Plan 1) QCM sur les neuroleptiques Soins infirmiers auprès des personnes atteintes de névroses et de troubles dépressifs 2) Les antidépresseurs 3) Les anxiolytiques 4) Les hypnotiques 5) Les thymorégulateurs 6) Traitements de la dépression 7) Liens utiles 14 Février 2008, IFSI Charles Foix Julien Fonsart QCM Neuroleptiques QCM sur les Neuroleptiques • Une substance neuroleptique peut s’identifier par le (les) effet(s) suivant(s) : 1) 2) 3) 4) 5) hyperprolactinémie blocage des récepteurs dopaminergiques antidépresseur antihallucinatoire dyskinésies bucco-linguo-faciales QCM Neuroleptiques • Une substance neuroleptique peut s’identifier par le (les) effet(s) suivant(s) : 1) 2) 3) 4) 5) hyperprolactinémie blocage des récepteurs dopaminergiques antidépresseur antihallucinatoire dyskinésies bucco-linguo-faciales QCM Neuroleptiques • Les situations cliniques d’utilisation des neuroleptiques sont les suivantes : 1) 2) 3) 4) 5) états d’agitation psychoses dyskinésies tremblements essentiels dépression 1 QCM Neuroleptiques QCM Neuroleptiques • Les situations cliniques d’utilisation des neuroleptiques sont les suivantes : • Les neuroleptiques ont les effets indésirables suivants : 1) 2) 3) 4) 5) états d’agitation psychoses dyskinésies tremblements essentiels dépression 1) 2) 3) 4) 5) syndrome extra-pyramidal photosensibilisation dépendance perte de poids aménorrhée QCM Neuroleptiques QCM Neuroleptiques • Les neuroleptiques ont les effets indésirables suivants : • Quel est l’effet indésirable irréversible des neuroleptiques : 1) 2) 3) 4) 5) syndrome extra-pyramidal photosensibilisation dépendance perte de poids aménorrhée 1) 2) 3) 4) trouble de l’accommodation dyskinésie tardive dyskinésie précoce akathisie QCM Neuroleptiques QCM Neuroleptiques • Quel est l’effet indésirable irréversible des neuroleptiques : • L’action antipsychotique des neuroleptiques classiques repose sur : 1) 2) 3) 4) trouble de l’accommodation dyskinésie tardive dyskinésie précoce akathisie 1) l’inhibition des récepteurs dopaminergiques 2) l’inhibition des récepteurs adrénergiques 3) l’inhibition des récepteurs gabaergiques 2 QCM Neuroleptiques • L’action antipsychotique des neuroleptiques classiques repose sur : 1) l’inhibition des récepteurs dopaminergiques 2) l’inhibition des récepteurs adrénergiques 3) l’inhibition des récepteurs gabaergiques QCM Neuroleptiques • Parmi les neuroleptiques suivants, lequel (lesquels) est (sont) des phénothiazines : 1) 2) 3) 4) 5) Chlorpromazine (Largactil®) Halopéridol (Haldol®) Sulpiride (Dogmatil®) Propériciazine (Neuleptil®) Cyamémazine (Tercian®) QCM Neuroleptiques QCM Neuroleptiques • Parmi les neuroleptiques suivants, lequel (lesquels) est (sont) des phénothiazines : • Pour corriger les effets extra-pyramidaux des neuroleptiques, on utilise : 1) 2) 3) 4) 5) Chlorpromazine (Largactil®) Halopéridol (Haldol®) Sulpiride (Dogmatil®) Propériciazine (Neuleptil®) Cyamémazine (Tercian®) 1) 2) 3) 4) 5) Tropatépine (Lepticur®) Bipéridène (Akineton®) Trihexyphénidyle (Artane®) Piribédil (Trivastal®) Bromocriptine (Parlodel®) QCM Neuroleptiques QCM Neuroleptiques • Pour corriger les effets extra-pyramidaux des neuroleptiques, on utilise : • Parmi les neuroleptiques suivants, lesquels sont sédatifs : 1) 2) 3) 4) 5) Tropatépine (Lepticur®) Bipéridène (Akineton®) Trihexyphénidyle (Artane®) Piribédil (Trivastal®) Bromocriptine (Parlodel®) 1) 2) 3) 4) 5) Cyamémazine (Tercian®) Lévomépromazine (Nozinan®) Sulpiride (Dogmatil®) Amilsupride (Solian®) Pipampérone (Dipipéron®) 3 QCM Neuroleptiques QCM Neuroleptiques • Parmi les neuroleptiques suivants, lesquels sont sédatifs : • Le syndrome malin des neuroleptiques se caractérise par : 1) 2) 3) 4) 5) Cyamémazine (Tercian®) Lévomépromazine (Nozinan®) Sulpiride (Dogmatil®) Amilsupride (Solian®) Pipampérone (Dipipéron®) 1) 2) 3) 4) 5) une hypothermie une rigidité musculaire une augmentation des CPK une déshydratation tachychardie QCM Neuroleptiques QCM Neuroleptiques • Le syndrome malin des neuroleptiques se caractérise par : • Parmi les neuroleptiques suivants, lesquels peuvent être utilisés en urgence: 1) 2) 3) 4) 5) une hypothermie une rigidité musculaire une augmentation des CPK une déshydratation tachychardie 1) 2) 3) 4) 5) Halopéridol (Haldol®) Lévomépromazine (Nozinan®) Loxapine (Loxapac®) Rispéridone (Risperdal®) Pipothiazine (Piportil®) QCM Neuroleptiques • Parmi les neuroleptiques suivants, lesquels peuvent être utilisés en urgence: 1) 2) 3) 4) 5) Halopéridol (Haldol®) Lévomépromazine (Nozinan®) Loxapine (Loxapac®) Rispéridone (Risperdal®) Pipothiazine (Piportil®) Les Antidépresseurs 4 Antidépresseurs • • = Thymo-analeptiques (années 1950) • Action synaptique +++ – – Traitement de la dépression unipolaire endogène +++, mais également des : – – – – • Antidépresseurs Noradrénaline Sérotonine … → Inhibition recapture Troubles obsessionnels compulsifs (TOC) Troubles du comportement Troubles alimentaires Prises en charge de certaines douleurs spécifique (ou non) → Inhibition dégradation MAO, COMT → Down régulation récepteurs Plusieurs classifications … Antidépresseurs Antidépresseurs tricycliques • Tricycliques ou apparentés • Considérés comme les plus efficaces, avec les IMAO • Inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) • Deux types : • Inhibiteurs sélectifs de recapture de la sérotonine (ISRS) • – Imipraminiques – Apparentés aux tricycliques Nouveaux antidépresseurs Antidépresseurs imipraminiques • • R Indication : état dépressif de toute nature Demi-vie ~ 24h, permet une prise journalière Tofranil® (Imipramine), Anafranil® (Clomipramine), Laroxyl® (Amitriptyline) … Antidépresseurs imipraminiques • Contre-indications : – absolues : • • • • troubles sévères conduction cardiaque, glaucome par fermeture de l’angle, adénomes prostatiques, hypersensibilité – Association aux IMAO non sélectifs: N • N RESPECTER INTERVALLE : – 15 jours des IMAO vers tricycliques – 5 jours des tricycliques vers IMAO 5 Antidépresseurs imipraminiques • • Conduite du traitement : en IV ou oral, augmentation progressive de la posologie +++ Antidépresseurs imipraminiques • – Neuropsychiques : • • Intoxication : URGENCE +++ • – pronostic vital engagé – < 4 heures entre absorption dose toxique et apparition des premiers symptômes – Troubles cardiaques graves, convulsion, coma, 1 Effets indésirables : – Cardio-vasculaires : • • arythmies, troubles conduction (cf intoxication), hypotension orthostatique – Endocriniens : • • • troubles sexualité, dysménorrhée, prise de poids – Allergiques (cutanés) +++ réactivations anxieuses ou délirantes, inversion trop rapide de l’humeur (état maniaque), confusion sujet âgé … Majoration du risque suicidaire → ± cothérapie (anxiolytiques, neuroleptiques …) – Atropiniques : action anticholinergique • • Sécheresse buccale, constipation +++ Troubles