CANCER BRONCHIQUE CH
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Le(s) cancer(s) broncho-pulmonaire(s) C.HALLER - IFSI CHU DE NICE 10 08 PLAN INTRODUCTION EPIDEMIOLOGIE ANATOMO-PATHOLOGIE CLINIQUE CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE DEMARCHE DIAGNOSTIQUE DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS TRAITEMENTS PRONOSTIC INTRODUCTION Pathologie fréquente et grave Liaison tabagisme +++ (surtout dès l’adolescence) Définitions Cancer(s) bronchique(s) Cancer(s) du poumon Cancer(s) broncho-pulmonaire(s) Plus de 90 % proviennent de la cellule épithéliale bronchique En pratique = termes équivalents EPIDEMIOLOGIE Le cancer bronchique : incidence en France 27743 nouveaux cas /an 27164 morts ( statistiques 2000) plus de décès par cancer du poumon que par cancer colorectal et du sein combinés l’incidence diminue chez l’homme et augmente chez la femme Cancer du poumon chez la femme incidence (4700 Cas France - 80100 cas aux USA en 2003) augmentation de 15% des nouveaux cas / an décès augmenté de 150% entre 1974 et 1994 (68100 en 2003) plus de mort par cancer du poumon que par cancer du sein, ovaire et utérus combinés Quelles sont les causes du cancer du poumon ? tabagisme et tabagisme passif exposition aux radiations ionisantes minerais radioactif, facteurs professionnels: amiante, chrome, fer, goudrons, asphaltage pollution atmosphérique facteurs nutritionnels (régime pauvre en B carotène) facteurs génétiques Cancer du poumon: Le tabac le tabac est la cause principale du cancer bronchique 87% des cancers du poumon sont dus à la cigarette risque est relié à : quantité fumée(pqts années = (nb cigs/jour)/20 x nb ans) âge de début du tabagisme (Dose x 2 =Risque x 2 mais durée x2 = risque x 24 ou 25 ) produits contenus dans la fumée : goudrons/nicotine, (plus de 4000 composés recensés) , filtres profondeur de l’inhalation / sans filtre / brunes Risque relatif lié au tabac: > à 10 pour la cigarette +/- > à 2 pour la pipe et le cigare surmortalité dans le nord est de la France mortalité + faible dans les zones rurales Cancer du poumon: tabagisme passif Le courant secondaire : 2 fois plus de CO et quatre fois plus de benzopyrene que le courant primaire 40 études sur impact tabagisme passif dans le cancer bronchique Majoration du risque de 17 % à 26 % Risque d’autant plus élevé que exposition prolongée et débutée dans l’enfance La fumée du tabac (4 000 composés) CO Nitrosamines hypoxie sang + muscle irritant + cancérogène Benzopyrène goudron cancérogène Dioxines cancérogène Acroléine irritant Polonium radioactif (1/2 vie > 1000 ans) Cadmium accumulation Nicotine addictive ANATOMO - PATHOLOGIE Le cancer bronchique : naissance et progression notion d’homéostasie cellulaire normalement équilibre entre : gênes prolifératifs ( proto-oncogènes ) favorisent la prolifération cellulaire gênes anti-prolifératifs ( anti-oncogènes ou gênes suppresseurs de tumeur freinent le cycle cellulaire induisent la mort cellulaire programmée: apoptose Le cancer bronchique. naissance et progression Le cancer bronchique découle de la transformation de la cellule épithéliale bronchique sous l’effet des carcinogènes par rupture de l’équilibre physiologique Le cancer bronchique : La colonisation cancéreuse 1. 2. 3. une fois installé le cancer va s’étendre dans différents territoires : localement invasion du poumon et des structures de voisinage( paroi, œsophage, vaisseaux …) dissémination lymphatique colonisation des ganglions lymphatiques intra-pulmonaires (N1), médiastinaux homolatéraux (N2) ou controlatéraux (N3) dissémination hématogène métastases dans différents organes Le cancer bronchique : La colonisation cancéreuse (2) Localisations métastatiques Foie Os Surrénales Cerveau Reins Tractus digestif Peau et tissu sous cutané Fréquence 35 % 25% 22% 20% 15% 12% 3% Nombre estimé de nouveaux cas ( incidence) et de décès (mortalité) dans le monde pour les 15 cancers les plus fréquents ( 2000) Hommes Femmes Poumon Sein Colon/rectum Estomac Foie Prostate Col utérin Oesophage Vessie Lymphomes non-Hodgkiniens Cavité buccale Leucémie Pancréas Ovaire Rein 1200 1000 800 600 Incidence Mortalité 400 200 0 Milliers 200 400 600 800 1000 1200 CANCER BRONCHIQUE. Histologie Cancer bronchique Non à petites cellules (CNPC) Cancer bronchique à petites cellules (CPC) Cancer Non à petites cellules. (CNPC) +/- 80% des cancers bronchiques survie meilleure dans les stades précoces CNPC:Types histologiques adénocarcinome (20 %) carcinome épidermoide (40 %) carcinome à grandes cellules (5 %) OMS 1999 CNPC: StadesTNM Stade Ia Ib IIa IIb T1 T2 T1 T2 T3 IIIa T1-3 IIIb T4 Nx IV N0 N0 