ynéco-obstétrique

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G ynéco-obstétrique
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1
Avril 2015 - Tome 1 - N° 1
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Editorial
sOMMairE
EMGO : la revue des gynécologues
EM comme Espérance Médicale, GO comme Gynécologie-Obstétrique. EMGO est
le dernier né de la maison d’édition Espace Santé spécialement dédiée aux gynécologues obstétriciens.
Il s’agit là d’un projet, d’une idée qui a germé au sein de l’équipe de Espace Santé
soucieuse d’élargir son panel de presse spécialisée et en collaboration avec le
laboratoire pharmaceutique Althéa qui a fait le choix d’être au service de la santé
de la femme.
La gynécologie-obstétrique étant une spécialité médico-chirurgicale aux multiples facettes, il était normal de lui consacrer sa propre publication. Une publication à un rythme trimestriel, qui proposera des brèves concernant la gynécologie et l’obstétrique et même d’autres thèmes scientifiques marquant l’actualité
du moment du Maroc et d’ailleurs, des interviews, des comptes rendus d'évènements médicaux nationaux et internationaux, des nouveautés médicamenteuses,
des alertes de pharmacovigilance, des mises au point sur les pratiques médicales
et la diffusion des dernières recommandations et référentiels des sociétés
savantes ou du ministère de la santé.
Un vaste programme où nous invitons tous nos lecteurs à l’enrichir par des témoignages, des expériences pratiques, des réflexions, des travaux de recherche ….
Cet édito inaugural de votre revue EMGO est l’opportunité pour moi de rendre
hommage à toute l’équipe du laboratoire Althéa qui n’a lésiné ni sur les moyens
ni sur son temps pour que cette publication voit le jour.
Dr El Ghalya Lataoui
Directrice de publication
EDitOriaL
1
actuaLités
2
EMGO : la revue des gynécologues
pubLi-réDactiOnnEL
7
Gestion des douleurs post-opératoires
suite à une thermo-coagulation
de l’endomètre
intErviEw
• contraception orale combinée
• “il n’y a pas de contraception
universelle”
• Le pr bernard Hédon fait le point
sur la contraception orale
FOcus
complémentation alimentaire
au cours de la grossesse
9
15
FOrMatiOn cOntinuE 20
• Le cancer inflammatoire du sein
• carcinome embryonnaire de l'ovaire
• Médicaments antihypertenseurs et
grossesse
parutiOns
30
prOcHains rDv
32
wEb
31
cOMitE EDitOriaL
DirEctricE DE La pubLicatiOn
Dr El Ghalya Lataoui
rEDactricE En cHEF
Dr El Ghalya Lataoui ([email protected])
sEcrétairE GénéraLE DE La réDactiOn
Dr Dalila Benlahcène ([email protected])
cOMitE sciEntiFiquE Et DE LEcturE
pr abdelaziz banani (Chef de service CHU. Fès)
pr bernard Hédon (Président du Collège National des Gynécologues et
Obstétriciens Français)
Dr christian Jamin (Gynécologue - Endocrinologue - Médecin interniste
à Paris)
Dr Fatima Jamil (Président de l’Association des Gynécologues de
Marrakech)
pr Mouna Khachani (Clinique Jbel El Kebir Tanger)
Dr Mourad Komat (Président de l’Association des Gynécologues du Sud)
Dr nabil Moulay (Médecin spécialiste en gynécologie-obstétrique.
Rabat. Président de la Société Marocaine d'Endoscopie Gynécologique)
pr Omar Laghzaoui (Chef du service de Gynécologie. Hôpital Militaire.
Meknès)
pr Omar sefrioui (Président de la Société Marocaine de Médecine de la
Reproduction)
Dr reda Lamzibri (Président de l’Association des Gynécologues
Obstétriciens Privés de Rabat)
Dr said Lazrak (Président de l’Association des Gynécologues Privés)
rEspOnsabLE tEcHniquE
Dalila Amarouch ([email protected])
EDitiOn, pubLicité GrOupE DE prEssE “EspacE santé”
45, rue de l’Atlas - Maârif. Casablanca. 20100.
Tél : (0522) 25 77 59 - Fax : (0522) 98 43 80
[email protected]
iMpriMEriE
BAHI PRINT : 05 22 29 32 32
Dépôt légal : 6 P / 1992.
ISSN : 1113 - 8580
Espérance Médicale Gynéco-Obstétrique • Avril 2015 • Tome 1 • N° 1
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ACTUALITÉS
avortement médicalement assisté :
enfin un débat à l’échelle nationale
une première au Maroc, le ministère de la santé
a organisé, mercredi 11 mars à Rabat, un débat
sur l’avortement au cours duquel ont été abordés notamment l’encadrement juridique et les
exigences de la sécurité sanitaire qui doivent
entourer cet acte, ainsi que les situations au
cours desquelles il devrait être dépénalisé. Les
Autorités de tutelles, les politiques, les professionnels de la santé, les Oulémas mais aussi les
organisations non gouvernementales, ont exposé leurs points de vue...
Le ministre de la santé, le Pr Houcine El Ouardi, a
lancé les discussions en rappelant le taux de mortalité des femmes dans les suites d’un avortement
clandestin qui représente “au moins 4,2% des
décès maternels au Maroc” et en soulignant les
sanctions “très restrictives, sévères et inéquitables” des articles 449 à 504 du Code pénal en
cas de pratique d’un avortement. La loi actuelle
ne l’autorise que si la vie de la mère est en danger.
Il a ainsi annoncé que le département de la santé
allait établir un plan d’action de lutte contre les
avortements clandestins qui va comprendre différents volets :
- libéraliser l’avortement en cas de viol, d’inceste, de graves
malformations foetales ou si la mère souffre d’une maladie
mentale;
- faciliter l’accès des femmes victimes de l’avortement clandestin aux prestations de santé reproductive sans aucune
crainte d’être poursuivies, et améliorer la qualité de la prise
en charge des complications;
- sensibiliser dès le plus jeune âge, l’éducation sexuelle dans
les écoles devant être instituée.
Parmi les intervenants, la présidente de l’association Solidarité féminine sexualité, Mme Aïcha Ech Chenna, a estimé que
l’on doit “aborder sans tabou la question de l’avortement” et
“parle de droits sexuels”.
La place des autorités religieuses est primordiale et le président du Conseil des ouléma d’Oujda, Mustapha Benhamza, a
déclaré que “les réponses au problème de l’avortement sont
dans le Coran et dans l’éducation islamique”. L’islam interdit
l’avortement à moins que la vie de la mère ne soit en danger,
il faut entourer les discussions sur cette question et “s’éloigner de l’extrémisme qu’il soit religieux ou antireligieux”,
a-t-il ajouté.
Les intervenants ont tous souligné l’importance de s’adapter
aux changements de la société et l’urgence de :
- réformer la loi : “une législation restrictive ne fait qu’augmenter le nombre d’avortements clandestins”;
- lutter contre les pratiques des avortements réalisés en
dehors du milieu médical.
2
Espérance Médicale Gynéco-Obstétrique • Avril 2015 • Tome 1 • N° 1
Le Pr Chafik Chraïbi, président et fondateur de l’Association
marocaine contre l’avortement clandestin (Amlac), s’est
exprimé sur l’urgence de la situation puisque selon les données de son association, le nombre d’avortements clandestins est de l’ordre de 600 par jour.
En parallèle, l’Association Marocaine de Lutte contre l’Avortement Clandestin (AMLAC) a organisé le lundi 16 mars un
deuxième débat national sur la question de l'amendement
de la loi sur l'avortement. Cette association et à sa tête le
Professeur Chafik Chraibi, gynécologue à La maternité Les
Orangers à Rabat, milite depuis sa création en 2008 pour un
avortement légal et dans des conditions médicales adéquates lorsque la vie ou la santé physique, psychique et
sociale sont menacées. Cette journée a drainé beaucoup de
monde et les discussions étaient riches, houleuses et émouvantes.
Enfin, des propositions concrètes devront voir le jour dans un
mois maximum, suite à l’intervention de Sa Majesté Le Roi
Mohammed VI le jour même, qui a désigné une commission
constituée du ministre de la Justice Mustafa Ramid, du
ministre des affaires islamiques Ahmed Toufiq et le patron
du Conseil national des droits de l’Homme (CNDH), Driss el
Yazami pour travailler sur un projet de loi.
Ouvrir le débat autour de l’IVG c’est s’attaquer un gros problème de santé publique. La révision de la loi permettra de
donner un cadre légal à un acte pratiqué de façon illégale
entraînant des complications et des drames dont la société
civile et notamment les professionnels de santé sont témoins
au quotidien.
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ACTUALITÉS
Maroc : le point sur les implants mammaires
communiqué de la sMcprE
Devant l’aspect alarmiste d’un certain nombre de médias ou
organes de presse au sujet de la relation entre les implants ou
prothèses mammaires et la survenue d’un nouveau cancer
des seins (lymphome anaplasique à grandes cellules), la Société Marocaine de Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthétique (SMCPRE), porte parole officiel et exclusif de tous les chirurgiens Plasticiens au Maroc, se doit d’apporter les précisions
suivantes afin de rassurer nos citoyennes candidates à une
augmentation mammaire ou porteuses de prothèses mammaires.
1- La survenue d’un lymphome anaplasique à grandes cellules
sur un sein porteur d’une prothèse mammaire est une éventualité rarissime et exceptionnelle :
• Sur 400 000 patientes porteuses de prothèses mammaires
en France, ont été notés 18 cas ;
• Sur 20 Millions de patientes dans le monde ayant porté des
prothèses mammaires durant une période de 15 ans, ont été
signalés 173 cas dont 80% aux U.S.A ;
Aucun cas n’a été signalé au Maroc où l’on compte entre 30
000 et 40 000 personnes portant des prothèses mammaires.
Ce lymphome est le plus souvent limité au sein et répond très
bien au traitement. Il se manifeste essentiellement par une
augmentation du volume du sein et l’apparition d’un épanchement liquidien qui récidive après ponctions.
2- Statistiquement parlant, 18 cas sur 40 0000 ou 173 cas sur
20 000 000 sont insignifiants ou quantité “négligeable” quand
on sait que la survenue d’un cancer du sein chez
l’ensemble des femmes est quantifié à 1 personne
sur 9, porteuses ou non de prothèses mammaires.
3- Une relation de cause à effet entre la survenue
de ce lymphome et les prothèses mammaires
n’est pas encore établie de façon scientifique et
définitive.
Certaines prothèses, dont la surface est fortement
texturée (notamment des marques Allergan et Mac-Ghan
selon la SOFCPRE) seraient un facteur favorisant parmi
d’autres. Il serait par ailleurs utile et nécessaire de vérifier les
prédispositions génétiques chez les patientes qui ont développé ces lymphomes.
4- Rappelons que les prothèses mammaires ont déjà fait l’objet d’une première polémique durant les années 1980, avant
de se voir réhabilitées et autorisées après vérification et affirmation de leur innocuité. Plus récemment, le scandale des
prothèses de la seule marque PIP a porté préjudice à toutes
les prothèses alors que le problème concernait un seul fabriquant peu scrupuleux qui utilisait des matériaux non fiables.
5- L’Organisation Mondiale de la Santé (O.M.S) s’est aussi penchée sur le lien entre le lymphome anaplasie et les prothèses
mammaires: dans ses conclusions, elle n’a ni remis en cause
les implants mammaires, ni recommandé l’ablation des prothèses déjà portées.
4
6- L’augmentation mammaire par prothèses est une des plus
belles opérations sinon la plus belle opération de chirurgie
esthétique. Elle procure beaucoup de bonheur et de satisfaction à nos patientes qui voient leur féminité ainsi accomplie ou
achevée avec un buste plus génereux.
Les prothèses mammaires sont aussi le meilleur moyen et le
plus simple de reconstruire un sein chez une patiente atteinte
d’un cancer du sein et qui a du subir une mammectomie (ablation du sein).
Conscients de l’intérêt de ces implants mammaires, de leur
apport en chirurgie esthétique ou en reconstruction mammaire, mais aussi soucieux de la santé et de l’intérêt de nos
patientes compte tenu des données scientifiques et statistiques
actuelles, les Plasticiens Marocains tiennent à rassurer nos
citoyennes candidates à une augmentation mammaire et celles
porteuses de prothèses : Il n’ y a aucun élément nouveau et
sérieux qui remette en cause l’intérêt des implants mammaires.
