le projet qualite - L`association SMDB est la structure porteuse

LA POLITIQUE QUALITE
et
GESTION DES RISQUES
2012-2015
Service HAD SSIAD
Version 2014

2
I. Les axes de la politique d'amélioration de la Qualité et de la Gestion des Risques
2012-2015: (p.3)
1. Le respect des usagers et de leurs droits (p.3)
2. Une prise en charge de qualité et sécurisée (p.4)
3. L’engagement dans une démarche de développement durable (p.4)
4. L’évaluation de la démarche d’amélioration de la qualité (p.4)
II. Le programme Qualité et Gestion des Risques: (p.4)
III. Evolution de la structure: (p.5)
IV. Organisation et structuration de la démarche Qualité et Gestion des Risques : (p.6)
1. Le service Qualité et Gestion des Risques: (p.6)
2. Le comité de pilotage Qualité et Gestion des Risques(CPQR): (p.6)
2.1. Composition : (p.7)
2.2. Missions: (p.7)
3. Traitement des événements indésirables:(p.7)
4. Le Directoire: (p.8)
4.1. Composition : (p.8)
4.2. Fonctionnement : (p.8)
4.3. Missions : (p.8)
5. La CME (p.8)
5.1. Composition: (p.8)
5.2. Fonctionnement : (p.8)
5.3. Missions : (p.9)
V. Le projet Qualité et Gestion des Risques 2012-2015 (p.9)
1. Poursuivre le déploiement de la démarche Qualité sur les antennes.(p.10)
1.1. Existant p.10)
2.1 Axe d’amélioration (p.10)
2. Pérenniser les démarches initiées dans le cadre des procédures de certification: (p.10)
2.1. Existant : (p.10)
2.2. Stratégie de management de l’établissement : (p.10)
2.3. Axes d’amélioration (p.11)
3. Poursuivre le management des risques afin de sécuriser le séjour du patient (p.11)
3.1. Pérenniser le système de déclaration des événements
indésirables et renforcer l’implication des professionnels (p.11)
3.2. Développer les démarches d’analyse a priori (p.13)
3.3. Création en 2014 d’une commission de prévention des risques
professionnels (CPRP): (p.13)
3.3.1. Les missions de la commission : (p.13)
3.3.2 La composition : (p.13)
3.3.3. Le fonctionnement : (p.14)
3.4. Garantir l’opérationnalité des vigilances (p.14)
3.4.1 CLAN CLUD CLIN :(p.14)
3.4.2. La Commission Pharmaceutique: (p.14)
4. Poursuivre l'évaluation des pratiques professionnelles: (p.15)
4.1. La réalisation d’audits internes (p.15)
4.2. Le suivi des indicateurs nationaux:(p.15)
4.2.1. Le tableau de bord des infections nosocomiales (p.15)
4.2.2. Les indicateurs IPAQSS (Indicateurs pour l’Amélioration de
la Qualité et de la Sécurité des soins) (p.16)
4.2.3. Les indicateurs liés à la gestion des risques et sécurité des
patients (p.16)
4.3. Le développement de la démarche d’EPP: (p.16)
4.4. La mesure de satisfaction des usagers, du personnel et des
correspondants externes: (p.17)
4.4.1 La CRU (p.17)
4.4.2 Questionnaires de sortie (p.17)
4.4.3. Enquêtes de satisfaction des professionnels (p.18)
4.4.4. Enquêtes de satisfaction des professionnels (p.18)
4.4.5. La prise en compte des plaintes et réclamations (p.18)
5. Développer la Communication: (p.18)

3
I. Les axes de la politique d'amélioration de la Qualité et de la
Gestion des risques 2012-2015
La politique qualité générale de l’association prévoit de déployer cette démarche d’amélioration
continue de la qualité et de la sécurité des soins au niveau de « l’association soins et maintien à
domicile » composée de professionnels salariés et libéraux.. Elle doit s’attacher à répondre aux
besoins et à la satisfaction de l’usager et de son entourage plus particulièrement sur sa sécurité, le
respect de sa dignité, de son intimité, de ses valeurs, de ses croyances et de ses droits.
Les valeurs de l’association sont celles inscrites dans le projet de soins 2008-2012
Le projet du service de soins est construit sur des valeurs
 valeurs éthiques : humanité, dignité, respect des droits du patient
 valeurs déontologiques :
o rigueur et qualité : la procédure de certification est un outil de progrès continu de la
qualité et de la sécurité des soins délivrés au patient
o professionnalisme : l’HAD se doit de mettre au service des patients, des
professionnels compétents, formés, complémentaires pour une prise en charge
coordonnée et cohérente
 La philosophie du service est de personnaliser le soin en plaçant le patient et son entourage
au centre de la prise en charge. Le patient est véritablement acteur de son projet
thérapeutique qui respecte ses choix et son cadre de vie habituel.
Le site internet de l'association résume nos valeurs par la phrase:
"Accompagner et soigner ensemble à domicile dans le respect de la Qualité des Soins et de la
dignité des patients"
1. Le respect des usagers et de leurs droits:
Conformément à la réglementation et à la charte du patient hospitalisé, l’établissement est
particulièrement attentif au respect des droits du patient :
 Droit à l’accès aux soins
 Droit à l’information et à l’expression de sa volonté
 Droit au respect du secret médical et de la confidentialité.
Une attention portée plus particulièrement sur :
 Prise en charge de la douleur
 Accompagnement des patients en fin de vie
 Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance
 Mise en œuvre d’une démarche éthique
L’association incite les patients hospitalisés et leur famille à exprimer leurs souhaits, leurs besoins et
leurs satisfactions par le biais du questionnaire de sortie et du livret d’accueil.
Les avis et les remarques de la CRU sont pris en considération par la mise en place de mesures
correctives

