IVG-IMG

IVG--IMG
IVG
J. Lansac
.
CHU Tours
1975
1
Histoire de l’ IVG
1971 le manifeste des
343 « salopes »
2
Évolution législative
15 Janvier 1975 :IVG légale 12SA( Loi Veil )
31 Décembre 1979 : confirmation (Loi Pelletier)
1er Mars 1983 remboursement 80% SS
4 Juillet 2001: IVG légale 14SA (Loi Aubry)
220 000 IVG /an en France (DRESS 2002)
250000
200000
150000
100000
Courbes 1
50000
.
19
75
19
77
19
80
19
82
19
84
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86
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88
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94
19
96
19
98
20
00
20
02
20
04
0
3
LES IVG en Europe 2000
Nombres d’ IVG pour 1000 femmes
4
Evolution des IVG en Europe
5
IVG dans le monde
• 210 Millions de grossesses /an
• 40 à 50 millions IVG ( 22%)(OMS 2004)
• 20 millions dans de mauvaises conditions
• 70 000 décès ( 13% des 500 000morts maternelles )
6
Qui demande une IVG ??
Pour la première fois = 85%
Nullipares = 33%
Un enfant = 19%
2 enfants et Plus 46%
Mineures 4% . 15-25 ans = 7,5% (INPES)
2002=10722 2003=11029 malgré pilule lendemain
Les femmes en age de procréer auront
au moins une IVG=50%
2 IVG =25%
( Kamenski 1991, 1997,Blayo 1995, DRESS 1998 .INPES 2000)
.
7
Pourquoi une grossesse
non désirée ?
•
•
•
•
•
•
Pas de contraception 3%
Oubli des OP : 46%
Préservatif : déchirure , glissement
Problème de dates :méthodes naturelle
Echec stérilet
Grossesse non désirée = 32% d ’ IVG
N.Bajos Contraception from accessibility to efficiency .
Human .Reprod . 2003 ;18 :994-999
8
Fréquence du recours à l’ IVG
pour les grossesses non désirées
2004
9
IVG:Modalités prévues par la loi
Toute femme qui s ’estime en situation de détresse peut
demander une IVG jusqu ’à 14SA ou 12 SG .
Le médecin :Examine pour ∆g + Terme
Informe méthodes IVG
Remet dossier guide+ adresses CIVG
Propose entretient AS,conseil conjugal
Délai de réflexion de 8 jours raccourci si >14SA
Femme signe consentement ± géniteur
IVG instrumentale dans établissement public ou privé
.
10
Modalités particulières
Femmes mineures :
Entretient obligatoire
Consentement recueilli en dehors présence parents
Autorisation d ’un des parents si possible
Si JF garde secret absolu accompagnement par
personne majeure
Après IVG consultation de contraception proposée
Frais pouvant être pris en charge par état
Femmes étrangères:pas de durée de séjour
.
11
IMG
Une interruption de grossesse peut être pratiquée
après 14SA si :
Péril grave pour la santé de la mère
Affection grave ou incurable de l ’enfant
Avis de deux médecins équipe pluri disciplinaire
Conseil AS ou Psychologue
.
12
Prix des IVG(2004)+20%2008
IVG instrumentale sans AG
0-12H
1212-24H
IVG instrumentale avec AG
0-12H
1212-24H
IVG médicamenteuse hôpital
domicile
190,38€
190,38€
226,77€
226,77
€
238,38€
238,38€
274,77€
274,77
€
257,91€
257,91
€
191,74€
191,74
€
.
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Remboursé SS 80% + mutuelle ou aide sociale
Consultation
Pré IVG
Age gestationnel :Clinique
Écho:14SA: BIP<28mm LCC<80mmDAT=24mm
Elimine GEU, FCS, Mole
Dépistage MST: Chlamydiae, Gono , HIV, Frottis
Group Rh +RAI
Information: méthode IVG : aspiration ou Mifégyne
Anesthèsie locale ou AG
Contraception ultérieure
.
14
IVG
Instrumentale
Préparation cervicale :
Mifépristone (Mifégyne®) 200mg 36 à 48 h avant
Misoprostol ( Cytotec®) 400mcg 3 à 4 h avant
Anesthésie : prémédication ±A.locale ou AG
Introduction de la vacurette Ø terme =8 à 9 mm
Aspiration
Examen des débris
Prévention Rh - AB si antécédent Infection
.
15
Matériel Curetage
.
