le projet qualite - L`association SMDB est la structure porteuse

Service HAD SSIAD
LA POLITIQUE QUALITE
et
GESTION DES RISQUES
2012-2015
Version 2014
I.
Les axes de la politique d'amélioration de la Qualité et de la Gestion des Risques
2012-2015: (p.3)
1.
2.
3.
4.
II.
III.
IV.
Le respect des usagers et de leurs droits (p.3)
Une prise en charge de qualité et sécurisée (p.4)
L’engagement dans une démarche de développement durable (p.4)
L’évaluation de la démarche d’amélioration de la qualité (p.4)
Le programme Qualité et Gestion des Risques: (p.4)
Evolution de la structure: (p.5)
Organisation et structuration de la démarche Qualité et Gestion des Risques : (p.6)
1.
2.
3.
4.
5.
Le service Qualité et Gestion des Risques: (p.6)
Le comité de pilotage Qualité et Gestion des Risques(CPQR): (p.6)
2.1. Composition : (p.7)
2.2. Missions: (p.7)
Traitement des événements indésirables:(p.7)
Le Directoire: (p.8)
4.1. Composition : (p.8)
4.2. Fonctionnement : (p.8)
4.3. Missions : (p.8)
La CME (p.8)
5.1. Composition: (p.8)
5.2. Fonctionnement : (p.8)
5.3. Missions : (p.9)
V. Le projet Qualité et Gestion des Risques 2012-2015 (p.9)
1. Poursuivre le déploiement de la démarche Qualité sur les antennes.(p.10)
1.1. Existant p.10)
2.1 Axe d’amélioration (p.10)
2. Pérenniser les démarches initiées dans le cadre des procédures de certification: (p.10)
2.1. Existant : (p.10)
2.2. Stratégie de management de l’établissement : (p.10)
2.3. Axes d’amélioration (p.11)
3. Poursuivre le management des risques afin de sécuriser le séjour du patient (p.11)
3.1. Pérenniser le système de déclaration des événements
indésirables et renforcer l’implication des professionnels (p.11)
3.2. Développer les démarches d’analyse a priori (p.13)
3.3. Création en 2014 d’une commission de prévention des risques
professionnels (CPRP): (p.13)
3.3.1. Les missions de la commission : (p.13)
3.3.2 La composition : (p.13)
3.3.3. Le fonctionnement : (p.14)
3.4. Garantir l’opérationnalité des vigilances (p.14)
3.4.1 CLAN CLUD CLIN :(p.14)
3.4.2. La Commission Pharmaceutique: (p.14)
4.
Poursuivre l'évaluation des pratiques professionnelles: (p.15)
4.1. La réalisation d’audits internes (p.15)
4.2. Le suivi des indicateurs nationaux:(p.15)
4.2.1. Le tableau de bord des infections nosocomiales (p.15)
4.2.2. Les indicateurs IPAQSS (Indicateurs pour l’Amélioration de
la Qualité et de la Sécurité des soins) (p.16)
4.2.3.
Les indicateurs liés à la gestion des risques et sécurité des
patients (p.16)
4.3. Le développement de la démarche d’EPP: (p.16)
5.
4.4. La mesure de satisfaction des usagers, du personnel et des
correspondants externes: (p.17)
4.4.1 La CRU (p.17)
4.4.2 Questionnaires de sortie (p.17)
4.4.3. Enquêtes de satisfaction des professionnels (p.18)
4.4.4. Enquêtes de satisfaction des professionnels (p.18)
4.4.5. La prise en compte des plaintes et réclamations (p.18)
Développer la Communication: (p.18)
2
I.
Les axes de la politique d'amélioration de la Qualité et de la
Gestion des risques 2012-2015
La politique qualité générale de l’association prévoit de déployer cette démarche d’amélioration
continue de la qualité et de la sécurité des soins au niveau de « l’association soins et maintien à
domicile » composée de professionnels salariés et libéraux.. Elle doit s’attacher à répondre aux
besoins et à la satisfaction de l’usager et de son entourage plus particulièrement sur sa sécurité, le
respect de sa dignité, de son intimité, de ses valeurs, de ses croyances et de ses droits.
Les valeurs de l’association sont celles inscrites dans le projet de soins 2008-2012
Le projet du service de soins est construit sur des valeurs

valeurs éthiques : humanité, dignité, respect des droits du patient

valeurs déontologiques :
o
o

rigueur et qualité : la procédure de certification est un outil de progrès continu de la
qualité et de la sécurité des soins délivrés au patient
professionnalisme : l’HAD se doit de mettre au service des patients, des
professionnels compétents, formés, complémentaires pour une prise en charge
coordonnée et cohérente
La philosophie du service est de personnaliser le soin en plaçant le patient et son entourage
au centre de la prise en charge. Le patient est véritablement acteur de son projet
thérapeutique qui respecte ses choix et son cadre de vie habituel.
Le site internet de l'association résume nos valeurs par la phrase:
"Accompagner et soigner ensemble à domicile dans le respect de la Qualité des Soins et de la
dignité des patients"
1. Le respect des usagers et de leurs droits:
Conformément à la réglementation et à la charte du patient hospitalisé, l’établissement est
particulièrement attentif au respect des droits du patient :