de l'accommodation Antidépresseurs apparentés aux tricycliques Antidépresseurs imipraminiques • Effets indésirables : fréquents, bénins ++ • • • Plus récents Pas de toxicité cardiaque Pas de troubles atropiniques H3C N • Mécanisme d'action variable • • Athymil® (Miansérine), Stablon® (Tianeptine) … N Inhibiteurs de la monoamine oxydase non sélectifs Inhibiteurs de la monoamine oxydase • les plus anciens, rarement en première intention (dépression résistante +++) • • Nialamide (non commercialisé en France) Iproniazide (Marsilid®) – Non-sélectifs • – Sélectifs de la Monoamine oxydase A (IMAO-A) • Effets indésirables : hypotension orthostatique +++, troubles neurologiques, cas d'hépatites fulminantes Contre-indications : anesthésie générale, certains aliments riche en tyramine (choux, gruyère, pommes de terre…) • Considérés comme les plus efficaces, avec les antidépresseurs tricycliques • Deux types : 6 Inhibiteurs de la monoamine oxydase A Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine • • Humoryl® (Toloxatone) Moclamine® (Moclobemide) • • Plus récents (1988), les plus prescrits Indication : états dépressifs de toute nature • Moins de risque d'interactions médicamenteuses et alimentaires • Pas/peu d'effets anticholinergiques et pas de toxicité cardiaque : • • Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine • • • Seropram® (Citalopram) 20-60 mg/jour Prozac® (Fluoxétine) 20-60 mg/jour Zoloft® (Sertraline) 50-200 mg/jour • • Deroxat® (Paroxétine) 20-40 mg/jour Floxyfral® (Fluvoxamine) 100-300 mg/jour Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine • Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine Surdosage = syndrome sérotoninergique – Mise en jeu pronostic vital – Diarrhées – Sueurs, dysrégulation thermique, hypo ou hypertension – Tremblements, myoclonies – Confusion, agitation, coma, 1 Effets indésirables : – Digestifs +++ (nausées, vomissements, constipation, anorexie) – Insomnies – Céphalées – Baisse de la libido – Sevrage → PAS D'ARRÊT BRUTAL DU TRAITEMENT → métabolites actifs, action prolongée • → Sujet âgé polymédicamenteux ou présentant des troubles cardiovasculaires → Sujet à risque suicidaire Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine • Perturbations électrolytiques : – Hyponatrémie (1 Diurétiques) • Interactions médicamenteuses : – Autres sérotoninergiques (accentuation risque syndrome sérotoninergique) • IMAO, Clomipramine, Buspirone (Buspar®) – Inhibition enzymatique • Antidépresseurs tricycliques, benzodiazépines, anticonvulsivants, antipsychotiques … 7 Nouveaux antidépresseurs • • "Dual-action" Nouveaux antidépresseurs • Venlafaxine (Effexor®): inhibiteur recapture Sérotonine et Noradrénaline • Milnacipran (Ixel®): inhibiteur recapture Sérotonine et Noradrénaline Mirtazapine (Norset®): down régulation – Peu/pas d'effets indésirables anticholinergiques, sérotoninergiques … – Une prise journalière – Surdosage sans risque vital • • • • • Indiqué dans les états dépressifs majeurs de l'adulte Rares effets indésirables digestifs, vertiges, hypersudation, sécheresse buccale … IMAO contre-indiqués Pas de cardiotoxicité Surdosage sans risque vital QCM Antidépresseurs • QCM sur les Antidépresseurs 1) ISRS sont en général mieux tolérés que les AD tricycliques 2) les ISRS ne présentent que peu d’effets anticholinergiques 3) les ISRS ont d’autres indications que la dépression caractérisée 4) Les ISRS ne sont