NUTRITION ENTERALE ET PARENTERALE EN GERIATRIE

NUTRITION ENTERALE
ET PARENTERALE
EN
GERIATRIE
SGE COLMAR 2010
« De tes aliments tu feras une médecine »
Hippocrate (460-v.377 av. J-C.)
TECHNIQUES DE NUTRITION
ARTIFICIELLE
 
NUTRITION ENTERALE (NE)
 
 
SONDE NASO-GASTRIQUE (SNG)
GASTROSTOMIE
 
 
 
 
 
Percutanée Endoscopique (GPE)
Percutanée Radiologique
Chirurgicale
JEJUNOSTOMIE
NUTRITION PARENTERALE (NP)
 
 
Totale
partielle
SONDE NASO-GASTRIQUE
 
 
 
Si nutrition entérale envisagée pour une durée inférieure à 4
semaines
Avantage : simple et rapide à mettre en oeuvre
Complications :
 
 
 
 
traumatisme ou fausse route lors de la pose
escarre
colonisation bactérienne
Inconvénient :
 
 
 
 
 
déplacements fréquents
facile à arracher
régurgitations et pneumopathies plus fréquentes qu’avec stomie
dégradation de l’image corporelle
apport nutritionnel moindre qu’avec stomie
ALIMENTATION PAR STOMIE
 
Si la durée prévisible de la nutrition entérale
est supérieure à 1 mois
 
Sonde introduite dans l’estomac (ou le jejunum) par un orifice
de l’abdomen : la stomie
 
GASTROSTOMIE PERCUTANEE
 
 
 
 
Endoscopique
Radiologique
GASTROSTOMIE CHIRURGICALE
JEJUNOSTOMIE
GASTROSTOMIE PERCUTANEE
ENDOSCOPIQUE
 
Simple à mettre en œuvre, disponibilité
 
20000 en France en 2004, 60000 aux USA en
1994, dont 75% âgés de plus de 75 ans
 
Anesthésie générale
 
Antibioprophylaxie 30 minutes avant le
geste (Cefozoline ou Cefotaxime 1g)
 
CI absolues :
 
 
 
 
 
 
 
 
CI relatives :
- Hernie hiatale
Troubles de l’hémostase
- Ulcère évolutif
Ascite, HTAP
Hypertension
portale
I. respiratoire
Interposition d’organes
Inflammation pariétale
Survie < 1 mois
Sténose non franchissable (ORL, Oe)
Varices oesophagiennes ne sont pas une CI
hors période hémorragique
GASTROSTOMIE PERCUTANEE
RADIOLOGIQUE
 
 
 
 
 
 
Ponction de l’estomac par repérage radio/échoguidée
Pas d’anesthésie générale
Meilleur tolérance du geste si Ins. Respiratoire
Risque infectieux moindre
Pas de dissémination métastatique cutanée
Moins utilisée en France alors qu’elle entraîne moins
de complications immédiates
=> Méthode complémentaire à la GPE : utilisée si sténose non
franchissable de l’Œsophage ou pathologie ORL
GASTROSTOMIE CHIRURGICALE
 
laparoscopie
JEJUNOSTOMIE
 
Si intolérance de la nutrition en site gastrique
 
Gastrectomie, oesophagectomie, gastroparésie,
pancréatite
 
Technique plus difficile, succès fonctionnel
limitée, durée de vie moindre (120 j vs 740 j
pour GPE)
 
Chirurgicale, endoscopique ou radiologique
COMPLICATIONS IMMEDIATES DE LA GPE
 
MORTALITE IMMEDIATE : 0,1 à 3%
 
 
COMPLICATIONS MAJEURES : 3%
 
 
Laryngospasme, inhalation massive, défaillance
cardiaque
Péritonite, hémorragie gastrique, fasciite nécrosante,
perforation gastrique ou œsophagienne, fistule gastrocolique
COMPLICATIONS MINEURES : 1,4 à 43%
 
Expulsion, douleurs abdominales, enfouissement de
la colorette interne, iléus, trouble de la vidange
gastrique (svt résolutifs en 48 heures)
COMPLICATIONS LOCALES DES STOMIES
 
 
 
 
Granulation cutanéomuqueuse, bourgeonnement
nitrate d’argent, chirurgie
Ecoulement de l’orifice :
remise en traction après
mobilisation afin d’obtenir
l’abscence de jeu entre paroi
abdo et fixation externe
 
Sonde bouchée : 10 à 20 ml
d’eau à 40° avec seringue
 
Rupture de ballonet,
dégonflement (10% à 3-4
mois)
 
Ablation sonde :
URGENCE : pose d’une
sonde gastrique ou de Foley
car peut se reboucher en qq
heures!
 
