faq sante sta - Société Toulousaine d`Assurances

Système Qualité & Fidélisation 3
Sommaire
À quoi sert une assurance complémentaire santé ?
Comment fonctionne une complémentaire santé ?
Qu’est-ce que le régime obligatoire ?
Comment fonctionne le régime obligatoire des travailleurs
salariés ?
Comment fonctionne la Sécurité sociale avec
les travailleurs suisses résidant en France ?
Comment fonctionne le régime obligatoire
des travailleurs non salariés (TNS) ?
Comment fonctionne le régime monégasque ?
Comment fonctionne le régime obligatoire des exploitants
agricoles ?
La couverture maladie universelle obligatoire (CMU)
Suis-je obligé de résilier mon contrat complémentaire
santé si je bénéficie de la CMU complémentaire ?
Quels documents dois-je fournir pour transformer
mon contrat de complémentaire santé en CMU
complémentaire ?
Qu’est-ce-que l’ACS, « aide à l’acquisition
d’une complémentaire santé » ou « chèque santé » ?
Comment puis-je bénéficier de l’ « aide à l’acquisition
d’une complémentaire santé » (ACS) ou « chèque
santé » ?
Quels sont les principes de remboursement utilisés
par le régime obligatoire ?
Qu’est ce que les nomenclatures ?
Quels sont les différents taux de remboursement
de la Sécurité sociale ?
Ma complémentaire santé exprime ses remboursements
en « 100 % », « 150 % », « 300 % »… Que signifient
tous ces pourcentages ?
Si j’ai des « dépassements d’honoraires » comment
serai-je remboursé ?
À quoi correspondent les franchises déduites
de mes remboursements ?
Qu’est-ce que la participation forfaitaire de 1 euro ?
Qu’est-ce que le régime de prise en charge à 100 % ?
Le parcours de soins coordonné (loi du 13 août 2004)
Qu’est-ce qu’une complémentaire santé « responsable
et solidaire » ?
Comment évaluer mes besoins de couverture
en complémentaire santé ?
Puis-je m’assurer pour couvrir mes dépenses de santé non
prises en charge par mon régime obligatoire ?
Quelle est la différence entre l’assurance santé
et la prévoyance ?
À quoi correspond le numéro Insee ?
À quoi sert la Carte Vitale ?
Qu’est-ce qu’un ayant droit ?
Qu’est-ce que la télétransmission ?
Puis-je bénéficier de la télétransmission ?
Comment puis-je mettre en place la télétransmission ?
En cas de changement d’adresse, y a-t-il un changement
de caisse ?
Qu’est-ce qu’une ordonnance ?
Qu’est-ce que le « tarif d’autorité » ?
Que signifie le « tarif de convention » ?
Que signifie le « ticket modérateur » ?
Qu’est-ce qu’un dépassement d’honoraires ?
Que signifient les lettres figurant sur la feuille de soins
de la Sécurité sociale ?
À quoi correspond le forfait de « 18 euros » ?
Qu’est-ce que le « reste à charge » ?
Suis-je obligé d’envoyer des justificatifs pour être
remboursé ?
Quels sont les différences entre les vignettes
des médicaments ?
Quelles sont les dépenses de santé non remboursées
par la Sécurité sociale ?
Qu’est-ce que le forfait journalier hospitalier ?
Qu’est-ce que la chambre particulière ?
Qu’est-ce que la chirurgie ambulatoire ?
Qu’est-ce que la chirurgie réfractive ?
Qu’est-ce que les frais de séjour ?
Qu’est-ce que les frais d’accompagnement ?
Qu’est-ce que l’imagerie médicale ?
Qu’est-ce que l’implantologie dentaire ?
Qu’est-ce que les inlays et onlays ?
Qu’est-ce que l’orthodontie ?
Qu’est-ce que la parodontologie ?
Les différentes prothèses auditives et leur remboursement
Les différentes prothèses dentaires et leur remboursement
Je dois me faire poser une couronne dentaire.
Que dois-je faire ?
J’ai besoin de lunettes. Comment dois-je procéder ?
J’ai besoin de prothèses auditives. Quelles sont
les démarches à effectuer ?
Que veut dire l’expression « frais réels » ?