16
Matériel aspiration
.
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Fœtus 9SA
Fœtus 11 SA
.
18
IVG médicamenteuse
<49 j Aménorrhée C2
C1= J42 Examen Gyneco + Écho
Recherche CI Mifégyne et Pg
Groupe sanguin + Bilan coag
Arret tabac
Informations et conseils
C2 = 7 j Après Décision + Écho
3 cp Mifégyne une seule prise
Prévension Rh
.
19
IVG Médicamenteuse
C3: 48 après Mifégyne si pas expulsion
Hospitalisation de jour
Misoprostol ( Cytotec®Gymiso®) 2 cp /per os
Examen gynéco H 3
Si non expulsion -->Misoprostol +2 cp
Examen gynéco avant sortie
Surveillance : sang +T°
C4: 10 à 12 J après Examen Gyneco ±Écho
Contraception
.
20
IVG Médicamenteuse à domicile
Arrété de Juillet 2004
• C1:
C1: information +proposition entretient Psycho social
• C2
C2:C1+8J:
:C1+8J: signature d ’un document écrit par la patiente qui
reçoit le protocole de soins
• C3
C3:avant
:avant 49JA délivrance de 2Cp de Mifégyne par le Mtou
Gyneco ayant passé convention avec un centre
• C4
C4:C3+2J:
:C3+2J: délivrance de 2cp Misoprostol ( Gymiso
Gymiso®)
®) par le MT
ou Gyneco.Expulsion dans les 4 H à domicile
• C5
C5:: J14 à J21 après IVG : consultation de contrôle
+contraception
• Honoraires : forfait 191,74
€ qq soit secteur sans
dépassements.Remboursement 70%.
21
IVG médicamenteuse
après 49J --->63J
•
•
•
•
Mifépristone ( Mifégyne ) = 200mg
+
Gemeprost 1mg /voie vaginale
Agence Européenne d’évaluation des
médicaments ( EMEA 26 Mars 2007)
22
Contre indications résultats
Contre indications
Résultats
•Fumeuses >10 cig /J
Mifégyne seul 80%
•>35 Ans
Mifégyne + Cytotec =95%
•Insuff surrénales
45000 IVG Médicamenteuse /an
•Troubles hémostase
•Cardiaques
•Corticothérapie
.
23
.
Le choix de la méthode
Jusqu ’à 7SA( 49J)
Méthode Médicale à domicile
Méthode Chirurgicale HJ
Entre 8 et 9SA ( 50 à 63 J)
Méthode chirurgicale de choix
Méthode médicale possible à l ’hôpital
Entre 10 et 12SA(64 à 84 J) Aspiration après PgDe
la 13 à la 14 eme SA ( 85 à 98 J )Aspiration curetage
24
Techniques et lieu des IVG
en France
90%
80%
70%
60%
50%
Médicamenteuse
Instrumentale
Hopital
40%
30%
20%
10%
0%
1990
1995
2001
2002
DRESS 2004
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Conseils après IVG
T° et volume saignement
Consulter si T°>38°c et saignements >règles
Pas de bains pas de rapports sexuels
Contraception orale débutée à J2
Examen Gyneco à J14 -J21 après IVG
Pas de T° de saignements
Uterus petit , col fermé
Écho vide
.
Contraception
26
Complications des IVG chirurgicales
• Accidents AG ou AL = Décès 0,5/100 000IVG
France 20 décès /2 millions IVG
• Perforation : 1‰
Lors de la dilatation :IVG Sous écho
Lors aspiration : coelio ou laparotomie
• Déchirure du col
• Hémorragies : 3 à 4%
.
Reprise aspiration
Transfusion (0,12% des IVG)
27
Complications secondaires
• Infectieuses =Fièvre + hémorragie
Endométrite (1% des IVG) ---> AB
Salpingite (0,3%)
Péritonites ( 0,03%)
• Echec(0,01%)malformation,gemellaire,Pb technique
Uterus gros , aménorrhée = Écho
• Sequelles infectieuses : stérilités , GEU, Algies
• Synéchies , Béances cervicales
.
• Complications psychologiques
28
Evolution HCG après IVG
29
Syndrome du 3- 5 ème jour
•
•
•
•
•
•
Douleur
Augmentation des saignements
T° 38° C
Lochies normales
Echo =Utérus vide
CAT : Antalgiques : Paracetamol
30
Complications IVG Instrumentales
.
