LEDAGA
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ATU DE COHORTE PROTOCOLE D’UTILISATION THERAPEUTIQUE ET DE RECUEIL D’INFORMATIONS LEDAGA® (chlorméthine) gel pour application cutanée Version 1 - Décembre 2016 Agence nationale de sécurité du médicament et des Titulaire de l’Autorisation Temporaire d’Utilisation de produits de santé (ANSM) Cohorte ATU 143-147 Bd Anatole France 93285 Saint Denis Cedex Tél : 33 (0)1 55 87 36 11 Fax: 33 (0)1 55 87 36 12 mail : [email protected] ANSM- Actelion Pharmaceuticals France ATU cohorte LEDAGA Titulaire de l’Autorisation Temporaire d’Utilisation Actelion Pharmaceuticals France 21 bd de la Madeleine 75001 Paris Tel : +33 1 58 62 32 32 Fax : +33 1 58 62 32 28 mail: [email protected] Décembre 2016 – Version 1 Page 1/53 1 INTRODUCTION ___________________________________________________________ 3 1.1 Le médicament _______________________________________________________________ 3 1.2 Autorisation temporaire d’utilisation _____________________________________________ 3 1.2.1 1.2.2 1.3 Généralités ________________________________________________________________________ 3 Le protocole d’utilisation thérapeutique et de recueil d’informations (PUT) ______________________ 3 Information des patients ________________________________________________________ 4 2 MODALITES PRATIQUES DE PRESCRIPTION, DE DELIVRANCE DU MEDICAMENT ET DE SUIVI DES PATIENTS _____________________________________ 4 2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3 3 Rôle du médecin hospitalier prescripteur __________________________________________ 4 Formalités avant tout traitement ________________________________________________________ 4 Suivi médical des patients _____________________________________________________________ 5 Arrêt de traitement __________________________________________________________________ 6 2.2 Rôle du pharmacien d’établissement de santé ______________________________________ 6 2.3 Rôle du laboratoire Actelion Pharmaceuticals France _______________________________ 6 PHARMACOVIGILANCE ____________________________________________________ 7 3.1 3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.1.4 3.1.5 Rôle des professionnels de santé _________________________________________________ 7 Qui déclare ? _______________________________________________________________________ Que déclarer ? ______________________________________________________________________ Quand déclarer ? ____________________________________________________________________ Comment déclarer ? _________________________________________________________________ A qui déclarer ? _____________________________________________________________________ 7 7 7 7 7 3.2 Rôle des patients et/ou des associations de patients __________________________________ 7 3.3 Rôle du laboratoire Actelion Pharmaceuticals France _______________________________ 8 3.3.1 Transmission immédiate à l’ANSM des effets indésirables graves dont Actelion Pharmaceuticals France a connaissance _____________________________________________________________________________ 8 3.3.2 Transmission des rapports périodiques de synthèse à l’ANSM ________________________________ 8 4 3.4 Rôle de l’ANSM _______________________________________________________________ 9 3.5 Rôle du CRPV désigné responsable du suivi national ________________________________ 9 ATU nominatives ____________________________________________________________ 9 Annexe A : Résumé des caractéristiques du produit (RCP) ______________________ 11 Annexe B : Note d’information destinée au patient ______________________________ 20 Annexe C : Fiche de demande de protocole d’utilisation thérapeutique et de recueil d’informations _______________________________________________________________ 32 Annexes D : Fiches de suivi médical : _________________________________________ 34 ANSM- Actelion Pharmaceuticals France ATU cohorte LEDAGA Décembre 2016 – Version 1 Page 2/53 1 INTRODUCTION 1.1 Le médicament L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) a accordé le 19 Décembre 2016, une Autorisation Temporaire d’Utilisation (ATU) dite "de cohorte" [article L 5121-12 I - 1° du Code de la santé publique] à «Actelion Pharmaceuticals France» pour VALCHLOR/LEDAGA (chlorméthine) gel pour application cutanée, médicament alkylant, indiqué, dans le traitement, par voie cutanée, du lymphome à cellules T cutané de type mycosis fongoïde (LCTC-MF). Une demande d’Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) a été déposée le 17 Avril 2015 1.2 Autorisation temporaire d’utilisation 1.2.1 Généralités Il s’agit d’une procédure d’autorisation exceptionnelle. L’ATU dite “de cohorte” permet une mise à disposition précoce d’un médicament n’ayant pas d’autorisation de mise sur le marché (AMM) lorsqu’il répond aux critères de l’article L.5121-12. I-1° du Code de la Santé Publique (CSP) c’est-à-dire lorsque les conditions suivantes sont réunies : il est destiné au traitement, à la prévention ou au diagnostic de maladies graves ou rares, il n’existe pas de traitement approprié disponible sur le marché, son efficacité et sa sécurité d’emploi sont fortement présumées, au vu des résultats d’essais thérapeutiques auxquels il a été procédé en vue d’une demande d’AMM. Cette demande a été déposée ou le demandeur s’engage à la déposer dans un délai déterminé. Le médicament est susceptible de présenter un bénéfice clinique réel et la mise en œuvre du traitement ne peut pas être différée. L’ATU, contrairement à un essai clinique, n’a pas pour objectif d’apporter une réponse sur l’efficacité du médicament. L’ATU peut être modifiée, suspendue ou retirée par l’ANSM pour des motifs de santé publique ou si les conditions susmentionnées ne sont plus remplies. 1.2.2 Le protocole d’utilisation thérapeutique et de recueil d’informations (PUT) Ce médicament ne bénéficiant pas d’une AMM en France, son utilisation est soumise à une procédure de surveillance étroite de la part de l’ANSM, notamment en matière de pharmacovigilance. C’est pourquoi cette ATU est accompagnée d’un protocole d’utilisation thérapeutique et de recueil d’informations, établi par l’ANSM en concertation avec le laboratoire Actelion Pharmaceuticals France. Le protocole permet : 1. Le suivi et la surveillance des patients traités : tous les patients recevant le traitement dans le cadre de cette ATU sont suivis et surveillés selon les modalités décrites par le protocole. L’ensemble des données de surveillance collectées par les prescripteurs sont recueillies et analysées par le laboratoire Actelion Pharmaceuticals France et transmises à l’ANSM selon une périodicité qu’elle fixe. Le laboratoire Actelion Pharmaceuticals France a l’obligation de transmettre à l’ANSM, tous les 6 mois un rapport de synthèse sur cette ATU comportant l’ensemble des données recueillies notamment : les caractéristiques des patients traités ; les modalités effectives d’utilisation du médicament ; les données d’efficacité et de pharmacovigilance, comprenant une synthèse de tous les effets indésirables ainsi que toute information utile sur la tolérance du médicament recueillie en France et à l’étranger pendant cette période, y compris les données de la littérature. ANSM- Actelion Pharmaceuticals France ATU cohorte LEDAGA Décembre 2016 – Version 1 Page 3/53 Un résumé de ce rapport, validé par l’ANSM, est transmis par le laboratoire aux prescripteurs et aux pharmaciens d’établissement de santé ayant dispensé le médicament ainsi qu’aux Centres Régionaux de Pharmacovigilance (CRPV) et aux Centres Anti Poison (CAP) pour information et est publié sur le site Internet de l’ANSM (www.ansm.sante.fr). 2. l’information pertinente sur l’utilisation de ce médicament afin d’en assurer un bon usage, avec notamment le résumé des caractéristiques du produit (RCP) qui fixe les critères d’utilisation du médicament, les modalités d’information des patients sur le médicament et sur l’ATU 3. la définition des critères d’utilisation et de dispensation du médicament ainsi que les modalités de surveillance des patients traités, 4. le rôle de tous les acteurs du présent dispositif. Un exemplaire de ce protocole est remis par la firme à chacun des médecins prescripteurs et pharmaciens d’établissements de santé qui en fait la demande ainsi qu’aux CRPV et aux CAP. Il est, par ailleurs, disponible sur le site Internet de l’ANSM (www.ansm.sante.fr - rubrique ATU). 1.3 Information des patients Préalablement à la mise en route du traitement, chaque patient, son représentant légal ou la personne de confiance qu’il a désignée, doit être informé par le prescripteur sur le médicament et sur les modalités de la procédure de mise à disposition exceptionnelle et de déclaration des effets indésirables. Une note d’information destinée au patient (Annexe B) lui est remise par le médecin prescripteur avec les explications nécessaires à sa bonne compréhension. Le patient (son représentant légal ou la personne de confiance qu’il a désignée) devra lire cette note d’information et la montrer à tout médecin consulté. En outre, chaque conditionnement de médicament est assorti d’une notice d’information destinée aux patients. 2 MODALITES PRATIQUES DE PRESCRIPTION, DE DELIVRANCE DU MEDICAMENT ET DE SUIVI DES PATIENTS L’Autorisation Temporaire d’Utilisation implique le strict respect des mentions définies dans le résumé des caractéristiques du produit (annexe A) notamment indications et contre-indications ainsi que l’information et le suivi prospectif des patients traités. Indication : Ledaga® (chlorméthine) 160 microgrammes/g, gel est indiqué dans le traitement des lymphomes T cutanés de type mycosis fongoïde (LTC-MF), sans association d’un autre médicament topique. Les contre-indications, mises en gardes et précautions particulières d’emploi sont détaillées dans le RCP (Annexe A). Dans le cadre de l’ATU, LEDAGA (chlorméthine) est soumis à prescription hospitalière. Sa prescription est réservée aux spécialistes en hématologie ou en oncologie ou aux médecins compétents en maladies du sang ou en cancérologie. Ce médicament nécessite une surveillance particulière pendant le traitement. Seuls les prescripteurs et les pharmaciens exerçant dans un établissement de santé public ou privé peuvent respectivement le prescrire et le dispenser. 2.1 Rôle du médecin hospitalier prescripteur 2.1.1 Formalités avant tout traitement Lorsque le prescripteur souhaite instaurer un traitement pour un patient donné, il doit : o prendre connaissance du PUT, o vérifier l’indication de l’ATU de cohorte, o vérifier l’absence de contre-indication, ANSM- Actelion Pharmaceuticals France ATU cohorte LEDAGA Décembre 2016 – Version 1 Page 4/53 o compléter la fiche de demande d’accès au traitement et la transmettre au pharmacien de son établissement qui la valide et l’envoie à Actelion Pharmaceuticals France. Après avoir pris connaissance de la demande, Actelion Pharmaceuticals France envoie, pour chaque patient, au prescripteur et au pharmacien un accord d’accès au traitement avec les initiales du patient ainsi que le numéro qui lui est attribué dans l’ATU de cohorte ou, le cas échéant, explique les raisons d’une impossibilité d’inclusion du patient dans la cohorte (non respect des critères de l’ATU). 2.1.2 Suivi médical des patients Le calendrier des visites de suivi des patients est établi comme suit: Visites et Visite Jo de examens début de traitement 2.1.2.1 Visite de suivi Visite de suivi Visite de suivi arrêt de traitement Visite J0 de début de traitement Après avoir obtenu de Actelion Pharmaceuticals France l’accord d’accès au traitement, le médecin hospitalier prescripteur planifie une visite de début de traitement à la date à laquelle le médicament sera disponible auprès de la pharmacie hospitalière. Lors de cette visite, le médecin : confirme l’absence de contre-indication au traitement depuis la demande d’accès au traitement, remet au patient et/ou à son représentant légal et/ou à la personne de confiance qu’il a désigné la note d’information destinée au patient accompagnée du formulaire de signalement-patient d’effets indésirables susceptibles d’être liés à un médicament (cf. Annexe B) et de la notice d’information, également fournie dans chaque conditionnement de médicament, explique le traitement au patient (ou à son représentant légal ou la personne de confiance), ses effets indésirables et s’assure de la bonne compréhension de ces informations, et inscrit la procédure d’information suivie dans le dossier du patient, établit une ordonnance de LEDAGA, informe, si possible, le médecin traitant du patient, remplit la fiche d’initiation de traitement (cf. Annexes D) et la transmet au pharmacien de l’établissement qui l’envoie à Actelion Pharmaceuticals France. 