Qu’est-ce qu’un acte hors nomenclature (« HN ») ?
Qu’est-ce qu’une maladie professionnelle ?
Qu’est-ce que l’entente préalable ?
Comment faire la demande d’entente préalable ?
Que signifie l’expression « tiers payant » ?
Que signifie « tiers payant pharmaceutique » ?
Quels sont les professionnels de santé qui pratiquent
le tiers payant ?
Puis-je bénéficier du tiers payant ?
Quelles sont les différentes catégories de médecins ?
Qu’est-ce qu’un médecin non conventionné ?
Qu’est-ce qu’un professionnel de santé conventionné
avec un organisme d’assurance maladie
complémentaire ?
Qu’appelle-t-on les auxiliaires médicaux ?
Comment évoluent les cotisations d’une complémentaire
santé ?
Mon contrat est actuellement en suspension de garanties.
Est-ce que je serai remboursé ?
Qu’est-ce que la durée d’un contrat ?
Qu’est-ce que la loi Madelin ?
Les professionnels de santé accrédités
La maternité
Le congé maternité
Le congé paternité
Que puis-je percevoir en cas de décès d’un proche ?

À quoi sert une assurance
complémentaire santé ?
En tant qu’assuré social, vous êtes couvert pour la plupart
de vos dépenses de santé par la Sécurité sociale. Cependant
la Sécurité sociale ne rembourse pas à 100 % l’ensemble
de vos dépenses, laissant à votre charge une grande partie
de vos frais (en optique et en dentaire notamment).
De plus, certaines dépenses ne sont jamais prises en charge
par le régime obligatoire (dépassements d’honoraires,
forfait journalier hospitalier, frais de chambre
particulière, médicaments non remboursables…).
Au-delà du remboursement de vos frais de santé,
une complémentaire santé vous apporte un grand nombre
de services. Par exemple :
le « tiers payant » : ce service vous permet de ne pas faire
l’avance de certains de vos frais médicaux
ou pharmaceutiques ; l’assurance maladie obligatoire
et votre complémentaire santé se chargent de payer
directement le professionnel de santé ou le pharmacien
;
des remboursements rapides ;
des services d’information, de conseil et d’orientation
dans le système de soins, comme l’analyse de devis
ou l’accès à des réseaux de professionnels de santé
à des tarifs négociés ;
des dispositifs de prévention ou d’accompagnement
face à la maladie (soutien psychologique…) ;
des services d’assistance et d’aide à domicile
(aide ménagère, garde-malade, garde d’enfants…) ;
des services permettant de comparer les établissements
de santé entre eux selon des indicateurs prédéfinis.
Comment fonctionne
une complémentaire santé ?
Une complémentaire santé permet de couvrir les dépenses
qui ne sont pas remboursées par la Sécurité sociale :
le ticket modérateur (somme qui reste à charge
de l’assuré après intervention du régime obligatoire) ;
tout ou partie des éventuels dépassements d’honoraires.
Qu’est-ce que le régime obligatoire ?
C’est le régime d’assurance maladie auquel toute personne
est automatiquement rattachée en fonction de sa situation
personnelle. Tout citoyen est rattaché à un régime
de Sécurité sociale en fonction de sa profession
ou de sa situation.
L’assurance maladie est constituée de trois principaux
régimes : le régime général, le régime agricole et le régime
social des indépendants. À côté, existent aussi d’autres
régimes spécifiques.
Le régime général
Il couvre les salariés. Il est géré par les caisses d’assurance
maladie.
Le régime agricole
Il couvre les exploitants et les salariés agricoles. Il est géré
par la caisse centrale de la Mutualité sociale agricole (MSA).
Le Régime social des indépendants (RSI)
Il couvre les artisans, commerçants, industriels
et professions libérales.
De nombreux autres régimes spéciaux
Le système comprend également de nombreux autres
régimes dit « spéciaux » : le régime des marins et inscrits
maritimes, le régime des mines, de la SNCF, de la RATP,
d’EDF-GDF, de la Banque de France, de l’Assemblée
nationale, du Sénat, le régime des clercs et employés
de notaire, le régime des ministres du culte, etc.