pas indiqués dans les épisodes dépressifs majeurs QCM Antidépresseurs • Quelle(s) est (sont) la (les) affirmation(s) vraie(s) : 1) ISRS sont en général mieux tolérés que les AD tricycliques 2) les ISRS ne présentent que peu d’effets anticholinergiques 3) les ISRS ont d’autres indications que la dépression caractérisée 4) Les ISRS ne sont pas indiqués dans les épisodes dépressifs majeurs Quelle(s) est (sont) la (les) affirmation(s) vraie(s) : QCM Antidépresseurs • Les AD imipraminiques sont indiqués dans : 1) 2) 3) 4) 5) les dépressions prévention des attaques de panique l’énurésie les algies faciales les psychoses aiguës 8 QCM Antidépresseurs QCM Antidépresseurs • Les AD imipraminiques sont indiqués dans : • Les effets indésirables communs aux AD imipraminiques sont : 1) 2) 3) 4) 5) les dépressions prévention des attaques de panique l’énurésie les algies faciales les psychoses aiguës 1) 2) 3) 4) 5) 6) la sécheresse buccale les troubles de l’accommodation la constipation l’hypotension orthostatique la photosensibilisation les mouvements anormaux QCM Antidépresseurs QCM Antidépresseurs • Les effets indésirables communs aux AD imipraminiques sont : • En cas de surdosage en AD imipraminiques, on observe : 1) 2) 3) 4) 5) 6) la sécheresse buccale les troubles de l’accommodation la constipation l’hypotension orthostatique la photosensibilisation les mouvements anormaux 1) 2) 3) 4) 5) une toxicité cardiaque des troubles de la conscience des convulsions un coma une hypoglycémie QCM Antidépresseurs • En cas de surdosage en AD imipraminiques, on observe : 1) 2) 3) 4) 5) une toxicité cardiaque des troubles de la conscience des convulsions un coma une hypoglycémie Les Anxiolytiques 9 Anxiolytiques • Benzodiazépines +++ (BZD) • Equanil® (Méprobamate) • Atarax® (Hydroxyzine) • Buspar® (Buspirone) Anxiolytiques • Mode d'action : – Diminution/suppression symptômes anxieux – Distinction difficile des effets anxiolytique et sédatif – Une même molécule peut avoir les deux effets selon la dose utilisée, ou l'horaire de prise (BZD +++) Anxiolytiques • Benzodiazépines Conduite du traitement : • – Pas lieu d'associer deux anxiolytiques – 12 semaines de traitement minimum Classifiées selon leur demi-vie (t½) : Longue (>24 h) : Lysanxia® (Prazépam), Tranxène® (Clorazépate), Valium® (Diazépam) – Intermédiaire (8-24 h) : Lexomil® (Bromazépam), Urbanyl® (Clobazam), Xanax® (Alprazolam), Temesta® (Lorazépam) – Courte (<8 h) : Seresta® (Oxazépam), Veratran® (Clotiazépam) Benzodiazépines • Mode d'action : facilitent effet du GABA (neurotransmetteur) sur ses récepteurs – – – – – – Hypnotiques Anxiolytiques Myorelaxantes Amnésiantes AntiConvulsivantes Sédatives Cl – – Commencer toujours par la posologie la plus faible – Pas d'arrêt brutal du traitement CH3 O N N Benzodiazépines • Parmi les médicaments les plus prescrits (et consommés) en France • Indications : Cl- – – – – – – Crise d'angoisse aiguë Anxiété généralisée, d'évolution chronique Etats de stress post-traumatiques Anxiété liée aux douleurs somatiques Troubles de l'adaptation avec anxiété Sevrage alcoolique 10 Benzodiazépines • Prémédication anesthésique • ± Association aux antidépresseurs • Anxiété : – – – – Durable Variable Crise aiguë Trac Benzodiazépines • Contre-indications : – – – – – – → demi-vie longue +++ → intermédiaire ou courte → injectable → Bétabloquants (Avlocardyl®) +++ Benzodiazépines • Effets indésirables : – – – – – • • • Somnolence diurne (sujet âgé +++) Hypotonie musculaire Sensations ébrieuses Troubles amnésiques Irritabilité, agressivité paradoxales Benzodiazépines • Interactions : autres sédatifs, alcool • Surdosage : peu problématique si isolé Addictogène Effet rebond Sevrage Equanil® (Méprobamate) Anxiolytique, hypnotique et myorelaxant • • Contre-indications : grossesse, allaitement, épilepsie, porphyrie • Anxiété, insomnie, irritabilité Delirium tremens Sevrage alcoolique Somnolence ± profonde, durée variable – Grave si sujet âgé, insuffisant respiratoire, polyintoxication (alcool +++) – Complications : fausses routes, troubles respiratoires – Anexate® (Flumazénil) = antidote Antihistaminique, sédatif, tranquilisant, psycholeptique Indications : – Anxiété – Réactions allergiques – Mal des transports, vomissements Indications : – – – – Atarax® (Hydroxyzine) • • Apnées du sommeil Insuffisance respiratoire sévère Myasthénie Enfant de moins de 15 ans Conduite automobile Premier et dernier trimestre de grossesse (tératogène ?, hypotonie-hypothermie du nouveau-né) • Contre-indications : adénome prostate, glaucome, myasthénie, porphyrie, 1er trimestre grossesse 11 Atarax® (Hydroxyzine) Buspar® (Buspirone) • Posologie : 25-100 mg/jour (3-4 prises) • • Précautions d'emploi : conduite, insuffisances rénale, hépatique ou respiratoire, épilepsie, allaitement, association alcool et IMAO • • Anxiolytique atypique, peu sédatif, sans action myorelaxante ou anticonvulsivante Indications : – Anxiété – Traitement de fond de la migraine Effets indésirables : nausées, vomissements, sécheresse buccale, dermite de contact … • Contre-indications : enfant +++ Buspar® (Buspirone) • Précautions d'emploi : grossesse, allaitement, conduite • Effets indésirables : QCM sur les Anxiolytiques – Troubles digestifs – Céphalées – Paresthésies QCM Anxiolytiques QCM Anxiolytiques • Les effets indésirables des benzodiazépines sont : • Les effets indésirables des benzodiazépines sont : 1) 2) 3) 4) 5) L'amnésie antérograde L'hypotonie musculaire La dépendance physique La dépendance psychique Les dyskinésies 1) 2) 3) 4) 5) L'amnésie antérograde L'hypotonie musculaire La dépendance physique La dépendance psychique Les dyskinésies 12 QCM Anxiolytiques • Les benzodiazépines peuvent être utilisées : 1) Sans risque au risque au 1er trimestre de grossesse 2) Sans risque pendant le dernier trimestre 3) Chez le diabétique 4) Sans réduction de la posologie chez le sujet âgé QCM Anxiolytiques • Les benzodiazépines peuvent être utilisées : 1) Sans risque au risque au 1er trimestre de grossesse 2) Sans risque pendant le dernier trimestre 3) Chez le diabétique 4) Sans réduction de la posologie chez le sujet âgé QCM Anxiolytiques QCM Anxiolytiques • Les contre-indications absolues des benzodiazépines sont : • Les contre-indications absolues des benzodiazépines sont : 1) 2) 3) 4) 5) L'insuffisance respiratoire sévère L'insuffisance rénale Le sevrage alcoolique La myasthénie L'insuffisance cardiaque 1) 2) 3) 4) 5) L'insuffisance respiratoire sévère L'insuffisance rénale Le sevrage alcoolique La myasthénie L'insuffisance cardiaque QCM Anxiolytiques QCM Anxiolytiques • Les benzodiazépines ont une action : • Les benzodiazépines ont une action : 1) 2) 3) 4) 5) 6) Sédative Anticonvulsivante Myorelaxante Amnésiante Antipsychotique Psychostimulante 1) 2) 3) 4) 5) 6) Sédative Anticonvulsivante Myorelaxante