Juillet 2015 - Hopital-Local-Uzes

Comité de rédaction : Christiane BISTUÉ, Denis BRUGUIER, Fernand GOMEZ, Bérangère HÉRAIL, Cécile BLEINC, Sylvie LANDRU,
Karine MOYA, Laurent SIMONIN, Richard TARRAGO.
Nous acceptons avec plaisir toutes vos idées et suggestions : commu[email protected]
8ème Journée du Pont du Gard : « Gériatrie, Géronto-psychiatrie et psychiatrie : des frontières à
dépasser , des liens à créer »
La marche bleue du Dépistage
Destination le Cap !
Concours de pétanque inter-EHPAD
Le 26 mars 2015, la 8ème
journée des soignants en géria-
trie, organisée par l’hôpital
d’Uzès a eu lieu au Pont du
Gard. Afin d’introduire cette
journée, une étude, en décem-
bre 2014, auprès des EHPAD du
sud montrait que:
- Près de la moitié des
résidents en EHPAD ont des
troubles cognitifs voire des
troubles du comportement.
- Tous les acteurs n’ont pas forcément des liens avec toute la
filière et lors de troubles du comportement aigus, ils sont dans 70%
des cas en difficultés pour les orienter. .
- Les hospitalisations sont partagées entre géronto-psychiatrie et
UCC, pourtant elles ne relèvent plus de la compétence de la
géronto-psychiatrie. .
- Ceux qui sont en liaison directe avec un centre hospitalier ont
moins de problèmes d’orientation. .
- Enfin, toutes les structures semblent d’accord pour utiliser des
logiciels d’orientation, participer à des réunions ou faire appel à des
équipes mobiles..
Le 1er objectif de cette journée était ainsi de connaitre les missions
et les conditions d’accueil des différentes sutrctures d’accueil des
personnes atteintes de troubles cognitifs aggravés par des troubles
du comportement. .
Le 2ème objectif était ensuite de créer des liens entre profession-
nels afin de faciliter l’orientation future de ces patients atteints de
problématiques complexes. .
C’est pourquoi, tout au long de la journée, les différents
intervenants ont défini leurs missions qui peuvent parfois se croiser
«pour construire des compétences collectives pluri professionnelles,
afin de s’assurer le continuum des soins à la personne», selon Mc
Moncet, directrice des soins. .
Dans ce cadre, le Dr Caillol nous a rappelé que le soin n’est un soin
que s’il porte en lui les 2 dimensions: «La dimension technique et la
dimension humaine. L’un sans l’autre n’est pas un soin de qualité ».
Le Dr.Thiebault, médecin chef du pôle de géronto-psychiatrie a
décrit le dispositif et les missions des différentes unités en capacité
de dispenser des soins directs et indirects, actuellement en place. Il
a montré combien les échanges professionnels sont les clés dans la
continuité des soins aux personnes âgées en souffrance physique.
Y.Moreau, représentant de l’ARS a rendu visible et lisible les
organisations régionales pour répondre aux problématiques de
soins et de formations des personnels médico-sociaux et sanitaires.
. La table ronde a permis de définir les unités qui font lien pour la
prise en soins des patients aux différentes situations de vie...liens
qui doivent se créer entre gériatrie et psychiatrie afin de structurer
une vision holistique du patient/résident. .
Enfin, selon T.Sproch, cadre formateur, cette discipline n’est pas
clairement définie dans le référentiel de formation. Cependant,
c’est par «L’analyse des pratiques»
que les étudiants pourront
comprendre l’accompagnement des personnes atteintes de troubles
complexes. .
C’est également dans le cadre «
d’analyse de pratiques et de
réunions interdisciplinaires» que les professionnels des différentes
structures ayant tissé des liens au préalable, pourront trouver des
solutions pour l’orientation des ces patients atteints de troubles du
comportement aigus> .