Le régime monégasque
Il couvre les travailleurs monégasques. Le droit
aux prestations de l’assurance maladie et maternité est lié
à la possession d’un permis de travail. Ce dernier est délivré
lorsqu’une demande d’autorisation d’embauche a été faite
par l’employeur auprès du service pour l’emploi
monégasque. Une fois cette formalité accomplie, le salarié
reçoit une attestation d’immatriculation établie
par la caisse de compensation des services sociaux.
Ce n’est que lorsque le permis de travail est délivré
que l’immatriculation devient définitive.
Le régime des étudiants
Il s’agit du régime obligatoire des étudiants dès lors qu’ils
atteignent l’âge de 20 ans et qu’ils poursuivent des études
dans l’enseignement supérieur. Si vous avez 20 ans ou plus
de 20 ans au cours de l’année universitaire (du 1er octobre
au 30 septembre de l’année suivante) : vous n’êtes plus
considéré comme ayant droit de vos parents. Votre
affiliation à la Sécurité sociale des étudiants est obligatoire
et payante, sauf si vous êtes boursier ; dans ce cas, vous êtes
exonéré du paiement de la cotisation.
FAQ Assurance Santé
4Système Qualité & Fidélisation
Souscrire une complémentaire santé permet
donc d’être mieux remboursé de ses dépenses
de santé, en particulier pour les frais coûteux,
peu ou pas pris en charge par la Sécurité sociale,
comme les soins dentaires, l’optique
ou les prothèses auditives. C’est pourquoi,
si vous ne bénéficiez pas d’une complémentaire
santé par le biais de votre employeur, il est
recommandé de souscrire une complémentaire
santé à titre individuel, qui viendra compléter
les remboursements de la Sécurité sociale.

Comment fonctionne le régime
obligatoire des travailleurs salariés,
la Sécurité sociale ?
À l’échelle nationale, les salariés relèvent pour leur
couverture sociale de la Caisse nationale de l’assurance
maladie de travailleurs salariés (CNAMTS). Interviennent
ensuite, à l’échelon départemental, les Caisses d’assurance
maladie (CAM). Les salariés sont affiliés au régime général
de la Sécurité sociale.
Comment fonctionne la Sécurité sociale
avec les travailleurs suisses résidant
en France ?
L’accord sur la libre-circulation des personnes entre
la Suisse et l’Union européenne prévoit la coordination
des systèmes de sécurité sociale, et a pour objectif :
l’égalité de traitement ;
la détermination de la législation applicable ;
la totalisation des périodes d’assurance pour l’ouverture
du droit ;
le maintien des prestations ;
l’exportation des prestations ;
l’entraide administrative.
L’accord sur la libre-circulation des personnes est applicable
à toutes les dispositions légales émises en matière
de couverture des risques :
de vieillesse ;
d’invalidité ;
de décès (prestations de survivants) ;
de maladie et de maternité ;
d’accidents de travail et de maladies professionnelles ;
de chômage ;
ainsi qu’en matière d’allocations familiales.
Quel est mon droit au regard de l’assurance
maladie ?
En règle générale, vous avez droit au système de sécurité
sociale suisse. Toutefois, au regard du droit d’option,
vous pouvez choisir de vous assurer en Suisse ou en France.
Dans le cadre de l’assurance maladie en France, vous avez
la possibilité de choisir :
soit la CMU (couverture maladie universelle) ;
soit une assurance privée, par dérogation jusqu’au 31 mai
2014.
Swiss Life propose des garanties Frontalières.
Système Qualité & Fidélisation 5
Un cas particulier :
le régime Alsace Moselle
Les salariés d’une entreprise ayant son siège
dans le département du Haut-Rhin,
du Bas-Rhin et de la Moselle, quel que soit
leur lieu de travail en France métropolitaine
ou dans les Dom-Tom, ainsi que les salariés
travaillant dans l’un de ces trois départements
pour une entreprise ayant son siège hors
de ces départements, peuvent bénéficier
du régime Alsace Moselle.
Financé par une cotisation supplémentaire
des salariés, ce régime obligatoire
et complémentaire au régime général propose
un remboursement supplémentaire
par rapport à ce dernier.
Pour plus d’informations vous pouvez vous
connecter à l’adresse internet suivante :
www.ameli.fr

Comment fonctionne le régime
obligatoire des travailleurs non salariés ?