La Société Marocaine de Chirurgie Plastique Reconstructrice et
Esthétique travaille en étroite collaboration avec le Ministère
de la Santé pour sensibiliser l’ensemble des Plasticiens sur la
nécessité d’une application rigoureuse des précautions et
mesures de surveillance habituelles, assortie de contrôles réguliers tous les mois durant la première année de l’augmentation
mammaire, et une fois par an au delà.
professeur slaoui salaheddine
Président de la SMCPRE
Espérance Médicale Gynéco-Obstétrique • Avril 2015 • Tome 1 • N° 1
Mise en place
d’un suivi à l’échelle
nationale
suite à l’annonce, par l’ANSM du
décès d’une femme dû à un cancer
qui aurait été causé par un implant
mammaire, le ministère de la Santé au Maroc se veut rassurant et affirme “qu’aucun cas de cancer sur implant mammaire n'a été diagnostiqué à ce jour”, “qu'il suit de près les
dernières données scientifiques relatives à ce sujet et rassure la population quant à l'application des procédures de vigilance et de veille sanitaires". Le retrait des implants mammaires n’est pas préconisé, mais il exhorte les chirurgiens
plasticiens et esthétiques à mener un "suivi rigoureux" des
patientes. Ils sont également tenus d’obtenir avant toute
pose d'implant mammaire "le consentement éclairé par
écrit" de leurs patientes. Ces dernières doivent être informées que le Centre national de pharmacovigilance (N°: 08
01 000 180) est à leur disposition pour signaler “toute éventuelle anomalie ou symptôme constaté” après la mise en
place des implants. Les autorités sanitaires ont également
annoncé l’instauration d’un registre national de suivi des
femmes porteuses d'implants mammaires afin de s'assurer
de la traçabilité des interventions.
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prise en charge de l'hypertension artérielle
gravidique en fin de grossesse
Il y a peu de données
“basées sur les
preuves” pour guider
la prise en charge de
l'hypertension artérielle (HTA) gravidique en
fin de grossesse. Chez
les femmes présentant
une pré-éclampsie ou
une HTA gravidique
modérées au-delà de
37 SA, l'étude HYPITAT-I avait montré que
la délivrance immédiate réduisait la progression de la maladie chez
la mère sans risque
pour le fœtus. Entre
34 et 37 SA, il n'existe
pas actuellement de
consensus sur la
conduite à tenir.
A l’heure actuelle, peu
de travaux ont établi
de mesures ou recommandations pour guider la prise en charge de l'HTA gravidique survenant en fin de grossesse. Deux études se
sont penchées sur cette problématique et leurs résultats méritent d’être connus.
- L'étude HYPITAT-I menée au-delà de 37 SA, auprès de femmes présentant une pré-éclampsie ou une HTA gravidique modérées, avait
montré que “la délivrance immédiate réduisait la progression de la maladie chez la mère sans risque pour le fœtus”.
- L'étude HYPITAT-II, dont les résultats viennent d’être connus, a permis d’éclaircir la situation chez les femmes hypertendues entre 34
et 37 SA. Cette étude randomisée, contrôlée, multicentrique s’est déroulée aux Pays-Bas, en milieu hospitalier (7 hôpitaux universitaires et 44 hôpitaux non universitaires) et a comparé 2 conduites : induction du travail immédiate contre attitude d’expectative sur
le devenir maternel et néonatal.
Plus de 700 femmes présentant une prééclampsie ou une HTA gravidique modérées entre 34 et 37 SA ont été suivies de mars 2009 à
février 2013, la moitié d’entre elle a bénéficié d’une césarienne dans les 24 heures (352 femmes ) et les autres soit 351 parturientes
ont été contrôlées par “ monitoring expectatif jusqu'à 37 SA”. Ces patientes ont été soumises à une surveillance pour détecter une
complication maternelle (maladie thromboembolique, œdème pulmonaire, éclampsie, HELLP syndrome, hématome rétroplacentaire
ou décès maternel) ou un syndrome de détresse respiratoire néonatal.
L’analyse de l’ensemble des dossiers a permis de constater que :
- Dans le groupe sans intervention, 1/3 des femmes ont accouché avant 37 SA.
- C’est dans le groupe interventionnel que les complications maternelles ont été moins fréquentes : 4/352 (soit 1,1 %) contre 11/351
(soit 3,1 %) pour le groupe “monitoring expectatif” (risque relatif à 0,36; intervalle de confiance à 95 % p = 0,069).
- Une détresse respiratoire néonatale a été retrouvée chez 20/352 (5,7 %) nouveau-nés du groupe “délivrance immédiate” contre
6/351 (1,7 %) nouveau-nés du groupe “monitoring expectatif” (RR 3,3; IC 95 % 1,4-8,2 ; p = 0,005).
- Dans les 2 groupes, aucun décès n’a été déploré autant chez les mères que chez les nouveau-nés.
Les auteurs de cette étude ont souligné que, certes la délivrance immédiate a un intérêt chez la mère puisqu’elle “tend, mais non significativement, à réduire le risque de pronostic maternel défavorable” mais qu’elle expose au risque significatif de détresse respiratoire
néonatale. Ainsi, à la lumière de ces données, la délivrance immédiate ne peut être recommandée systématiquement et c’est “l’attitude attentiste” qui doit primer. Les décisions doivent être prises “au cas par cas”, sous surveillance stricte, à la recherche d’une éventuelle complication. Ils rappellent également que c’est l’attitude préconisée par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS).
- Lancet, 25 Mars 2015 (en ligne)
Espérance Médicale Gynéco-Obstétrique • Avril 2015 • Tome 1 • N° 1
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ACTUALITÉS
Exposition in utéro aux particules
fines et risque d’autisme
Les études sur les facteurs de risque de développement d’autisme (on parle actuellement de troubles du spectre autistique ou TSA) abondent. Elles s’accordent toutes sur le
rôle de la génétique, mais différentes autres causes sont évoquées. L’environnement
semble ainsi intervenir dans le développement de ces TSA, mais aucune substance
toxique n’a été mise en cause spécifiquement.
Une récente étude cas-témoins a mis en exergue le rôle des expositions in utero ou au
début de la vie à certaines particules de l’air ambiant.
Les enfants de 116 430 infirmières américaines participant à l’étude de cohorte Nurse
Health Study II (NHS II) et qui y ont été recrutées depuis 1989, ont été suivis. Deux
groupes ont été définis : un groupe avec TSA (245 enfants) et un autre sans TSA (1522
enfants).
L’exposition aux particules fines de chaque mère avant, pendant et après la grossesse a
été analysée. Ce sont les particules fines de diamètres ≤ 2,5 μm et celles plus grossières
≤ 10 μm (respectivement PM2,5 et PM10, selon les données de l’Environmental Protection Agency) qui ont été prises en considération dans ce travail.
L’analyse des résultats a révélé une corrélation entre l'exposition élevée aux particules
fines PM2, pendant la grossesse et l’augmentation significative du risque de TSA de l’ordre de 57 % pour les enfants des femmes
ayant conservé le même domicile avant pendant et après la grossesse (160 cas, 986 témoins).
Chez les femmes exposées aux PM2,5 neuf mois avant ou après la grossesse, cette corrélation s’est révélée plus faible, voire absente. C’est l’exposition à des particules fines PM2,5 et au cours du troisième trimestre que le risque de développer un TSA a été le plus
élevé, comparativement aux deux premiers trimestres.
Aucune association n’a été retrouvée pour l'exposition à des particules de plus grande taille (PM10).
Cette élévation du risque de TSA pourrait s’expliquer par une réponse inflammatoire chez la mère ou le fœtus, ont déclaré les
auteurs. En résumé et selon ce travail, il faut retenir le risque de TSA en cas d’exposition à des particules fines de l’air ambiant au
cours de la grossesse, et surtout pendant le 3ème trimestre.
Obésité maternelle :
Environ Health perspect
2015;123: 264-70. doi: 10.1289/ehp.1408133.
un risque de mort périnatale significatif
Le nombre de personnes
obèses et en surpoids ne
cesse de croître à travers
le monde. Les conséquences sur la santé sont
bien connues et nombreuses. La
femme enceinte n’est pas épargnée puisque l’obésité est source de
complications maternelles mais également fœtales et néonatales avec un
risque non négligeable de mortalité fœtale
ou néonatale précoce, dans les 7 premiers
jours de vie.
Une équipe norvégienne a mené une étude de 1999 à
2008 afin d’apprécier les conséquences de l’indice de
masse corporelle (IMC) maternel avant la grossesse et de
l’activité physique de loisirs sur la mortalité périnatale. Plus de
77 200 femmes enceintes d’un seul enfant indemne d’anomalie
congénitale ont été retenues et ont été divisées en 4 groupes
selon leur IMC avant la grossesse : sous-poids avec un IMC <
18,5, poids normal pour un IMC entre 18,5 et 24,9, surpoids
pour un IMC entre 25 et 29,9, et enfin, obèses avec un IMC entre
30 et 34,9 ou obésité morbide en cas d’IMC ≥ 35.
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Espérance Médicale Gynéco-Obstétrique • Avril 2015 • Tome 1 • N° 1
Les auteurs ont alors rapporté les
points suivants :
- Globalement, le risque de mortalité
périnatale (≥ 22 semaines de grossesse) est doublé ou triplé chez les
femmes obèses, comparativement
aux femmes de poids normal. Ce
risque est significativement augmenté
en cas d’obésité morbide.
- Pour les femmes ayant pratiqué une activité physique de loisirs à raison d’une fois par
semaine au moins tout au long de la grossesse,
une différence significative de mortalité périnatale selon l’IMC est notée : risque plus élevé chez
les obèses par rapport aux non obèses. Cette différence n’a pu être expliquée et devra être recontrôlée dans d’autres études, ont estimé les auteurs.
- Pour les femmes avec un IMC < 30, les taux les plus bas
de mortalité périnatale sont retrouvés dans le groupe de
femmes pratiquant une activité physique de loisirs au moins
une fois par semaine pendant leur grossesse.
bJOG 2015; DOi: 10.1111/1471-0528.13290.
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GEstiOn DEs DOuLEurs pOst-OpératOirEs suitE
à unE tHErMO-cOaGuLatiOn DE L’EnDOMètrE
Publirédactionnel
Les ménorragies sont un problème de santé conséquent chez les femmes en préménopause. 20 à 30% des femmes font état de
saignements menstruels abondants au cours de leur vie (1). chaque année, dans les pays occidentaux, environ 5 à 10% des femmes
en âge de reproduction sont à la recherche d’un traitement. Dans plus de 50% des cas, aucune cause organique n’est décelée.
ratiOnnEL aux prOcéDurEs DE tHErMO-cOaGuLatiOn
Malgré la faible quantité de données médico-économiques
françaises sur les procédures de thermo-coagulation, une étude
a récemment été réalisée sur le sujet (2). Elle vise à comparer les
données cliniques et économiques des endométrectomies et
celles des thermo-coagulations de l’endomètre à travers l’analyse des données de l’ensemble des séjours, avec un acte d’endométrectomie ou de thermo-coagulation de l’endomètre,
entre 2008 et 2012 (Données PMSI) sur un total de 139000
séjours. L’analyse transversale des séjours a révélé que les thermo-coagulations ne représentent que 10% des actes d’ablation
de l’endomètre, mais que l’augmentation des actes de thermocoagulation entre 2008 et 2012 est 4 fois plus importante
(+118%) (2). L’analyse longitudinale sur une population homogène de 9469 femmes présentant des ménorragies, polyménorrhées ou métrorragies (DIM10 : N92) et âgées de plus de 40 ans
a été réalisée avec un suivi allant jusqu’à trois ans post procédure. Les taux d’échecs sont significativement plus élevés dans
le groupe de l’endométrectomie comparés à ceux de la thermocoagulation. À titre d’exemple, les taux hystérectomies post
procédure initiale sont de 9,6% vs 5,5% ; 13,3% vs 8,6% et 15,2%
vs 11,7% après 1, 2 et 3 années.
De ce fait, les procédures de destructions endométriales par
thermo-coagulation semblent justifiées pour traiter les
patientes souffrant de cette pathologie et sont, par ailleurs,
recommandées par le CNGOF (3).
Au-delà de leur efficacité clinique, l’avantage des techniques de
thermo-coagulation est leur adéquation avec une pratique
ambulatoire. Il est donc important de se préoccuper des suites
postopératoires en salle de réveil avant le retour de la patiente
à son domicile, ainsi que de la prise en charge des douleurs
postopératoires qui peuvent être intenses et prolongées. En
effet, la douleur est l'un des éléments postopératoires les plus
redoutés par les patientes ambulatoires. Les progrès de l’anesthésie et des techniques chirurgicales permettent de réaliser en
ambulatoire des gestes chirurgicaux de plus en plus importants.
pHysiOpatHOLOGiE DE La DOuLEur LiéE aux prOcéDurEs
DE tHErMO-cOaGuLatiOn DE L’EnDOMètrE
La principale caractéristique de ce type de procédure est de réaliser une nécrose des cellules endométriales allant de 5 à 8 mm
de profondeur, libérant de ce fait une forte quantité de prostaglandines responsables de douleurs postopératoires qui, si elles
ne sont pas jugulées, peuvent retarder le retour de la patiente
à son domicile.