4
2. Une prise en charge de qualité et sécurisée:
La démarche d’amélioration de la qualité des soins se traduit au travers des axes suivants :
 La bonne tenue du dossier patient
 La sécurisation du circuit du médicament
 La sécurité des patients
 La réalisation des cartographies des risques a priori afin d’avoir une lisibilité de l’ensemble
des risques et d’en assurer la maitrise.
 La gestion et la coordination des risques :L’établissement s’appuie sur un système de
déclaration des évènements indésirables qui conduit à leur analyse et à la mise en place
d’actions d’amélioration et à leur suivi.
 La promotion de la culture de l’erreur (et non la faute) par l’analyse des causes des
évènements indésirables graves et évitables, l’objectif est la diminution des risques inhérents
aux soins.
3. L’engagement dans une démarche de développement durable:
 Réalisation d’un diagnostic selon les trois dimensions économique, sociale et écologique avec
mise en œuvre d’un plan d’actions pluri annuel
 Intégration d’un volet développement durable dans les orientations stratégiques de
l’établissement.
 Sensibilisation de l’ensemble des intervenants internes et externes au développement
durable via la cellule de communication.
4. L’évaluation de la démarche d’amélioration de la qualité
L’engagement collectif dans l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) et la valorisation des
audits.
Pour pérenniser cette démarche globale, l’association s’appuie sur les compétences :
 Du directoire
 De la CME
 Du comité de pilotage de la qualité et de la gestion des risques
 De la cellule la qualité et gestion des risques
Le médecin directeur de l’association "SMDB" conjointement avec les membres du directoire
s’engagent à jouer un rôle actif dans la conduite de cette politique, et à lui en attribuer les moyens.
Ils garantissent l’implication de l’ensemble des professionnels salariés et libéraux dans sa mise en
œuvre et dans le développement d’une culture qualité et sécurité des soins, dans le respect de
l’usager.
II. Le programme Qualité et Gestion des Risques
Lorsque l’on parle de qualité dans un établissement de santé, on évoque avant tout la qualité liée
aux soins. Le patient doit certes, être bien soigné mais il doit également être accueilli, informé,
pris en charge de la meilleure manière qu’il soit.
La démarche qualité se doit d’améliorer les prestations avec l’objectif d’obtenir la satisfaction
des patients.

5
L’exigence de qualité du service rendu aux malades est au cœur des préoccupations des pouvoirs
publics. Elle doit être aussi au cœur des métiers et de ceux qui les pratiquent par leur engagement
dans des actions permanentes et systématiques d’amélioration.
La multiplicité des intervenants conduit à définir un cadre à la démarche institutionnelle ; il s’articule
autour d’un programme qualité et gestion des risques. Ce programme est un outil conçu et
développé pour accompagner les professionnels de l’établissement salariés et libéraux, dans
l’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins.
L’élaboration du programme qualité et gestion des risques 2012-2015 prend en compte : le rapport
de visite des experts visiteurs (juin 2012)
 Les actions en cours qui n’ont pas été finalisées dans le PAQ 2009-2012
 Les recommandations de la V2010 suite au rapport de visite
 Les actions en lien avec des projets institutionnels suite à des nouvelles organisations ou à de
nouvelle exigences.
 Les actions mises en place à la déclaration d’évènements indésirables
 Les plans d’actions mises en œuvre dans le cadre de l’Evaluation des Pratiques
Professionnelle
III. Evolution de la structure:
Pendant 2 ans, le travail en collaboration avec les SSIAD de Creully et La Cambe a permis un
rapprochement de fonctionnement. Un long travail de réflexion a été mené en coopération avec la
Selarl Houdart et associés, avocats au barreau de Paris, et il a été décidé de se regrouper en une
seule et même entité juridique par une opération de fusion-création.
Cette nouvelle organisation doit permettre :
 de mettre en commun, gérer et exploiter les activités médicales, les moyens humains
et matériels
 de déployer la démarche Qualité et Gestion des Risques dans un cadre unique
 de renforcer et de développer les champs d’intervention à domicile.
La nouvelle structure associative s’appelle :
« SOINS ET MAINTIEN A DOMICILE DU BESSIN »
Qualité attendue
Qualité voulue
Evaluation de la
satisfaction du
patient
Qualité interne
Qualité perçue
Qualité offerte
Le patient
L’établissement hospitalier