Amnésiante Antipsychotique Psychostimulante 13 Hypnotiques Les Hypnotiques • Permettent de réduire la vigilance, faciliter l’installation et le maintien du sommeil, indépendamment de l’origine de l’insomnie • • • • • • Benzodiazépines Dérivés de type benzodiazépinique Antihistaminiques H1 Neuroleptiques sédatifs Hydrate de chloral (barbituriques) Hypnotiques • Indications : Hypnotiques • – Insomnie occasionnelle • Indications : – Insomnie chronique Benzodiazépines ou dérivés à t½ courte +++ • d'origine psychiatrique – t½ longue +++, anxiolytique en journée – Insomnie chronique • – Antidépresseur sédatif (Laroxyl®, Athymil®) d'origine organique – 1 Attention aux pathologies respiratoires, contreindication formelle des benzodiazépines si apnée du sommeil ou insuffisance respiratoire sévère – Secondaire à schizophrénie → neuroleptique sédatif (Nozinan®, Tercian®) Dérivés de type benzodiazépinique Benzodiazépines hypnotiques • Zopiclone (Imovane®) 7,5 mg le soir • Cf. Anxiolytiques également anxiolytique • Zolpidem (Stilnox®) 10 mg le soir • Moins myorelaxant et amnésiant • Moins de sevrage, moins d'effet rebond 14 Dérivés de type benzodiazépinique • • Contre-indications : Grossesse, allaitement, enfants (manque données), insuffisance respiratoire et myasthénie (Zopiclone) Antihistaminiques H1 • Effets indésirables : – – – – – Vertiges, somnolence Troubles digestifs Cauchemars Disgueusies, sevrage (Zopiclone +++) – – Théralène® (Alimémazine) : – • • hypnotique, antiémétique, anti-allergique 1 anticholinergique (glaucome …) 25-50 mg le soir chez l'adulte Interdit chez enfant < 2 ans (dépression respiratoire sévère 1) Contre-indiqué en cas d'insuffisance respiratoire Effets secondaire sur SNC essentiellement Injectable, comprimé, suppositoire Neuroleptiques sédatifs Antihistaminiques H1 • Phénergan® (prométhazine) : – – – – • Largactil® (Chlorpromazine) = Thorazine® • Nozinan® (Lévomépromazine) • Phénothiazines, cf Neuroleptiques Phénothiazine, cf Neuroleptiques Nopron® (Niaprazine) : sédatif puissant, utilisé chez enfants et adolescents dans traitement insomnie et autisme Atarax® : cf. Anxiolytiques Barbituriques • Barbituriques hypnotiques retirés du marché du fait de l'abus à visée toxicomaniaque et du risque toxicologique • Seul le Thiopental (Penthotal®) est encore utilisé en anesthésie • Le Phénobarbital (Gardénal®) est utilisé comme anticonvulsivant exclusivement Les Thymorégulateurs 15 Thymorégulateurs • Action préventive des rechutes des troubles bipolaires (psychose maniacodépressive) • • • • Sels de Lithium Tegretol® (Carbamazépine) Depamide® (Valpromide) Depakote® (Divalproate de sodium) Sels de Lithium • • • Thymorégulateurs de référence Téralithe® (carbonate de Lithium) Neurolithium® (gluconate de Lithium) • • Théralithe : pendant repas LP : avant le coucher • Index thérapeutique faible • Lithiémie matinale = 0,6 à 1 mmol/l – 0,8 à 1,2 mmol/l pour le Téralithe LP® Sels de Lithium • Passage dans le lait maternel • Elimination rénale, compétition avec sodium Sels de Lithium • Indications : – Action curative de l'accès maniaque du trouble bipolaire (± neuroleptiques et benzodiazépines) – 1 Interaction en cas de traitement diurétique, régime disodé → lithiémie modifiée – Action préventive des rechutes du trouble bipolaire +++ Sels de Lithium Sels de Lithium • • Bilan pré-thérapeutique : – – – – • β-HCG Bilan rénal ECG, EEG Bilan thydoïdien