Les douleurs postopératoires, développées dans les premières
heures après l’intervention, sont des douleurs par excès de
nociception. Elles sont permanentes à caractère inflammatoire
plus ou moins marqué et importantes lors des premières
heures après l’intervention puis elles décroissent rapidement.
Les patientes les décrivent comme des douleurs semblables à
des dysménorrhées voire à des contractions d’un accouchement. De nombreux facteurs influencent la survenue, l’intensité et la durée de ces douleurs : l’état psychologique et la composante anxieuse de la patiente, le vécu chirurgical préalable de
la patiente, le protocole d’analgésie préopératoire.
L’analgésie multimodale ou balancée qui associe diverses
mesures anesthésiques et antalgiques afin de bloquer la survenue et/ou de diminuer l'intensité de la douleur postopératoire
sans augmentation des effets secondaires semble actuellement
être l’approche à privilégier.
Les mesures préventives font partie des bonnes pratiques cliniques et débutent aussi par la préparation psychologique à l'intervention; elles sont de la responsabilité des chirurgiens et
anesthésistes et consistent en une évaluation de la douleur
postopératoire, l’information précise des protocoles de prise en
charge et l’information des patientes.
stratéGiE péri-OpératOirE
L’identification des patientes anxieuses, ou ayant un passé
hyperalgique connu, doit se faire en début de programme
opératoire. Celles-ci peuvent bénéficier d’une prescription
d’hydroxyzine ou une benzodiazépine.
La rachianesthésie semble être à privilégier pour une majorité
de praticiens en comparaison avec l’anesthésie générale (AG)
et contribuerait à mieux contrôler les suites algiques. Pour certains, l’adjonction de sufentanil dans la rachianesthésie afin de
mieux gérer la douleur à la levée du bloc est possible. L’utilisation de la kétamine lors de l’induction de l’AG sur la base
minimum de 0,1 mg/kg est conseillée.
L’utilisation large des AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens) se justifie par une forte libération de prostaglandines,
par exemple 50 à 100 mg de kétoprofène avec une couverture par IPP. Possibilité d’un bolus de corticoïdes (dexaméthasone, qui est anti-inflammatoire, antalgique et anti-nauséeux).
prisE En cHarGE DE La DOuLEur pOst-OpératOirE
L’administration IV de paracétamol et/ou d’AINS, réalisée
avant la fin de l’acte chirurgical, développe une bonne efficacité. Dans la plupart des cas, les douleurs sont maîtrisées par
des antalgiques prescrits en fonction de leur intensité. Les
analgésiques non morphiniques comme le paracétamol et les
AINS, sont proposés pour les douleurs d’intensité légère à
modérée. Leur association permet d’augmenter la qualité de
l’analgésie. La combinaison avec d’autres produits analgésiques permet d’en améliorer notablement l’efficacité et
citons à cet effet l’utilisation possible du nefopam en perfusion. Si la douleur s’exprime de façon très forte, prévisible ou
non prévisible, il ne faut pas attendre pour procéder à une
titration morphinique dès le réveil, pour éviter l’augmentation
des douleurs qui pourrait être très rapide. L’activation de
mécanorécepteurs semble contribuer à la survenue des
crampes et contractions utérines décrites par les patiente;
l’utilisation de scopolamine, de bêtabloquants, de dérivés
nitrés est à discuter afin de favoriser la relaxation utérine.
OrDOnnancE Et précautiOns DE sOrtiE
La patiente sera informée d’un éventuel syndrome douloureux par la description des symptômes susceptibles de survenir ainsi que leur durée et la conduite à tenir. Des AINS et
du paracétamol seront prescrits pour une durée de 2 jours,
voire un peu plus, avec des mesures visant à faciliter le
repos pour une même durée. Les autres précautions,
propres à toute intervention de type ambulatoire, doivent
être bien expliquées à la patiente, qui ne sortira qu’avec
l’accord des médecins.
réFérEncEs
source : www.cavaterm.com
1- Golden-plotnik, stevi. Quality of life, depression and anxiety in women with abnormal
uterine bleeding. 2012
2- Etude réalisée par les laboratoires cHEMO (2013). Données non publiées à ce jour.
3- recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge des ménométrorragies
en préménopause. Mises à jour en Gynécologie et Obstétrique (2008)
Espérance Médicale Gynéco-Obstétrique • Avril 2015 • Tome 1 • N° 1
7
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cOntracEptiOn OraLE cOMbinéE :
MisE au pOint
Fin 2012, les contraceptifs oestro-progestatifs oraux dits de 3ème et de 4ème générations ont été visés du doigt
suite à la plainte juridique déposée par une jeune femme de 25 ans, victime d’un accident vasculaire cérébral
(avc). cette plainte a soulevé une grande polémique aussi bien au niveau des médias grand public qu’au niveau
de la communauté médicale créant une confusion chez les prescripteurs et les patientes. plusieurs questions se
sont posées : faut-il continuer à utiliser les pilules 3ème et 4ème générations ? Faut-il les réserver à des situations
particulières ? quelles sont les recommandations des autorités médicales nationales et internationales ?
ce débat médiatique s'est soldé, depuis septembre 2013 par de nouvelles recommandations en matière de
contraception hormonale émises par les autorités sanitaires françaises (ansM, Has...) et européennes (agence
européenne du médicament).
un an et demi après, la rédaction de la revue Espérance Médicale Gynéco-Obstétrique revient sur ce sujet pour
faire le point avec 2 experts : le professeur bernard Hedon, professeur de Gynécologie-Obstétrique à la Faculté
de Médecine, université Montpellier 1 et président du cnGOF (collège national des Gynécologues-Obstétriciens Français) et le Docteur christian Jamin, gynécologue, endocrinologue et médecin interniste à paris.
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INTERVIEW
LE pr bErnarD HéDOn Fait LE pOint
sur La cOntracEptiOn OraLE
interview du pr bernard Hédon
Président du Collège National des Gynécologues-Obstétriciens Français
EMGO : un an est déjà passé
depuis notre entretien autour
de la contraception orale combinée et de la polémique
engendrée par les risques
potentiels de la prescription de
ce moyen de contraception (1).
pourriez-vous nous parler de
l’évolution de ce dossier ?
pr b. Hédon : Les changements
que
nous pouvons relever sont
Pr Bernard Hédon
peut-être une meilleure médicalisation de la prescription des pilules contraceptives. Du
côté des médecins, on note une meilleure prise en charge
globale des patientes avant chaque choix de prescription
avec une recherche plus minutieuse dans les antécédents de
la patiente de façon à pouvoir mettre en évidence les contreindications si elles existent. Enfin, du côté des patientes, il y a
une meilleure information et une meilleure sensibilisation sur
le fait que la prise d’un contraceptif est un acte sérieux, qu’il
s’agit d’un médicament avec des bénéfices certes mais aussi
avec des risques.
Ces 2 évolutions sont à garder avec le recul nécessaire
comme effet bénéfique. Ceci a été cher payé, puisque la polémique a eu d’autres effets secondaires comme la perte de
considération et de confiance de la part des patientes vis-àvis de leur contraception, des arrêts intempestifs de la
contraception avec comme conséquence des grossesses non
désirées et donc probablement des interruptions volontaires
de grossesse (IVG).
Mais gardons que le côté positif avec une meilleure prescription aujourd’hui. On constate plus de prescription de pilules
de 2ème génération faiblement dosées et plus de place pour le
stérilet et de moyens alternatifs de contraception. Mais la
pilule reste de loin le premier moyen, de loin la prescription
la plus logique en première prescription de la vie sexuelle des
jeunes femmes.
La recommandation de la prescription de contraception de 2ème
génération est plus que jamais valide et mise en application.
EMGO : L’ansM a publié en novembre dernier les résultats d’une étude sur l’impact de la modification récente des
méthodes de contraception en France sur la survenue d’accidents cardio-vasculaires (2) ….
10
Espérance Médicale Gynéco-Obstétrique • Avril 2015 • Tome 1 • N° 1
pr b. Hédon : Effectivement, une étude a été largement
médiatisée pour démontrer la baisse des accidents cardiovasculaires, mais cette étude a été publiée par les pouvoirs
publics.
Sur le plan purement méthodologique et scientifique, elle
n’est pas d’une rigueur extrême et pas d’une solidité suffisante. Nous n’avons encore assez de recul et les méthodes
utilisées sont très administratives, se basant sur les admissions hospitalières avec tous les aléas que cela comporte. Ce
genre d’études donne peut-être une estimation mais pas une
réalité scientifique sûre et certaine.
Mais admettons, c’est vrai que le fait de mieux prescrire et de
mieux respecter les contre-indications devraient amener une
certaine baisse des accidents thromboemboliques. Donc
acceptons-en l’augure !
EMGO : Est-ce que les sociétés savantes travaillent sur des
nouvelles recommandations pour la prescription des pilules
contraceptives ?
pr b. Hédon : Non, il n’y a pas de nouvelles recommandations. Il y a eu un travail fait sur le moment par le Collège
National des Gynécologues-Obstétriciens Français à propos
des thromboses qui reste toujours d’actualité, mais là je
pense qu’on peut tourner la page.
EMGO : vous participez cette année au congrès de la
société royale Marocaine de Gynécologie-Obstétrique
(srMGO) pour intervenir sur des sujets complétement différents …
pr b. Hédon : Ma principale participation est à titre d’amitié
entre la Société Royale Marocaine de Gynécologie-Obstétrique et le Collège National des Gynécologues-Obstétriciens
Français. Je suis là pour représenter le Collège et témoigner
de l’amitié des collègues français auprès des collègues marocains.
On a pris cette habitude que les présidents des sociétés partenaires et amies soient systématiquement invités à tous nos
congrès et inversement.
(1) Revue Espérance Médicale – janv/fev 2014
(2) www.ansm.sante.fr/impact de la modification récente des méthodes de
contraception en France sur la survenue des embolies pulmonaires chez les
femmes de 15 à 49 ans – Publication 07 nov 2014
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INTERVIEW
“iL n’y a pas DE cOntracEptiOn
univErsELLE”
interview du Docteur christian Jamin
Gynécologue - Endocrinologue - Médecin interniste à Paris
EMGO : aujourd’hui, la notion de bénéfice/risque des
contraceptifs revient souvent dans les débats. penche-t-on
vers plus de bénéfices ou plus de risques ?
Dr c. Jamin : Je développe beaucoup cette notion de bénéfice/risque en me basant sur la notion de “curseur”.
Pour la patiente qui ne présente pas de facteurs de risque, qui
n’a pas d’acné, qui n’attend pas de bénéfice autre que celui de
la contraception, on s’oriente vers les pilules 20 microgrammes
d’éthynilestradiol avec un progestatif de 2ème génération. Mais
en fonction de la femme, de ses attentes, des bénéfices non
contraceptifs qu’elles recherche, de ses antécédents… on va
déplacer notre curseur soit vers plus ou moins d’oestrogènes
soit vers un progestratif plutôt qu’un autre. Donc, finalement la
prescription d’une contraception nécessite une bonne connaissance pour placer le curseur au bon endroit.
La notion de bénéfice/risque est la quintessence de la prescription médicale qui consiste à analyser chaque femme, à éviter de
tomber dans des recettes toutes faites recommandées par les
autorités de santé et de préconiser la meilleure contraception
adaptée à chaque patiente. Et on ne le dira jamais assez, ce
n’est pas parce que le médecin préfère un type de contraception que la patiente va l’accepter.
La meilleure contraception n’est pas celle que l’on nous
explique, mais celle que la femme préfère et celle la plus adaptée à chaque patiente.
Le grand risque de la contraception est d’arrêter la contraception ou encore pire de la prendre de façon discontinue. Parce que le
risque dépend de la prise certes, mais la prise dépend de la persistance donc du bénéfice.
EMGO : quelle est la dernière mise au point en matière de contraception hormonale orale ?
Dr c. Jamin : L’évolution du choix en terme de contraception orale n’est rien d’autre que l’ouverture pour plus de place pour le
“curseur”.
Aujourd’hui, se développent énormément les contraceptifs à base de progestatif pur, parce que l’on découvre de plus en plus
quels sont les facteurs de risque et l’on n’hésite pas à revenir vers des contraceptions plus oestrogéniques puisque les femmes
sont très demandeuses de pilules qui contrôlent mieux leur cycle et qui règlent les problèmes d’acné, de cheveux gras …. .
Les progrès ne sont rien d’autres que la prise en compte des bénéfices/risques pour permettre d’apporter des solutions individualisées et d’affiner la qualité de prescription.
EMGO : Le rôle du prescripteur est plus que jamais important dans la prise en charge de la contraception de la femme ….