Sylvie LANDRU
Les résidents des EHPAD d’Uzès, Moussac, Redessan et
Cabrières ont séjourné, du 01 au 05 juin 2015 au camping du Cap
d’Agde, dans d’agréables mobil’home, sous l’œil attentif de
Laurette, Fred et Perle la chienne. .
Le soleil et la chaleur étant au rendez-vous, ils ont pu profiter de la
piscine et de la plage. .
Au programme, marchés locaux de Marseillan et d’Agde, visite de
Bouzigues et de l’étang de Thau, de la cathédrale de Béziers, du
canal du midi et ses écluses en péniche. .
Une journée « grillades et parties de pétanque » avec les
résidents du Vigan et bien-sûr de copieux repas au restaurant
avec dégustation de moules, huîtres, poissons, macaronade
sétoise>.pour leur plus grand plaisir!!! .
Karine MOYA
Une nouvelle fois, l’Hôpital d’Uzès s’est engagé pour « Mars
Bleu
», mois de promotion du dépistage du cancer
colorectal. .
Le 1er avril dernier, personnels et résidents se sont
mobilisés contre le cancer colorectal
en chaussant leurs baskets pour une
marche dans la Vallée de l’Eure.
.
A l’initiative de Marie-
Françoise
Valmalle, entourée de son équipe et
avec la coopération active de Gard
Lozère Dépistage, cette journée,
placée sous le signe de la
prévention et du dépistage, a été un
franc succès!
Un grand merci à tous les participants!
Le mercredi 27 mai a eu lieu, à
Cabrières, le traditionnel
concours de pétanque inter-
EHPAD. Cette journée convi-
viale, sportive et riche en
rencontres, a débuté autour
d’un petit-déjeuner. Les équi-
pes se sont ensuite affrontées
durant toute la matinée. Un
apéritif et un déjeuner musical
s’en sont suivis dans la salle
des fêtes. A l’issue d’une finale
très serrée, l’équipe de
Montfrin, face à celle des Jar-
dins de l’Escalette, a remporté
le challenge. Bravo aux parti-
cipants et aux organisateurs!
A la Une Juillet 2015
Juillet 2015
H
H
ôpital
ôpital
U
U
zès
zès
INFOS
INFOS
L’édito
Flash
Félicitations à
Audrey VALLAT, Cadre de santé, qui a pris ses fonctions à l’EHPAD
« Jacques Saurin » de Moussac depuis le 18 mai 2015.
Et à Sandrine BARRAL, Cadre de santé, ayant pris ses fonctions à l’EHPAD
« Les Oliviers » de Montfrin le 15 juillet dernier.
Lors de la semaine pour la Qualité de
Vie au Travail qui s’est déroulée du
15 au 19 juin 2015, le groupe
éponyme du C.H d’Uzès a proposé en
point d’orgue une manifestation origi-
nale autour d’une exposition d’une
douzaine d’artistes et de passionnés
hospitaliers. Initiative heureuse et
conviviale, nous avons été nombreux
à apprécier la qualité des œuvres et
des présentations auxquelles nous
étions conviés. Aussi, nous sommes
tous f iers de conf irmer que
décidément, nos agents ont du...des
talents! !
Remercions encore Valérie Cotès,
Maguy Fages, Catherine Gallardo,
Pascale Giraudet Gorrias, Bernadette
Inzirillo, Natacha Jacopin, Sarah
Malaval, Sophie Michel, Laura Pela-
tan, Catherine Perrot, Noël Pronesti et
Philippe Vanderstein à qui nous
adressons toutes nos félicitations.
Alors, rendez-vous pris pour l’année
prochaine!
Semaine QVT
Vers une nouvelle organisation des astreintes médicales à
l’Hôpital. .
L’organisation médicale se conçoit à partir d’une continuité des soins (la
journée) et d’une permanence des soins (la nuit et le weekend). Elle reposait
jusqu’à présent, pour la continuité des soins, sur les médecins généralistes
libéraux et les praticiens hospitaliers et essentiellement sur les médecins
généralistes pour la permanence des soins, permanence couplée à travers la
maison médicale de garde avec la permanence des soins de ville.
