Les nerfs cluniaux inférieurs : anatomie et abord chirurgical
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UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2005-2006 UNIVERSITE DE NANTES Les nerfs cluniaux inférieurs : anatomie et abord chirurgical Par DARNIS Benjamin LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. J. LE BORGNE Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Dr. O. BARON Pr. C. BEAUVILLAIN Dr F. CAILLON Pr. D. CROCHET Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Dr O. HAMEL Pr. Y. HELOURY Pr A. KERSAINT-GILLY Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. R. ROBERT Pr. O. RODAT S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique 1 UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2005-2006 UNIVERSITE DE NANTES Les nerfs cluniaux inférieurs : anatomie et abord chirurgical Par DARNIS Benjamin LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. J. LE BORGNE Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Dr. O. BARON Pr. C. BEAUVILLAIN Dr F. CAILLON Pr. D. CROCHET Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Dr O. HAMEL Pr. Y. HELOURY Pr A. KERSAINT-GILLY Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. R. ROBERT Pr. O. RODAT S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique 2 Remerciements A nos maîtres les professeurs J LEBORGNE, JM ROGEZ, R ROBERT, O ARMSTRONG et à l’ensemble des intervenants pour la qualité de leurs enseignements. Un remerciement particulier au Professeur R. ROBERT pour m’avoir proposé ce sujet intéressant, et pour m’avoir aidé tout au long de l’année. A messieurs LAGIER et BLIN pour leurs conseils lors des dissections, pour leur talent de photographes et pour la bonne humeur au laboratoire d’anatomie. A l’ensemble de la promotion de ce master pour m’avoir accompagné toute l’année. 3 SOMMAIRE 1- Introduction 2- Rappels anatomiques 3- Matériel et Méthodes i. Matériel ii. Méthode : description des dissections 4- Résultats i. Description anatomique des nerfs cluniaux inférieurs 1. Origine 2. Nombre et trajet 3. Rapports ii. Repères cutanés iii. Zones de conflit iv. Voies d’abord chirurgical 5- Discussion 6- Conclusion 7- Bibliographie 4 1- Introduction La sensibilité cutanée de la région glutéale est assurée par plusieurs nerfs. Le nerf pudendal interne innervant le périnée, le nerf cutané latéral innervant la partie latérale de la fesse, les nerfs cluniaux supérieurs innervant la partie supérieure, et enfin les nerfs cluniaux inférieurs responsables de l’innervation sensitive de la face inférieure et médiale de la fesse. Les nerfs cluniaux inférieurs forment un ensemble de nerfs, issus du nerf cutané postérieur de la cuisse, et possédant des ramifications vers le périnée. Ainsi, on comprend aisément qu’un traumatisme ou une compression de ces nerfs, puisse être à l’origine de douleurs tant au niveau de la face inféromédiale de la fesse, qu’au niveau périnéal, en particulier au niveau de la marge anale, du scrotum ou des grandes lèvres. Etudier l’anatomie de ces nerfs, leurs trajets, leurs rapports, et leurs variations vont nous permettre de déduire le mécanisme de ces algies périnéoglutéales d’origine cluniale inférieure, ainsi que les moyens de les aborder chirurgicalement. 5 2- Rappels anatomiques1,2,5 Gluteus maximus Ligament sacro tuberal Ischion Semi tendineux Chef long du biceps femoral Semi membraneux D’après F. NETTER 21- Gluteus maximus Muscle postérieur de la région glutéale, s’insérant médialement du sacrum et des crètes iliaques, et latéralement sur le grand trochanter et le fascia lata. Il est extenseur, rotateur externe de la cuisse et stabilisateur du bassin en station debout. Sa vascularisation s’effectue par les vaisseaux glutéaux (supérieurs et inférieurs) et son innervation par le nerf glutéal inférieur. 22- Muscles ischiojambiers Muscles extenseurs de la cuisse et fléchisseurs de la jambe, s’insérant proximalement sur la tubérosité ischiatique. On distingue trois muscles : le semitendineux qui s’étend de la partie médiale de l’ischion à la face médiale du tibia ; le chef long du biceps fémoral qui s’insére sur la partie latérale de la tubérosité ischiatique et, distalement, sur la tête de la fibula, le condyle latéral du tibia et le fascia crural ; plus profondément, le semi-membraneux, recouvert par les deux muscles précédents, s’insère sur l’ischion et sur le condyle médial du tibia. 