Dr c. Jamin : En effet, le rôle du prescripteur est plus important que jamais, parce que la pluralité nécessite la connaissance. Si l’on
disposait d’un seul produit sur le marché, on ne poserait pas toutes ces questions. Avec plusieurs contraceptifs oraux disponibles,
c’est bien à la femme de choisir la pilule qui va lui convenir mais après que son médecin traitant lui ait permis d’évaluer la meilleure formule. Le médecin a un rôle capital, il doit connaître toutes les subtilités qui vont l’amener à prescrire tel ou tel produit et doit
pouvoir analyser avec la femme ses besoins. Enfin, le médecin doit avoir un rôle pédagogique; l’efficacité contraceptive est principalement liée à l’adhésion à la méthode. Il faut qu’il sache expliquer, convaincre et surtout savoir écouter.
Pour finir, je dirais qu’il n’y a pas de contraception universelle, le choix dépend de chaque femme et de chaque situation.
Espérance Médicale Gynéco-Obstétrique • Avril 2015 • Tome 1 • N° 1
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Focus
cOMpLéMEntatiOn aLiMEntairE
au cOurs DE La GrOssEssE
M. Ennachit*, y. rahnaoui**, K. Fichtali***, M. El Karroumi****
*Professeur agrégé, **Résident,***Professeur assistante,****Professeur et chef de service
Service de Gynécologie - Obstétrique “B”. CHU Ibn Rochd. Casablanca
afin de mener une grossesse à terme, sans
complications pour la mère ou le fœtus, les
apports nutritionnels conseillés doivent permettre d’assurer :
- les besoins engendrés par les modifications
de l’organisme maternel,
- le développement de l’embryon à la phase
d’organogenèse, période de division cellulaire intense et pour la croissance du
fœtus grâce au bon fonctionnement de
l’unité fœto-placentaire,
- la couverture des pertes sanguines liées à l’accouchement.
beaucoup préconisent aujourd’hui
une supplémentation systématique
en micronutriments au cours de la
grossesse et de l’allaitement en raison
du caractère globalement insatisfaisant de l’alimentation marocaine,
pauvre en fruits et légumes et en produits laitiers et de l’impact de l’état nutritionnel sur l’état de santé de la mère, sur les
complications obstétricales, sur le développement fœtal et néonatal et même,
sur le risque ultérieur de surpoids et de
diabète chez l’enfant. il n’existe pas de
recommandations nutritionnelles institutionnelles et il n’existe de résultats concordants que
pour quatre micronutriments : le fer, les folates, la vitamine D et l’iode (1,2).
suppLéMEntatiOn curativE Ou prévEntivE ?
Il faut d’emblée distinguer deux situations très différentes :
• La première situation est la mise en évidence d’un déficit important d’un élément lors d’un dépistage; on est alors dans une
démarche curative où il est nécessaire de prescrire un supplément à dose suffisante.
• La seconde, d’ordre préventif, consiste à suspecter dans la population générale ou dans une sous-population particulière un déficit moins marqué mais systématique de tel élément, en se basant sur des données statistiques suffisantes pour la population considérée. Dans ce cas le niveau de cette supplémentation préventive doit être plus modeste. C’est cela qui différencie la prescription
curative particulière de la prescription systématique préventive.
L’appréciation d’ordre statistique de la prescription systématique préventive peut être renforcée devant une femme chez laquelle on est en droit de suspecter une forte probabilité d’insuffisance de l’apport de tel ou tel nutriment, soit parce qu’elle suit des
“régimes” de type “végétariens par exemple”(3) qui peuvent avoir des conséquences sur son statut nutritionnel, ce qui n’est pas
anodin pendant la grossesse, soit enfin, parce qu’elle appartient à un milieu socio-économique défavorisé, où les moyens financiers et, surtout, la culture alimentaire sont insuffisants.
Espérance Médicale Gynéco-Obstétrique • Avril 2015 • Tome 1 • N° 1
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Cependant, il faut toujours avoir en mémoire que les besoins
de la femme enceinte sont très souvent surévalués, ne seraitce que pour tenir compte des variations interindividuelles, et
que l’adaptation de l’organisme maternel à la situation est
toujours sous-évaluée. Il découle de ces constatations simples
que le nombre d’éléments concernés est relativement limité,
et qu’une supplémentation systématique trop large ou en
quantité trop importante peut être délétère(4,5).
Pour cette supplémentation systématique à but préventif, il
semble aujourd’hui possible de distinguer 2 groupes de nutriments : ceux qui sont indispensables, ou qui sont le plus souvent nécessaires et ceux, les plus nombreux qui apparaissent
inutiles, voire délétères dans certaines conditions.
“L’inDispEnsabLE”
Il existe aujourd’hui un consensus pour dire qu’il est souhaitable et bénéfique d’apporter systématiquement à toutes les
femmes enceintes les éléments suivants : le fer, les folates, la
vitamine D, et l’iode.
FEr
La carence en fer est fréquente au cours de la
grossesse et près de
50% des femmes n’ont
pas de réserve martiale
adéquate au début de
la grossesse. La prévalence de l’anémie s’accroît d’un facteur 3
durant la grossesse et
d’un facteur 4 en cas
de grossesses multiples. Les besoins en fer sont
accrus précocement et durablement.
Ces besoins sont en principe satisfaits grâce à une augmentation marquée du taux d’absorption intestinale. Le fœtus
constitue des réserves en fer indépendamment de celles de
sa mère.
L’évaluation des bénéfices et des risques d’une supplémentation prophylactique en fer reste difficile et la controverse
demeure. Une revue systématique de Cochrane est en faveur
d’une supplémentation à visée correctrice du fer seulement
en cas d’anémie. Dans cette analyse, les enfants de mères
recevant une supplémentation prophylactique tout au long
de la grossesse avaient une mortalité in utero ou néonatale
plus élevée. L’excès d’apport en fer semble augmenter le
risque d’hypotrophie fœtale de 15 à 80 % et diminue le poids
du placenta. Une surcharge en fer et le stress oxydatif qui en
découle seraient à même de favoriser l’apparition d’un diabète gestationnel (6).
L’ensemble de ces considérations a conduit à ne plus préconiser une supplémentation martiale prophylactique et à la
réserver aux gestantes qui ont une carence avérée, attestée
par une anémie avec hypoferritinémie, ce qui suppose une
stratégie de dépistage. Une prescription de fer de l’ordre de
100 à 150 mg/jour est alors indiquée. En cas de subcarence,
on peut se contenter d’une dose de 30 mg/jour sous la forme
16
Espérance Médicale Gynéco-Obstétrique • Avril 2015 • Tome 1 • N° 1
d’un apport hebdomadaire qui a l’avantage d’être bien tolérée d’un point de vue digestif.
Un des premiers conseils est d’augmenter la ration en aliment
ferrique, ayant une bonne biodisponibilité, et en aliment activateur de l’absorption de fer non héminique.
LEs FOLatEs (aciDE FOLiquE Ou vitaMinE b9)
Les folates alimentaires, ou tetrahydrofolates (THF), sont les cofacteurs
d’un
grand
nombre de réactions
enzymatiques. Ils sont
nécessaires à :
- la synthèse des bases
nucléiques (purines et
thymidines);
- la synthèse de la
méthionine à partir de
l’homocystéine ;
- la régulation de la synthèse de la
S-adénosylméthionine, qui est un donneur majeur de radicaux méthyl.
Les folates, qui agissent également comme des piégeurs de
radicaux libres, protègent les biomolécules comme l’ADN et
les membranes cellulaires contre les méfaits du stress oxydant.
Un déficit en folates induit :
- une altération de la synthèse de l’ADN ;
- une accumulation potentiellement toxique d’homocystéine;
- une perturbation des réactions de methylation.
Depuis longtemps, il a été mis en évidence une baisse des
folates chez la femme enceinte, et une relation entre anomalie de la fermeture du tube neural (AFTN) et carence en vitamine B9.
Un déficit entraine des anomalies qui se traduisent cliniquement par des atteintes légères (bec-de-lièvre) ou dramatiques (anencéphalie), en passant par tous les stades du spina
bifida (de l’occulta à la paraplégie). Ces anomalies imposent
une démarche très sérieuse de prévention. Dans les années
1980, au Canada, la supplémentation systématique a entrainé une chute de 50% de l’incidence des AFTN(7).
Cette supplémentation devrait idéalement débuter au moins
1 mois avant la conception, puisque le tube neural se développe et se ferme dans les toutes premières semaines de la
vie embryonnaire, et continue 2 ou 3 mois ensuite.
Les recommandations américaines préconisent de 0,4 à 0,8
mg/j jusqu’à la fin du premier trimestre, puis 0,6 mg (8). Par
ailleurs, il doit être beaucoup plus élevé (5mg/j) chez les
femmes présentant un risque d’AFTN en raison d’un antécédent.
On sait donc que les meilleurs résultats sont obtenus quand
la prescription intervient avant la conception et se poursuit
durant le premier trimestre, et il reste très intéressant de la
poursuivre pour maintenir, le taux de folates et éviter l’augmentation de l’homocysteine sanguine(7).
Les sources des folates sont les légumes verts, les fruits et, à
un moindre degré, le pain, les œufs, le fromage et le foie.
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La vitaMinE D
Une dose quotidienne de 10 μg/jour est
recommandée en cas de faible exposition
solaire, port de vêtements couvrants ou
gestation hivernale. Elle est souvent
administrée sous forme de dose
unique de 100 000 UI au début
du 7ème mois. Cette dose pourrait être élargie à toutes les
femmes enceintes, voire
augmentée et débutée plus
précocement au vu de la littérature récente faisant le
lien entre déficit en vitamine D
et prééclampsie. En effet, dans
une étude incluant les patientes
atteintes de prééclampsie sévère
avant 34 SA, une diminution significative du taux sanguin de
25(OH)D, 18 ng/mL versus 32 ng/ml chez les témoins, a été
retrouvée (9).
Cette tendance s’accentue chez les patientes présentant un
fœtus en retard de croissance intra-utérin (RCIU) où le taux
sanguin diminue de 33 % (16,8 ng/mL versus 25,5ng/mL, p =
0,02) (10). Il existe une corrélation significative entre la concentration en 25(OH)D et le percentile du poids. Une augmentation de 10 ng/ml du taux de 25(OH) D dans la population cible
réduirait de 63 % les cas de preéclampsie sévère et précoce(10). Cela plaide pour un effet seuil du taux de vitamine D qui
via des signaux de régulation et d’expression génique interviendrait dans le modèle de développement placentaire.
L’iODE
L’iode est indispensable
à la synthèse des hormones thyroïdiennes
qui jouent un rôle
majeur dans le développement et la croissance
cérébrale du fœtus et
du nouveau-né. La grossesse s’accompagne
d’une nette augmentation des besoins en
iode.
Les conséquences d’une carence iodée
sévère sont nombreuses : atteinte irréversible du développement cérébral chez le
fœtus, goitrigenèse chez la mère et diminution des capacités d’apprentissage et
du quotient intellectuel (QI) chez l’enfant.
Une étude concernant l’impact du déficit
en iode sur les mesures de la thyroïde
fœtale a montré chez 108 femmes une
excrétion urinaire d’iode (IUE) moyenne de
49,8 μg/L (DS 2,11), ce qui confirme un
déficit modéré persistant. Il existait une
corrélation négative significative entre le
rapport taille fœtale de la thyroïde mesurée échographiquement au 3ème trimestre et le périmètre céphalique et l’IUE (R = 0,25, p = 0,02). Bien que la moyenne des sérums maternels soit
normale concernant la TSH, T3, T4, il a été mis en évidence une
corrélation négative entre le taux de TSH prélevé au cordon et
le taux de T4 maternel (R =- 0,26, p < 0,05) (11).
L’effet délétère tel que l’hypertrophie thyroïdienne en réponse
au déficit en iode est donc déjà présent durant la vie fœtale,
malgré un statut thyroïdien maternel normal. Cela plaide en
faveur d’une supplémentation préconceptionnelle en iode. La
prise de 150 μg à 200 μg par jour sous forme de comprimés
d’iodure de potassium ou de compléments vitaminiques peut
être envisagée pendant la grossesse.
“L’inutiLE”
Dans cette situation de prescription préventive, et bien sûr
hors de tout déficit objectivé, il existe un consensus qui souligne l’inutilité de prescrire d’autres éléments. Ces supplémentation sont inutiles, et peuvent parfois entrainer un certains nombre d’effet indésirables ; c’est le cas par exemple
pour les antioxydants (vitamine C ou E). De même, la vitamine A en excès peut être tératogène aux doses dépassant
10 000UI/j (12).
