Demande d`Inspection - Fruits et Légumes Frais

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CFIA / ACIA 0085 (2010/03)
PROTÉGÉ A
une fois rempli
Nom et adresse de l'emballeur et / ou
Nom et adresse du producteur
DEMANDE D'INSPECTION - FRUITS ET LÉGUMES FRAIS
NOTA : Toute inspection exige au préalable qu'une demande remplie soit présentée à l'inspecteur
Nom et adresse du demandeur
Consignataire
Nom et adresse de l'expéditeur
Personne à contacter
Téléphone
Date de la demande
heure de la demande
Date de l'inspection
heure de l'inspection
Camion
Vaisseau
Wagon de train
Moyen de transport
Catégorie requise
Inspecté pour
Exportation
Interprovincial
En route
Autre
Inspection de dédouanement
Plaque d'immatriculation ou N° d'identification
Lieu du produit
US N°. 1
Canada N° 1
Canada N° 2
Autre
Condition
Condition et catégorie
même que le demandeur
même que le demandeur
Produit ou variété déclaré
Marque ou autres identifications
Catégorie
déclarée
N° et type
d'emballages
Calibre déclaré du
produit
Rapport/Remarques du demandeur
À l'usage de l'ACIA seulement
DÉCLARATION DE L'ORIGINE (pommes de terre seulement)
J'atteste que le produit présenté pour l'inspection est originaire de la province de
Signature du demandeur
N° de certificat
+
-