EDUCATION THERAPEUTIQUE DE L`INSUFFISANT CARDIAQUE

C.CAILLOT- TRELAZE
14 Janvier 2016

ABSENCE DE CONFLIT D’INTERET
«
L’éducation thérapeutique s’inscrit
dans le parcours de soins du
patient.
Elle a pour objectif de rendre le
patient plus autonome, en facilitant
son adhésion aux traitements
prescrits et en améliorant sa qualité
de vie ».
Article L1161-1 du code de la santé publique



Les programmes d’éducation thérapeutique
doivent être conformes à un cahier des
charges national.
Pour être mis en œuvre au niveau local, ils
doivent obligatoirement être autorisés par les
agences régionales de santé.
Le programme est proposé au patient par le
médecin prescripteur et donne ensuite lieu à
l’élaboration d’un programme personnalisé.
(article L 1161-2 du code de la santé publique)
Le programme concerne une affection de longue
durée (liste ALD 30).
Il répond à un besoin particulier et précise :

les objectifs éducatifs partagés et personnalisés,

la population concernée (âge, …),

les modalités d’organisation,


les compétences des professionnels qui réalisent
l’ETP,
les éléments d’évaluation du programme …
Autorisation / l’ARS
Auto évaluation
annuelle du
programme
Evaluation
quadriennale en
terme d’activités et
de résultats

Pas de fenêtre de date.

Le cahier des charges type est constitué.

Un complément d’informations est demandé.

Réponse + = autorisation délivrée pour 4 ans
Buts :
 Améliorer sa qualité et l’ajuster tout au long
de sa mise en œuvre.


Analyser qualitativement et quantitativement
les points forts et faibles du programme.
Permettre à l’équipe de comparer leurs
pratiques et leurs organisations.
Envoyée à l’ARS


Détermine si le programme fonctionne bien
pour décider de sa poursuite, ou de sa
réorientation ou de son arrêt.
S’appuie sur les conclusions des auto
évaluations annuelles et les résultats du
programme.
Envoyée à l’ARS
En 2011

Constitution d’un groupe de travail :
cardiologues, cadre, IDE, kinésithérapeute
Identification de l’équipe ETP :
 Un Médecin coordinateur : Dr Legrand,
cardiologue en Réadaptation Cardiaque
 Une IDE formée à l’ETP
 1 Kinésithérapeute

 Présence
ponctuelle d’une diététicienne, une
assistante sociale et un psychologue

Pourquoi l’Insuffisance cardiaque ?
 Augmentation du vieillissement de la population =
source d’hospitalisation croissante.
 L’ETP est devenue indispensable dans la prise en charge
des patients chroniques = réduction de la morbi-mortalité.
 Pas de réseau « insuffisant cardiaque » dans le
département => A développer
 ETP en diabétologie en cours

Réflexions sur les objectifs de la prise en charge de
patients insuffisants cardiaques :
 Amélioration du pronostic du patient, de sa qualité de vie
 Aide le patient et ses proches à comprendre la maladie,
 Amélioration de l’observance
 Inclusion de cette activité sur les temps de réadaptation
cardiaque


Identification par le médecin, du patient
hospitalisé en cardiologie pour
décompensation ou découverte d’une
insuffisance cardiaque.
Consultation du patient par un cardiologue
de ville.
Patient Hospitalisé
Médecin
Identifier le besoin en éducation les
premiers jours de l'hospitalisation
Médecin
Informer le patient / Prescrire
l'inscription au programme éducatif
IDE
Cardio
Informer le patient d'une prise en
charge en ETP (venue de l'IDE ETP)
IDE ETP
Rencontrer le patient :
- visite du service ;
- information sur la prise en charge
en ETP ;
- prise du premier rendez vous.
IDE
Cardio
Indiquer pour le patient : BNP et
poids
Sortie du patient avec
dossier ETP


Ateliers pratiques
Ateliers d’informations sur les traitements et
les habitudes hygiéno-diététiques : sel,
activité physique,…

