TARIFICATIONS - chrysalides1215
publicité
TARIFICATIONS Hospitalisation Activités externes Dr Dominique COURCIER Service de santé publique CHU de Fort de France dominique.courcier@chu-fortdefrance .fr TARIFICATION en HOSPITALISATION FINANCEMENT DES ETABLISSEMENTS PUBLICS Données administratives DP + DA +Acte Résumé d’Unité Médicale Résumé Standardisé de sortie R S Anonyme Groupe homogène de Malade= Tarif national +- Facture LA Classification internationale des Maladies CIM V10 Classification Commune des Actes Médicaux Groupe Homogène de Séjours (GHS) : Séjour d’un patient Acte chirurgical : 300 ICR Anesthésie : 50 ICR Actes Biologie : 800B Actes d’Imagerie : 100 ICR Médicaments : 250 euros Entrée Service de chirurgie 2 jours Réanimation 2 jours Service de chirurgie 1 jours Service de médecine Sortie 1 jours ==> Le GHS rémunère selon un tarif national l’ensemble des prestations effectuées lors du séjour du patient Deux éléments fondamentaux président à la T2A • 2 Les prix des GHS sont définis à l’avance ( paiements prospectifs). Il existe des GHS spécifiques pour – la dialyse – Les IVG – Les soins palliatifs pour la part activités de soins « Le financement des établissements est donc directement lié à leur activité. » ?? Le paiement au forfait par séjour : les GHS • 2/ Les GHS issus de GHM – Les tarifs des GHS • Tarif national • Coefficient correcteur géographique – Les séjours extrêmes • Séjour < borne basse à coefficient de minoration ( -0.5) • Séjour > borne haute à coefficient de majoration (+0.75) Le paiement au forfait par séjour ( GHS) • Les GHS ne correspondant pas à des GHM – Insuffisance rénale chronique : forfaits séances – IVG : 5 prestations – Soins palliatifs : 1GHM à 3 GHS possibles – Réanimation : GHS + supplément journalier – Prélèvements d’organes : tarif par donneur Facturation des activités non décrites par les GHS • 1) L’activité d’urgence – Financement mixte : forfait au passage + forfait annuel • 2) L’hospitalisation à domicile – Prix de journée variable – Groupes tarifaires journaliers • 3) Consultations et actes externes – CCAM – Forfaits techniques Paiement En Sus • 1) Les médicaments – = médicaments onéreux + lait humain • 2) Les dispositifs implantables – Facturation : prix payé par l’établissement + marge d’intéressement Les professionnels de santé infirmier ( e) Liste des professions règlementées λ Médecins généralistes/spécialistes, MÉDICALES : ……………………………………………… λ PARAMÉDICALES : ……………………………………… Dentistes, Pharmaciens Chirurgiens, Infirmiers, Kinésithérapeutes, Manipulateurs radio, Techniciens de laboratoire, Aidesoignants… • Professions de santé Professions de santé Professions de santé règlementées ou non règlementés Qu’est ce qu’une profession règlementée ? Une profession règlementée implique Un titre donc un monopole d'exercice Éventuellement une Inscription auprès des services de l'État Il entraîne, pour la santé : λ λ λ ACTES CÔTÉS PAR SS OBLIGATION DE SECRET PROFESSIONNEL CODE DE DÉONTOLOGIE ET “ORDRE PROFESSIONNEL” Les dix compétences infirmières (arrêté du 31 juillet 2009 relatif au DEI, annexe II) 1. Évaluer une situation clinique et établir un diagnostic dans le domaine infirmier 2. Concevoir et conduire un projet de soins infirmiers 3. Accompagner une personne dans la réalisation de ses soins quotidiens 4. Mettre en œuvre des actions à visée diagnostique et thérapeutique 5. Initier et mettre en œuvre des soins éducatifs et préventifs 6. Communiquer et conduire une relation dans un contexte de soins 7. Analyser la qualité des soins et améliorer sa pratique professionnelle 8. Rechercher et traiter des données professionnelles et scientifiques 9. Organiser et coordonner des interventions soignantes 10. Informer et former des professionnels et des personnes en formation Actes autorisés des infirmières : Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier accomplit les actes ou dispense les soins suivants visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnement et comprenant son information et celle de son entourage : λ λ λ λ λ λ λ λ λ λ λ λ λ λ λ λ λ λ λ λ λ λ λ λ λ λ λ λ λ λ λ λ λ λ λ λ λ a) b) λ λ Soins et procédés visant à assurer l'hygiène de la personne et de son environnement ; Surveillance de l'hygiène et de l'équilibre alimentaire ; Dépistage et évaluation des risques de maltraitance ; Aide à la prise des médicaments présentés sous forme non injectable ; vérification de leur prise ; surveillance de leurs effets et éducation du patient ; Administration de l'alimentation par sonde gastrique, sous réserve des dispositions prévues à l'article 6 ci-après, et changement de sonde d'alimentation gastrique ; Soins et surveillance de patients en assistance nutritive entérale ou parentérale ; Surveillance de l'élimination intestinale et urinaire de changement de sondes vésicales ; Soins et surveillance des patients sous dialyse rénale ou péritonéale ; Soins et surveillance des patients placés en milieu stérile ; Installation du patient dans une position en rapport avec sa pathologie ou son handicap ; Préparation et surveillance du repos et du sommeil ; Lever du patient et aide à la marche ne faisant pas appel aux techniques de rééducation ; Aspirations des sécrétions d'un patient qu'il soit ou non intubé ou trachéotomisé ; Ventilation manuelle instrumentale par masque ; Utilisation d'un défibrillateur semi-automatique et surveillance de la personne placée sous cet appareil ; Administration en aérosols de produits non médicamenteux ; Recueil des observations de toute nature susceptibles de concourir à la connaissance de l'état de santé de la personne et appréciation des principaux paramètres servant à sa surveillance : température, pulsations, pression artérielle, rythme respiratoire, volume de la diurèse, poids, mensurations, réflexes pupillaires, réflexes de défense cutanée, observations des manifestations de l'état de conscience, évaluation de la douleur ; Réalisation, surveillance et renouvellement des pansements non médicamenteux ; Réalisation et surveillance des pansements et des bandages autres que ceux visés à l'article 6 ci-après ; Prévention et soins d'escarres ; Prévention non médicamenteuse des thromboses veineuses ; Soins et surveillance d'ulcères cutanés chroniques ; Toilette périnéale ; Préparation du patient en vue d'une intervention, notamment soins cutanés préopératoires ; Recherche des signes de complications pouvant survenir chez un patient porteur d'un dispositif d'immobilisation ou de contention ; Soins de bouche avec application de produits non médicamenteux ; Irrigation de l'oeil et instillation de collyres ; Participation à la réalisation des tests à la sueur et recueil des sécrétions lacrymales ; Surveillance de scarifications, injections et perfusions visées aux articles 6 et 8 ci-après ; Surveillance de patients ayant fait l'objet de ponction à visée diagnostique ou thérapeutique ; Pose de timbres tuberculiniques et lecture ; Détection de parasitoses externes et soins aux personnes atteintes de celles-ci ; Surveillance des fonctions vitales et maintien de ces fonctions par des moyens non invasifs et n'impliquant pas le recours à des médicaments ; Surveillance des cathéters, sondes et drains ; Participation à la réalisation d'explorations fonctionnelles, à l'exception de celles mentionnées à l'article 9, et pratique d'examens non vulnérants de dépistage de troubles sensoriels ; Participation à la procédure de désinfection et de stérilisation des dispositifs médicaux réutilisables ; Recueil des données biologiques obtenues par des techniques à lecture instantanée suivantes : Urines : glycosurie acétonurie, protéinurie, recherche de sang, potentiels en ions hydrogène (pH) ; Sang : glycémie, acétonémie ; Entretien d'accueil privilégiant l'écoute de la personne avec orientation si nécessaire ; Aide et soutien psychologique ; Modes d’exercice IDE Salarié • Établissements publics ou privées • Administrations ou collectivités • Sociétés Libéral • Liberté d’installation sur tout le territoire • Seul : création d’un cabinet ou remplacement d’un cabinet existant (rachat de clientèle) • Association au sein d’un cabinet de groupe (SCM ou