Les kératoplasties, par le Dr JP Théron

Leskératoplasties,parleDr
JPThéron
DocteurJean-PhilippeTHERON
Adressedusite:www.docvadis.fr/jean-philippe-theron
ExtraitsdeL'articleIntitulé"Leskératoplasties"duDocteurJean-PhilippeTHERONParu
enJanvier2006danslemensuelRéalitésOphtalmologiques
A-Aspectsépidémiologiques:
Suivantleseffortsdeprélèvementetdeconservationdecornéedansnotre
pays(+87%1998-2004),lakératoplastieaétéuneopérationenpleine
expansionenFrance(+69%1998-2004).4771greffesdecornéeontété
réaliséesenFrance2004.
L’activitéatendanceàsefairedeplusenplusenétablissementprivépuisque
laproportioneffectuéeadoublé,passantde17,8à34,5entre1995et2003.Il
s’agittoutefoisd’uneopérationquiseconcentreàpeudecentre,puisque
seulement14équipesontréalisé50interventionsouplusen2003(elles
étaient35en2001)
Lesindicationsdegreffeévoluent.Ilestdifficiled’évaluerenl’absencede
donnéelaproportiondekératoplastielamellaireettransfixiante.Lapremière
indicationdegrefferestelesdystrophiesendothélialesprimaireset
secondaires.Ilestànoterquecesdernièresonttendanceàdiminuerenraison
del’améliorationdel’opérationdelacataracteainsiquel’améliorationdes
implantsdechambreantérieure.Actuellementcetyped'implantn'estplus
posé.Lekératocôneestladeuxièmegrandeindicationetestlapremière
indicationchezlesujetjeune.Lesautresindicationsvenantensuitenettement
derrière.Anoterl’augmentationd’annéeenannéedelaproportiondegreffe
suiteàunrejetpréalable.Celaestliéàl’augmentationdeladisponibilitédes
greffonsetàl’améliorationdestechniquesdegreffequiontpermisd’opérer
plusfacilementcespatientsàfortrisquederejet.
B-Lesdifférenteskératoplasties
-LaKératoplastieTransfixiante(KT)quipermetunchangementdepleine
épaisseurdelacornée;
-laPhotoKératectomieThérapeutique(PTK)quipermetdetraiterune
cornéejusqu’à100µ;
-laKératoplastieLamellaireAutomatisée(ALTK)quipermetdetraiterdes
lésionsjusqu’à250µpourlatechniqueditesuperficielleetdeslésionsdetoute
l’épaisseurdelacornéepourlatechniquediteprofonde;
-laKératoplastieLamellaireAntérieureProfonde(KLAP)quipermetde
traiterdeslésionsjusqu’àlamembranedeDescemet;
-laKératoplastieLamellairePostérieureetl’Endokératoplastie(EKP)qui
permettentdetraiterlespathologiesendothéliales.
Actuellementilexisteuneforteaugmentationdelaproportiond’opération
lamellaireantérieureetpostérieure.
1.LaKératoplastieTransfixianteclassique(KT)
Ils’agitdelatechniquederéférence,trèslargementlaplusutiliséepuisqueles
autrestechniquessontdedéveloppementrécentetpratiquéesparencorepeu
d’équipe.Elleconsisteenunetrépanationdetoutel’épaisseurcornéenneet
enunesutured’ungreffoncomprenantunstromaetunendothélium.
Ellepermetdetraiterl’ensembledesatteintesdelacornéerelevantd’une
kératoplastie.
Ils’agitd’unetechniqueancienne,éprouvéeetrapide(1/2heure)etreste
encoreunetechniquepouvantêtreproposéeaupatientmêmedansles
indicationsrelevantdesautrestechniqueschirurgicales.Ledevenirdugreffon
surlelongtermeestbienconnucequienfaituneopérationprévisible.
Toutefois,onluireprochedetraiterdeszonessainesalorsquede
nombreusesatteintescornéennestouchentjusteunepartiedelacornée.
