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Echanges TDAH:
Diagnostic et prise en charge
Charleville, 27/09/2012
Dr Olivier BRICHET
TDAH
1
Pourquoi s’y intéresser ?
2
Une réalité historique
3
Une réalité clinique
4
Une réalité épidémiologique
5
Une souffrance pour l’enfant et sa famille
6
Un diagnostic pas à pas
7
Une nécessaire prise en charge multimodale
2
TDAH, pourquoi
s’y intéresser ?
1
3
Le Trouble Déficit de l’Attention Hyperactivité
TDAH
constitue un motif fréquent de consultation (1)
1. Gaucher M. Les enjeux de l’évaluation diagnostique du trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité. Journal de thérapie comportementale et cognitive. 2010 ; 20 : 73-8.
4
Aspects développementaux du TDAH
Impact du trouble dans le temps
Un TDAH non traité durant l’enfance risque d’entraîner des
conséquences significatives :
Chez l’enfant(1,2)
Chez l’adolescent(2)
- Comportement perturbateur
- Trouble oppositionnel
- Mauvais résultats scolaires
- Faible estime de soi
- Faibles aptitudes sociales
- Relations parent-enfant difficile
- Blessures
- Suspension de l’école
- Difficultés scolaires
- Abus de substances
- Exclusion sociale
- Troubles de l’humeur
- Troubles du comportement
- Manque de motivation
- Accidents de la route
(1) Mouren MC. In L’hyperactivité de l’enfant, coordonné par Valérie Vatalon. John Libbey Eurotext 2005;p24
(2) Greenhill, J Clin Psychiatry, 1998;59, suppl 7:31-41.
5
Aspects développementaux du TDAH
Impact du trouble dans le temps
Conséquences psychosociales du TDAH chez l’adulte(1,2)
Rendement au travail :
- Moins aptes à répondre aux exigences
du travail
- Moins autonomes au travail
- Plus de conflits professionnels
- Plus à risque d’être renvoyés
- Statut professionnel moins élevé
- Plus de changements professionnels
(1) Faraone et al., Biol Psychiatry; 2000,48:9-20.
(2) Searight et al., AM Fam Physician, 2000, 62: 2077-86
Faible estime de soi
- Perception de moindre compétence
Préoccupations familiales
- Conflits familiaux plus fréquents
- Taux de divorces plus élevés
Handicap social
- Problèmes relationnels et sociaux
plus importants
6
Problématique TDA/H
Un problème de société ?
Un syndrome encore mal connu.

Comment lutter contre les préjugés ?
Une prise en charge multimodale difficile à mettre en place

Qui est concerné ?
Quelle place pour la médication ?

Avantages et inconvénients
Un problème pour qui ?
Ceux qui en souffrent:

l'enfant, les parents, leur entourage, les enseignants
Ceux qui le posent :

les pédopsychiatres, les neuropédiatres,
 les médiats, les industries pharmaceutiques
Ceux qui cherchent à le résoudre :

tous les intervenants qui travaillent pour le bien de l'enfant
Ceux qui décident :

Chaque intervenant décide de sa prise en charge à son niveau
• Le médecin prescris (bilans, rééducations, traitements),
coordonne et conseil
• Le gouvernement décide du nombre d'intervenant et du
remboursement
Ceux qui sont impliqués dans la mise en œuvre de solution :

Un vaste programme…
Un problème qui en masque un autre ?
Pédagogique:

formation des enseignants (styles d'apprentissages…)
Sanitaire :

formation continue des différents professionnels
Social :

société de consommation, les voleurs de temps
Éducatif :

"l'enfant roi"…
Économique :

prise en charge du handicap,
 insertion socio-professionnelle
Individuel :

accepter la différence sans juger
Un problème:
Un problème urgent ?

Heureusement, non !
Exceptionnel / spectaculaire ?

Non (5%),
 Visible surtout lors des complications / troubles associés, d'où sa
négligence...
Important ?

Oui, car responsable d'échec scolaire et majore ou favorise
l'apparition de troubles associés
La démarche :
Repérer :


Parents ou enseignants
Signes d’appels
Dépister :

Médecin PMI ou scolaire, psychologue,
orthophoniste
 Outils: questionnaires
 Orienter la prise en charge (adaptations pédagogiques,
accompagnements, suivi et évaluations complémentaires)
Diagnostiquer :

Consultation médicale spécialisée (pédiatre ou
pédopsychiatre)
 Synthèse des différents tests
 Optimiser la prise en charge, suivi, orientation
TDAH, une réalité
historique
2
12
Quelques personnages célèbres :
Dyonisos (Djédaï)
Pierre Richard
Louis de Funès
Roi Dagobert
Les malheurs de sophie
Tom Soyer
Napoléon Bonaparte
Albert Einstein
Mozart
Sarko...
13
1902 - George Still
1950
Syndrome Hyperkinétique
Minimal Brain Damage
Nombreuses descriptions
de cas isolés d’enfants
hyperactifs publiés
dans la littérature
1897 - Bourneville
Enfant instable
1904 - Emil Kraepelin
Haltlosen Psychopathen
1917-1918
Troubles comportementaux
post-encéphalitiques
1950 - 1960
Minimal Brain Dysfunction
1960 - Chess
Syndrome de l’enfant hyperactif
1925 – Henri Wallon
L’enfant turbulent
1. Bouvard M et al. L’hyperactivité de l’enfant à l’âge adulte. 2e édition. Doin Groupe Liaisons. 2006.
2. Vautalon V. L’hyperactivité de l’enfant. John Libbey Eurotext, 2005.
14
1902 - George Still
1950
Syndrome Hyperkinétique
Minimal Brain Damage
Nombreuses descriptions
de cas isolés d’enfants
hyperactifs publiés
dans la littérature
1904 - Emil Kraepelin
Haltlosen Psychopathen
1950 - 1960
Minimal Brain Dysfunction
1917-1918
1960 - Chess
Troubles comportementaux
post-encéphalitiques
1897 - Bourneville
Enfant instable
Syndrome de l’enfant hyperactif
1925 – Henri Wallon
L’enfant turbulent
2012
DSM-V?
CIM-11?
1968 - DSM-II
Réaction hyperkinétique de l’enfance
1994 - DSM-IV
TDAH avec trois sous-types
1976
120 études publiées avec les psychostimulants
1980 - DSM-III
Trouble déficit de l’attention
1993 - CIM-10
Trouble hyperkinétique
2000 – CFTMEA
Instabilité
psychomotrice
1987 - DSM-III-R
Optique unidimensionnelle
1. Bouvard M et al. L’hyperactivité de l’enfant à l’âge adulte. 2e édition. Doin Groupe Liaisons. 2006.
2. Vautalon V. L’hyperactivité de l’enfant. John Libbey Eurotext, 2005.
15
TDAH, une réalité
clinique
2
16
TDAH, une réalité clinique
Le TDAH est un trouble chronique, d’origine multifactorielle,
défini par un ensemble de symptômes proposé par
différentes classifications (1)
Ces classifications permettent d’étayer le diagnostic et
d’harmoniser les recherches (2) mais ne permettent pas, à
elles seules, de confirmer le diagnostic qui doit s’appuyer
sur un faisceau d’arguments (2)
1. Revol O et al Diagnostic des troubles attentionnels et de l’hyperactivité in Trouble Déficit de l’Attention avec ou sans Hyperactivité 2010 Masson.
2. Bouvard M et al. L’hyperactivité de l’enfance à l’âge adulte. 2ème édition. Collection conduites. Doin, 2006.
17
Les classifications
2 systèmes de classification internationaux :