Compte-tenu de l’activité de plus en plus forte et des pathologies de plus en
plus complexes, la Commission médicale et le Directoire ont fait le constat
que ce fonctionnement nécessitait d’être revu. .
A partir du 1er juin 2015, une astreinte pour les services de médecine, SSR,
USLD, EVC, HAD de l’hôpital d’Uzès est assurée par les praticiens hospita-
liers et par les médecins généralistes libéraux volontaires, indépendamment
de la permanence des soins de ville. .
Il est à noter que les interventions sur les maison de retraites restent sous la
responsabilité de la permanence de ville.
L’Hôpital évolue. .
En une dizaine d’années, il est passé,
avec ses 10 EHPAD, d’une activité
confidentielle essentiellement médico-
sociale à plus de 225 000 journées en
2014. Dans le même temps, les effectifs
ont progressé de 160 à 650 agents.
Cette évolution a été nécessaire. Elle a
permis d’offrir une réponse sanitaire
publique aux besoins de la population. Elle
a assuré la survie et le développement de
l’établissement. Si notre Hôpital n’est pas
remis en cause et peut même espérer
encore se développer, c’est pour plusieurs
raisons: :
- Il a su s’adapter en promouvant une
organisation originale : une filière
gériatrique complète sur un territoire
(portage de repas, SSIAD, CLIC, 10
EHPAD, consultations..) organisée à partir
des services sanitaires de l’Hôpital
(médecine, HAD et SSR). .
- il dispose de professionnels formés et
compétents. .
- il maintient l’originalité et l’efficacité
d’une organisation médicale fondée sur la
présence du médecin généraliste. .
- il a développé de nombreux partenariats.
- il bénéficie d’une image très positive
auprès de la population. .
- La qualité des prestations a été
démontrée à travers deux certifications
sans réserve ni recommandation pour le
secteur sanitaire et les évaluations
externes très positives de 4 EHPAD et du
SSIAD. .
Les enjeux à venir, dans une période de
restriction budgétaire forte, vont porter sur
l’adéquation des pathologies traitées avec
nos autorisations d’activité pour la méde-
cine et les soins de suite, sur le maintien
d’une organisation médicale impeccable et
sur une certification V2014 qui devra
confirmer les bons résultats précédents.
Nous nous y sommes préparés. .
L’activité pour l’année 2015 s’annonce
encore plus importante que les années
antérieures (notamment en médecine et
en HAD). L’organisation médicale est en
place. Et, le travail, sous la responsabilité
de Christiane BISTUE, de préparation de
la certification du printemps 2016, est bien
engagé. Pour preuve la page centrale de
ce numéro. Je sais que la charge de
travail supplémentaire est importante tant
pour l’encadrement que pour les équipes.
Bon courage et félicitations à tous.
Denis BRUGUIER, Directeur

Dans le cadre de la certification V2014, les experts-visiteurs de la Haute Autorité de Santé (HAS) viendront au Centre Hospitali
er d’Uzès
en AVRIL 2016. La procédure de certification V2014 évolue mais le manuel reste identique à celui utilisé pour la V2010.
La HAS a choisi, pour la V2014, une approche par processus soit par thématique
. Une liste de thématiques a été établie et une
correspondance entre ces thématiques et les critères du manuel de certification a été définie. Les 21 thématiques sont les suivantes :
Certification V2014 …
L’accès à la documentation en visite  L’objectif est d’évaluer la réalité des pratiques.
Il n’y a pas une centralisation des documents, dits “éléments preuves”, comme pour les certifications précedentes.