Parexemplepourquoiremplacerunendothéliumdansuneopacitécornée
nnestromaleouunedystrophiesousépithéliale?Ils’agitdeplusd’une
techniquedeopérationàglobeouvert,cequiluifaitpréférerparfoisune
techniqueàglobefermé,limitantainsilesproblèmesinfectieuxetpressionnels
post-opératoires.Lesrésultatsréfractifsrestentparfoisaléatoires:
globalement:50à70%despatientsrécupèrentuneacuité>=5/10ème.On
peutconsidérerqueletauxdesurviedugreffonestde80%à1anetproche
de50%à5et10ans.
2.LeskératoplastiesAutomatisées(ALTKetAMK)
•LakératoplastieLamellaireAutomatisée(ALTK)
CettetechniquechirurgicaledérivéeduLASIKpermetd’effectueràl’aided’un
microkératomeunedécoupelamellaireavecuncapotlibredelacornée
réceptriceetdugreffon.Cedernierremplaceralecapotlibresurlacornéedu
receveur.CommelescornéessontdisponiblesenFranceuniquementavec
unecollerettedesclère,onutiliseunechambreantérieureartificiellequipermet
demaintenirlegreffonafind’effectuerlatrépanation.Lecapotestensuitesoit
suturé,soitcolléàl’aided’unecolletissulairesurl’œilreceveur.
L’ALTKpermetthéoriquementdetraiterdesopacitéssituéesdanslestroma
antérieuretlapartieantérieuredustromamoyen(250µ).Enpratique,ilest
nécessaired’avoirunendothéliumnormaletuneépaisseurcornéenne
régulière.Eneffetlorsquelacornéeréceptriceauneépaisseurvariable,le
microkératomesuitlesirrégularitésquisontreproduitesauniveaudustroma
résiduel.Ainsi,lesdystrophiescornéenneshéréditairesantérieuressont
l’indicationidéaledecetteopérationetcelaélimineleskératocônes,les
complicationsd’ulcèreetlesopacitéspost-traumatiques.
Aucréditdecettetechnique,ilestindéniablequelafacilitéderéalisationest
importante.Cependantlesindicationsrestreintesetlanécessitéd’une
chambreantérieureartificielleenfontunetechniquepeudéveloppée.
•LesKératoplastiesTransfixiantesAutomatisées:
Lagreffedecornéeaulaserfemtoseconde
Ils’agitdetechniquesdedescriptionrécente.Nousutilisonspourcelaun
découpedelacornéeetdugreffonàl'aided'unlaserfemtosecondeprésentà
lacliniquedepuis2008.
Ellepermetainsidetraiterdespathologiesdetoutel’épaisseurcornéenneen
enlevantunminimumd’endothéliumsurlacornéeréceptrice.Lacornéepeut
êtreaussienlevéeendeuxtempsavecuneablationselonuneformebien
précise:(enchampignon,tophat,enZ...)Touteslespossibiltéssont
envisageable.Ils’agittoutefoisdevariantesdontl’intérêtestàdémontrer.
Onpeutespérer:
unrésultatvisuelmeilleurparunedécoupepluspréciseetplus
reproductible
uneablationplusprécocedesfils
Legrosproblèmedecesopérationsestlesurcoutdelatechniquesans
intérêtimportantprouvépourl'instant.
3.LaKératoplastieLamellaireAntérieureProfonde
(KLAP)
Ils’agitd’unetechniquechirurgicaleanciennedécriteparMuhlbaueren1840
quiestactuellementennetregaind’intérêt.Aucoursdecetteprocédure
l’ensembledustromacornéendoitêtreentièrementretirépournelaisser
quelaseulemembranedeDescemetetl’endothélium.Dansunpremiertemps,
oneffectueunetrépanationdes2/3oudes3/4del’épaisseurcornéenne.
L’étapesuivanteestdeloinlaplusdifficileetconsisteenunedissection
manuelledustromacornéenjusqu’àlamembranedeDescemet.Ons’aidera
pourcelad’injectiondanslestromad’air,defluideoudesubstance
viscoélastique.Oneffectueenfinunesutureclassiquedugreffondébarrassé
desamembranedeDescemetetdesonendothélium.