2.1.2.2 Visites de suivi Au cours de chacune des visites de suivi, le prescripteur : recherche l’apparition d’une éventuelle contre-indication à la poursuite du traitement recherche la survenue d’effets indésirables, remplit une fiche de déclaration d’effets indésirables (Annexes D), le cas échéant, remplit la fiche de signalement de grossesse (Annexes D), le cas échéant, établit une ordonnance de LEDAGA, remplit la fiche de visite de suivi correspondante (Annexes D), remplit la fiche d’arrêt de traitement (Annexes D), le cas échéant. Un exemplaire de chaque fiche est envoyé systématiquement et sans délai au pharmacien de l'établissement de santé pour transmission à Actelion Pharmaceuticals France. ANSM- Actelion Pharmaceuticals France ATU cohorte LEDAGA Décembre 2016 – Version 1 Page 5/53 2.1.3 Arrêt de traitement En cas d’arrêt de traitement, celui-ci devra être signalé à l’aide de la fiche d’arrêt de traitement (cf. Annexes D). Il y sera précisé la raison de l’arrêt. Si l’arrêt est lié à la survenue d’un effet indésirable ou à une grossesse, la fiche correspondante doit être également remplie. Ces fiches sont adressées sans délai à Actelion Pharmaceuticals France 2.2 Rôle du pharmacien d’établissement de santé Lorsqu’un médecin hospitalier demande à Actelion Pharmaceuticals France un PUT de LEDAGA, le pharmacien de son établissement en reçoit systématiquement un exemplaire. Le pharmacien envoie systématiquement la fiche de demande d’accès au traitement ainsi que les fiches de suivi complétées par le prescripteur lors de chaque visite du patient à l’adresse suivante : coordonnées de Actelion Pharmaceuticals France Tel : +33 1 58 62 32 32 Fax : +33 1 58 62 32 28 [email protected] Après avoir reçu de Actelion Pharmaceuticals France l’avis favorable de début de traitement avec les initiales du patient ainsi que le numéro d’ATU attribué au patient, le pharmacien peut dispenser sur ordonnance le médicament. Le pharmacien assure une dispensation mensuelle de LEDAGA sur prescription du médecin. Les fiches de déclaration d’effets indésirables du PUT doivent lui permettre de déclarer au laboratoire tout effet indésirable qui lui serait rapporté lors de la dispensation. Les commandes et la gestion du stock sont sous la responsabilité du pharmacien d’établissement de santé. 2.3 Rôle du laboratoire Actelion Pharmaceuticals France Actelion Pharmaceuticals France : - fournit un exemplaire de ce PUT aux médecins exerçant dans un établissement de santé public ou privé qui en font la demande et aux pharmaciens concernés ainsi qu’aux CRPV et CAP pour information dès sa mise en place. - réceptionne toutes les fiches de demande d’accès au traitement par LEDAGA dans le cadre de l’ATU de cohorte. - vérifie que les patients répondent aux critères de l’ATU de cohorte (notamment respect des indications et contre-indications). - adresse, par fax ou mail, au médecin prescripteur et au pharmacien de l’établissement l’avis favorable d'accès au traitement signé, comprenant l’identification du patient par les trois premières lettres du nom et les deux premières lettres du prénom, la date de naissance ainsi que le numéro d’ATU attribué au patient. En cas de refus, celui-ci est adressé au médecin et au pharmacien. Une demande d’ATU nominative peut alors éventuellement être formulée pour ce patient à l’ANSM (cf. chapitre 4). - honore, dès réception, les commandes émanant du pharmacien hospitalier pour les patients pouvant être inclus dans l’ATU de cohorte. - collecte toutes les informations recueillies dans le cadre du PUT, notamment les informations de pharmacovigilance - respecte et applique les obligations réglementaires de pharmacovigilance décrites au chapitre 3.3, - partage les informations de pharmacovigilance avec le CRPV de Toulouse chargé du suivi national, - analyse toutes les informations recueillies et transmet un rapport de synthèse, tous les 6 mois, à l’ANSM ainsi qu’au CRPV en charge du suivi national, - rédige tous les 6 mois, un résumé de ces rapports et le diffuse, après validation par l’ANSM aux prescripteurs et aux pharmaciens d’établissement de santé ainsi qu’aux CRPV et CAP pour information. ANSM- Actelion Pharmaceuticals France ATU cohorte LEDAGA Décembre 2016 – Version 1 Page 6/53 3 PHARMACOVIGILANCE 3.1 Rôle des professionnels de santé 3.1.1 Qui déclare ? Tout médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme ou pharmacien ayant eu connaissance d’un effet indésirable susceptible d’être dû au médicament en ATU, doit en faire la déclaration. Tout autre professionnel de santé peut également déclarer. 3.1.2 Que déclarer ? Tous les effets indésirables, graves et non graves, y compris en cas de surdosage, de mésusage, d’abus, d’erreur médicamenteuse, et d’exposition professionnelle. Une exposition au cours de la grossesse ou de l’allaitement est aussi à signaler. 3.1.3 Quand déclarer ? Tous les effets indésirables doivent être déclarés dès que le professionnel de santé en a connaissance. 3.1.4 Comment déclarer ? La déclaration se fait à l’aide de la fiche de déclaration d’effets indésirables (cf. Annexes D5). En cas d’arrêt de traitement, remplir également la fiche d’arrêt de traitement (cf. Annexes D4). En cas de grossesse, remplir également la fiche de signalement de grossesse (cf. Annexes D6). 3.1.5 A qui déclarer ? Déclarer à : Actelion Pharmaceuticals France 21 bd de la Madeleine 75001 Paris Tel : +33 1 58 62 32 32 Fax : +33 1 58 62 32 28 [email protected] 3.2 Rôle des patients et/ou des associations de patients Le patient ou son représentant légal ou la personne de confiance qu’il a désignée ou les associations agréées que pourrait solliciter le patient peuvent déclarer : - les effets indésirables que le patient ou son entourage suspecte d’être liés à l’utilisation d’un ou plusieurs médicaments, y compris lors de la grossesse ou de l’allaitement, - les cas d’abus, de mésusage, de pharmacodépendance, d'erreurs médicamenteuses et de surdosages. ANSM- Actelion Pharmaceuticals France ATU cohorte LEDAGA Décembre 2016 – Version 1 Page 7/53 Comment déclarer ? Le plus tôt possible, après la survenue du ou des effets indésirables : - compléter , le formulaire de déclaration par le patient d’évènement(s) indésirable(s) lié(s) aux médicaments ou aux produits de santé - le transmettre par email ou par courrier au Centre Régional de Pharmacovigilance (CRPV) dont vous dépendez géographiquement* (cf. Annexe B) 3.3 Rôle du laboratoire Actelion Pharmaceuticals France Actelion Pharmaceuticals France collecte les informations de pharmacovigilance recueillies par les professionnels de santé et respecte les obligations réglementaires de pharmacovigilance : 3.3.1 Transmission immédiate à l’ANSM des effets indésirables graves dont Actelion Pharmaceuticals France a connaissance Actelion Pharmaceuticals France a l’obligation de transmettre à l’ANSM (par voie électronique directement ou via EudraVigilance module EVPM) tous les effets indésirables graves ayant été porté à sa connaissance et survenus : en France dans un pays hors Union Européenne et pour les cas survenus dans les autres pays de l’Union Européenne de s’assurer de leur transmission à EudraVigilance selon les procédures en vigueur dans le pays de survenue. Le laboratoire et le CRPV en charge du suivi national définissent ensemble les modalités pratiques de transmission de ces cas. Ces modalités ne concernent pas la transmission d'observations d'effets indésirables suspects, inattendus et graves (SUSARs), survenus dans le cadre d'essais cliniques interventionnels. En cas d’effet indésirable grave (quel que soit le pays de survenue et son cadre d’utilisation) ou de fait nouveau susceptible d’avoir un impact sur le rapport bénéfice/risque du médicament et nécessitant d’adresser rapidement une information aux utilisateurs du médicament en ATU (médecins, pharmaciens, patients), Actelion Pharmaceuticals France contacte l’ANSM sans délai et lui transmet tout document utile. 3.3.2 Transmission des rapports périodiques de synthèse à l’ANSM Actelion Pharmaceuticals France établit tous les 6 mois un rapport de synthèse comprenant la description des modalités d’utilisation de LEDAGA, les informations relatives à l’efficacité et à la sécurité qui comprend l’ensemble des effets indésirables (graves et non graves) et toute information utile à l’évaluation du rapport bénéfice/risque lié à l’emploi du médicament. Ce rapport de synthèse accompagné d’un projet de résumé est transmis par Actelion Pharmaceuticals France tous les 6 mois à l'ANSM par courrier et par mail ([email protected]) et au CRPV en charge du suivi national. Après validation par l’ANSM, Actelion Pharmaceuticals France transmet tous les 6 mois le résumé de ce rapport aux médecins, aux pharmaciens concernés ainsi qu’à l’ensemble des CRPV et CAP. Ce résumé est également diffusé sur le site Internet de l’ANSM. * ces documents sont disponibles sur le site de l’ANSM : www.ansm.sante.fr ANSM- Actelion Pharmaceuticals France ATU cohorte LEDAGA Décembre 2016 – Version 1 Page 8/53 3.4 Rôle de l’ANSM L’ANSM - prend connaissance des informations qui lui sont transmises par Actelion Pharmaceuticals France ainsi que par le CRPV en charge du suivi national et prend toute mesure utile de manière à assurer la sécurité des patients et le bon usage du médicament, - informe Actelion Pharmaceuticals France de tout effet indésirable grave qui lui aurait été notifié ou déclaré directement, - valide le résumé des rapports périodiques de synthèse établi par Actelion Pharmaceuticals France avant sa diffusion par ce dernier, - diffuse sur son site Internet (www.ansm.sante.fr) le RCP, la notice destinée aux patients, le PUT ainsi que les résumés des rapports de synthèse. 3.5 Rôle du CRPV désigné responsable du suivi national Le CRPV de Toulouse est désigné responsable du suivi national des effets indésirables rapportés avec LEDAGA. Il est destinataire (via Actelion Pharmaceuticals France) des effets indésirables graves transmis à l'ANSM, des rapports périodiques de synthèse et des résumés et exerce un rôle d’expert pour l’analyse de ces documents. Il peut demander à Actelion Pharmaceuticals France de lui fournir toute information complémentaire nécessaire à l’évaluation. 