Des entretiens individuels,

Des tables rondes,

Des questionnaires (évaluation des
connaissances, score de qualité de vie,…)
Avant
l’éducation
thérapeutique
- Proposition
d’une prise en
charge en
éducation
thérapeutique
J+ 3 semaines
2ème séance
J + 3 mois
3ème séance
Entretien
Individuel :
Cardiologue
30 min
Infirmière
30 min
Entretien Individuel :
Infirmière 30 min
Entretien Individuel :
Cardiologue 30 min
Enquête diététique :
Diététicienne
30 min
Activité sportive
collectif :
Kinésithérapeute 30 min
Atelier sur le sel :
Diététicienne 30 min
(participation conjoint)
Enquête sociale :
Assistante sociale
30 min
Conseils
diététiques collectif :
Diététicienne 30 min
Activité sportive
collectif :
Kinésithérapeute 30 min
Activité sportive :
Kinésithérapeute
30 min
Conseils activité
physique collectif
Kinésithérapeute 30 min
Cour collectif :
Conseil divers
Infirmière 30 min
Entretien
Individuel :
Infirmière 30 min
Cour collectif :
L’insuffisance cardiaque
Cardiologue 30 min
Entretien psychologique :
Psychologue 30 min
Objectifs personnel
fixés
Cour collectif
Le traitement personnel
Infirmière 30 min
Bilan de prise en charge :
Infirmière 30 min
Les objectifs fixés sont-ils
acquis ?
1ère
J
séance
J + 1 an
Rappel
Avant l’éducation
thérapeutique
- Proposition d’une
prise en charge en
éducation
thérapeutique
J
1ère séance
J+ 4 à 8 semaines
2ème séance
Entretien IDE : 30 Min
Information sur la maladie et les
traitements
Remise du classeur de suivi
Enquête diététique (régime sans
sel)
Définition des objectifs
Entretien IDE : 30 Min
Suivi et analyse des données du
classeur
Evaluation des objectifs fixés
Activité sportive : 30 min
Kinésithérapeute
Test à la marche
Prise de constantes
Activité sportive : 30 min
Kinésithérapeute
Test à la marche
Intégration dans le groupe de
réadaptation cardiaque
Interventions sur demande du
patient :
Assistante sociale, Diététicienne,
Psychologue
Conseils diététiques collectif :
Diététicienne
30 min
Atelier cuisine ou lecture des étiquettes
Entretien cardiologue : 30 Min
Consultation médicale
Validation des objectifs
Signature du formulaire de
consentement
Cour collectifs : 30 minutes
Cour adapté aux patients présents : la
maladie, les traitements, la
diététique,… (partage d’expérience)
Objectifs personnel fixés
Bilan de la prise en charge
J + 6Mois
Rappel
Accueil par l’IDE
 Entretien individuel,
 Elaboration d’un diagnostic éducatif
 Elaboration des objectifs à atteindre
 Confirmation
de l’accord par le patient
Signature du formulaire de consentement
pour les patients participant aux programmes
d’ETP + Fiche de consentement des objectifs
personnels d’éducation thérapeutique
 Remise
du dossier de suivi
Avec le Kinésithérapeute
 test
à la marche
 Prise de constantes
Avec le Cardiologue
 Entretien
médical : consultation, informations
sur le programme éducatif et le suivi
 Validation des objectifs personnels
Durée : environ 1h

Questionnaire sur le lieu de vie, l’entourage, le
travail, les causes de l’insuffisance cardiaque,
la consommation en sel…

Tableau de bord de suivi

Test de marche de 6 minutes

Qu’est ce que l’Insuffisance Cardiaque ?

Les symptômes…
(Programme I-CARE : Insuffisance cardiaque éduCAtion
théRApeutiquE)
QU’EST-CE QUE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE ?
L’insuffisance cardiaque ne veut pas dire que le cœur va s’arrêter mais qu’il pompe
insuffisamment pour répondre aux besoins de l’organisme.
C’est une maladie qui correspond à une diminution de la puissance du cœur :
•La baisse de puissance peut être liée à une diminution de la force d’éjection du
cœur, c’est ce qu’on appelle L’insuffisance cardiaque systolique.
•La diminution de puissance peut être liée à une baisse du remplissage du cœur,
c’est ce qu’on appelle L’insuffisance cardiaque diastolique.
Les deux causes principales de l’insuffisance cardiaque sont l’infarctus du
myocarde (muscle cardiaque) et l’hypertension artérielle.
Mais de nombreuses autres causes peuvent exister.
L’insuffisance cardiaque est une maladie chronique qui évolue par poussées.
Celles-ci sont de gravité et de rapidité d’installation variables.
Elles sont plus faciles à traiter si elles sont rapidement diagnostiquées.
Cette rapidité est liée à votre rapidité de réaction.
Pour pouvoir bien réagir, il faut connaitre sa maladie.
Les SYMPTOMES
QUAND CONSULTER ?
•Aussi souvent que prescrit par vos médecins traitant et cardiologue traitant même si vous vous
sentez bien.
•Si vous prenez du poids malgré la prise de traitement (+ de 2 kg en 2 jours).
•Si vous êtes plus essoufflé que d’habitude et surtout si vous ne pouvez pas vous allonger.
•Si vous avez de la fièvre.
•Si vous toussez.
•Si vos examens biologiques (prise de sang) sont anormaux….
QUAND CONSULTER EN URGENCE ?
Les signes qui doivent vous alerter et vous faire consulter sans délai sont :
•Apparition ou augmentation de l’essoufflement à l’effort ou apparition d’un essoufflement au
repos.
•Augmentation rapide de la taille des jambes (œdèmes).
•Prise de poids de plus de 2 kg en 2 jours…
Vos médecins sont les personnes qui vous connaissent le mieux et qui sont les mieux à même de
répondre à vos questions. N’hésitez jamais à leur faire part des signes que vous ressentez.
COMMENT SE SURVEILLER ?
Une surveillance régulière consiste chaque jour à :
•Vous pesez tous les matins sur la même balance et vérifier si votre poids est resté stable (pas plus de
2 kg en 2 jours). Noter le poids dans le tableau.
•Regarder si vos chevilles sont gonflées.
A chaque rendez vous avec votre médecin, emportez votre livret de suivi.
L’ ACTIVITE PHYSIQUE
L’entrainement physique permet de diminuer le risque d’infarctus et les complications liées à la
maladie cardiovasculaire.
LES 5 REGLES A OBSERVER POUR QUE L’ACTIVITE SOIT EFFICACE
•Une activité d’une durée suffisante : 30 minutes par séance.
Privilégier la durée plutôt que la performance.
•Une activité régulière : 2 à 3 séances par semaine.
•Une activité adaptée à chacun : demander conseil à votre médecin avant d’entreprendre une
nouvelle activité.
•Une activité soutenue dans le temps : plus on s’entraine plus on devient performant.
•Une activité simple à réaliser : il ne s’agit pas que d’un sport, mais d’une activité quotidienne
que tout le monde peut faire
• (éviter l’ascenseur, descendre à un arrêt de bus ou de métro avant l’arrêt habituel, aller
chercher son pain et son journal à pied,….).
Quand appeler votre médecin ?

