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Apport de la scintigraphie osseuse (SPECT-CT) dans le bilan des douleurs du pied Guillaume Collet Rim Ben Ticha Jeudi 9 janvier 2014 Introduction I. Entorses II. Contusions osseuses III. Fractures : 1. 2. Plan De fatigue (par insuffisance osseuse / par hypersollicitation) Cas particulier des os accessoires (os naviculaires accessoire, syndrome du carrefour postérieur, cuboïde accessoire). IV. Lésions ostéochondrales du dôme du talus V. Arthropathies VI. Algodystrophie VII. Ostéonécrose VIII.Ostéites IX. Tendinopathies X. Enthésopathie calcanéenne XI. Acrométastases Introduction Douleur inexpliquée d'un pied radiographiquement normal : part importante des demandes de scintigraphie osseuse (principaux prescripteurs : MG, rhumatologue) Radiographies standards parfois courtcircuitées au profit de la scintigraphie osseuse comme exploration de première ligne (ex: suspicion de fracture de fatigue) Contexte d’accident du travail : 15% des cas Introduction Scintigraphie osseuse décisionnelle pour 40% (19/53) des dossiers d'accident de travail comportant des radiographies normales dans un travail rétrospectif (Versijpt 1999). Apport du SPECT-CT : modification de traitement pour 78% (38/50) des patients dans une étude récente (Singh et al.[1] 2013). Interrogatoire du patient Partie intégrante de l'exploration scintigraphique. Interrogatoire minutieux et systématique (check-list) Introduction I. Entorses II. Contusions osseuse III. Fractures : 1. 2. Plan De fatigue (par insuffisance osseuse / par hypersollicitation) Cas particulier des os accessoires (os naviculaires accessoire, syndrome du carrefour postérieur, cuboïde accessoire). IV. Lésions ostéochondrales du dôme du talus V. Arthropathies VI. Algodystrophie VII. Ostéonécrose VIII. Ostéites IX. Tendinopathies X. Enthésopathie calcanéenne XI. Acrométastases I : Entorses Seules les entorses de type 3 sont visibles : foyer d’hyperfixation sur la zone de détachement d’un fragment osseux. Foyer de petite taille localisé à une paroi osseuse. Généralement la pointe de la malléole tibiale ou fibulaire. Une avulsion osseuse du tendon du muscle court fibulaire (base du cinquième métatarsien) est parfois secondaire à la contraction brutale du tendon lors d’un mouvement d’inversion de la cheville, elle peut être associée à une entorse de la cheville ou la mimer. On peut fréquemment l’observer au niveau : des insertions talienne et/ou naviculaire du ligament talonaviculaire dorsal, du ligament bifurqué dont le pied arrache le rostre du calcanéum, du ligament calcanéo-cuboïdien latéral. Vue latérale de la cheville et du pied Foyers d’hyperfixation liés à une entorse Fréquence élevée d’arrachements osseux Impaction ostéochondrale du dôme du talus. Critères d'Ottawa : Une douleur sur une zone grise ou hachurée impose une radiographie Ce bilan a essentiellement pour but d’éliminer ce qui n’est pas une entorse : fracture uni ou bi-malléolaire fracture de l’apophyse latérale du talus diastasis tibio-fibulaire et talofibulaire Ces lésions sont habituellement détectées sur le bilan radiologique. L’échographie permet l’étude des ligaments et de classer l’entorse en : bénigne, moyenne et grave (rupture complète du ligament ou désinsertion). La scintigraphie peut cependant permettre de détecter : une fracture passée inaperçue : cuboïde, rostre calcanéen, talus, malléoles un arrachement ostéo-périosté des insertions ligamentaires (ex: styloïde du 5ème métatarsien). Vérifier qu’il n’existe pas de lésions associées : impaction ostéochondrale du dôme du talus +++ Tout tableau d'entorse grave de la cheville doit faire, a priori, envisager la possibilité d'une fracture ostéochondrale qui en ferait le véritable caractère de gravité. Principaux diagnostics à évoquer en cas de séquelles douloureuses après entorse de la cheville (A Cotten) Complications de la lésion ligamentaire Laxité talo-crurale Laxité sous-talienne Syndrome du sinus du tarse Conflit antérolatéral et autres conflits Séquelles traumatiques non ligamentaires Lésion ostéochondrale du dôme du