Le Collège national des gynécologues-obstétriciens français
(CNGOF) rappelle donc qu’il n’existe pas d’arguments pour
prescrire une supplémentation systématique en dehors des
éléments rappelés ci-dessus, en particulier pas de zinc, de
magnésium, de calcium, de cuivre, de sélénium, ni d’oméga 3.
rôLE DE L’iMc Dans La prisE DE pOiDs
(tabLEau i)
Les nouvelles recommandations américaines(13) sont formelles :
c’est au soignant de s’investir dans le suivi de la prise de poids
de sa patiente, il doit lui fournir des objectifs chiffrés et des
stratégies réalistes.
chaque visite prénatale et post-natale doit être l’occasion
d’un conseil personnalisé concernant la façon de se nourrir et
les exercices physiques effectués. La prise excessive de poids
joue un rôle majeur sur les indicateurs aussi bien maternels
(tels que la césarienne et la rétention de poids en post-partum)
que fœtaux (tels que la macrosomie et la prématurité).
tabLEau i : rEcOMManDatiOns pOur La prisE DE pOiDs
tOtaLE Et par MOis Durant La GrOssEssE En FOnctiOn
DE L’iMc précOncEptiOnnEL (13)
iMc préconceptionnel
(kg/m2)
Dénutrition (< 18,5)
Poids normal (18,5 - 24,9)
Surpoids (25 - 29,9)
Obésité (> 30)
prise de poids
totale (kg)
12,5 - 18,0
11,5 - 16,0
7,0 - 11,5
5,0 - 9,0
prise de poids par mois*
aux 2ème et 3ème trimestre (kg)
0,51 (0,44 - 0,58)
0,42 (0,35 - 0,50)
0,28 (0,28 - 0,33)
0,22 (0,17 - 0,27)
*Incluant une prise de poids totale de 2 kg au 1er trimestre(1 - 3kg) sauf pour les femmes
obèses qui est de 1,5 kg (0,5 - 2 kg)
Espérance Médicale Gynéco-Obstétrique • Avril 2015 • Tome 1 • N° 1
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EMGO N°1_L'infliximab 05/05/15 10:50 Page18
Quant à l’obésité, elle nécessite une perte de poids avant la grossesse,
si besoin en ayant recours à la chirurgie bariatrique d’une part, pour
améliorer la fertilité et d’autre part, parce qu’aucun régime ne doit
être entrepris pendant la gestation. La perte de poids pendant la grossesse pourrait induire des réponses hormonales et métaboliques
(cétonémie, augmentation des acides gras libres, acides aminés provenant de la néoglucogenèse) délétères pour le fœtus. La prise de
poids doit cependant être limitée à 5 kg, au risque d’une augmentation plus accrue des complications obstétricales (13).
cOncLusiOn
En théorie, une alimentation équilibrée et diversifiée devrait satisfaire l’ensemble des besoins en raison de mécanismes d’adaptation
des métabolismes.
En pratique, seules les complémentations en acide folique, en iode
et en vitamine D, paraissent bien argumentées. Une supplémentation combinée peut se justifier dans l’hypothèse d’une subcarence
liée à un profil nutritionnel globalement peu satisfaisant même si les
recommandations du Collège national des gynécologues-obstétriciens français, qui datent déjà de 1997, sont extrêmement réservées, quant à l’intérêt d’une supplémentation à grande échelle (14, 15).
pOints FOrts
• L’état nutritionnel et l’alimentation ont un impact
considérable chez la mère, le fœtus et l’enfant.
• L’adaptation métabolique minimise la distorsion
entre les besoins modifiés par la grossesse et les
apports.
• Hormis les folates à la phase pré-conceptionnelle
et au début de la grossesse, aucune
complémentation ne fait l’objet de
recommandations consensuelles.
• une supplémentation en fer n’est justifiée qu’en
cas de carence martiale documentée.
• une supplémentation en iode semble pertinente
compte tenu de l’allocation iodée relativement
faible dans nos régions.
• un apport en vitamine D est souhaitable au cours
du dernier trimestre dans les situations à risque de
faible ensoleillement, voire tout au long de la
grossesse.
résuMé : Les besoins en nutriments et en micronutriments sont augmentés durant la grossesse. De nombreuses données
mettent en évidence des associations entre le statut nutritionnel de la mère et le déroulement de la grossesse et la morbidité
fœtale. bien que les besoins en micronutriments soient théoriquement couverts par une alimentation équilibrée et diversifiée,
les déficits vitaminiques et en autres micronutriments sont fréquents au cours de la grossesse, ce qui pose la question de
l’intérêt d’une supplémentation, systématique ou ciblée, dés la période péri-conceptionnelle. L’attention s’est focalisée sur les
micronutriments “pivots” que sont les folates, la vitamine D, le fer et l’iode. ce travail fait le point sur l’impact de l’ensemble de
ces substances tout au long de la grossesse, afin de discuter de l’intérêt d’une complémentation dans certaines situations qui ne
sont pas encore prises en compte par les recommandations de santé publique.
suMMary : needs nutrients and micronutrients are increased during pregnancy. Many data show associations between
nutritional status of the mother and the course of pregnancy and fetal morbidity. although micronutrient needs are theoretically covered by a balanced and varied diet, vitamin deficiencies and other micronutrients are common during pregnancy, which raises the question of the value of supplementation, routine or targeted, the peri-conceptional period. attention
has focused on micronutrients "pivots" that are folate, vitamin D, iron and iodine. this review focuses on the impact of all
these substances throughout pregnancy, to discuss the benefits of supplementation in certain situations that are not addressed by the health recommendations public.
réFérEncEs
1- Zeisel sH. Is maternal diet supplementation beneficial ? optimal development of infant depends on mother’s diet. Am J Clin Nutr 2009;89:685S-687S.
2- christian p. Micronutrients, Birth Weight and Survival. Annu Rev Nutr 2010; 30:83-104.
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18
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Formation
continue
LE cancEr inFLaMMatOirE Du sEin
K. Ennaqui*, L. Khalkane*, M. benhessou**, O. bennani**, M. Laghzaoui**, s. bouhya***
*Résidente, **Professeur agrégé, ***Professeur et chef de service
Service de Gynécologie - Obstétrique “A”. CHU Ibn Rochd. Casablanca
Le cancer inflammatoire du sein (cis) est un type peu courant de cancer du sein puisqu’il représente seulement de 1 à 6 % de tous
les cas de ce type de cancers. Le cis n’est pas causé par une infection ou une inflammation du sein; le mot inflammatoire décrit plutôt l’apparence du sein atteint de ce type de cancer (6).
Le cis prend naissance dans les canaux mammaires. Les cellules cancéreuses passent des canaux aux vaisseaux lymphatiques (tubes
qui font circuler la lymphe) de la peau du sein. Le cis est plus susceptible d’être diagnostiqué chez les femmes d’origine africaine
et chez les jeunes femmes (6,10).
EpiDéMiOLOGiE
Ce cancer, de survenue brutale qui s’accompagne de
phénomènes inflammatoires localisés à une partie du sein ou généralisés, représente 1 à 6% de
tous les cancers du sein. L’âge moyen de survenue est de 50 à 52 ans (2).
Son incidence évolue rapidement jusqu’à 50 ans
puis se stabilise au-delà. Le cancer inflammatoire
du sein chez l’enfant et l’homme est exceptionnel (6).
siGnEs Et syMptôMEs
Les symptômes du CIS diffèrent de ceux des cancers du sein plus courants. Les symptômes sont causés par la présence de cellules cancéreuses dans les
vaisseaux lymphatiques de la peau, ils peuvent
apparaître soudainement et varier d’une femme à
l’autre (2).
Les signes et symptômes du CIS peuvent être les suivants :
• Sein chaud au toucher.
• Changements de la peau du sein :
- couleur rose, rouge ou violet;
- couleur qui peut passer de pâle à foncé au fur et à mesure que le cancer évolue.
- peau capitonnée comme l'écorce d'une orange
(aspect en peau d'orange);
- bosses ou saillies.
• Sein sensible ou douloureux.
• Sein enflé ou qui augmente soudainement de volume en peu de temps.
• Sein ou mamelon qui pique.
• Epaississement du tissu mammaire.
• Ecoulement du mamelon.
• Ulcération du sein. (Fig 1)
• Changements du mamelon.
• Masse au sein plus rare.
• Eclatement du sein. (Fig 2)
• Ganglions lymphatiques enflés à l’aisselle (ganglions
axillaires) ou au-dessus de la clavicule.
Les symptômes du CIS peuvent ressembler à ceux d'une
infection mammaire (mastite), qu'on peut efficacement
traiter avec des antibiotiques. Si les symptômes ne dispa-
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Espérance Médicale Gynéco-Obstétrique • Avril 2015 • Tome 1 • N° 1
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raissent pas malgré le traitement aux antibiotiques, la patiente doit être informée sur l’importance d’une nouvelle consultation médicale; d'autres examens peuvent s’avérer nécessaires pour écarter un diagnostic de CIS (5,11).
DiaGnOstic
Si les signes et symptômes du CIS se manifestent ou si le
médecin soupçonne la présence d’un tel cancer, des examens
seront réalisés afin de poser un diagnostic (2).
Les examens effectués pour diagnostiquer un CIS sont les suivants :
• Examen clinique des seins (ECS).
• Mammographie : on observe rarement une masse à la
mammographie dans le cas du CIS. Ce cancer peut apparaître
à la mammographie comme un épaississement de la peau du
sein ou une plus grande épaisseur ou densité des tissus mammaires(3). (Fig. 3)
• Echographie : on peut faire une échographie du sein pour
savoir si le cancer s’est propagé aux ganglions lymphatiques
de l’aisselle (ganglions axillaires) (9). (Fig. 4)
On peut aussi y avoir recours pour guider une biopsie.
• IRM et TEP-TDM seraient intéressantes pour dépister précocement les patientes répondant mal à la chimiothérapie
néoadjuvante afin de la modifier rapidement (4). (Fig 5)
• Biopsie : biopsie à l’aiguille fine (BAF), biopsie par forage,
biopsie chirurgicale.
• Analyse du statut des récepteurs hormonaux.
• Analyse du statut HER2.
patHOLOGiE Et staDiFicatiOn
Le CIS peut se développer et se propager rapidement. Les cellules cancéreuses se sont souvent déjà propagées aux ganglions lymphatiques de l’aisselle (ganglions axillaires) au
moment du diagnostic (6, 11).
On classe le CIS selon le système de stadification du cancer du
sein :
• stade III (IIIB ou IIIC) : le cancer est détecté seulement dans
un sein ou dans les ganglions lymphatiques de l’aisselle ou
bien dans les deux.
• stade IV : le cancer s’est propagé jusqu’à des emplacements
éloignés (poumons, foie, os ou ganglions lymphatiques éloignés).
prOnOstic
Du cancEr inFLaMMatOirE Du sEin
Il est possible que les femmes atteintes d'un CIS se posent des
questions sur leur pronostic et leur survie (1). Le pronostic et la
survie dépendent de nombreux facteurs. Seul le médecin qui
connaît bien les antécédents médicaux de la femme, le type
de cancer dont elle est atteinte, le stade et les caractéristiques de la maladie, les traitements choisis et la réaction au
traitement peut examiner toutes ces données de concert
avec les statistiques de survie pour établir un pronostic (5).
Le CIS est une forme agressive de cancer du sein. On le diagnostique souvent à un stade avancé, lorsqu’il s’est propagé
à d’autres parties du corps. Comparativement au pronostic
d’autres formes de cancer du sein, son pronostic est moins
favorable (11).
Fig. 1,2 : Cancer du sein au stade inflammatoire chez des patientes
ayant reçu la chimiothérapie néoadjuvante
traitEMEnt
Actuellement, on ne considère pas le CIS de stade IV, ou
métastatique, comme guérissable. Le but du traitement est
d’aider la femme à survivre, parfois pendant plusieurs
années(5).
Le type de traitement proposé pour le CIS de stade IV dépend
des facteurs suivants :
• statut des récepteurs hormonaux de la tumeur;
• statut HER2 de la tumeur;
• cancer métastatique;
• état de santé global de la femme.
Les options de traitement peuvent comprendre l’un ou plusieurs des traitements suivants.
Espérance Médicale Gynéco-Obstétrique • Avril 2015 • Tome 1 • N° 1
21
EMGO N°1_L'infliximab 05/05/15 10:50 Page22
cHiMiOtHérapiE
Fig. 3 : Opacité stellaire associé a un épaississement cutané. La lésion
est classée ACR 5
Pour traiter un CIS, on a souvent recours au départ à la chimiothérapie néo-adjuvante si :
• les récepteurs hormonaux sont négatifs (ER-, PR-, ou les
deux);
• le cancer s’est propagé au foie, aux poumons ou au cerveau;
• le cancer ne réagit pas à l’hormonothérapie;
• le cancer évolue rapidement ou bien engendre des symptômes graves ou des complications mettant la vie de la
patiente en danger.