Nécrose péri-orificielle, fuite
de liquide gastrique,
impaction de la colorette
intra gastrique : retrait de la
sonde, soins locaux
Erythème : soins locaux
antiseptique, oxyde de Zinc,
crème antifongique
Abcès de paroi, escarre : soins
locaux + soins spécifiques
 
 
CONDUITE DE L’ALIMENTATION
ENTERALE
Utilisation précoce de la sonde : dans les 3 à 6
heures après la pose (sérum salé)
Soins cutanés journaliers :
 
 
 
 
 
Lavage à l’eau savonneuse, séchage par
tamponnement, PAS DE COMPRESSE HUMIDE
Hygiène buccale +++
Douche ne pose pas de problème
Rinçage à l’eau tiède avant et après chaque
utilisation (alimentation ou médicaments)
Administration des médicaments en dehors de
l’alimentation
 
 
 
 
 
 
Position demi-assise ou assise !!!!!!!
En continu, par bolus ou nocturne
Démarrage lent : 500 ml/24h
Augmentation sur 3-4 jours, jusqu’à l’apport cible
(1500-2000 kcal, soit 30 kcal/kg)
Lors du démarrage, éviter l’administration nocturne
Préférer l’utilisation d’une pompe à la gravité car
 
 
 
 
 
Diminue inhalation, diarrhée, charge de travail
Débit : 100-200ml/h
Maintien si possible d’une alimentation per os, même en
quantité infime
Procéder à un relevé des apports effectivement administrés
(svt 75% de la dose prescrite) et réevaluation 1 x /sem
Possibilité de pratiquer la NE à domicile (remboursement
CPAM depuis 10 ans, prestataires de service)
COMPLICATIONS LIEES A
L’ALIMENTATION
 
 
 
 
 
 
 
Vomissements, nausées
Reflux
Pneumopathie d’inhalation
Diarrhée, constipation
Complications ORL
Contamination des apports nutritionnels
(manutention, mauvaise manipulation)
Modification de la pharmacodynamie des
médicaments par rupture de galénique
INDICATION
 
Se poser la question dès qu’un jeûne total ou
partiel d’une semaine est prévisible
 
Initier la nutrition d’autant plus précocement
qu’il existe un état de dénutrition préalable ou
un risque nutritionnel particulier
 
Si durée prévisible supérieure à 1 mois : stomie
inférieure à 1 mois : SNG
Perception des bénéfices de la GPE par
les médecins généralistes
 
La GPE :
 
 
 
 
 
 
 
Améliore la survie des patients : 61,4 %
est un standard de soin dans la démence avancée : >50%
Réduit les pneumopathie d’inhalation : 76,4 %
Accélère la guérison des escarres : 74,6 %
Améliore le statut nutritionnel : 93,7 %
Améliore l’autonomie : 27,1 %
Sous estimation de la mortalité à 1 mois après la
pose
SHEGA JW, J Palliat Med, 2003
SURVIE DES MALADES DE PLUS
DE 65 ANS APRES GPE
Survie globale quelque soit
l’indication de la GPE :
80% à 1 mois
38% à 1 an
Mitchelle et Tetroe, J Gerontol, 2000
Facteurs de mortalité :
-âge
-cancer
Patient âgé institutionnalisé
 
pas de différence de survie entre les
groupes avec GPE et les groupes sans GPE
 
Ne tient pas compte de l’indication de la pose
de la GPE
SURVIE APRES GPE SELON
L’INDICATION
Schneider SM, J Parenter Hébuterne X. Enter Nutr, 2001
Patients institutionnalisés avec troubles
de la déglutition
 
 
⇒ 
⇒ 
Survie à 1 an SANS GPE : 39%
Survie à 1 an AVEC GPE : 50%
Suggère bénéfice de la GPE en cas de troubles la
déglutition
La mise en place rapide d’une GPE semble être de
meilleur pronostic, ainsi que GPE plutôt que SNG
DEMENCE
 
