consentement éclairé

Centre d'Ophtalmologie Futura ophtalmologie-futura.fr
Docteur Francis FERRARI
67 1 06756 9!
MALADIES ET CHIRURGIE DES YEUX!
DIPLOME DE LA FACULTE DE MEDECINE DE STRASBOURG DIPLOME DE LA CLINIQUE
UNIVERSITAIRE DE TUBINGEN (R.F.A.)
19, rue de la Glacière!
67300 SCHILTIGHEIM!
TEL : [phone]!
FAX: [phone]!
consultations sur rendez-vous tous les jours fermé le vendredi après-midi!
en cas d'urgence, et en cas de fermeture du cabinet, veuillez appeler le C.H.U. au: 03 88 12 82 00
A LIRE OBLIGATOIREMENT !!!
(Décharge de responsabilité sur les conséquences opératoires)
Vous avez émis le désir de changer la couleur de vos yeux par une opération
de chirurgie esthétique.!
Votre ophtalmologiste vous propose de répondre à cette demande par une
chirurgie cornéenne au laser associée à l’injection d’un colorant dans la
cornée par cette technique.
Seul un anneau coloré en périphérie de la cornée sera créé.!
Votre attention est spécifiquement attirée sur le fait que cette technique est
irréversible.
L'intervention consiste en une opération à but esthétique. Le colorant injecté
répond à des normes européennes et son utilisation dans l’œil est autorisée
par le Laboratoire spécialisé qui le commercialise (Biochromaderm
BioticPhocea, Marseille, France).
La chirurgie ne va pas modifier la totalité de la couleur de l’œil. Seul un
anneau coloré prés du blanc de l’œil sera crée. Il se peut que cela donne
l’impression que la pupille est dilatée. Il se peut aussi que l’on perçoive deux
pupilles : La pupille naturelle et la pupille artificielle (créée au laser).
Cette technique est nouvelle et votre attention est particulièrement attirée sur
le fait qu'il n'y a pas à ce jour suffisamment de recul pour connaître les
conséquences médicales et suites opératoires de l'intervention.
Vu le manque de recul, il n’est pas certain que l’effet du tatouage soit
permanent. Il se peut qu’il disparaisse partiellement ou totalement dans le
temps.!
Il est également possible que la couleur change dans le temps.
Paraphe
Il se peut aussi que le colorant migre dans la cornée et que l’aspect
esthétique se modifie avec le temps, entraînant éventuellement une atteinte
de la vision.
Le Médecin attire spécifiquement l'attention du patient sur les conséquences
possibles, afin de se dégager de toutes responsabilités, le patient étant
totalement conscient des risques qu'il prend avec cette opération de chirurgie
esthétique.
Technique opératoire :

Dans un premier temps, un anneau cornéen sera crée en périphérie de la
cornée au moyen d’un laser femtoseconde. L’espace ainsi crée sera disséqué
au moyen d’un micromanipulateur. Le dernier temps consiste en l’injection du
colorant dans l’espace précédemment disséqué.
Réversibilité :!
Il s’agit d’un tatouage cornéen. Cette technique est irréversible : l’œil ne
pourra
jamais retrouver sa coloration d’origine.!
Les complications de la chirurgie de coloration de l’œil :
L'attention du patient est spécifiquement attirée sur le fait que différentes
complications peuvent survenir après l'opération :
Différentes complications peuvent survenir :
sécheresse oculaire!
gène visuelle (p.ex. éblouissements)!
inflammation/infection de la cornée!
atteinte du champ visuel!
décompensation de la cornée avec nécessité d’une greffe de cornée kératite
chronique!
décentrement de l’anneau!
perforation de la cornée!
intolérance aux lentilles de contact!
difficulté à réaliser une chirurgie réfractive
Difficulté/impossibilité d’examiner ou de traiter certaines zones de vos yeux
(p.ex. examen de l’iris ou de la rétine, traitement de certains glaucomes au
laser, traitement de certaines maladies de la rétine)
!
perte de l’œil, cécité partielle ou totale
Votre ophtalmologiste est disposé à répondre à toutes questions
complémentaires que vous souhaiteriez lui poser avant l'intervention.
Les dispositions réglementaires font obligation au médecin de prouver qu’il a
fourni l’information au patient. Aussi vous demande–t-on de signer ce
document dont le double est conservé par votre médecin.
Couleur :
Je reconnais avoir choisi la couleur suivante :
Je soussigné .................................................................................reconnais
que la nature de l’intervention, ainsi que ses risques, m’ont été expliqués en
termes que j’ai compris, et qu’il a été répondu de façon satisfaisante à toutes
les questions que j’ai posées.

J’ai reçu une information sur les coûts de la chirurgie. J’ai disposé d’un délai
de réflexion suffisant et
•( ) donne mon accord
•( ) ne donne pas mon accord
Pour la réalisation de l’acte qui m’est proposé ainsi que pour
l’enregistrement anonyme des images opératoires.
Date et Signature
Paraphe
Droit à l’image :
Pour la réalisation de l'acte opératoire ainsi que pour l'enregistrement
anonyme des images opératoires :
( ) Je donne mon accord!
( ) Je donne mon accord pour que seuls mes yeux apparaissent sur le site ( )
Je ne donne pas mon accord
Etant précisé que ces images pourront être utilisées aux fins suivantes : -
montrer à d'autres patients les résultats obtenus!
- publication dans la presse spécialisée!
- mise en ligne sur le site du Cabinet Médical
Date et signature :
Paraphe