Les experts-visiteurs mobilisent les documents avec leurs interlocuteurs et directement avec :
- les chefs de projet pour la présentation des documents à caractère politique et organisationnel
- les professionnels dans les secteurs d’activité et les services de soins pour la présentation des documents
opérationnels en leur possession
POUR UNE ÉVALUATION DE LA QUALITÉ RÉELLE
Management Chefs de projet
Thématique 1 Management stratégique, gouvernance
D Bruguier, C Bleinc, Dr G Servans
Thématique 2 Qualité de vie au travail
N Savarias
Thématique 3 Management de la qualité et des risques
C Bistué, MF Valmalle, S Barthélémy
Thématique 4 Gestion du risque infectieux
MF Valmalle, V Gandon
Prise en charge du patient
Chefs de projet
Thématique 5 Droits des patients
B Hérail, C Mathieu-Digard
Thématique 6 Parcours du patient
MC Dabek, ML Chapelier
Thématique 7 Prise en charge de la douleur
B Hérail, V Gwizdz
Thématique 8 Prise en charge des patients en fin de vie
B Hérail, V Gwizdz
Thématique 9 Dossier patient
M Montbrun, C Toquebiol
Thématique 10 Identification du patient
M Montbrun, C Toquebiol
Thématique 11 Prise en charge médicamenteuse
V Gandon, M Bonatout
Thématique 12.1 Biologie médicale
MC Dabek, ML Chapelier
Thématique 12.2 Imagerie
MC Dabek, ML Chapelier
Thématique 13 Prise en charge des urgences et des soins non programmés
Non applicable
Thématique 14 Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire
Non applicable
Thématique 15 Management du la pris en charge du patient dans les secteurs à risque
Non applicable
Thématique 16 Dons d’organe et de tissus à visée thérapeutique
B Hérail, C Mathieu-Digard
Chefs de projet
Thématique 17 Gestion des Ressources Humaines
N Savarias
Thématique 18 Gestion des Ressources Financières
D Bruguier, M Blanc
Thématique 19 Gestion du Système d’Information
C Bistué
Thématique 20 Processus logistiques
M Diaz, G Marquez
Fonctions support
Au travers de la V2014, l’établissement doit démontrer que son système de management de la qualité et des risques est formalisé,
déployé sur le terrain et amélioré en continu, pour maitriser ses risques et conserver voire dépasser le niveau atteint.
La visite permettra d’apprécier la réalité des prises en charge des patients et d’impliquer les professionnels de terrain. C’est
la raison
pour laquelle la HAS a choisi d’avoir recours à l’ audit de processus et à la méthode du patient traceur .
C
OMPTE QUALITÉ L’autoévaluation, telle que nous l’avons connue, n’est plus la porte d’entrée dans la certification.
Désormais, le Compte Qualité est l’outil de pilotage de la démarche de certification. C’est un outil informatisé au travers duquel
l’établissement traduit l’analyse de ses risques, le dispositif établi pour les maîtriser et les résultats atteints.
Le Compte Qualité est un élément essentiel à la préparation de la visite V2014. L’établissement doit transmettre son Compte
Qualité 6 mois avant la visite, soit au mois d’octobre 2015. Son analyse par la HAS permettra de définir les thématiques qui seront au
périmètre de la visite. Le compte qualité est structuré par thématique .
 Pour chaque thématique, l’établissement présente ses données d’évaluation, c’est-à-dire :
 les décisions de la certification précédente. En ce qui concerne le Centre Hospitalier d’Uzès, sans recommandation et sans réserve.
 les indicateurs de qualité et de sécurité des soins nationaux : les indicateurs relatifs à la prévention des infections nosocomiales (ICALIN, etc.) et les
indicateurs relatifs à la qualité de prise en charge (IPAQSS : tenue du dossier patient, traçabilité de l’évaluation de la douleur, etc.)
 d’autres résultats d’indicateurs nationaux ou régionaux. Par exemple : les indicateurs Hôpital Numérique, Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens
 d’autres résultats d’évaluation propres à l’établissement. Par exemple : questionnaires de satisfaction, évènements indésirables, etc.
 des résultats d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP).
