Les kératoplasties, par le Dr JP Théron

DocteurJean-PhilippeTHERON
Adressedusite:www.docvadis.fr/jean-philippe-theron
Leskératoplasties,parleDr
JPThéron
ExtraitsdeL'articleIntitulé"Leskératoplasties"duDocteurJean-PhilippeTHERONParu
enJanvier2006danslemensuelRéalitésOphtalmologiques
A-Aspectsépidémiologiques:
Suivantleseffortsdeprélèvementetdeconservationdecornéedansnotre
pays(+87%1998-2004),lakératoplastieaétéuneopérationenpleine
expansionenFrance(+69%1998-2004).4771greffesdecornéeontété
réaliséesenFrance2004.
L’activitéatendanceàsefairedeplusenplusenétablissementprivépuisque
laproportioneffectuéeadoublé,passantde17,8à34,5entre1995et2003.Il
s’agittoutefoisd’uneopérationquiseconcentreàpeudecentre,puisque
seulement14équipesontréalisé50interventionsouplusen2003(elles
étaient35en2001)
Lesindicationsdegreffeévoluent.Ilestdifficiled’évaluerenl’absencede
donnéelaproportiondekératoplastielamellaireettransfixiante.Lapremière
indicationdegrefferestelesdystrophiesendothélialesprimaireset
secondaires.Ilestànoterquecesdernièresonttendanceàdiminuerenraison
del’améliorationdel’opérationdelacataracteainsiquel’améliorationdes
implantsdechambreantérieure.Actuellementcetyped'implantn'estplus

posé.Lekératocôneestladeuxièmegrandeindicationetestlapremière
indicationchezlesujetjeune.Lesautresindicationsvenantensuitenettement
derrière.Anoterl’augmentationd’annéeenannéedelaproportiondegreffe
suiteàunrejetpréalable.Celaestliéàl’augmentationdeladisponibilitédes
greffonsetàl’améliorationdestechniquesdegreffequiontpermisd’opérer
plusfacilementcespatientsàfortrisquederejet.
B-Lesdifférenteskératoplasties
-LaKératoplastieTransfixiante(KT)quipermetunchangementdepleine
épaisseurdelacornée;
-laPhotoKératectomieThérapeutique(PTK)quipermetdetraiterune
cornéejusqu’à100µ;
-laKératoplastieLamellaireAutomatisée(ALTK)quipermetdetraiterdes
lésionsjusqu’à250µpourlatechniqueditesuperficielleetdeslésionsdetoute
l’épaisseurdelacornéepourlatechniquediteprofonde;
-laKératoplastieLamellaireAntérieureProfonde(KLAP)quipermetde
traiterdeslésionsjusqu’àlamembranedeDescemet;
-laKératoplastieLamellairePostérieureetl’Endokératoplastie(EKP)qui
permettentdetraiterlespathologiesendothéliales.
Actuellementilexisteuneforteaugmentationdelaproportiond’opération
lamellaireantérieureetpostérieure.
1.LaKératoplastieTransfixianteclassique(KT)
Ils’agitdelatechniquederéférence,trèslargementlaplusutiliséepuisqueles
autrestechniquessontdedéveloppementrécentetpratiquéesparencorepeu
d’équipe.Elleconsisteenunetrépanationdetoutel’épaisseurcornéenneet
enunesutured’ungreffoncomprenantunstromaetunendothélium.
Ellepermetdetraiterl’ensembledesatteintesdelacornéerelevantd’une
kératoplastie.
Ils’agitd’unetechniqueancienne,éprouvéeetrapide(1/2heure)etreste
encoreunetechniquepouvantêtreproposéeaupatientmêmedansles
indicationsrelevantdesautrestechniqueschirurgicales.Ledevenirdugreffon
surlelongtermeestbienconnucequienfaituneopérationprévisible.
Toutefois,onluireprochedetraiterdeszonessainesalorsquede

nombreusesatteintescornéennestouchentjusteunepartiedelacornée.
Parexemplepourquoiremplacerunendothéliumdansuneopacitécornée
nnestromaleouunedystrophiesousépithéliale?Ils’agitdeplusd’une
techniquedeopérationàglobeouvert,cequiluifaitpréférerparfoisune
techniqueàglobefermé,limitantainsilesproblèmesinfectieuxetpressionnels
post-opératoires.Lesrésultatsréfractifsrestentparfoisaléatoires:
globalement:50à70%despatientsrécupèrentuneacuité>=5/10ème.On
peutconsidérerqueletauxdesurviedugreffonestde80%à1anetproche
de50%à5et10ans.
2.LeskératoplastiesAutomatisées(ALTKetAMK)
•LakératoplastieLamellaireAutomatisée(ALTK)
CettetechniquechirurgicaledérivéeduLASIKpermetd’effectueràl’aided’un
microkératomeunedécoupelamellaireavecuncapotlibredelacornée
réceptriceetdugreffon.Cedernierremplaceralecapotlibresurlacornéedu
receveur.CommelescornéessontdisponiblesenFranceuniquementavec
unecollerettedesclère,onutiliseunechambreantérieureartificiellequipermet
demaintenirlegreffonafind’effectuerlatrépanation.Lecapotestensuitesoit
suturé,soitcolléàl’aided’unecolletissulairesurl’œilreceveur.
L’ALTKpermetthéoriquementdetraiterdesopacitéssituéesdanslestroma
antérieuretlapartieantérieuredustromamoyen(250µ).Enpratique,ilest
nécessaired’avoirunendothéliumnormaletuneépaisseurcornéenne
régulière.Eneffetlorsquelacornéeréceptriceauneépaisseurvariable,le
microkératomesuitlesirrégularitésquisontreproduitesauniveaudustroma
résiduel.Ainsi,lesdystrophiescornéenneshéréditairesantérieuressont
l’indicationidéaledecetteopérationetcelaélimineleskératocônes,les
complicationsd’ulcèreetlesopacitéspost-traumatiques.
Aucréditdecettetechnique,ilestindéniablequelafacilitéderéalisationest
importante.Cependantlesindicationsrestreintesetlanécessitéd’une
chambreantérieureartificielleenfontunetechniquepeudéveloppée.
•LesKératoplastiesTransfixiantesAutomatisées:
Lagreffedecornéeaulaserfemtoseconde