4 ATU nominatives Dans le cas d’un patient ne pouvant être traité dans le cadre de l'ATU de cohorte, le prescripteur hospitalier peut, par l’intermédiaire du pharmacien d’établissement de santé, faire une demande d’ATU nominative auprès de l’ANSM. Pour ce faire, le médecin hospitalier remplit le formulaire Cerfa « demande d’autorisation temporaire d’utilisation nominative d’un médicament » en justifiant la demande et en précisant l’anamnèse et les traitements déjà utilisés. Cette demande est accompagnée de la fiche de demande initiale d'accès au traitement par LEDAGA dans le cadre de l’ATU de cohorte et du refus correspondant. Le pharmacien remplit la partie qui lui est réservée sur le formulaire Cerfa et le transmet par fax à : ANSM Autorisations temporaires d’utilisation 143-147 bd Anatole France 93285 Saint Denis cedex Tel : 33(0) 1 55 87 36 11 Fax : 33(0) 1 55 87 36 12 Dans le cadre de ces ATU nominatives, le suivi des patients et la déclaration des effets indésirables doit être conforme aux procédures décrites dans ce Protocole d’Utilisation Thérapeutique et de recueil d’informations. ANSM- Actelion Pharmaceuticals France ATU cohorte LEDAGA Décembre 2016 – Version 1 Page 9/53 ANNEXES Annexe A : Résumé des caractéristiques du produit dans le cadre de l’ATU de cohorte Annexe B : Note d’information destinée au patient Annexe C : Fiche de demande de protocole d’utilisation thérapeutique et de recueil d’informations Annexes D : Fiches de suivi médical : Annexe D1 Fiche de demande d’accès au traitement Annexe D2 Fiche J0 de début de traitement Annexe D3 Fiches de suivi Annexe D4 Fiche d’arrêt de traitement Annexe D5 Fiche de déclaration d’effet indésirable Annexe D6 Fiche de signalement de grossesse Annexe D7 Fiche de déclaration d’exposition accidentelle d’un tiers ANSM- Actelion Pharmaceuticals France ATU cohorte LEDAGA Décembre 2016 – Version 1 Page 10/53 Annexe A : Résumé des caractéristiques du produit (RCP) ANSM- Actelion Pharmaceuticals France ATU cohorte LEDAGA Décembre 2016 – Version 1 Page 11/53 ANNEXE I RESUME DES CARACTERISTIQUES DU PRODUIT 1. DENOMINATION DU MEDICAMENT LEDAGA 160 microgrammes/g gel 2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE Chaque gramme de gel contient 160 microgrammes de chlorméthine. Excipient à effet notoire : Chaque tube contient 10,5 grammes de propylène glycol et 6 microgrammes d'hydroxytoluène butylé. Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1 3. FORME PHARMACEUTIQUE Gel Aspect clair et dépourvu de particules, gel incolore. 4. DONNEES CLINIQUES 4.1. Indications thérapeutiques Ledaga® (chlorméthine) 160 microgrammes/g, gel est indiqué dans le traitement des lymphomes T cutanés de type mycosis fongoïde (LTC-MF), sans association d’un autre médicament topique. 4.2. Posologie et mode d'administration Posologie Une fine couche de LEDAGA doit être appliquée une fois par jour sur les zones cutanées atteintes. Le traitement par LEDAGA devra être arrêté en cas d’apparition d'ulcérations cutanées ou de vésicules, quelle que soit leur intensité, ou de dermatite modérément sévère à sévère (par exemple rougeur cutanée marquée avec œdème). Après amélioration, le traitement par LEDAGA pourra être réintroduit à une fréquence d'application réduite à une fois tous les 3 jours. Si la réintroduction du traitement est bien tolérée pendant au moins une semaine, la fréquence pourra être augmentée à une application tous les deux jours pendant au moins une semaine puis, à une application par jour, si à nouveau bien tolérée. Patients âgés La dose recommandée chez les patients âgés (≥ 65 ans) est identique à celle des patients adultes plus jeunes. (voir rubrique 4.8). Population pédiatrique La sécurité et l'efficacité de LEDAGA n'ont pas été établies chez les enfants âgés de 0 à 18 ans. Aucune donnée n'est disponible. Mode d’administration LEDAGA est un médicament à usage topique. Les instructions suivantes doivent être suivies par les patients ou par l'aidant lors de l'application de LEDAGA : Les patients doivent se laver les mains à l'eau et au savon immédiatement après la manipulation ou l'application de LEDAGA. ANSM- Actelion Pharmaceuticals France ATU cohorte LEDAGA Décembre 2016 – Version 1 Page 12/53 L'aidant doit porter des gants jetables en nitrile pendant l'application de LEDAGA sur la peau des patients. L'aidant doit retirer les gants avec précaution (en les retournant pendant leur retrait pour éviter le contact avec LEDAGA) et se laver les mains soigneusement à l'eau et au savon après les avoir retirés. En cas d'exposition accidentelle cutanée à LEDAGA, l'aidant doit immédiatement et soigneusement laver les zones exposées à l'eau et au savon pendant au moins 15 minutes et ôter les vêtements contaminés. L'extrémité du tube est recouverte d'un opercule de protection en papier d'aluminium. Le bouchon doit être utilisé pour percer cet opercule. En cas d'absence ou d'altération de l'opercule de sécurité (percé ou descellé) le tube ne doit pas être utilisé et le pharmacien doit être contacté. LEDAGA doit être appliqué immédiatement après l'avoir sorti du réfrigérateur ou dans les 30 minutes qui suivent. Le tube doit être remis au réfrigérateur immédiatement après chaque utilisation. Avec des mains propres, le tube doit être replacé dans son emballage d'origine et la boîte doit être placée dans le sachet en plastique transparent refermable fourni pour sa conservation dans le réfrigérateur. LEDAGA doit être appliqué sur une peau complètement sèche, au moins 4 heures avant, ou 30 minutes après une douche ou un bain. Le patient doit laisser sécher les zones traitées pendant 5 à 10 minutes après l'application, avant de les recouvrir avec des vêtements. Les pansements occlusifs (étanches à l'air ou à l'eau) ne doivent pas être utilisés sur les zones cutanées où LEDAGA a été appliqué. Les produits émollients (hydratants) ou d'autres produits topiques peuvent être appliqués sur les zones traitées 2 heures avant ou 2 heures après l'application de LEDAGA. L'exposition au feu ou à des flammes ainsi que le fait de fumer doivent être évités jusqu'à ce que LEDAGA ait séché. 4.3. Contre-indications Hypersensibilité à la chlorméthine ou à l'un des excipients mentionnés à la rubrique 6.1. 4.4. Mises en garde spéciales et précautions d'emploi Exposition des muqueuses ou des yeux Le contact avec les muqueuses, en particulier celles des yeux, doit être évité. Le contact avec les muqueuses nasales ou buccales entraîne des douleurs, des rougeurs et des ulcérations pouvant être sévères. Le contact de la chlorméthine avec les yeux entraine des douleurs, des brûlures, une inflammation, une photophobie et une vision trouble. Une cécité et une lésion irréversible sévère de la partie antérieure de l'œil sont susceptibles de survenir. Les patients doivent être avertis que si une exposition des muqueuses se produit : (1) Un rinçage doit être effectué immédiatement pendant au moins 15 minutes avec de grandes quantités d'eau (ou une solution de chlorure de sodium à 0,9% ou une solution équilibrée d'irrigation ophtalmique peut être utilisée en cas d'exposition de l'œil), et (2) des soins médicaux doivent être prodigués immédiatement (y compris une consultation auprès d'un ophtalmologue en cas d'exposition oculaire). Réactions cutanées locales Les patients doivent être surveillés au cours du traitement pour l'apparition de réactions cutanées telle qu'une dermatite (par exemple, une rougeur, un gonflement, une inflammation), un prurit, des vésicules, des ulcérations et des infections cutanées. Le visage, les organes génitaux, l'anus ainsi que les plis sont exposés à un risque accru de réactions cutanées liées à l'application topique de la chlorméthine. Pour les informations sur les modalités d'adaptation de dose en cas de réactions cutanées, voir la rubrique 4.2. Hypersensibilité Des réactions d'hypersensibilité, incluant des cas isolés d'anaphylaxie, après l'application topique de chlorméthine, ont été rapportées dans la littérature (voir rubrique 4.3 et 4.8). Cancer cutané Les traitements topiques spécifiques du LTC-MF ont été associés à la survenue de cancers cutanés secondaires, bien qu'un lien de causalité spécifique avec la chlorméthine n'ait pas été établi. Les patients doivent être surveillés pour le développement de cancers cutanés pendant et après l'arrêt du traitement par la chlorméthine. ANSM- Actelion Pharmaceuticals France ATU cohorte LEDAGA Décembre 2016 – Version 1 Page 13/53 Exposition secondaire à LEDAGA Le contact direct de LEDAGA avec la peau doit être évité chez les personnes autres que le patient luimême. Les risques liés à une exposition secondaire peuvent inclure des réactions cutanées, des lésions des muqueuses et des cancers cutanés. Les instructions d'application recommandées doivent être suivies afin d'éviter toute exposition secondaire (voir rubrique 4.2). Excipients Le médicament contient du propylène glycol et l'hydroxytoluène butylé, qui peuvent provoquer une irritation cutanée (par exemple, une dermatite de contact). De plus, des cas d'irritation des yeux et des muqueuses ont été rapportés avec l'hydroxytoluène butylé. 4.5. Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions Aucune étude d’interaction n’a été réalisée. 4.6. Fertilité, grossesse et allaitement Femmes en âge de procréer LEDAGA n'est pas recommandé chez les femmes en âge de procréer n'utilisant pas de méthode de contraception. Grossesse Les données sur l'utilisation de la chlorméthine chez les femmes enceintes sont limitées. Les études chez l'animal ont montré une toxicité sur la reproduction après une administration systémique (voir rubrique 5.3). LEDAGA est déconseillé pendant la grossesse. Allaitement L'excrétion de la chlorméthine dans le lait maternel n'est pas connue. Un risque pour les nouveau-nés/nourrissons ne peut être exclu en raison de la possibilité pour l'enfant allaité d'une exposition topique ou systémique à la chlorméthine par contact avec la peau de sa mère. Une décision doit être prise quant à l'interruption de l'allaitement ou du traitement par LEDAGA, en tenant compte du bénéfice de l'allaitement pour l'enfant et du bénéfice du traitement pour la mère qui allaite. Fertilité Dans les études conduites chez l'animal, des effets néfastes sur la fertilité masculine après une administration systémique de la chlorméthine ont été documentés (voir rubrique 5.3). La pertinence de ces effets chez l'homme recevant de la chlorméthine par voie topique n'est pas connue. 4.7. Effets sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines LEDAGA n'a pas d'effet ou qu'un effet négligeable sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines. 4.8. Effets indésirables Résumé du profil de sécurité Dans une étude clinique randomisée contrôlée (n = 128 patients exposés à LEDAGA pendant une durée médiane de 52 semaines), les effets indésirables les plus fréquemment rapportés dans le groupe LEDAGA étaient des effets cutanés : des dermatites (dans 54,7% des cas, avec par exemple, une irritation cutanée, un érythème, une éruption cutanée, une urticaire, une sensation de brûlures cutanées, une douleur cutanée), un prurit (20,3%), des infections cutanées (11,7%), des ulcérations cutanées et des vésicules (6,3%) et une hyperpigmentation cutanée (5,5%). Des réactions d'hypersensibilité cutanée ont été rapportées chez 2,3% des patients traités. ANSM- Actelion Pharmaceuticals France ATU cohorte LEDAGA Décembre 2016 – Version 1 Page 14/53 Liste tabulée des effets indésirables Les effets indésirables liés à LEDAGA ont été rapportés dans un essai clinique contrôlé versus un comparateur actif chez des patients atteints d'un LTC-MF et sont présentés ci-dessous. Les fréquences ont été définies en utilisant la convention suivante : très fréquent (≥ 1/10) ; fréquent (≥ 1/100 à < 1/10) ; peu fréquent (≥ 1/1 000 à < 1/100) ; rare (≥ 1/10 000 à < 1 /1000) ; très rare (< 1/10 000); fréquence indéterminée (ne peut être estimée à partir des données disponibles). Pour chaque groupe de fréquence, les effets indésirables sont présentés par ordre décroissant de sévérité. Affections cutanées et du tissu sous-cutané Très frequents : Dermatite, infections cutanées, prurit Fréquents : Ulcérations cutanées et vésicules, hyperpigmentation cutanée Affections du système immunitaire Fréquents : Hypersensibilité Patients âgés Au cours de l'étude clinique randomisée contrôlée, 31% (79/255) des patients étaient âgés de 65 ans ou plus. Le profil de tolérance observé chez ces patients âgés était similaire à celui qui a été observé dans la population globale de l'étude. Déclaration des effets indésirables suspectés La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance - Site internet : www.ansm.sante.fr. 4.9. Surdosage Aucun cas de surdosage n'a été rapporté après l'usage de LEDAGA par voie topique au cours du programme de développement du produit ou après sa commercialisation. En cas de surdosage, un lavage à l'eau de la zone exposée est indiqué. 5. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES 5.1. Propriétés pharmacodynamiques Classe pharmacothérapeutique : agent alkylant, moutarde azotée, code ATC : L01AA05. Mécanisme d’action La chlorméthine est un agent alkylant bifonctionnel qui inhibe les cellules à prolifération rapide. Efficacité et sécurité clinique L'efficacité et la sécurité de LEDAGA ont été évaluées dans une étude clinique, multicentrique, randomisée, en simple aveugle, contrôlée versus un comparateur actif, de non-infériorité (étude 201) portant sur 260 patients adultes atteints de LTC-MF en stade IA (141 patients), IB (115 patients) et IIA (4 patients) ayant reçu antérieurement au moins un traitement spécifique à visée cutanée. Les traitements antérieurs considérés comprenaient les dermocorticoïdes, la photothérapie, le bexarotène topique et les dérivés de moutarde azotée par voie topique. Les patients n'étaient pas tenus d'être non-répondeurs ou intolérants aux traitements antérieurs. Les patients ont été stratifiés en fonction du stade de la maladie (IA vs IB et IIA), puis randomisés pour recevoir soit LEDAGA (équivalent à 0,02% de chlorméthine HCl) soit le comparateur (0,02% de chlorméthine HCl en pommade). Le médicament à l'étude devait être appliqué par voie topique une fois par jour pendant 12 mois. En cas de réaction cutanée, les applications pouvaient être arrêtées ou espacées. La quantité médiane quotidienne de LEDAGA utilisée était de 1,8 g. La quantité individuelle maximale quotidienne utilisée dans l'étude était de 10,5 g de gel (c'est-à-dire 2,1 mg de chlorméthine HCl). ANSM- Actelion Pharmaceuticals France ATU cohorte LEDAGA Décembre 2016 – Version 1 Page 15/53 Le critère principal d'efficacité dans l'étude 201 était le taux de réponse selon le score CAILS (Composite Assessment of Index Lesion Severity). L'évaluation était effectuée en aveugle par un observateur indépendant. Une réponse complète a été définie comme une amélioration d'au moins 50% du score CAILS par rapport à sa valeur à l'inclusion, confirmée lors d'une visite ultérieure au moins 4 semaines après. Une réponse complète a été définie comme un score CAILS confirmé à 0. Une réponse partielle a été définie comme une réduction d'au moins 50% du score CAILS par rapport à sa valeur à l'inclusion. La non-infériorité a été considérée comme démontrée lorsque la limite inférieure de l'intervalle de confiance à 95% autour du rapport des taux de réponse (LEDAGA / comparateur actif) était supérieure ou égale à 0,75. Le score CAILS a été ajusté par le retrait du score de la pigmentation et par la simplification de cotation de l'élévation de la plaque. Le critère secondaire majeur était l'évaluation des patients à l'aide d'un outil d'évaluation pondérée de gravité : score SWAT (the Severity Weighted Assessment Tool) évaluant l'ensemble des lésions. Les critères de réponse étaient les mêmes que ceux définis pour le score CAILS. L'efficacité a été évaluée dans la population ayant une efficacité évaluable" (EE), qui comprenait les 185 patients traités pendant au moins 6 mois sans déviation majeure au protocole [Tableau 1], et dans la population dite "en IntenTion de Traiter" (ITT), l'ensemble des 260 patients randomisés. Tableau 1 Taux de réponse confirmés au score CAILS et au score SWAT à 12 mois dans l'étude 201 (population d'efficacité évaluable) Taux de réponses (%) LEDAGA Comparateur actif n = 90 n = 95 Score CAILS Taux global de réponse (RC + RP) % 76,7% 58,9% Réponse complète (RC) 18,9% 14,7% Réponse partielle (RP) 57,8% 44,2% Score SWAT Taux global de réponse (RC + RP) % 63,3% 55,8% Réponse complète (RC) 8,9% 4,2% Réponse partielle (RP) 54,4% 51,6% Ratio IC 95% 1,301 1,065 – 1,609 1,135 0,893 – 1,448 CAILS = Composite Assessment of Index Lesion Severity ; IC = Intervalle de confiance ; RC = Réponse complète ; RP = Réponse partielle ; SWAT = Severity Weighted Assessment Tool. Le ratio du taux de réponse / IC à 95% dans la population en ITT était de 1,226 (IC à 95% de 0,974 à 1,552) pour le score CAILS et de 1,017 (IC à 95% de 0,783 à 1,321) pour le score SWAT. Ces ratios étaient donc cohérents avec ceux retrouvés dans la population d'EE pour les deux scores CAILS et SWAT. La diminution des scores CAILS moyens a été observée dès 4 semaines et a continué avec la poursuite du traitement. Dans la population EE, le pourcentage de patients ayant obtenu une réponse confirmée au score CAILS était similaire dans les différents stades de la maladie : IA (79,6%) et IB - IIA (73,2%). Les résultats pour les autres critères secondaires (taux de réponse en pourcentage en fonction de la surface corporelle atteinte, délai jusqu'à la première réponse confirmée au score CAILS, durée de la première réponse confirmée au score CAILS et le délai jusqu'à la progression de la maladie) étaient cohérents avec ceux obtenus avec le score CAILS et le score SWAT. Population pédiatrique (< 18 ans) L'Agence Européenne du Médicament a levé l'obligation de soumettre des résultats d'études avec LEDAGA dans les différentes populations pédiatriques dans le lymphome T cutané (voir rubrique 4.2 pour les informations concernant l'usage pédiatrique). ANSM- Actelion Pharmaceuticals France ATU cohorte LEDAGA Décembre 2016 – Version 1 Page 16/53 5.2. Propriétés pharmacocinétiques Absorption Aucune concentration mesurable de chlorméthine n'a été détectée dans le sang des patients qui ont reçu LEDAGA au cours de l'étude 201: ni à 1, 3 et 6 heures après la première application au Jour 1 ni à la première visite mensuelle. De même, aucune concentration mesurable de chlorméthine ou de ses produits de dégradation ("halfmustard") n'a été détectée dans le sang des patients ayant reçu un gel à la chlorméthine à 0,04% dans l'étude clinique de suivi (étude 202) 1 heure après l'application au Jour 1 ou après 2, 4 ou 6 mois de traitement. Distribution Sans objet. Biotransformation Sans objet. Élimination Sans objet. Linéarité/non-linéarité Sans objet. Relations pharmacocinétique/pharmacodynamique Sans objet. 5.3. Données de sécurité préclinique La chlorméthine a présenté des propriétés génotoxiques sur des bactéries, des plantes et des cellules de mammifères. La chlorméthine s'est avérée cancérogène après des administrations sous-cutanées et intraveineuses au cours des études de carcinogénicité menées chez le rat et la souris. L'application de chlorméthine sur la peau de souris à la dose de 15 mg/kg pendant une période allant jusqu'à 33 semaines au maximum a entraîné l'apparition de tumeurs cutanées (carcinomes épidermoïdes et papillomes cutanés). Aucune tumeur systémique n'a été signalée après l'administration topique de chlorméthine. L'administration intraveineuse de chlorméthine à une dose quotidienne ≥ 0,25 mg/kg pendant 2 semaines a altéré la fertilité masculine chez le rat. Aucune étude chez l'animal visant à évaluer les effets de la chlorméthine sur la fertilité féminine n'a été rapportée dans la littérature. La chlorméthine injectée en dose unique de 1-2,5 mg/kg a entrainé des malformations fœtales chez les souris et les rats. Les résultats d'autres études menées avec la chlorméthine injectée en dose unique chez les animaux ont inclus une létalité embryonnaire et un retard de croissance. Évaluation du risque environnemental Sans objet. ANSM- Actelion Pharmaceuticals France ATU cohorte LEDAGA Décembre 2016 – Version 1 Page 17/53 6. DONNEES PHARMACEUTIQUES 6.1. Liste des excipients Ether de diéthylène glycol monoéthyl Propylène glycol Alcool isopropylique Glycérol Acide lactique Hydroxypropyl cellulose Chlorure de sodium Menthol racémique Edétate disodique Hydroxytoluène butylé 6.2. Incompatibilités Sans objet. 6.3. Durée de conservation Tube non ouvert : 3 ans au congélateur à une température comprise entre -15 °C et -25 °C. Après décongélation : 60 jours au réfrigérateur à une température comprise entre + 2°C et + 8°C. LEDAGA doit être retiré du réfrigérateur juste avant l'application et replacé au réfrigérateur immédiatement après chaque utilisation dans son sac en plastique transparent refermable. 6.4. Précautions particulières de conservation Le produit est conservé à une température comprise entre -15°C et -25°C par le dépositaire avant envoi à la pharmacie. Après décongélation, à conserver au réfrigérateur à une température comprise entre +2°C et + 8°C pendant maximum 60 jours (respecter la date limite d’utilisation apposée sur l’étui en carton). Un sticker, apposé sur l’étui en carton de LEDAGA, permet de connaitre la date limite d’utilisation. Pour les conditions de conservation de LEDAGA après décongélation, voir la rubrique 6.3. 6.5. Nature et contenu de l'emballage extérieur LEDAGA est fourni dans un tube en aluminium blanc avec un vernis intérieur, un opercule de protection en aluminium et un bouchon à vis blanc en polypropylène. Chaque tube contient 60 g de gel. 6.6. Précautions particulières d’élimination et de manipulation LEDAGA est un médicament cytotoxique. Tout produit LEDAGA réfrigéré non utilisé après 60 jours doit être jeté. LEDAGA est un produit à base d'alcool et est inflammable. Il est recommandé de suivre les instructions d'application (voir rubrique 4.2). Tout médicament non utilisé ou déchet doit être éliminé conformément à la réglementation en vigueur. 7. TITULAIRE DE L’AUTORISATION TEMPORAIRE D’UTILISATION ACTELION PHARMACEUTICALS FRANCE 21, BOULEVARD DE LA MADELEINE 75001 PARIS FRANCE 8. NUMERO(S) D’AUTORISATION TEMPORAIRE D’UTILISATION 34009 589 009 3 8 : 60g en tube (aluminium) avec bouchon (PP) ANSM- Actelion Pharmaceuticals France ATU cohorte LEDAGA Décembre 2016 – Version 1 Page 18/53 9. DATE DE PREMIERE AUTORISATION Décembre 2016 CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE Médicament soumis à prescription hospitalière. Prescription réservée aux spécialistes en hématologie ou en oncologie ou aux médecins compétents en maladies du sang ou en cancérologie. Médicament nécessitant une surveillance particulière pendant le traitement. ANSM- Actelion Pharmaceuticals France ATU cohorte LEDAGA Décembre 2016 – Version 1 Page 19/53 Annexe B : Note d’information destinée au patient ANSM- Actelion Pharmaceuticals France ATU cohorte LEDAGA Décembre 2016 – Version 1 Page 20/53 NOTE D’INFORMATION DESTINEE AU PATIENT Dans le cas où le patient est dans l’incapacité de prendre connaissance de cette information, celleci est donnée à son représentant légal ou, le cas échéant, à la personne de confiance qu’il a désignée. A remettre au patient avant toute prescription AUTORISATION TEMPORAIRE D’UTILISATION DE COHORTE LEDAGA Votre médecin vous a proposé un traitement par LEDAGA. Cette note a pour objectif de vous informer afin de vous permettre d’accepter le traitement qui vous est proposé en toute connaissance de cause. Elle comprend : 1) une information générale sur les Autorisations Temporaires d’Utilisation (ATU) 2) une information sur LEDAGA (notice destinée au patient) 3) les modalités de signalement des effets indésirables par le patient 1) Informations générales sur les Autorisations Temporaires d’Utilisation (ATU) LEDAGA est disponible dans le cadre d’une Autorisation Temporaire d’Utilisation (ATU) dite de cohorte accordée par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) le 19/12/2016. Il s’agit d’un dispositif qui permet la mise à disposition précoce en France d’un médicament ne disposant pas d‘autorisation de mise sur le marché (AMM). La sécurité et l’efficacité du LEDAGA dans la maladie dont vous souffrez sont d’ores et déjà fortement présumées. Ce médicament n’ayant pas encore d’AMM en France, son utilisation dans le cadre de l’ATU est soumise à une procédure de surveillance étroite par l’ANSM portant notamment sur les effets indésirables qu’il peut provoquer. L’utilisation du médicament et la surveillance de tous les patients traités se fait en conformité avec le Protocole d’Utilisation Thérapeutique (PUT) validé par l’ANSM. Des données concernant tous les patients traités seront collectées et transmises à l’ANSM tous les 6 mois. Un résumé de ces rapports est régulièrement publié par l’ANSM sur son site internet (www.ansm.sante.fr). Confidentialité Votre médecin devra remplir des documents qui permettront de recueillir des informations notamment sur la sécurité d’emploi de LEDAGA lors de votre traitement. Toutes ces informations confidentielles seront transmises à Actelion Pharmaceuticals France et pourront faire l’objet d’un traitement informatisé. Sur tout courrier vous concernant, vous ne serez identifié que par les trois premières lettres de votre nom et les deux premières lettres de votre prénom, ainsi que par votre date de naissance. Les informations seront régulièrement transmises à l’ANSM qui assure une surveillance nationale de l’utilisation de LEDAGA avec l’aide du Centre Régional de Pharmacovigilance (CRPV) de Toulouse en charge du suivi national. En application de la loi N°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, dite loi « Informatique et Libertés », vous pouvez à tout moment avoir accès, par l’intermédiaire de votre médecin, aux informations informatisées vous concernant et vous pourrez user de votre droit de rectification auprès de lui. Bien sûr, votre décision d’accepter un traitement par LEDAGA est totalement libre et vous pouvez refuser le traitement si vous le souhaitez. 