 Pour chaque thématique, l’établissement présente son analyse et ses plans d’actions, c’est-à-dire : l’identification de ses principaux risques,
l’évaluation de la criticité et du niveau de maitrise des risques identifiés et leur hiérarchisation, la définition des plans d’action visant à
renforcer la sécurisation et la maitrise de la thématique, le suivi de ses plans d’action.
La correspondance entre la documentation validée au plan institutionnel et celle en place dans les services est observée.
Concrètement, les experts-visiteurs auront un accès au système documentaire (R:\Services\Service Documentation)
de
l’établissement. Ils vérifieront l’appropriation des personnels aux procédures, protocoles, etc. Le médecin expert-visiteur aura
un
accès au dossier patient pour voir son utilisation et les éléments renseignés en terme de traçabilité.
La roue de Deming ou cycle PDCA
Le soin et la prise en charge du patient sont confirmés comme le cœur de métier d’un hôpital
er d’Uzès
. Une liste de thématiques a été établie et une
Le compte à rebours a commencé  J - 10 MOIS
la raison
de
un
A
udit de processus L’audit, qui dure entre 3 heures et une journée en fonction de la thématique investiguée,
comporte deux temps :
L’évaluation du management du processus
L’expert-visiteur réalise un entretien avec les chefs de projet de la thématique pour comprendre l’organisation du processus.
Des questions sont posées dans l’ordre logique et chronologique du processus.
Par exemple, en ce qui concerne la thématique « Identification du patient » les questions posées peuvent être :
- Votre politique en matière d’identification du patient est-elle définie ? Si oui, quels en sont les axes principaux ?
- Les domaines de responsabilité des différents acteurs impliqués sont-ils précisés ?
- Avez-vous identifié les risques propres à ce processus ? Les ayant identifiés les avez-vous caractérisés et hiérarchisés ?
- Quelles mesures de maîtrise de ces risques avez-vous mises en place ?
- Ces actions sont-elles intégrées au programme global d’actions Qualité/Risques de l’établissement ?
- Comment, pour ce processus, évaluez-vous l’efficacité des mesures de maîtrise des risques ?
L’étude de l’application du processus sur le terrain
L’expert-visiteur mène ses investigations dans les services de soins et les autres services.
Pour évaluer la mise en œuvre réelle du processus, les experts visiteurs procèdent par la visite des locaux et les observations
d’équipements (ex.: salles de soins fermées, etc.) , le questionnement des équipes, la présentation des procédures spécifiques du
service, les observations directes (ex.: respect de la confidentialité : dossier du patient non accessible au public, etc.) , les investigations par
traceur système (suivre un événement depuis son entrée dans le processus jusqu’à sa sortie).
Les experts-visiteurs s’entretiennent avec des professionnels de santé impliqués dans la mise en œuvre du processus.
Par exemple, en ce qui concerne la thématique « Identification du patient » les questions posées aux professionnels peuvent être :
- Connaissez-vous l’identitovigilant de l’établissement ? Connaissez-vous le rôle de la cellule d’identitovigilance ?
- Etes-vous sensibilisés et formés aux enjeux relatifs à l’identification du patient ? Si oui comment ?
- Comment vous assurez-vous de faire le bon soin au bon patient ? Et pour ceux qui ont des troubles cognitifs ?
- Avez-vous été associés au repérage des risques en matière d’identification du patient ?
- Quelles sont les procédures que vous appliquez afin de parer à tout risque d’erreur d’identification d’un patient ? Sont-elles régulièrement
révisées ? Contribuez-vous à l’évaluation de l’efficacité de ces procédures ? Pouvez-vous les retrouver dans la gestion documentaire ?
- Savez-vous retrouver la fiche d’évènement indésirable dans la gestion documentaire ? Si un événement indésirable survient comment le
signalez-vous ? Cela s’est-il déjà produit ? Etes-vous associés au traitement des signalements des événements indésirables ? Si oui de quelle
manière ?