6 Artère glutéale inférieure Nerf sciatique Nerf cutané postérieur de la cuisse D’après F. NETTER 23- Vaisseaux glutéaux inférieurs Artère et veine(s) à destinée du muscle gluteus maximus principalement (mais aussi de l’articulation coxofémorale, des muscles jumeaux supérieur et inférieur, de l’obturateur interne, du carré fémoral, du semi-membraneux et du long chef du biceps fémoral). L’artère glutéale inférieure naît de l’artère iliaque interne, sort de la cavité pelvienne par le canal infra-piriforme, et circule dans la région glutéale avec le nerf sciatique et le nerf cutané postérieur de la cuisse. La ou les veine(s) glutéale(s) inférieure(s) chemine(nt) avec l’artère 24- Nerf sciatique Nerf mixte constitué des fibres de L4, L5, S1, S2 et S3. Long et volumineux, il quitte le pelvis par le canal infra-piriforme, et circule dans la région glutéale en avant du mucle gluteus maximus, entre la tubérosité ischiatique et le grand trochanter. 7 3- Matériel et Méthodes 31- Matériel Une pièce anatomique, prélevée chez un sujet frais de sexe masculin sectionné au niveau de L5 et du milieu du fémur, conservée dans une solution de formol. Une pièce anatomique, prélevée chez un sujet frais de sexe féminin sectionné au niveau de L5 et de l’articulation du genou, conservée dans une solution de formol. 32- Méthodes • Sujet numéro 1 fesse droite : dissection antérograde Cette dissection a consisté à suivre le trajet des nerfs cluniaux inférieurs de leur origine à leur extrémité. Une incision verticale passant par le grand trochanter et rejoignant la tranche de section supérieure a été effectuée, ce qui a permis de disséquer le gluteus maximus avant de le désinserrer en partie au niveau du sacrum puis du grand trochanter. Sous ce muscle, le nerf sciatique a été repéré, et en arrière de celui-ci le nerf cutané postérieur de la cuisse et les éléments vasculaires glutéaux inférieurs. Du nerf cutané postérieur, on a suivi les différentes ramifications destinées à la région glutéale : les nerfs cluniaux inférieurs et un rameau périnéal. Après repérage du niveau cutané du passage des principaux nerfs cluniaux inférieurs sous le gluteus maximus (fig.12), le gluteus maximus, a été retiré, puis les ramifications des nerfs cluniaux inférieurs disséquées, sans respecter la vascularisation (fig.3 et 4). • Sujet numéro 1 fesse gauche : dissection rétrograde Sur ce sujet, une dissection plan par plan a été effectuée. Après avoir incisé verticalement au niveau du gros trochanter de bas en haut de la pièce anatomique, la peau a été retirée, tout en respectant l’aponévrose des plans musculaires sous-jacents et les éléments nerveux (fig.5). Une fois la face inférieure de la fesse et la partie supérieure de la cuisse disséquées, l’aponévrose a été supprimée afin de mettre en évidence le plan musculaire superficiel (fig.6). Ensuite, le gluteus maximus a été coupé en son milieu, afin de suivre le trajet des nerfs cluniaux inférieurs sous celui-ci, jusqu’à leur origine (fig.7 et 14). 8 • Sujet numéro 2 fesse droite : abord chirurgical Ce nouveau sujet fut l’occasion d’effectuer un premier abord chirurgical, puis de compléter le travail par une nouvelle dissection complète de la région. Une incision horizontale de 6cm de long à deux travers de doigt sous l’ischion a été réalisée (fig. 15). On a ensuite cherché dans la graisse le passage du rameau périnéal (fig.16). Une fois celui-ci retrouvé, il a été progressivement suivi jusqu’à son origine. Pour cela il a fallu élargir l’incision vers la droite. Puis, les différents éléments (fig.11 et 17), à la fois nerveux (nerfs cluniaux inférieurs, nerf cutané postérieur de la cuisse) et vasculaires (vaisseaux glutéaux inférieurs) ont été disséqués. Quand les les nerfs cluniaux inférieurs ont été tous repérés , la peau des fesses a été incisée en passant au niveau de l’ischion, puis on a disséqué les différents muscles, coupé le gluteus maximus