soins est plus que jamais au cœur
de toutes les préoccupations. Les établissements
de santé sont « incités » de plus en plus fortement
à identier et prévenir les risques auxquels ils sont
confrontés. Schématiquement, on peut retenir trois
grandes catégories d’acteurs qui impulsent la ten-
dance et font pression sur les établissements de santé :
•les autorités de tutelle au sens large : le législa-
teur bien sûr et le ministère de la Santé à travers la loi
Hôpital-patient-santé-territoire et ses décrets d’appli-
cation ; les agences régionales de la santé (ARS) qui
contrôlent, enquêtent et suspendent parfois certaines
activités de soins lorsque la sécurité n’est pas assurée
dans un établissement ; les ARS encore qui, à travers
leur activité d’inspection, poussent les établissements
à structurer leur organisation autour de la sécurité des
soins, à analyser les risques auxquels ils sont confron-
tés et à évaluer ceux-ci pour, à terme, les éviter. Sujet
d’actualité s’il en est, la prise en charge médicamen-
teuse fait l’objet d’incitations fortes et impératives de
la part de la Direction générale de l’offre de soins, en
application de l’arrêté du 6 avril 2011 [1] et de la cir-
C. Maringue1, C. Le Rouzic-Dartoy2, S. Garcelon3
1- Directrice adjointe chargée de la qualitéet de la gestion des risques, CHRU, Brest
2- Chirurgien pédiatrique et responsable qualité des pôles Femme-mère-enfant et des blocs opératoires, CHRU, Brest
3- Responsable de l’activité conseil, pôle Services, sham
i Sophie Garcelon – Pôle Services – Sham – 75, bd Haussmann – 75008 Paris – E.mail : sophie.gar[email protected]
Sham – 18, rue Edouard-Rochet – 69008 Lyon.
La cartographie des risques
en établissement hospitalier :
retour d’expérience au centre hospitalier
régional universitaire de Brest
DOSSIER CARTOGRAPHIE
* SHAM is a mutual insurance company, created in 1927, which specializes in
risk insurance for all those in the healthcare and welfare sector. It is the leading
medical liability insurer in France and undertakes to cover its members by pro-
viding solutions for continuous, optimal risk control. As part of its consultancy
operations, SHAM has developed the C artorisk
® risk mapping methodology
especially for healthcare and welfare establishments.

Risques & qualité • 2012 - Volume IX - N° 3
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L a cartographie des risques en étabLissement hospitaLier : retour d ’ expérience au chru de b rest
culaire du 14 février 2012 [2]. Les ARS ont démarré les
inspections sur le sujet et vérient tant l’organisation
liée à la qualité de la prise en charge médicamenteuse
que les analyses de risques a priori qui devront être
achevées le 16 octobre 2012.
•
la Haute Autorité de santé (HAS) : les récentes
communications de la HAS conrment, s’il le fallait,
que la sécurité des soins est au cœur du dispositif
de certication et d’accréditation. Dans la décision
d’adoption de la procédure V2010 [3], la HAS rappelle
que la certication concerne la qualité et la sécurité
des soins au sein des établissements de santé. « La
procédure consiste en une appréciation globale et
indépendante des conditions de prise en charge des
patients an de favoriser une amélioration continue
de celles-ci ». Conrmant cette approche, le rapport
annuel 2011 paru le 6 juillet 2012 présente les orien-
tations stratégiques futures de la démarche de cer-
tication : à partir de 2014, « les méthodes de visite
(de certication) seront révisées, avec notamment une
personnalisation en fonction des risques spéciques
des établissements, et l’introduction de la méthode
du "patient traceur" qui permettra d’évaluer, avec les
équipes, la qualité concrète des prises en charge » [4].
Ainsi, les établissements de santé devront être prêts à
présenter un état des lieux précis des risques auxquels
ils sont confrontés, ainsi qu’un plan d’actions d’amé-
lioration de la maîtrise de ces risques.
•les assureurs et notamment la Société hospita-
lière d’assurances mutuelles (Sham) [5] qui, par le
biais de ses visites de risques et de ses recommanda-
tions, propose à ses sociétaires un niveau de cotisa-
tion personnalisé selon le prol de risques de l’éta-
blissement. Il s’agit d’une incitation nancière aux
démarches de prévention des risques.