Droit à l’accès aux soins
Droit à l’information et à l’expression de sa volonté
Droit au respect du secret médical et de la confidentialité.
Une attention portée plus particulièrement sur :




Prise en charge de la douleur
Accompagnement des patients en fin de vie
Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance
Mise en œuvre d’une démarche éthique
L’association incite les patients hospitalisés et leur famille à exprimer leurs souhaits, leurs besoins et
leurs satisfactions par le biais du questionnaire de sortie et du livret d’accueil.
Les avis et les remarques de la CRU sont pris en considération par la mise en place de mesures
correctives
3
2. Une prise en charge de qualité et sécurisée:
La démarche d’amélioration de la qualité des soins se traduit au travers des axes suivants :






La bonne tenue du dossier patient
La sécurisation du circuit du médicament
La sécurité des patients
La réalisation des cartographies des risques a priori afin d’avoir une lisibilité de l’ensemble
des risques et d’en assurer la maitrise.
La gestion et la coordination des risques :L’établissement s’appuie sur un système de
déclaration des évènements indésirables qui conduit à leur analyse et à la mise en place
d’actions d’amélioration et à leur suivi.
La promotion de la culture de l’erreur (et non la faute) par l’analyse des causes des
évènements indésirables graves et évitables, l’objectif est la diminution des risques inhérents
aux soins.
3. L’engagement dans une démarche de développement durable:



Réalisation d’un diagnostic selon les trois dimensions économique, sociale et écologique avec
mise en œuvre d’un plan d’actions pluri annuel
Intégration d’un volet développement durable dans les orientations stratégiques de
l’établissement.
Sensibilisation de l’ensemble des intervenants internes et externes au développement
durable via la cellule de communication.
4. L’évaluation de la démarche d’amélioration de la qualité
L’engagement collectif dans l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) et la valorisation des
audits.
Pour pérenniser cette démarche globale, l’association s’appuie sur les compétences :
 Du directoire
 De la CME
 Du comité de pilotage de la qualité et de la gestion des risques
 De la cellule la qualité et gestion des risques
Le médecin directeur de l’association "SMDB" conjointement avec les membres du directoire
s’engagent à jouer un rôle actif dans la conduite de cette politique, et à lui en attribuer les moyens.
Ils garantissent l’implication de l’ensemble des professionnels salariés et libéraux dans sa mise en
œuvre et dans le développement d’une culture qualité et sécurité des soins, dans le respect de
l’usager.
II.
Le programme Qualité et Gestion des Risques
Lorsque l’on parle de qualité dans un établissement de santé, on évoque avant tout la qualité liée
aux soins. Le patient doit certes, être bien soigné mais il doit également être accueilli, informé,
pris en charge de la meilleure manière qu’il soit.
La démarche qualité se doit d’améliorer les prestations avec l’objectif d’obtenir la satisfaction
des patients.
4
Qualité attendue
Qualité voulue
Evaluation de la
satisfaction du
patient
Qualité perçue
Le patient
Qualité interne
Qualité offerte
L’établissement hospitalier
L’exigence de qualité du service rendu aux malades est au cœur des préoccupations des pouvoirs
publics. Elle doit être aussi au cœur des métiers et de ceux qui les pratiquent par leur engagement
dans des actions permanentes et systématiques d’amélioration.
La multiplicité des intervenants conduit à définir un cadre à la démarche institutionnelle ; il s’articule
autour d’un programme qualité et gestion des risques. Ce programme est un outil conçu et
développé pour accompagner les professionnels de l’établissement salariés et libéraux, dans
l’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins.
L’élaboration du programme qualité et gestion des risques 2012-2015 prend en compte : le rapport
de visite des experts visiteurs (juin 2012)