DSM-IV(TR) (Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders-Fourth Edition-Text Revision) (1)

CIM 10 (International Classification of Diseases-Tenth Edition) (2)
1 système de classification français :

CFTMEA-R-2000 (Classification française des troubles mentaux
de l'enfant et de l'adolescent, révisée) (3)
1. DSM-IV(TR) (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Fourth Edition-Text Revision).
2. Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes : CIM-10. Dixième révision.
3. Classification française des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent R-2000.
18
Les enfants TDA-H:
signes d’alerte
• à 6 / 8 ans :
–
–
–
–
–
Incapacité à rester en place, à se tenir à une activité
Difficultés à attendre son tour
Très bavard
« touche à tout »
Echec scolaire alors que considéré comme « ayant du potentiel »
• à 10 /12 ans :
– persistance de difficultés attentionnelles (indépendantes du
contexte)
– Impulsivité invalidante sur le plan social
Journée DYS, Troyes, le 7 octobre 2011
Critères diagnostiques du trouble déficit de
l’attention hyperactivité d’après le DSM-IV-TR
Présence de symptômes d’inattention
A titre d’exemples
A souvent du mal à
organiser ses travaux
ou ses activités
A souvent du mal à soutenir
son attention au travail ou dans les jeux
DSM-IV(TR) (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Fourth Edition-Text Revision).
20
1° Inattention
L’air de ne pas écouter quand on lui parle
Ne se conforme pas aux consignes
TROP DISTRACTIBLE +++
21
A des difficultés à organiser ses
travaux et ses activités
évite ou fait à contrecoeur les tâches
qui nécessitent un effort mental
soutenu
Perd souvent les objets nécessaires
à son travail ou à ses activités
22
Critères diagnostiques du trouble déficit de
l’attention hyperactivité d’après le DSM-IV-TR
Présence de symptômes d’hyperactivité
A titre d’exemples
Remue souvent les
mains ou les pieds
ou se tortille sur
son siège
A souvent du mal à se tenir tranquille
dans les jeux ou les activités de loisirs
DSM-IV(TR) (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Fourth Edition-Text Revision).
23
2° Hyperactivité
Souvent court,
saute exagérément
dans les situations
où cela n’est pas approprié
24
Critères diagnostiques du trouble déficit de
l’attention hyperactivité d’après le DSM-IV-TR
Présence de symptômes d’impulsivité
A titre d’exemples
Interrompt souvent les autres ou…
DSM-IV(TR) (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Fourth Edition-Text Revision).
impose sa présence
25
3° Impulsivité
Se précipite pour répondre aux questions
sans attendre qu’on ait terminé de les poser
A du mal à attendre son tour
26
Limites de la triade
Inattention:
Toutes les rêveries et étourderies
ne sont pas liées à un déficit du système attentionnel
(TED, psychose, RM, trouble sensoriel, précocité, motivation,
anxiété/dépression…)
Hyperactivité:
Tout ce qui bouge n'est pas de l'hyperactivité
(TOP, TC, pb psycho-affectif, éducatif, socio-économique…)
Impulsivité:
Tous les troubles de régulations du comportement
ne sont pas lié à un TDAH
(TED, TOC, manque d'empathie, TOP…)
27
Critères diagnostiques du trouble
déficit de l’attention hyperactivité
d’après le DSM-IV-TR
Pré-requis importants
Ces symptômes
étaient présents avant l’âge de 7 ans
 doivent être présents dans des situations différentes
 provoquent une altération significative du fonctionnement
social, scolaire ou familial

DSM-IV(TR) (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Fourth Edition-Text Revision).
28
3 formes cliniques (sous-types) de TDAH
TDAH avec hyperactivité/impulsivité prédominante
TDAH avec inattention prédominante
TDAH de type mixte
DSM-IV(TR) (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Fourth Edition-Text Revision).
29
Et au-delà de la triade
« Inattention-Hyperactivité-Impulsivité »
Un réel DYS-fonctionnement cérébral
Ou
Une DYS-férence
30
Anticipation du but à
atteindre, planification
des actions
Sélection des informations
pertinentes, inhibition des
réponses automatiques / surapprises
Application des
procédures de résolution
de problèmes
Ensemble d’opérations mentales
nécessaire à l’adaptation face à des situations nouvelles
QUA 2310-09/2010
Contrôle du déroulement de
l’activité et modification si
éloignement du but
Organisation des procédures de
traitement en mémoire de travail
Fonctions exécutives  Attention  Mémoire de travail
Goldstein S & Naglieri JA. Encyclopedia of child behavior and development. Springer, 2010. p. 616
31
Les réseaux attentionnels
3 unités (Modèle de Luria) :
Réseau
Alerte, vigilance : Tronc cérébral postérieur
et système limbique (1,2)
Réseau postérieur : système
visuo-attentionnel, attention
sélective(1,2)
Réseau antérieur : maintien de
l’attention et fonctions de
contrôle(1,2)
(1) Posner MI and Petersen SE, Annual Rev Neurosci 1990;13:25-42
(2) Posner MI, Proc Natl Acad Sci 1994;91:7398-7403
Réseau
antérieur
Composante
sous-corticale
32
Le circuit striato-préfronto-cérebelleux(1,2)
Cortex préfrontal latéral
Cortex cingulaire antérieur
Striatum
Cervelet via le Thalamus
Ralentissement
Distractibilité
Fonctions exécutives « froides » c’est-à-dire sans dimension ou
composante émotionnelle ou affective