Autant d’acteurs et de méthodes « incitatives »
qui font que les établissements de santé n’ont plus
d’autre choix que de s’organiser pour identier de
façon objective les risques auxquels ils sont confron-
tés et prioriser les actions d’amélioration à mettre en
œuvre. La démarche nécessite une action sur deux
axes : un axe rétrospectif, conduisant à un constat a
posteriori des événements qui témoignent de l’exis-
tence du risque ; un axe prospectif, permettant d’iden-
tier a priori les risques auxquels l’établissement est
confronté, au regard de son activité et du fonction-
nement global de celle-ci. Cette démarche d’analyse
a priori est plus communément appelée « cartogra-
phie des risques ».
L’objectif de ce travail est d’aboutir à une représenta-
tion visuelle, claire, simple, de l’ensemble des risques
auxquels est confrontée une organisation. Il s’agit
ensuite de structurer un plan d’actions prioritaires
de façon très concrète. Enclencher une démarche de
cartographie des risques donne l’opportunité à un
établissement de santé de mener une réexion sur
l’ensemble de son activité. C’est l’occasion d’identi-
er et d’évaluer les risques de façon harmonisée et
objective, de dénir et prioriser les actions à mener
pour prévenir ces risques. Plus largement, c’est don-
ner de la cohérence à l’ensemble des actions d’amé-
lioration menées ou prévues, qu’elles résultent d’une
procédure de certication, d’un audit qualité, ou de
toute autre obligation réglementaire, en travaillant
à la prévention des risques. Action de grande enver-
gure, la démarche d’évaluation des risques « a priori »
nécessite de la méthode, du temps, et un accompa-
gnement des équipes concernées…
La cartographie des risques au centre
hospitalier régional universitaire de Brest
Un objectif ambitieux
Dès 2010, le centre hospitalier régional universitaire
(CHRU) de Brest a souhaité engager un projet de
grande ampleur, an d’anticiper sur les exigences de
la réglementation ou de la certication, mais aussi an
de fédérer des équipes pluriprofessionnelles dans le
cadre d’une démarche commune d’analyse de risques
et d’amélioration de la sécurité des soins. La direc-
tion qualité de l’établissement est partie du principe
qu’un travail sur la gestion des risques concernait bien
entendu toutes les activités menées au plus près du
patient, mais aussi d’autres secteurs d’activité sans
lesquels les soins ne peuvent être correctement réali-
sés. Ainsi, si l’on ne se préoccupe pas des risques liés
aux recrutements, à la gestion du linge ou à la main-
tenance du matériel biomédical, on passe à côté de
risques qui peuvent s’avérer majeurs pour les patients.
La direction de la qualité a procédé à un appel d’offres
tendant à solliciter un prestataire extérieur pour l’aider
à réaliser ce projet.
Les principes de l’accompagnement souhaité
par l’établissement
Les attentes du CHRU de Brest tenaient en trois
points :
•
Une organisation permettant la mise en œuvre
d’une cartographie au niveau de l’ensemble de l’éta-
blissement : il fallait ainsi commencer par dénir le
périmètre du projet mais aussi structurer la compo-
sition des équipes et la planication des sessions de
travail.
•
Une méthode et un outil d’analyse de risques a
priori : les critères de choix résidaient dans l’adapta-
tion de la méthode aux établissements de santé et,
plus précisément à l’ensemble des processus d’un
établissement hospitalier (qu’ils soient cliniques,
médicotechniques ou administratifs et logistiques) ;
par ailleurs, l’établissement souhaitait trouver une
méthode à la fois précise et structurante, mais éga-
lement simple et abordable par l’ensemble des pro-
fessionnels, qu’ils soient médecins, soignants, cadres
ou administratifs.

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L a cartographie des risques en étabLissement hospitaLier : retour d ’ expérience au chru de b rest
• Une aide à la mise en œuvre de la méthode sur
l’ensemble des processus et dans son déploiement : il
était donc nécessaire d’envisager une organisation sur
plusieurs mois, à l’échelle de l’établissement.