N1 N1 N0-1 N2 Tx N3 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 TxNxM1 T = taille Tumeur(T1< 3cm,T2 >3cm + atélectasie), site ( T3 extension à la plèvre, paroi thoracique, péricarde ou atélectasie totale) (T 4 invasion du médiastin, gros vaisseaux ou épanchement pleural ); N = ganglions N1 broncho-pulmonaires, N2 ( médiastinal ipsilatéral ) et N3 (controlatéral ou sus claviculaire); M = absence (M0) ou présence (M1) de métastases Cancer bronchique à petites cellules. (CPC) 40 % des cancers bronchiques cancers plus agressifs avec d’emblée, métastases cérébrales, osseuses et hépatiques évolue + rapidement que les autres K répondent mieux à la chimiothérapie et à la radiothérapie que les CNPC mais récidivent souvent et rapidement CPC: Classification (Staging ) Stade limité ( ou localisé au thorax ) Défini comme une tumeur envahissant le médiastin et/ou les ganglions médiastinaux ainsi que les ganglions sus claviculaires ipsi ou controlatéraux pouvant être inclus dans un seul champ d’irradiation. Stade étendu Défini comme une tumeur atteignant le poumon controlatéral, la plèvre ou un autre organe. Les sites habituel de métastases sont : les glandes surrénales , l’os, le foie, la moelle osseuse, et le cerveau. CPC: Staging Stade limité CPC: Staging Stade limité CPC: Staging Cerveau Poumon Plèvre Foie Surrénales Os et moelle osseuse Stade disséminé CLINIQUE Toute symptomatologie respiratoire ou extra-respiratoire chez un patient fumeur de + de 40 ans doit faire rechercher un cancer bronchique Circonstances de découverte 1. 2. 3. 4. 5. signes liés a la croissance endobronchique d’une tumeur proximale ou périphérique syndromes liés à l’extension régionale ou ganglionnaire signes généraux et signes liés à la présence d’une métastase syndromes para-néoplasiques découverte sur un examen radiologique systématique Circonstances de découverte 1- Signes liés à la croissance endobronchique d’une tumeur (1) toux (souvent négligée chez le fumeur) dyspnée hémoptysies expectorations infections récidivantes (pneumonie, abcédation ) douleur thoracique dysphonie, dysphagie atteintes pleurales (pleurésies) Hémoptysies Toux Dyspnée Infections récidivantes Circonstances de découverte Signes liés à la croissance endobronchique d’une tumeur(2) Proximale pneumonie ou atélectasie poumon ou lobe entier Périphérique atélectasie lobaire ou segmentaire Atélectasie lobaire Atélectasie poumon entier Circonstances de découverte 2- Signes liés à l’extension régionale ou ganglionnaire compression trachéale ou oesophagienne dysphonie par paralysie récurentielle syndrome de Pancoast Tobias syndrome cave supérieur épanchement péricardique et pleural douleur pariétale Circonstances de découverte 3- Signes généraux et signes liés avec une localisation à distance fièvre atteinte de l’état général ( amaigrissement, anorexie, asthénie) A.A.A. métastase vertébrale douleur, paraplégie métastase cérébrale épilepsie, hémiplégie autres métastases différents signes selon l’organe atteint Circonstances de découverte 4- Syndromes paranéoplasiques hypercalcémie hippocratisme digital ostéoarthropathie pneumique hypertrophiante (syndrome de Pierre-Marie) sécrétions inappropriée d’ADH ( syndrome de SchwartzBartner ) sécrétions ectopique d’ACTH (syndrome de Cushing ) syndromes neurologiques/myopathiques Démarche diagnostique La découverte d’un des symptômes précédents conduit à proposer une démarche diagnostique au patient avec trois objectifs : 1. obtenir le diagnostic histologique 2. faire le bilan de l’extension de la maladie 3. faire le bilan du retentissement de la maladie sur le patient Démarche diagnostique (2) L’examen clinique rarement contributif. préciser le tabagisme (Paquets/année ) hépatomégalie recherche d’adénopathies (axillaires, susclaviculaires) syndrome de Claude Bernard Horner, radiculalgies état général du patient ( Indice de performance) Démarche diagnostique (3) Le bilan biologique standard : NF plaquettes, VS, créatinine, bilan hépatique, coagulation, calcémie, ionogramme sanguin ( natrémie), LDH Les marqueurs tumoraux : non utiles au diagnostic car très peu spécifiques ++++ quelques fois intéressants pour suivre l’évolution chez un patient donné si élevés au départ Les plus spécifiques : - Cyfra 21-1 : Cancer non à petites cellules - NSE ( neuron spécific enolase ) : Cancer à petites cellules Examens paracliniques : Imagerie et endoscopie Objectif : Obtenir le diagnostic histologique Préciser l’extension locale ( T), régionale ( N) et métastatique (M) participant ainsi au « staging » (stadification ) TNM Démarche diagnostique (3) Les examens paracliniques Radiographie