inhibition, désengagement, résistance aux distracteurs
 fonctions impliquant la mémoire de travail
(1) Berquin PC et al. Neurology 1998;50(4):1087-93
(2) Durston S et al. J Child Psychol Psychiatry 2007 48(9):881-9
33
33
Corrélations cliniques ?
Aires cérébrales dont l’activation est corrélée avec les
symptômes inattention
1 middle frontal
gyrus (MFG)
2 putamen (Puta)
3 nucleus accumbens (NAC)
4 inferior frontal gyrus (IFG)
5 medial orbital frontal cortex (mOFC)
6 inferior temporal gyrus (ITG)
7 cerebellum (Cereb)
8 lateral inferior parietal (LIP)
9 thalamus (Thal).
Depue BE et al. Psychiatry Res 2010;182(2):96-102
34
Dysfonctionnements des fonctions
exécutives n’impliquant pas que les
régions pré-frontales
Schulz KP et al. Neuropsychology 2005;19:390-402
35
Défaut d’activation des régions striato-préfrontales
restauré sous méthylphénidate
Au cours d’une tache de Go-NoGo
Vayida CJ et al. Proc. Natl . Acad. Sci . USA 1998;95:14994-9
36
Hypothèse dopaminergique ?
Dopamine : le méthylphénidate et les amphétamines
augmentent le taux de dopamine dans le striatum et les aires
préfrontales chez l’animal et in vivo (spectro-IRM)(1,2)
Mais
- des résultats parfois contradictoires et discutés(3)
- d’autres neuromédiateurs sont impliqués :
– Neuromédiateurs adrénergiques et noradrénergiques(4,5)
– Sérotonine(6)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
Pliszka SR et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;35(3):264-72
Volkow ND et al. Arch Gen Psychiatry 2007;64(8):932-940
Gonon F. Trends in Neurosciences 2009;31(1):1-8
Engert V and Pruessner JC. Current Neuropharmacology 2008;6:322-328
Cabral P Eur J Paediatr Neurol 2006;10:66-77
Gainetdinov RR et al. Science 1999;283(5400):397-401
37
Comorbidités et
diagnostics différentiels
38
Comorbidités et diagnostics différentiels
Il importe de différencier :

les troubles d’attention et/ou d’hyperactivité
qui ne relèvent pas d’un TDAH et s’inscrivent dans le cadre
d’une autre pathologie : il s’agit des diagnostics différentiels

les troubles, ou symptômes, associés à un TDAH :
il s’agit des comorbidités
Revol O et al Diagnostic des troubles attentionnels et de l’hyperactivité in Trouble Déficit de l’Attention avec ou sans Hyperactivité 2010. Masson.
39
Diagnostics différentiels ou associés ?
Qui de l'œuf ou la poule ?
•
•
•
•
•
•
Atteintes neurologiques
Troubles psychopathologiques
Problèmes psychosociaux, carences éducatives
Autre trouble spécifique d’apprentissage
Retard mental
Précocité
La réponse est-elle essentielle pour débuter une prise
en charge adaptée et multidisciplinaire ?
Journée DYS, Troyes, le 7 octobre 2011
Diagnostics différentiels
Dépression
Déficit
sensoriel
Anxiété
Trouble
bipolaire
Dysthyroïdie
TDAH
Diabète
Troubles
d’apprentissage
Troubles
neurologiques
Anémie
Canadian ADHD Ressource Alliance. Lignes directrices canadiennes sur le TDAH, 3ème édition, 2011.
Troubles du
sommeil
43
Comorbidités
Troubles des
apprentissages
Troubles
oppositionnels
Troubles
dépressifs
TDAH
Troubles
anxieux
Troubles de
conduite
Canadian ADHD Ressource Alliance. Lignes directrices canadiennes sur le TDAH, 3ème édition, 2011.
44
Sommeil et TDAH
Endormissement
A de la misère à s’endormir


Changements quotidiens d'horaire de sommeil
S'endort tard et se réveille tard
Qualité du sommeil
Sommeil agité




Sentiment de jambes sans repos tout en essayant de s'endormir
Donne des coups de pied brusques pendant le sommeil
Fait du somnambulisme
Fait des cauchemars
A de la misère à rester endormi


A un profil de sommeil anormal pendant le jour
S'endort sans avertissement de jour
Ronflement excessif

A de la difficulté à respirer pendant le sommeil (apnées)
45
Comorbidités dans le TDA/H
54
Comorbidités
Prévalence des principaux troubles comorbides chez les enfants TDAH
Troubles comorbides
Prévalence estimée %
Intervalle de confiance
Troubles oppositionnels
35,2
27,2-43,8
Troubles des conduites
25,7
12,8-41,3
Troubles anxieux
25,8
17,6-37,3
Troubles dépressifs
18,2
11,1-26,6
50 à 80 % des enfants souffrant de TDAH présenteraient
au moins un trouble psychopathologique associé (2)
1. Martin-Guehl C. Comorbidité avec les troubles du comportement et les troubles émotionnels. In Vantalon V : L’hyperactivité de l’enfant. John Liibbey Eurotext 2005.
2. Franc N et al. Trouble déficit d’attention/hyperactivité et comorbidités psychiatriques. In : Revol O et Brun V. Trouble Déficit de l’attention avec ou sans Hyperactivité : de la théorie
à la pratique Ed Masson 2010.
55
Des symptômes qui varient
au cours du développement
Symptômes du TDAH
(enfance)
Symptômes du TDAH
(âge adulte)
Inattention
Inattention
Hyperactivité
Impatience motrice
Impulsivité
Impulsivité
Désorganisation
Troubles comorbides
(impact sur la vie quotidienne)
Instabilité affective
Réactions émotionnelles
extrêmes
Troubles affectifs
Troubles oppositionnels
et des conduites
- Déficit dans les
compétences sociales,
rejet parents / pairs
Préscolaire
Anxiété scolaire, de
performance
- Conflits avec les devoirs,
évitement, refus scolaire
Entrée à l’école
Abus de substance,
délinquance
- Influence du groupe des
pairs, problèmes de conduite,
résignation
Troubles de la
personnalité
borderline/antisociale
- Problèmes à la maison et
au travail (organisation,
problèmes relationnels,
labilité affective)
Transition à l’âge adulte
Schmidt S et Petermann. Developmental psychopathology: Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD). BMC Psychiatry 2009 ; 9 : 1-10.
56
TDAH, une réalité
épidémiologique
3
57
Prévalence du TDAH
chez l’enfant et l’adolescent
Analyse sur 102 études depuis 1980 (N = 171 756) :
5,29 % avec un IC95 = [5,01-5,56]
Prévalence plus faible si :