en son milieu afin de mettre en évidence les nerfs cluniaux inférieurs, les éléments nerveux de la région glutéale, ainsi que les éléments vasculaires que ce muscle recouvre (fig.2). • Sujet numéro 2 fesse gauche : abords chirurgicaux Sur le dernier sujet ont été réalisés trois abords chirurgicaux à différents niveaux. Le premier a suivi le même protocole que celui réalisé sur la fesse droite (fig. 10, 13, 18 et 19). Le second a consisté en une incision horizontale au niveau du pôle supérieur palpable de l’ischion, puis une incision a travers le gluteus maximus afin de retrouver le passage des nerfs cluniaux inférieurs et du nerf cutané postérieur de la cuisse à proximité de l’ischion. Enfin, le troisième abord, transglutéal comme le second, a permis de repérer les éléments vasculo-nerveux passant à proximité du ligament sacro-tubéral, après incision horizontale à deux travers de doigt au dessus du niveau de palpation de l’ischion (fig.20). 9 4- Résultats 41- Description anatomique 411- Origine Les nerfs cluniaux inférieurs naissent du nerf cutané postérieur de la cuisse, à quelques centimètres de son origine. Celui-ci est composé de fibres provenant des racines sensitives S1 S2 et S3 (fig.1 et 2), et est situé en dedans et en arrière du nerf sciatique. Les branches cluniales inférieures naissent sur le bord médial et latéral du nerf cutané postérieur. On peut trouver des branches très proximales s’individualisant à partir des racines sensitives, avant même la formation du nerf cutané postérieur . Les branches les plus distales, quant à elles, se séparent du nerf en regard du bord inférieur de l’ischion. Fig.1 : variations de l’origine des nerfs cluniaux inférieurs Nerf cutané postérieur de la cuisse Branche cluniale inférieure 10 Fig.2 : fesse droite, vue postérieure ; origine du nerf cutané postérieur, rapports proximaux S1 S2 S3 ischion Ligament sacrotubéral Pédicule pudendal interne Nerf cutané postérieur de la cuisse disséqué et écarté latéralement Branche cluniale médiale formant un rameau périnéal 11 412- Nombre, trajet Le nombre et le trajet des nerfs cluniaux inférieurs sont soumis à des variations interindividuelles, et, chez un même sujet, à des variations entre les deux cotés. Généralement, on retrouve deux à trois principales branches3,4. Les branches naissant sur le bord latéral du nerf cutané postérieur de la cuisse (deux en moyenne), cheminent vers le bas, le long du nerf cutané postérieur et des vaisseaux glutéaux inférieurs, dans un pédicule vasculonerveux situé dans une zone de glissement graisseuse entre le gluteus maximus en arrière, le nerf sciatique en avant, et l’ischion en dedans (fig.7). Elles se détachent progressivement de ce pédicule pour rejoindre le bord inférieur du gluteus maximus, qu’elles contournent afin de gagner la face postérieure du muscle. Ce contournement s’effectue à un niveau variable sur le bord inférieur du gluteus maximus (fig.3). A cet endroit, elles perforent l’aponévrose du gluteus maximus, et cheminent à l’intérieur de celle-ci, en se divisant. Les différentes branches cluniales inférieures réparties sur la face postérieure du gluteus maximus, rejoignent la peau de la région glutéale inférieure, en perforant l’aponévrose. Elles se divisent encore en plus petites branches innervant toute la surface cutanée (fig.5). La branche naissant sur la face médiale du nerf cutané postérieur va être commune à deux types de nerfs : des nerfs cluniaux inférieurs, et un rameau périnéal. Après un bref trajet (quelques centimètres) dans le pédicule vasculonerveux, cette branche (fig.4) va passer dans l’angle formé par le gluteus maximus en haut, et l’insertion des muscles ischiojambiers sur l’ischion en dedans, puis va globalement avoir un trajet horizontal, longeant le bord inférieur de l’ischion et rejoignant le périnée. Dans cette portion horizontale, ce nerf est situé dans une boutonnière plus ou moins définie, de texture graisseuse et fibreuse (voire aponévrotique). Proximalement, des nerfs cluniaux peuvent naître et avoir un trajet récurrent sur la face postérieure du gluteus maximus à proximité de l’ischion. Plus distalement, ce rameau