2) Informations sur LEDAGA (notice destinée au patient) Vous trouverez ci-après le texte de la notice destinée au patient, disponible également dans chaque boite de médicament. Cette notice contient des informations importantes pour votre traitement et vous devez la montrer à tous les médecins que vous pouvez être amené à consulter. ANSM- Actelion Pharmaceuticals France ATU cohorte LEDAGA Décembre 2016 – Version 1 Page 21/53 NOTICE DESTINEE AU PATIENT LEDAGA Ce médicament n’ayant pas encore obtenu d’Autorisation de Mise sur le Marché (AMM), son utilisation est soumise à une Autorisation Temporaire d’Utilisation (ATU) et à une procédure de surveillance étroite par l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM), concernant notamment les effets gênants qu’il peut provoquer. Lisez attentivement cette notice avant de prendre ce médicament : elle contient des informations importantes pour votre traitement. Gardez cette notice, vous pourriez avoir besoin de la relire. Si vous avez des questions, si vous avez un doute, demandez plus d’informations à votre médecin ou à votre pharmacien. Ce médicament vous a été personnellement prescrit. Ne le donnez pas à d’autres personnes. Il pourrait lui être nocif, même si leurs symptômes sont identiques aux vôtres. Si vous ressentez un des effets indésirables mentionnés comme grave, ou si vous présentez des effets indésirables non mentionnés dans cette notice, veuillez en informer votre médecin ou votre pharmacien. Vous pouvez également signaler vous-même cet effet indésirable à l’aide du formulaire signalement-patient d’effets indésirables susceptibles d’être liés à un médicament. Dénomination du médicament LEDAGA 160 microgrammes/g gel Chlorméthine Que contient cette notice ? 1. 2. 3. 4. 5. 6. Qu'est-ce que LEDAGA et dans quels cas est-il utilisé ? Quelles sont les informations à connaître avant de prendre LEDAGA ? Comment prendre LEDAGA ? Quels sont les effets indésirables éventuels ? Comment conserver LEDAGA ? Contenu de l’emballage et autres informations. 1. QU’EST-CE QUE LEDAGA® 160 microgrammes/g gel ET DANS QUELS CAS EST-IL UTILISE ? Classe pharmacothérapeutique: agent alkylant, moutarde azotée, code ATC : L01AA05 LEDAGA contient comme substance active de la chlorméthine qui est un médicament anti-cancéreux utilisé sur la peau pour traiter un lymphome T cutané de type mycosis fongoïde (LTC-MF). Le LTC-MF est une maladie dans laquelle certaines cellules du système immunitaire de l'organisme appelées lymphocytes-T deviennent cancéreuses et affectent la peau. La chlorméthine est un médicament de type anti-cancéreux appelé «agent alkylant». Il se fixe à l'ADN des cellules en division, comme les cellules cancéreuses, ce qui les empêche de se multiplier et de proliférer. L'utilisation de LEDAGA est exclusivement réservée à l'adulte. 2. QUELLES SONT LES INFORMATIONS A CONNAITRE AVANT D’UTILISER LEDAGA® 160 microgrammes/g gel ? N’utilisez jamais LEDAGA : si vous êtes allergique (hypersensible) à la chlorméthine ou à l’un des autres composants contenus dans ce médicament, mentionnés dans la rubrique 6. Avertissements et précautions Adressez-vous à votre médecin ou pharmacien ou votre infirmier/ère avant d’utiliser LEDAGA. Avant d'utiliser LEDAGA, parlez-en à votre médecin ou votre pharmacien. Tout contact avec les yeux doit être évité. Ne pas appliquer le médicament à proximité des yeux, à l'intérieur des narines, à l'intérieur des oreilles ou sur les lèvres. ANSM- Actelion Pharmaceuticals France ATU cohorte LEDAGA Décembre 2016 – Version 1 Page 22/53 En cas de contact avec les yeux, LEDAGA peut provoquer des douleurs, des brûlures, un gonflement, des rougeurs, une sensibilité à la lumière et une vision trouble. Il peut aussi entrainer une cécité ainsi que des lésions graves permanentes de vos yeux. En cas de contact de LEDAGA avec les yeux, rincezles immédiatement pendant au moins 15 minutes avec de grandes quantités d'eau, de sérum physiologique ou de solution de rinçage oculaire et consultez un médecin (voire un ophtalmologue) dès que possible. En cas de contact avec la bouche ou les narines, LEDAGA peut provoquer des douleurs, des rougeurs et des ulcérations qui peuvent être graves. Rincez immédiatement la zone affectée pendant au moins 15 minutes avec de grandes quantités d'eau et consulter un médecin le plus tôt possible. Ce médicament peut provoquer des réactions cutanées, telles qu'une inflammation de la peau (rougeur et gonflement), des démangeaisons, des vésicules, des ulcérations et des infections cutanées (voir la rubrique 4). Le risque d'inflammation de la peau est augmenté en cas d'application de LEDAGA au niveau du visage, des parties génitales, de l'anus ou les plis de la peau. Informez votre médecin si vous avez déjà eu une réaction allergique à la chlorméthine. Contactez votre médecin ou consultez immédiatement si vous présentez une réaction allergique à LEDAGA (voir la rubrique 4). Des cancers cutanés (multiplication anormale des cellules au niveau de la peau) ont été rapportés après l'application de chlorméthine sur la peau, bien que la responsabilité de la chlorméthine n'ait pas été établie. Votre médecin examinera votre peau pour détecter d'éventuels cancers de la peau pendant et après votre traitement par LEDAGA. Si vous présentez de nouvelles zones cutanées atteintes ou des ulcères, informez-en votre médecin. Tout contact cutané direct avec LEDAGA doit être évité chez les personnes autres que le patient, notamment l'aidant car il y a des risques de survenue d'inflammation de la peau (dermatite), de lésions des yeux, de la bouche ou du nez et des cancers de la peau. Les membres de l'aidant étant en contact accidentellement avec LEDAGA doivent laver immédiatement la zone concernée pendant au moins 15 minutes et ôter tout vêtement contaminé. Consultez immédiatement un médecin si LEDAGA entre en contact avec les yeux, la bouche ou le nez. Enfants et adolescents Ne donnez pas ce médicament à des enfants ou des adolescents âgés de moins de 18 ans car l'efficacité et la sécurité de médicament n'ont pas été établies dans cette population. Autres médicaments et LEDAGA Informez votre médecin ou pharmacien si vous prenez, avez récemment pris ou pourriez utiliser tout autre médicament. LEDAGA avec des aliments et boissons et de l’alcool Sans objet. Grossesse et allaitement : Si vous êtes enceinte ou que vous allaitez, si vous pensez être enceinte ou planifiez une grossesse, demandez conseil à votre médecin ou pharmacien avant de prendre ce médicament. Les données sur l'utilisation de la chlorméthine chez les femmes enceintes sont limitées. Par conséquent, l'utilisation de ce médicament est déconseillée pendant la grossesse et chez les femmes en âge de procréer qui n'utilisent pas de contraception. Aucune donnée n’est disponible sur l’éventuel passage de LEDAGA dans le lait maternel, et il peut y avoir un risque que le l'enfant allaité soit exposé à LEDAGA par contact avec la peau de sa mère. Par conséquent, il est recommandé de ne pas allaiter pendant la prise de ce médicament. Parlez-en avec votre médecin avant d'envisager l'allaitement de votre enfant afin de déterminer s'il est préférable d'allaiter ou de prendre LEDAGA. Sportifs Sans objet ANSM- Actelion Pharmaceuticals France ATU cohorte LEDAGA Décembre 2016 – Version 1 Page 23/53 Conduite de véhicules et utilisation de machines LEDAGA n'a pas d'effet ou qu'un effet négligeable sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines LEGADA contient du propylène glycol et de l’hydroxutoluène butylé Le propylène glycol et l’hydroxytoluène butylé peuvent aussi provoquer une irritation de la peau. De plus, l’hydroxytoluène butylé peut aussi provoquer une irritation des yeux et des muqueuses (notamment au niveau de la bouche et du nez) 3. COMMENT UTILISER LEDAGA® 160 microgrammes/g gel ? Veillez à toujours utiliser ce médicament en suivant exactement les indications de votre médecin ou pharmacien. Vérifiez auprès de votre médecin ou pharmacien en cas de doute. LEDAGA est destiné à être utilisé uniquement sur la peau. La dose recommandée est une application en couche mince une fois par jour sur les zones atteintes. La dose est identique pour les patients âgés (de 65 ans et plus) et pour les patients adultes plus jeunes (à partir de 18 ans). Votre médecin pourra arrêter votre traitement en cas d'apparition d'une inflammation sévère de la peau (par exemple, rougeur et gonflement), de vésicules et d'ulcérations. Votre médecin pourra vous demander de reprendre votre traitement en cas d'amélioration de vos symptômes. Mode d'emploi : Utilisez LEDAGA exactement comme votre médecin ou votre pharmacien vous l'a expliqué. Lors de l'application de ce médicament sur la peau des patients, l'aidant doit porter des gants jetables en nitrile (il s'agit de gants spéciaux, demandez à votre médecin ou votre pharmacien en cas de questions). Retirez le bouchon du tube juste avant son utilisation. Utilisez le bouchon pour percer l'opercule. Appliquez LEDAGA immédiatement l'avoir sorti du réfrigérateur ou dans les 30 minutes qui suivent.. Appliquer une fine couche de ce médicament sur votre peau complètement sèche au moins 4 heures avant, ou 30 minutes après une douche ou un bain. Laissez sécher les zones traitées pendant 5 à 10 minutes après l'application de votre médicament avant de les recouvrir avec des vêtements. Pour les patients appliquant eux-mêmes le gel : lavez-vous les mains à l'eau et au savon immédiatement après l'application. Pour l'aidant appliquant le gel : retirez les gants avec précaution (en les retournant à l'intérieur pendant le retrait pour éviter tout contact avec LEDAGA), puis lavez-vous soigneusement les mains à l'eau et au savon. Avec des mains propres, remettez le tube de LEDAGA dans sa boîte en carton, puis la boîte dans le sachet en plastique transparent refermable. Replacez le au réfrigérateur après chaque utilisation. Après avoir appliqué ce médicament, ne recouvrez pas les zones cutanées traitées avec des pansements occlusifs (étanches à l'air ou à l'eau). Tant que les zones cutanées sur lesquelles LEDAGA a été appliqué ne sont pas sèches, évitez tout contact avec une flamme ou une cigarette allumée. LEDAGA contient de l'alcool et est donc considéré comme inflammable. N'appliquez pas de produits hydratants ou tout autre produit sur la peau (y compris les médicaments appliqués sur la peau) dans les 2 heures qui précédent ou qui suivent l'application quotidienne de LEDAGA. Gardez LEDAGA loin de la portée des enfants et de tout contact avec la nourriture Utilisation chez les enfants et les adolescents Sans objet Si vous avez utilisé plus de LEDAGA que vous n’auriez dû : N'appliquez pas LEDAGA plus d'une fois par jour. Si vous l'avez appliqué à une plus grande fréquence que celle recommandée, demandez conseil à