consentement éclairé
publicité
Centre d'Ophtalmologie Futura ophtalmologie-futura.fr Docteur Francis FERRARI 67 1 06756 9 MALADIES ET CHIRURGIE DES YEUX DIPLOME DE LA FACULTE DE MEDECINE DE STRASBOURG DIPLOME DE LA CLINIQUE UNIVERSITAIRE DE TUBINGEN (R.F.A.) 19, rue de la Glacière 67300 SCHILTIGHEIM TEL : 03 88 33 15 40 FAX: 03 88 81 44 60 consultations sur rendez-vous tous les jours fermé le vendredi après-midi en cas d'urgence, et en cas de fermeture du cabinet, veuillez appeler le C.H.U. au: 03 88 12 82 00 A LIRE OBLIGATOIREMENT !!! (Décharge de responsabilité sur les conséquences opératoires) Vous avez émis le désir de changer la couleur de vos yeux par une opération de chirurgie esthétique. Votre ophtalmologiste vous propose de répondre à cette demande par une chirurgie cornéenne au laser associée à l’injection d’un colorant dans la cornée par cette technique. Seul un anneau coloré en périphérie de la cornée sera créé. Votre attention est spécifiquement attirée sur le fait que cette technique est irréversible. L'intervention consiste en une opération à but esthétique. Le colorant injecté répond à des normes européennes et son utilisation dans l’œil est autorisée par le Laboratoire spécialisé qui le commercialise (Biochromaderm BioticPhocea, Marseille, France). La chirurgie ne va pas modifier la totalité de la couleur de l’œil. Seul un anneau coloré prés du blanc de l’œil sera crée. Il se peut que cela donne l’impression que la pupille est dilatée. Il se peut aussi que l’on perçoive deux pupilles : La pupille naturelle et la pupille artificielle (créée au laser). Cette technique est nouvelle et votre attention est particulièrement attirée sur le fait qu'il n'y a pas à ce jour suffisamment de recul pour connaître les conséquences médicales et suites opératoires de l'intervention. Vu le manque de recul, il n’est pas certain que l’effet du tatouage soit permanent. Il se peut qu’il disparaisse partiellement ou totalement dans le temps. Il est également possible que la couleur change dans le temps. Paraphe Il se peut aussi que le colorant migre dans la cornée et que l’aspect esthétique se modifie avec le temps, entraînant éventuellement une atteinte de la vision. Le Médecin attire spécifiquement l'attention du patient sur les conséquences possibles, afin de se dégager de toutes responsabilités, le patient étant totalement conscient des risques qu'il prend avec cette opération de chirurgie esthétique. Technique opératoire : Dans un premier temps, un anneau cornéen sera crée en périphérie de la cornée au moyen d’un laser femtoseconde. L’espace ainsi crée sera disséqué au moyen d’un micromanipulateur. Le dernier temps consiste en l’injection du colorant dans l’espace précédemment disséqué. Réversibilité : Il s’agit d’un tatouage cornéen. Cette technique est irréversible : l’œil ne pourra jamais retrouver sa coloration d’origine. Les complications de la chirurgie de coloration de l’œil : L'attention du patient est spécifiquement attirée sur le fait que différentes complications peuvent survenir après l'opération : Différentes complications peuvent survenir : sécheresse oculaire gène visuelle (p.ex. éblouissements) inflammation/infection de la cornée atteinte du champ visuel décompensation de la cornée avec nécessité d’une greffe de cornée kératite chronique décentrement de l’anneau perforation de la cornée intolérance aux lentilles de contact difficulté à réaliser une chirurgie réfractive Difficulté/impossibilité d’examiner ou de traiter certaines zones de vos yeux (p.ex. examen de l’iris ou de la rétine, traitement de certains glaucomes au laser, traitement de certaines maladies de la rétine) perte de l’œil, cécité partielle ou totale Votre ophtalmologiste est disposé à répondre à toutes questions complémentaires que vous souhaiteriez lui poser avant l'intervention. Les dispositions réglementaires font obligation au médecin de prouver qu’il a fourni l’information au patient. Aussi vous demande–t-on de signer ce document dont le double est conservé par votre médecin. Couleur : Je reconnais avoir choisi la couleur suivante : Je soussigné .................................................................................reconnais que la nature de l’intervention, ainsi que ses risques, m’ont été expliqués en termes que j’ai compris, et qu’il a été répondu de façon satisfaisante à toutes les questions que j’ai posées. J’ai reçu une information sur les coûts de la chirurgie. J’ai disposé d’un délai de réflexion suffisant et • ( ) donne mon accord • ( ) ne donne pas mon accord Pour la réalisation de l’acte qui m’est proposé ainsi que pour l’enregistrement anonyme des images opératoires. Date et Signature Paraphe Droit à l’image : Pour la réalisation de l'acte opératoire ainsi que pour l'enregistrement anonyme des images opératoires : ( ) Je donne mon accord ( ) Je donne mon accord pour que seuls mes yeux apparaissent sur le site ( ) Je ne donne pas mon accord Etant précisé que ces images pourront être utilisées aux fins suivantes : montrer à d'autres patients les résultats obtenus - publication dans la presse spécialisée - mise en ligne sur le site du Cabinet Médical Date et signature : Paraphe