La démarche retenue
C’est Sham qui, à travers sa méthodologie C arto -
risk
®
, a été retenue. Plutôt qu’une approche par
« grands risques », qui présente l’avantage de la rapi-
dité de l’analyse mais qui reste très macroscopique,
Sham privilégie une approche par « processus »,
s’appuyant sur une description préalable de l’activité
de l’établissement. Le travail d’étude de chaque pro-
cessus s’effectue en collaboration avec les équipes
opérationnelles de l’établissement et permet, par une
réexion logique, l’identication des risques afférents
à chaque étape du processus. Une description des
moyens de maîtrise existants permet ensuite de valo-
riser les mesures préventives déjà mises en place et
de favoriser l’adhésion des équipes. Une évaluation
de l’ensemble, selon des échelles objectives, permet
enn d’obtenir une vision immédiate des axes les plus
sensibles. Les équipes de l’établissement, avec l’aide
des consultants, soumettent alors des préconisations
visant à sécuriser davantage le processus étudié. Des
préconisations résultent les plans d’actions. Dans une
perspective de dynamique et de résultats, l’ensemble
de ces étapes ne doit pas dépasser huit à dix semaines
par processus. Plusieurs processus peuvent être ana-
lysés en parallèle.
La méthodologie proposée a été mise au point avec
la participation active des équipes gestion des risques
du centre hospitalier universitaire (CHU) de Clermont-
Ferrand, du centre hospitalier (CH) de Chalon-sur-
Saône et de la clinique Pasteur à Toulouse. Elle est
déployée aujourd’hui auprès de plus de cinquante
établissements de santé et établissements médico-
sociaux.
L’organisation et la mise en œuvre
du projet
La structuration du projet a été organisée : planning
et contenu des réunions, périmètre du projet global,
phasage des travaux… autant d’aspects organisa-
tionnels qui doivent être prévus en amont. La toute
première étape du projet a consisté dans le recense-
ment des activités, dans la dénition des processus
de l’établissement. Quarante processus ont été iden-
tiés et classés selon trois catégories : les processus de
management, de réalisation et de support (Figure 1).
Il s’agissait également de proposer des actions de
communication et d’information envers les équipes
médicales et soignantes nécessaires à la réalisation
d’une cartographie des risques et à son appropriation
comme outil de gestion globale des risques. Par ail-
leurs, il convenait d’aboutir à l’adhésion des équipes
autour de la conduite de ce projet.
Le CHRU de Brest a souhaité lancer plusieurs
« vagues » d’analyse successives. Ce fonctionnement
a permis d’analyser plusieurs processus en parallèle et
de former un nombre conséquent de professionnels.
Entre février 2010 et juin 2012, six vagues d’analyse
ont été menées ; vingt-cinq processus ont été carto-
graphiés. Les processus dits les plus à risque ont été
analysés lors des premières vagues. Ce fonctionne-
ment reposait sur un cadencement précis des ren-
contres, de manière à naliser les cartographies des
risques d’une même « vague » dans des délais suf-
samment longs pour mener une analyse approfon-
die, et sufsamment courts pour éviter l’enlisement.
Les quatre premiers processus analysés, dans le cadre
de la première « vague » concernaient :
- la prise en charge en chirurgie programmée,
- la biologie médicale,
- l’hygiène des locaux des services de soins,
- l’imagerie.
Ont été ensuite analysés des processus tels que :
- la prise en charge en obstétrique,
- la prise en charge en psychiatrie,
- la prise en charge aux urgences,
- la prise en charge en unités de soins de longue
durée, et en établissements d’hébergement pour per-
sonnes âgées dépendantes.
Mais aussi :
- la restauration collective,
- la gestion du courrier,
- la gestion du linge,
- la sécurité des biens et des personnes,
- la gestion des déchets,
- …
Pour chaque « vague » d’analyse, la constitution de
groupes pluridisciplinaires par processus est néces-
Figure 1 - Identication et classication des 40 processus de management, de réalisation et de support.
Processus de management Politique et stratégie Management de la qualité
et communication
Processus de réalisation Prise en charge du patient
Plateau médicotechnique
Processus supports Ressources
humaines
Système
d’information Finances Économat et logistique
Travaux et
maintenance

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L a cartographie des risques en étabLissement hospitaLier : retour d ’ expérience au chru de b rest
saire. À des ns pédagogiques, la direction de la qua-
lité du CHRU a même intégré à certains groupes des
professionnels étrangers à l’activité, des « Candides ».