Synéchie
Béance cervicale
31
Complications IVG instrumentale
.
Synéchie
Métaplasie Osseuse
32
Synéchie
33
Complications des IVG
Médicamenteuses
• Echecs = 4,7% dont 1,2 G Evolutives-->IVG
2,7 G Arrétées
• Hémorragies =0,8% dont 0,1% avec transfusion
• Infectieuse = 0,3% endométrites , salpingites
• Troubles CV= Hypo TA , Malaise vagal
• Douleurs abdominales ,malaises ,asthénie , éruptions
.
• Problèmes Psychologiques .
34
Complication des IVG
Méthode
IVG instrumentale
Échec
0,01%
Hémorragies
nécessitant 3%
transfusion
0,12%
Infection
1,3%
(Endométrite, salpingite)
Rétention placentaire
3%
Troubles cardio-vasculaires
0%
Perforation
1%
Décès dus à l’anesthésie
1/100 000
A. générale: 0,58/100 000
A. locale: 0,15/100 000
IVG médicamenteuse
4,7% (1,2% G. évolutive)
0,8%
0,1%
0,3%
2%
0,3%
0%
1/16 369
.
75000 décès /an dans le monde par IVG non médicalisées
P.Thonneau NEJM 2003
35
CAT devant complication IVG
• Fièvre :
– Endométrite :pertes sales,gros utérus ,vide écho
– Rétention placentaire infectée : pertes sanglantes
malodorantes , col ouvert , débris à l ’écho
–
AB + reprise aspiration
• Hémorragie :
– Rétention placentaire : gros utérus , col ouvert , débris
échographie
– GEU :Utérus petit , vide echo , douleur , HCG +
.
36
CAT devant une complication IVG
• Syndrome péritonéal: perforation , salpingite
Coelio ou laparotomie
• Aménorrhée : Echec : GEU ou GIU
Si HCG - Utérus vide : Synéchie ??
Hystéroscopie
.
37
CAT devant une complication IVG
Fièvre
Endométrite
Hémorragie
Rétention
Placentaire
GEU
Synd
Péritoneal
Salpingite
Aménorrhée
GIU Synechie
GEU
.
38
Avortement médical
• 1% des IVG
• 2‰ des grossesses
• Indications fœtales = 84%
Aberrations chromosomiques 43%
Anomalies tube neural
Maladies héréditaires =11%
Infection (Rubeole , Toxo )=11%
Irradiation =5%
• Indications maternelles (Cancer , Psy)=16%
.
39
Legislation IMG
• Pas de terme
• Avis de deux médecins d ’une équipe
pluridisciplinaire attestant que :
La poursuite de la grossesse met en péril grave la santé
de la mère
Enfant à naitre atteint d ’une affection incurable
• La femme ou le couple peut être entendue par
l ’équipe
.
40
IMG: Techniques
• Chirurgicale : Dilatation curetage
Hysterotomie
• Médicale :Mifégyne 600mg 24 ou 48 h avant
J2=Pose Dilapan ®
J3= geste foeticide
péridurale
ProstaglandineNalador ®IV
Cytotec2cp /3H
Expulsion 10 à 20 h après
41
Révision utérine
.
Pose du dilapan
.
42
Injection au cordon
.
43
Complications IMG
•
•
•
•
•
Augmente avec age gestationnel
Hémorragie et rétention ovulaire
Infection =5 à10%
AB systématique
Lésions du col
Traumatisme psychologique
.
44
La réduction embryonnaire
• Avortement sélectif dans les grossesses multiples
• Objectif : prévenir complications G. multiples
Mortalité périnatale =126‰
Prématurité= 75%
Séquelles des survivants
• Technique : Injection intra cardiaque échoguidée
sérum Physio entre 8 et 11SA.
.
45
Réduction embryonnaire
• A partir de quel nombre d ’embryons ?=
≥4 oui ; 3?? - Jumeaux =Non
• Combien laisser d ’embryons: =2
• Devenir des grossesses :
Avortement complet = 20%
Réduction prématurité = 2 semaines
Réduction prématurité <32SA = non
Mortalité périnatale < Triplés
• Prévention G. Multiples ++++
.
46
Réduction embryonnaire en
France (FIVNAT 99)
•
•
•
•
1999 =14315 Grossesses FIV ou ICSI
Réduction = 378=2,6%
Fausses couches =51=13,4%
Naissances :
1 enfant = 31%
2 enfants = 69%
.
47