Le système est géré par une Caisse nationale d’assurance
maladie (Canam) et 31 Caisses maladie régionales (CMR).
Sont affiliés au régime des indépendants :
les professions libérales ;
les gérants (majoritaires) de SARL ;
les associés de sociétés commerciales en nom collectif ;
les associés uniques d’une EURL (gérant ou non) ;
les industriels et commerçants inscrits au registre
du commerce ;
les artisans inscrits au répertoire des métiers.
Sont également affiliés les retraités ayant exercé l’une
des activités ci-dessus.
Depuis 2006, le régime obligatoire des travailleurs non
salariés se nomme Régime social des indépendants (RSI).
Il regroupe l’assurance maladie des artisans, commerçants
et professions libérales, l’AMPI, l’assurance vieillesse
et invalidité des artisans et de leurs conjoints, l’AVA,
l’assurance vieillesse et invalidité des commerçants
et industriels indépendants, l’Organic.
La Caisse nationale définit la politique générale du régime,
coordonne et contrôle l’action des caisses régionales
et des OC (organismes conventionnés).
La Caisse maladie régionale (CMR) :
procède à l’immatriculation des assurés sociaux ;
détermine le montant des cotisations ;
contrôle les organismes conventionnés (OC) ;
assure le contrôle médical ;
examine les réclamations des assurés (Commission
de recours amiable) ;
exerce une action sanitaire et sociale, ainsi qu’une action
de prévention médicale.
Pour plus d’informations, vous pouvez vous connecter
à l’adresse internet suivante : www.le-rsi.fr
Comment fonctionne le régime
monégasque ?
Les caisses sociales de Monaco regroupent :
la caisse de compensation des services sociaux qui gère
les assurances maladie, maternité, invalidité, décès
et les prestations familiales des travailleurs salariés ;
la caisse autonome de retraite qui gère le régime vieillesse
par répartition des salariés, la caisse autonome de retraite
des travailleurs indépendants qui gère l’assurance
vieillesse des travailleurs indépendants ;
la caisse d’assurance maladie des travailleurs
indépendants qui assure la gestion de la maladie,
de la maternité et des accidents pour les travailleurs
indépendants.
Le remboursement est calculé sur la base du tarif de
responsabilité de la caisse, quel que soit le montant des frais
payés par le malade. Le taux de remboursement est fixé à
80 % ou 100 % en cas d’exonération du ticket modérateur.
Pour plus d’informations, vous pouvez vous connecter
à l’adresse internet suivante : www.caisses-sociales.mc
Comment fonctionne le régime
obligatoire des exploitants agricoles ?
Les exploitants agricoles sont affiliés à l’Amexa (Assurance
maladie des exploitants agricoles), régime institué par la loi
du 25 janvier 1961, se limitant à la couverture des risques :
maladie vie privée (prestations en nature) ;
maternité ;
invalidité maladie, géré au choix de l’assuré, soit par
le Gamex (Groupement des assureurs maladie
des exploitants agricoles), soit par la MSA (Mutualité
sociale agricole).
6Système Qualité & Fidélisation

Depuis le 1er avril 2002, est créé un régime de sécurité sociale
destiné à couvrir les accidents du travail et les maladies
professionnelles ; les accidents de la vie privée étant pris
en charge par l’Amexa.
Pour ce nouveau régime, les exploitants agricoles ont
le choix, comme organisme gestionnaire, entre la caisse
de Mutualité sociale agricole de leur département
et un groupement d’assureurs, « l’association des assureurs
AAEXA » (Assurance accident des exploitants agricoles),
habilité par le ministère de l’Agriculture et dont fait partie
SwissLife Prévoyance et Santé.
Les salariés agricoles qui bénéficient des mêmes
prestations que les salariés du régime général sont affiliés
à la Mutualité sociale agricole (MSA).
Pour plus d’informations, vous pouvez vous connecter
à l’adresse internet suivante : www.ramgamex.fr
La Couverture maladie universelle
(CMU) obligatoire
Depuis le 1er janvier 2000, la loi sur la Couverture maladie
universelle (CMU) permet à toute personne résidant
en France de façon stable et régulière, c’est-à-dire
de manière ininterrompue depuis plus de trois mois,
et qui n’est pas déjà couverte à quelque titre que ce soit
par un régime obligatoire d’assurance maladie,
de bénéficier de la Sécurité sociale pour la prise en charge
de ses dépenses de santé : la CMU de base.