Cette stratégie avait un double objectif : déployer lar-
gement la méthodologie d’analyse de risques et béné-
cier d’un regard neuf sur une prise en charge ou tout
autre processus.
Sur chaque processus étudié, quatre étapes-clés sont
franchies comme indiqué dans la gure 2. Chacune
de ces étapes nécessitait bien sûr un travail au sein
du groupe, mais les sessions étaient cadrées par
des objectifs de délais, communs à l’ensemble des
groupes, objectifs qui ont systématiquement été
atteints. À l’issue du travail d’analyse, des séances
de restitution communes et partagées étaient orga-
nisées. Là encore, l’objectif était double : maintenir la
dynamique d’ensemble sans laisser « ler » le temps
et permettre l’acquisition d’un langage commun et le
partage des points de vue.
La séance de restitution permet par ailleurs de for-
maliser et de partager les plans d’actions concrets,
réalisables et planiés qui sont l’essence même d’une
cartographie des risques réussie. En effet, sans plan
d’actions, la cartographie des risques n’a pas de sens.
Sur tel et tel risque précisément déni et évalué, il faut
savoir qui fait quoi, et pour quand. Bien entendu, un
suivi du plan d’actions est indispensable. Certaines
actions relèvent d’un plan d’actions transversal,
d’autres sont à déployer au sein des unités.
En 2012, le CHRU de Brest a choisi d’inclure dans
les annexes qualité de chaque contrat de pôles, des
actions issues de la cartographie des risques des pro-
cessus, de façon à accroître les capacités collectives
de mise en place des plans d’actions, favorisant ainsi
l’appropriation de l’outil.
Un exemple d’analyse sur un processus :
la prise en charge en chirurgie
programmée
t émoignage du d r c atherine L e r ouzic d artoy
La cartographie des risques du processus de prise en
charge en chirurgie programmée est un des premiers
processus étudiés au CHRU de Brest. Après une for-
mation de trois jours à la mi-février 2010, un accom-
pagnement bimensuel du groupe de travail a eu lieu
pendant deux mois (jusque n avril 2010). Des réu-
nions régulières se sont poursuivies an de mener à
bien différentes actions dénies lors de l’établisse-
ment de la cartographie, après la séance de restitution
en mai 2010. À ce jour, de nombreuses actions ont
été mises en œuvre, et la cartographie des risques va
être réévaluée.
Constitution d’un groupe restreint
Cinq professionnels de santé ont formé le groupe de
travail : un cadre inrmier aide anesthésiste, un cadre
inrmier de bloc opératoire diplômé d’État, un méde-
cin spécialisé dans l’hémovigilance (rôle de candide),
un directeur de soins chargé du bloc opératoire et un
chirurgien. Les différentes catégories professionnelles
étaient représentées ce qui a permis d’apporter des
éclairages précis et variés. Ces professionnels de ter-
rain connaissent parfaitement les différents rouages
et risques. Le nombre restreint de participants per-
met d’avancer rapidement et efcacement. Malgré
cette connaissance pratique, le travail d’exhaustivité,
de synthèse puis de réexion, nécessaire à l’établis-
sement des recommandations et d’actions précises,
est chronophage ; il permet cependant d’avoir une
vision globale des risques. À la grande différence de
l’analyse des événements indésirables, il s’agit d’une
gestion de risques a priori et non a posteriori.
Analyse du processus, identification
et évaluation des risques au regard
des moyens de maîtrise en place
Le choix s’est porté en premier lieu sur l’analyse dans
le macroprocessus chirurgie de « l’intervention du
patient chirurgical programmée ». Huit processus élé-
mentaires (PE) ou sous-processus ont été dénis de
façon chronologique, de l’admission du patient dans
le service d’hospitalisation, à sa sortie :
•
PE1 : accueil du patient dans le service d’hospitali-
sation programmée,
•
PE2 : transfert du patient du service au bloc opé-
ratoire,
•
PE3 : ouverture de la salle interventionnelle et
accueil du patient au bloc opératoire,
1- Analyse
du processus
2- Identication
et évaluation
des risques bruts
3- Évaluation des moyens
de maîtrise -
Risques nets
4- Plans d'action.
