QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION PATIENT HOSPITALISATION
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E R I A N N T O I N T E S I E T A U P Q N O I T C A F S I ETE T L P A S M O E C D LISATION HOSPITA Cochez le service dans lequel vous avez été hospitalisé : Digestif/Proctologie/Vasculaire Esthétique Médecine/Gastro-Entérologie Orthopédie PTC (ORL/Ophtalmologie/Plastie/Pneumologie/Stomatologie) Urologie/Gynécologie Date de sortie : ……/……/…… Nom / Prénom : .................................................................. N° de chambre : ............. Le livret d’accueil vous a-t-il été remis ? Oui Non CLINIQUE JULES VERNE Dans le cadre de l’amélioration de la qualité de votre prise en charge, nous vous remercions de répondre à ces quelques questions et de déposer ce questionnaire dans l’urne à l’accueil général. Très satisfaisant Satisfaisant Peu satisfaisant La Direction Pas du tout satisfaisant L’ACCUEIL • Signalétique et orientation dans l’établissement • Facilité d’accès dans la clinique pour les personnes handicapés(es) • Qualité de l’accueil : >>> A l’accueil général >>> Dans le service d’hospitalisation >>> Au bloc opératoire • Délai d’attente Si insatisfaction, à quel moment ? .................................................................................... .......................................................................................................................................... • Qualité de l’accueil de l’entourage LES SOINS • Prise en charge dans l’unité • Qualité des soins reçus • Disponibilité de l’équipe soignante • Disponibilité des médecins • Prise en charge de la douleur INFORMATION ET DROITS DU PATIENT • Clarté des informations sur : >>> Votre état de santé, vos soins et traitements • Informations délivrées par le médecin • Explications données par le personnel soignant >>> Votre anesthésie >>> Les frais engagés pendant le séjour >>> Votre sortie • Prise en compte de votre consentement pour votre prise en charge • Respect de votre intimité et de votre pudeur • Respect de la confidentialité des informations • Pertinence des informations dans le livret d’accueil • Identification du personnel dans le service LE SERVICE HOTELIER ET LA RESTAURATION • Qualité des repas Si insatisfaction, préciser la raison : ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… • Qualité du service hôtelier • Prestations dans la chambre (téléphone, TV….) • Equipement et confort de votre chambre • Propreté des locaux • Niveau sonore de votre chambre • Température de votre chambre APPRECIATION GLOBALE SUR VOTRE SEJOUR Au vu de tous les critères énoncés dans ce questionnaire, quelle note attribueriezvous à ce service ? (1 étant la plus basse note et 10 la meilleure). 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Recommanderiez-vous la clinique à vos proches ? Vos remarques et suggestions : ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… Si vous avez des demandes particulières à formuler et si vous souhaitez une réponse individualisée, merci de nous indiquer vos coordonnées : (nom, prénom, adresse) ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… pondu é r ir o v ’a d i Merc éliorer m a r u o p e onnair à ce questi patients. s e d n o ti c la satisfa D QA 062 - V1 / Décembre 2014 - Service Communication HCPL - Photo ©Thinkstock Oui Non