talus Fractures parcellaires (processus latéral et tubercule latéral du talus, rostre du calcanéum). Lésions tendineuses (muscles fibulaires et tibial postérieur). Lésion de la syndesmose tibiofibulaire inférieure. Décompensation d’une pathologie chronique Syndesmose du tarse Os trigone Arthrose talocrurale Souffrance nerveuse (syndrome du tunnel tarsien, souffrance du nerf sural). Algodystrophie. La plupart des entorses se produisent en inversion du pied et intéressent le ligament collatéral latéral. Le LLE comporte 3 faisceaux : - le faisceau antérieur ou ligament talo-fibulaire antérieur (LTFA) - le faisceau moyen ou calcanéofibulaire (LCF) - le faisceau postérieur ou ligament talo-fibulaire postérieur (LTFP) Ligament collatéral médial L’entorse du LLI est rarement isolée. >1/3 des entorses du LLE s’accompagnent d’une entorse du LLI. Mécanisme en valgus –rotation latérale. Elle accompagne souvent : une fracture de la malléole latérale, une lésion de la syndesmose tibio-fibulaire inférieure, Fracture du bord médial du talus. Association classique : entorse médiale-fracture de la diaphyse ou du col de la fibula (fracture de Maisonneuve). II - Contusion osseuse Résultante macroscopique d’un enchainement de micro fractures des travées de l’os spongieux. Hyperfixation nette en os spongieux. La limite de cette « flaque » peut être ou non en contact de l’os cortical. Introduction I. Entorses II. Contusions osseuses III. Fractures : 1. 2. Plan De fatigue (par insuffisance osseuse / par hypersollicitation) Cas particulier des os accessoires (os naviculaires accessoire, syndrome du carrefour postérieur, cuboïde accessoire). IV. Lésions ostéochondrales du dôme du talus V. Arthropathies VI. Algodystrophie VII. Ostéonécrose VIII. Ostéites IX. Tendinopathies X. Enthésopathie calcanéenne XI. Acrométastases III - Fracture ou fissure Fractures de fatigue : contraintes anormalement élevées sur un os sain. Fractures par insuffisance : contraintes physiologiques sur un os fragilisé. Trois types au niveau du pied et de la cheville : Fractures diaphysaires des métatarsiens (plus rares de la base et du col) Fractures de l’os spongieux (métaphyses inférieures du tibia et de la fibula, calcanéum et talus). Fracture d’un processus (latéral du talus) ou d’un ossicule. Fracture de fatigue par insuffisance osseuse du sujet âgé : Patiente de 83 ans avec douleur de la cheville sans antécédent traumatique. Radiographies et scanner (a) initiaux normaux. Cinq jours plus tard : Image planaire (b) et coupe sagittale TEMP (c) : hyperfixation linéaire de la métaphyse tibiale distale correspondant à une hyperdensité linéaire en TDM (d). Fracture de fatigue par hypersollicitation du sportif: Patient sportif de 25 ans : bilan de douleurs du 5ème métatarsien droit, apparues de façon très progressive depuis un mois, d'abord à la course, puis depuis une semaine à la marche, conduisant à une boiterie. Pas de notion de traumatisme, mais augmentation de la charge d'entraînement. Hyperfixation franche de la base du 5ème métatarsien droit, associée à une hyperfixation discrète du reste de ce métatarsien, en rapport avec une solution de continuité de la base du 5ème métatarsien droit sur les coupes TDM. Patiente de 64 ans : Suspicion d'algodystrophie du pied gauche. Antécédent : chirurgie d'un hallux valgus gauche il y a 13 ans. Ostéotomies de M2, M3 et M4 en septembre 2013. Hyperfixation de la tête du 1er métatarsien gauche, en aval d'une solution de continuité métaphyso-épiphysaire. III-2 : Os accessoires Les os surnuméraires ou os accessoires, sont recensés chez 30 % des sujets asymptomatiques. Ils ne deviennent douloureux que dans des conditions particulières (ex: traumatisme sportif). Parmi les os surnuméraires du tarse, l’os trigone (8-13%) et l’os naviculaire accessoire (420%) sont de loin les plus fréquents. L’os peroneum (2,5-8,5%) est localisé au sein du tendon du muscle long fibulaire, en regard de l’articulation calcanéocuboïdienne. Dans certains cas, cet ossicule s’articule avec l’os cuboïde. III-2 : Os accessoires Les fractures intéressent le plus