La chimiothérapie pour un CIS comprend habituellement
une association de médicaments qui s’est révélée plus
efficace que l’administration d’un seul médicament (7). Les
associations chimiothérapeutiques les plus utilisées pour
traiter le CIS sont les suivantes :
- AC : doxorubicine et cyclophosphamide;
- AC > Taxol : doxorubicine et cyclophosphamide, suivies
de paclitaxel;
Si le CIS ne réagit pas à la chimiothérapie administrée, on
peut proposer d’autres associations chimiothérapeutiques mais on ne pratiquera pas de chirurgie(12).
HOrMOnOtHérapiE
On peut proposer l’hormonothérapie aux femmes
atteintes d’un cancer inflammatoire du sein dont les
récepteurs hormonaux sont positifs (1).
Les types d’hormonothérapie proposés sont les suivants:
• inhibiteurs de l’aromatase, seulement pour les femmes
postménopausées : létrozole, anastrozol, exémestane;
• anti-œstrogènes : tamoxifène, c’est l’anti-œstrogène le
plus courant;
• suppression ovarienne : analogues de l’hormone de
libération de la lutéinostimuline (LH-RH)
Fig. 4 : Lésions hypoechogènes hétérogènes mal limitées à grand axe
perpendiculaire aux travées, très suspectes de malignité
tHérapiE biOLOGiquE
On peut proposer une thérapie biologique pour traiter un
CIS de stade IV. Le principal médicament biologique administré est le trastuzumab. On propose ce médicament aux
femmes dont la tumeur est HER2 positive. On peut administrer seulement le trastuzumab ou l’associer à des
agents chimiothérapeutiques comme le paclitaxel ou le
docétaxel.
On peut avoir recours aux bisphosphonates pour réduire la
douleur et les fractures en cas de métastases osseuses (5, 12).
raDiOtHérapiE
Fig. 5 : Image IRM en faveur de lesion fortement suspecte avec un
epaississement cutanée
22
Espérance Médicale Gynéco-Obstétrique • Avril 2015 • Tome 1 • N° 1
En présence d’un CIS de stade IV, on peut proposer une
radiothérapie externe pour soulager la douleur et les
autres symptômes causés par :
• des métastases osseuses;
• un blocage dans les bronches (encombrement bronchique);
• des métastases au cerveau ou à la moelle épinière
(rare);
• des surfaces ouvertes et douloureuses qui coulent (drainage) sur le sein ou la paroi thoracique.
EMGO N°1_L'infliximab 05/05/15 10:50 Page23
Après la chirurgie mammaire, on administre une radiothérapie externe à la paroi thoracique et aux ganglions lymphatiques du thorax, de l’épaule et de l’aisselle (10).
cHirurGiE
Si le CIS réagit à la chimiothérapie néo-adjuvante, on pourrait
proposer comme chirurgie une mastectomie avec un curage
ganglionnaire axillaire.
On pratique cette chirurgie dans la plupart des cas de CIS.
On ne recommande pas la chirurgie mammaire conservatrice
en présence d’un CIS puisque le risque de récidive est plus
élevé (11).
résuMé : Les cancers inflammatoires du sein sont
des cancers à progression rapide et sont agressifs. ils
se présentent comme une mastite (infection du sein).
La rougeur, le gonflement du sein et parfois la peau
d’orange s’étendent sur au moins le tiers de la
surface du sein et ces signes ont tendance à couvrir
rapidement le reste du sein. une douleur peut être
associée au cis en raison de son évolution rapide.
souvent, une biopsie de la peau du sein permettra
d’établir le diagnostic. une biopsie à l’aiguille de gros
calibre peut aussi être requise. Le traitement
commence par une chimiothérapie, la chirurgie et la
radiothérapie pourront se faire dans un deuxième
temps et seront discutés selon la réponse à la
chimiothérapie et l’étendue du cancer dans
l’organisme. Le cis a tendance à se propager et
donner des métastases dans les différents organes.
cOncLusiOn
Le CIS reste de mauvais pronostic, sa définition est clinique.
La chimiothérapie première est indispensable et la mastectomie nécessaire. Des paramètres biologiques pronostiques et
prédictifs pour adapter les traitements doivent également
être définis.
Les thérapeutiques ciblées sont en évaluation (8).
suMMary : inflammatory breast cancer is fast and
aggressive progression. they are as mastitis (breast
infection). redness, swelling of the breast and
sometimes the orange peel extend over at least a
third of the breast surface and these signs tend to
quickly cover the rest of the breast. pain may be
associated with inflammatory breast cancer because of its rapid evolution.
Often, a biopsy of the breast skin will establish the
diagnosis. a biopsy large bore needle may also be
required.
the treatment begins with chemotherapy. surgery
and radiation therapy may be in a second phase
and will be discussed according to response to chemotherapy and extent of cancer in the body.
inflammatory cancer tends to spread and metastasize in different organs.
réFérEncEs
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Espérance Médicale Gynéco-Obstétrique • Avril 2015 • Tome 1 • N° 1
23
EMGO N°1_L'infliximab 05/05/15 10:50 Page24
Formation
continue
carcinOME EMbryOnnairE DE L'OvairE
à prOpOs DE DEux cas Et rEvuE DE La LittératurE
s. EL Hadri(1), M.r. Hafidi(2), y.yulal(1), s. taleb(1), b. Ghrab(1), D. Ferhati(1)
(1)
Service de gynéco-obstétrique (M1), Maternité Souissi. CHU Rabat.
(2)
Hôpital Militaire d’Instruction Mohamed V. Rabat
Les tumeurs germinales de l’ovaire (tGMO) sont des néoplasmes à croissance rapide qui se développent à partir des
cellules germinales primordiales issues de la gonade
embryonnaire et qui peuvent atteindre des dimensions
importantes en peu de temps(1). Les tumeurs germinales
malignes représentent entre 2 et 5% des tumeurs de l’ovaire et le carcinome embryonnaire est exceptionnel. ainsi en
France, leur incidence annuelle est de 0,5 pour 100000
femmes(1).
Le but de notre travail est de rapporter deux nouveaux cas de
carcinome embryonnaire de l’ovaire et de préciser, à la lumière d’une revue de la littérature, les difficultés diagnostiques et
thérapeutiques de cette forme particulaire du cancer de
l’ovaire.
ObsErvatiOn 1 :
ObsErvatiOns
Une patiente de 17 ans, avec un cycle menstruel régulier, a été
hospitalisée au sein de notre service pour des douleurs pelviennes associées à des signes de compression digestive et urinaire. L’examen a retrouvé une masse abdomino-pelvienne
dépassant l’ombilic, de consistance ferme et douloureuse à la
palpation. Le bilan radiologique a révélé la présence d’une
masse abdomino-pelvienne d’environ 2O/15 cm de composante mixte (Fig. 2), responsable d’un refoulement des anses digestives ainsi que de la vessie et de l’utérus en bas, comprimant
l’uretère droit avec une légère urétérohydronéphrose droite.
Le bilan biologique a montré un taux augmenté de CA 125 et de
l’aFP (a foeto-protéine) Le bilan d’extension a révélé une nodule sous spénique (Fig. 1, 3).
La patiente a bénéficié d’une annexectomie gauche avec
ommentectomie. L’examen anatomopathologique de la pièce
24
Espérance Médicale Gynéco-Obstétrique • Avril 2015 • Tome 1 • N° 1
opératoire a montré macroscopiquement une tumeur de
15/12cm de diamètre, une absence de végétation externe, à
l’ouverture la était tumeur friable, de couleur jaunâtre kystique
avec quelques kystes hémorragiques, sans végétations
internes, l’épiploon était sans particularité. Microscopiquement (Fig. 4), l’ovaire gauche était siège d’un carcinome
embryonnaire stade Ia et l’épiploon d’un remaniement inflammatoire non spécifique. L’acte chirurgical a été complété par
six cures de chimiothérapie à base de méthotrexate avec une
surveillance clinique, biologique et radiologique.
L’évolution a été favorable jusqu’à 1 an puis est survenue une
réascention des chiffres de l’aFP. L’examen clinique était normal, une TDM a révélé la présence d’un nodule péritonéal
sous splénique tissulaire hétérogène de 31/25 mm situé au
niveau de la graisse péritonéale du flanc gauche. En dedans il
vient au contact des anses gréliques et en arrière au contact
du colon descendant (Fig. 1). La réintervention a été basée
sur l’exérèse large de la tumeur avec sa loge de péritoine,
l’anatomopathologie de la pièce opératoire a montré une
métastase d’un carcinome embryonnaire, le péritoine sans particularité. Une chimiothérapie à base de cisplatine est en cours.
ObsErvatiOn 2 :
Une patiente âgée de 37 ans, 2ème geste, 2ème pare, toujours
réglée, a été hospitalisée pour une masse abdomino-pelvienne.
L’anamnèse a noté des douleurs pelviennes avec signes de
compression digestive. L’examen a découvert une masse latéro-utérine gauche, ferme, sans troubles de cycle.
Une échographie pelvienne a objectivé un processus tumoral
hétérogène, mal limité, latéro-uterin gauche évoquant une
tumeur ovarienne d’allure maligne. Le bilan d’extension était
normal. La laparotomie exploratrice a découvert une tumeur
ovarienne gauche friable qui envahit l’utérus. Ainsi, une hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale et omentectomie
ont été réalisées. L’étude anatomopathologique a révélé un
carcinome embryonnaire; le dosage des marqueurs tumoraux
(HCG, aFP, ACE) était normal.
Une chimiothérapie adjuvante à base de cisplatinuim a été instaurée. Le recul actuel est de six mois.
DiscussiOn
Les tumeurs germinales sont considérées comme des lésions
liées a des erreurs de différenciation et ou de migration de
cellules primordiales, le degré et la voie de différenciation
déterminent le type histologique. Ainsi, la prolifération de
cellules germinales totipotentes induisent un carcinome
embryonnaire (4-5). Elles sont généralement unilatérales(6).
L’âge moyen de survenue des TGMO se situe entre 16 et 20
ans avec des extrêmes allant de 6 à 46 ans(2 -3). Chez nos
patientes l’âge moyen était de 27 ans.
EMGO N°1_L'infliximab 05/05/15 10:50 Page25
Fig. 1 : Image TDM montrant le nodule sous splénique
Fig. 2 : Image TDM montrant la tumeur ovarienne
Fig. 3 : Image échographique montrant le nodule sous splénique
Le diagnostic suspecté à l’examen clinique, repose sur la mise
en évidence par échographie pelvienne ou endovaginale
d’une volumineuse masse ovarienne. Ce sont des tumeurs de
très grande taille (diamètre moyen à 16 cm) (2), responsables
de douleurs abdominales subaiguës, de pesanteur pelvienne
associée à des signes de puberté précoce, une irrégularité du
cycle menstruel, uneaménorrhée, un hirsutisme qui sont spécifiques du carcinome embryonnaire(7). ces signes n’ont pas
été retrouvés dans nos observations. c’est le geste chirurgical initial (laparotomie) qui permet en fait d’établir le diagnostic. Ce dernier peut également être posé grâce au dosage des marqueurs tumoraux suivants: l’HCG qui est une
glycoprotéine de 33KDa, d’une demi-vie de 3jours (dosage
radioimmunologigue); l’aFP glycoprotéine d’un poids moléculaire de 130KDa, d’une demi-vie de 7 jours (dosage immunologique); l’enzyme LDH dont le dosage présente un intérêt
notamment pour les dysgerminomes où son taux est très
souvent augmenté(8).
En cas de suspicion de tumeur ovarienne germinale, ces marqueurs doivent être dosés systématiquement avant l’intervention et avant toute chirurgie de l’ovaire. Dans nos cas,
nous avons trouvé un taux augmenté de l’aFP et du CA 125
dans l’observation 1 et aucun marqueur tumoral n’a été
détecte dans l’observation 2.
Le dosage des marqueurs tumoraux- HcG, LDH et L’aFp- présente aussi un intérêt pour le pronostic et le suivi de l’évolution de la maladie. Même si leur valeur pronostique n’est
pas clairement établie, l’augmentation de leur taux signifie la
rechute tumorale. Bien que la spécificité de ces marqueurs
soit très élevée, leur sensibilité n’est pas absolue car il existe
des évolutions cliniques en l’absence d’augmentation des
marqueurs tumoraux(9). D’autres marqueurs tumoraux ont
été évalués (CA125 CA19, NFS, Angiotensine MCSF). Cependant, leur dosage n’a été effectué que sur un nombre réduit
de patientes, ce qui ne permet pas jusqu'à présent de définir
Fig. 4 : L’histologie montre un carcinome embryonaire
leur intérêts en dehors d’essais thérapeutiques(10).
Les tumeurs germinales malignes de l’ovaire sont liées à
l’existence d’une caractéristique cytogénétique commune à
toutes les tumeurs germinales ovariennes, testiculaires ou
extragonadiques de l’adulte et de l’enfant : présence d’un
isochromosome du bras court du chromosome 12(11).