pulmonaire Scanner thoraco-abdominal Taille et localisation de la tumeur, rapports, bilan des adénopathies, métastases ( foie, surrénales ) Permet une ponction si nécessaire Injection de produit de contraste patient à jeûn (?). « allergie » à l’iode ? Créatinine. Bilan de la coagulation si ponction Fibroscopie bronchique. AL, patient à jeûn. Bilan de la coagulation D’autant plus sensible que la lésion est proximale Plusieurs aspects. Permet des biopsies (3 mini) Démarche diagnostique (3) Les examens paracliniques Radiographie pulmonaire Scanner thoraco-abdominal Taille et localisation de la tumeur, rapports, bilan des adénopathies, métastases ( foie, surrénales ) Permet une ponction si nécessaire Injection de produit de contraste patient à jeûn (?). « allergie » à l’iode ? Créatinine. Bilan de la coagulation si ponction Fibroscopie bronchique. AL, patient à jeûn. Bilan de la coagulation D’autant plus sensible que la lésion est proximale Plusieurs aspects. Permet des biopsies (3 mini) Tumeur envahissant la paroi osseuse costale Démarche diagnostique (3) Les examens paracliniques Radiographie pulmonaire Scanner thoraco-abdominal Taille et localisation de la tumeur, rapports, bilan des adénopathies, métastases ( foie, surrénales ) Permet une ponction si nécessaire Injection de produit de contraste patient à jeûn (?). « allergie » à l’iode ? Créatinine. Bilan de la coagulation si ponction Fibroscopie bronchique. AL, patient à jeûn. Bilan de la coagulation D’autant plus sensible que la lésion est proximale Plusieurs aspects. Permet des biopsies (3 mini) BIOPSIES à la Pince sur la tumeur TBNA ( Transbronchial Needle Aspiration ) Biopsie transbronchique à l’aiguille Ganglions ) Démarche diagnostique (3) Les examens paracliniques Le TEP (Tomographie avec Émission de Positon ) TEP-Scanner TEP 18 FDG TDM Examen normal Fusion Démarche diagnostique (4) Les autres examens paracliniques scanner ou IRM cérébral scintigraphie osseuse IRM thoracique autres : Vidéo-médiastinoscopie ou thoracotomie Métastase cérébrale et œdème péri-tumoral Médiastinoscopie -développée année 50 -AG ; Courte cervicotomie -explore structures médiastinales en suivant l’axe trachéal -stadification du N (++ ) et du T -permet d’obtenir histologie Vidéo-thoracoscopie -système optique introduit par un trocart placé entre 2 côtes. -permet l’exploration : plèvre, diaphragme, poumon, limites externe du médiastin -AG avec exclusion pulmonaire -2 autres incisions pour instruments Au terme de ce bilan Diagnostic histologique Extension de la maladie ( Stade TNM) cancer non à petites cellules cancer à petites cellules T Tumeur N (Node) Ganglions M Métastases Bilan du patient. Retentissement de la maladie sur l’état général du patient ( Indice de performancestatut ) : Bilan(s) fonctionnel(s) Bilan du patient Appréciation de l’index de performance du patient OMS Karnofsky EFR + GDS Autres : Explorations cardiovasculaire, scintigraphie de ventilation perfusion, épreuve d’effort … Cancer bronchique : Indice de performance OMS - ECOG Activité normale, sans restriction Restreint pour des activités physiques importantes mais patient ambulatoire et capable de fournir un travail léger Ambulatoire et capable de se prendre en charge mais incapable de fournir un travail pendant pus de 50% de son temps Passe plus de 50 % de son temps au lit ou sur une chaise Complètement grabataire.Incapable de se prendre en charge. Reste totalement au lit ou sur un chaise Echelle 0 100 90 1 80 4 Normal, pas de plaintes Activité normale, signes ou symptômes mineurs de la maladie. Activité normale avec efforts. 70 Capable de se prendre en charge mais incapable d’avoir une activité normale ou de travailler. 60 Nécessite occasionnellement de l’aide, mais capable de subvenir à la plupart de ses besoins. 50 Nécessite aide et soins médicaux fréquents. 40 Nécessite soins médicaux et aide importante. 30 Sévèrement limité, grabataire 20 Gravement atteint. Hospitalisation nécessaire 2 3 Karnofsky DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL séquelles tuberculeuses pas de critères radiologiques pour affirmer une possibilité de bénignité TRAITEMENTS exérèse chirurgicale (CNPC) selon classification TNM de 4 stades de gravité de 0 à 4 chimiothérapie radiothérapie -toutes ces options thérapeutiques peuvent être ou non associées- traitements locaux (laser) traitements symptomatiques (douleur +++) PRONOSTIC selon le type histologique le cancer le + meurtrier CNPC stade 1 = 60 % survie à 5 ans stade 4 = 10 % survie à 2 ans CPC médiane de survie sous traitement = 1 à 2 ans MERCI DE VOTRE ATTENTION ... et surtout arrêtez de fumer !!! ...