Ils’agitdetechniquesdedescriptionrécente.Nousutilisonspourcelaun
découpedelacornéeetdugreffonàl'aided'unlaserfemtosecondeprésentà
lacliniquedepuis2008.
Ellepermetainsidetraiterdespathologiesdetoutel’épaisseurcornéenneen
enlevantunminimumd’endothéliumsurlacornéeréceptrice.Lacornéepeut
êtreaussienlevéeendeuxtempsavecuneablationselonuneformebien
précise:(enchampignon,tophat,enZ...)Touteslespossibiltéssont
envisageable.Ils’agittoutefoisdevariantesdontl’intérêtestàdémontrer.
Onpeutespérer:
Legrosproblèmedecesopérationsestlesurcoutdelatechniquesans
intérêtimportantprouvépourl'instant.
3.LaKératoplastieLamellaireAntérieureProfonde
(KLAP)
Ils’agitd’unetechniquechirurgicaleanciennedécriteparMuhlbaueren1840
quiestactuellementennetregaind’intérêt.Aucoursdecetteprocédure
l’ensembledustromacornéendoitêtreentièrementretirépournelaisser
quelaseulemembranedeDescemetetl’endothélium.Dansunpremiertemps,
oneffectueunetrépanationdes2/3oudes3/4del’épaisseurcornéenne.
L’étapesuivanteestdeloinlaplusdifficileetconsisteenunedissection
manuelledustromacornéenjusqu’àlamembranedeDescemet.Ons’aidera
pourcelad’injectiondanslestromad’air,defluideoudesubstance
viscoélastique.Oneffectueenfinunesutureclassiquedugreffondébarrassé
desamembranedeDescemetetdesonendothélium.
Théoriquement,laKLAPpermetdetraitertouteslespathologiescornéennes
nonendothélialesquiétaientauparavanttraitéeparKératoplastie
Transfixiante.
Puisqu’ils’agitd’uneopérationpréservantl’endothéliumdureceveurcelafait
théoriquementdisparaîtrelerisquederejetendothélial.Parailleurs,puisqu’il
s’agitd’uneopérationàglobefermé,ondiminuelerisqued’endophtalmieet
d’hypertoniepost-opératoire.Resteencoreàévaluerlepronosticsur
l’endothéliumàlongterme.Cettetechniquepermetdeplusd’utiliserdes
unrésultatvisuelmeilleurparunedécoupepluspréciseetplus
reproductible
uneablationplusprécocedesfils

greffonscornéensdontlaqualitéendothélialeseraitinsuffisantepourune
greffetransfixiantepermettantainsid’améliorerlarentabilitédesgreffesde
cornée.
Ils’agittoutefoisd’uneopérationdifficileavecdescomplicationsspécifiques
quines’observentpasenkératoplastietransfixiante:doublechambre
antérieurepostopératoire(absenced’adhérencedelamembranede
Descemetaugreffon),opacitésprofondesauniveaudel’interfaceentrele
greffonetladissectionpré-descemétique,perforationper-opératoire(9-39%).
Lesétudescomparantlakératoplastielamellaireprofondeetla
kératoplastietransfixianterapportentenrèglepeudedifférencesréfractives
entrelesdeuxtechniques.Lesrésultatsàmoyenetlongtermesur
l’endothéliumnesontencorepasconnus.Siletauxdepertecellulairereste
procheouidentiqueàceluid’unendothéliumsain,onpeutespérerunesurvie
deplusieursdécenniesdelagreffe.Cettetechniquedeviendraalorsdefaçon
évidentepréférablechezlesujetjeune(kératocône).
4.LeskératoplastiesLamellairespostérieures
(DSAEK,EKPetKLP)
Pourquoiremplacerl’ensembledelacornéedevantunepathologie
endothéliale?Pourrépondreàcettequestion,deuxapprochesontété
envisagées:l’Endokératoplastie,laKératoplastieLamellaireProfonde
Endothéliale(DLEK)etlaDSAEK.Grâceàcestechniques,onpeuttraiter
théoriquementl’ensembledesdystrophiesendothélialesprimitiveset
secondaires.
•L’Endokératoplastie
L’Endokératoplastieestaussiappeléekératoplastielamellaireassistéepar
microkératome.ElleaétédécriteconjointementparBusinetparAzaren2000
etconsisteàréaliserunvoletcentralavecmicrokératomede9.5mmpuisune
trépanationde6.5mmdelacornéerestante.Legreffonestmisenplacesur
unechambreantérieureartificiellepermettantunedécoupeetl’ablationd’un
lenticuleantérieuràl’aided’unmicrokératome.Puislacornéerestanteest
trépanéeparsasurfaceendothélialede7mm.Onréaliseensuiteunesuture
dugreffonavantderepositionnerlevoletantérieurdelacornéedureceveur.
Desdystrophiesendothélialesprimitivesetsecondairesontétéopéréegrâceà
cettetechnique.Seulslesrésultatsàcourtstermessontconnusetsemblaient
êtreprometteurs,lesrésultatsàmoyenetlongtermenesontpasconnus.