fréquemment les sésamoïdes (diagnostic différentiel : sésamoïde bipartite), suivis par l’os trigone. Elles se traduisent par une hyperfixation globale de la pièce osseuse (compte tenu de leur petite taille). Ces fractures consolident mal et sont responsables de pseudarthrose, voire souvent de nécrose. Ces fractures se classent selon trois catégories : les fractures de fatigue (par surmenage sur os sain) relevant d’un microtraumatisme chronique ou subaigu les fractures traumatiques de type avulsion ou écrasement, relevant d’un mécanisme macrotraumatique aigu. Patient de 27 ans : Eliminer un foyer septique résiduel avant chirurgie d’allongement des orteils. Antécédents d’ostéite du troisième orteil droit il y a 13 ans. Pas de signe clinique actuel (pas de fièvre, pas d’écoulement). Pratique du football en amateur de façon fréquente. Syndrome du carrefour postérieur de la cheville A -Syndrome du carrefour postérieur Zone de conflit fréquente lors de certaines activités sportives : danse, football… Concerne le processus postéro-latéral du talus, de longueur variable, qui se prolonge de manière inconstante par l’os trigone : centre d’ossification secondaire, apparait entre 7 et 13 ans et fusionne en un an (absence de fusion chez 8 à 13% des patients). Douleur postérieure aigue (lors d’un shoot ou d'un tacle) ou chronique lors de la flexion plantaire. A -Syndrome du carrefour postérieur Sur 209 patients, 43 (21%) diagnostic de syndrome du carrefour postérieur (Chicklor et al. Nucl Med Commun. 2013) Apport de la SPECT-CT : 43 diagnostics scintigraphiques SPECT-CT /19 suspectés cliniquement (soit 24 supplémentaires) Seuls 12 étaient diagnostiqués sur la scintigraphie planaire en 2 temps. Patient de 35 ans : bilan d’un syndrome de l’os trigone Hyperfixation intense de la partie antérieure de l'articulation tibio-fibulaire droite évocatrice d'une arthropathie évolutive. Hyperfixation modérée de la malléole interne droite en faveur d'une pathologie d'insertion associée. Arthropathie : hyperfixation dont l’épicentre est localisé à l’interligne articulaire, mais débordant sur la partie adjacente de l’os spongieux, de part et d’autre de l’interligne. B- Os naviculaire accessoire: L’os naviculaire accessoire correspond à une variante anatomique classée en trois types selon la forme et la relation avec l’os naviculaire. L’enthésopathie distale du tibial postérieur pose le problème différentiel entre os naviculaire accessoire et sésamoïde du tibial postérieur. Type 1 : os sésamoïde du tibial postérieur qui est petit (infracentimétrique), rond ou ovalaire et donc, a priori, à l abri de tout arrachement. Type 2 : l’os naviculaire accessoire est triangulaire et sa base regarde la tubérosité naviculaire à laquelle il est connecté par du tissu fibrocartilagineux. C’est un défaut de fusion du noyau accessoire. Il peut, sous la forte contrainte exercée par le tibial postérieur, être arraché de l os naviculaire. Type 3 : Tubérosité naviculaire proéminente en raison de la fusion du type 2 à la tubérosité naviculaire. Le syndrome de l’os naviculaire accessoire correspond à des microtraumatismes répétés de la synchondrose et se traduit par des douleurs aiguës ou chroniques. Exploration d'une douleur de l'avant pied droit. Suspicion de fracture de fatigue métatarsienne. Hyperfixation localisée en regard des deux naviculaires. Os naviculaire accessoire de type 2 séparé de l'os par une couche fibrocartilagineuse. Introduction I. Entorses II. Contusions osseuses III. Fractures : 1. 