Infection tuberculeuse épidémique en milieu

©Masson, Paris, 2002 REV. PNEUMOL. CLIN., 2002, 58, 6-4S30-4S39
HISTORIQUE DE LA SURVEILLANCE
DE LA TUBERCULOSE DANS LA POPULATION
GÉNÉRALE
Les sources d’information
En 1964, la tuberculose devient une maladie à décla-
ration obligatoire.
Entre 1964 et 1984, la collecte et la validation des cas
se font dans les dispensaires antituberculeux et l’Unité
INSERM U179 centralise les déclarations à l’échelon
national.
En 1982, les lois de décentralisation ont pour consé-
quences un partage des compétences entre l’Etat et les
départements : la surveillance épidémiologique relève de
la Direction Départementale des Actions Sanitaires et
Sociales (DDASS) (soit à l’Etat) et la lutte antituber-
culeuse du Conseil Général (soit au Département).
En 1985, l’Unité INSERM U 179 est fermée et à par-
tir de 1987, le rôle des dispensaires devient moins
important En effet, la Direction Générale de la Santé
avait mis l’accent sur la responsabilisation du médecin
traitant dans la prise en charge du malade, avec un
recours facultatif aux structures de lutte antituber-
culeuse. Cette réorganisation a laissé la France pendant
quelques années sans centralisation exhaustive des don-
nées de surveillance de la tuberculose.
Entre 1987 et 1995, la Direction Générale de la Santé
centralisait les données de surveillance et depuis 1996,
l’Institut de Veille Sanitaire (InVS), ex-Réseau National
de Santé Publique, a repris le système de surveillance
des maladies à déclaration obligatoire.
Les modes de collecte des données
En 1987, la fiche de déclaration obligatoire est modi-
fiée : elle devient indirectement nominative, prend une
orientation épidémiologique et exclut la déclaration des
virages tuberculiniques.
En 1990, le logiciel “BK” est diffusé dans les DDASS.
Il est destiné à identifier les doubles déclarations, analyser
les informations à un niveau départemental et faciliter le
transfert de données pour une analyse nationale.
Exhaustivité de la déclaration obligatoire
Une enquête d’exhaustivité a été réalisée sur les années
1992-93 dans 15 départements : les cas de tuberculose
déclarés représentaient 50 % des cas diagnostiqués.
En Gironde, où un réseau tuberculose a été créé afin
de disposer d’un meilleur système de surveillance et de
lutte contre la tuberculose, l’exhaustivité atteignait
50,4 % en 1998 et 59,3 % en 1999.
Une estimation de l’exhaustivité de la DO peut être
faite à partir de la comparaison des données de la DO et
de celles du CNR pour la surveillance des infections à
mycobactéries et de leur résistance aux antituberculeux
qui recense l’ensemble des cas à culture positive. Par
cette méthode, l’exhaustivité de la DO serait comprise
entre 65 % et 70 %.
Les Centres Nationaux de Référence (CNR)
Il en existe deux en France :
Infection tuberculeuse épidémique
en milieu institutionnel
Épidémiologie et clinique de la tuberculose épidémique
en milieu institutionnel
B. DECLUDT (Institut de Veille Sanitaire, Saint-Maurice)

– le CNR des mycobactéries (Institut Pasteur), quali-
fié dans l’expertise et le typage des souches, et qui par-
ticipe à la surveillance épidémiologique,
– le CNR pour la surveillance des infections à myco-
bactéries et de leur résistance aux antituberculeux
(Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris), qui assure la sur-
veillance de la résistance et de la multirésistance en col-
laboration avec le CNR Pasteur et réalise des enquêtes
ponctuelles (méningites tuberculeuses, M. xenopi...).
Bases réglementaires
Les décrets du 9/6/1999 et du 16/5/2001 précisent
que le signalement du cas de tuberculose doit être fait
sans délai par le clinicien ou le biologiste, ce qui permet
la mise en route de l’investigation et des mesures de pré-
vention de l’entourage, et qu’il doit être suivi d’une noti-
fication à visée épidémiologique.
Actuellement, une nouvelle fiche de déclaration obli-
gatoire est en cours d’élaboration afin d’améliorer sa
complétude. Les infections tuberculeuses (primoinfec-
tion) chez les enfants de moins de 15 ans devront égale-
ment être déclarées.
TUBERCULOSE DES PERSONNES ÂGÉES
Dans les pays industrialisés, le risque de développer
une tuberculose augmente avec l’âge, résultant le plus
souvent d’une réactivation endogène (figure 1). En
France, l’incidence atteint 22 cas pour 100 000 person-
nes de 75 ans et plus (1).
