Lettre de cadrage

Lettredecadrage‐versiondu14juin2016
1
Lettredecadrage
P
Pr ro og gr ra am mm me e « « P Pr ré év ve en nt ti io on n d de es s c co on nd du ui it te es s a ad dd di ic ct ti iv ve es s e et t
r ré éd du uc ct ti io on n d de es s r ri is sq qu ue es s
e
et t d de es s d do om mm ma ag ge es s l li ié és s a au ux x a ad dd di
ic ct ti io on ns s » »
R
Ré éf fé ér re en nt t C Co on ns se ei il l d d’ ’o or ri ie en nt ta at ti io on n s st tr ra at té ég gi iq qu ue e ( (C CO OS S) )
‐
‐ M Mm me e M Ma ay ya a V Va ai ir r‐ ‐P Pi io ov va a, , a au ut tr re es s m me em mb br re es s, , C CG GT T
R
Ré éf fé ér re
en nt t d du u C Co on ns se ei il l S Sc ci ie en nt ti if fi iq qu ue e
‐
‐ M Ma ad da am me e M Ma ar rt ti in ne e N NO OA AL LH HY YT T
‐
‐ M Ma ad da am me e S Sé év ve er ri in ne e R RE EC CO OR
RD DO ON N‐ ‐G GA AB BO OR RI IA AU UD D

Lettredecadrage‐versiondu14juin2016
2
Sommaire
1Cadregénéraldudispositifdepriseenchargedesconduitesaddictives................................3
1.1Lapriseenchargedesconduitesaddictivesetlesdiversintervenants................................................3
1.2Lesmissionsdescentresdesoins,d'accompagnementetdepréventionenaddictologie(Csapa).....4
1.3Lesmissionsdescentresd’accueiletd’accompagnementàlaréductiondesrisquespourusagers
dedrogues(Caarud)..............................................................................................................................4
2Lapréventiondesconduitesaddictivesetlaréductiondesrisquesetdesdommages...........5
2.1Lesrisquesetdommagesliésauxpratiquesaddictives.......................................................................5
2.2Laréductiondesrisquesetdesdommages.........................................................................................6
2.3Lapréventiondesconduitesaddictives...............................................................................................8
3Lesconduitesetlesrisquesspécifiquesenfonctiondespersonnesetdeslieux...................10
3.1Lespublicsciblésparleplangouvernementaldeluttecontrelesdroguesetlesconduites
addictives2013‐2017..........................................................................................................................10
3.2Lemilieufestif....................................................................................................................................10
3.3Larue..................................................................................................................................................11
3.4Lesétablissementspénitentiaires......................................................................................................12
3.5Lemilieuprofessionnel.......................................................................................................................14
4Lapriseencomptedesconduitesaddictivesauseindesétablissementsetservices
sociauxetmédico‐sociaux(ESSMS).....................................................................................15
4.1Lespersonnesâgées...........................................................................................................................15
4.2Lespersonneshandicapées................................................................................................................16
4.3Lesjeunesaccompagnésparunfoyerdejeunestravailleurs(FJT)....................................................17
4.1Lesjeunesaccompagnésparl’ASE/PJJ...............................................................................................17
5Périmètreduprogramme.....................................................................................................18
5.1Objectifs..............................................................................................................................................18
5.2LaréductiondesrisquesetdesdommagesauseindesCaarud........................................................19
5.3Lapréventiondesconduitesaddictivesetlaréductiondesrisquesetdesdommagesauseindes
Csapa...................................................................................................................................................21
5.4Lapréventiondesconduitesaddictivesetlaréductiondesrisquesetdesdommagesauseindes
ESSMS.................................................................................................................................................23

3
L’Anesmapourmissiondevalider,ouencasdecarence,d’élaborerdesrecommandationsdebonnes
pratiquesprofessionnelles.Cesrecommandationsontpourvocationd’éclairerlesprofessionnelsdansleurs
actionsetlesétablissementsdansleurorganisation.
Depuis2008,lesthématiquesdesrecommandationsdel’Anesmsedéfinissentselon7programmes:les
fondamentaux(1),l’expressionetlaparticipationcollective(2),lespointsdevigilanceetlapréventiondes
risques(3),lesoutienauxprofessionnels(4),lesrelationsavecl’environnement(5),lesrelationsaveclafamille
etlesproches(6),laqualitédevie(7).