périnéal se divise en branches destinées à la marge anale, et d’autres destinées au scrotum (fig.8)ou aux grandes lèvres (fig.9) 12 Fig 3 : fesse droite, vue postérieure Trajet des nerfs cluniaux inférieurs Gluteus maximus Nerf cutané postérieur de la cuisse Nerfs cluniaux inférieurs Nerf sciatique 13 Fig. 4 : fesse droite, vue postérieure Rameau périnéal Insertion des ischio jambiers Rameau périnéal Nerfs cluniaux inférieurs Nerf cutané postérieur de la cuisse 14 Fig.5 : fesse gauche, vue postérieure Niveau de sortie des nerfs cluniaux inférieurs Périmètre de sortie des nerfs cluniaux inférieurs à travers l’aponévrose du gluteus maximus Branches issues du nerf pudendal interne 15 Fig. 6 : fesse gauche, vue postérieure Aponévrose réclinée Nerfs cluniaux inférieurs Rameau périnéal Nerf cutané postérieur de la cuisse 16 Fig.7 : fesse gauche, vue postérieure Gluteus maximus récliné Gluteus maximus Nerf sciatique Branche cluniale inférieure médiale Nerf cutané postérieur de la cuisse Veines et artère glutéales inférieures (sectionnées pendant la dissection du gluteus maximus) Ligament sacrotubéral ischion 17 Fig. 8 : fesse gauche, vue postérieure Rameau périnéal destiné au scrotum Rameau périnéal scrotum Fig.9 : fesse droite, vue postérieure Rameau périnéal destiné à la grande lèvre droite et à la marge anale Niveau de projection de l’anus vulve Rameau périnéal 18 413- Rapports Au niveau de leur trajet initial, les nerfs cluniaux inférieurs sont dans un pédicule (fig.10) contenant le nerf cutané postérieur de la cuisse, et les vaisseaux glutéaux inérieurs. Médialement nous retrouvons l’ischion et le ligament sacrotubéral, en avant se trouve le nerf sciatique, et en arrière le gluteus maximus. Fig.10 : fesse gauche, vue postéroinférieure Pédicule vasculonerveux Gluteus maximus écarté Pédicule vasculo nerveux contenant le nerf cutané postérieur de la cuisse, les vaisseaux glutéaux inférieurs et la naissance des nerfs cluniaux inférieurs 19 Lorsque les branches cluniales inférieures s’individualisent du nerf cutané postérieur, des vaisseaux glutéaux inférieurs les accompagnent jusqu’au bord inférieur du muscle gluteus maximus. A cet endroit, les vaisseaux pénètrent le muscle pour le vasculariser, tandis que les nerfs le contournent afin de rejoindre la surface cutanée (fig.11). Fig.11 : fesse droite, vue postérieure Vaisseaux collatéraux des nerfs cluniaux inférieurs Peau de la région glutéale Bord inférieur du Gluteus maximus Pédicule vasculo nerveux (non visible sur la photo) Nerf clunial inférieur contournant le muscle Vaisseau glutéal inférieur 20 La branche médiale, commune à des nerfs cluniaux inférieurs et au rameau périnéal, est en rapport étroit avec le ligament sacrotubéral et l’ischion (fig.2 et 7) Dans le trajet horitontal, ce nerf chemine seul dans son conduit fibrograisseux. 42- Repères anatomiques cutanés En raison de l’adiposité de la région, les répères et projections cutanées sont rares (fig.12). L’ischion est le principal élément palpable6. Le rameau périnéal passe à deux travers de doigts sous ce relief. Entre l’ischion et le grand trochanter, nous pouvons palper, sur le sujet maigre et ou musclé, la limite inférieure du gluteus maximus6, au niveau de laquelle les nerfs cluniaux inférieures contournent le muscle à des niveaux variables. Le territoire cutané d’innervation des nerfs cluniaux inférieurs et de leurs branches (rameau périnéal) correspond à la partie inféro médiale de la fesse, une zone de la cuisse supérieure, la marge anale, et la peau du scrotum ou des grandes lèvres. Fig.12 : fesse droite, vue postérieure Repères cutanés Relief de l’ishion scrotum Zone innervée par les nerfs cluniaux inférieurs Limite inférieure du gluteus maximus 21 43- Zones de conflit La recherche des zones de conflit sur les nerfs cluniaux inférieurs peut nous permettre de comprendre les mécanismes physiopathologiques aboutissant aux algies périnéoglutéales d’origine cluniale inférieure, puis, de trouver le geste chirurgical le plus adapté à leur traitement. J’ai identifié lors de mes dissections deux zones particulièrement problématiques. La première est située lors du passage du