Plusieurs études ont tenté d’identifier les facteurs pronostiques capables d’établir le risque métastatique. Ainsi, la taille
de la tumeur (supérieure à 10 cm), le type histologique (le
carcinome embryonnaire est de meilleur pronostic que la
tumeur du sinus endodermique et du choriocarcinome) et le
grade histologique élevé sont des facteurs pronostiques fréquemment décrits. Cependant l’âge des patientes ainsi qu’un
résidu tumoral après chirurgie seraient des facteurs pronostic
déterminants (12). Ainsi, les facteurs de mauvais pronostic sont
classés comme suit :
- le stade : les stades avancés (trois et quatre)(13);
- la présence d’un contingent secrétant et d’un contingent de
carcinome embryonnaire(14);
- le niveau initial des marqueurs : dans des études pédiatriques, un pronostic plus péjoratif est retrouvé lorsque le
taux d’aFP est supérieur à 10000 ng/ml (15);
- la présence d’un résidu tumoral supérieur à 1 cm après la
chirurgie suivant la chimiothérapie (13-16) ;
- l’absence de sels de platine dans la chimiothérapie initiale,
des doses insuffisantes ou une durée inadéquate(17);
- les patientes réfractaires d’emblée aux sels de platines(13,18)
ou qui récidivent très rapidement après une cure complète
de chimiothérapie (18).
Espérance Médicale Gynéco-Obstétrique • Avril 2015 • Tome 1 • N° 1
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EMGO N°1_L'infliximab 05/05/15 10:50 Page26
Les moyens thérapeutiques sont constitués par la chirurgie
seule ou combinée à la chimiothérapie. La chirurgie permet le
diagnostic et le bilan d’extension de la maladie. Actuellement le
traitement chirurgical standard est conservateur (2,19-20,21), il comporte une annexectomie unilatérale avec stadification chirurgicale, péritonéale et gonglionnaire. Dans les formes étendues
avec résidu local ou chez les patientes dont les marqueurs ne se
normalisent pas en post-opératoire, une chimiothérapie adjuvante est utilisée (basée sur le cisplatine en association à
diverses molécules: Bléomycine, Ifosfamide,Vinblastine, Dactinimycine ou Etoposide)(22).
Dans les recommandations actuelles, le traitement est stratifié sur l’histologie, le stade postopératoire et sur le niveau des
marqueurs. Les tumeurs sont dites de haut risque lorsqu’elles
sont métastatiques avec un taux d’aFP > 15000 ng/ml au diagnostic (23). Dans les carcinomes embryonnaires l’exérèse des
lésions résiduelles après chimiothérapie est indispensable car
ni l’imagerie ni les marqueurs tumoraux ne sont suffisamment fiables pour connaître la nature histologique du résidu(24,25). La survie à cinq ans tout stade confondu est de
90%(2,3,6,27).
cOncLusiOn
Les tumeurs germinales de l’ovaire sont une entité très rare
et le carcinome embryonnaire est exceptionnel. Ce dernier
présente des difficultés de diagnostic et de prise en charge, le
pronostic est lié à plusieurs paramètres. La chirurgie reste le
premier acte thérapeutique avec préservation de la fertilité
chez les femmes en âge de procréation, la chimiothérapie
post-opératoire est fondamentale.
A la lumière de nos observations, nous constatons que la chimiothérapie à base de méthotrexate ne semble pas bénéfique
dans ce type de tumeurs et l’introduction du cisplatine dans les
protocoles thérapeutiques a constitué un progrès décisif.
résuMé : Le carcinome embryonnaire est une entité très rare. il peut s’accompagner d’une sécrétion d’alpha-foetoproteine
(αFp) et d’hormone choriogonadique (HcG). ces marqueurs constituent un facteur important de suivi. La chimiosensibilité de
ces tumeurs, notamment aux sels de platine, est remarquable et a transformé leur pronostic. nous rapportons deux cas de
carcinome embryonnaire de l’ovaire, chez deux patientes hospitalisées pour masse abdominopelvienne avec des signes
digestifs associés. Le bilan radiologique et les taux élevés d’αFp et de ca125 étaient en faveur d’une tumeur maligne. Le
traitement était chirurgical, associé à une chimiothérapie à base de cisplatine après l’échec de méthotrexate. Le but de ce
travail est de montrer, à la lumière d’une revue de la littérature, les difficultés diagnostiques et thérapeutiques de cette forme
particulière du cancer de l’ovaire.
suMMary : Embryon carcinoma is a rare entity, it can be accompanied by a secretion of alpha-fetoprotein (αFp) and choriogonadique hormone (HcG), these markers are an important follow-up. chemo sensitivity of these tumors, including platinum salts has changed their prognosis. we report two cases of embryonal carcinoma of the ovary in two patients hospitalized for abdominopelvic mass associated with gastrointestinal symptoms. the radiological and high rates of αFp and
ca125 were in favor of malignancy. the surgical treatment was associated with cisplatin-based chemotherapy after failure
of methotrexate. the aim of our work is to show the light of a literature review, the diagnostic and therapeutic difficulties
of this particulate form of ovarian cancer.
réFérEncEs
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Formation
continue
MéDicaMEnts antiHypErtEnsEurs
Et GrOssEssE
M. El Mangad*, y. rahnaoui*, K. Fachtali**, M. Ennachit***, M. EL Kerroumi****
*Résident,**Professeur assistante, ***Professeur agrégé, ****Professeur et chef de service
Service de gynécologie obstetrique “B”, CHU Ibn Rochd, Casablanca
L’hypertension artérielle durant la grossesse est définie par
une pression artérielle
systolique (pas) ≥ 140
mm Hg et/ou une
pression artérielle
diastolique (paD) ≥ 90
mm Hg (2 mesures
espacées de 6 heures).
Elle complique 5 à 10%
des grossesses et est
une des principales
causes de mortalité et
morbidité maternelle,
fœtale, périnatale et
de risque d’accouchement prématuré (1).
On distingue, différentes formes :
- Hta gravidique (4 à 17%) : toute Hta apparue après 20 sa
chez une femme jusque là normotendue(1).
- prééclampsie (2 à 5%) : associe une Hta à une protéinurie
(> 0,3 g/24h) apparue après 20 sa(1).
- Hta chronique : présente avant la grossesse et persistant
après elle.
Le dépistage de l’hypertension artérielle est primordial car il
permet une prise en charge rapide et efficace.
cet article traite l’emploi des antihypertenseurs pendant la
grossesse et tente de répondre à certaines questions : les
antihypertenseurs sont-ils efficaces pendant la grossesse ?
qui et quand faut-il traiter ? quels antihypertenseurs peuton utiliser et quels sont ceux à déconseiller ?
intérêt DEs antiHypErtEnsEurs
Bien que le traitement antihypertenseur ne traite que le symptôme hypertension, son intérêt a été démontré (2,3,4) :
- dans les hypertensions sévères où il prévient les hémorragies
cérébrales, la protéinurie, l’éclampsie permettant ainsi de
réduire la morbidité et la mortalité périnatales.
- dans les hypertensions modérées pour lesquelles il permet de
prévenir l’hypertension sévère.
LEs antiHypErtEnsEurs
Les antihypertenseurs ayant comme objectif d’abaisser la PA
maternelle doivent être dénués d’effet tératogène et respecter
la perfusion placentaire.
LEs antiHypErtEnsEurs autOrisés
• antihypertenseurs d’action centrale
- La méthyldopa est préconisée comme premier choix vu l’expérience acquise avec ce médicament ainsi que l’absence d’indices d’un effet néfaste sur la vascularisation utéroplacentaire
et foetale(5.6).
Aucune anomalie du développement n’a non plus été observée
chez des enfants exposés in utéro à la méthyldopa(4). Il faut toutefois tenir compte de ses effets indésirables tels que la sédation, les vertiges et les troubles de la fonction hépatique.
La méthyldopa est un agoniste des récepteurs alpha-2 adrénergiques du système nerveux central et réduit le tonus sympathique. Elle semble prévenir les avortements tardifs, en particulier dans les hypertensions chroniques ou gravidiques
apparues avant la 20ème semaine(6).
Elle est prescrite aux posologies suivantes :
- dose initiale : 250 mg 2 fois/j, pendant 48 h;
- dose d’entretien : augmentation de 250 mg par palier de 48 h,
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jusqu’à une dose usuelle de 0,75 à 1,5 g/j sans dépasser 3 g/j.
La méthyldopa est contre indiquée en cas d’atteinte hépatique
et en cas d’anémie hémolytique.
- La clonidine a été également l’objet d’une large utilisation
et n’a révélé à ce jour aucun effet tératogène. Elle présente les mêmes effets secondaires que la méthyldopa.
La posologie doit être progressive :
- dose initiale : 0,15 mg au coucher ;
- dose d’entretien : 0,15 à 0,30 mg matin et soir.
• bêtabloquants
Ils sont souvent prescrits en première intention, sur des arguments de meilleure tolérance et d’efficacité(2).
Leur supériorité sur la méthyldopa dans la prévention de l’hypertension sévère n’a pas été prouvée. Cependant, une étude
comparative avec le labétalol semblerait montrer, en monothérapie, une meilleure efficacité sur le contrôle tensionnel.(3)
On doit vérifier l’absence de toute contre indication : hypersensibilité aux bêtabloquants, bloc auriculo-ventriculaire (BAV)
de 2ème ou 3ème degré, maladies du sinus auriculaire, asthme
sévère. Le traitement débute par des doses faibles et l’augmentation se fait par palier de 48 heures ou plus.
- aténolol : 100 à 200 mg/j;
- labétalol : 400 à 800 mg/j.
Un certain nombre d’études sur les β-bloquants ont monté que
les β-bloquants entraînent un ralentissement de la croissance
intra-utérine(2). D’autres effets néonataux ont été décrits :
bradycardie, hypoglycémie et bronchospasme, ce qui justifie
une surveillance néonatale 3 à 5 jours après la naissance (fréquence cardiaque et glycémie).(9)
• inhibiteurs calciques
Ce sont des vasodilatateurs actifs par blocage des canaux calciques des cellules musculaires lisses. Il n’y a pas d’études
contrôlées qui permettent de les utiliser sans réserve. Certains
d’entre eux (nifédipine, diltiazem) sont tératogènes chez l’animal et donc contre-indiqués en début de grossesse.
Les inhibiteurs calciques ont une activité tocolytique franche,
utile en cas de menace d’accouchement prématuré. Néanmoins, leur efficacité antihypertensive explique qu’ils soient
utilisés plus couramment en fin de grossesse, notamment
dans les HTA sévères ou l’éclampsie. Dans cette indication, un
risque d’hypotension et de blocage neuromusculaire a été
rapporté lors d’utilisation simultanée de sulfate de magnésium. Les doses préconisées sont :
- nicardipine : 60 mg/j en 3 prises, avec un maximum de 120
mg/j pour les formes à libération immédiate ; 100 mg/j en deux
prises pour les formes à libération prolongée ;
- nifédipine : 40 mg/j en deux prises, posologie que certaines
équipes ont augmenté jusqu’à 120 mg/j.
La nicardipine est contre indiquée en cas d’infarctus de myocarde datant de moins de 1 mois, d’angor instable et de choc
cardiovasculaire.
• alpha-bloquant
- La prazosine est un alpha-bloquant périphérique à forte liaison protéique avec faible passage transplacentaire. Il a été
moins étudié mais son efficacité et sa tolérance sont correctes
- La clonidine autre agoniste alpha central, a des indications
identiques, avec des effets secondaires comparables chez la
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Espérance Médicale Gynéco-Obstétrique • Avril 2015 • Tome 1 • N° 1
mère, mais un risque de poussée hypertensive en cas d’interruption brutale du traitement.
• vasodilatateurs
L’hydralazine est un vasodilatateur par effet myorelaxant
direct qui a bénéficie d’un recul comparable à celui de la
méthyldopa. Elle a été utilisée en monothérapie ou associée à un béta-bloquant ou à la méthyldopa pour limiter la
tachycardie réflexe.
Elle a l’avantage d’un passage transplacentaire nul ou très
faible. La posologie doit tenir compte de sa biodisponibilité
variable.
LEs antiHypErtEnsEurs cOntrE-inDiqués
Trois classes thérapeutiques sont contre-indiquées :
• Les diurétiques
Ils ne sont cependant pas formellement contre-indiqués dans
les recommandations, sauf lors de situations où la perfusion
utéroplacentaire est déjà diminuée (pré éclampsie et retard de
croissance intra-utérine)(8).
• Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (iEc)
Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine et
les sartans sont contre-indiqués pendant toute la durée de la
grossesse: ils peuvent entraîner une insuffisance rénale chez le
foetus, avec risque d’oligohydramnios et d’effets secondaires
tels que l’hypoplasie pulmonaire, les dysmorphies, le retard
de croissance intra-utérine (RCIU) et la mort foetale intra-utérine(11,12).