Posologie adaptée sur la lithiémie Effets indésirables : fréquents – Précoces • • • • Digestifs: soif, nausées, vomissements, diarrhées Sédation Neurologiques: tremblements (mains), vertiges Hypotonie musculaire – Tardifs • • • Prise de poids, polyurie, polydipsie Cardiomyopathies Goître, hypothyroïdie 16 Sels de Lithium • Surdosage : volontaire (suicidaire), diminution clairance rénale, diurétiques … Sels de Lithium • Contre-indications : – Insuffisance rénale – Cardiopathies décompensées, antécédents troubles du rythme – Premier trimestre grossesse – Dès lithiémie > 1,2 mmol/l – Signes précoces : vertiges, faiblesse et contractions musculaires, apathie … → ARRÊT TRAITEMENT – Troubles du rythme (ECG) +++ – Troubles neurologiques: somnolence, coma vigile, épilepsie – Toxicité rénale – Dysthyroïdies – Diurétiques, AINS, IEC, régime hyposodé Sels de Lithium • Interactions médicamenteuses : Sels de Lithium • – AINS, diurétiques : lithiémie – Antihypertenseurs IEC : lithiémie Surveillance : – Créatininémie – Potentialisation effets certains neuroleptiques et de la carbamazépine – Antidépresseurs imipraminiques : tremblements accrus – Antidépresseurs sérotoninergiques : risque syndrome sérotoninergique – Lithiémie 0,6 à 1 mmol/l le matin • • • – Bilan thyroïdien annuel Tegretol® • Antiépileptique • En seconde intention dans les troubles bipolaires (contre-indications, intolérance) • Posologie : 400-800 mg/jour, progressive • Inducteur enzymatique : association aux antivitamines K et contraceptifs à surveiller étroitement 0,8 à 1,2 mmol/l pour le Théralite LP® 12 heures après la dernière prise Pas sur tube héparinate de lithium Tegretol® • Effets indésirables : – – – – – • Somnolence, ataxie Leucopénie, anémie Alopécie Hyponatrémie Perturbations hépatiques Contre-indications : – Bloc auriculo-ventriculaire – Grossesse – Troubles hépatiques et hématologiques 17 Tegretol® • Surveillance : QCM sur les Thymorégulateurs – Taux plasmatique (5-10 mg/l) – Hémogramme – Bilan hépatique QCM Thymorégulateurs • La surveillance d’un patient traité par lithium comprend : 1) le contrôle semestriel de la créatininémie 2) un bilan thyroïdien avant de débuter le traitement 3) le dosage des CPK 4) le dosage régulier de la lithiémie QCM Thymorégulateurs • La surveillance d’un patient traité par lithium comprend : 1) le contrôle semestriel de la créatininémie 2) un bilan thyroïdien avant de débuter le traitement 3) le dosage des CPK 4) le dosage régulier de la lithiémie QCM Thymorégulateurs QCM Thymorégulateurs • Les signes de surdosage en lithium sont : • Les signes de surdosage en lithium sont : 1) 2) 3) 4) 5) tremblements nausées somnolence obnubilation polypnée 1) 2) 3) 4) 5) tremblements nausées somnolence obnubilation polypnée 18 QCM Thymorégulateurs QCM Thymorégulateurs • Parmi ces médicaments, lequel (lesquels) est (sont) indiqués dans la prise en charge des troubles bipolaires : • Parmi ces médicaments, lequel (lesquels) est (sont) indiqués dans la prise en charge des troubles bipolaires : 1) 2) 3) 4) 5) Carbamazépine (Tegretol®) Phénytoine (Di-Hydan®) Carbonate de lithium (Teralithe®) Valproate de sodium (Depakote®) Phénobarbital (Gardenal®) 1) 2) 3) 4) 5) Carbamazépine (Tegretol®) Phénytoine (Di-Hydan®) Carbonate de lithium (Teralithe®) Valproate de sodium (Depakote®) Phénobarbital (Gardenal®) Traitement d'un épisode dépressif Diagnostic, indication, information Phase