III.
Les actions en cours qui n’ont pas été finalisées dans le PAQ 2009-2012
Les recommandations de la V2010 suite au rapport de visite
Les actions en lien avec des projets institutionnels suite à des nouvelles organisations ou à de
nouvelle exigences.
Les actions mises en place à la déclaration d’évènements indésirables
Les plans d’actions mises en œuvre dans le cadre de l’Evaluation des Pratiques
Professionnelle
Evolution de la structure:
Pendant 2 ans, le travail en collaboration avec les SSIAD de Creully et La Cambe a permis un
rapprochement de fonctionnement. Un long travail de réflexion a été mené en coopération avec la
Selarl Houdart et associés, avocats au barreau de Paris, et il a été décidé de se regrouper en une
seule et même entité juridique par une opération de fusion-création.
Cette nouvelle organisation doit permettre :
 de mettre en commun, gérer et exploiter les activités médicales, les moyens humains
et matériels
 de déployer la démarche Qualité et Gestion des Risques dans un cadre unique
 de renforcer et de développer les champs d’intervention à domicile.
La nouvelle structure associative s’appelle :
« SOINS ET MAINTIEN A DOMICILE DU BESSIN »
5
Elle est entrée en vigueur au 1er janvier 2012.
L’engagement des signataires s’inscrit dans le respect de principes communs sans lesquels
l’opération de fusion création n’aurait pas eu lieu. Le rapprochement entre les 3 sites doit permettre
de préserver chaque site et de contribuer à leur développement. La nouvelle association s’attache à
fédérer les professionnels et institutions participant aux services de soins à domicile (SSIAD) et à
l’hospitalisation à domicile (HAD).
L’établissement s’est engagé depuis 2005 dans une démarche d’amélioration de la
qualité notamment dans la démarche de certification, procédure d’évaluation externe
menée tous les 4 ans.
IV.
Organisation et structuration de la Démarche Qualité et de la
Gestion des Risques:
1. Service Qualité et Gestion des Risques
La responsable qualité du centre hospitalier est mise à disposition de la structure par convention.
Elle est chargée de la conduite des démarches de certification, d’élaborer ,de mettre en œuvre et de
suivre le programme qualité et gestion des risques .
La coordinatrice des risques du centre hospitalier nommée par la CME intervient dans la démarche
Qualité de l’HAD depuis janvier 2012.
2. Comité de pilotage de la Qualité et de la Gestion des Risques (CPQR):
Il est mis en place depuis janvier 2012,son fonctionnement et ses missions sont décrits dans un
règlement intérieur. Il se réuni une fois par trimestre et rend compte à la CME une fois par trimestre. Il
6
pilote la mise en œuvre de la politique qualité et de la gestion des risques de l’association SMDB ainsi
que les visites de certification.
2.1. Composition :
Pilote :
Dr Eric VALENTIN, directeur médical
Membres :
Dr Antoine MORICE, pharmacien d’officine
Dr Virginie TESTU, médecin coordonnateur
Dr Benjamin FERRE coordonnateur de la sous-commission « qualité et
sécurité des soins » de la CME des EHB
Mme Jocelyne FAGUAIS, responsable Qualité des EHB
Mme Anne-Marie LE PRINCE, responsable Gestion des risques des EHB
Mme Caroline BUEE, cadre de santé
Mme Sylvie RAOULT, adjointe de direction
Mme Elise SOREL, Idec sur l’antenne de Creully
Mme Claire BENLEKAL, Idec sur l’antenne d’Isigny
2.2.
Missions :

Il est une instance de propositions et d’évaluation placé sous l’autorité du directeur
responsable de l’élaboration de la politique qualité et gestion des risques
- il contribue à la définition de la politique qualité et gestion des risques
- il est consulté sur tous les sujets relevant de l’assurance qualité et de la gestion des
risques pour lesquels il émet des propositions au directeur.

Il est une instance de supervision de la démarche qualité et de la gestion des risques :
- il supervise les travaux des services engagés dans la démarche qualité
- il prend connaissance du travail des commissions et des groupes de travail afin de
valider les propositions ou conclusions faites par ceux-ci.
3. Traitement des évènements indésirables
Le signalement des événements indésirables est sous la responsabilité de la coordinatrice des risques
en collaboration avec le cadre supérieur de l’association.
Les fiches d’EVI sont réceptionnées par le cadre supérieur de l’association et analysées avec la
coordinatrice une fois par semaine .Les risques sont hiérarchisées en calculant l’indice de criticité pour
les événements de gravité 3 et 4 qui exigent la mise en œuvre d’actions prioritaires.
Pour les événements indésirables graves et très graves, le directeur en est informé et en concertation
avec le cadre supérieur de santé et la coordinatrice, il définit la stratégie d’analyse, valide le plan
d’actions et assure le suivi de la mise en œuvre.
Le tableau de bord des EVI est suivi par le directoire, le CPQR et la CME et la CRU.
La méthodologie du signalement des événements indésirables est décrite dans la procédure
(P/HAD/07/C) diffusée à tous les professionnels.
7
4. Le Directoire :
4.1. Composition:
Les représentants des collèges sont membres à voix délibérative




Mr Alain QUINQUIS, représentant le collège hospitalier : Président,
Dr Chantal GROUALLE, représentant le collège des pharmaciens d’officine : Vice-présidente
Mme Christine HIGONENQ, représentant le collège des paramédicaux libéraux :
Dr Gérard PICHONNET, représentant le collège des médecins traitants : secrétaire général
Il est également composé de membres à voix consultative




Le Directeur : Dr E. VALENTIN
Le Médecin Coordonnateur : Dr V. TESTU
Une Infirmière Coordinatrice de chaque site (Bayeux, Creully, La Cambe)
Le représentant de droit du GCS « Soigner Ensemble » Dr Thierry GANDON
Le Cadre de Santé : Mme Caroline BUEE
La responsable Qualité et la coordinatrice des risques