SCP) Le plus souvent phase de remplacements avant installation définitive Liste des professions règlementées IDE Libéral respect du Code de la Santé Publique (CSP) respect en plus de la Convention Nationale de juillet 2007 mod 2011 Modes d’exercice: IDE Libéral - 1) Soit hors Convention : l’IDEL prend à sa charge l’intégralité des cotisations sociales pour pouvoir appliquer des honoraires libres. - 2) Soit en adhérant à la Convention Nationale des Infirmiers 99,9 % des IDEL. En contrepartie de l’application d’honoraires tarifés (qui doivent être affichés au Cabinet), l’Assurance Maladie prend à sa charge une partie des cotisations sociales. IDE Libéral Pré requis à tout début d’exercice : 1. Etre infirmier Diplômé d’Etat 2. Etre inscrit au Tableau ordinal du département de son lieu d’exercice 3. Pour être conventionné, s’inscrire auprès de l’Assurance Maladie (pour avoir son N° AMELI) 4. Souscrire une assurance responsabilité civile professionnelle (RCP) 5. Etre titulaire d’un bail d’exercice professionnel délivré . soit en son nom propre (si exercice individuel) . soit au nom de la SELARL, SCP, SCM ou de la société en participation dont on est également l’associé. Le bail d’exercice professionnel peut être aussi : . un bail mixte ou . un bail dit commercial sous réserve d’être expressément limité à l’exercice d’une activité libérale. IDE Libéral Obligations conventionnelles 1. 2. 3. 4. 5. concernant le local professionnel tenant au respect du patient tenant à la facturation, aux dossiers de soins infirmiers et aux dossiers patients : l’idel reste le seul responsable de tous ses actes. tenant à la confraternité tenant au respect du Développement Professionnel Continu Distinction entre un remplacement et une collaboration un contrat de remplacement doit être établi entre les deux parties lorsque le • remplacement dure plus de 24 heures. • une date de début, • une date de fin, • un motif de remplacement (CA Aix-en-Provence, chambre B, 13 novembre 2008, n°2008-661). Le contrat de collaboration libérale entre infirmiers 1. Un seul collaborateur libéral 2. respectueux de l’indépendance et des règles professionnelles 3. Le collaborateur, comme le titulaire, facture directement l’ensemble de ses prestations et encaisse la totalité des honoraires qui lui sont dus par les patients qu’il a soignés 4. Le contrat prévoit une redevance de collaboration versée au titulaire du cabinet 5. Le collaborateur libéral exerce son activité professionnelle en toute indépendance, sans lien de subordination 6. …… un remplacement • par un Infirmier remplaçant inscrit sur la liste préfectorale et titulaire d'une autorisation de remplacement. • par un autre Infirmier Libéral. Ceux qui ne peuvent pas remplacer : • les infirmiers du secteur public en activité. • les médecins ou étudiants en médecine. • les élèves infirmiers. De plus, le remplaçant doit : • ne remplacer au maximum que deux infirmières libérales à la fois, (ce qui signifie qu'il ne peut conclure que deux contrats de remplacements au maximum), • conclure un contrat avec l’infirmière remplacée si le remplacement est supérieur à 24 h ou s’il est d’une durée inférieure mais répétée, • justifier d’une expérience préalable (18 mois) s'il souhaite remplacer un infirmier conventionné. un remplacement La télétransmission • La télétransmission en mode sécurisé est pour l'instant impossible pour un infirmier remplaçant. • Il est strictement interdit au remplacé de « prêter » sa CPS au remplaçant afin de lui permettre de sécuriser des factures électroniques. Cela pourrait être considéré par la CPAM comme une utilisation frauduleuse de la CPS. La seule solution réglementaire est la facturation sur les feuilles de soins papier du remplaçant. un remplacement Le remplaçant rédige la feuille de soins de la manière suivante : • • • • barrer l'identification de l'Infirmier remplacé. inscrire son identité et les coordonnées de son domicile fiscal. mentionner les soins effectués au jour le jour. attester la prestation et le paiement en signant la feuille de soins. Cette signature engage la