Les personnes âgées sont considérées comme étant
plus à risque de développer une tuberculose pour plu-
sieurs raisons :
– beaucoup d’entre elles ont été atteintes d’une infec-
tion tuberculeuse et sont porteuses de BK quiescents :
80 % des plus de 70 ans ont été infectés dans leur
enfance (2),
– les personnes âgées auraient des facteurs favorisant
la réactivation, comme l’altération des défenses immuni-
taires ou l’utilisation de médicaments immunosuppres-
seurs,
– enfin, la durée de vie augmente.
Mais, concernant les tuberculoses en milieu institu-
tionnel, il existe peu de données disponibles à partir des
déclarations obligatoires et dans la littérature.
TUBERCULOSE CHEZ LES PERSONNES ÂGÉES
VIVANT EN INSTITUTION
Épidémiologie
Le risque relatif de contracter une tuberculose-infec-
tion lors d’un séjour en institution est de 4 fois supérieur
à celui d’une personne âgée vivant à domicile (3).
La vie en institution est donc en elle-même un facteur
de risque d’infection ou de maladie tuberculeuse. Les
facteurs proposés pour expliquer ce risque sont :
– propres à la personne âgée : qui présente un état
immunitaire déficient,
– dus à la vie en communauté : promiscuité et risque
d’être contaminé par un cas-index,
– relatifs à la prise en charge d’une personne âgée
vivant en institution : le tableau clinique, souvent peu
évocateur, entraîne un retard diagnostique,
– inhérents aux cas décédés sans diagnostic qui ont
pu contaminer d’autres sujets dans l’institution.
D’après le CDC, 80 % des cas de tuberculose surve-
nant dans les résidences pour personnes âgées sont dus à
une réactivation.
Clinique
La présentation clinique de la tuberculose est sou-
vent atypique chez les personnes âgées : la fièvre, les
sueurs nocturnes et la toux sont parfois absentes ; on
Fig. 1. —Incidence de la tuberculose selon l’âge, France métro-
politaine, 2001.
INFECTION TUBERCULEUSE ÉPIDÉMIQUE EN MILIEU INSTITUTIONNEL 4S31
0
5
10
15
20
25
0-4 5-14 15-24 25-39 40-59 60-74 >= 75
Classes d’â
g
e
pour 100 000

4S32 8ème WORKSHOP DE PNEUMOLOGIE
retrouve plus volontiers une dyspnée, une perte
d’appétit, une perte de poids et une désorientation
temporo-spatiale. Au plan radiologique, la miliaire est
proportionnellement plus fréquente ; les lobes les plus
souvent atteints sont les lobes moyen et inférieurs.
Les patients sont plus souvent bacillifères et l’on
retrouve plus fréquemment des antécédents de tuber-
culose.
LA TUBERCULOSE DANS LES RÉSIDENCES
POUR PERSONNES ÂGÉES :
REVUE DE LA LITTÉRATURE
A propos d’un cas (4)
En 1975, est identifié un cas de tuberculose-infec-
tion chez une personne vivant dans une résidence pour
personnes âgées. Aucun traitement préventif n’est
entrepris.
En 1979, la personne commence à se plaindre de
perte de poids, d’une toux. La recherche de BAAR n’est
pas faite.
En novembre 1980, le diagnostic de tuberculose-
maladie est porté sur la présence de BAAR dans l’expec-
toration.
Un dépistage est alors entrepris dans la maison de
retraite :
– 59/91 résidents (65 %) avaient une intradermo-
réaction positive. Parmi eux, 5 ont développé une tuber-
culose-maladie. Le profil génomique des souches des
malades était le même que celui de la souche du cas-
index,
– 38/87 employés (44 %) avaient une intradermo-
réaction positive, dont un a développé une tubercu-
lose-maladie avec une souche identique à celle du cas-
index.
A propos de deux tuberculoses bacillifères (5)
A la suite de deux cas de tuberculose bacillifère, un
dépistage a été réalisé dans la maison de retraite : 213
sujets-contacts ont été identifiés.
Parmi eux, 23 employés et 11 résidents présentaient
un virage tuberculinique : il n’a été retrouvé aucun autre
cas de tuberculose-maladie ; il n’a pas été possible
d’identifier le cas-index.
L’étude de Stead et al. (6)
Aux USA, parmi 12 946 nouveaux résidents d’une
maison de retraite, 12 % avaient une intradermo-réaction
positive. Parmi 13 441 anciens résidents, 21 % avaient
une intradermo-réaction positive.