4.2. Fonctionnement :
Il se réunit une fois par mois dans les locaux de l’association.
Les réunions sont animées par le Directeur qui présente les états comptables, le rapport d’activité
mensuel du SSIAD et de l’HAD et l’avancement de la démarche Qualité. Il soumet à approbation les
projets d’engagement et d’investissement ainsi que le règlement intérieur et ses évolutions.
4.3. Missions :
Le Directoire administre l’association. Il nomme le Directeur et est garant de la mise en œuvre de la
démarche Qualité de la structure.
5. La CME:
5.1. Composition:
Membres à voix délibératives :







Le ou les médecins coordonnateurs de l'HAD
Le Directeur de l'association SMDB
Un médecin hospitalier désigné par le président de CME du CH de Bayeux
Un médecin libéral désigné par l'association "l'amicale des médecins du Bessin"
Un médecin du GCS "Accompagner et soigner ensemble dans le Bessin et le Pré-Bocage"
Un pharmacien d'officine désigné par l'association "HOSPIPHARM"
Un pharmacien hospitalier
Membres invités permanents :



Le Cadre de santé
Le responsable Qualité
Le Gestionnaire des risques
5.2. Fonctionnement:
L'article R.6144-6 précise que pour l'accomplissement de ses missions, la CME définit librement son
organisation interne, sous réserve des dispositions énumérées à cet article.
8
En plus des quatre réunions minimum définies à l'article précité, la CME tiendra une réunion
exceptionnelle annuelle, à laquelle seront invités les représentants des usagers, pour présenter le
programme d'amélioration de la qualité et des risques ainsi que le suivi des indicateurs qualité.
5.3. Missions
Ses attributions d sont les suivantes:
 La CME contribue à l'élaboration de la politique d'amélioration continue de la qualité et de la
sécurité des soins (paragraphes 1 à 5 de l'article R.6144-2)
 La CME contribue à l'élaboration des projets relatifs aux conditions d'accueil et de prise en
charge des usagers (paragraphes 1 à 5 de l'article R.6144-2.1)
 La CME propose au Directeur un programme d'actions (article R.5144-2.2)
V.
Le projet Qualité - Gestion des Risques 2012-2015
Le projet qualité et gestion des risques se décline depuis 2008 autour de deux orientations :
1) LA MISE EN ŒUVRE DE LA POLITIQUE QUALITE
La roue de Deming est une illustration parfaite d’amélioration constante et progressive de la
qualité
2) LA RECHERCHE D’ENGAGEMENT DES ACTEURS :
L’amélioration continue de la qualité correspond à une démarche progressive selon un management
participatif, avec un engagement fort de la direction et des instances établies, des responsabilités
définies, des moyens mis à disposition et l’engagement des professionnels.
9
Le projet qualité et gestions des risques se décline autour de cinq grands axes.





1er axe : Poursuivre le déploiement de la démarche qualité sur les antennes
2èmeaxe : Pérenniser les démarches initiées dans le cadre des procédures de
certification.
3ème axe : Poursuivre le management des risques afin de sécuriser le séjour du
patient
4ème axe : Poursuivre l’Evaluation des Pratiques Professionnelles
5ème axe : Développer la communication interne et externe
1. Premier axe: Poursuivre le déploiement de la démarche Qualité
sur les antennes
1.1. Existant

Le déploiement de la démarche qualité sur les antennes de Creully et La Cambe a été initié
dès 2012 .

Les professionnels ont été impliqués dans la démarche de certification V2010 en participant
au groupe d’auto évaluation.
1.2. Axe d’amélioration:



Continuer à sensibiliser les professionnels des antennes à la démarche par des temps
d’information
S’assurer de l’appropriation des procédures qualité par les professionnels par la réalisation
d’audits de pratiques.
Participation aux groupes de travail, aux audits et aux enquêtes
2. Deuxième axe: Pérenniser les démarches initiées dans le cadre
de la démarche de certification:
2.1. Existant :
La démarche qualité engagée en 2007 se poursuit avec comme fil conducteur les visites de
certification. Les résultats de la dernière visite de certification ont permis d’établir le programme
d’amélioration Qualité et Gestion des risques 2012-2015.
La priorité est portée sur les Pratiques Exigibles Prioritaires, thèmes essentiels pour l’amélioration de
la qualité et de la sécurité des soins, levier pour la mise en œuvre de la démarche qualité.
La démarche de certification V2010 permet le renforcement de la démarche qualité en tant qu’outil
de management interne de notre établissement.
2.2. Stratégie de management de l’établissement :
Le management de l’HAD est de type participatif. Le médecin Directeur conjointement avec le
président de la CME décident de la politique qualité en concertation avec le directoire, ils en
confient la mise en œuvre au service QGR et le suivi au CPQR. Le contrôle permanent de la gestion de
l’établissement est assuré par le directoire en place depuis janvier 2012.
La politique ainsi définie a pour but de rassembler les professionnels autour d'une vision partagée du
pilotage de l'établissement.
10
Les staffs hebdomadaires, les groupes de travail mis en place, les réunions de service, la lettre qualité
permettent de rassembler les professionnels autour des valeurs, des orientations stratégiques et
d’objectifs communs.
Le médecin coordonnateur, la responsable des ressources humaines et le cadre supérieur de l’HAD
sont l’interface entre les professionnels et la direction, ils dynamisent les équipes dans une démarche
participative.
2.3. Axes d’amélioration:
 Finaliser le projet d’établissement 2013-2018 qui sera dans toutes ses
composantes sous tendu par l’amélioration continue de la qualité
 Pérenniser la dynamique de la démarche qualité au sein de l’association en
impliquant tous les acteurs de soins et l’utiliser comme outil de
management.
 Poursuivre et pérenniser l'amélioration continue de la qualité et de la
sécurité de la prise en charge avec comme fil conducteur les différents
critères du manuel de certification V2010
 S’engager dans la démarche V2014 .
 Assurer le suivi des actions d’amélioration prévue au programme
pluriannuel 2012-2015.
 Suivre les indicateurs de pilotage interne.
1. Troisième axe : Poursuivre le management des risques afin de
sécuriser le séjour du patient:
L’HAD est inscrite dans une démarche de gestion des risques depuis 2007 avec entre autre la mise
en place de la déclaration des événements indésirables, les professionnels de l’HAD et libéraux sont
en cours d’appropriation de la démarche donc peu de déclarations d’EVI,
La gestion des risques sera intégrée dans le projet d’établissement 2013-2018
Par convention, l’HAD fait partie du CLIN, du CLUD, du CLAN et du comité éthique du centre
hospitalier, avec un référent pour chaque vigilance
La responsable qualité, la coordinatrice des risques et le praticien coordonnateur de la sou
commission qualité et sécurité des soins du centre hospitalier sont titulaires d'un DU gestion des
risques.
La démarche de gestion des risques est en constante évolution, c'est pourquoi les axes doivent être
spécifiquement dégagés dans le cadre de l'amélioration continue de nos pratiques.
3.1. Pérenniser le système de déclaration des événements indésirables et
renforcer l’implication des professionnels
Un dispositif de déclaration, de traitement et de suivi des EVI est en place depuis 2008.
Le signalement des événements indésirables est depuis janvier 2012 sous la responsabilité de la
coordinatrice des risques en liaison avec le cadre supérieur de l’HAD.
Une fiche d’événement indésirable papier peut être utilisée par tous les professionnels.
11
La méthodologie d’utilisation et de traitement des fiches d’événement indésirable est décrite dans la
procédure (P/CPQR/07/C) diffusée aux professionnels.
La fiche de déclaration des EVI est à la disposition des professionnels, dans le dossier du patient
« domicile ».

Une échelle de gravité à 4 niveaux est intégrée dans la fiche d’événement indésirable ce qui
permet de coter la gravité et de définir les modalités de traitement :
o
o
o
o

Une échelle de l’évaluation de la fréquence de survenue de l’évènement est évaluée à partir
des critères suivants :
o
o
o
o

Cotation1 : très peu fréquent, une fois par an.
Cotation2 : peu fréquent, une fois par mois.
Cotation 3 : fréquent, une fois par semaine.
Cotation 4 : très fréquent, une ou plusieurs fois par jour
Une échelle de l’évaluation de la maîtrise que l’on a de l’évènement est évaluée à partir des
critères suivants :
o
o
o
o

Cotation 1 : Gravité mineure, sans dommage, c’est anormal mais le travail peut être
continué, l’incident n’a pas eu de conséquence.
Cotation 2 : Gravité moyenne, risque non vital, c’est anormal et cela compromet ce que
les professionnels sont en train de faire (anomalie, défaut, non-conformité).
Cotation 3 : Gravité élevée, c’est anormal et cela met en jeu la sécurité d’une personne y
compris les professionnels déclarants.
Cotation 4 : Gravité très élevée, dommage avéré, conséquence critique.
Cotation 1 : risque bien maîtrisé, mesures et procédures en place et évaluations
régulières
Cotation 2 : risque maîtrisé, il existe des mesures et des procédures pour y faire face
Cotation 3 : risque peu maîtrisé, risque connu mais absence de procédure.
Cotation 4 : risque peu maîtrisé, risque connu mais absence de procédure
Le calcul de la criticité de l’événement se mesure G x F x M
o
o
o
o
Criticité 1 : Non Grave de 1 à 12
Criticité 2 : Modérée de 13 à 26
Criticité 3 : Grave de 27 à 47
Criticité 4 : Prés Grave de 48 à 64
Criticité 1 et 2 : Événements sont traités au niveau de la structure par le cadre supérieur de santé et
suivis par la coordinatrice des risques une fois par trimestre. Ces événements lorsqu’ils sont
récurrents font l’objet d’une analyse approfondie.
Gravité 3 et 4 : Événements graves et très graves sont traités avec les professionnels concernés par
une analyse a posteriori approfondie des causes racines.
Les événements graves sont traités avec la coordinatrice de risques, le médecin coordonnateur, le
cadre supérieur de l’HAD et les professionnels concernés pour les événements graves liés aux soins.
Les événements ayant eu des conséquences graves sur l’état de santé peuvent être traitées en RMM.
Le suivi des EVI est assuré par le CPQR et le directoire.
12
Axes d’amélioration:



Poursuivre la sensibilisation des professionnels à la déclaration des EVI via le
déploiement du logiciel qualité et gestion des risques BLUE MEDI
Organiser chaque année une journée HAD Qualité et Gestion des risques
Pérenniser le système de déclaration en mettant en place les analyses approfondies
des causes et en améliorant le suivi des plans d’action suite aux analyses
3.2. Développer les démarches d’analyses a priori
Le document unique concernant les risques professionnels a été entièrement revu,
Le recensement est réalisé et hiérarchisé. Le plan reste à mettre en place.
Le processus de prise en charge des patients en HAD et sur les antennes a été décrit (Pr/HAD/03/B
et Pr/HAD-SSIAD/14/A)
En février 2012, constitution d’un groupe de travail chargé d’élaborer la cartographie des risques liée
aux soins
Axes d’amélioration
 Actualiser la cartographie des risques a priori au regard de l’évolution de la structure
 Echéance décembre 2014
 Elaborer, mettre en œuvre et suivre le programme de prévention des risques 2014 2015
 Prévoir un plan de communication au niveau des professionnels.
 Mettre en place un comité de retour d’expérience ,2ème semestre 2014
3.3. Commission de prévention der risques professionnels
En l’absence de CHSCT au sein de l’Association « Soins et Maintien à Domicile du Bessin », la
Direction a souhaité la mise en place d’une Commission de Prévention des Risques Professionnels
(CPRP). Cette commission sera créée au premier trimestre 2014.
3.3.1. Les missions de la commission :
La commission a pour objets de :
 Contribuer à la protection de la santé et de la sécurité de tous les salariés de
l’Association,
 Contribuer à l’amélioration des conditions de travail,
 Contribuer à la promotion de la prévention des risques professionnels,
 Suivre la mise en œuvre du Document Unique d’évaluation et prévention des risques
professionnels.
3.3.2. Composition:
La commission se doit d’être représentative du plus grand nombre de salariés,



de chaque filière professionnelle,
de chaque référence métiers,
de chaque antenne de l’Association.
13
Les membres sont des professionnels salariés de l’Association, nommés pour une durée
indéterminée sur proposition du Médecin Directeur et délibération des délégués du personnel,
exerçant les fonctions suivantes au sein de l’Association :
 Un infirmier de coordination,
 Une aide-soignante,
 Un assistant en soins gérontologie,
 Un psychologue,
 Un personnel administratif
Le responsable des ressources humaines de l’Association est membre de droit et chargé:



d’animer la commission.
Participe aux séances de la commission le responsable de la Gestion des Risques de
l’Association,
peuvent également participer, sur invitation des membres, toutes personnes
compétentes et/ou concernées par les sujets traités.
3.3.3. Fonctionnement :
La commission se réunit chaque trimestre, et aussi souvent que ses missions l’exigent. .Elle se
réunit également à la demande du Médecin Directeur ou d’un tiers de ses membres.
La commission est convoquée par écrit, support papier ou courriel, 15 jours au moins à l’avance,
par le responsable des ressources humaines, et en cas d’urgence 48 heures au moins à l’avance.
La convocation fixe l’ordre du jour, et la date, l’heure et le lieu de la réunion ; elle est
accompagnée de tout document permettant aux membres de se prononcer, tel que le Document
Unique.
Le responsable des ressources humaines anime les échanges, rédige les procès- verbaux des
réunions, et toutes les écritures concernant le fonctionnement de la commission.
Les procès- verbaux, approuvés par les membres, sont diffusés au Médecin- Directeur et aux
délégués du personnel, portés à la connaissance de l’ensemble du personnel par voie d’affichage
sur les trois antennes de l’Association.
3.4. Garantir l’opérationnalité des vigilances
3.4.1 CLAN CLUD CLIN :
Une convention a été signée avec centre hospitalier pour le CLIN, le CLUD et le CLAN qui font partie
de la sous-commission de la CME du CH chargée de contribuer à la qualité et à la sécurité des soins
dont la coordination est assurée par un médecin biologiste du CH qui participe au CPQR de
l’Association SMDB
Les dispositions concernant les vigilances cités ci-dessus sont définies par les articles 1,2 et 3 de la
convention de partenariat avec le CH de Bayeux.
Un rapport d’activité annuel est rédigé pour chaque vigilance et est présenté en CME
3.4.2 La Commission pharmaceutique
Une commission pharmaceutique est en place en avril 2012, trois grands axes de travail :
 Analyser et sécuriser le circuit du médicament et du dispositif médical.
 Lutter contre la iatrogénie.
 Proposer des axes de travail et d’amélioration de la prise en charge médicamenteuse.
La finalité de la commission se traduit par :
14