sexe féminin
 tranche d’âge 12-18 ans
 DSM-IIIR ou ICD-10
Polanczyk G, Silva de Lima M, Lessa Horta B et al. The worldwide prevalence of ADHD: a systematic review and metaregression analysis. Am J Psychiatry 200 7;164 :942-8.
58
Etude de la prévalence du TDAH
en France
Prévalence du TDAH en France : 3,5 %
(intervalle de confiance 95 % : 2,4-4,7)
La répartition des sous-types

le type mixte 17,6 %
 le type hyperactivité/impulsivité 35,9 %
 le type inattention prédominante 46,5 %
Autre membre de la famille atteint de TDAH dans 22 % des cas
(versus 4,2 % des familles des enfants non TDAH, p = 0,0001)
Enquête téléphonique menée auprès d’un échantillon représentatif de familles
ayant un enfant entre 6 et 12 ans (n=1012)
1. Lecendreux M, Konofal E, Faraone SV. Prevalence of attention deficit hyperactivity disorder and associated features in french children.
Journal of Attention Disorders published online 2 August 2010.
59
Inné ou Acquis ?
61
Facteurs environnementaux et
génétiques :
(E.G. Villcutt)
Facteurs environnementaux :




Facteurs prénataux : 0-4 %
Facteurs périnataux : 0-2 %
Pb familiaux et conjugaux : 9 %
Statut socio-économique : 1-7 %
Facteurs génétiques :




Études sur les jumeaux : 30-79 %
Comorbidité chez l’enfant : 0-57 %
TDA/H chez frères/ sœurs/ parents : 4-10 %
Comorbidité chez frères/ sœurs/ parents : 0-1 %
Gènes candidats ?
Plusieurs gènes candidats ont été suspectés :

les résultats non pas toujours été répliqués
 la variance de chacun n’excède pas 5 %
 les tailles des effets sont très hétérogènes entre les études sans
pouvoir en identifier la cause
Gènes de la voie dopaminergique :

Récepteurs D4 et D5
 DAT1
Gènes de la voie sérotoninergique :

5HTTP (transporteur de la sérotonine)
 Récepteur 5HT1B
Autres :

SNAP-25 (Synaptosomal Associated Protein 25)
Gizer IR et al. Human Genetics. 2009; 126:51-90
63
Facteurs environnementaux :
Facteurs environnementaux familiaux, psychopathologie familiale et
parentale (« adversity », Rutter 1975)
l’influence significative de 6 facteurs environnementaux :






Une mésentente sévère
Un niveau socio-économique peu élevé ou bas
Une famille nombreuse
Une criminalité paternelle
Un trouble mental maternel
Un placement familial
Bouvard M et al. L’hyperactivité de l’enfance à l’âge adulte. Doin 2 e Edition 2006 : 81-96
TDAH,
un retentissement
sur l’enfant
et sa famille
4
69
70
 Les enseignants:
enfant agité, bavard, turbulent, excessif, impulsif, perturbateur au niveau
du groupe, “intelligent mais... ”, pas concentré, inattentif
 La famille:
enfant opposant, n’écoute rien, chahuteur, se lève de table au milieu des
repas, perd toujours ses affaires, souvent irritable, entêté, autoritaire
Par les autres enfants, l’enfant hyperactif est souvent exclus...
L’enfant est vu par lui-même de façon assez négative, il a une faible
estime de soi, puisqu’il est confronté à de nombreux échecs
L’enfant n’est pas toujours vu par le médecin comme un enfant
hyperactif surtout à la première consultation
71
Un retentissement tout au long
du développement
Les symptômes du TDAH affectent généralement l’enfant à
travers les différents contextes de sa vie :

famille
 école
 vie sociale
 et « perdurent à travers le temps » (1)
L’impact sur le développement socio-affectif de l’enfant
se traduit notamment par :
des difficultés d’ajustement cognitivo-émotionnel chez l’enfant
 le risque de développer de l’anxiété et une mauvaise estime
de soi (2)

1. Lemelin G et al. Étude du fonctionnement familial et de la symptomatologie des enfants présentant un TDA/H. Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 2009 ; 57 : 392–403.
2. Celestin-Westreich S et al. Ajustements cognitivoémotionnels familiaux face au Trouble Déficit de l’Attention et Hyperactivité (TDAH). Annales Médico-Psychologiques 2008 ;166 : 343–9.
72
Un retentissement chez l’enfant
et l’adolescent
Un tiers des jeunes TDAH développent des comportements
à risques variés, comme :