2. Plan De fatigue (par insuffisance osseuse / par hypersollicitation) Cas particulier des os accessoires (os naviculaires accessoire, syndrome du carrefour postérieur, cuboïde accessoire). IV. Lésions ostéochondrales du dôme du talus V. Arthropathies VI. Algodystrophie VII. Ostéonécrose VIII. Ostéites IX. Tendinopathies X. Enthésopathie calcanéenne XI. Acrométastases IV : Les lésions ostéochondrales du dôme du talus (LODT) Une LODT est définie par une blessure du dôme talien qui entraîne une séparation totale ou partielle du cartilage articulaire ou de l’os sous-chondral. Les LODT recouvrent trois types de lésion : les fractures ostéochondrales, les lésions dystrophiques ou ostéonécroses partielles et les kystes muqueux intra-osseux. Les LODT partagent une étiologie commune : les traumatismes de la cheville. Elles diffèrent cependant par leur localisation anatomique : Les fractures ostéochondrales du dôme du talus siègent toujours sur la région latérale du dôme et dans sa partie antérieure. Les lésions dystrophiques sont le plus souvent situées sur la région médiale et toujours assez postérieures. L’ostéochondrite de l'adolescent siège toujours sur la partie médiale. Quelle que soit la variété en cause, les LODT se traduisent invariablement par un foyer d’hyperfixation focale intense du dôme talien (avis partagés sur l’intérêt la scintigraphie dans le bilan). Dans une étude : à partir d’une série rétrospective regroupant 122 patients, Urman et al.(JNM 1991) ont attribué à l’aspect scintigraphique une sensibilité de 94 % et une spécificité de 76 % pour la LODT (vs TDM). Quatre diagnostics étiologiques : Ostéochondrite vraie de l'adolescent : noyau d'ossification sous-chondral susceptible de se séquestrer Fracture ostéochondrale : emporte un fragment cartilagineux plus ou moins important, surmontant le fragment osseux presque toujours mince Lésion dystrophique ou de nécrose partielle : profonde et constituée de tissu nécrotique. Ses limites sont imprécises. Kyste muqueux intra osseux : contient une substance mucoïde et ses parois sont tapissées d'une membrane limitant parfaitement la cavité. Lésion ostéochondrale du bord antéro-latéral du dôme du talus : probable fissure passée inaperçue lors d’une entorse de cheville droite un an auparavant. Les circonstances de survenue et de découverte Les fractures ostéochondrales : la gravité du traumatisme initial est facilement retrouvée qu’il soit récent ou ancien. Les lésions de type dystrophique où la chronicité domine le tableau. Il faut mettre à part l'ostéochondrite vraie de l'adolescent : asymptomatique très longtemps, mais dont le noyau peut se séquestrer à l'occasion d'un traumatisme indirect. L'évolution et le pronostic : l'ostéochondrite de l'adolescent peut rester totalement asymptomatique et n'être découverte que de façon fortuite. les fractures non traitées évoluent le plus souvent vers la pseudarthrose, et se manifestent sous forme de corps étranger articulaire. Evolution possible vers une lésion dystrophique, même si ce n'est certainement pas la règle. les lésions dystrophiques semblent avoir un faible potentiel évolutif et, en tout cas, très lent. les kystes intra osseux, en revanche, semblent plus évolutif. Intérêt du diagnostic différentiel : Orientation de la voie d’abord chirurgicale. Type de chirurgie : ablation d'un séquestre, curetage simple, comblement de la cavité ? Les lésions ostéochondrales du dôme du talus La scintigraphie planaire avait déjà montré un intérêt dans cette indication (Urman et al. JNM 1991) avec une spécificité basse (gold standard : scanner), probablement liée à une plus grande sensibilité de la scintigraphie pour les petites lésions post-traumatiques et les lésions des parties molles. Apport de la SPECT-CT : meilleure localisation anatomique sur le dôme permet de corriger le manque de spécificité (76% dans l’étude de Urman de 1991 : scintigraphie planaire versus scanner). Patient de 11 ans : douleur de la cheville droite depuis deux mois sans notion de traumatisme, prise d'antalgiques le matin. Scintigraphie osseuse compatible avec un ostéome ostéoïde antérieur du talus droit. Réaction ostéoblastique modérée du condyle fémoral interne gauche peut-être consécutive à une prise d'appui modifiée. Ostéome ostéoïde TDM = nidus de 9 mm • Tranche d’âge 10-35 ans • Atteintes des extrémités dans environ 10 % des cas (avec atteinte préférentielle du talus). • Tumeur ostéoblastique bénigne : petite lésion centrale charnue très vascularisée ostéoïde et immature (le nidus) entourée d'une ostéocondensation réactionnelle. • Douleur : intense, localisée, à recrudescence nocturne, cède habituellement aux AINS. • Le signe de la double densité est jugé spécifique de l'ostéome ostéoïde : un “noyau” d'hyperfixation intense (correspondant au nidus avec une Se proche de 100%) entouré d'un “halo” d'hyperfixation moins intense (Radcliffe 1998, Francesco 2002). Introduction I. Entorses II. Contusions osseuses III. Fractures : 1. 