responsabilité professionnelle du praticien remplaçant. Cette signature étant faite par délégation du remplacé, les chèques devront être libellés à l'ordre de celui-ci. Les honoraires perçus en espèces lui seront remis intégralement. Pour les paiements différés, le versement des honoraires sera effectué ultérieurement sur le compte bancaire du remplacé. un remplacement 1. faire enregistrer son diplôme d'État 2. demander une autorisation de remplacement à la délégation territoriale de l'agence régionale de santé 3. déposer des photocopies à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie dont relève le remplacé. 4. contracter une assurance "responsabilité civile professionnelle" lorsque la police d'assurance du remplacé ne le couvre pas pour ces périodes de remplacement, et assure son véhicule pour le déplacement professionnel. 5. Signer d'un contrat de remplacement en trois exemplaires . 6. Informer la caisse d'Assurance Maladie de l'adresse du cabinet professionnel dans lequel le remplacement va être effectué. 7. Effectuer une déclaration obligatoire à l'URSSAF dans les huit jours suivant le début du remplacement. 8. S'affilier à la Caisse autonome de retraite et de prévoyance des infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, pédicures-podologues, orthophonistes et orthoptistes (CARPIMKO). un remplacement déposer les photocopies à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie dont relève le remplacé. - l'original du diplôme d'État ; - une pièce d'identité ; - un justificatif d'inscription à l'Ordre des infirmiers ; - le formulaire d'inscription du diplôme au sein du répertoire ADELI (Cerfa n° 10906*06) que la DTARS remettra ou qui peut être téléchargé sur le site du ministère de la Santé (rubrique formulaires > formulaires cerfa). Convention nationale: IDE METHODOLOGIE DE FACTURATION • LA CONVENTION NATIONALE • LE PARCOURS DES SOINS • LA CIRCULAIRE FRONTIERE LA N.G.A.P : Nomenclature Générale des Actes Professionnels LA C.C.A.M : Classification Commune des Actes Médicaux METHODOLOGIE DE FACTURATION Notation d'un acte Le praticien ou l'auxiliaire médical doit indiquer sur la feuille de maladie non pas la nature de l'acte pratiqué, mais simplement sa codification, comportant le numéro de code de l'acte figurant à la Nomenclature. Recueil des actes à la source • Les actes doivent être renseignés par les personnes qui les effectuent : Medecin ou personnel soignant OBJECTIF EXHAUSTIVITE DES ACTES EFFECTUES Recueil des actes à la source en établissement MEDECINS et PARAMEDICAUX Récupérer la fiche de saisie des actes, feuille de maladie Cocher le code correspondant au statut du patient dans le parcours des soins *cocher ALD en rapport (oui ou non) Cocher les actes, modificateurs, suppléments et codes associations sur la fiche de saisie Transmettre la fiche de saisie remplie au secrétariat CCAM CCAM NGAP : Libellés & Codes la N.G.A.P ? NOMENCLATURE GENERALE DES ACTES PROFESSIONNELS Tout acte est désigné par une lettre clé et un coefficient. • La lettre clé est un signe • la valeur en unité monétaire est établie dans les conditions prévues par les dispositions législatives et réglementaires relatives à la détermination des tarifs pour les soins médicaux dispensés aux assurés sociaux. • ex. Actes INFIRMIERS • • • • AMI 1 AMI 1.25 AMI 1.5 AMI 2 place) AMI 2.25 • AMI 2.5 actes médico-infirmiers 3,30 € (ex : instillation et/ou lavage vésical (sonde en place) 4,12 € (ex : aérosol, injection intraveineuse directe en série) 4,95 € (ex : autres pansements, changement de flacons ou branchement sur dispositif en 6,60 € ( ex : pansements de trachéotomie) 7,42 € ( ex : injection implant sous-cutanée) 8,25 € • • • • • ( ex : pose de sonde gastrique, cathétérisme urétral chez la femme) (pansement de fistule digestive) 13,20 € actes de chirurgie ou de spécialité (ex : K 15 ECG) Analyses (ex: B89 gaz du sang) ACTES de chirurgie (ex: KC 20 corps étrangers) AMI 3 AMI 4 K B KC 9,90 € 1,92 € 0,31 € 2,09 € MAJORATIONS EXISTANTES majorations liées à l’heure : réservé aux urgences -2 • Actes infirmiers MI1- 