Ilestproposéunprogrammesurlathématique«préventiondesconduitesaddictivesetréductiondesrisques
etdesdommagesliéesauxaddictions»,composédetroisrecommandationsdebonnespratiques
professionnelles:
‐ Laréductiondesrisquesetdesdommagesauseindescentresd’accueiletd’accompagnementàla
réductiondesrisquespourusagersdedrogues(Caarud);
‐ Lapréventiondesconduitesaddictivesetlaréductiondesrisquesetdesdommagesauseindes
centresdesoins,d'accompagnementetdepréventionenaddictologie(Csapa);
‐ Lapréventiondesconduitesaddictivesetlaréductiondesrisquesetdesdommagesauseindes
ESSMS.
1 Cadregénéraldudispositifdepriseenchargedesconduitesaddictives
1.1 Lapriseenchargedesconduitesaddictivesetlesdiversintervenants
Lapriseenchargedesconduitesaddictivesmobilisedifférentsdispositifsquicoexistentetsontamenésàse
compléteretàcoopérer1:
 ledispositifmédico‐socialspécifiqueessentiellementconstituédesCsapaetdesCaarud;
 lechampsanitaireaveclesecteurhospitalier(consultationsspécifiquesd’addictologie,équipesde
liaison,etc.),lesecteurpsychiatrique,etlesprofessionnelsexerçantenville(médecinslibérauxet
pharmaciensd’officine).
 ledispositifsocial«dedroitcommun»relevantessentiellementdescollectivitésterritorialesetdes
associations;
Lesintervenantsduchampdel’addictologierelèventdoncdessecteurssanitaires,médico‐sociauxetsociaux
ainsiquedesgroupescommunautairesetd’auto‐supportentrepairs.
Lesacteurspeuventavoirdesmissionsdeprévention,desoinsouderéductiondesrisques.Ilappartientaux
Agencesrégionalesdesanté(ARS),danslecadredesprojetsterritoriauxdesanté,depréciserlechamp
d’actiondechaquestructureauregarddeleursmissionsréglementairesetdelacomplémentaritédesacteurs
présentssurleterritoire.
Desactionsdepréventionpeuventêtremisesenœuvrepardifférentescatégoriesd’acteursdiversifiés:
 acteursdelapromotiondelasanté(CODES,IREPS)
 associationsd’usagers
 centresdepréventionetd’éducationàlasantédescaissesprimairesd’assurancesmaladies
 lescollectivitésterritorialesàtraverslesdispositifsterritoriauxdesantépublique(atelierssantéville,
contratslocauxdesanté),desantémentale(conseilslocauxdesantémentale)oude
sécurité/tranquillitépublique(conseilslocauxouintercommunauxdesécuritéetdepréventiondela
délinquance)
 laPolicenationale(policiersformateursanti‐drogue)
 maisaussitouslesacteursenlienaveclespublics(médecinstraitants,pharmaciens,.),etc.
1HESSEC.,DUHAMELG.,Evaluationdudispositifmédicosocialdepriseenchargedesconduitesaddictives,RapportIGAS,
fev.2014,p.15

4
1.2 Lesmissionsdescentresdesoins,d'accompagnementetdeprévention
enaddictologie(Csapa)
LesCsapaontétéinstituésparledécretn°2007‐877du14mai2007.Ilsregroupentlesex‐Centresdesoinsaux
toxicomanes(CSST)etCentresdecureambulatoireenalcoologie(CCAA).
LesmissionsdesCsapas’organisentselondeuxmodalités:«Lescentresassurentsoitdesprestations
ambulatoires,soitdesprestationsenhébergementindividueloucollectif,soitcesdeuxprestations»Art.
D.3411‐3dudécretcitéplushaut.
Lesprestationsenhébergement(ou«soinsrésidentiels»)semettentenœuvreselondifférentesmodalités:
lescentresthérapeutiquesrésidentiels(CTR),lesappartementsthérapeutiquesrelais(ATR),lescommunautés
thérapeutiques.Parailleurs,«QuelquesCsapagèrentdesréseauxdefamilled’accueil,c'est‐à‐diredesplaces
d’hébergementauseind’unefamille.CertainsCsapadisposentenoutredeplacesd’hébergementd’urgence
dansdeslieuxspécialisésoudansdeshôtels»2.