Entretien IDE
Point fait avec le patient sur les données du classeur
et son retour à domicile
Réponses aux interrogations
Évaluation des objectifs fixés (courbe de poids,
aliments salés,…)
Remise d’un questionnaire de satisfaction
Patients vus par le cardiologue sur demande de l’IDE
 Entretien
Kiné
Test à la marche
Activités sportives avec le groupe de Réadaptation
cardiaque

Cours collectifs proposés sur les traitements, ateliers
diététiques, partage d’expériences.
En 2015
Au cours des 4 dernières années, le planning ETP de prise en
charge du patient insuffisant cardiaque a évolué.






L’équipe s’est étoffée :
3 IDE, également en charge du service de réadaptation
cardiaque
1 cardiologue coordinateur + 4 autres cardiologues formés à
l’ETP
La rencontre avec la diététicienne, l’assistante sociale et/ou le
psychologue n’a lieu que sur demande des patients.
Modification de certains cours (en lien avec le SSR)
Animation incluant une partie théorique, des
questions/réponses, et des retours d’expériences des
patients.
 Premier entretien
 Explications de la maladie
 Rencontre des patients pour établir le diagnostic éducationnel
et personnel.
 Évaluation des connaissances, afin de fixer les objectifs.
 Une équipe de kinésithérapeutes
 Réalise le test de marche en début de prise en charge.
 Propose une réadaptation à l’effort par une activité sur un
vélo ou tapis roulant.
 Deuxième entretien
 Bilan avec l’IDE sur le retour à domicile + proposition de cours
collectifs, d’ateliers,…
 Changement de support d’accompagnement pour assurer un
suivi optimal
 Les besoins, les attentes et l’expérience des patients sont pris en
compte pour la conception du programme d’éducation
thérapeutique = analyse des questionnaires de satisfaction.






Accompagner le patient et ses proches dans la
compréhension de sa maladie
Développer les connaissances du patient sur les
traitements associés à sa maladie
Acquérir et renforcer les compétences techniques
du patient : suivi du poids, prendre sa tension,…
Créer un environnement favorable à des
changement éclairés du patient : atelier, salle de
documentation et de discussions informelles,
salle d’ergothérapie,..
Favoriser le partage d’expériences, de vécu, et de
savoir faire entre les différents patients et les
acteurs de l’éducation thérapeutique
Entretenir la motivation du patient à prendre en
charge sa maladie au quotidien : suivi de son
régime…
Favorables
 Adapté au besoin des insuffisants cardiaques, car
étudié avec les différents acteurs.
 Proposé à tous les patients insuffisants
cardiaques présents dans l’établissement,
quelque soit le motif d’entrée, l’âge ou l’origine
ethnique.
 Les échanges en RDV individuel permettent au
patient de mieux se connaitre, de gérer ses
émotions et sa maladie
 Lors du premier entretien : prise de conscience
par le patient qu’il est insuffisant cardiaque
 Lors des cours (ttt, le sel,..) : patients plus
attentifs sur les situations du quotidien
Défavorables




Patient qui ne va pas jusqu’au bout du
programme : l’âge, les trajets…
Lors des entretiens individuels, évocation par
le patient ne pas vouloir continuer à faire
attention à son traitement, son alimentation.
Si le patient vient au 2e RDV, patient n’ont
pas respecté le régime sans sel…
Tous les patients ne peuvent pas être
éduqués : État de santé général, statut
psychosocial, contingences matérielles…




Pérenniser le programme en apportant des
améliorations et des changements à moyen
terme…
Continuer d’être à l’écoute des patients pour
répondre au plus près aux besoins individuels
Maintenir et accroitre le taux de retour des
questionnaires patients
Remettre plus de supports de cours, mise à
disposition d’une salle pour discussion entre les
patients, cours de rappel à 6 mois,…





Travail par les intervenants sur des supports
supplémentaires
L’équipe de kinésithérapeutes va animer un
cours « intérêts de l’activité physique »
L’IDE, DU tabacologie va proposer aux
patients demandeurs, un cours sur le tabac
Remise du questionnaire de satisfaction au
1er RDV
Semaine d’avant le RDV : rappel par l’IDE ou
SMS