Démence avec anorexie en institution
 
 
 
Amélioration de l’état d’hydratation, du statut
cognitif, de l’Albumine, de la Creat, Hb, protéines,
lymphocytes, transferrine, du score de Norton…
Augmentation des événements indésirables (61%
vs 34%)
Augmentation de la mortalité (42% vs 27% à )
Evaluation of the benefits of enteral nutrition in long-term care elderly patients
J Am Med Dir Assoc. 2008
 
 
L’absence de bénéfice concerne tant la SNG que la GPE
Altération de la qualité de vie : (JAMA, 1999 revue Medline)
 
 
 
Augmentation de la sensation de faim, nausée, effets indésirables liés
à la NE, anxiété
Diminution du contact humain
Alternative : éducation de l’entourage?
 
 
 
Socialisation
Plaisir de l’alimentation
Prévention fausse route
=>Éducation des familles, du personnel
Carefuf hand feeding : a reasonable alternative to PEG tube placement in individuals with
dementia
J Gerontol Nurs. 2006 DiBartolo MC
ESCARRES
 
 
Peu d’études de qualité
NE utile en prévention?
 
 
 
Amélioration du score de Norton
Réduction de l’incidence des escarres chez patient à
risque
Bénéfice pas démontré si escarre déjà constituée :
 
Certaines études suggèrent bénéfices, sans pouvoir
évaluer la place réelle de la NE (Métaanalyse de Stratton,
Ageing Res Rev 2005)
 
En institution, la NE ne modifie pas l’évolution d’escarres
existantes, peut entraîner leur aggravation et n’empêche
pas l’apparition de nouvelles escarres (Berlowitz DR, J Am
Geriatr Soc 1995 ; Quill T. Arch Inter Med 1989)
DENUTRITION
 
 
 
La dénutrition initiale est
un facteur d’échec de la
NE
Retrouvé quelques soit
l’indication de la NE
Une albumine basse est
associée à une mortalité
plus importante à 1 mois
(Friedenberg F, Serum albumin is
predictive of 30 day survival after GPE
J Parenter Enteral Nutr. 1997
PATIENT GRABATAIRE
 
Pas d’argument en terme de survie ou confort
 
Incidences des pneumopathies d’inhalation
supérieure à 50% si NE
(Cogen R, Aspiration pneumonia in nursing home patients fed via GPE Am J
Gastroenterol 1989)
PNEUMOPATHIE D’INHALATION
 
 
Efficacité non démontrée de la NE dans leur prévention
NE augmente le risque de pneumopathie d’inhalation
(Cogen R, Aspiration pneumonia in nursing home
patients fed via GPE Am J Gastroenterol 1989)
 
 
 
 
N’empêche pas l’inhalation des sécrétions buccales
NE et administration par bolus augmente le risque de reflux
ATCD de pneumopathie récente ou d’inhalation
= facteur de risque de mortalité
Rôle de l’autonomie et de la déambulation, du statut
nutritionnel
(Hebuterne X, JAMA 1995)
CANCER
 
 
Manque de données, notamment en gériatrie
Importance de l’état nutritionnel initial : dénutrition
prédictif d’inefficacité et de complication (Bozzetti F Is enteral
nutrition a primary therapy in cancer patients? GUT 1994)
 
 
 
Effets limités car hypercatabolisme permanent?
Accélération de la progression du volume tumoral?
Amélioration de la qualité de vie si espérance de vie
supérieure à 3 mois? (Bozzetti F, Gavazzi C, Mariani L, Cripa F.
Artificial nutrition in cancer patients : which route, what composition. World J
Surg 1999)
 
Effet sur la survie et l’efficacité des thérapeutiques?
SOIN PALLIATIF
 
Pas de bénéfice sur la qualité de vie ou le
confort
HAS recommande de ne pas débuter de nutrition
artificielle
=> Importance des explications au patient, à la
famille
SITUATION AIGUE
 
Pathologie /stress aigües réversibles avec
impossibilité transitoire de s’alimenter
 
 
Sevrage possible dans environs 50% des cas si posée
pour anorexie et dans 25% des cas si troubles de la
déglutition d’origine neurologique
Meilleure survie à 1 an si ablation possible: 65% et à
5ans : 43%
Schneider SM, J Parenter Hébuterne X. Enter Nutr, 2001
 