20h-23h ou 5h-8h 9,15€ MI2 - 23h-5h 18,30€ MID - Actes infirmiers dimanche 7,802€ CONSULTATIONS EXTERNES : RAPPEL DES MAJORATIONS EXISTANTES / N GAP MAJORATIONS LIEES A L’AGE MAJORATIONS DE SPECIALITE MNO - Majoration nourrisson <= 2 ans 5€ (Applicable au généraliste, non cumulable avec FPE) FPE- Majoration pédiatre 9/24 mois 5€ (Applicable au médecin non cumulable avec MNO) MPE - Majoration psy, neuro –16 ans MTA - Majoration appareillage 20€ MCE - Majoration 1° consult diabète 10€ 6,7€ MPJ - Majoration -16 ans hors psy, neuro 5€ CONSULTATIONS EXTERNES : RAPPEL DES MAJORATIONS EXISTANTES / N G A P MAJORATIONS PARCOURS DE SOINS MCC – sur CSC si retour d’info 3,27€ MCS - sur CS si retour d’info médecin 3€ MCP - sur CSPSY si retour d’info 4€ MPC – Majoration pour spécialiste 2€ MPP – Majoration pour psy, neuro 2,7€ INFORMATIONS PARCOURS DE SOINS MTU – Prise en Charge en Urgence MTN – Nouveau Médecin Traitant MTR – Médecin Traitant Remplacé MTD – Médecin Traitant Déclaré MTO – Orienté par Médecin traitant MTH – PEC hors résidence habituelle HCS – Hors parcours de soins MT – Médecin Traitant B- Qu’est ce que le parcours de soins ? loi n°2004-­‐810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie dite « Réforme de l’Assurance Maladie » v Le Parcours de Soins Coordonnés est applicable dans – Les établissements publics de santé – Les établissements de santé privés antérieurement financés par dotation globale v Toutes les activités suivantes sont concernées par le Parcours de Soins Coordonnés – Les actes et consultations externes, y compris dans les services d’urgence – Les séjours Objectif de rationalisation des soins Son respect conditionne la prise en charge normale des dépenses de santé. A défaut, les patients s'exposent à des majorations financières. PAS DE MEDECIN TRAITANT DECLARE Majoration de 20% des tarifs La CGSS rembourse que 50% (pas de prise en charge par les mutuelles) DONC MEDECIN DECLARER VOTRE Qu’est ce que la circulaire frontière ? texte législatif Instruction N°DGOS/R/2010/201 du 15 juin 2010 relative aux conditions de facturation d'un Groupe Homogène de Séjour (GHS) pour les prises en charge hospitalières de moins d'une journée ainsi que pour les prises en charge dans une unité d’hospitalisation de courte durée (UHCD) Le patient n’a pas déclaré de Médecin Traitant 1er Cas Le patient vient voir un généraliste C+HCS 2ème Cas Le patient vient voir un spécialiste • Cardiologue • Neurologie - Psychiatrie • Autres Spécialistes CSC + HCS CNP+HCS CS + HCS (HCS = hors parcours de soins) Le patient a déclaré un Médecin Traitant • Accès directs autorisés ( sans passage par le médecin traitant) – Soins gynécologiques • Personnes non concernées par le dispositif – Soins ophtalmologiques – Enfants de – de 16 ans – Bénéficiaire de l’AME – Soins de psychiatrie et de neuropsychiatrie pour les patients de 16 à 26 ans – Ressortissants de la caisse de Mayotte Le dossier du patient devra permettre d’indiquer dans quelle catégorie se situe le patient vis-à-vis du dispositif du parcours de soins : MT Médecin Traitant : Lorsque le patient vient voir son médecin traitant MTN Nouveau Médecin Traitant : Lorsqu’un patient vient en consultation chez un médecin qu’il déclare comme son nouveau médecin traitant MTR Médecin Traitant Remplacé : Lorsqu’un patient vient en consultation auprès de son médecin traitant mais qu’il est reçu par un remplaçant MTU Médecin Traitant Urgence : Lorsqu’un médecin reçoit un patient en consultation pour une urgence médicale MTD Médecin en Accès Direct : Lorsqu’un patient va en consultation chez un médecin hors parcours de soins (gynécologie, ophtalmologie, psychiatre et neuropsychologue) MTO Orientation par le Médecin traitant : Lorsqu’un médecin spécialiste reçoit un patient ayant consulté au préalable son médecin traitant déclaré (avec lettre et prescription) MTH Médecin Traitant Hors résidence habituelle : Lorsqu’un patient est reçu en consultation en dehors de sa résidence habituelle. HCS Hors Coordination des soins : Lorsqu’un patient n’a pas déclaré de médecin traitant. Ces