un trouble oppositionnel avec provocation,

des conduites addictives et des conduites de violence ou des
tentatives de suicide
Celestin-Westreich S et al. Ajustements cognitivoémotionnels familiaux face au Trouble Déficit de l’Attention et Hyperactivité (TDAH). Annales Médico-Psychologiques 2008 ;166 : 343–9.
73
Un retentissement sur la famille
Perturbation, stress
Enfant
TDAH
Famille
Exacerbation des symptômes,
dévalorisation de l’enfant
Lemelin G et al. Étude du fonctionnement familial et de la symptomatologie des enfants présentant un TDA/H. Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 2009 ; 57 : 392–403.
Bouvard M et al. L’hyperactivité de l’enfance à l’adulte, 2ème édition. Doin, collection conduites, 2006. p. 141.
74
5
TDAH,
un diagnostic
pas à pas
75
Différents objectifs
Identifier et quantifier les manifestations principales du
trouble
Rechercher les pathologies associées
Apprécier de façon précise et systématique le
retentissement du trouble dans les différents domaines de
fonctionnement de l’enfant : scolaire, familial, social
Evaluer le développement de l’enfant dans ses différents
aspects cognitifs, psycho-affectifs et somatiques
Bouvard M et al. L’hyperactivité de l’enfance à l’âge adulte. 2ème édition. Collection conduites. Doin, 2006.
76
Approche diagnostique
Entretien avec les parents
Entretien avec l’enfant
Information des tiers
Observation
Examen physique
Bilans complémentaires
Vantalon V. Evaluation diagnostique in Ventalon V. L’hyperactivité de l’enfant. John Liibbey Eurotext 2005.
77
Entretien avec les parents et l’enfant
(ensemble et/ou séparément)
Motifs ayant motivé la consultation
Structure familiale
Antécédents anténataux
Histoire du développement de l’enfant
Fonctionnement à domicile
Fonctionnement à l’école
Fonctionnement dans la vie sociale
ATCD de l’enfant et des parents
Vantalon V. Evaluation diagnostique in Ventalon V. L’hyperactivité de l’enfant. John Liibbey Eurotext 2005.
78
Une évaluation qui amène
à un véritable temps d’information
des familles et du patient
Pour favoriser la compréhension
du trouble
Pour mettre en place des stratégies
éducatives plus efficaces et des adaptations
de l’environnement
Pour développer une alliance thérapeutique
dans le cadre d’un suivi au long cours
Vantalon V. L’hyperactivité de l’enfant. John Liibbey Eurotext 2005.
79
Outils standardisés
Ce qu’ils apportent :
Améliorent la fiabilité du diagnostic
Facilitent la communication entre les soignants
Quantifient les symptômes
Mesurent les réponses au traitement
Mais ils nécessitent :
Une bonne concordance inter-juge (inconstante entre les
parents et les enseignants)
Des normes par rapport à la population générale, en fonction
de l’âge et du sexe (exceptionnel pour les versions françaises)
80
On utilise le plus souvent
les échelles de Conners…
Conners rating scale
version parents et enseignants
Version complète pour parents : 48 items dans la forme
révisée
Version complète pour enseignants : 28 items dans la forme
révisée
Versions courtes (parents : 28 items, enseignants : 27 items,
mais non validées en France)
Bouvard M et al. L’hyperactivité de l’enfance à l’adulte, 2ème édition. Doin, collection conduites, 2006. p.71-72.
81
Pour mesurer l’impact fonctionnel
et les troubles associés
Weiss Functional Impairment Rating Scale –
Parent scale (WFIRS-P)


Famille, école, vie quotidienne,
Concept de soi, fonctionnement social, comportements à
risques
Weiss Symptom Record (WSR)



Inattention, Hyperactivité/Impulsivité
TOP, TC, Anxiété, dépression, manie, habileté sociales,
psychose, abus de substances
Sommeil, alimentation, transit…
Disponibles gratuitement sur le site CADDRA
American Psychiatric Association – DSM IV. Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 4ème édition. Masson, Paris, 1996. p. 36-38.
82
Variations de la symptomatologie
Si situations exigeant un effort
intellectuel et/ou attention
Si situations monotones
Si situations non structurées
Si fatigue
Si situation duelle
Si situation nouvelle
Si récompense du sujet prévue
Si renforcement fréquent des
comportements appropriés
Barkley, R. A. ADHD and the nature of self control. New York, Guilford Publications. The Guilford Press, 1997
83
Informations des tiers
Carnet de santé, médecins scolaires, psychologues scolaires…
Très utiles
84
Examen clinique
Il est important de faire un examen clinique notamment pour écarter
les diagnostics différentiels



Pression artérielle, Régularité du pouls (battements/minute)
Courbe poids-santé, IMC, Recherche d’un surpoids
Périmètre crânien
Peau

(Transpiration abondante, Stigmates cutanés par exemple : taches café au
lait)
Dysmorphie

(signes caractéristiques de dysmorphisme, signes de dysmorphisme
évoquant un syndrome alcoolo-foetal, sinusite chronique)
Examen respiratoire et ORL (signes d’apnée du sommeil, respiration
nasale)
Examen neurosensoriel (audition, vision…)
Musculo-squelettique (Signes d’accidents et/ou de violence)
Neurologiques : signes neurologiques mineurs (soft signs)
Canadian ADHD Ressource Alliance. Lignes directrices canadiennes sur le TDAH, 3ème édition, 2011
85
TDAH,
une prise en charge
multimodale
6
86
Une démarche coordonnée
Repérer, dépister, diagnostiquer
Prise en charge :

Rééducations
 (RASED, CMP, CMPP, SESSAD, libéral…)
 Suppléances
 (ordinateur avec logiciels, fiches et supports
mnémotechniques…)
 Réadaptations
 (aménagement de l’environnement ou de la pédagogie)
Objectifs explicites et précis

Projet individuel
Information et accompagnement :

Rôle des associations
Une prise en charge multimodale
Le traitement optimal de l’enfant TDAH reste le
traitement multimodal associant, selon les cas,
approches

psychologiques
 éducatives
 pédagogiques
 et médicamenteuses
…soutenues, le cas échéant par une aide rééducative
Revol O et al. TDAH : aspects thérapeutiques in Trouble Déficit de l’Attention avec ou sans hyperactivité, 2010 Ed Masson.
88
Les thérapeutiques
Elles sont adaptées