rameau périnéal du bord inférieur de l’ischion jusqu’au périnée. A cet endroit, le nerf est dans une zone de glissement (fig.13), une boutonnière plus ou moins fibreuse, graisseuse, voire aponévrotique. Or chez certains patients, il n’est pas rare de voir un assèchement et une fibrose des zones de glissement. Ceci pourrait provoquer dans cette zone, une compression du nerf par l’ischion contre les muscles ichiojambiers en position assise, et des étirements du rameau notamment en rotation interne de cuisse. Il serait donc nécessaire d’explorer ce couloir, de son origine depuis l’angle formé par le gluteus maximus et les ischiojambiers, jusqu’à sa terminaison (division du rameau à environ un ou deux centimètres du périnée) Fig.13 : fesse gauche, vue postérieure Passage du rameau périnéal dans sa boutonnière Rameau périnéal Graisse de la cuisse postérieure 22 La deuxième zone de conflit est située beaucoup plus haut, au niveau de la naissance des nerfs cluniaux inférieurs sur le nerf cutané postérieur de la cuisse. A ce niveau, le ligament sacrotubéral (rapport médial du pédicule vasculonerveux) peut se dédoubler sur sa face médiale, permettant le passage d’un nerf clunial inférieur (notamment la branche la plus médiale) entre le ligament et son dédoublement (fig.14). Cette pince ligamentaire peut réaliser une véritable compression du nerf responsable d’algies. Cette compression est renforcée en position de flexion de hanche (position assise par exemple), où le ligament et son dédoublement sont étirés en longueur et rapprochés. Fig.14 : fesse gauche, vue postérieure Passage du nerf dans un dédoublement ligamentaire Gluteus maximus récliné Dédoublement du ligament sacrottubéral Branche cluniale inférieure proximale Ligament sacrotubéral 23 44- Abord chirurgical Le geste chirurgical sur les nerfs cluniaux inférieurs doit tenir compte de plusieurs contraintes. La première est de retrouver systématiquement ces nerfs, ayant une topographie variable, et étant situés dans une zone particulièrement adipeuse. La seconde est d’accéder aux différentes zones de conflit bien qu’elles soient situées à des endroits différents et éloignés. Enfin, l’abord chirurgical doit épargner au maximum les zones d’appui pour faciliter une cicatrisation post opératoire. L’accès le plus simple à la première zone de conflit s’effectue sur la face postéro supérieure de la cuisse. Une incision horizontale, à deux travers de doigt sous l’ischion (fig.15), de quelques centimètres permet de localiser le rameau périnéal dans la graisse sous-jacente (fig.16), tout en épargnant une zone d’appui : l’ischion. Une fois le nerf localisé, on peut le suivre dans son couloir fibro-graisseux jusqu’au périnée, quitte à élargir la première incision. Puis, nous l’explorons de façon rétrograde, afin trouver son passage dans l’angle gluteus maximus – ischio jambier, puis de remonter au maximum vers son origine (fig.17). Cette étape nécessite d’une part d’élargir latéralement la première incision, d’autre part d’écarter le gluteus maximus (fig.18) pour suivre le trajet des nerfs dans le pédicule vasculo nerveux (fig.19), et enfin d’être très attentif pour ne pas léser les autres éléments. En effet, c’est à cet endroit que le chirurgien trouvera une grande densité de branches cluniales inférieures s’individualisant du pédicule vasculo-nerveux, et migrant sous le gluteus maximus. On trouve également des vaisseaux glutéaux inférieurs collatéraux aux nerfs cluniaux inférieurs. Fig. 15 : fesse gauche, vue postérieure Incision à deux travers de doigt sous l’ischion 24 Fig.16 : fesse gauche, vue postérieure repérage du rameau périnéal Rameau périnéal Muscles ischiojambiers Fig.17 : fesse gauche, vue postérieure Dissection du rameau périnéal, repérage des rameaux cluniaux inférieurs Rameau périnéal Nerfs cluniaux inférieurs 25 Fig. 18 : fesse gauche, vue postéroinférieure Dissection sous le gluteus maximus Fig.19 : fesse gauche, vue postéroinférieure Nerfs cluniaux inférieurs naissant du pédicule cutané postérieur Gluteus maximus écarté Nerfs cluniaux inférieurs Pédicule : nerf cutané postérieur, nerfs cluniaux inférieurs, vaisseaux glutéaux