P
atient traceur A partir d’un séjour d’un patient hospitalisé, c’est une méthode qui s’intéresse à la prise en charge .
globale d’un patient, aux interfaces entre secteurs et à la collaboration interprofessionnelle et interdisciplinaire.
Elle permet de réaliser un diagnostic global de la qualité et de la sécurité de la prise en charge, en identifiant des points positifs et des
points à améliorer, d’intégrer l’expérience du patient et de ses proches et de s’intéresser au cœur de métier des professionnels soignants.
Ce n’est pas une évaluation de la pertinence de la stratégie diagnostique et thérapeutique.
L’évaluation par patient traceur dure entre 1 heure et 3 heures selon le type de prise en charge. Elle intègre un temps de rencontre avec le
patient et sa famille de 15 à 20 minutes environ. Elle permet de recueillir des données en complément des vérifications terrains des audits
de processus. Ainsi, les experts-visiteurs vont s’assurer que ce qu’ils ont observé lors des audits de processus est cohérent avec ce que le
patient perçoit lors de son hospitalisation. Par exemple, si dans la thématique 7 l’établissement valorise qu’il a défini une politique et des
procédures sur la prise en charge de la douleur, les experts-visiteurs vont demander au patient comment il a vécu sa prise en charge de la douleur.
L’évaluation se déroule en 4 étapes :
La sélection du patient
La HAS indique les profils des patients traceurs qu’elle souhaite pouvoir suivre. L’établissement établit une pré-sélection de patients.
L’établissement explique la démarche au patient présélectionné, lui demande son accord, l’informe de la consultation de son dossier et de
la rencontre avec l’expert-visiteur.
Les experts-visiteurs arrêtent définitivement avec l’établissement et/ou l’équipe médico-soignante les patients traceurs.
La personnalisation de la grille d’investigation
L’expert-visiteur personnalise la grille d’investigation au regard du profil du patient indiqué auprès de l’établissement. Il supprime les
éventuels segments de parcours non pertinents (Ex.: entrée en urgence, radiothérapie, bloc opératoire…) et ajoute les points
d’observations spécifiques liés à la prise en charge du patient sélectionné (Ex.: En SSR, l’Expert-Visiteur s’assurera du programme de
rééducation - pour un patient transfusé, l’Expert-Visiteur vérifiera si le médecin ou l’IDE ont donné au patient les informations nécessaires).
Une rencontre avec les professionnels en charge du patient
Les entretiens sont réalisés avec les personnels en charge du patient, présents le jour de la visite, à partir du dossier du patient sélectionné.
Tous les membres de l’équipe ne sont pas nécessairement présents en même temps mais l’Expert-Visiteur pourra vérifier si le projet
thérapeutique personnalisé du patient est connu et partagé au sein d’une même équipe, il pourra questionner dans un premier temps l’IDE
et dans un second temps l’AS. En revanche, la présence du médecin en charge du patient en début de rencontre est importante,
notamment pour présenter le cas du patient. La rencontre privilégie le déroulement chronologique de la prise en charge du patient
concerné. Les interfaces peuvent être étudiées : collaboration avec le laboratoire d’analyse médicale, le cabinet de radiologie, les transports
en ambulance, la prise en charge par la diététicienne, etc. et jusqu’à la sortie du patient avec la vérification de la préparation du retour à
domicile, de la collaboration avec une éventuelle prise en charge libérale.
Un entretien avec le patient et/ou son entourage
L’objectif est de recueillir sa perception sur les différentes étapes de sa prise en charge. L’évaluation porte sur les organisations de soins
sans prendre en compte ni les éléments relatifs à sa pathologie, ni la pertinence des options diagnostiques et thérapeutiques. Par exemple:
Est-ce que le personnel décline son grade avant de faire un soin ?
Sandrine Barthélémy, Qualiticienne