votre médecin. Consultez immédiatement votre médecin ou votre pharmacien ANSM- Actelion Pharmaceuticals France ATU cohorte LEDAGA Décembre 2016 – Version 1 Page 24/53 Si vous oubliez d’utiliser LEDAGA : N’appliquez pas de dose double pour compenser la dose que vous avez oubliée. Si vous arrêtez d’utiliser LEDAGA : Votre médecin déterminera la durée de votre traitement par LEDAGA et lorsqu'il pourra être arrêté. N'arrêtez pas votre médicament sans le conseil de votre médecin. Si vous avez d’autres questions sur l’utilisation de ce médicament, demandez plus d’informations à votre médecin ou à votre pharmacien ou à votre infirmier/ère. 4. QUELS SONT LES EFFETS INDESIRABLES EVENTUELS ? Comme tous les médicaments, ce médicament peut provoquer des effets indésirables, mais ils ne surviennent pas systématiquement chez tout le monde. ARRETEZ l'utilisation de LEDAGA et informez votre médecin immédiatement si vous ressentez des réactions allergiques (hypersensibilité). Ces réactions peuvent se manifester par la totalité ou par certains des symptômes suivants : Gonflement des lèvres, du visage, de la gorge ou de la langue Éruption cutanée Difficulté à respirer D'autres effets indésirables possibles Parlez-en à votre médecin ou votre pharmacien dès que possible si vous remarquez l'un des effets indésirables énumérés ci-dessous : Les effets indésirables très fréquents sur les zones traitées (pouvant survenir chez plus d’une personne sur 10): Inflammation de la peau Démangeaisons (prurit) Infections de la peau Les effets indésirables fréquents sur les zones traitées (pouvant survenir jusqu’à une personne sur 10): Pigmentation de la peau Ulcérations de la peau Vésicules Effets indésirables supplémentaires chez les enfants et les adolescents Sans objet Déclaration des effets secondaires Si vous ressentez un quelconque effet indésirable, parlez-en à votre médecin votre infirmier/ère. Ceci s’applique aussi à tout effet indésirable qui ne serait pas mentionné dans cette notice. Vous pouvez également déclarer les effets indésirables directement via le système national de déclaration : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et réseau des Centres Régionaux de Pharmacovigilance - Site internet: www.ansm.sante.fr En signalant les effets indésirables, vous contribuez à fournir davantage d’informations sur la sécurité du médicament. 5. COMMENT CONSERVER LEDAGA® 160 microgrammes/g gel ? Tenir ce médicament hors de la vue et de la portée des enfants. A conserver au réfrigérateur (à une température comprise entre +2 °C et +8 °C) en permanence dans le sac en plastique transparent refermable sécurisé pour les enfants. La date limite d’utilisation de LEDAGA conservé entre +2 °C et +8 °C est mentionnée sur le sticker apposé sur l’étui en carton de LEDAGA N’utilisez pas un tube ouvert ou non ouvert de LEDAGA au-delà de la période de 60 jours après décongélation. ANSM- Actelion Pharmaceuticals France ATU cohorte LEDAGA Décembre 2016 – Version 1 Page 25/53 Ne jetez aucun médicaments au tout à l’égout ou avec les ordures ménagères. Demandez à votre pharmacien d’éliminer les médicaments que vous n’utilisez plus. Ces mesures contribueront à protéger l’environnement. 6. CONTENU DE L’EMBALLAGE ET AUTRES INFORMATIONS Ce que contient LEDAGA La substance active est : la chlorméthine. Les autres composants sont : l'éther diéthylène glycol monoéthylique, le propylène glycol, l'alcool isopropylique, le glycérol, l'acide lactique, l'hydroxypropyl cellulose, le chlorure de sodium, le menthol racémique, l'édétate disodique et l'hydroxytoluène butylé. Voir à la fin de la rubrique 2 pour plus d'informations sur le propylène glycol et l’hydroxytoluène butylé. Qu’est-ce que LEDAGA et contenu de l’emballage extérieur LEDAGA est un gel clair, incolore sans particules. Chaque tube d'aluminium contient 60 grammes de gel et est muni d'un bouchon à visse blanc Titulaire de l’autorisation temporaire d’utilisation ACTELION PHARMACEUTICALS FRANCE 21, BOULEVARD DE LA MADELEINE 75001 PARIS FRANCE Fabricant ACTELION PHARMACEUTICALS DEUTSCHLAND GMBH EMIL-BARELL-STRASSE 7 79639 GRENZACH-WYHLEN ALLEMAGNE La dernière date à laquelle cette notice a été révisée est : Décembre 2016 ANSM- Actelion Pharmaceuticals France ATU cohorte LEDAGA Décembre 2016 – Version 1 Page 26/53 Carte destinée au patient et au personnel soignant Partie 1 Instructions pour le patient et l'aidant LEDAGA® 160 microgrammes/g Gel chlorméthine Partie 2 En cas de contact direct de LEDAGA avec la peau de personnes autres que le patient, rincez abondamment à l'eau et contactez votre médecin. Le sachet en plastique transparent refermable sécurisé pour les enfants est fourni avec LEDAGA afin de prévenir toute exposition et contamination secondaires. Ne pas jeter le médicament non utilisé ou les gants en nitrile usagés dans les ordures ménagères. Demandez à votre pharmacien d'éliminer les médicaments que vous n'utilisez plus. Ces mesures contribueront à protéger l'environnement. Demandez à votre pharmacien Appliquez LEDAGA immédiatement après l'avoir sorti du réfrigérateur ou dans les 30 minutes qui suivent. Ouvrez le sachet en plastique transparent, sortez LEDAGA de sa boîte en carton et ouvrir le tube L'aidant doit se munir de gants en nitrile avant d'appliquer une fine couche sur la peau complètement sèche. Laissez sécher le gel (5 à 10 minutes). Avec des mains propres, fermez le tube, remettez le dans la boîte en carton, puis dans le sachet en plastique transparent et refermez celui-ci. Placez le sachet en plastique transparent refermable dans le réfrigérateur. Partie 3 Appliquez une fine couche sur une peau complément sèche. Partie 4 Après l'application, lavez-vous les mains à l'eau et au savon. ANSM- Actelion Pharmaceuticals France ATU cohorte LEDAGA Décembre 2016 – Version 1 Page 27/53 3) Modalités de signalement des effets indésirables par le patient Le patient ou son représentant mandaté (parent d'un enfant, associations agréées sollicitées par le patient) peut déclarer les effets indésirables qu'il, ou son entourage, suspecte d’être liés à l’utilisation d’un ou plusieurs médicaments, y compris lors de la grossesse ou de l’allaitement. Les cas d’abus, de mésusage, de pharmacodépendance, d'erreurs médicamenteuses et de surdosages font également l'objet d'une déclaration. La déclaration doit-être faite le plus tôt possible après la survenue de l'évènement. Afin de vous permettre de signaler cet effet indésirable et d’indiquer toutes les informations qui seront nécessaires pour son évaluation, vous trouverez ci-après un formulaire mis en place par l’ANSM et également disponible sur le site de l'ANSM : ansm.sante.fr Une fois rempli, vous devrez l’envoyer par email ou par courrier au Centre Régional de Pharmacovigilance (CRPV) dont vous dépendez géographiquement et dont les coordonnées sont jointes. Il est indispensable que l’ANSM et le réseau des CRPV puissent avoir accès à l’ensemble des données médicales vous concernant pour procéder à une évaluation du lien entre le médicament et l’effet indésirable que vous avez constaté. Aussi, il est important que vous puissiez joindre à ce formulaire tous les documents permettant de compléter votre signalement (comptes rendus d’hospitalisation, examens complémentaires...), sachant qu’ils seront utilisés dans le respect de la confidentialité. Il est toutefois possible que ce que vous pensez être un effet indésirable soit en fait un nouveau symptôme de votre maladie, susceptible de modifier le diagnostic ou de nécessiter une modification de votre prise en charge. Dans tous les cas, nous vous encourageons à vous rapprocher de votre médecin pour qu’il vous examine et, le cas échéant, qu’il fasse lui-même la déclaration de l’effet indésirable. Vous pouvez également vous adresser à votre pharmacien afin qu’il déclare l’effet indésirable ou qu’il vous aide à remplir ce formulaire. ANSM- Actelion Pharmaceuticals France ATU cohorte LEDAGA Décembre 2016 – Version 1 Page 28/53 RÉPUBLIQUE FRANÇAISE DÉCLARATION PAR LE PATIENT D’ÉVÉNEMENT(S) INDÉSIRABLE(S) LIÉ(S) AUX MÉDICAMENTS OU AUX PRODUITS DE SANTÉ Les informations recueillies seront, dans le respect du secret médical, informatisées et communiquées au Centre régional de pharmacovigilance (CRPV) et à l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (Ansm). Conformément aux articles 34 et 38 à 43 de la loi n° 78-17 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, le CRPV veillera à préserver la confidentialité des données mentionnées sur cette déclaration en les anonymisant. Par ailleurs, le patient dispose d'un droit d'accès auprès du CRPV, lui permettant d'avoir connaissance de la totalité des informations saisies le concernant et de corriger d'éventuelles données inexactes, incomplètes ou équivoques. Déclaration à adresser au Centre Régional de Pharmacovigilance (CRPV) dont vous dépendez géographiquement. 1.1.1 Saisir le numéro du département (ex : 01) Déclarant (si différent de la personne ayant présenté l’événement indésirable) Personne ayant présenté l’événement indésirable Nom Médecin traitant du patient ou autre professionnel de santé, de préférence celui ayant constaté l’événement indésirable Nom Prénom Prénom Nom E-mail Prénom Téléphone E-mail E-mail Téléphone Adresse Adresse Code postal Téléphone Commune Code postal Sexe F Poids Commune Adresse M Si la déclaration concerne un nouveau-né, comment a été pris le médicament : Taille par le nouveau-né directement Date de Naissance Code postal Commune Qualification par la mère pendant l’allaitement Ou Age au moment de l’effet par la mère durant la grossesse lors du trimestre(s) si disponible, indiquer la date des dernières règles Antécédents du patient par le père Médicament Mode d’utilisation Dose/jour (orale, cutanée, utilisée nasale, …) N° Lot Début d’utilisation du médicament Fin d’utilisation du médicament Motif l’utilisation médicament 1 2 3 5 6 Si vous utilisez d’autres médicaments, vous pouvez continuer la liste sur une autre feuille annexe Evénement indésirable Evolution Guérison Date de survenue sans séquelle Jour mois avec séquelles, lesquelles année en cours Sujet non encore rétabli Durée de l’effet Conséquences sur la vie quotidienne (arrêt de travail, impossibilité de sortir de chez soi, …) Nature et description de l’effet : Utiliser le cadre ci-après NON OUI Préciser : ANSM- Actelion Pharmaceuticals France ATU cohorte LEDAGA Décembre 2016 – Version 1 Page 29/53 de du Description de l’événement indésirable et de son évolution Bien décrire l’événement indésirable, les conditions de survenue (progressivement, du jour au lendemain, après le repas…), l’évolution en étant précis sur le déroulement des événements. Préciser également si : - après la survenue de l'événement indésirable, un (ou plusieurs) médicament(s) ont été arrêtés (préciser lesquels) - il y a eu disparition de l'événement après arrêt ou diminution de posologie du (ou des) médicament(s) (préciser lesquels) - un ou plusieurs médicaments ont été repris (préciser lesquels) avec l'évolution de l'événement indésirable après reprise - d'autres médicaments / produits (compléments alimentaires, phytothérapie …) sont en cours d'utilisation ou ont été utilisés récemment. Joindre une copie des documents médicaux disponibles (résultats d'examens bioloqiques, comptes rendus d'hospitalisation etc …) Pour que votre signalement puisse être pris en compte, il est indispensable que soient indiqués au minimum le nom du médicament suspecté, la nature de l’événement indésirable, ainsi que l’âge, le sexe et le code postal de la personne ayant présenté ledit événement. Vous pouvez remplir cette fiche, vous-même directement ou via une association de patients, et l’adresser au Centre Régional de Pharmacovigilance (CRPV) dont vous dépendez géographiquement. NB : Le signalement que vous effectuez à l’aide de cette fiche ne peut en aucun cas se substituer à une consultation médicale. En cas de doute sur les symptômes ressentis, leur évolution ou simplement pour avoir plus d’informations, il