La CMU de base dite CMU d’État ouvre droit aux seules
prestations en nature (remboursement des soins,
des médicaments, etc.) des assurances maladie et maternité
du régime général de Sécurité sociale (régime des salariés).
L’affiliation à la CMU de base est :
gratuite si le revenu fiscal de référence est inférieur ou égal
à 9 029 euros (du 01/10/10 au 30/09/11), ou si l’assuré
est allocataire du revenu de solidarité active (RSA) ;
payante si le revenu fiscal de référence est supérieur à
9 029 euros (du 01/10/10 au 30/09/11). L’assuré doit
alors payer une cotisation à l’Urssaf qui s’élève à 8 %
du montant de son revenu fiscal de référence, figurant
sur son avis d’imposition dépassant le plafond.
La CMU complémentaire (CMU-C) permet aux assurés
dont le revenu ne dépasse pas le plafond fixé par la loi,
de bénéficier gratuitement d’une couverture
complémentaire en matière de santé. Le dossier
de demande de CMU-C doit être constitué par l’assuré
auprès de son régime obligatoire. L’assuré doit, à ce
moment, préciser quel organisme complémentaire il choisit
(la liste des organismes complémentaires est fournie
par la Sécurité sociale).
Les droits CMU-C sont ouverts pour un an et réexaminés
chaque année. C’est le régime obligatoire qui nous informe
du choix de l’assuré par le biais du document Cerfa S 3712
ou S 3713.
Pour plus d’informations, vous pouvez vous connecter
à l’adresse internet suivante : www.ameli.fr
Suis-je obligé de résilier mon contrat
complémentaire santé si je bénéficie
de la CMU complémentaire ?
Si vous bénéficiez de la CMU-C, vous n’êtes pas dans
l’obligation de résilier votre contrat. En effet, Swiss Life
peut vous proposer de transformer votre contrat
complémentaire santé en contrat CMU complémentaire.
Les avantages sont exactement les mêmes que ceux réservés
à la CMU d’État, c’est-à-dire bénéficier gratuitement
d’une couverture complémentaire en matière de santé.
Quels documents dois-je fournir
pour transformer mon contrat
de complémentaire santé en CMU
complémentaire ?
Pour la transformation de votre contrat en contrat CMU
complémentaire vous devez nous fournir l’original
du document Cerfa S 3712 de la Sécurité sociale
et l’attestation de CMU. Il se peut que ce document soit
directement envoyé par votre caisse ; il conviendra de vous
en assurer car, sans ce document, la mise en place
de la CMU complémentaire ne sera pas possible.
Qu’est-ce-que l’ACS, « aide
à l’acquisition d’une complémentaire
santé » ou « chèque santé » ?
Il s’agit d’un dispositif destiné aux personnes à faibles
revenus pour leur faciliter l’accès à une assurance maladie
complémentaire grâce à une réduction du montant
de la cotisation. Cette aide est accordée pour un an
(renouvelable) aux personnes dont les ressources sont
comprises entre le plafond ouvrant droit à la couverture
maladie universelle complémentaire (CMU-C) et ce plafond
majoré d’un pourcentage défini par la loi .
Cette aide est variable selon l’âge et la composition du foyer
À noter : l’assuré qui bénéficie de la CMU de base n’est pas
dispensé de faire l’avance des frais. Le ticket modérateur
reste à sa charge.
Système Qualité & Fidélisation 7
Plafond annuel de ressources pour l’attribution
de la CMU complémentaire,
applicable au 1er juillet 2011
Nombre
de personnes
composant le foyer
Montant du plafond
annuel en France
métropolitaine
Montant du plafond
annuel dans
les départements
d’outre-mer
1 personne 7771 € 8649 €
2 personnes 11 657 € 12 974 €
3 personnes 13 988 € 15 569 €
4 personnes 16 320 € 18 164 €
> 4 personnes,
par personne sup. 3 108,48 € 3 459,74 €