Piloter et analyser des audits concernant le circuit des médicaments et les dispositifs
médicaux.
Piloter l’informatisation de l’ordonnance,
Elaborer et suivre la mise en œuvre d’un plan d’action d’amélioration qui sera intégré au
PAQ-GR de l’HAD
Sa composition :
Directeur médical de l’HAD
Médecin coordonnateur de l’HAD
Pharmaciens d’officine membre de l’association HOSPIPHARM
Pharmacien des EHB
Médecins traitant
Cadre supérieur de l’association
Coordinatrice des risques
Responsable Qualité
Un pharmacien d’officine est référent de la pharmaco et de la matériovigilance
Le traitement et le suivi des déclarations est organisé.
Axes d’amélioration :



Répondre aux exigences du CBUM
Suivre le la mise en œuvre d’amélioration du PAQ mis en place /cartographie
Pérenniser la conciliation pharmaceutique à l’admission du patient venant du CH.
4.
Quatrième axe: Poursuivre l'évaluation des pratiques
professionnelles
4.1. La réalisation d’audits internes
La réalisation d’audit en interne permet l’évaluation dès la démarche qualité et gestion des risques.
Le programme d’audits est élaboré par le service qualité avec le directeur médical , le médecin
coordonnateur président de la CME , le cadre supérieur de l’association et les responsables de
groupes de travail.
Il tient compte des obligations réglementaires en particulier pour ce qui concerne le circuit du
médicament dans le cadre du CBU et le CLIN dans le cadre d’enquêtes nationales.
Le programme d’audit est validé par le CPQR qui suit les résultats et la mise en œuvre des plans
d’action.
4.2. Le suivi des indicateurs nationaux:
Les indicateurs nationaux sont identifiés, recueillis, analysés si nécessaire des actions d'amélioration
sont mises en place. Les résultats sont communiqués auprès des professionnels et des usagers.
4.2.1. Le tableau de bord des infections nosocomiales
Il regroupe :
 Indice ISCHA Indicateur de consommation de solutions ou de produits hydro alcooliques
 Indice SURVISO Surveillance des infections du site opératoire
 Indice ICATB:
 Indice SARM, reflet de l’écologie microbienne de l’ES pour le SARM
 Indice ICALIN Reflet du niveau d’engagement de l’établissement de santé
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
Score agrégé: résume les 4 indices du tableau de bord ICALIN 40%, ICSHA 30 %, ICATB 20 %,
SURVISO 10%
Les résultats sont suivis par le CLIN, des actions d’amélioration sont mises en place puis sont
présentés au directoire et en CME et communiqués par voie d’affichage dans les locaux de l’HAD et
des antennes,
Ils sont mis à disposition des usagers via le livret d’accueil.
4.2.2.
Les indicateurs IPAQSS (Indicateurs pour l’Amélioration de la
Qualité et de la Sécurité des soins)
Le recueil de ces indicateurs est exigé par l’HAS pour tous les établissements de santé. L’objectif est
de permettre le développement d’une culture de la Qualité et de renforcer « l’effet levier » sur
l’amélioration de la qualité des soins et de fournir aux pouvoirs publics des éléments d'aide à la
décision en matière de politique d'organisation du secteur hospitalier, en prenant en compte la
qualité des soins dispensés.
Ils font partie intégrante de la démarche de certification puisque leurs résultats sont intégrés
directement dans la cotation des critères.
Ils permettent de répondre à l’exigence de transparence et au besoin d’information des usagers sur
la qualité des soins délivrés.
Les résultats sont transmis :
 au CPQR
 au directoire
 à la CME
Les actions d’amélioration sont mises en œuvre et suivies.
Les résultats sont transmis aux professionnels :
 Dans la lettre qualité
 En réunion de service
 Par voie d’affichage dans les bureaux (HAD et antennes)
4.2.3.
Les indicateurs liés à la gestion des risques et sécurité des patients
L’évolution de la déclaration des événements indésirables notamment les événements graves sont
suivis par le CPQR.
Le bilan annuel est intégré dans le rapport d’activité.
 Axe d’amélioration
Poursuivre le recueil d’indicateurs nationaux en tenant compte du calendrier annuel avec la mise en
place de mesures correctives.
4.3. Le développement de la démarche d’EPP:
La démarche EPP est en place depuis 2007 pour répondre aux exigences de la certification V2007.
Une Commission EPP a été créée en janvier 2012. Elle est garante du déploiement et du
développement des EPP au regard des exigences de la HAS dans tous les secteurs d’activités cliniques
et médico-techniques en lien avec les orientations stratégiques de l’établissement. Elle associe les
gestionnaires et les praticiens avec un représentant de chaque antenne.
Un règlement intérieur décrit son fonctionnement et ses missions.
16
4.3.1. Composition de la commission EPP :
o
o
o
o
o
o
o
o
Le médecin Directeur, Président de la CEPP
Le médecin coordonnateur
Le cadre supérieur de l’association SMDB
Une infirmière coordinatrice de chaque antenne
Une psychologue de l’association SMDB
Une assistante sociale de l’association SMDB
La responsable Qualité et gestionnaire des risques
La coordinatrice des risques
4.3.2. Existant :
Un tableau de bord des démarches EPP est formalisé : outil de pilotage des démarches d'EPP de
l'établissement, il permet d'identifier et de recenser toutes les démarches mises en œuvre, leur stade
d'avancement et les améliorations des pratiques qu'elles ont pu engendrer.
Une interruption de deux ans dans la mise en œuvre et dans le suivi des démarches EPP font que
l’état d’avancement est pour la majorité au stade de mise en œuvre d’un plan d’action.
Les critères de choix des EPP tiennent compte :
- de la poursuite de démarches initiées en 2007
- des possibilités d’améliorer les pratiques
- des axes stratégiques de l’établissement
- des exigences de l’HAS
A ce jour le déploiement des EPP répond aux exigences de l’HAS sur la pertinence des soins et sur
l’amélioration de la prise en charge des patients.
L’état d’avancement et les actions d’amélioration sont suivis par le CPQR et par le directoire et la
CME.
Les démarches EPP sont présentées aux professionnels la lettre qualité.
Axes d’amélioration
Poursuivre le déploiement des EPP :
o En assurant le suivi des démarches en cours
o En impliquant tous les acteurs de soins.
o En développant des démarches concernant la pertinence des soins
o En développant de nouveaux thèmes tous les ans
o En développant des indicateurs de pratique clinique
4.4. La mesure de satisfaction des usagers, du personnel et des
correspondants externes:
4.4.1.
La CRU:
Elle s’est peu réunie en 2010 et 2011, pas de rapport d’activité. Elle a été réactivée en décembre
2011 avec la nomination de deux représentants des usagers faisant parti d’association.
Axes d’amélioration:


Organiser trois réunions de la CRU par an
Réaliser un rapport d’activité annuel
17

Rédiger le RI
4.4.2. Questionnaires de sortie:
Un questionnaire de sortie validé par la CRU est remis au patient et son entourage à son admission
par l’infirmière coordinatrice avec une enveloppe timbrée pour la réponse à l’adresse de l’HAD
Après un décès, un questionnaire de sortie est envoyé à la famille, l’objectif est de répondre aux
attentes et aux besoins des patients pris en charge en soins palliatifs et d’améliorer la prise en charge
Les résultats de l’analyse sont transmis aux membres de la CRU et suivis
4.4.3.
Enquêtes de satisfaction des professionnels:
Une enquête de satisfaction des professionnels libéraux a été réalisée en janvier 2012
et une enquête des professionnels salariés en mai 2012
Axe d’amélioration:


Déterminer la fréquence des enquêtes de satisfaction des professionnels
Organiser une enquête de satisfaction des patients
4.5. La prise en compte des plaintes et réclamations
Une procédure décrit les modalités de traitement des plaintes et réclamation, actuellement aucune
déclaration n’a été recensée.
Axes d’amélioration
- Articuler le traitement des plaintes et réclamations avec le traitement des EV
2. Cinquième axe: Développer la Communication
La communication est sous la responsabilité du médecin directeur de l’association, elle concerne les
professionnels salariés et libéraux en interne et les correspondants externes.
5.1. La communication interne:
La communication interne est un des outils phare permettant le développement continu de la
culture qualité et sécurité dans l’établissement. Elle permet également de partager avec tous les
professionnels les orientations stratégiques et les objectifs communs.
Elle est basée principalement sur un fonctionnement via le circuit papier dont les documents doivent
respecter la charte graphique institutionnelle
 La gestion des documents qualité est décrite dans une procédure ainsi que les modalités de
diffusion aux professionnels libéraux.
 Une lettre qualité rédigée par le médecin directeur est adressée via le bulletin de salaire aux
professionnels salariés, par mail ou courrier aux professionnels libéraux
Axes d’amélioration:
 Informatiser la gestion documentaire (logiciel BlueMédi) et former tous les
professionnels
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
Pérenniser la diffusion de la lettre qualité en définissant le rythme de parution
5.2. La communication externe:
La communication externe est le vecteur permettant d'informer la population locale sur les missions
de service public de notre établissement.


Un livret d'accueil actualisé est remis aux patients à son admission
Il n’existe pas de site internet
Axe d'amélioration:


Mettre à jour le livret d'accueil une fois par an
Créer un site internet
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