Il y avait donc 80 % de sujets indemnes de tuber-
culose-infection et susceptibles d’être infectés s’ils se
trouvaient exposés. Le taux de conversion des sujets
ayant une intradermo-réaction négative à l’entrée était
estimé à :
– 5 % par an dans les résidences ayant un cas de
tuberculose dans les trois années précédentes,
– 3,5 % par an dans les résidences n’ayant pas de cas
de tuberculose connu.
La tuberculose représente donc bien un risque d’in-
fection de type nosocomial dans les résidences pour per-
sonnes âgées.
EN CONCLUSION
La tuberculose est fréquente chez les sujets âgés. Il
peut s’agir d’une réactivation ou d’une infection acquise
récemment.
Parmi les cas de tuberculose des sujets de plus de
75 ans, 17 % sont identifiés dans les collectivités.
Les caractéristiques cliniques ne sont pas spécifiques,
et font parfois errer le diagnostic, quand celui-ci n’est pas
purement et simplement posté post-mortem. Plus de la
moitié de ces cas sont contagieux, car bacillifères.
RÉFÉRENCES
1. Decludt B, Campese C, Institut de Veille Sanitaire : Les cas
de tuberculose déclarés en France 2000. Bull Epidemiol
Hebd 2002;16:68-70.
2. Dutt AK, Stead WW : Tuberculosis in the elderly. Med clin
North Amer 1993;77:1353-68.
3. Stead WW, Dutt AK : Tuberculosis in elderly persons. Annu
Rev Med 1991;42:267-76.
4. CDC : MMWR 11 1983;32(9):121-2.
5. Kovach CR, Shore B : Managing a tuberculosis outbreak.
Geriatr Nurs 1991;1:29-30.
6. Stead WW, Lofgren JP, Warren E, Thomas C : Tuberculosis
as an endemic and nosocomial infection among the elderly
in nursing homes. N Engl J Med 1985;312:1483-7.

Les données spécifiques sur les personnes en institu-
tion manquent. Les règles appliquées en population
générale s’appliquent aussi dans ces situations.
CLINIQUE
Mycobacterium tuberculosis peut provoquer une
“primo”-infection tuberculeuse ou une tuberculose
maladie.
La tuberculose infection est dépistée par l’intrader-
moréaction (IDR) à la tuberculine. Ce test est le seul
validé pour les sujets de plus de trois ans. Le monotest
n’est pas recommandé. Le problème majeur qu’il pose
en France est celui de son interprétation lorsque le sujet
testé a été vacciné par le BCG (aux USA, en l’absence
de vaccination systématique obligatoire, l’IDR est un
précieux outil).
La tuberculose maladie est la conséquence d’une
infection aiguë ou d’une réactivation de bacilles quies-
cents qui peut survenir dans un délai allant de 1 à 70 ans
après l’infection. Elle se manifeste au plan clinique par
des symptômes variables selon l’organe atteint, le plus
souvent respiratoires (toux, expectoration, hémoptysie)
accompagnés ou non de signes généraux (fièvre, amai-
grissement, asthénie, anorexie).
Les examens complémentaires, comme la radiogra-
phie thoracique et la recherche de BAAR dans les sécré-
tions bronchiques, peuvent orienter et même affirmer le
diagnostic en cas de découverte de bacilles.
La contagiosité de la tuberculose dépend de plusieurs
facteurs impliquant :
•au niveau du sujet malade, émetteur de bacilles :
– les localisations pulmonaires et laryngée qui sont
les seules contagieuses,
– la présence d’une toux importante ou l’exécution
de manœuvres expiratoires,
– la détection de BAAR à l’examen direct des sécré-
tions bronchiques, ce qui témoigne d’une concentration
bacillaire > 10 000/ml,
– la présence d’excavations sur la radiographie thora-
cique,
– l’absence de traitement efficace ou le retard dia-
gnostique,
•au niveau des sujets-contacts :
– leur statut immunitaire (VIH, traitements immuno-
suppresseurs, diabète, alcoolisme, malnutrition),
– l’âge (enfants, adolescents, vieillards),
– l’existence d’une vaccination antérieure par le BCG,
– l’étroitesse du contact : dans une méta-analyse
concernant 8 000 cas de tuberculose à BAAR positifs à
l’examen direct, on a retrouvé 20,2 % de nouvelles
infections parmi les personnes vivant dans le même
foyer, 3,7 % parmi les proches parents ou amis et 0,3 %
parmi les collègues. Une étude familiale réalisée dans les
Pays-Bas entre 1950 et 1960 a évalué le taux d’infec-
tions parmi les sujets-contacts : il y avait 65 % de sujets
infectés (IDR+) quand le patient-contact avait des
BAAR à l’examen direct dans ses sécrétions bron-
chiques, 26,8 % quand l’examen direct était négatif,
mais les cultures positives et 17,6 % quand examen
direct et cultures étaient négatifs.