LesmissionsdesCsapasontdéfiniesàl’articleD.3411‐1duCodedelasantépublique(CSP):
«1°l’accueil,l’information,l’évaluationmédicale,psychologiqueetsocialeetl’orientationdelapersonneoude
sonentourage.Danscecadreilspeuventmettreenplacedesconsultationsdeproximitéenvued’assurerle
repérageprécocedesusagesnocifs;
2°laréductiondesrisquesassociésàlaconsommationdesubstancespsycho‐actives;
3°lapriseenchargemédicale,psychologiquesocialeetéducative.Ellecomprendlediagnostic,lesprestations
desoins,l’accèsauxdroitssociauxetl’aideàl’insertionouàlaréinsertion.Lescentresassurentlesevrageet
sonaccompagnement,laprescriptionetlesuividestraitementsmédicamenteux,dontlestraitementsde
substitutionauxopiacés(TSO).Ilspeuventégalementprendreenchargedespersonnesprésentantdes
addictionssanssubstances».
Leursmissionssontégalementdéfiniesàl’articleL312‐1,9°duCodedel’actionsocialeetdesfamilles(CASF):
«favoriserl'adaptationàlavieactiveetl'aideàl'insertionsocialeetprofessionnelleoud'assurerdes
prestationsdesoinsetdesuivimédical».
LesCsapaaccueillentdoncdespersonnesayantdespratiquesaddictivesdiverses(drogueslicitesouillicites,
jeuxexcessif,etc.).CertainsCsapapeuventavoirdéveloppédescompétencesspécifiquesdanslapriseen
chargedespersonnesprésentantunesituationparticulière(addictionspécifique,patientincarcéré,etc.).
Lamissiondepréventiondesconduitesaddictives,individuelleetcollective,quiétaitunemissionfacultative
desCsapadevient,avecl’article42delaloidemodernisationdenotresystèmedesantédu26janvier2016,
unemissionobligatoire.
1.3 Lesmissionsdescentresd’accueiletd’accompagnementàlaréduction
desrisquespourusagersdedrogues(Caarud)
LesCaarudsontdeslieuxd’accueiletderéductiondesrisques.Ilsnesontpasdirectementdeslieuxdesoins
maispeuventaccompagnerverslessoins.LesCaarudontdesmissionsd’observationetderepéragede
nouvellespratiquesoudenouveauxproduits.Ilssontalorsamenésàdévelopperdesactionsinnovantes.
Depuisl’insertiondel’articleL.312‐5aucodedel’actionsocialeetdesfamilles,ilssontconsidéréscommedes
établissementsmédico‐sociaux.Ils’agitlàdelareconnaissancelégislativedelapolitiquederéductiondes
risques(RDR)àtraverslaloidu09août2004relativeàlapolitiquedesantépublique.Avantcettedate,ces
structuresontrevêtudiversesappellations«structuresàbasseuild’exigence»,«structuresdepremière
ligne»,«boutiques».Ellesdiffusaientdespratiquesetdumatérielderéductiondesrisques(RDR)endirection
desusagersdedroguesdontlamajoritéétaientdesinjecteurs.
LesarticlesR.3121‐33‐1àR.3121‐33‐4ducodedelasantépubliqueissusdudécretn°2005‐1606du
19décembre2005confirmentcechangementdestatutetdéfinissentlesmissionssuivantespourlesCaarud:
«1°l’accueilcollectifetindividueldesusagersdedroguesainsiqu’uneinformationetunconseilpersonnalisé;
2°lesoutienauxusagersdansl’accèsauxsoinsetauxdroitssociaux(logement,insertionouréinsertion
professionnelle);
3°lamiseàdispositiondematérieldepréventiondesinfections;
2PalleC.,RattanatrayM.,Lescentresdesoins,d’accompagnementetdepréventionenaddictologieen2010‐situationen
2010etévolutionssurlapériode2005‐2010,Focusconsommationsetconséquences,juin2013,p.33

5
4°l’interventiondeproximitéàl’extérieurducentreenvued’établiruncontactaveclesusagers;
5°ledéveloppementdesactionsdemédiationsociale.»
L’articleR.3121‐33‐2ducodedesantepubliqueprécisequ’ilsparticipentaudispositifnationaldeveilleen
matièrededroguesetdetoxicomanies,àlarecherche,àlapréventionetàlaformationsurl’évolutiondes
pratiquesdesusagers.
En2010,ondénombre135Caarud3enFrance,fileactivede60000usagers.TouteslesrégionsenFrance
possèdentaumoinsunCaarud.