faut en parler à votre médecin. Le signalement n’a pas pour objectif d’obtenir une réparation des conséquences de l’événement indésirable, mais de contribuer à la surveillance des risques liés aux médicaments. Pour en savoir plus sur le système national de pharmacovigilance, consultez le site www.ansm.sante.fr. ANSM- Actelion Pharmaceuticals France ATU cohorte LEDAGA Décembre 2016 – Version 1 Page 30/53 Coordonnées des Centres Régionaux de Pharmacovigilance Centre Régional de Pharmacovigilance Département de résidence AMIENS 02, 60, 80 ANGERS 49, 53, 72 BESANCON 25, 39, 70, 90 BORDEAUX 24, 33, 40, 47, 64, 97 BREST 29, 56 CAEN 14, 50, 61 CLERMONTFERRAND 03, 15, 43, 63 DIJON 21, 58, 71, 89 GRENOBLE 38 LILLE 59, 62 LIMOGES 19, 23, 36, 87 LYON MARSEILLE 01, 07, 26, 69, 73, 74 04, 2A, 2B, 13, 84 MONTPELLIER 11, 30, 34, 48, 66 NANCY 54, 55, 57, 88 NANTES 44, 85 NICE 05, 06, 83 PARIS HEGP 75 (1, 14, 15, 16), 92 PARIS HENRI MONDOR PARIS FERNANDWIDAL PARIS PITIESALPETRIERE PARIS SAINTANTOINE PARIS COCHINPORT ROYAL 77, 94 75 (2, 9, 10, 17, 18, 19), 78, 95 75 (5, 8, 13), 28 75 (3, 4, 11, 12, 20), 93 75 (6, 7), 91 POITIERS 16, 17, 79, 86 REIMS 8, 10, 51, 52 RENNES 22, 35 ROUEN 27, 76 SAINT-ETIENNE 42 STRASBOURG 67, 68 TOULOUSE 9, 12, 31, 32, 46, 65, 81, 82 TOURS 18, 37, 41, 45 Adresse CRPV, CHU Hôpital Sud, 80054 AMIENS CEDEX 01 CRPV, CHRU, 4, rue Larrey, 49033 ANGERS CEDEX 01 CRPV, CHR 2, Place St-Jacques Bt L, 25030 BESANÇON CEDEX CRPV, Hôpital Pellegrin, 33076 BORDEAUX CEDEX CRPV, CHU Hôpital de la Cavale Blanche, Bd Tanguy Prigent, 29609 BREST CEDEX CRPV CHRU/Niveau 3, Avenue de la Côte de Nacre, CS30001 14033 CAEN CEDEX 09 CRPV, CHU-Centre de Biologie, 58, rue Montalembert BP 69 63003 CLERMONT-FERRAND CEDEX 01 CRPV, Pôle des Vigilances, 14 rue Paul Gaffarel, B.P. n°77908 21079 DIJON CEDEX CRPV, CHU Pavillon E, CS10217 38043 GRENOBLE CEDEX 09 CRPV, CHRU, 1 Place de Verdun 59045 LILLE CEDEX CRPV, Hôpital Dupuytren, 2 avenue Martin Luther King, 87042 LIMOGES CEDEX CRPV, Hospices civils de Lyon, 162 avenue Lacassagne Bt A 69424 LYON CEDEX 03 CRPV, Hôpital Sainte-MArguerite AP-HM, 270 Bd de Ste-Marguerite 13009 MARSEILLE CEDEX 09 CRPV, Hôpital Lapeyronie, 371 avenue du Doyen G.Giraud 34295 MONTPELLIER CEDEX 05 CRPV, Hôpital Central, 29 avenue du Maréchal de Lattre de Tassigny, 54035 NANCY CEDEX CRPV CHR Hôtel-Dieu, Institut de biologie, 9 quai Moncousu 44093 NANTES CEDEX 01 CRPV, Pavillon Victoria, Hôpital de Cimiez 4, avenue Reine Victoria, CS 91179, 06003 NICE CEDEX 01 CRPV, HEGP, 20-40 rue Leblanc 75015 PARIS CRPV, Hôpital Henri Mondor, 51 avenue du Maréchal de Lattre de Tassigny 94010 CRETEIL CEDEX CRPV, Hôpital Fernand Widal, 200 rue du faubourg St-Denis 75475 PARIS CEDEX 10 CRPV, CHU Pitié-Salpêtrière, Service de Pharmacologie 47-83 Bd de l’Hôpital 75013 PARIS CRPV,184, rue du faubourg St-Antoine, 75571 PARIS CEDEX 12 CRPV, Gpe Hospitalier Cochin, bât Lavoisier, 27 rue du faubourg Saint Jacques, 75014 PARIS CRPV, CHRU Pavillon.Le Blaye, Secteur Nord N°6 BP 577 86021 POITIERS CEDEX CRPV, Hôpital Robert Debré, Avenue du Général Koenig 51092 REIMS CEDEX CRPV CHRU Hôpital Pontchaillou, 2 rue Henri Le Guilloux 35033 RENNES CEDEX 09 CRPV, Institut de Biologie clinique, Hôpital Charles Nicolle 76031 ROUEN CEDEX CRPV, CHU Hôpital Nord, Bt A Niveau 0, avenue Albert Raimond, 42055 SAINT-ETIENNE CEDEX 02 CRPV, Hôpital Civil, 1 place de l’Hôpital, BP 426 67091 STRASBOURG CEDEX CRPV, CHU-Faculté de Médecine, 37 allées Jules Guesde 31000 TOULOUSE CRPV, CHRU, 2 Bd Tonnellé 37044 TOURS CEDEX 09 ANSM- Actelion Pharmaceuticals France PUT ATU cohorte LEDAGA Décembre 2016 - Version 1 Téléphone / Adresse e-mail 03 22 08 70 96 [email protected] 02 41 35 45 54 [email protected] 03 81 21 83 99 [email protected] 05 56 98 16 07 [email protected] 02 98 34 79 75 [email protected] 02 31 06 46 72 [email protected] 04 73 75 48 31 [email protected] 03 80 29 37 42 [email protected] 04 76 76 51 45 [email protected] 03 20 96 18 18 [email protected] 05 55 05 67 43 [email protected] 04 72 11 69 97 [email protected] 04 91 74 75 60 [email protected] 04 67 33 67 57 [email protected] 03 83 85 27 60 [email protected] 02 40 08 40 96 [email protected] 04 92 03 47 08 [email protected] 01 56 09 39 88 [email protected] 01 49 81 47 00 [email protected] 01 40 05 43 34 [email protected] 01 42 16 16 79 [email protected] 01 43 47 54 69 [email protected] 01 58 41 34 79 / 01 43 35 59 16 [email protected] 05 49 44 44 53 [email protected] 03 26 78 77 80 [email protected] 02 99 28 24 26 [email protected] 02 32 88 90 79 [email protected] 04 77 12 77 37 [email protected] 03 88 11 64 80 [email protected] 05 61 25 51 12 [email protected] 02 47 47 37 37 [email protected] Page 31/53 ANNEXE C : Fiche de demande de protocole d’utilisation thérapeutique et de recueil d’informations ANSM- Actelion Pharmaceuticals France PUT ATU cohorte LEDAGA Décembre 2016 - Version 1 Page 32/53 LEDAGA (chlorméthine) gel Autorisation Temporaire d’Utilisation de cohorte FICHE DE DEMANDE DE PROTOCOLE D'UTILISATION THERAPEUTIQUE ET RECUEIL D'INFORMATIONS Je souhaite recevoir un exemplaire du protocole d'utilisation thérapeutique et de recueil d'informations : par e-mail à l'adresse suivante : ……………………………@.............................................. par courrier à l'adresse suivante : ………………………………………………….. ………………………………………………….. ………………………………………………….. ………………………………………………….. Nombre d'exemplaires souhaités : ………. Pour information le protocole d'utilisation thérapeutique et de recueil d'informations est disponible sur le site de l'ANSM (www.ansm.fr) Nom du Médecin prescripteur : Nom du Pharmacien : ………………………………………………………….. ………………………………………………………….. Hôpital :………………………………………………… Hôpital :………………………………………………… Service : ……………………………………………….. Tel : …………………………………………………….. Tel : …………………………………………………….. Fax : ……………………………………………………. Fax : ……………………………………………………. Adresse email : ………………………………………... Adresse email : ………………………………………... Date: …/…./….. Date : .…/…./….. Cachet: Cachet: Merci de bien vouloir adresser cette fiche au Pharmacien de l'établissement qui se chargera de l'envoyer à : Actelion Pharmaceuticals France Fax : +33 1 58 62 32 28 [email protected] ANSM- Actelion Pharmaceuticals France PUT ATU cohorte LEDAGA Décembre 2016 - Version 1 Page 33/53 Annexes D : Fiches de suivi médical : Annexe D1 Fiche de demande d’accès au traitement Annexe D2 Fiche J0 de début de traitement Annexe D3 Fiches de suivi Annexe D4 Fiche d’arrêt de traitement Annexe D5 Fiche de déclaration d’effet indésirable Annexe D6 Fiche de signalement de grossesse Annexe D7 Fiche de déclaration d’exposition accidentelle d’un tiers ANSM- Actelion Pharmaceuticals France PUT ATU cohorte LEDAGA Décembre 2016 - Version 1 Page 34/53 D1 :Fiche de demande d’accès au traitement ANSM- Actelion Pharmaceuticals France PUT ATU cohorte LEDAGA Décembre 2016 - Version 1 Page 35/53 LEDAGA (chlorméthine) gel Autorisation Temporaire d’Utilisation de cohorte FICHE DE DEMANDE D'ACCES AU TRAITEMENT Sexe : Homme Femme Nom : |____|____|____| Prénom : |____|____| Page 1/1 N° du patient : |____|____| Date de naissance (mois/année) : _ _ / _ _ _ _ Le patient a-t-il été inclus dans l'ATU nominative et traité par Valchlor ? Oui Non Le traitement est-il actuellement en cours ? Oui Non Le patient a-t-il déjà été traité par Ledaga dans le cadre de l'ATU de cohorte ? Oui Non N° du patient : |____|____| INDICATION Lymphome T cutané de type mycosis fongoïde (LTC-MF) : Oui Non IA IB IIA IIB III IV / Syndrome de Sézary Autre diagnostic : ………………………………………………… Stade actuel : CONTRE-INDICATION Le patient présente-t-il une hypersensibilité à la chlorméthine ou à l'un des excipients? Oui Non MISES EN GARDE ET PRECAUTIONS D'EMPLOI Si le patient est une femme en âge de procréer, la patiente est-elle enceinte ? Oui Non Rappel des mentions du Résumé des Caractéristiques du Produit LEDAGA (rubrique 4.6) : Femmes en âge de procréer : LEDAGA n'est pas recommandé chez les femmes en âge de procréer n'utilisant pas de méthode de contraception . Grossesse : Les données sur l'utilisation de la chlorméthine chez les femmes enceintes sont limitées. Les études chez l'animal ont montré une toxicité sur la reproduction après une administration systémique (voir rubrique 5.3). LEDAGA est déconseillé pendant la grossesse. Nom du Médecin prescripteur : ………………………………………………………….. Hôpital :………………………………………………… Service : ……………………………………………….. Tel : …………………………………………………….. Fax : ……………………………………………………. Adresse email : ………………………………………... Date: …/…./….. Cachet: Nom du Pharmacien : ………………………………………………………….. Hôpital :………………………………………………… Tel : …………………………………………………….. Fax : ……………………………………………………. Adresse email : ………………………………………... Date : .…/…./….. Cachet: Merci de bien vouloir adresser cette fiche au Pharmacien de l'établissement qui se chargera de l'envoyer à : Actelion Pharmaceuticals France Fax : +33 1 58 62 32 28 [email protected] ANSM- Actelion Pharmaceuticals France PUT ATU cohorte LEDAGA Décembre 2016 - Version 1 Page 36/53 D2 : Fiche J0 de début de traitement ANSM- Actelion Pharmaceuticals France PUT ATU cohorte LEDAGA Décembre 2016 - Version 1 Page 37/53 LEDAGA (chlorméthine) gel Autorisation Temporaire d’Utilisation de cohorte FICHE DE DEBUT DE TRAITEMENT Nom : |____|____|____| Prénom : |____|____| Sexe : Homme Femme Page 1/1 N° du patient : |____|____| Date de naissance (mois/année) : _ _ / _ _ _ _ Date du diagnostic du lymphome T cutané (LTC-MF) initial (jour/mois/année) : _ _ / _ _/ _ _ _ _ AUTRE(S) TRAITEMENT(S) DU LTC-MF ANTERIEUR(S) à LEDAGA : O Dermocorticoïdes O Carmustine (Bicnu®) O Photothérapie, Précisez : ..................... O Méthotrexate O Bexarotène O Interféron O Chimiothérapie, Précisez : ..................... O Autres : ……………………………… Patient déjà traité par la chlorméthine : Oui Non O Caryolysine®, date du début (jour/mois/année) : _ _ / _ _ / _ _ _ _, date d'arrêt : _ _ / _ _ / _ _ _ _ O Mustargen®, date du début : _ _ / _ _ / _ _ _ _, date d'arrêt : _ _ / _ _ / _ _ _ _ O Valchlor® (ATU nominative), date du début: _ _ / _ _ / _ _ _ _, date d'arrêt : _ _ / _ _ / _ _ _ _ TRAITEMENT PAR LEDAGA (dans le cadre de l'ATU de cohorte) : Date de début de traitement par LEDAGA (jour/mois/année) : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Posologie prescrite (fréquence d'application) : ...................................................................... En monothérapie par voie topique En association avec : O Photothérapie, Précisez : ..................... O Méthotrexate O Bexarotène O Interféron O Chimiothérapie, Précisez : ..................... O Autres : ……………………………… Nom du Médecin prescripteur : ………………………………………………………….. Hôpital :………………………………………………… Service : ……………………………………………….. Tel : …………………………………………………….. Fax : ……………………………………………………. Adresse email : ………………………………………... Date: …/…./….. Cachet: Nom du Pharmacien : ………………………………………………………….. Hôpital :………………………………………………… Tel : …………………………………………………….. Fax : ……………………………………………………. Adresse email : ………………………………………... Date : .…/…./….. Cachet: Merci de bien vouloir adresser cette fiche au Pharmacien de l'établissement qui se chargera de l'envoyer à : Actelion Pharmaceuticals France Fax : +33 1 58 62 32 28 [email protected] Pour la commande de produit, une copie de cette fiche devra être adressée à Actelion. ANSM- Actelion Pharmaceuticals France PUT ATU cohorte LEDAGA Décembre 2016 - Version 1 Page 38/53 D3 : Fiche de suivi de traitement ANSM- Actelion Pharmaceuticals France PUT ATU cohorte LEDAGA Décembre 2016 - Version 1 Page 39/53 LEDAGA (chlorméthine) gel Autorisation Temporaire d’Utilisation de cohorte FICHE DE SUIVI DE TRAITEMENT Nom : |____|____|____| Prénom : |____|____| Sexe : Homme Femme Page 1/2 N° du patient : |____|____| Date de naissance (mois/année) : _ _ / _ _ _ _ Date de la consultation (jour/mois/année) : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Depuis la dernière visite : TOLERANCE Y a-t-il eu apparition d’un effet indésirable ? Si oui, précisez : …………………………………………………………………… Oui* Non * Compléter la «fiche de déclaration d’effet indésirable»-annexe D5 Y a-t-il eu un arrêt ou une modification du traitement ? à l'initiative du patient à l'initiative du médecin Oui* Non Si oui, précisez la raison : ………………………………………………….. modification de la posologie, date : _ _ / _ _ / _ _ _ _ nouvelle posologie (fréquence d'application) : ....