indicateurs doivent être indiqués afin d’être remboursé par la CGSS à 70% au lieu de 50% la circulaire frontière ? texte législatif Instruction N°DGOS/R/2010/201 du 15 juin 2010 Quelles sont les nouveautés de la circulaire frontière 2010 ? Une nouvelle prestation hospitalière, dénommée forfait « sécurité et environnement hospitalier » (SE), a été créée. Cette prestation a pour objet de financer les établissements pour le recours à leur plateau technique, dans la mesure où la réalisation de certains actes techniques suppose une mobilisation de ressources par l'établissement. AUTORISANT LA FACTURATION D’UN GHS L'article 6 (3°) de l’arrêté du 19 février 2009 . Une hospitalisation ne peut être facturé que si son état de santé présente les caractéristiques suivantes : 1) un caractère instable 2) nécessite une surveillance médicale et un environnement paramédical qui ne peuvent être délivrés que dans le cadre d'une hospitalisation, 3 ) nécessite la réalisation d'examens complémentaires ou d'actes thérapeutiques Le système de santé en France ORGANISATION DE L’OFFRE DE SOINS Qualités d’un système de Santé • • • • • • • Global Équitable Accessible Efficace Acceptable Planifiable et évaluable Souple et modifiable Difficultés de la planification sanitaire Exemple : la Restructuration des Maternités pour raison de sécurité Seuil réglementaire : 300 accouchements /an Décret 9 octobre 1998 Centres Périnatals de Proximité : consultations pré et postnatales Maternités niveau I : accouchement simple Maternités niveau II : prématurité moyenne Maternités niveau III : pathologies graves 1747 Nombre de Maternités 1128 815 Comment marier : Liens affectifs, proximité, sécurité, économie ? 653 1972 1981 1997 2002 Organisation Nationale Ministère Organisation régionale ARS Les organismes d’État • Organismes « généralistes » : – Le haut comité de santé publique – La conférence nationale de santé – L’agence nationale d’accréditation et d ’évaluation en santé (ANAES) • Organismes à domaine spécifique : – L’institut de Veille Sanitaire (InVS) – ANSM – L’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Aliments – L’Établissement français de sang (EFS) – L’Établissement français des greffes (EFG) – Le Conseil National d’Éthique Le pilotage du système Etat Au niveau national Ministère de la Santé, Parlements Représentants du peuple Vote les objectifs de dépenses Vote les réformes Intervenants de l’État • Ministère en charge de la santé : – Direction de la Sécurité Sociale – Direction Générale de l organisation de la Santé – Direction de l’Action Sociale • Ministère de l’économie et des finances : – Aspects financiers de la Santé de l’assurance maladie • Le Parlement : – Vote du PLFSS L’organisation de la santé : une affaire d’État • L’État : – Est le garant de l’intérêt public et de l’amélioration de l’état sanitaire de la population – Intervient parfois directement dans la production ou le financement des soins – Exerce un contrôle sur les relations entre les institutions de financements, les professionnels et les malades au nom des impératifs sanitaires, économiques et sociaux • Directement ou par le biais d’Agences Rôle de l’État • Formation des personnels de santé • Définition de leur conditions d’exercice • Veille aux normes de qualité des établissements de soins et de la production pharmaceutique • Exerce sa tutelle sur les ARH • Veille à l’adéquation des structures de soins et de prévention • Régule le volume de l’offre de soin (personnel, établissements, équipements lourds) Rôle de l’État • Prise en charge des problèmes généraux de santé publique : – Prévention collective – Veille sanitaire – Lutte contre les grandes maladies – Lutte contre les fléaux (alcoolisme, toxicomanie) Rôle de l’État • Tutelle de la Protection Sociale • Intervient sur ses modalités de financement (taux de cotisations, taxes,…) • Fixe les règles de couverture de la population • Fixe la prise en charge financière des soins • Veille à l’équilibre des comptes sociaux • Les objectifs sanitaires et le budget sont fixés chaque année par le Parlement : LFSS