Théoriquement,laKLAPpermetdetraitertouteslespathologiescornéennes
nonendothélialesquiétaientauparavanttraitéeparKératoplastie
Transfixiante.
Puisqu’ils’agitd’uneopérationpréservantl’endothéliumdureceveurcelafait
théoriquementdisparaîtrelerisquederejetendothélial.Parailleurs,puisqu’il
s’agitd’uneopérationàglobefermé,ondiminuelerisqued’endophtalmieet
d’hypertoniepost-opératoire.Resteencoreàévaluerlepronosticsur
l’endothéliumàlongterme.Cettetechniquepermetdeplusd’utiliserdes
greffonscornéensdontlaqualitéendothélialeseraitinsuffisantepourune
greffetransfixiantepermettantainsid’améliorerlarentabilitédesgreffesde
cornée.
Ils’agittoutefoisd’uneopérationdifficileavecdescomplicationsspécifiques
quines’observentpasenkératoplastietransfixiante:doublechambre
antérieurepostopératoire(absenced’adhérencedelamembranede
Descemetaugreffon),opacitésprofondesauniveaudel’interfaceentrele
greffonetladissectionpré-descemétique,perforationper-opératoire(9-39%).
Lesétudescomparantlakératoplastielamellaireprofondeetla
kératoplastietransfixianterapportentenrèglepeudedifférencesréfractives
entrelesdeuxtechniques.Lesrésultatsàmoyenetlongtermesur
l’endothéliumnesontencorepasconnus.Siletauxdepertecellulairereste
procheouidentiqueàceluid’unendothéliumsain,onpeutespérerunesurvie
deplusieursdécenniesdelagreffe.Cettetechniquedeviendraalorsdefaçon
évidentepréférablechezlesujetjeune(kératocône).
4.LeskératoplastiesLamellairespostérieures
(DSAEK,EKPetKLP)
Pourquoiremplacerl’ensembledelacornéedevantunepathologie
endothéliale?Pourrépondreàcettequestion,deuxapprochesontété
envisagées:l’Endokératoplastie,laKératoplastieLamellaireProfonde
Endothéliale(DLEK)etlaDSAEK.Grâceàcestechniques,onpeuttraiter
théoriquementl’ensembledesdystrophiesendothélialesprimitiveset
secondaires.
•L’Endokératoplastie
L’Endokératoplastieestaussiappeléekératoplastielamellaireassistéepar
microkératome.ElleaétédécriteconjointementparBusinetparAzaren2000
etconsisteàréaliserunvoletcentralavecmicrokératomede9.5mmpuisune
trépanationde6.5mmdelacornéerestante.Legreffonestmisenplacesur
unechambreantérieureartificiellepermettantunedécoupeetl’ablationd’un
lenticuleantérieuràl’aided’unmicrokératome.Puislacornéerestanteest
trépanéeparsasurfaceendothélialede7mm.Onréaliseensuiteunesuture
dugreffonavantderepositionnerlevoletantérieurdelacornéedureceveur.
Desdystrophiesendothélialesprimitivesetsecondairesontétéopéréegrâceà
cettetechnique.Seulslesrésultatsàcourtstermessontconnusetsemblaient
êtreprometteurs,lesrésultatsàmoyenetlongtermenesontpasconnus.
Peudecasontétédécritsdepuis.Cettetechniquesn'estpasutiliséedepuisen
pratiquecourante.
•Leskératoplastieslamellairespostérieures
Lestechniquesdekératoplastielamellairepostérieure(oukératoplasties
lamellairesprofondesendothéliales;DLEKdesanglo-saxons)sedistinguent
parlatailledel’incision.DécriteparMellesaveclatechniqueditedegrande
incision(9mm),elledébuteparunedissectionà80%del’épaisseurcornée
nne.Onréaliseainsiunepochestromalequipermetunetrépanation
postérieured’undisquede7,5à8mmdestromapostérieuretd’endothélium
puislamiseenplaced’ungreffonmaintenusanssutureparunebulled’airen
chambreantérieure.Cettetechniqueaétéamélioréeaveclatechniquede
petiteincision(5mm;Terry2001)etdemicro-incision(4mm;Melles2004).