2. Plan De fatigue (par insuffisance osseuse / par hypersollicitation) Cas particulier des os accessoires (os naviculaires accessoire, syndrome du carrefour postérieur, cuboïde accessoire). IV. Lésions ostéochondrales du dôme du talus V. Arthropathies VI. Algodystrophie VII. Ostéonécrose VIII. Ostéites IX. Tendinopathies X. Enthésopathie calcanéenne XI. Acrométastases V : Arthropathies Hyperfixation dont l’épicentre est localisé à l’interligne articulaire, mais débordant sur la partie adjacente de l’os spongieux, de part et d’autre de l’interligne. Arthrose (pied et cheville) essentiellement secondaire : majoritairement d’origine traumatique pour les articulations : talo-crurale, sous-taliennes, talo-naviculaire, cunéo-naviculaire, tarso-métatarsienne. Cas particulier de la 1ère métatarsophalangienne = Hallux rigidus (primitive ou secondaire à diverses causes) Gallium 72h Synostoses du tarse Fusion congénitale de 2 ou plusieurs os du tarse Transmission autosomique dominante Rare : environ 1% Bilatérale dans 50% des cas Peuvent être également cartilagineuse (synchondrose) ou fibreuse (synfibrose) : aspect de pseudarthrose Sites les plus fréquents : articulations calcanéo-naviculaire et sous-talienne. Synchondrose ou synfibrose calcanéonaviculaire (cliché de trois quarts interne du pied) Synostose sous-talienne Patient de 33 ans : douleur chronique de cheville droite Aspect de synfibrose soustalienne moyenne SPECT-CT : Hyperfixation de la partie latérale de l’articulation sous-talienne attribuée à la modification de la répartition des charges au profit de l’articulation adjacente à la synostose. Introduction I. Entorses II. Contusions osseuses III. Fractures : 1. 2. Plan De fatigue (par insuffisance osseuse / par hypersollicitation) Cas particulier des os accessoires (os naviculaires accessoire, syndrome du carrefour postérieur, cuboïde accessoire). IV. Lésions ostéochondrales du dôme du talus V. Arthropathies VI. Algodystrophie VII. Ostéonécrose VIII. Ostéites IX. Tendinopathies X. Enthésopathie calcanéenne XI. Acrométastases VI : Algodystrophie (SDRC type I) Dans la forme classique “chaude” (pseudoinflammatoire) loco-régionale, l’hyperfixation apparaît dès le temps vasculaire. (Critères de Holder et al.) Au temps tardif de la scintigraphie osseuse, les deux signes cardinaux sont: l'hyperfixation diffuse du tarse postérieur, du tarse antérieur, du gril métatarsien et des phalanges ; le renforcement régulier et généralisé de la fixation périarticulaire des petites articulations (tarsométatarsiennes, métatarso-phalangiennes, interphalangiennes proximales et distales). Critères tomodensitométriques : Ostéoporose mouchetée, pommelée ou microgéodique diffuse du pied Prédominant aux métaphyses et aux régions sous-périostées Accompagnée d’une résorption des corticales. Les interlignes articulaires doivent être conservés. Cette ostéoporose doit être unilatérale et être associée à un oedème des parties molles. Douleur de l'extrémité distale du 2ème métatarsien droit chez un patient de 42 ans aux antécédents de fracture de MAISONNEUVE (col fibula + malléole int droits). Suspicion d'algodystrophie et fracture de fatigue du 2ème métatarsien droit (radiographie des pieds sans particularité). Algodystrophie du membre inférieur droit, en phase chaude. Lésion fissuraire probable de la tête du 2ème métatarsien droit. Patiente de 55 ans : bilan avant arthroplastie du genou droit. PTG gauche (février 2012) sur ostéonécrose, douleurs de hanche et de genou droits. Hypothèses : 1- Ostéonécrose multifocale 2- Ostéoporose transitoire régionale (forme multifocale d’algodystrophie) IRM genou droit (novembre 2013) Ostéonécrose multifocale VII : Ostéonécrose L'ostéonécrose figure en diagnostic différentiel scintigraphique principal de la fracture