à l’enfant

mais aussi
• à son environnement
• à la nature de son trouble
• à la présence éventuelle de comorbidités
Vantalon V. Stratégies thérapeutiques in Ventalon V. L’hyperactivité de l’enfant. John Liibbey Eurotext 2005.
89
Les enjeux et objectifs thérapeutiques
Réduire les symptômes cliniques
Prendre en charge et/ou prévenir le retentissement

scolaire

familial

relationnel
Améliorer l’adaptation à son environnement
et pour ses activités
Vantalon V. L'hyperactivité de l'enfant. John Libbey Eurotext, Paris 2005. p. 103-106 ; 121-125.
90
Information et éducation
L’aide éducative, véritable travail de guidance
familiale, est le 1er temps thérapeutique
Information sur le trouble et son impact fonctionnel
Evaluation de l’implication de l’entourage
Proposition des stratégies thérapeutiques
Discussion des approches médicamenteuses
avec leurs effets attendus et leur tolérance
Organisation du suivi pour approches multimodales
Revol O et al. TDAH : aspects thérapeutiques in Trouble Déficit de l’Attention avec ou sans hyperactivité, 2010 Ed Masson.
Bouvard M et al. L’hyperactivité de l’enfance à l’adulte, 2ème édition. Doin, collection conduites, 2006. p. 141-5.
Canadian ADHD Ressource Alliance. Lignes directrices canadiennes sur le TDAH, 3ème édition.2011.
91
L’aide psychothérapique
Elle peut prendre plusieurs facettes

les thérapies cognitivo-comportementales qui cherchent à
atténuer les symptômes afin d’améliorer la qualité de vie de
l’enfant et de son entourage

les psychothérapies, notamment en cas de troubles
psychopathologiques associés :
• troubles de l’humeur,
• troubles anxieux,
• troubles oppositionnels...
Revol O et al. TDAH : aspects thérapeutiques in Trouble Déficit de l’Attention avec ou sans hyperactivité, 2010 Ed Masson.
92
Thérapies cognitives et
comportementales (TCC)
Les TCC permettent d’agir sur différentes dimensions du trouble
Thérapie Cognitive

Stratégies d’autocontrôle : leur utilisation suppose que l’enfant
reconnaisse ses difficultés, ce qui n’est pas toujours le cas chez les
sujets TDAH

Stratégies de résolution de problèmes

Techniques d’entrainement aux habiletés sociales

Prise en charge du groupe parents
Bouvard M. et al. L’hyperactivité de l’enfance à l’adulte, 2ème édition. Doin, collection conduites, 2006. p. 125-128
93
Thérapies cognitives et
comportementales
Thérapie Comportementale

La mise en place de ces techniques nécessitent une intervention auprès
de l’entourage proche de l’enfant (parents, enseignants)

Techniques de renforcement positif (favoriser les comportements
souhaités), extinction (ignorer les comportements-problèmes) et
techniques de renforcement négatif

Prise en charge en groupe parents
Le Heuzey M.-F. Quoi de neuf dans le traitement de l’enfant hyperactif ? Archives de pédiatrie, 2008. 15 : 1249–1252
94
Les groupes de parents
Entraîner une ou plusieurs familles à se confronter aux
situations difficiles
Partager les expériences
Objectifs :

diminuer l’intensité des troubles et surtout leur impact sur le
fonctionnement familial

renforcer les comportements positifs de l’entourage
Revol O et al. TDAH : aspects thérapeutiques in Trouble Déficit de l’Attention avec ou sans hyperactivité, 2010 Ed Masson.
95
Les rééducations orthophoniques
et psychomotrices
Indispensables dans les cas où il existe des troubles
spécifiques

de développement du langage oral,

du langage écrit ou de la coordination
La prise en compte de ces difficultés associées permet non
seulement d’améliorer le rendement scolaire mais a
également des conséquences positives sur le
comportement
Le Heuzey MF. Quoi de neuf dans le traitement de l’enfant hyperactif ? Archives de pédiatrie 2008 ; 15 :1249–52.
96
Remédiation cognitive
Intervention cognitive sous forme de « training » des fonctions
exécutives (telles que la planification, l'organisation, la mémoire de
travail, l’attention sélective,…)
Programmes informatisés avec possibilité de proposer avec
l’ordinateur des exercices, de donner un feedback précis et
immédiat et de graduer les niveaux de difficultés
Giroux S. et al. La remédiation cognitive et la remédiation métacognitive pour les personnes ayant un TDAH : deux stratégies d’intervention
novatrices et pourquoi pas complémentaires ? Journal de thérapie comportementale et cognitive (2010) 20, 87—92
97
Les actions au niveau de l’école
Aménagement de l’environnement d’un enfant hyperactif
dans sa classe est un défi pour l’enseignant. Cela
nécessite certaines adaptations de l’enseignement et de la
structure scolaire
La loi « pour l’égalité des droits et des chances, la
participation et la citoyenneté des personnes
handicapées » du 11 février 2005 permet de mettre en
place :

les programmes personnalisés de réussite éducative (PPRE)

les projets personnalisés de scolarisation (PPS)
Revol O et al. TDAH : aspects thérapeutiques in Trouble Déficit de l’Attention avec ou sans hyperactivité, 2010 Ed Masson.
Le Heuzey MF. Quoi de neuf dans le traitement de l’enfant hyperactif ? Archives de pédiatrie 2008 ; 15 : 1249–52.
Loi n° 2005-102, JO n° 36 du 12 février 2005.
98
Adapter l’environnement
Adapter l’environnement pour diminuer l’expression du trouble
Exemple de l’école :

Mettre l’enfant devant, près du bureau de l’enseignant

Lui donner la possibilité de bouger (ramasser les copies, effacer le
tableau, distribuer…)

Faire varier les activités

Diminuer les distracteurs: bureau rangé, pas de fenêtre en face ou
d’enfant bavard à côté, niveau sonore bas dans la classe

Tolérer que l’enfant bouge les jambes ou tripote son crayon…

Proposer des photocopies pour la copie des devoirs ou les leçons si
l’enfant est trop lent

