DocteurJean-PhilippeTHERON
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Leskératoplasties,parleDr
JPThéron
ExtraitsdeL'articleIntitu"Leskératoplasties"duDocteurJean-PhilippeTHERONParu
enJanvier2006danslemensuelRéalitésOphtalmologiques
A-Aspectsépidémiologiques:
Suivantleseffortsdeprélèvementetdeconservationdecornéedansnotre
pays(+87%1998-2004),lakératoplastieaétéuneopérationenpleine
expansionenFrance(+69%1998-2004).4771greffesdecornéeontété
réaliséesenFrance2004.
L’activitéatendanceàsefairedeplusenplusenétablissementprivépuisque
laproportioneffectuéeadoublé,passantde17,8à34,5entre1995et2003.Il
s’agittoutefoisd’uneopérationquiseconcentreàpeudecentre,puisque
seulement14équipesontréalisé50interventionsouplusen2003(elles
étaient35en2001)
Lesindicationsdegreffeévoluent.Ilestdifficiled’évaluerenl’absencede
donnéelaproportiondekératoplastielamellaireettransfixiante.Lapremière
indicationdegrefferestelesdystrophiesendotlialesprimaireset
secondaires.Ilestànoterquecesdernièresonttendanceàdiminuerenraison
del’aliorationdel’opérationdelacataracteainsiquel’aliorationdes
implantsdechambreantérieure.Actuellementcetyped'implantn'estplus
posé.Lekératoneestladeuxièmegrandeindicationetestlapremière
indicationchezlesujetjeune.Lesautresindicationsvenantensuitenettement
derrière.Anoterl’augmentationd’annéeenannéedelaproportiondegreffe
suiteàunrejetpréalable.Celaestliéàl’augmentationdeladisponibilides
greffonsetàl’aliorationdestechniquesdegreffequiontpermisd’orer
plusfacilementcespatientsàfortrisquederejet.
B-Lesdifférenteskératoplasties
-LaKératoplastieTransfixiante(KT)quipermetunchangementdepleine
épaisseurdelacornée;
-laPhotoKératectomieTrapeutique(PTK)quipermetdetraiterune
cornéejusqu’à100µ;
-laKératoplastieLamellaireAutomatisée(ALTK)quipermetdetraiterdes
lésionsjusqu’à250µpourlatechniqueditesuperficielleetdeslésionsdetoute
l’épaisseurdelacornéepourlatechniquediteprofonde;
-laKératoplastieLamellaireAntérieureProfonde(KLAP)quipermetde
traiterdeslésionsjusqu’àlamembranedeDescemet;
-laKératoplastieLamellairePosrieureetl’Endokératoplastie(EKP)qui
permettentdetraiterlespathologiesendothéliales.
Actuellementilexisteuneforteaugmentationdelaproportiond’opération
lamellaireantérieureetposrieure.
1.LaKératoplastieTransfixianteclassique(KT)
Ils’agitdelatechniquederéférence,trèslargementlaplusutiliséepuisqueles
autrestechniquessontdedéveloppementrécentetpratiquéesparencorepeu
d’équipe.Elleconsisteenunetrépanationdetoutel’épaisseurcornéenneet
enunesutured’ungreffoncomprenantunstromaetunendotlium.
Ellepermetdetraiterl’ensembledesatteintesdelacornéerelevantd’une
kératoplastie.
Ils’agitd’unetechniqueancienne,éprouvéeetrapide(1/2heure)etreste
encoreunetechniquepouvantêtreproposéeaupatientmêmedansles
indicationsrelevantdesautrestechniqueschirurgicales.Ledevenirdugreffon
surlelongtermeestbienconnucequienfaituneopérationprévisible.
Toutefois,onluireprochedetraiterdeszonessainesalorsquede
nombreusesatteintescornéennestouchentjusteunepartiedelacornée.
Parexemplepourquoiremplacerunendothéliumdansuneopacicornée
nnestromaleouunedystrophiesousépithéliale?Ils’agitdeplusd’une
techniquedeopérationàglobeouvert,cequiluifaitpréférerparfoisune
techniqueàglobefer,limitantainsilesproblèmesinfectieuxetpressionnels
post-oratoires.Lesrésultatsréfractifsrestentparfoisaléatoires:
globalement:50à70%despatientsrécupèrentuneacui>=5/10ème.On
peutconsirerqueletauxdesurviedugreffonestde80%à1anetproche
de50%à5et10ans.
2.LeskératoplastiesAutomaties(ALTKetAMK)
LakératoplastieLamellaireAutomatie(ALTK)
CettetechniquechirurgicaledérivéeduLASIKpermetd’effectueràl’aided’un
microratomeunedécoupelamellaireavecuncapotlibredelacornée
réceptriceetdugreffon.Cedernierremplaceralecapotlibresurlacornéedu
receveur.CommelescornéessontdisponiblesenFranceuniquementavec
unecollerettedesclère,onutiliseunechambreantérieureartificiellequipermet
demaintenirlegreffonafind’effectuerlatrépanation.Lecapotestensuitesoit
suturé,soitcolléàl’aided’unecolletissulairesurl’œilreceveur.
L’ALTKpermettoriquementdetraiterdesopacissituéesdanslestroma
antérieuretlapartieantérieuredustromamoyen(250µ).Enpratique,ilest
cessaired’avoirunendothéliumnormaletuneépaisseurcornéenne
régulière.Eneffetlorsquelacornéeréceptriceauneépaisseurvariable,le
microratomesuitlesirrégularisquisontreproduitesauniveaudustroma
résiduel.Ainsi,lesdystrophiescornéenneshéréditairesantérieuressont
l’indicationialedecetteopérationetcelaélimineleskératocônes,les
complicationsd’ulcèreetlesopacispost-traumatiques.