de fatigue des os du pied puisqu'elle suscite une hyperfixation focale dans la quasi-totalité des cas, l'hypofixation n'étant qu'exceptionnellement rencontrée (Groshar 1998). Les os les plus fréquemment atteints sont le talus, le calcanéum et la tête des métatarsiens (M2, M3). Comme pour la localisation fémoro-capitale, l’ostéonécrose atraumatique du talus est bilatérale dans plus de 50 % des cas et il existe d’autres sites d’ostéonécrose dispersés associés, que la scintigraphie osseuse peut localiser, dans approximativement 65 % des cas. Introduction I. Entorses II. Contusions osseuses III. Fractures : 1. 2. Plan De fatigue (par insuffisance osseuse / par hypersollicitation) Cas particulier des os accessoires (os naviculaires accessoire, syndrome du carrefour postérieur, cuboïde accessoire). IV. Lésions ostéochondrales du dôme du talus V. Arthropathies VI. Algodystrophie VII. Ostéonécrose VIII.Ostéite IX. Tendinopathies X. Enthésopathie calcanéenne XI. Acrométastases VIII : Ostéite L’ostéite se manifeste par une hyperfixation intense de la région métaphysaire pour les métatarsiens ou les phalanges, ainsi que du calcanéum et du talus. Patiente de 47 ans : suspicion d’algodystrophie du pied gauche, 1ère chirurgie en octobre 2012 pour un kyste synovial compliquée d'une infection post-opératoire. Reprise chirurgicale en février et en août 2013 pour des adhérences. Hyperfixation intense de la 1ère articulation métatarsophalangienne gauche. Hypothèses : 1. Arthropathie dégénérative en poussée inflammatoire 2. Ostéonécrose de la tête du 1er métatarsien 3. Ostéo-arthrite 4. Fracture de fatigue Absence d'argument scintigraphique pour une réaction algodystrophique du pied gauche. Hyperfixation de la partie distale du 1er métatarsien avec sur le plan morphologique une érosion de la corticale inféro-interne et un aspect de séquestre osseux compatible avec une ostéite. Une confrontation aux données biologiques et éventuellement à un complément d'exploration par une scintigraphie aux leucocytes marqués est souhaitable. IX : Tendinopathies Les tendinopathies de la cheville sont variées, souvent négligées, et seule une bonne connaissance anatomique permet, le plus souvent au terme d un examen clinique bien conduit et d’une échographie, d’en porter le diagnostic et d’orienter la thérapeutique. La scintigraphie faite dans le cadre du bilan des douleurs du pied et de la cheville peut également donner des éléments d’orientation : Une tendinopathie évolutive, qu’elle soit de nature inflammatoire ou mécanique, se traduit scintigraphiquement: - à la phase précoce : par une hypercaptation fusiforme dessinant le trajet anatomique du tendon ; - à la phase tardive : par des foyers d’hyperfixation aux sites d’insertion du tendon. Tendinopathie du tibial postérieur Une configuration scintigraphique générale a été précisée pour la tendinopathie du muscle tibial postérieur (Foulquié 1994, Groshar 1997), associant de façon variable selon l’extension lésionnelle des hyperfixations focalisées : du tubercule de l’os naviculaire, des cunéiformes, de la base de M2, M3, M4. Vue plantaire Vue médiale Tendinopathies fibulaires Le long fibulaire s’engage sous le cuboïde, passant sous la plante du pied où il dispose souvent d’un os sésamoïde (os peroneum), et va s’insérer sur la base du 1er métatarsien (et sur le cunéiforme médial). Le court fibulaire est plaqué contre la fibula, ce qui explique la localisation quasi exclusive du syndrome fissuraire de ce court péronier latéral par agression du bord postéro-externe de la malléole latérale. Insertion du CF Insertion du Le court fibulaire poursuit sa course LF en restant, lui, positionné au bord latéral du pied pour venir s’insérer à la base du 5ème métatarsien. Vue plantaire Tendinopathies du tibial antérieur Son insertion distale terminale se situe à la face interne du 1er cunéiforme et à la partie médiale du 1er métatarsien. D’où l’erreur fréquente de diagnostic avec une atteinte de l’articulation cunéo-métatarsienne, voire d’une fracture basale du 1er métatarsien. Introduction I. Entorses II. Contusions osseuses III. Fractures : 1. 