Avecl’incisiondepetitetaille,iln’estpasnécessairedesuturerlacornée
commeenphako-émulsification.Actuellementplusieurscentainesdepatient
ontbénéficiédanslemonded’unedecestechniquesinnovantes.
Enpost-opératoire,ilexistepeuoupasdeproblèmederéfractionmêmeen
l’absencedesuturepuisquepresquel’intégralitédelacornéeestlaisséeen
placemodifiantainsiquetrèsmodérémentlabiomécaniquedecelle-ci.Lagêne
fonctionnelledupatientestmoinsimportantequ’entechniqueclassiqueavec
unediminutiondesdouleursetdelaphotophobie.L’endothéliumgrefféperd
uniquement25%desescellulesà6moiset8%desescellulesentrela
premièreetladeuxièmeannée.Ceschiffressontàcompareràlapertede16,7
%depertependantlestroispremièresannéesdelaKératoplastie
transfixiante.L’évolutiondel’endothéliumsurunpluslongtermen’estpas
encoreconnue.L’acuitévisuelle(enmoyennede20/50èmeET20/25-20/200))
eststabledansletemps.L’astigmatismeestmoinsimportantqu’enopération
transfixianteetenmoyennede2dioptriesàunan.
Toutefois,cetteopérationestextrêmementdifficileetlonguepuisqu’ellepeut
durerplusieursheures.Onnotedepluslesproblèmesspécifiquesaux
techniqueslamellairesaveclesopacificationsd’interfacesetlesdifficultés
d’adhérencedugreffon(avecunaspectdedoublechambreantérieure).Le
risqueinfectieuxsurcetteopérationàglobeouvertavecuneprocédure
longueresteàévaluer.
•Leskératoplastieslamellairespostérieurespar
DSAEK
Ils'agitdelatechniquedevenueleréférenceàl'institutetdanslemondedepuis
2008.Ellepermetunedécoupeautomatiséeàl'aided'unmicrokératomedu
greffondudonneur.Celui-ciestplacésurunechambreantérieureartificielleet
amincipournegarderqu'unefinecouchepostérieuredugreffon.Celui-ciest
ensuiteinjectépar4mmdansl'oeildureceveur.Aveccettetechnique
l'interventionestcourtepourlepatient:1/4d'heure.Elleestbeaucoupplus
longuepourl’opérationquidoitpréparerlegreffonauparavant.Iln'aplus
qu'1à2filsdesutureenlevéàunmoisenconsultation.Lessuitesopératoires
sontdoncbeaucoupplussimples.Letraitementantirejetestmaintenupendant
seulement6moisaprèsl'opération.
L'interventionnécessiteunenuitd'hospitalisation.Ellesedéroulesous
anesthésielocaleougénérale.Danscedeniercasl'anesthésieestcourtecar
elleestdébutéequ'unefoislegreffonpréparé.Aprèsl'intervention,lepatient
doitrestersurledosstrictementetregarderauplafondpendant48heures.
Eneffetenfind'intervention,lechirurgienmetenplaceunebulled'airoude
gazqui"flotte"dansl'oeiletmaintientlegreffoncollésurlacornéedu
receveur.Lelendemaindel'opérationlechirurgienvérifiequelegreffoneten
placeetsitoutvabienlepatientpeutsortir.
Larécupérationvisuelledureplusieurssemainesmêmesielleestplusrapide
qu'avecunetechniquedegreffedecornéeclassique.
C-Lestechniquesd’avenirpourlagreffecornée?
Desessaisdekératoplastietransfixiante(greffedecornée)sanssutures
sontencoursetdéjàpubliéessurdesyeuxdeporcmaiscelaresteencoredu
domainedurêveenpratiqueclinique.
D-Conclusion
Cepanoramadesdifférentestechniquesmontrequelefuturestdéjàlàavec
uneopérationrespectantlacornéeaumaximumavecuneablationdes
seuleszonesatteintescequin'étaitpaslecasilyaencore10ans.
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