QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION PATIENT HOSPITALISATION

JULES VERNE
CLINIQUE
QUESTIONNAIRE
DE SATISFACTION PATIENT
HOSPITALISATION COMPLETE
Cochez le service dans lequel vous avez été hospitalisé :
 Digesf/Proctologie/Vasculaire
 Esthéque
 Médecine/Gastro-Entérologie
 Orthopédie
 PTC (ORL/Ophtalmologie/Plase/Pneumologie/Stomatologie)
 Urologie/Gynécologie
Date de sore : ……/……/……
Nom / Prénom : ..................................................................
N° de chambre : .............
Le livret d’accueil vous a-t-il été remis ?
 Oui  Non

Dans le cadre de l’amélioraon de la qualité de votre prise en charge,
nous vous remercions de répondre à ces quelques quesons et de
déposer ce quesonnaire dans l’urne à l’accueil général.
La Direcon
• Signaléque et orientaon dans l’établissement
• Facilité d’accès dans la clinique pour les personnes handicapés(es)
• Qualité de l’accueil :
>>> A l’accueil général
>>> Dans le service d’hospitalisaon
>>> Au bloc opératoire
• Délai d’aente
Si insasfacon, à quel moment ? ....................................................................................
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• Qualité de l’accueil de l’entourage
• Prise en charge dans l’unité
• Qualité des soins reçus
• Disponibilité de l’équipe soignante
• Disponibilité des médecins
• Prise en charge de la douleur
L’ACCUEIL
LES SOINS
Très sasfaisant Sasfaisant Peu sasfaisant
Pas du tout sasfaisant

• Clarté des informaons sur :
>>> Votre état de santé, vos soins et traitements
• Informaons délivrées par le médecin
• Explicaons données par le personnel soignant
>>> Votre anesthésie
>>> Les frais engagés pendant le séjour
>>> Votre sore
• Prise en compte de votre consentement pour votre prise en charge
• Respect de votre inmité et de votre pudeur
• Respect de la condenalité des informaons
• Pernence des informaons dans le livret d’accueil
• Idencaon du personnel dans le service
• Qualité des repas
Si insasfacon, préciser la raison : …………………………………………………………………………
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• Qualité du service hôtelier
• Prestaons dans la chambre (téléphone, TV….)
• Equipement et confort de votre chambre
• Propreté des locaux
• Niveau sonore de votre chambre
• Température de votre chambre
INFORMATION ET DROITS DU PATIENT
LE SERVICE HOTELIER ET LA RESTAURATION

Au vu de tous les critères énoncés dans ce quesonnaire, quelle note aribueriez-
vous à ce service ?
(1 étant la plus basse note et 10 la meilleure).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Recommanderiez-vous la clinique à vos proches ?
Oui Non
Vos remarques et suggesons :
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Si vous avez des demandes parculières à formuler et si vous souhaitez une
réponse individualisée, merci de nous indiquer vos coordonnées :
(nom, prénom, adresse)
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APPRECIATION GLOBALE SUR VOTRE SEJOUR
Merci d’avoir répondu
à ce quesonnaire pour améliorer
la sasfacon des paents.
D QA 062 - V1 / Décembre 2014 - Service Communicaon HCPL - Photo ©Thinkstock