PRISE EN CHARGE
Pour diagnostiquer l’infection tuberculeuse
Il n’existe qu’une seule méthode : l’IDR à la tuber-
culine. On utilise 0,1 ml de tuberculine qui est injecté
Prise en charge et prévention de la tuberculose épidémique
en milieu institutionnel
E. BOUVET (Paris)
INFECTION TUBERCULEUSE ÉPIDÉMIQUE EN MILIEU INSTITUTIONNEL 4S33

4S34 8ème WORKSHOP DE PNEUMOLOGIE
dans le derme sur la face antérieure de l’avant-bras.
La lecture de la réaction se fait 72 heures plus tard :
on mesure le diamètre transversal de l’induration en
millimètres. On peut répéter le test 2 mois plus tard
s’il est négatif initialement. En effet, le délai d’appa-
rition de la réponse immunitaire s’échelonne entre 2 à
14 semaines après le contact potentiellement infec-
tant. Il existe de nombreuses difficultés d’interpréta-
tion de ce test : l’existence d’une vaccination anté-
rieure par le BCG, d’une immunosuppression, l’effet
booster qui est mal évalué pour les sujets de plus de
50 ans.
Comment authentifier une infection
chez les sujets-contacts ?
Chez les sujets n’ayant pas été vaccinés : l’IDR passe
d’un diamètre < 10 mm à un diamètre > 10 mm avec au
moins 10 mm de différence. Chez les sujets ayant été
vaccinés : l’induration augmente d’au moins 10 mm,
quelle que soit sa valeur de départ. La surveillance des
sujets-contacts doit durer deux ans, délai pendant lequel
le risque infectieux est maximal.
Qui doit-on dépister ?
On pratique tout d’abord une sélection des sujets-
contacts par la méthode du caillou dans la mare : les
contacts sont classés en “étroit”, “régulier” et “occa-
sionnel”. Si un cas d’infection est détecté dans le pre-
mier cercle, on élargit le dépistage au deuxième cercle
et ainsi de suite. Si au contraire, aucun cas n’est dépisté
dans le premier cercle, on stoppe le dépistage. Dans le
cas particulier de l’institution, deux populations sont à
distinguer : le personnel soignant et les autres membres
résidents de l’institution. Mais la méthode du caillou
dans la mare reste adaptée pour ces deux types de popu-
lation.
Comment doit-on dépister ?
On pratique une IDR et si l’IDR est > à 10 mm ou
s’il s’agit d’un enfant de moins de 5 ans ou d’un sujet
âgé ou immunodéprimé, on réalise une radiographie
thoracique.
Quelles sont les recommandations
pour la population générale ?
Lors de la première visite chez un sujet-contact*
IDR 10 UI
Induration < 10 mm Induration ≥ 10 mm
Examen clinique et
radiographie thoracique
Normale Anormale
Si examen clinique normal :
chimioprophylaxie à discuter
Si examen clinique normal :
chimioprophylaxie à discuter
chez < 15 ans en contact étroit
Bilan comple
t
et traitement
Deuxième visite à 2 mois
IDR 10 UI
Induration < 10 mm Induration augmentée de > 10 mm
Stop
Examen clinique et radiographie thoracique
Normale Anormale
Si examen clinique normal :
chimioproph
y
laxie à discuter
Bilan complet
et traitement
PRÉVENTION
Les mesures à prendre pour diminuer le risque de
transmission nosocomiale sont :
1) faire un diagnostic précoce des patients infectés et
donner une chimioprophylaxie aux sujets immunodépri-
més et au personnel soignant ;
2) donner un traitement adapté dans les cas de tuber-
culose-maladie ;
3) appliquer les mesures d’isolement respiratoire :
– en cas de forte suspicion de tuberculose-maladie,
* Ces recommandations sont à adapter et à moduler en fonction de deux
critères majeurs : la contagiosité du cas-index (non bacillifère à très bacil-
lifère) et le terrain du sujet contact (VIH, immunodéprimé, âge, etc.).