2. Plan De fatigue (par insuffisance osseuse / par hypersollicitation) Cas particulier des os accessoires (os naviculaires accessoire, syndrome du carrefour postérieur, cuboïde accessoire). IV. Lésions ostéochondrales du dôme du talus V. Arthropathies VI. Algodystrophie VII. Ostéonécrose VIII. Ostéite IX. Tendinopathies X. Enthésopathie calcanéenne XI. Acrométastases X : Enthésopathie calcanéenne Les ostéophytes calcanéens sont présents chez 15 % des individus normaux asymptomatiques et 50 à 85 % chez les patients présentant une douleur du talon. La calcanéite des spondylarthropathies peut être asymptomatique, ou se révéler par des talalgies inflammatoires, celles-ci étant parfois initialement isolées. Des foyers d’hyperfixation apparaissent sur la scintigraphie chez les patients présentant une talalgie ainsi que chez des patients “témoins”. La distribution des arthropathies combinée à celle des enthésopathies peut permettre de pointer le diagnostic vers un sous-groupe particulier de spondylarthropathies : spondylarthrite ankylosante, rhumatisme des entéro-colopathies chroniques, rhumatisme psoriasique, SAPHO. Enthésopathie mécanique vs enthésite Enthésopathie mécanique : ne siège que rarement au niveau de l’insertion de l’aponévrose car témoigne de phénomènes de traction chroniques de l’insertion musculaire. Non prédictive d’une atteinte de l’aponévrose plantaire. Enthésite: se traduit par des érosions hyperostosantes L’atteinte inflammatoire de l’enthèse calcanéenne peut révéler une spondylarthropathie séronégative ou s’observer durant son évolution. Homme de 30 ans : douleurs chroniques de la styloïde du 5ème métatarsien du pied gauche chez un coureur de fond. L’aponévrosite plantaire s’exprime par un foyer d’hyperfixation intense concentré à la tubérosité postérieure du calcanéum, parfois associée dans les formes évoluées à plusieurs foyers à la face inférieure des régions métatarsophalangiennes. La scintigraphie osseuse peut servir de viseur pour les infiltrations en cas d’échec thérapeutique. Diagnostics différentiels : Pathologie tumorale (essentiellement le synovialosarcome) Coussinets plantaires douloureux Talonnade du jeune sportif Bursite infracalcanéenne Nodules rhumatoïdes XI: Acrométastases Rares 0,5% des cas et inaugurales uniquement dans 15% des cas. Intéressent les os du tarse dans 70% des cas. Cancers bronchiques, colo-rectaux et rénaux. Essentiellement lytiques. Diagnostics différentiels : ostéite et arthrite. Principales étiologies des métatarsalgies (A Cotten) Durillons plantaires Bursites inter et sous-capitométatarsiennes (troubles statiques+++). Syndrome du deuxième rayon. Névrome de morton. Fractures traumatiques ou de contrainte (métatarsiens, phalanges, sésamoïdes) Maladie de Freiberg (ostéonécrose de la tête de M2) Arthropathies (arthrose, microcristaux, PR, infection…) Pathologie tendineuse (tendinose, ténosynovite, rupture) Masses des tissus mous (kyste mucoïde, granulome à corps étranger, fibromatose plantaire, hémangiome, tumeur à cellules géantes…) Diagnostic d’algodystrophie souvent porté par excès La SPECT-CT (vs planaires et SPECT) permet de corriger le diagnostic avec une exactitude élevée et une excellente concordance intra et inter-observateur. Bibliographie Paycha F, Ramadan A, Rezgui M, Aubert F, Levesque M. Conduite à tenir devant des douleurs du pied avec des radiographies normales: quelle place aujourd’hui pour la scintigraphie parmi les nouvelles techniques d’imagerie ? GETROA Opus XXIX, pp 425468, Editions Sauramps médical, Montpellier, 2002. Paycha F, Richard B. Exploration scintigraphique du squelette. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Radiodiagnostic-Squelette normal, 30-480-A-10, 2001. Girma A, Paycha F. Reproductibilité en scintigraphie osseuse planaire, TEMP et TEMP/TDM du pied douloureux : importance d’une sémiologie standardisée. Médecine Nucléaire, 2010. Huellner M, Strobel K. Clinical applications of SPECT/CT in imaging the extremities, EJNMMI, 2013. Cotten A. Imagerie musculosquelettique : Pathologies locorégionales.