Les données concernant les sartans sont moins nombreuses,
mais les risques sont probablement les mêmes.
• Les antagonistes de l’angiotensine ii
Il en est de même pour les antagonistes de l’angiotensine II qui
ont selon toute vraisemblance les mêmes inconvénients(11).
cHOix DEs antiHypErtEnsEurs
De tous les antihypertenseurs utilisables, aucun ne se détache
réellement en termes d’efficacité sur l’HTA ou le pronostic de la
grossesse.
c’est donc le critère de tolérance qui guide le choix initial, en
s’adressant de ce fait aux médicaments les plus anciens,
méthyldopa et bétabloquants.(3.4)
inDicatiOns DEs antiHypErtEnsEurs
L’hypertension artérielle est considérée comme sévère pour
une systolique (PAS) supérieure ou égale à 160 mmHg et une
diastolique (PAD) supérieure ou égale à 110 mmHg.
Elle est considérée comme modérée pour des chiffres en
permanence inférieurs à ceux-ci, mais supérieurs à 140-90.
Ces valeurs doivent être retrouvées à plusieurs heures d’intervalle.
Chez les femmes enceintes présentant une hypertension légère à modérément sévère sans atteinte organique ou autre facteur de risque, une prise en charge non médicamenteuse peut
être suffisante. En présence de facteurs de risque (par exemple:
atteinte organique, protéinurie), un traitement médicamenteux sera toutefois instauré plus rapidement. (4.5)
Les femmes enceintes qui présentent une hypertension sévère
ou évoluant vers cette situation doivent toujours être traitées.(5)
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On débute habituellement le traitement par une monothérapie
pour passer en bithérapie (initiée souvent lors d’une courte
hospitalisation) si le résultat est jugé insuffisant.
Dans les cas où l’hypertension modérée est associée à un critère de gravité maternel ou foetal (RCIU), la mise sous antihypertenseur se fera en milieu hospitalier (6).
En cas de poussées hypertensives, le traitement antihypertenseur d’urgence ne se conçoit qu’en service de réanimation et
conduit par voie IV. Il peut se faire par :
• Nicardipine (à diluer pour obtenir une solution à 0,5 mg/h):
- Dose initiale 2 mg/h.
- Maximum 6 mg/h.
• Labétalol
- Dose initiale 6mg/h.
- Augmentation de la posologie toutes les heures.
- Maximum 18 mg/h.
critèrEs DE survEiLLancE
Dans l’idéal, la PAS doit être comprise entre 130 et 140 mm Hg
et la PAD entre 85 et 90 mm Hg.
Les paramètres biologiques précisent le contexte et le retentissement de l’affection : protéinurie, hyperuricémie (> 350
umol/l) associée aux formes sévères, thrombopénie et élévation des transaminases.
Le doppler des artères ombilicales et utérines permet l’étude
des deux faces de la circulation placentaire et donne des indications utiles pour l’adaptation du traitement antihypertenseur, afin d’éviter un surdosage médicamenteux délétère pour
la vascularisation utéro-placentaire. Il est couplé à la surveillance échographique de la croissance foetale.
L’hospitalisation s’impose au moindre signe d’aggravation.
En post-partum, le traitement est poursuivi pendant les 4 à 5
premiers jours, à doses moyennes si la tension artérielle est
contrôlée et stable, par voie orale d’emblée ou après 24 à 48
heures de voie IV.
Dès la 2ème semaine de post-partum, si la tension artérielle s’est
rapidement normalisée, on peut envisager la diminution prudente du traitement pour aboutir à l’arrêt 1 mois après l’accouchement. (11.13)
L’allaitement peut être envisagé, même si la mère continue à
prendre son traitement antihypertenseur, avec surveillance du
nouveau-né. (13)
cOncLusiOn
Le traitement antihypertenseur s’inscrit dans un ensemble de
mesures qui visent à optimiser le pronostic de cette grossesse à risques.
La première étape est l’obtention d’un diagnostic exact de
l’HTA et de son contexte, en s’aidant dans l’idéal des procédés de monitorage. Ce premier temps doit permettre de
dégager les modalités de surveillance et les orientations thérapeutiques dont dépend la poursuite de la grossesse en cas
d’HTA sévère, alors que beaucoup d’arguments incitent à la
prudence du traitement dans les HTA légères.
résuMé : Les désordres hypertensifs de la grossesse demeurent une pathologie fréquente et grave malgré de nettes avancées
dans la connaissance de leur physiopathologie. ils représentent la troisième cause de mortalité maternelle et la première cause
de mortalité périnatale. Les antihypertenseurs permettront de contrôler l’évolution de cette hypertension dans des conditions
suffisantes de sécurité pour la mère en permettant à la grossesse d’atteindre un âge gestationnel compatible avec la vie de
l’enfant. il convient dès lors toujours de mettre en balance l’efficacité d’un traitement et d’évaluer le risque, jamais
complètement exclu, d’un effet tératogène et de toxicité pour l’embryon.
suMMary : Hypertension is a common and serious disease during pregnancy in spite of better knowledge of his physiopathology. it is the third cause of maternal mortality and the first cause of perinatal mortality. antihypertensives will monitor the evolution of this hypertension in adequate conditions of safety for the mother allowing the pregnancy to reach a
gestational age compatible with the child's life. should therefore always to balance the effectiveness of treatment and the
risk never completely excluded from teratogenic and embryo toxicity.
réFérEncEs
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Espérance Médicale Gynéco-Obstétrique • Avril 2015 • Tome 1 • N° 1
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EMGO N°1_L'infliximab 05/05/15 10:50 Page30
Parutions
abréGés 120 quEstiOns En GynécOLOGiE-ObstétriquE, 3èME éDitiOn
Auteur : H. Marret, a.M Lehr-Drylewicz
Editeur : Elsevier Masson
Date de parution : 11 juin 2014
véritable outil pour la pratique quotidienne des médecins, des sages-femmes et des
étudiants en médecine, ce livre rassemble 120 questions/réponses et conduites à
tenir, adaptées à chaque problématique de gynécologie-obstétrique. Présentée sous
forme de fiche, chaque question suit le même plan : demande de la patiente, première consultation avec l'interrogatoire et l'examen du généraliste ou de la sagefemme, prescription des examens complémentaires initiaux, puis réponse du spécialiste avec ce qu'il faut connaître du diagnostic, des bilans, du traitement et du suivi de
chaque pathologie. L'ouvrage aborde chaque sujet avec des conduites à tenir précises, des arbres décisionnels sur tous les aspects de la gynécologie médicale et chirurgicale, d'obstétrique et de grossesse pathologique, de cancérologie et de médecine de la reproduction. Sont présentées les questions de diagnostic anténatal,
d'interruption volontaire de grossesse, de demande de certificat, mais aussi de stérilisation volontaire féminine avec les cadres juridiques adaptés. Intégralement actualisée, cette 3ème édition est enrichie de nouvelles questions sur :
- le diagnostic prénatal ;
- la procréation médicalement assistée ;
- la prise en charge de la violence conjugale.
patHOLOGiEs MatErnELLEs Et GrOssEssE
Auteurs : alexandra benachi, Dominique Luton, Laurent Mandelbrot,
Olivier picone
Editeur: Elsevier Masson
Date de parution : novembre 2014
Les importantes avancées médicales de ces
dernières années ont permis à de nombreuses
patientes atteintes de pathologies chroniques
d'accéder à la grossesse. Ces mutations du
monde médical ont notamment influencé le
mode de travail des gynécologues-obstétriciens qui ont été amenés à prendre en charge
ces patientes de manière plus régulière. Au
cours de leur grossesse, ces femmes seront
suivies à la fois par le médecin spécialiste de la
pathologie et par un médecin obstétricien. Il
faut donc que le gynécologue habituellement
en charge de la patiente puisse avoir un accès
rapide et clair aux informations concernant la
pathologie dont souffre cette dernière.
Cet ouvrage doit pouvoir répondre à toutes les questions que peuvent se
poser les personnes en contact avec la patiente malade : la grossesse estelle envisageable ? Quels éléments vont devoir faire l'objet d'une surveillance chez la patiente et le foetus ? Cette grossesse va-t-elle impliquer
une modification du traitement habituel ? Des complications inhérentes à
la grossesse vont-elles voir le jour ?
L'ouvrage liste ainsi la grande majorité des maladies chroniques et proposent à chaque fois des rappels et une marche à suivre simple afin de gérer
au mieux des situations souvent difficiles.
Cet ouvrage est destiné aux gynécologues obstétriciens, aux internes, aux
généralistes, aux sages-femmes et à tous les acteurs de la prise en charge
des grossesses à risque.
30
Espérance Médicale Gynéco-Obstétrique • Avril 2015 • Tome 1 • N° 1
cancErs Du sEin :
cOnnaissancEs Et pratiquE
Cet ouvrage aborde les différents
aspects du cancer du sein. Ainsi y
sont traités les aspects épidémiologiques, anatomo-pathologiques, cliniques, radiologiques
et thérapeutiques. Le dépistage
qui représente le meilleur moyen
pour réduire la mortalité liée à
ce cancer est également abordé
dans cette publication.
Cette édition rappelle que la prise
en charge des cancers est d’abord
une prise en charge des femmes
et non de maladies. Pour ne pas
perdre cette dimension du sujet malade, les
auteurs ont mis en valeur le témoignage d’une
femme traitée pour un cancer du sein pour permettre aux lecteurs de comprendre les préoccupations des patientes (dimensions psychiques de la
maladie et symboliques du sein) qu’il faut absolument prendre en considération dans la stratégie
thérapeutique en s’aidant de psychologues et de
psychiatres.
Enfin, ce livre insiste sur la concertation multidisciplinaire qui reste le seul garant d’une prise en charge optimale du cancer du sein.
auteur principal : pr ali taHri JOutEi Hassani
professeur en Oncologie radiothérapie
praticien à la clinique spécialisée Menara
à Marrakech
président de la société Marocaine de cancérologie
EMGO N°1_L'infliximab 05/05/15 10:50 Page31
Web
www.gynecole.com
Ce site conviviale est une plateforme de partage d'expériences et de
formation continue pour les professionnels de santé concernés par la
gynécologie : médecins généralistes, gynécologues, sages-femmes,
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Une fois inscrit en remplissant le formulaire d’inscription, l’internaute
reçoit un mail de validation qui donne accès à l’ensemble des rubriques
proposées, une formation continue sous forme de communications
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(HON). Cette charte permet de s'assurer qu'un site Web respecte certains standards, notamment
en termes de vérifiabilité des informations. Elle ne garantit pas néanmoins la véracité des
informations présentes sur un site, le contrôle du contenu ne faisant pas partie des critères de
sélection.
Espérance Médicale Gynéco-Obstétrique • Avril 2015 • Tome 1 • N° 1
31
EMGO N°1_L'infliximab 05/05/15 10:50 Page32
Prochains
RDV
avriL 2015
11
atelier de fertilité de la société Marocaine de Médecine de la reproduction
Lieu : Hôtel Idou Anfa Casablanca
Contact: [email protected]
avriL/Mai 2015
Du
30/04
au
02/05
9èmes Journées franco-marocaines de Gynécologie, Obstétrique & Fertilité
Lieu : Marrakech - Maroc
Web : www.lesjfm.net
Mai 2015
1er congrès de La société d’Endométriose & troubles utérins (sEuD)
du 07 Lieu : Hôtel Marriot rive gauche – Paris – France
au 09 Web : www.seud-congress.com
Juin 2015
du 11
au 13
du 25
au 26
Gyn Monaco 2015
Lieu : Hôtel Fairmont - Monaco - France
Web : www.gyn-monaco.com
12ème congrès de Gynécologie Obstétrique & reproduction (Gynazur)
Lieu : Palais des Congrès d'Antibes Juan-Les-Pins - France
Web : www.gynazur.eu
sEptEMbrE 2015
du 17
au 19
12ème congrès de la scGp (La société de chirurgie Gynécologique et pelvienne) et 26ème Journée du GOLs
(Groupement de l’Ouest de Lutte contre la stérilité)
Lieu : Saint-malo-Palais des Congrès du Grand Large - France
Web : www.scgp.asso.fr
OctObrE 2015
du 01
au 03
du 04
au 09
29èmes Journées inFOGyn
Lieu : Palais des Congrès - Tarbes - France
Web : www.journees-infogyn.com
xxi FiGO 2015 : world congress of Gynecology and Obstetrics
Lieu : Vancouver – Canada
Web : www.figo2015.org
DEcEMbrE 2015
du 02
au 04
32
39èmes journées nationales du collège national des Gynécologues Obstétriciens Français
Lieu : Nantes - France
Web : www.cngof-congres.fr
Espérance Médicale Gynéco-Obstétrique • Avril 2015 • Tome 1 • N° 1