2 Lapréventiondesconduitesaddictivesetlaréductiondesrisquesetdes
dommages
2.1 Lesrisquesetdommagesliésauxpratiquesaddictives
L’Organisationmondialedelasanté(OMS),danslaclassificationinternationaledesmaladies(CIM10)utilisele
termededépendancepourparlerdesaddictions.Lesyndromededépendanceestdéfini«commeunensemble
dephénomènescomportementaux,cognitifsetphysiologiquesdanslesquelsl’utilisationd’unesubstance
psychoactivespécifiqueoud’unecatégoriedesubstancesentraîneundésinvestissementprogressifdesautres
activités.Lacaractéristiqueessentielledusyndromededépendanceconsisteenundésir(souventpuissant,
parfoiscompulsif)deboiredel’alcool,defumerdutabacoudeprendreuneautresubstancepsychoactive(y
comprisunmédicamentprescrit).Aucoursdesrechutes,c’est‐à‐direaprèsunepérioded’abstinence,le
syndromededépendancepeutseréinstallerbeaucoupplusrapidementqu’initialement»4.
Lesacteursenaddictologies’appuientsurladéfinitiondonnéeparlepsychiatreAvielGoodmanpourpréciser
qu’ils’agitd’un«processusdanslequelestréaliséuncomportementquipeutavoirpourfonctiondeprocurer
duplaisiretdesoulagerunmalaiseintérieur,etquisecaractériseparl’échecrépétédesoncontrôleetsa
persistanceendépitdesconséquencesnégatives»5.
Lesaddictionspeuventêtredirigéesversdessubstancespsycho‐actives(alcool,tabac,droguesillicites,
médicamentsetnotammentbenzodiazépines,etc.),ouêtresansproduits(jeux,troublesalimentaires,sexuels,
etc.).Lesproduitspeuventêtrelicites(alcool,médicaments,etc.)ouillicites(cannabis,cocaïne,etc.).Ilexiste
souventdespoly‐addictions6.Cependant,ilexisteunevariétédecomportementsetd’usagesdesproduitsqui
nesontpasnécessairementdesconduitesaddictives.Ceconceptd’addiction«prendencomptelesétats
précocesd’usagesimpleetd’abus,quiévoluentounonversladépendance»7.
Lesrisquesetlesdommagesliésauxpratiquesaddictivessontmultiples,ilssontaussibiensanitairesque
psychologiqueset/ousociaux.Lesrisquesconcernentaussibienlapersonnequesonentourage.
Ilyadesrisquesàcourttermeetd’autresàpluslongterme,desrisquesliésàdifférentsfacteurs:aux
situations(parexemplelagrossesse),auxcontextes(conduitedevéhicules,travailsurmachines.),auxmodes
d’usage(fumer,sniffer,injecter,boire,etc.),auxpersonnes,auxproduitsouencoreauxcomportements.
Touslesproduitsprésententdesrisquesetgénèrentpotentiellementdesdommages.Toutefois,laperception
deladangerositédel’alcoolestsouventsousévaluéeparlapopulation.Ilexisteune«discordancemajeure
entreladangerositédeproduits,tellequ’évaluéeparlesexpertsscientifiques,etlesperceptionsdedangerosité
deceux‐ciévaluéesparlapopulationgénérale.Alorsquelesexpertsnationaux(BourgainC,Addiction2012)et
internationaux(NuttDJ,Lancet2010)s’accordentsurlesélémentssuivants:
‐l’alcoolestleproduitleplusdangereuxentrainantdesdommagessanitairesetsociauxmajeurs;
‐puisviennentl’héroïneetlacocaïne;
‐puisletabac,causantsurtoutdesdommagessurlasanté;
3Cadet‐TairouA.,DambeleS.,LesCAARUDen2010‐Analysedesrapportsd’activitéannuelsstandardisésASA‐CAARUD,
Paris:OFDT,2014,p.7
4Siteinternetdel’OMS,www.who.int
5GoodmanA.,Addictionandimplication,BrJ.Addict,1990citéInGaubertM.,LignacM.,QuachHongM.,Addictionetlutte
contrelesexclusions–travaillerensemble,Petitepresse,leHavrenov.2015,p.30.
6HauteAutoritédeSanté,Abus,dépendancesetpolyconsommations:stratégiesdesoins.Saint‐Denis:HauteAutoritéde
Santé,2007
7GaubertM;LignacM.,Quach‐HongM.,Addictionetluttecontrelesexclusions–travaillerensemble,nov.2015,p.30.