Tableaux de bord
Figure 2 - Sur chaque processus étudié, les quatre étapes-clés
sont franchies.

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L a cartographie des risques en étabLissement hospitaLier : retour d ’ expérience au chru de b rest
•PE4 : intervention,
•
PE5 : transfert du patient de la salle intervention-
nelle à la salle de soins post-interventionnelle (SSPI)
et remise en condition de la salle,
•PE6 : SSPI,
•PE7 : transfert du patient de la SSPI dans le service
d’hospitalisation,
•
PE8 : accueil du patient dans le service d’hospita-
lisation.
Pour chaque processus élémentaire, ont été dénis :
- les grandes étapes du PE,
- les acteurs,
- les entrées et sorties du PE,
- la nalité puis la description du PE,
- les facteurs de réussite,
- les indicateurs de réussite,
- les liens avec les autres processus.
Il est essentiel d’être le plus exhaustif possible à
chaque étape (d’où la nécessité de la multidiscipli-
narité du groupe) an de recenser les nombreux fac-
teurs de réussite, c’est-à-dire les critères nécessaires
au bon fonctionnement puis, a contrario, d’établir les
risques bruts, au nombre de trente-huit dans l’étude.
Ils ont été regroupés en risques chapeaux lorsqu’ils
étaient retrouvés dans au moins deux processus élé-
mentaires. Au nal, la cartographie a comporté vingt-
quatre risques chapeau ; les quatorze autres étant des
risques spéciques à un processus élémentaire.
An de mettre en évidence les risques jugés non
acceptables (criticité > 8), ceux-ci ont été côtés par
leur gravité (de 1 à 4) et leur occurrence (1 à 4). La
criticité étant le produit des deux, elle varie donc de 1
à 16. Cette étape est probablement la plus difcile car
il faut faire abstraction des moyens de maîtrise pour
obtenir une cotation brute able (Tableau I).
Puis les moyens de maîtrise mis en place sont recensés
et analysés selon quatre paramètres prédénis (Perti-
nence, abilité de réalisation, supervision, traçabilité).
Chaque paramètre est côté de 0 à 1 (Tableau II) et la
somme de la cotation permet d’impacter le risque
brut. Une cotation supérieure à 2,5 est nécessaire
pour avoir un risque net résiduel minoré.
Ainsi, sur les vingt-quatre risques à criticité forte ou
majeure (63 %), seuls douze sont restés après ana-
lyse des dispositifs de maîtrise (32 %) (Figure 3). Bon
nombre des moyens de maîtrise mis en place sont
donc efcaces. Nous avons travaillé sur ces risques res-
tants et en particulier sur les trois à criticité majeure :
« non-mise à disposition des numéros d’urgence »,
« non-déclaration des événements indésirables » et
« non-remplissage, diffusion ou récupération de la
feuille de programmation ». Une autre représenta-
tion possible est celle du radar de maîtrise des risques
(Figure 4).
Plan d’actions
En ce qui concerne le premier risque (non-mise à dis-
position des numéros urgents), nous avons établi des
listes actualisées des numéros urgents essentiels pour
chacun des sites de l’établissement. Ces listes ont été
imprimées, plastiées et afchées à côté de chacun
Tableau I - Diagramme de Farmer.
Gravité
Majeure 1 4 8 12 16
Importante 2 36912
Modérée 3 2468
Mineure 4 1234
1
Très
improbable
2
Improbable
3
Probable
4
Très
probable
Probabilité
Tableau II - Cotation des moyens de maîtrise.
Pertinence Fiabilité de réalisation Supervision Tracabilité
Oui (1) Oui (1) Oui (1) Oui (1)
Partiellement (0,5) Partiellement (0,5) Partiellement (0,5) Partiellement (0,5)
Non (0) Non (0) Non (0) Non (0)
Forte
13
Majeure
11
Modérée
14
Faible
0
Forte
9
Majeure
3
Modérée
18
Faible
8
37 %
21 %
47 %
24 %
8 %
34 %
29 %
Répartition des risques bruts
par niveau de criticité
Répartition des risques nets
par niveau de criticité
Figures 3 - Risques bruts et risques nets.