Associer support verbal et écrit
Bouvard M. et al. L’hyperactivité de l’enfance à l’adulte, 2ème édition. Doin, collection conduites, 2006. p. 150-1
99
Quelques exemples de conseils (1)
Réduire le nombre de consignes dites à la fois
Parler clairement à un rythme modéré avec des pauses
occasionnelles pour faciliter la compréhension
Insister sur les mots clefs
Vérifier la compréhension avant de changer de sujet en
demandant à l’enfant de résumer ce qu’il a compris
100
Quelques exemples de conseils (2)
Attirer l’attention de l’enfant avant de lui parler, s’assurer
qu’il regarde et écoute le locuteur
Contrôler les périodes d’effort en alternant travail et
moments de détente
Lui donner de bonnes occasions de se lever de temps en
temps (services …)
Encourager l’enfant pour ses progrès, même minimes
101
Quelques exemples de conseils (3)
Éviter de diviser son attention en lui demandant d’écrire en
même temps que l’on parle
Assurer un emplacement préférentiel en classe pour
l’enfant, proche de l’enseignant et loin des sources de
bruits (fenêtres, couloirs fréquentés …)
Contrôler le niveau de bruit dans la classe lors des dictées,
consignes, explications orales
Limiter la longueur des travaux afin que l’enfant ne se
fatigue pas inutilement dans des tâches non productives
102
Le traitement pharmacologique
Le traitement pharmacologique repose en première intention
sur les psychostimulants
Le seul commercialisé en France est le méthylphénidate

forme à libération rapide

formes à libération prolongée
 20% des patients ne répondent pas
 1 à 2 % d’entre eux développent des effets secondaires
nécessitant l’arrêt du traitement
Revol O et al. TDAH : aspects thérapeutiques inTrouble Déficit de l’Attention avec ou sans hyperactivité, 2010 Ed Masson.
Bouvard M et al. L’hyperactivité de l’enfance à l’âge adulte. 2ème édition. Collection conduites. Doin, 2006.
103
Prenez des risques
calculés
104
Acteurs
Moyens actuels
Repérer
Parents
Enseignants
Médiats
Politique
Critiques de l'entourage
Bulletin scolaire
Information et curiosité personnelle
Émissions télé, magazines, bouche à oreille
Dépister
Enseignants
Médecin ou psychologue
scolaire
Médecin traitant, pédiatre
Rééducateurs (ortho, PM…)
Évaluation du comportement scolaire
Questionnaires
Interrogatoire orienté par la sensibilité
individuelle
Tests classiques (neuropsy, ortho, PM…)
Diagnostiquer Médecin (pédiatre, pédopsy)
Expérience et bagage théorique
Questionnaires
Observation (longue ou réévaluation…)
Examens complémentaires
Regard multidisciplinaire
Rééduquer
Groupes, associations, livres, listes conseils
Styles d'apprentissage
Formations professionnelles (initiale ou
continue), Psycho dynamique, TCC
Coaching, méthodologie,
soutient/accompagnement
Parents
Enseignants
Psychologue
Pédopsy
Ortho (gestion mental)
PM (planification)...
105
Conclusion
Un trouble connu de longue date
Une démarche diagnostique bien établie
Un retentissement chez l’enfant et ses proches
Un impact dans les différents domaines de la vie de l’enfant
Une nécessaire prise en charge multimodale
Un recul important sur le traitement psychostimulant
106
QUA 2310-09/2010
Quentin P, 8ans 1/2
Demande de CS par les parents,
pour trouble des apprentissages et « maladresse »
ATCD
Familiaux:

Frère TLO et LE;
 Père dyslexie
Personnels:

Terme.
 Vision: Strabisme + hypermétropie (12 séances orthoptie).
 Audition: ATT.
 Énurésie nocturne.
HDM
Développement Psychomoteur (DPM):

Motricité:
• Marche à 18M,
• maladroit (inquiétude parentale dès 2 ans),
• trouble graphisme (signalé par les enseignants en GSM).

Langage:
• retard de parole et de langage (RPLO)
• Difficultés d’apprentissage de la lecture (RLE)
Évaluations:

WPPSI-R (psychologue scolaire, CP):
• QIV 95, QIP 77
Rééducations:


Orthophonie: pendant 1 an (CP)
Psychomotricité: pendant 1 an (CP)
109
1er bilan CRTL en CE1
Bilan neuropsychologique:

WISC-III:
 QIV 102, QIP 92, VT 80
Examen neuropédiatrique:

Syncinésies, ROT vifs
 IRMc Normale
Dyspraxie ?
2e bilan lors redoublement CE1
Neuropsychologique:

WISC-IV: ICV 103, IRP 88, MT 85, VT 88
Orthophonique:

K-ABC et Alouette: normal
Bilan psychomoteur:

Dyspraxie associant:
• Un trouble d’aquisition des coordinations (TAC)
• Des difficultés visuo-constructives (VC)
• Des difficultés visuo-spatiales (VS)
Examen neuropédiatrique:

Syncinésies, distractibilité (statue), adiadococinésie, trouble de la
régulation tonus.
Plaintes de l’entourage (École et maison):


Rêveur, désordonné, « zap », oublie affaires
Depuis toujours, en tous lieux
Hypothèses:
Trouble dysexécutif secondaire à sa dyspraxie ?

Cooccurrence / comorbidité ?
Comment confirmer ou infirmer le TDAH ?
Quelle prise en charge proposer ?
Place des questionnaires :
CONNERS (Parents) :






Indice d’hyperactivité 83 (N < 70e percentile)
impulsivité 72,
apprentissage 97,
conduites 88,
anxiété 50,
psychosomatique 44
DSM-IV:

9/9 inattention,
 9/9 impulsivité-hyperactivité
Pas de trouble du sommeil ni de l’alimentation
Prise en charge proposée:
Reprise de la psychomotricité
Nouveau bilan orthoptique
Liste de conseils (DA, TAC)
Information (livres et sites internet)
Méthylphénidate 0,5 mg/kg/j en LP les jours de classe
Évolution:
Traitement efficace:

résultats scolaires,
 confiance en soi et comportement
 régulation du tonus, qualité de l’écriture, mémoire, vitesse
Conseil à nouveau reprise de la psychomotricité (pour
organisation, planification, contrôle de soi)…
Adaptations scolaires mises en place avec système de
récompense/ encouragements
Kylian, 9 ans, CM1
Adressé par la psychologue scolaire pour des difficultés en
mathématiques, lecture et concentration
ATCD familiaux :


Difficultés scolaires et « agitation » chez père et petit frère.
Mère juriste.
DPM:


marche 17M, trouble motricité fine et coordination (sport).
1er mot 8 mois, phrases avant 3 ans
Rééducations:


Orthophonie depuis le CP (RLE puis calcule)
Suivis psychologique en CMPP depuis 1an (anxiété et plaintes
somatiques)
Bilan psychométrique (psychologue scolaire, CE1):

WISC-IV: ICV 108, IRP 96, IMT 85, IVT 106
1er bilan CRTL (CM1)
Rapport scolaire:

dysgraphie, logico-math, lenteur, organisation, sensible au stress
Bilan Orthophonique:

âge lexique -16M (confusions visuelles);
 orthographe normale
Bilan psychomoteur:

amélioration de la dysgraphie, difficulté VS; coordinations OK;
 attention fluctuante
Bilan Neuropsychologique:

faiblesses en MC, arithmétique et épreuves attentionnelles
Questionnaires:
CONNERS (Parents):






Indice d’hyperactivité 60,
apprentissage 86,
impulsivité 47,
conduites 56,
psychosomatique 62,
anxiété 57
ADD (de Brown):






Déficit Attentionnel 67,
effort 70,
énergie 71,
mémoire 77,
attention 61,
affect <50
Questionnaires:
WSR:
 Inattention 7/9, impulsivité-hyperactivité 0/9,
 TOP 2/8, 3/8 apprentissage, 1/3 coordinations;
 Négatif pour: conduite, anxiété, dépression, manies,
habiletés sociales, psychoses, personnalité, abus de
substances, troubles du sommeil, troubles d'élimination,
troubles des conduites alimentaires.
WFIRS-P:
 famille 14/30,
 école 12/30,
 aptitudes à la vie quotidienne (4/30), concept de soi et
fonctionnement social (0/30) et comportements à risque
(3/30)
119
Prise en charge:
Liste de conseils (DA, LE, dysgraphie)
MDPH: adaptations scolaires, aide aux devoirs 4h/sem
Information (livres et associations)
Méthylphénidate LP 4j/7 +- LI merc et WE
Poursuite CMPP et orthophonie (LE et logico-math)
Suivis sur Charleville
Hugo, 9a, CM1
Maternelle: hyperkinésie, besoin de réassurance
GSM: ergothérapie pour trouble du graphisme (pendant 4 ans);
QIV 130, QIP 111; suivis psychologique proposé (CAMSP)
CP-CE1: remuant -> adressé par la psychologue scolaire
Bilan CRTL, CE1
Bilan neuropsychologique:

WISC-III: QIV 126, QIP 101, VT 94
CCL: TAC, DA secondaire ?
Rééducation orthoptique, poursuite ergo (x2) et ortho (x1)
SESSAD (psychomotricité x2) + AVS
Évolution (CE2):
Persistance des difficultés malgré rééducations
Bilan Orthophonique (CE2):

LE déviant (-3DS, 24M lecture et orthographe). Compréhension texte
difficile, et attention labile
Mise au clavier laborieuse
Hypothèses
TAC car gradient de 25 points au dépend des performances
Pourquoi DA secondaire, puisque gradient de 30 points par
rapport à l’ICV ?
Peu d’évolution avec la prise en charge actuelle:

Ergothérapie: mise au clavier difficile
 Orthophonie: dyslexie-dysorthographie mixte secondaire
 L’hyperkinésie a disparue, mais le trouble attentionnel persiste et gène
les apprentissages
Quelle place donner aux difficultés attentionnelles dans ce
contexte ?
124
Questionnaires (CM1):
CONNERS (parents):






Indice d’Hyperactivité 87,
impulsivité 76,
apprentissage 86,
anxiété 73,
conduite 66,
psychosomatique 62
DSM-IV:

9/9 inattention,
 9/9 impulsivité-hyperactivité
Difficulté d’endormissement: mélatonine 2 mg pendant 1 mois
Prise en charge proposée:
Information
Listes de conseils
Allègement des rééducations, encouragements, favoriser
autonomie
Suivis psychologique proposé (confiance en soi, organisation,
gestion des émotions)
Méthylphénidate LP
Que retenir de ces 3 exemples ?
Diagnostic tardif
Le diagnostic de TDAH a été posé à l’âge de 9 ans, dans les 3 cas lors
d’une réévaluation demandée par les parents ou par l’école

Alors que la plainte attentionnelle associée à une maladresse ou à une
hyperkinésie était présente depuis la petite enfance et a retentit dès le CP
sur les apprentissages
Causes
Les bilans réalisés en CE1 montraient des troubles praxiques (dysgraphie
au premier plan) et des difficultés en LE qui on fait considérer le TDAH
comme un diagnostic différentiel plutôt que comme une comorbidité
Conséquences
Il a fallut 2 ans de non amélioration avec les rééducations, et l’apparition
de nouvelles difficultés pour reconsidérer le diagnostic
L’enfant qui a redoublé sont CE1 a développé des troubles du
comportement associé,
 le deuxième enfant présentait un découragement et une faible estime de
lui entrainant un désinvestissement scolaire (dyslexie secondaire),
 le troisième enfant montrait des signes d’anxiété et des troubles du
sommeil

127
Comment améliorer la prise en charge
des enfants TDAH ?
Le repérage

(parents puis enseignants) s’est fait à l’âge habituel
Le dépistage




a été confié aux psychologues scolaires
Qui ont constaté des difficultés attentionnelles associés à des troubles des
apprentissages
Puis qui ont adressé les enfants au centre référents
Intérêt des questionnaires pour accélérer la mise en place d’une prise en
charge adaptée, précoce et d’emblée optimale ?
Le diagnostic



a été posé tardivement
Longue liste d’attente au centre référent
• Proposer une consultation pédiatrique ou pédopsychiatrique en
première intention ?
Réticences à poser ce diagnostic
• Trop grande prudence = ne pas nuire ?
• Connaissance insuffisante de ce syndrome ou préjugés ?
128
Pour agir à notre niveau:
Garder à l’esprit qu’il s’agit d’un syndrome fréquent (5%)
Écouter les plaintes de l’entourage
Ne pas confondre comorbidité (ou cooccurrence) et diagnostic
différentiel:



1/3 des enfants qui présentent un trouble spécifique des apprentissages
présente également un TDAH
Bien reprendre la trajectoire développementale pour repérer le « noyaux
dur » du tableau, avant l’apparition des comorbidités (TOP, anxiété,
conduites, dépression…)
Doit-on exclure du diagnostic les enfants qui présentent une pathologie
chronique (TED, RM, précocité … ou diabète ! ) ?
Intérêt des questionnaires pour améliorer la sensibilité du dépistage
(la spécificité restant à l’interprétation du clinicien)
129
Merci pour votre attention…
130