……………. arrêt temporaire, date de l'arrêt : _ _ / _ _ / _ _ _ _ date de la reprise : _ _ / _ _ / _ _ _ _ arrêt définitif*, date de l'arrêt : _ _ / _ _ / _ _ _ _ * Compléter la «fiche d'arrêt de traitement»-annexe D4 Oui* Non Y a-t-il eu un début de grossesse ? * Compléter la «fiche de signalement de grossesse»-annexe D6 Y a-t-il eu une exposition accidentelle d’un tiers ? Oui* Non * Compléter la «fiche de déclaration d'exposition accidentelle d'un tiers»-annexe D7 EFFICACITE Réponse complète (amélioration de 100%) Maladie stable (moins de 50 % d'amélioration) Réponse partielle (amélioration de 50 à 100%) Progression de la maladie* * Compléter la «fiche de déclaration d’effet indésirable»-annexe D5 TRAITEMENT Le traitement par LEDAGA est-il poursuivi ? La posologie (fréquence d'application) est-elle modifiée ? Si oui, précisez : Nouvelle fréquence d'application : …………………………………………….. Le(s) traitement(s) associé(s) à LEDAGA dans le traitement du LTC-MF a-t-il été (ontils été) modifié(s) ? Si oui, précisez la raison : ……………………………………………………….. Un nouveau traitement concomitant a-t-il été introduit ? Si oui, lequel ?…………………………………………………………………… Un traitement concomitant a-t-il été arrêté ? Si oui, lequel ? …………………………………………………………………. ANSM- Actelion Pharmaceuticals France PUT ATU cohorte LEDAGA Décembre 2016 - Version 1 Oui Non Oui Non Oui Non Page 40/53 LEDAGA (chlorméthine) gel Autorisation Temporaire d’Utilisation de cohorte FICHE DE SUIVI DE TRAITEMENT Nom du Médecin prescripteur : ………………………………………………………….. Hôpital :………………………………………………… Service : ……………………………………………….. Tel : …………………………………………………….. Fax : ……………………………………………………. Adresse email : ………………………………………... Date: …/…./….. Cachet: Page 2/2 Nom du Pharmacien : ………………………………………………………….. Hôpital :………………………………………………… Tel : …………………………………………………….. Fax : ……………………………………………………. Adresse email : ………………………………………... Date : .…/…./….. Cachet: Merci de bien vouloir adresser cette fiche au Pharmacien de l'établissement qui se chargera de l'envoyer à : Actelion Pharmaceuticals France Fax : +33 1 58 62 32 28 [email protected] Pour la commande de produit, une copie de cette fiche devra être adressée à Actelion. ANSM- Actelion Pharmaceuticals France PUT ATU cohorte LEDAGA Décembre 2016 - Version 1 Page 41/53 D4 : Fiche d'arrêt de traitement ANSM- Actelion Pharmaceuticals France PUT ATU cohorte LEDAGA Décembre 2016 - Version 1 Page 42/53 LEDAGA (chlorméthine) gel Autorisation Temporaire d’Utilisation de cohorte FICHE D'ARRÊT DE TRAITEMENT Nom : |____|____|____| Prénom : |____|____| Sexe : Homme Femme Page 1/1 N° du patient : |____|____| Date de naissance (mois/année) : _ _ / _ _ _ _ Date de la dernière utilisation de LEDAGA (jour/mois/année) : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Raison principale de l’arrêt du traitement : Réponse complète (amélioration de 100%) Réponse partielle (amélioration de 50 à 100%) Inefficacité / manque d'efficacité* Progression de la maladie* Effet indésirable* - Précisez : ………………………………………………………………………………… Apparition d’une hypersensibilité* Grossesse* Décès du patient* Patient perdu de vue Décision du patient / de la famille - Précisez la raison : ...................................................................................... ................................................................................................................................................................................... Autres - Précisez : ……………………………………………………………………………………………….. *Veuillez compléter une fiche de déclaration d'effet(s) indésirable(s) ou de grossesse Annexe D5 ou D6 Nom du Médecin prescripteur : ………………………………………………………….. Hôpital :………………………………………………… Service : ……………………………………………….. Tel : …………………………………………………….. Fax : ……………………………………………………. Adresse email : ………………………………………... Date: …/…./….. Cachet: Nom du Pharmacien : ………………………………………………… Hôpital :…………………………………………… Tel : ……………………………………………….. Fax : …………………………………………………. Adresse email :……………………………………... Date : .…/…./….. Cachet: Merci de bien vouloir adresser cette fiche au Pharmacien de l'établissement qui se chargera de l'envoyer à : Actelion Pharmaceuticals France Fax : +33 1 58 62 32 28 [email protected] ANSM- Actelion Pharmaceuticals France PUT ATU cohorte LEDAGA Décembre 2016 - Version 1 Page 43/53 D5: Fiche de déclaration d’effet indésirable ANSM- Actelion Pharmaceuticals France PUT ATU cohorte LEDAGA Décembre 2016 - Version 1 Page 44/53 Formulaire d’effet(s)/d’événement(s) indésirable(s) – (EI) Pharmacovigilance Actelion Pharmaceuticals France (APF) Tél : 01 58 62 32 32 Fax: 01 58 62 32 28 [email protected] Merci de nous contacter, si vous ne recevez pas d’accusé de réception sous 48 heures. Cadre réservé à APF: Information reçue par: Initial Date de réception: Suivi N° MCN. Merci de compléter avec un minimum de données les sections présentant ce symbole ♦ Merci de compléter les autres éléments essentiels de la façon la plus détaillée possible dans les sections présentant ce symbole ♦ 1. NOTIFICATEUR ♦ 2. PATIENT Titre : Initiales : (Prénom, Nom) Fonction : Prénom : Médecin (Merci de préciser la spécialité): __________________ Nom: Etablissement : Pharmacien Infirmière Patient Avocat Autre (Spécifier): Adresse : Tél : JJ-MM-AAAA Jour(s) Mois(s) An(s) Ou âge Poids : kg Taille : cm Programme Actelion ? Oui Non Nom du programme: N° Centre : Fax : Email : Déclaration faite auprès du CRPV ou de l’ANSM ? Masculin Féminin Inconnu Date de naissance: Sexe : Oui Inconnu Nom du CRPV: Inconnu N° Patient : Non ♦ 3. MEDICAMENTS(s) SUSPECTE(s) (Inclure le(s) médicament(s) d’Actelion, continuer ensuite à la section DESCRIPTION DE L’EI) Nom du médicament (le plus suspecté en premier) Indication Dose unique (ou concentration) Fréquence Voie d’adminis tration Date de début JJ-MM-AA Date d’arrêt JJ-MM-AA N° de Lot ou en cours Le médicament suspecté a-t-il été arrêté en raison de l’EI? Le médicament suspecté a-t-il été réintroduit ? Oui Non Inconnu Oui Non Inconnu Si OUI, l’EI a-t-il été résolu/amélioré Si OUI, l’EI est-il réapparu? Oui Non Inconnu Oui Non Inconnu 4. TRAITEMENT(S) CONCOMITANT(S) (Continuer à la section « DESCRIPTION DE L’EI » si nécessaire) Nom du médicament Indication Dose unique (ou concentration) Fréquence France : [email protected] Fax: +33 1 58 62 32 38 Tel: +33 1 58 62 32 31 Version française du formulaire FRM-000066_V11 ANSM- Actelion Pharmaceuticals France PUT ATU cohorte LEDAGA Voie d’administration Date de début JJ-MM-AA Date d’arrêt ou en cours JJ-MM-AA Page 1 of 3 Décembre 2016 - Version 1 Page 45/53 Formulaire d’effet(s)/d’événement(s) indésirable(s) – (EI) ♦ 5. EFFET(S)/EVENEMENT(S) (Continuer à la section « DESCRIPTION DE L’EI » si nécessaire) Date de résolution/ amélioration Date de survenue Effet(s)/Evénement(s) Indésirable(s) (EI) Notez l’EI principal, le diagnostic ou le syndrome. Si aucun diagnostic, donner le signe ou symptôme le plus pertinent JJ-MM-AA JJ-MM-AA Résolution Gravité (Fatal, Non Résolu, Résolu sans séquelle, Résolu avec séquelles, En cours de Résolution, Inconnu/Perdu de vue), (Sélectionner les critères dans l’une des options ci-dessous) CRITERE DE GRAVITE 1. Décès Date du décès JJ-MMM-AA 2. Mise en danger du pronostic vital (applicable seulement si le patient a présenté un risque immédiat de décès lié à cet EI) _______ Cause du décès Date d’admission 3. Hospitalisation Nouvelle Prolongée 4. Incapacité/invalidité persistante ou durable Autopsie ? __________________________ Date de sortie ______ JJ-MM-AA JJ-MM-AA 5. Anomalie congénitale/Malformation 6. Médicalement significatif Oui Non Inconnu ______ 7. Non grave 6. VALEURS DE LABORATOIRE PERTINENTES (tests /données de laboratoire pertinents, continuer dans la section « DESCRIPTION DE L’E I » si nécessaire) Tests Date du test Résultats des tests JJ-MM-AA (inclure les unités si nécessaire) Valeurs normales Résultats en attente 7. ANTECEDENTS MEDICAUX SIGNIFICATIFS (énumérer brièvement les autres antécédents pertinents incluant les conditions médicales préexistantes) France : [email protected] Fax: +33 1 58 62 32 38 Tel: +33 1 58 62 32 31 Version française du formulaire FRM-000066_V11 ANSM- Actelion Pharmaceuticals France PUT ATU cohorte LEDAGA Page 2 of 3 Décembre 2016 - Version 1 Page 46/53 Formulaire d’effet(s)/d’événement(s) indésirable(s) – (EI) 8. DESCRIPTION DE L’EI (fournir une description de(s) l’EI(s), l’évolution clinique, le traitement de l’EI(s) et le résultat) 9. EVALUATION PAR LE NOTIFICATEUR DU LIEN DE CAUSALITE (fournir une évaluation globale de la causalité) Considérez-vous que l’(les) EI(s) décrit(s) dans le présent rapport puisse(nt) être lié(s) à la prise du médicament d’Actelion ? ♦Signature du notificateur: ♦Date (JJ-MM-AA) France : [email protected] Fax: +33 1 58 62 32 38 Tel: +33 1 58 62 32 31 Version française du formulaire FRM-000066_V11 ANSM- Actelion Pharmaceuticals France PUT ATU cohorte LEDAGA Oui Non Inconnu Page 3 of 3 Décembre 2016 - Version 1 Page 47/53 D6 : Fiche de signalement de grossesse ANSM- Actelion Pharmaceuticals France PUT ATU cohorte LEDAGA Décembre 2016 - Version 1 Page 48/53 ANSM- Actelion Pharmaceuticals France PUT ATU cohorte LEDAGA Décembre 2016 - Version 1 Page 49/53 ANSM- Actelion Pharmaceuticals France PUT ATU cohorte LEDAGA Décembre 2016 - Version 1 Page 50/53 ANSM- Actelion Pharmaceuticals France PUT ATU cohorte LEDAGA Décembre 2016 - Version 1 Page 51/53 D7 : Fiche de déclaration d’exposition accidentelle d’un tiers ANSM- Actelion Pharmaceuticals France PUT ATU cohorte LEDAGA Décembre 2016 - Version 1 Page 52/53 LEDAGA (chlorméthine) gel Autorisation Temporaire d’Utilisation de cohorte FICHE DE DECLARATION D’EXPOSITION ACCIDENTELLE D’UN TIERS Page 1/1 1. Veuillez fournir les informations suivantes concernant la personne affectée : Nom : |____|____|____| Prénom : |____|____| Sexe : Homme Femme N° du patient: |____|____| Date de naissance (mois/année) : _ _ / _ _ _ _ 2. Description précise des circonstances ayant mené à l'exposition accidentelle : 3. Partie du corps exposée au produit (par exemple : peau, yeux, bouche, narines ou s’il s’agit d’une ingestion) : 4. Surface corporelle estimée de l'exposition accidentelle (par exemple, en cas d'application accidentelle sur la peau, préciser la surface cutanée approximative concernée) : 5. Durée approximative de l'exposition : 6. Veuillez décrire tous les symptômes survenus au décours de l'exposition incluant l’ intensité ou la sévérité maximale : 7. Temps écoulé entre l’exposition et l'apparition des symptômes (s'il y a lieu) : 8. Evolution de la réaction rapportée : non résolue amélioration résolution complète □ OUI incomplète □ OUI □ NON date □ NON (si oui, précisez) 9. Mesures entreprises immédiatement après l'exposition (par exemple, durée de rinçage de la zone exposée, qu'a-t-elle fait des vêtements contaminés, a-t-elle consulté un médecin) : 10. Si la personne exposée est membre du personnel soignant, préciser : * portait-elle des gants : □ OUI □ NON * si oui, type de gants (par exemple nitrile, latex, vinyle ou autre) : 11. Si la personne concernée a consulté un médecin, préciser : - si des investigations supplémentaires ont été effectuées : - si un traitement spécifique a été conseillé, préciser : - si la prise en charge a nécessité une intervention chirurgicale, merci de préciser les détails : Merci de bien vouloir adresser cette fiche à Actelion Pharmaceuticals France, de préférence par fax ou par email : Actelion Pharmaceuticals France Service de Pharmacovigilance 21 bd de la Madeleine 75001 Paris Tel : +33 1 58 62 32 32 Fax : +33 1 58 62 32 28 Adresse email : [email protected] ANSM- Actelion Pharmaceuticals France PUT ATU cohorte LEDAGA Décembre 2016 - Version 1 Page 53/53