Aucréditdecettetechnique,ilestindéniablequelafacilideréalisationest
importante.Cependantlesindicationsrestreintesetlanécessid’une
chambreantérieureartificielleenfontunetechniquepeudéveloppée.
LesKératoplastiesTransfixiantesAutomaties:
Lagreffedecornéeaulaserfemtoseconde
Ils’agitdetechniquesdedescriptionrécente.Nousutilisonspourcelaun
coupedelacornéeetdugreffonàl'aided'unlaserfemtosecondeprésentà
lacliniquedepuis2008.
Ellepermetainsidetraiterdespathologiesdetoutel’épaisseurcornéenneen
enlevantunminimumd’endothéliumsurlacornéeréceptrice.Lacornéepeut
êtreaussienleeendeuxtempsavecuneablationselonuneformebien
précise:(enchampignon,tophat,enZ...)Touteslespossibilssont
envisageable.Ils’agittoutefoisdevariantesdontl’intérêtestàdémontrer.
Onpeutesrer:
Legrosproblèmedecesopérationsestlesurcoutdelatechniquesans
intérêtimportantprouvépourl'instant.
3.LaKératoplastieLamellaireAntérieureProfonde
(KLAP)
Ils’agitd’unetechniquechirurgicaleanciennedécriteparMuhlbaueren1840
quiestactuellementennetregaind’intérêt.Aucoursdecetteprodure
l’ensembledustromacornéendoitêtreentièrementretirépournelaisser
quelaseulemembranedeDescemetetl’endothélium.Dansunpremiertemps,
oneffectueunetrépanationdes2/3oudes3/4del’épaisseurcornéenne.
L’étapesuivanteestdeloinlaplusdifficileetconsisteenunedissection
manuelledustromacornéenjusqu’àlamembranedeDescemet.Ons’aidera
pourcelad’injectiondanslestromad’air,defluideoudesubstance
viscoélastique.Oneffectueenfinunesutureclassiquedugreffondébarrassé
desamembranedeDescemetetdesonendotlium.
Toriquement,laKLAPpermetdetraitertouteslespathologiescornéennes
nonendotlialesquiétaientauparavanttraieparKératoplastie
Transfixiante.
Puisqu’ils’agitd’uneopérationpréservantl’endothéliumdureceveurcelafait
théoriquementdisparaîtrelerisquederejetendothélial.Parailleurs,puisqu’il
s’agitd’uneopérationàglobefer,ondiminuelerisqued’endophtalmieet
d’hypertoniepost-oratoire.Resteencoreàévaluerlepronosticsur
l’endotliumàlongterme.Cettetechniquepermetdeplusd’utiliserdes
unrésultatvisuelmeilleurparunedécoupepluspréciseetplus
reproductible
uneablationplusprécocedesfils
greffonscornéensdontlaqualiendothélialeseraitinsuffisantepourune
greffetransfixiantepermettantainsid’aliorerlarentabilidesgreffesde
cornée.
Ils’agittoutefoisd’uneopérationdifficileavecdescomplicationsscifiques
quines’observentpasenkératoplastietransfixiante:doublechambre
antérieurepostopératoire(absenced’adhérencedelamembranede
Descemetaugreffon),opacisprofondesauniveaudel’interfaceentrele
greffonetladissectionpré-descemétique,perforationper-oratoire(9-39%).
Lesétudescomparantlakératoplastielamellaireprofondeetla
kératoplastietransfixianterapportentenrèglepeudedifférencesréfractives
entrelesdeuxtechniques.Lesrésultatsàmoyenetlongtermesur
l’endotliumnesontencorepasconnus.Siletauxdepertecellulairereste
procheouidentiqueàceluid’unendothéliumsain,onpeutesrerunesurvie
deplusieursdécenniesdelagreffe.Cettetechniquedeviendraalorsdefaçon
évidentepréférablechezlesujetjeune(kératocône).
4.LeskératoplastiesLamellairespostérieures
(DSAEK,EKPetKLP)
Pourquoiremplacerl’ensembledelacornéedevantunepathologie
endothéliale?Pourrépondreàcettequestion,deuxapprochesonté
envisaes:l’Endokératoplastie,laKératoplastieLamellaireProfonde
Endothéliale(DLEK)etlaDSAEK.Grâceàcestechniques,onpeuttraiter
théoriquementl’ensembledesdystrophiesendothélialesprimitiveset
secondaires.
LEndokératoplastie
L’Endokératoplastieestaussiappeléekératoplastielamellaireassisepar
microratome.ElleaédécriteconjointementparBusinetparAzaren2000
etconsisteàréaliserunvoletcentralavecmicroratomede9.5mmpuisune
trépanationde6.5mmdelacornéerestante.Legreffonestmisenplacesur
unechambreantérieureartificiellepermettantunedécoupeetl’ablationd’un
lenticuleantérieuràl’aided’unmicrokératome.Puislacornéerestanteest
trépaeparsasurfaceendothélialede7mm.Onréaliseensuiteunesuture
dugreffonavantderepositionnerlevoletantérieurdelacornéedureceveur.
Desdystrophiesendothélialesprimitivesetsecondairesontéopéréegrâceà
cettetechnique.Seulslesrésultatsàcourtstermessontconnusetsemblaient
êtreprometteurs,lesrésultatsàmoyenetlongtermenesontpasconnus.
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