inférieurs 26 La deuxième zone de conflit, située au niveau du ligament sacrotubéral, est inaccessible par l’abord utilisé initialement. L’accès le plus rapide consiste en un passage transglutéal après incision oblique latéralement et vers le bas (sens des fibres musculaire glutéales) à deux travers de doigt au dessus du niveau de palpation de l’ischion (fig.20). Après identification du ligament sacrotubéral, il faut repérer en dehors l’élément nerveux (nerf cutané postérieur de la cuisse ou branche cluniale inférieure très proximale) et les vaisseaux glutéaux inférieurs, et les libérer le cas échéant d’une pince formée par un dédoublement ligamentaire. Fig.20 : fesse gauche, vue postérieure Abord transglutéal Vaisseaux glutéaux inférieurs Nerf cutané postérieur de la cuisse Ligament sacrotubéral 27 5- Discussion Dans la littérature, les ressources bibliographiques concernant les nerfs cluniaux inférieurs ou le rameau périnéal (décrit par Soemmering5), sont assez rares. Anatomiquement, j’ai pu remarqué que la dichotomie entre nerfs cluniaux inférieurs et rameau périnéal, classiquement décrite dans les atlas1,2,5, n’est pas retrouvée chez l’homme. En effet, sur chacune de mes dissections, j’ai été amené à voir une branche commune pour ce rameau périnéal et des nerfs cluniaux inférieurs. Deuxièmement, le nombre et le trajet des nerfs cluniaux inférieurs n’est pas fixé à deux ou trois se dirigeant vers le bord inférieur et médial du gluteus maximus avant de le contourner, comme le représentent certains auteurs. Enfin, j’ai observé que l’origine des principales branches cluniales inférieures est assez haute sur le nerf cutané postérieur. La littérature nous montre systématiquement ce point en regard de l’ischion. Or, je l’ai plutot repéré à son bord supérieur, voire plus haut en regard du ligament sacrotubéral. Il est cependant possible que j’ai créé des artefacts en disséquant les fibres cluniales inférieures à l’intérieur du nerf cutané postérieur. Concernant le trajet des nerfs cluniaux inférieurs à travers l’aponévrose du gluteus maximus, des travaux menés en 20057 ont conclu à l’existence d’un ostium dans l’angle formé par le gluteus maximus et les ischio-jambiers, où passeraient l’ensemble les nerfs. Mes dissections n’ont jamais retrouvé ce passage, et tendent à prouver que la traversée de l’aponévrose ne se fait pas en un point (fig.5) mais en trois phases : la première est l’entrée des principales branches cluniales inférieures dans l’aponévrose au niveau du bord inférieur du gluteus maximus, et généralement à proximité (moins de cinq centimètres) de l’angle décrit précédemment ; la deuxième est le cheminement et la division de ces branches dans le tissu aponévrotique ; la dernière est la perforation de l’aponévrose par les petits nerfs cluniaux inférieurs destinés à la peau de la fesse, de la cuisse et du périnée. En conséquence, j’émets l’hypothèse d’une variation entre les sujets (certains possédant un foramen dans l’aponévrose, d’autres non), ou d’un artefact lors de la dissection de ces nerfs ayant abouti à un foramen à travers l’aponévrose glutéale. Les zones de conflit sont la principale source de discussion de ce mémoire. J’évoquerai en premier la boutonnière du rameau périnéal. Celle-ci n’est pas décrite dans la littérature. Ses limites ne sont pas franches, et on ne la retrouve qu’en suivant le rameau périnéal une fois celui-ci repéré. Des dissections sur d’autres cadavres seraient nécessaires afin de confirmer son existence, et de repérer sur des sujets de corpulence et d’âge variable les différences de composition du tissu entourant le rameau périnéal (graisse, fibres, aponévrose). D’autre part, il est possible qu’à ce niveau , la compression ne soit pas uniquement causée par le matériel fibreux, mais aussi par les tendons des muscles ischio-jambiers contre le gluteus maximus, à l’origine de la boutonnière. 