AVC : étude contradictoire!!
Comment prendre une décision…
 
 
 
Tendance à surestimer la survie des patients
Tendance à penser que la nutrition va
améliorer l’évolution de la pathologie initiale
Prendre en compte les facteurs de mauvais
pronostic et les comparer au bénéfice éventuel
Facteurs prédictifs indépendants de
complications et de mortalité précoce
 
Age avancé
 
Escarres
 
 
 
Hypoalbuminémie,
dénutrition sévère,
hypercatabolisme
Maladie évolutive
Démence
 
ATCD de
pneumopathie
d’inhalation
 
Comorbidités
 
Vie en institution/
dépendance
 
Durée d’hospitalisation
avant la pose de la G.
 
Facteurs favorables :
 
 
 
 
 
 
Pas de dénutrition
Autonomie préservée
Persistance d’une déambulation
Absence d’antécédents de pneumopathie
Peu de comorbidités
Situation aigüe réversible
On peut distinguer 4 groupes
 
1er groupe : stress aigu et réversible avant de retrouver
une autonomie nutritionnelle : bénéfice
 
2ème groupe : troubles de la déglutition séquellaire d’une
affection non évolutive : bénéfice probable
 
3ème groupe : pathologie lentement évolutive :
bénéfice possible
 
4ème groupe : pathologie rapidement évolutive :
pas de bénéfice probable
Aspect éthique
 
 
 
 
 
Évaluation du rapport bénéfice/risque :
principe de compétence
Principe d’autonomie
Conception de la nutrition artificielle : est elle
un soin de base ou une thérapeutique?
Principe de bienfaisance et de non
malfaisance
Principe de justice
QUAND ENLEVER LA NE ?
 
 
Quand le patient est capable de couvrir per os
2/3 des apports depuis 1 semaine
Savoir réevaluer l’indication :
 
 
 
Les objectifs initiaux ont-ils été atteints?
Les objectifs ont-ils encore une chance d’être
atteints?
En situation aigüe, durée de 5 à 8 semaines en
moyenne
NUTRITION PARENTERALE EN
GERIATRIE
 
 
 
Si voie entérale indisponible ou insuffisante
Pour mettre au repos un intestin
inflammatoire ou remplacer un intestin non
fonctionnel
Totale : nécéssite voie centrale
 
 
Occlusion, subocclusion chronique, grêle radique,
maladie inflamatoire intestinale
Période post opératoire (iléus)
 
Partielle : peut se faire par voie veineuse
périphérique (10 – 15 jours)
 
 
 
si alimentation orale ou entérale insuffisante
Intérêt dans les situations cliniques aigües avec
hypercatabolisme important
Perfusion sous cutanée possible
 
 
 
si inférieure à 1 semaine
Sans dépasser 500mL/j
Osmolarité inférieure à 700 mOsmL
 
Complications de la Nutrition Parentérale
 
 
 
 
 
 
Septique
Pneumothorax à la pose (1 à 2%), migration, obstruction
Thrombophlébite
Troubles hydroélectrolytiques : Na, K, Glycémie,
surcharge hydrique : attention si diarrhée, vomissement
Carences vitaminiques : dès 1 semaines
Ostéoporose : dès 1 mois
SURVEILLANCE
 
 
 
 
 
Glycémies capillaires pluriquotidiennes
Ionogramme sanguin quotidien puis 1-2x/sem
NFS, CRP, Bilan hépatique, Calcémie,
phosphorémie, préalb, magnésémie 1x/sem
Triglycéride
Echo hépatique, vitamines ou oligo-élements
selon le contexte
Indication de la NPE
 
 
 
 
Peu d’évaluation
Tolérance à long terme?
Nutrition parentérale partielle : cap aigü, en
attendant que la nutrition entérale soit
efficace ou si NE insuffisante
Nutrition parentérale totale : ????
CONCLUSION
 
 
 
 
Nutrition entérale envisagée si impossibilité
ou insuffisance de la nutrition orale
Importance d’une prise en charge précoce
Prise en compte des facteurs de mauvais
pronostic et des souhaits du patient
Nutrition parentérale si voie entérale
indisponible ou insuffisante