aiguë (traitement d’attaque) Traitements de la dépression Phase de consolidation Phase d’arrêt Total 1-3 consultations 6-12 semaines 16-20 semaines 4-8 semaines 9-12 mois ± Phase de maintenance Choix de la molécule • Dépressions légères : – • Choix de la molécule • Pas de supériorité par rapport au placebo Discussion psychothérapie ± antidépresseur Dépressions moyennes à sévères : – – – – ISRS et imipraminiques > placebo Pas de différences d’efficacité entre ISRS Imipraminiques et venlafaxine ≥ ISRS Mirtazapine ≈ ISRS ISRS, Venlafaxine ou Mirtazapine en 1ère intention (bénéfice/risque) Dépressions sévères en hospitalisation : – – – • Antidépresseurs > placebo Imipraminiques (Clomipramine et Amitryptiline) et Venlafaxine (≥ 150 mg) > placebo Manque de données pour les ISRS … Episode dépressif majeur avec symptômes psychotiques : – Tricycliques ou Venlafaxine + antipsychotique ± sismothérapie 19 Choix de la molécule Choix de la molécule • Phase de maintenance : – • Episode dépressif majeur d’un trouble bipolaire : – – – – Thymorégulateur seul (curatif, préventif des changements d'humeur) ± associé à antidépresseur non imipraminique (moins de risque de décompensation maniaque) – – – Profil des antidépresseurs Sédatifs Tricycliques et apparentés ISRS LAROXYL Neutres Stimulants ANAFRANIL TOFRANIL IMAO Autres ATHYMIL NORSET EFFEXOR • • • Sévérité Antécédents de réponse antérieure Dimensions symptomatiques • – • • • 4-6 semaines – – Réponse supérieure si traitement précoce • Effet placebo plus faible si intensité élevée Troubles anxieux, trouble bipolaire, personnalité Profil de tolérance (effets secondaires) Formes galéniques Habitudes du prescripteur Traitements associés • Antidépresseurs : 50-65% Placebo : 25-30% Inefficacité de certains traitements … • Anxiété, impulsivité, insomnie, ralentissement … Comorbidité (indications) Efficacité • AMM : Sertraline et Venlafaxine Etudes positives : Imipramine Le plus souvent maintien de l’antidépresseur efficace antérieurement (dans la phase aiguë) Critères de choix – FLOXYFRAL DEROXAT PROZAC SÉROPRAM ZOLOFT MARSILID Indication : prévention des récurrences dépressives Si ≥ 3 épisodes dépressifs majeurs en 4 ans Si symptômes résiduels, comorbidités, antécédents familiaux Benzodiazépines – – – – – • • Non systématiques Utiles transitoirement si anxiété ou insomnie marquées Choix antidépresseur sédatif préférable Maximum 3-4 semaines (risque de dépendance +++) Pas d’effet préventif sur le risque suicidaire (par "levée d'inhibition") Autres anxiolytiques ou hypnotiques Correcteurs d’effets secondaires 20 En cas de non réponse • • • • • • ≈ 30% de réponses insuffisantes en 4-8 semaines Vérification diagnostic, observance, cinétique Augmentation posologie (Tricycliques et Venlafaxine +++) Changement d’antidépresseur ou de classe Adjonction psychothérapie Potentialisations : – – – Liens utiles Lithium Hormones thyroïdiennes T3 Associations antidépresseurs Liens utiles • Traitement de la dépression : – – – • http://www.caducee.net/DossierSpecialises/psychologie/depressi on-majeure.asp http://frankpaillard.chezalice.fr/infirmier_psychiatrie_traitement_depression..html AFSSAPS. Bon usage des médicaments antidépresseurs dans le traitement des troubles dépressifs et des troubles anxieux de l’adulte. 2006. http://afssaps.sante.fr/ Conférence : – http://www.inserm.fr/fr/rh/ecole_inserm/sante/sem04052007.html #pelissolo-am 21