28 La deuxième zone de conflit repérée est le passage d’un nerf clunial inférieur dans un dédoublement du ligament sacrotubéral. Ce dédoublement n’a été observé que sur une fesse d’un seul sujet. Il n’est pas décrit dans la littérature, et semble donc être une variation anatomique. Son implication en pathologie peut être minime, mais ne doit pas être écartée pour autant. L’abord chirurgical des nerfs cluniaux inférieurs est un véritable problème. De petit diamètre et noyés dans la graisse et l’aponévrose de la région glutéale, ils sont réellement difficiles à trouver. Le premier abord décrit, reste à mon sens, le plus simple car le rameau périnéal (élément recherché en premier par cette technique) est relativement gros, visible et constant. D’autre part, il permet de retrouver progressivement les autres nerfs cluniaux inférieurs sans risquer de les traumatiser lors de l’incision. Néanmoins, il existe deux inconvénients à cette technique : • Le premier est l’accès à cette zone. En effet, sur un sujet agé ou corpulent, et dans une moindre mesure chez tous les sujets, la peau de la fesse a tendance à tomber sur l’ischion et masquer la zone d’incision. Il est donc nécessaire de la maintenir pour bien palper les repères, et opérer. • L’autre problème est l’accès à l’hypothétique zone de conflit à proximité du ligament sacro-tubéral. Elle ne peut se faire par cette technique, et nécessite un autre abord, de type transglutéal par exemple. Pour cet abord, les repères sont particulièrement importants : l’incision doit se faire bien au-dessus de l’ischion, afin de rejoindre le nerf dans son trajet à proximité du ligament sacrotubéral, et non à proximité de l’os. Les algies cluniales inférieures étant un diagnostic différentiel des pudendalgies, il serait intéressant lors du traitement chirurgical de ces pudendalgies8,9,10,11 (se pratiquant par voie transglutéale, et explorant le ligament sacrotubéral) de vérifier la position du nerf cutané postérieur ou de nerfs cluniaux inférieurs par rapport au ligament, leur proximité, voire l’enserrement du nerf dans un dédoublement ligamentaire. 29 6- Conclusion Les nerfs cluniaux inférieurs, naissant du nerf cutané postérieur de la cuisse, innervent la peau de la région glutéale inférieure, et une partie du périnée grâce à un rameau périnéal. Des compressions de ces nerfs, en particulier au niveau du passage dans l’angle formé par le gluteus maximus et l’insertion des ischio-jambiers sur l’ischion, le passage du rameau périnéal sous l’ischion, et le passage des branches cluniales inférieures proximales à proximité du ligament sacrotubéral, peuvent être à l’origine de douleurs intéressant l’ensemble de la zone d’innervation. Il serait intéressant, chez les sujets présentant des douleurs sur la région innervée par les nerfs cluniaux, de réaliser des inflitrations à ces différents niveaux, afin de vérifier l’implication des zones hypothétiques de conflit sus citées. Suite à ces essais, une réponse chirurgicale adaptée pourra être choisie, notamment parmi les deux proposées dans ce mémoire. 30 7- Bibliographie 1 Frank H. NETTER, MD, Atlas d’anatomie humaine 2ème édition, édition Icon Learning System. 2 Pierre KAMINA, précis d’anatomie clinique, édition Maloine. 3 Johannes W. ROHEN, Chihiro YOKOCHI, Elke LÜTJEN DRECOLL, Anatomie humaine, atlas photographique d’anatomie systématique et topographique, édition Maloine. 4 THIEL, Photographical atlas of practical anatomy, 121-124, edition Springer 5 G. PATURET, traité d’anatomie humaine, Système nerveux, édition Masson & Cie (1963) 6 JP. BEAUTHIER ,P. LEFEVRE, Traité d’anatomie, de la théorie à la pratique palpatoire, tome I : membre inférieur et ceinture pelvienne, Editions Universitaires 7 C. GAUDIN, Les nerfs cluniaux inférieurs, mémoire effectué dans le cadre du master 1 d’anatomie à la faculté de medicine de Nantes, 2004-2005 8 ROBERT R., PRAT-PRADAL D., LABAT J.-J., BENSIGNOR M., RAOUL S., REBAI R.,LEBORGNE J., Anatomic basis of the pudendal nerve, Surge Radiol Anat, 20 (1998) 93-98. 9 LABAT J.-J., ROBERT R., BENSIGNOR M., GUERINEAU M., Approche clinique des algies périnéales, Kinésithérapie scientifique, Juin n°434. 10 ROBERT R., BENSIGNOR M., LABAT J.-J., GUERINEAU M., La chirurgie du nerf pudendal, Kinésithérapie scientifique, Juin n°434. 11 ROBERT R., BENSIGNOR M., LABAT J.-J., RAOUL S., HAMEL O., Algies périnéales chroniques et nerf pudendal, www.soo.com.fr 31
